INTRODUCERE

Anatomia patologic sau morfopatologia este ramura stiintelor medicale care studiaz modificrile structurale produse n organismul uman de diferite boli. Aceste modificri, numite leziuni, sunt de obicei vizibile cu ochiul liber, cnd se numesc leziuni macroscopice. Ele intereseaz forma, dimensiunile, culoarea, consistenta diferitelor organe sau tesuturi. Informatii mai exacte se obtin ns prin utilizarea aparatelor optice mritoare, a microscoapelor, care pun n evident modificri ale structurii normale a diferitelor tesuturi si organe, dar si ale celulelor sau organitelor celulare (leziuni microscopice . !oate aceste studii permit recunoasterea ntr"un stadiu ct mai timpuriu a bolii care le"a produs, conditie esential ca aceast boal s fie tratat corect si vindecat. #in aceast cauz, anatomia patologic reprezint componenta de baz a stiintei despre boli, a patologiei, termen cu care o si denumesc colegii de limb englez. $artea sa principal, care denumeste, descrie si clasific bolile poart numele de nosologie sau nosografie. Anatomia patologic se preocup ns si de cauzele sau etiologia bolilor, ca si de mecanismul de producere sau patogeneza lor, asa cum rezult acestea din aspectul leziunilor. %bservatii foarte importante asupra patogenezei rezult din urmrirea la microscop a modului de constituire a diferitelor leziuni, a histogenezei sau citogenezei lor. In acest sens, n timpul exercitrii profesiunii sale, medicul indiferent de specialitate, n cabinet, n salon, n sala de operatie ncearc s deduc natura bolii de care sufer pacientul, s stabileasc diagnosticul, din recunoasterea modificrilor structurale care stau la baza diferitelor tulburri functionale sau simptome care caracterizeaz o boal. Exactitatea diagnosticului, care exprim gradul de pregtire profesional a medicului este deci n mare msur conditionat de cunostintele sale de anatomie patologic. Anatomia patologic este ns si o specialitate medical& de multe ori, cnd examenul clinic si diferitele probe de laborator nu reusesc s stabileasc un diagnostic de certitudine, utilizarea metodelor de studiu ale acestei specialitti realizeaz acest obiectiv. Astzi, si probabil nc mult timp, n numeroase boli, n special n cazul tumorilor, cea mai sigur metod de diagnostic rmne cea antomo"patologic, examenul microscopic al tesuturilor bolnave. 'curt istoric al anatomiei patologice 'tudii de anatomie patologic, observatii asupra modificrilor structurale produse de boal n organism, s"au fcut odat cu aparitia profesiunii de medic. (nd, n societtile primitive, anumite persoane au nceput s se preocupe de posibilitatea tratrii si vindecrii bolilor si si"au fcut chiar o profesiune din aceast activitate, acesti medici primitivi consemnau din cnd n cnd sub form de reprezentri plastice, apoi n scris, leziunile observate. Intruct medicina era practicat cu precdere de preoti, intelectualii timpului, de cele mai multe ori boala era considerat urmarea pedepsei divine sau a actiunii malefice a demonilor. Ea era tratat prin rugciune sau exorcisme dar si prin remedii materiale a cror eficient fusese demonstrat de o )

practic ndelungat. #e exemplu, referindu"se la spiritul ru care produce boala, papirusurile egiptene l numesc frate al sngerrii, prieten al puroiului, printe al umflturilor aductoare de moarte, fcnd prin aceasta o clasificare primitiv dar realist a bolilor. (ultura greceasc din secolul al *"lea nainte de (hristos, printre alte performante intelectuale, a generat si o medicin cu aspecte stiintifice care considera boala un fenomen natural, rezultat al actiunii unor factori nocivi din mediul extern, care tulbur echilibrul principalelor umori ale organismului (sngele, flegma, bila galben si bila neagr .Aceast conceptie umoral si integralist despre boal este expus in special n scrierile atribuite lui +ippo,rate din -os, care contin si numeroase descrieri de leziuni, inclusiv tumorale ( carcinoame, schirusuri . .n secolele urmtoare, s"au acumulat noi observatii, n special n noul centru cultural al lumii, Alexandria, unde, de exemplu, +erophil a mbogtit cunostintele de anatomie si anatomie patologic prin numeroase disectii pe cadavre, uneori chiar prin vivisectii. /oile cunostinte s"au transmis mai ales prin intermediul medicilor greci care au practicat n primele secole ale erei noastre la 0oma, care devenise ntre timp capitala lumii civilizate. 'ub influenta acestora, eruditul roman (ornelius (elsus, care a trit n primul secol al erei noastre, a consemnat cunostintele medicale ale timpului n cele 1 crti ale tratatului su despre medicin (#e re medicina . El trateaz si importante probleme de antomie patologic, n special o descriere rmas clasic si valabil pn astzi a inflamatiei acute. 2n secol mai trziu, (laudius 3alenus, medicul mpratului filosof 4arcus Aurelius, n numeroasele sale lucrri, cum ar fi cele referitoare la localizarea bolilor sau cele despre tumori, trateaz si multe probleme de anatomie patologic, formulnd o clasificare deosebit de sugestiv a acestor boli. 'crierile sale au exercitat o coplesitoare influent asupra medicilor din secolele urmtoare, mai ales din perioada de relativ stagnare stiintific si cultural a evului mediu. !otusi, si n aceast perioad, progresul medicinii a continuat mai lent, n primul rnd pe seama observatiilor si scrierilor medicilor arabi si persani dar si ale unor medici europeni. 'tagnarea mentionat, n medicin a fost n mare parte urmarea faptului c n aceast perioad nu se executau dect rar necropsii. 'trlucita revolutie stiintific si cultural reprezentat de renastere n secolele al 5I*"lea si al 5*"lea a inclus disparatele cunostinte de anatomie patologic ntr"o stiint nchegat. Interesul pentru studiul corpului omenesc manifestat nu numai de medici ci si de marii artisti ai timpului (6eonardo da *inci, 4ichelangelo a impus executarea din ce n ce mai frecvent a necropsiilor, a disectiilor. .n urma acestui fapt, *esalius a putut s scrie n )789 primul tratat stiintific de anatomie normal (#e humani corporis fabrica . In urmtorii ani ncep s circule colectii de protocoale de necropsie, un fel de tratate primitive si incomplete de anatomie patologic: cel mai celebru a fost 'epulchretum anatomicum ();<= al medicului elvetian !heophile >onet $rimul tratat adevrat de anatomie patologic care descriind bolile ncearc s le sistematizeze si s le clasifice pe baza confruntrii dintre simptomatologia clinic si leziunile ntlnite la necropsie a fost scris de 3iovanni >attista 4orgagni din $adova n anul )<;) (#e sedibus et causis morborum per anatomen indagatis . .n continuare anatomia patologic ncepe s se dezvolte rapid si se poate spune c precede cu un pas dezvoltarea celorlate specialitti medicale pe care o si determin. 4eritul principal n acest sens i revine, la nceputul secoului al 5I5"lea, asa numitei scoli anatomo"clinice de la $aris. 'ub uriasul impuls nnoitor, social dar si stiintific, al revolutiei din )<1=, mediciii francezi se situeaz n fruntea medicilor timpului. (onfruntnd mereu simptomele clinice cu modificrile observate la necropsie, ei introduc metode noi si perfectionate de studiu. Astfel, 5avier >ichat, n tratatul su de anatomie general si descriptiv a consemnat importanta studiilor microscopice n recunoasterea diferitelor boli si a creat notiunea de patologie tisular. 2tiliznd intensiv confruntarea antomo"clinc 6aennec a recunoscut, a descris si a denumit o serie de boli frecvente cum sunt& tuberculoza, infarctul sau ciroza. 0ecunoasterea importantei anatomiei patologice a determinat nfiintarea primelor catedre de antomie patologic la faculttile de medicin, mai nti la 'trasbourg (?ohann 4artin 6obstein , apoi, in )19;, la $aris ( ?ean (ueveilher . $erformantele n acest domeniu ale medicilor francezi au fost preluate cu deosebit rigurozitate si perfectionate de medicii din alte tri, n special de medicii germani. 6a *iena spre @

miAlocul secolului s"a constituit o alt celebr scoal medical. .n cadrul ei, -arl 0o,itans,B n 4anualul su de anatomie patologic ()18; pe baza observatiilor efectuate n decursul a peste )C CCC de necropsii executate dup o tehnic care a fost putin modificat de atunci a descris numeroase boli, ncercnd s le explice cauzele si mecanismul de producere, ca si repercusiunile asupra ntregului organism. (eva mai trziu, la >erlin apare celebrul tratat DD$atologia celular DD ()171 a lui 0udolf *irchoE, a crui idee general este c la baza oricrei boli se gsesc leziuni ale unor grupuri de celule, care trebuie identificate, eventual cu metode microscopice perfectionate. Aceast conceptie valabil si astzi, pe lng identificarea si descrierea a numeroase boli si fenomene patologice, i confer autorului calitatea de cel mai mare antomo"patolog al tuturor timpurilor. $rintr"o fericit coincident, 0o,itans,B si *irchoE au fost maestrii ntemeietorului antomiei patologice, dar si al medicinei stiintifice romnesti, *ictor >abes, despre a crui pregtire profesional amndoi s"au exprimat foarte elogios. 4erit amintit faptul, c, desi era elevul renumitei scoli medicale germane, *ictor >abes a simtit o irezistibil atractie pentru stiinta francez unde s"a perfectionat ulterior, n special n preaAma lui $asteur si a elevilor si, care descoperiser n microbi cauza a numeroase boli. .n secolul nostru, modernizarea anatomiei patologice s"a tradus prin utilizarea pe scar din ce in ce mai larg a metodelor experimentale pentru ntelegerea fenomenelor patologice. .n special 6udEig Aschoff din Freiburg, nconAurat de colaboratori din lumea ntreag, dar si alti specialisti, au ntreprins lucrri experimentale pe ct de ingenioase, pe att de elegante, care au condus la importante descoperiri n ce priveste patogeneza unor boli, cu valoroase implicatii practice. Astfel, Alexis (arrel a introdus tehnica culturilor de tesuturi, dup cum experientele pe animale ale lui 3erhard #omag, asupra septicemiilor cu diversi coci au permis descoperirea actiunii terapeutice a sulfamidelor. .n a doua Aumtate a secolului nostru, n diferite domenii ale medicinii s"au realizat progrese importante in colaborare cu anatomo"patologi sau cu alti specialisti cu solid pregtire de anatomie patologic, mai ales n probleme de genetic si imunologie. Astfel de progrese n ntelegerea substratului celular al reactiilor imune i"au permis lui Francis >urnet s conceap teoria supravegherii imunologice care subliniaz rolul deosebit al imunittii n conditionarea fenomenelor patologice. 4etodele experimentale ale anatomiei patologice sunt foarte utilizate astzi n studiile arteriosclerozei, ca si n cele referitoare la producerea, diagnosticul timpuriu si tratamentului tumorilor maligne, ct si n numeroase alte probleme de patologie. .n aceast directie si"au adus o important contributie si valorosi antomo patologi romni, n special !itu *asiliu, 0ubin $opa, Augustin 4uresan, *ictor *. $apilian sau Ioan 4orar. 4etodele de studiu ale anatomiei patologice 4etodele principale de studiu ale anatomiei patologice sunt necropsia sau examenului sistematic al corpului celor decedati de diferite boli, studiul pieselor operatoare ndeprtate n scop terapeutic si al biopsiilor recoltate n scop diagnostic de la bolnav si metodele experimentale. .n toate aceste situatii se utilizeaz examenul macroscopic, cu ochiul liber, dar mai ales examenul microscopic, cu aAutorul diferitelor sisteme de aparate mritoare numite microscoape. ). /ecropsia sau autopsia anatomo"patologic este studiul sistematic al modificrilor produse de boal n organismul celor decedati n scopul confirmrii sau elucidrii diagnosticului. (onst dintr"un examen atent al cadavrului care confirm decesul din prezenta semnelor mortii reale urmat de deschiderea cavittilor corpului si extragerea diferitelor organe care sunt sectionate dup o tehnic permitnd cele mai extinse observatii. /ecropsia este metoda clasic a anatomiei patologice care a permis conturarea si precizarea ei ca stiint si a stabilit bazele concrete ale stiintei despre boli, a patologiei, ca si ale unei practici medicale stiintifice. Aceast metod istoric si pstreaz ns si azi ntreaga actualitate&prin necropsie medicul anatomo"patolog confirm diagnosticul stabilit anterior de clinician sau l elucideaz atunci cnd din diferite motive acesta n"a putut fi stabilit n cursul vietii. #in aceast cauz, participarea 9

clinicianului la necropsie este deosebit de important, contribuind la perfectionarea nsusirii propriei sale specialitti. .n acelasi timp, posibilitatea consultrii clinicianului n timpul efecturii necropsiei diriAeaz atentia anatomo"patologului asupra aspectelor principale si esentiale ale cazului respectiv. $rin posibilitatea de examen amnuntit al tuturor organelor, anatomo"patologul recunoaste cu mai mult precizie natura boliii care a produs moartea, diferitele ei complicatii, existenta unor procese patologice independente de boala principal dar putnd"o favoriza, precum si mecanismul mortii sau tanatogeneza. Aceste concluzii sunt formulate ca un diagnostic anatomo "patologic . El este rezultatul unei analize amnuntite a modificrilor ntlnite n organismul celui decedat urmat de o operatie de sintez care subliniaz cauza principal a decesului si mecanismul su. #e cele mai multe ori diagnosticul anatomo"patologic confirm diagnosticul clinic n esenta lui, este concordant cu acesta, dar l completeaz prin elucidarea unor aspecte secundare. 4ai rar, ntre diagnosticul clinic si cel anatomo"patologic poate s existe o neconcordant relativ sau absolut. Exist si cazuri cnd, datorit timpului prea scurt avut la dispozitie pentru a examina bolnavul sau lipsei unor simptome clinice caracteristice, diagnosticul clinic s nu poat fi stabilit nainte de deces. .n aceste cazuri i revine medicului anatomo"patolog sarcina stabilirii unui diagnostic exact al bolii respective n cursul necropsiei. (nd uneori acest lucru nu este posibil la masa de autopsie, diagnosticul se stabileste prin examenul microscopic al organelor si tesuturilor. #in aceast cauz, studiul modificrilor microscopice produse de boal n tesuturi, histologia patologic sau histopatologia, constituie partea modern a anatomiei patologice. (u aAutorul tehnicilor histopatologice conventionale, la ndemna unui laborator de anatomie patologic pentru exaninri curente, se stabileste un diagnostic exact n maAoritatea cazurilor, uneori recurgndu"se la metode mai fine si mai precise cum sunt cele histochimice, care coloreaz n mod specific unele substante prezente n celule si tesuturi n anumite boli. @. 'tudiul pieselor operatoare si al biopsiilor constituie obiectul celei mai moderne ramuri ale anatomiei patologice, anatomia patologic chirurgical. Este corect ca orice pies ndeprtat n scop terapeutic n sala de operatie s fie examinat n laboratorul de anatomie patologic pentru confirmarea diagnosticului clinic sau stabilirea unui diagnostic cnd acesta nu este ferm. .n astfel de cazuri, examenul microscopic al pieselor respective poate pune n evident nu rar existenta unei boli care nu producea nc simptome clinice si deci nu era suspectat. 4ai important este biopsia, recoltarea unui fragment de tesut sau organ n scopul stabilirii unui diagnostic prin examen microscopic. >iopsia este una dintre cele mai exacte metode de diagnostic si, intr"o serie de mpreAurri, n special n cazul tumorilor, este si astzi singura metod incontestabil de diagnostic. .n diferite ocazii, n clinic se poate efectua biopsie intraoperatoare, numit nc rapid sau extemporanee, care se execut n cursul unei inteventii chirurgicale n timp de 7")C minute, pe materialul recoltat cu ocazia acestei interventii. Are scopul s precizeze natura unei leziuni, presupus canceroas, indicnd metoda chirurgical de electie. Intruct preparatele se execut la microtomul de congelatie, ele nu au finetea celor obtinute prin includerea n parafin, de unde necesitate confirmrii examenului intraoperator pe preparate definitive la parafin. Informatii valoroase se obtin n ultimul timp prin realizarea unei biopsii endoscopice, fragmente tisulare recoltate din diferite conducte sau cavitti naturale cu aAutorul endoscopului. .n acelasi sens, se utilizeaz punctia biopsie, recoltarea unui fragment tisular de mici dimensiuni prin aspiratie din diferite organe cu aAutorul unor sisteme speciale de ace. 4aterialul redus obtinut nu permite examenul microscopic comod si diagnosticul precis ca n cazul biopsiei chirurgicale. Executat ns de specialisti bine antrenati, dup un studiu clinic si paraclinic atent al leziunilor si examinat de un anatomo"patolog specializat n problem, performanta punctiei biopsie se apropie de multe ori de cea a biopsiei chirurgicale. Are si avantaAul c, fiind usor suportat de bolnav, poate fi repetat, permitnd controlul evolutiei leziunii, a eficacittii tratamentului. 4etoda se utilizeaz n special pentru explorarea leziunilor limfonodulare, hepatice, splenice, renale, prostatice. 8

.n ultimul timp a luat o deosebit amploare o form particular de examen microscopic, examenul citologic, care n numeroase mpreAurri permite stabilirea diagnosticului prin studiul microscopic al celulelor continute de umori sau secretii patologice provenite din diverse organe (citologie exfoliativ sau a materialului aspirat prin punctii din diverse tesuturi sau organe (citologie aspirativ . 4aterialele se ntind pe lame sub form de frotiuri si se coloreaz cu diferite metode. 4etoda are marele avantaA c este usor de executat de medic, fr inconveniente deosebite pentru pacient. Are deficienta c este mai putin precis dect examenul histopatologic, din aceast cauz diagnosticul citologic de malignitate trebuie confirmat printr"un examen histopatologic. (u aceast rezerv, examenul citologic a adus n ultimul timp servicii exceptionale n recunoasterea timpurie a unor forme de cancer cu mare rspndire, n special a cancerului de col uterin. .n ultimul timp, att n stabilirea unor diagnosticuri de mare precizie, ct si n cursul studiilor urmrind elucidarea unor aspecte necunoscute ale diferitelor procese patologice, s"au obtinut succese deosebite prin utilizarea unor metode microscopice de mare subtilitate. 4etodele histochimice mentionate anterior au fost perfectionate pe la miAlocul secolului nostru, prin utilizarea histoenzimologiei, care urmreste punerea n evident a activittii unor enzime, de obicei prin colorarea substantei care ia nastere din aceast activitate asupra unui substrat. Este o metod delicat, care necesit precautii deosebite pentru a evita alterarea structurilor respective. Fixarea obisnuit fiind n mod curent nlocuit cu fixarea prin frig, criofixarea, obtinut de obicei prin imersia pieselor n azot lichid. 2tilizarea unor metode de histoenzimologie cantitativ, aprecierea cantitativ a cantittii de enzime pe o anumit cantitate de tesut, cu aAutorul unor histofotometre cuplate cu ordinatoare, cum este sistemul !rident, sugerat de 0aBmond Gegmann, unul din protagonistii histoenzimochimiei si realizat de colaboratorul su 4asa"o,i Hamada, permite observatii de mare performant. Alteori, anumite substante pot fi puse n evident prin examinarea sectiunilor n lumin polarizat, cnd strlucesc prin birefringenta lor sau, dup colorare cu anumite substante fluorescente, cnd sunt examinate n lumin ultraviolet. +istoradiografia sau citoradiografia sunt tehnici care utilizeaz izotopii radioactivi pentru punerea n evident pe sectiuni a unor structuri sau proprietti functionale ale tesuturilor si celulelor. Astfel poate fi urmrit deplasarea n organism a unor celule sau substante ( antigen, anticorpi marcate cu substante radioactive, dup cum particulele radioactive se acumuleaz n anumite organe (iodul radioactiv n tiroid sau celule (timidina n celulele pe cale de diviziune n raport cu starea functional a organelor sau celulelor respective. 'ubstantele radioactive impresioneaz pelicula fotosensibil cu care este obdus sectiunea histologic, aprnd sub form de puncte negre care pot fi apreciate cantitativ. 4icroscopia electronic a permis de asemenea importante progrese n elucidarea unor boli si n precizarea unor diagnosticuri. $e lng tehnicile obisnuite, informatii suplimentare pot fi obtinute prin combinarea acestui examen cu tehnici enzimologice sau utilizarea izotopilor, ca si prin realizarea microscopiei electronice n relief (procedeul scanning . (ea mai subtil metod a examenului microscopic n anatomia patologic, ca si n alte specialitti este, la ora actual, imunomicroscopia, n special utilizarea anticorpilor monoclonali. .nc de mai mult timp au fost obtinute rezultate deosebite prin utilizarea unor metode de imunofluorescent sau imunoenzimologie& s"a demonstrat existenta unor structuri n anumite celule sau tesuturi prin tratarea sectiunilor cu anticorpi legati cu substante fluorescente, (care strluceau n lumin ultraviolet cnd erau fixate de structura investigat sau enzime ( care se activau n aceast situatie, producnd o reactie colorat . $rin astfel de procedee s"a demonstrat natura autoimun a unor boli, a antigenelor de transplantare sau tumorale, prezenta unor virusuri sau a unor enzime. 4etoda a obtinut o specificitate perfect n urma preparrii de ctre -ohler si 4ilstein n )=<7 a anticorpilor monoclonali, anticorpi care reactioneaz strict specific cu anumite structuri. (u aceast metod pot fi puse n evident pe suprafat sau n interiorul celulelor cele mai diverse structuri, receptori, antigene, anticorpi, virusuri, enzime, permitnd importante descoperiri dar si aplicatii clinice de mare precizie si subtilitate, n special n diagnosticul diferitelor boli. 7

9. 4etodele experimentale .n secolul nostru se recurge curent la utilizarea unor metode experimentale, att pentru stabilirea unui diagnostic, ct si pentru descoperirea cauzelor si mecanismelor de producere a unor boli. #e multi ani se utilizeaz pe scar larg experienta pe animale de laborator. /u rar, agenti patogeni infectiosi a cror existent nu poate fi demonstrat prin metode obisnuite, pot fi izolati prin inoculare de produse patologice la animale, unde reproduc leziunile caracteristice bolii respective. #e exemplu, mbolnvirea de tuberculoz a cobailor inoculati cu urina unor bolnavi suspecti de aceast boal confirm existenta acestei boli. 0eproducerea pe animale a anumitor boli permite de asemenea studiul concret al mecanismului lor de producere dar si ncercarea unor solutii terapeutice. !ot prin inoculare la animal se poate verifica nocivitatea unor substante, inclusiv capacitatea lor de a produce tumori maligne. Foarte utilizat este si metoda culturilor de tesuturi care const n trasplantarea n recipiente continnd lichide nutritive a unor celule sau tesuturi care continu s triasc si s se nmulteasc. $rin aceast metod pot fi studiate propriettile unor tesuturi, inclusiv a tesuturilor canceroase, ca si sensibilitatea lor la diferite medicamente sau hormoni. Aceast metod a permis, de exemplu, cultivarea virusului poliomielitei si prepararea unor vaccinuri eficiente, dup cum de curnd, izolarea virusului imunodeficientei umane si ncercrile de preparare de vaccinuri sau substante antagoniste. 4edicina actual utilizeaz pe scar larg metodele anatomo"patologice, att n clinc, ct si n cercetare. (lasificarea proceselor patologice #in punct de vedere anatomo"patologic boala apare ca un fenomen caracterizat prin tulburri functionale nsotite de cele mai multe ori de modificri structurale mai usoare sau mai grave,uneori mortale. .n acest sens se utilizeaz termenul de boal pentru un complex cvaracteristic de simptome clinice si antomo"patologice crora li se cunoaste cauza si mecanismul de producere. $entru un complex de simptome care se poate ntlni n diferite boli sau a crui cauz si mecanism de producere nu se cunoaste se utilizeaz termenul de sindrom. #iferitele tulburri functionale si modificri structurale care stau la baza bolilor constituie fenomene sau procese patologice. >olile pot s fie urmarea unor defecte functionale sau structurale cu caracter ereditar care se manifest imediat dup nastere sau mai trziu, uneori fiind incompatibile cu viata. #e cele mai multe ori bolile sunt ns urmarea actiunii asupra organismului a unor factori din mediul extern capabili s produc leziuni, numiti factori patogeni si avnd o natur diferit. Factorii mecanici se prezint sub form de corpuri dure sau contondente (agenti vulneranti care lovesc sau de care se lovesc diferitele prti ale organismului. 'e produc traumatisme sub form de contuzii (zdrobiri sau plgi si fracturi (ntreruperi ale continuittii tesuturilor . Factorii fizici actioneaz ca temperaturi excesive (expunerea la cldur excesiv produce arsuri sau combustie, expunerea prelungit la frig produce degerturi sau congelatii , dar si variatiile de presiune si diferitele forme de iradiatii, mai ales razele 5 si razele ultraviolete. Factorii chimici sunt diferitele substante chimice, care sunt nocive n functie de concentratia lor si locul de actiune. .n special acizii si bazele tari produc leziuni numite respectiv corozive sau caustice, dar si srurile metalelor grele sau diferite substante alimentare, medicamentoase sau industriale pot produce variate simptome patologice n cadrul unor boli numite otrviri sau intoxicatii. !rebuie subliniat si actiunea unor substante chimice n special cu structur policiclic, care actionnd repetat asupra organismului produce tumori maligne. .n sfrsit exist o mare varietate de factori biologici, fiinte vii, cum sunt microbii care produc boli numite infectii sau parazitii care produc infestatii. .n functie de natura lor, microbii, virusuri, ric,ettsii, bacterii sau ciuperci produc viroze, ric,ettsioze, infectii bacteriene sau micoze. .n functie de cauze si mecanisme de producere asemntoare care produc leziuni si simptome asemntoare, bolile sau procesele patologice pot fi clasificate n mai multe categorii. ;

.n tulburri de circulatie, leziunile sunt urmarea unor variatii cantitative sau calitative, locale sau generale, ale circulatiei sanguine, limfatice sau interstitiale. !ulburrile de metabolism se manifest sub form de distrofii n care n diferite tesuturi se produc modificri importante ale compozitiei chimice, uneori aprnd structuri chimice anormale. (nd aceste tulburri sunt foarte grave se produce moartea sau necroza unor celule sau tesuturi n organismul viu. .n anumite conditii se poate ntlni si scderea n volum (atrofia sau dimpotriv cresterea n volum (hipertrofia unor tesuturi sau organe. Inflamatiile sunt procesele patologice rezultate n urma reactiei organismului fat de actiunea a numerosi si diferiti factori patogeni capabili s produc leziuni. !umorile sunt umflturi aprute n urma unei proliferri celulare exagerate si fr tendint de oprire producnd importante tulburri si nu rar moartea organismului. .n sfrsit, malformatiile sunt abateri importante de la dimensiunile, forma, numrul si structura normal a diferitelor organe si tesuturi, prezente de obicei la nastere (malformatii congenitale dar putnd aprea si n cursul vietii. (aracterele generale ale acestor procese, respectiv cauzele, mecanismul lor de producere, modalitatea de constituire si natura leziunilor, complicatiile caracteristice, constituie obiectul de studiu al morfopatologiei generale. Formele particulare pe care le mbrac aceste procese patologice la nivelul diferitelor organe, aparate si sisteme sunt studiate de morfopatologia special.

<

TULBURRI

DE CIRCULATIE

!ulburrile de circulatie sunt procese patologice datorate unor modificri cantitative sau calitative n circulatia sngelui, a limfei sau a lichidului interstitial. Ele sunt de multe ori urmarea unor leziuni ale aparatului cardio"vascular a crui integritate morfo"functional asigur conditii normale de circulatie a umorilor respective. /u rar ns ele pot fi rezultatul unor deficiente functionale sau structurale ale altor organe. .ntruct sngele asigur prin intermediul lichidului interstitial, respiratia, nutritia si epuratia diferitelor tesuturi, n functie de necesittile acestora, se ntelege c variatiile cantitative si mai ales calitative prelungite ale acestor umori pot fi urmate de leziuni din ce n ce mai grave. Aceast strict dependent a celulelor si tesuturilor de propriettile lichidului interstitial, care constituie mediul intern al organismului, este urmarea dependentei primelor fiinte vii, aprute n apa mrilor si oceanelor, de compozitia acestei ape care le furniza oxigenul si substantele nutritive. (nd primele animale multicelulare au prsit mediul acvatic spre a tri n atmosfer, ele au fost obligate s"si mentin mediul extern acvatic n care erau adaptate s triasc sub forma mediului intern. 'e ntelege deci ct este de esential mentinerea constant a propriettilor acestui mediu pentru sntatea si supravietuirea organismului& aceasta explic importanta tulburrilor de circulatie. I. !26>20I0I6E #E (I0(26A!IE 'A/32I/I #up cum s"a mentionat, tulburrile circulatiei sanguine se datoresc n primul rnd unor leziuni ale inimii sau vaselor, dar si leziunii altor organe sau aparate care repercuteaz asupra aparatului cardiovascular mpiedicndu"i functia normal. Efecte patologice pot produce si unele modificri calitative ale sngelui sau tulburri n conditionarea neuro"hormonal a circulatiei sanguine. Frecvent, modificri cu durat limitat a circulatiei sanguine normale reprezint de fapt reactii de adaptare la situatii limit ntre fiziologic si patologic. (resterea cantittii de snge din tesuturi si organe se numeste hiperemie, diferentiindu"se o hiperemie arterial sau congestie de hiperemia venoas sau staz, n functie de natura sngelui acumulat. .n opozitie, scderea cantittii de snge poart numele de anemie, rezervndu"se termenul de ischemie pentru anemia limitat la portiuni de tesuturi sau organe. (oagularea sngelui n vase n timpul vietii constituie tromboza, dup cum obliterarea unui vas de ctre o structur aprut anormal n circulatie poart numele de embolie. /ecroza unei portiuni de tesut n urma suprimrii subite si prelungite a circulatiei arteriale realizeaz infarctul. .n sfrsit, hemoragia este iesirea sngelui n afara vaselor. ). +iperemia arterial& +iperemia arterial sau congestia, cresterea cantittii de snge din artere si capilare, se numeste si hiperemia activ ntruct intensificarea circulatiei n structurile vasculare respective este urmarea unor impulsuri neuro"endocrine vasodilatatoare, ducnd la cresterea vitezei de circulatie a sngelui. .n orice organism uman ntlnim n mod constant hiperemii fiziologice care caracterizeaz perioade de activitate crescut ale diferitelor organe& hiperemia mucoasei gastro"intestinale n timpul digestiei, hiperemia musculaturii striate n timpul eforturilor. Aceast hiperemie se poate prelungi, cum se ntmpl n tractul genital feminin si glandele mamare n tot timpul sarcinii, n ultimele organe fenomenul persistnd si n timpul alptrii. Frecvent se ntlnesc si hiperemii adaptative care aAut organismul s se adapteze la situatii mai putin obisnuite si, cel putin n perioada initial, nu pot fi considerate patologice. #e ex., expunerea prelungit la raze solare sau stationarea si activitatea mai ndelungat ntr"un mediu 1

supranclzit determin o hiperemie cutanat, care favoriznd transpiratia asigur termoreglarea organismului si evit aparitia de leziuni cutanate. $relungirea acestor situatii poate duce ns la depsirea capacittii adaptative a hiperemiei. $oate apare o nrosire persistent (eritem , o form usoar de arsur, n cazul razelor solare, sau pierderea tranzitorie a cunostintei (lipotimie si chiar stare de soc (soc caloric n urma ischemiei cerebrale si a deshidratrii produse de transpiratii exagerate. .n acelasi sens se poate aminti si hiperemia care se produce n arteriolele si capilarele din Aurul unui tesut privat brusc de irigatie sanguin, ca o reactie de compensare a deficitului circulator. (nd se prelungesc, aceste forme de hiperemie se pot complica cu hemoragii, cptnd un caracter evident patologic. Frecvent ntlnit si cu caracter indiscutabil patologic este hiperemia inflamatoare, care caracterizeaz orice inflamatie acut, care intereseaz att de des organismele umane. Ea este urmarea actiunii directe, vasodilatatoare, a unor factori patogeni (substante chimice, toxine microbiene , dar si a substantelor flogogene, care stimuleaz reactia inflamatoare, eliberndu"se la nivelul tesuturilor alterate de factorii patogeni. .n unele boli infectioase (febr tifoid, tifos exantematic, ruAeol, rubeol, scarlatin pe tegumente si pe mucoase apar multiple zone circumscrise de hiperemie din al cror caracter si topografie poate fi recunoscut boala respectiv. Astfel de boli caracterizate prin eruptii cutanate (exantem sau mucoase (enantem se numesc boli eruptive. Astfel de congestii asociate cu un edem exprimat apar n bolile imunoalergice, boli n care organismul este sensibil si reactioneaz n acest mod la contactul cu diferite substante alimentare, medicamentoase sau industriale. $e tegumente pot apare numeroase pete albicioase, sidefii nconAurate de o zon ngust de congestie, foarte pruriginoase constituind urticaria (hiperemie imunoalergic . Exist si situatii cnd congestia este urmarea actiunii unor hormoni vasotropi (hiperemii endocrine . #e exemplu, de serotonin produs n exces de tumorile carcinoide provoac o congestie subit, de obicei trectoare, a fetei si cefei. (nd congestia fetei este urmarea unei labilitti a sistemului neurovegetativ si se produce sub impulsul unei emotii se poate vorbi de hiperemie neurovegetativ. .n unele boli exist o tendint de generalizare a hiperemiei. .n afar de bolile febrile, n special infectioase, acest fenomen se observ la persoanele cu hipertensiune arterial, ale cror organe apar congestionate (pletor sanguin . Aspectul congestionat al fetei acestor bolnavi, aspectul pletoric, atrage atentia asupra riscului hemoragiei cerebrale. 4ai rar, acest aspect pletoric (oameni rosii este realizat de poliglobulie, o boal n care se produc cantitti anormale de eritrocite. !esuturile sau organele congestionate apar de culoare rosie vie, mrite n volum, mai calde. !raiectele vasculare devin uneori aparente si se percep pulsatii. $resiunea digital duce pentru un moment la disparitia eritemului, vasele dilatate golindu"se de snge, dup care acesta revine rapid. (nd congestia s"a complicat cu hemoragie, roseata nu mai dispare la presiune. #esenul vascular rosu"viu indicnd congestia este n special evident la nivelul mucoaselor, seroaselor si al piei mater. 6a cadavru, aspectul caracteristic al congestiei este modificat de culoarea rosie"nchis a sngelul a crui oxigenare a fost suprimat si de tendinta sa de acumulare, n conformitate cu legile gravittii, n portiunile declive ale organismului, ducnd la aparitia petelor cadaverice. 6a microscop, arteriolele si capilarele apar dilatate si pline cu hematii. $rezenta hematiilor n afara vaselor, indic complicarea congestiei cu hemoragie. .n hiperemiile inflamatoare este caracteristic prezenta n vasele dilatate dar si n Aurul lor a unui numr important de leucocite a cror acumulare a fost stimulat de reactia inflamatoare si favorizat de hiperemie. #urata si evolutia hiperemiei arteriale depind de cauza care a produs"o. +iperemiile adaptative dispar curnd dup ce a ncetat actiunea factorilor la care organismul a reactionat prin acest mecanism. .n cursul reactiilor inflamatoare, hiperemia se complic, nu rar, cu edem si hemoragie =

@. +iperemia venoas +iperemia venoas sau pasiv const n cresterea cantittii de snge din vene si capilare. .ntruct acest fenomen apare n urma unei ncetiniri a circulatiei se mai numeste si staz sau congestie pasiv. Intereseaz anumite organe, avnd un aspect local sau regional sau poate lua un aspect generalizat. 'taza local se ntlneste frecvent la extremittile inferioare ale persoanelor n vrst, n special de sex feminin, care sufer de varice sau tromboze ale venelor, care mpiedic rentoarcerea n conditii normale a sngelui venos. 4ai rar, fenomenul apare si la cei cu hipotonia musculaturii acestor extremitti, uneori generat de leziuni nervoase (staz neuroparalitic . Extremitatea respectiv ncepnd cu portiunile inferioare, ia o culoare albstruie (cianoz , se umfl progresiv si este mai rece. Aceste simptome diminu mult n decubit. $ersistenta stazei duce la aparitia de tulburri trofice ale tesuturilor, o complicatie neplcut fiind ulcerul, aprut de obicei n legtur cu varicele (ulcer varicos ce se poate ntlni la acesti bolnavi pe fata antero" intern a gambei. Fenomene asemntoare se pot ntlni n orice organ cnd circulatia venoas este interesat de leziuni varicoase sau de inflamatii ale venelor respective, complicate cu tromboze (tromboflebite , dar si cnd venele sunt comprimate de organe nvecinate mrite n volum pe seama unui proces patologic (inflamatii, tumori . 2n aspect particular l mbrac staza la nivelul plmnilor, cnd apare n legtur cu insuficienta inimii stngi sau cu defecte congenitale ale inimii permitnd comunicarea ntre circulatia arterial si cea venoas, aprnd plmnii de staz sau plmnii cardiaci. .ntr"o faz timpurie plmnii apar mriti n volum, de consistent crescut, de culoare mai rosie violacee, cianotic, n special la baze (induratie rosie . $e suprafata de sectiune se scurge o cantitate abundent de snge negricios. 6a microscop, capilarele din peretii alveolari, dar si celelalte structuri vasculare apar dilatate si pline cu snge, proeminnd n cavittile alveolare si prezentnd uneori dilatri anevrismale. .n alveole se pot ntlni celule alveolare descuamate si eritrocite, ntr"o cantitate redus de plasm. #ac staza persist plmnii capt o nuant brun iar consistenta lor creste (induratie brun . Examenul microscopic explic cum aceste modificri sunt urmarea ptrunderii n alveole, prin permeabilitatea crescut a peretilor vasculari hipoxici dar si prin ruperea lor, a unor cantitti importante, de plasm si eritrocite. Intervine sistemul de salubritate al organismului sub forma histiocitelor sau macrofagelor care fagociteaz eritrocitele, ncrcndu"si citoplasma cu hemosiderin, un pigment brun negricios rezultat din metabolizarea hemoglobinei. Astfel de macrofage ncrcate cu hemosiderin se numesc celule cardiace, ntruct sunt semnul unei insuficiente a inimii stngi. Ele pot fi puse n evident n frotiurile executate din sputa acestor bolnavi. .n acelasi timp, depunndu"se mpreun cu pigmentul fagocitat n peretii alveolelor, determin un proces de fibroz si culoarea brun caracteristic plmnilor n cazuri de staz prelungit. .n diferitele forme de ciroz hepatic, nmultirea tesutului conAunctiv din ficat Aeneaz traversarea ficatului de ctre sngele colectat de vena port si staza se manifest pe ntreg teritoriul drenat de aceast ven cptnd un caracter regional. %rganele respective, stomac, portiunea proximal a intestinului, pancreasul, splina, devin mai suculente, iau o nuant cianotic si desenul venos se accentueaz. .n formele prelungite splina creste mult n dimensiuni si n cavitatea abdominal se acumuleaz plasm extravazat sau transudat din venele destinse de staz. Este foarte caracteristic dilatarea, de multe ori varicoas, a unor structuri venoase care realizeaz anastomoze ntre sistemul venos tributar venei porte si celei cave inferioare, constituind o circulatie colateral. Ea apare sub forma unor varice ale venelor esofagiene inferioare, a cror ruptur poate fi fatal pentru bolnavii respectivi sau a venelor hemoroidale, constituind hemoroizii. #ilatarea venelor ombilicale, periombilicale si epigastrice pe fata anterioar a abdomenului, n Aurul ombilicului constituie semnul caracteristic al capului de meduz. .mpreun, modificrile mentionate constituie sindromul de hipertensiune portal, ntlnit, pe lng ciroze, si n tromboflebite ale venei porte sau compresiuni asupra acestei vene. )C

6a bolnavii cu insuficienta inimii drepte apare staz generalizat, interesnd cu predilectie ficatul, splina, rinichii, extremittile inferioare. 'taza hepatic duce la cresterea n dimensiuni a organului care devine mai suculent, ia o nuant violacee: pe suprafata de sectiune se scurge abundent snge negricios si se observ mici puncte violacee, venele centrolobulare dilatate. #ac staza se mentine, ficatul capt un aspect inomogen, prin aparitia unei alternante de zone glbui si brune violacee, semnnd cu miezul nucii muscate de unde si numele de ficat muscat. 6a microscop se observ c acest aspect este urmarea faptului c portiunea central a lobului are un aspect hemoragic, necrotic, prin ruperea venelor centrolobulare destinse si distrofia si necroza celulelor hepatice nconAurtoare. .n Aur, hepatocitele din portiunea miAlocie a lobulului sunt interesate de distrofie gras, explicnd aparitia coloratiei glbui (zona lui /oel . .si mai pstreaz aspectul normal numai celulele periferice ale lobului. Aceast diferentiere a lobulului hepatic n trei zone constituie un aspect n cocard, caracteristic. .ntruct tesut hepatic de aspect normal persist numai n Aurul spatiilor porte, acestea aprnd la un examen microscopic superficial ca fiind centrul lobulilor, se vorbeste de ficat intervertit. .n formele prelungite de staz hepatic, nlocuirea progresiv a tesutului hepatic necrotic cu tesut conAunctiv duce la constituirea unei fibroze sau ciroze a organului, care spre a fi deosebit de alte tipuri de ciroz, se numeste ciroz cardiac. 'taza splenic duce la cresterea n volum a organului pn la 7CC"<CC grame. (uloarea devine violacee, consistenta creste progresiv, pe sectiune se scurge o mare cantitate de snge negricios. 4icroscopic, capilarele sinusoide sunt dilatate si pline cu snge, n cordoane se depune hemosiderin si apare un proces de fibroz progresiv, concomitent cu atrofia pulpei albe ducnd la realizarea unei splenomegalii fibrocongestive. 'taza renal se traduce printr"o relativ crestere n volum si greutate a rinichilor, pn la @CC grame, care devin suculenti si au o nuant cianotic, se decapsuleaz mai usor datorit turgescentei parenchimului. $e sectiune, glomerulii apar ca puncte violacee, piramidele medulare de asemenea de culoare violacee. 4icroscopic, capilarele glomerulare sunt dilatate si pline cu snge, observndu"se eritrocite n spatiul capsular al glomerulilor si n tubii renali. Epiteliul tubular este intumescent, vacuolar, n urma hipoxiei. +ematiile si albumina extravazate pot fi puse n evident n urin. Extremittile inferioare iau o culoare cianotic si se umfl progresiv ct timp bolnavul si mentine pozitia vertical. .n toate organele, staza se complic cu hemoragii, edem sau chiar tromboze vasculare, care accentueaz tulburrile circulatoare putnd duce la necroze si ulceratii. 'taza care se produce n portiunile declive ale corpului persoanelor care zac n urma unei imobilizri prelungite se numeste hipostaz. Ea se modific n functie de schimbarea pozitiei si cnd este prelungit, poate determina de asemenea tulburri trofice, cu necroze si ulceratii numite decubite, fiind urmarea rmnerii prelungite a corpului ntr"o pozitie orizontal sau de decubit. +ipostaza favorizeaz de asemenea infectia microbian, n special la nivelul plmnilor, determinnd aparitia de pneumonii hipostatice sau de decubit. Acumularea sngelul n venele si capilarele din portiunile declive ale corpului, ducnd la aparitia lividittilor sau petelor cadaverice de culoare violacee, cianotic se numeste hipostaz cadaveric.

9. Anemia si ischemia Anemia este scderea cantittii de snge din organism n urma pierderii sale prin hemoragie sau formrii sale insuficiente de ctre mduva hematogen. #iferitele organe sau ))

tesuturi, n special pielea si mucoasele, prezint un aspect palid, foarte caracteristic la necropsia persoanelor care au decedat n astfel de conditii. Fat de aceast form de anemie, interesnd ntregul organism, se poate ntlni si scderea cantittii de snge din anumite organe sau tesuturi, numit anemie local sau ischemie. Anemia si ischemia reprezint tulburri de circulatie diametral opuse diferitelor forme de hiperemie. .n mod curent se ntlnesc ischemii functionale, cum este cea cerebral, producnd diminuarea activittii intelectuale si chiar somnolent, dup un prnz abundent, n urma hiperemiei tractului digestiv. Alte ori este adaptativ, la limita patologicului, cum este ischemia cerebral putnd duce la lipotimie, pe seama hiperemiei cutanate ce se produce la persoanele expuse unui mediu cu temperatur ridicat. Adevratele ischemii patologice sunt urmarea strmtrii lumenului arterial prin procese patologice ale peretelui sau prin compresiunea acestui perete. Ischemia prin strmtarea lumenului arterial este urmarea unor procese patologice distrofice (arterioscleroz, n special ateromatoz sau inflamatoare (sifilis, diferite arterite complicate nu rar cu tromboz. Ea se ntlneste si n cazul unor stenoze sau strmtri congenitale ale lumenului arterial, cum este n cazul coarctatiei de aort, n care cele dou treimi inferioare ale corpului sunt ischemice. Ischemia poate fi determinat si de reducerea lumenului arterial prin compresiunea exercitat de un organ nvecinat hipertrofiat n urma unui proces inflamator sau tumoral. Aplicarea prelungit a unor pansamente compresive poate de asemenea produce ischemii urmate de consecinte grave. Aceleasi consecinte grave, mergnd pn la aparitia de necroze si ulceratii se pot ntlni si la bolnavii cronici obligati s stea mult timp n pat, n urma compresiunii tesuturilor ntre diferitele prti ale scheletului si planul patului. Exist si ischemii prin vasoconstrictie sub actiunea unor factori chimici vasotropi sau a unor impulsuri nervoase patologice. Asa se ntmpl dup administrare n doze exagerate a unor substante vasoconstrictoare (adrenalin, ergotin utilizate ca hemostatice sau prin intoxicatia accidental cu astfel de substante. Ji n aceste cazuri pot apare necroze, n special ale extremittii degetelor. Acelasi efect l are actiunea prelungit a frigului. .n boala lui 0aBnaud, ntlnit la persoane tinere mai ales de sex feminin, o hipertonie simpatic determin o vasoconstrictie prelungit a arteriolelor extremittilor cu aparitia de necroze simetrice ale degetelor. (nd aceast simptomatologie este produs de alte cauze, cum sunt arterioscleroza sau arterita obliterant se vorbeste de sindromul 0aBnaud. (onsecintele ischemiei depind de importanta obstructiei vasculare, de viteza cu care se instaleaz si de timpul ct ea persist. Astfel, cnd strmtarea lumenului se produce lent si progresiv, cum se ntmpl n cazul leziunilor ateromatoase, n lipsa unei circulatii colaterale bine dezvoltate, portiunea afectatat devine palid, mai rece, pulsul scade n intensitate, dup care apar leziuni distrofice si necroz cu ulceratii. Asa se ntmpl n special cu extremittile inferioare ale persoanelor n vrst. .n alte organe, creier, miocard, rinichi, ischemia cronic arteriosclerotic determin scleroza si atrofia acestor organe cu insuficienta lor functional. 'uprimarea brusc si prelungit a circulatiei arteriale printr"o tromboz obliterativ sau compresiune produce n scurt timp necroza tesuturilor respective, cu constituirea unui infarct, cu consecinte deosebit de grave cnd apare n miocard sau creier . 8. !romboza !romboza este coagularea sngelui n interiorul vaselor sanguine n timpul vietii. Ea se deosebeste att de coagularea sngelui n urma iesirii sale din vase, ct si de coagularea sngelui dup deces. (orpul solid rezultat n urma trombozei, format ca si coagulul, dintr"o retea de fibrin care include ns ntr"o dispozitie particular elementele figurate ale sngelui, se numeste tromb. Formarea trombului este urmarea unor conditii patologice care declanseaz mecanisme de hemostaz care intervin cnd, prin lezarea vaselor, exist pericolul unei hemoragii. !romboza este favorizat de trei conditii principale& a. alterri ale peretilor vasculari, n special ale endoteliului, b. )@

scderea vitezei de circulatie a sngelui si c. modificarea propriettilor sngelui n sensul unei tendinte crescute de coagulare (diatez trombotic . ). Alterarea peretilor vasculari poate fi urmarea leziunilor produse n special la nivelul endoteliului de diferiti factori mecanici sau fizici, cum sunt sectionarea sau ruperea accidental a vaselor sau ligaturile chirurgicale. 4ai des sunt ns urmarea unor procese distrofice (arterioscleroz sau inflamatoare (endocardite, arterite, flebite . #istrugerea endoteliului permite contactul dintre tesutul conAunctiv si snge, cu aglutinarea trombocitelor si declansarea procesului de coagulare. @. 'cderea vitezei de circulatie a sngelui se ntlneste n portiunile dilatate patologic ale unor artere (anevrisme , dar mai ales n venele dilatate varicos. Ea favorizeaz formarea trombilor printr"un triplu mecanism& masa axial format de elementele figurate ale sngelui, care n mod normal este separat de peretele vasului printr"un strat de plasm, se lrgeste si trombocitele pot veni n contact cu mici leziuni endoteliale care altfel nu sunt sesizate: ncetinirea circulatiei inhib procesul de inactivare intrahepatic a unui eventual exces de factori coagulanti, hipoxia consecutiv ar provoca aparitia n snge de factori trombogeni. Formarea trombilor este favorizat si de curentii retrograzi sau de vrteAurile care iau nastere la nivelul ramificatiilor vasculare a valvelor endocardice sau venoase sau a dilatrilor anevrismale unde trombii apar cu predilectie. 9. 4odificarea propriettilor sngelui poate duce la o stare de hipercoagulabilitate cu tendint la tromboz, determinat de factori multipli, adesea asociati& cresterea numrului si adezivittii trombocitelor (hipertrombocitemii , cresterea cantittii de fibrinogen (hiperfibri" nogenemie , cresterea cantittii de protrombin (hiperprotrombinemie sau a altor factori de coagulare (convertin, globulin antihemofilic . 'cderea activittii fibrinolitice a sngelui nc poate fi responsabil de diateza trombotic. #e multe ori, dou sau toate trei conditiile favorizante mentionate pot fi asociate n producerea trombozei. Aspectul si structura trombilor depinde de locul si modul lor de formare. .n forma lor caracteristic, trombii prezint un aspect pestrit sau striat, fiind formati dintr"un cap, un corp si o coad. (apul, de culoare alb, este format din trombocite si fibrin si mpreun cu o parte a corpului ader de peretele vasului, la nivelul leziunii care a indus coagularea. (orpul, de form cilindric const dintr"o alternant de zone albicioase si brune"nchise, n functie de nglobarea n reteaua de fibrin a unor straturi de leucocite sau hematii (striatiile sau liniile lui Kahn . (oada este de obicei de culoare rosie"nchis"brun, putnd fi partial neaderent si fiind constituit predominant din eritrocite. (nd trombii sunt mici, cum se ntmpl n capilare, dar si pe suprafata valvelor endocardice, pot s fie de culoare alb, trombi albi, fiind formati predominant din trombocite si fibrin. #impotriv, n vene, unde coagularea este indus mai ales de fenomenele de staz, au o culoare predominant rosie nchis"brun, (trombi rosii , dar si aici, cnd se caut cu atentie se poate pune n evident capul alb cu care trombul ader de peretele vesului. #up felul cum trombul oblitereaz complet sau numai partial lumenul vascular, se numeste tromb obliterant sau tromb parietal. $e masa de necropsie, trombii trebuie diferentiati de chiagurile postmortale. #e cele mai multe ori consistenta ferm, caracterul mai uscat si mai friabil, prezenta striatiilor si mai ales aderenta de peretele vasului permite cu usurint diagnosticul diferential. $roblema este mai dificil n cazul unor trombi rosii, de origine venoas, desprinsi de la locul de origine si opriti n alt parte, n special pe bifurcatia arterei pulmonare sau n ramurile ei. Ji n aceste cazuri este de obicei evident caracterul mai ferm, mai consistent al trombului, existenta unor zone inomogene si lipsa de coincident dintre calibrul trombului si dimensiunile vasului n care s"a oprit. .n ultim instant, examenul microscopic asigur diagnosticul punnd n evident procesul de transformare al retelei de fibrin n tesut conAunctiv, asa numita organizare a trombului. 'pre deosebire de tromb, chiagurile agonale sau postmortale au o culoare rosie nchis, datorit strii de hipoxie care precede decesul (cheaguri anoxice , sunt mai mari, elastice, umede, reproduc forma si calibrul vasului, de al cror pereti nu ader. .n ventriculi sau artera pulmonar, )9

desprinderea chiagurilor se face uneori cu dificultate, sngele coagulat ptrunznd prin stlpii miocardului sau n ramificatiile arterei: consistenta moale si aspectul omogen asigur un diagnostic exact si n aceste cazuri. (nd coagularea postmortal se produce mai lent, n cavittile inimii si n trunchiurile arteriale mari, sedimentarea eritrocitelor duce la formarea de chiaguri inomogene, consistnd dintr"o portiune glbuie, translucid, slninoas (coaguli lardacei sau slninosi formati din fibrin si leucocite si o portiune rosie negricioas, n care reteaua de fibrin cuprinde eritrocitele sedimentate. !rombii se formeaz n cavittile inimii, n artere, n vene si n capilare. .n cavittile inimii, pe suprafata valvelor cardiace, n special mitrale si aortice, lezate de reumatism sau diferite infectii, dar si de ateromatoz, apar mici trombi albi, cu aspect de mici mrgele sau excrescente neregulate, numiti respectiv veruci sau vegetatii. Astfel de leziuni apar si la bolnavii cu lupus sau la cei cu boli maligne (cancer, leucemie , n legtur cu o coagulabilitate crescut a sngelui. !rombi, de data aceasta striati, caracteristici, se ntlnesc n cavittile dilatate ale inimii supraiacente unei leziuni valvulare stenozante (stenoz sau boal mitral, stenoz aortic sau n ventriculul stng atunci cnd necroza miocardului intereseaz si endocardul. .n ventriculul drept al bolnavilor cu defect septal congenital, tsnirea sngelui n timpul sistolei lezeaz endocardul si poate determina fenomene de tromboz (leziune de Aet . !rombozele arteriale apar cu predilectie la nivelul aortei sau a unor ramuri interesate mai frecvent de arterioscleroz (iliace,coronare,cerebrale, renale, mezenterice, extremitti . #ilatrile circumscrise, anevrismele, ntlnite mai ales n aort, favorizeaz producerea fenomenului. #iferite boli ale arterelor, lupusul eritematos, poliarterita nodoas, trombarterita obliterant, nc produc n mod caracteristic tromboz n urma leziunilor peretelui arterial. !romboze, n special arteriolare, se ntlnesc si n unele boli infectioase (tifos exantematic, febr tifoid, grip : n meningite supurate sau tuberculoase prezenta trombozelor accentueaz gravitatea evolutiei. .n sfrsit, tromboze arteriale se ntlnesc si la cei care au suferit de accidente sau interventii chirurgicale. *iteza de circulatie mai lent a sngelui n vene explic frecventa deosebit a trombozelor venoase. 6e ntlnim n special la persoane n vrst, mai des de sex feminin, purttoare a unor varice ale membrelor inferioare. *aricele si trombozele sunt favorizate de statul prelungit n picioare, viata sedentar ducnd la scderea tonusului muscular, sarcinile multiple, insuficienta cardiac si staza consecutiv: exist si o evident predispozitie familial. !rombozele se complic nu rar cu fenomene inflamatoare (tromboflebite . !romboze ale venelor bazinului (uterine, periprostatice se ntlnesc si la persoane al cror tratament postoperator a fost negliAat n sensul unei imobilizri exagerate n primele zile dup interventia chirurgical. Ele pot fi originea unor embolii mortale, cu ocazia mobilizrii acestor bolnavi. Aceleasi complicatii se produc si la cei care zac timp ndelungat din cauza unor boli grave, cu evolutie de multe ori fatal, cum este mai ales cancerul. .n forme viscerale de cancer, mai ales pancreatic, pot apare periodic si tromboflebite ale venelor superficiale (tromboflebita migratoare sau semnul lui !rousseau . % form particular de tromboz, mult studiat n ultimul timp este tromboza microvascular multipl, numit n clinic coagulare intravascular diseminat. Ea survine ntr"o serie de stri de soc capabile s induc un proces de coagulare n vasele mici (arteriole, capilare, venule . Astfel, fenomenul apare n sarcini sau nasteri patologice (dezlipire prematur de placent, retinere de ft mort, avorturi septice, ptrunderea n snge de lichid amniotic, reactii imune mam contra ft , dup traumatisme mari, interventii chirurgicale prelungite, arsuri extinse, n infectii grave (n special cu microbi gram negativi, meningococi, ciuperci , la bolnavi cu tumori maligne si leucemii, dup transfuzii incompatibile. Formarea de numerosi trombi n capilare si vasele mici determin tulburri ischemice, uneori grave, mortale, asociate cu hemoliz ducnd la o form grav de anemie hemolitic numit microangiopatic. (onsecutiv pot s apar hemoragii grave, consecint a consumrii trombocitelor si fibrinogenului dar si activrii n exces a factorilor fibrinolitici si anticoagulanti (hemoragie prin consum sau fibrinoliz excesiv . )8

Evolutia trombilor difer n functie de conditii. (nd factorii care au indus tromboza, persist n actiunea lor, trombul creste n dimensiuni, anterograd (n directia circulatiei sanguine sau retrograd (n sens invers prin adugarea de noi straturi de fibrin, ducnd la agravarea urmrilor, n special prin obliterarea vasului (propagarea trombului . .n cazul unui tromb mic, dup o prealabil retractie sub actiunea unei proteine cu efect contractil, trombastenina, el poate suferi un proces de ramolire. 'upus actiunii enzimelor fibrinolitice din plasm, ca si a celor secretate de leucocitele care l invadeaz pn n profunzime, trombul sufer un proces de nmuiere si topire. 0ezult un material granular asemmtor puroiului, care este splat de snge putnd produce uneori complicatii embolice. 0amolirea trombului este grav cnd este urmarea unor infectii microbiene, producnd ramolirea lui septic& materialul rezultat poate duce la diseminarea infectiei n organism. #e cele mai multe ori organismul reactioneaz prin organizarea trombului, transformarea lui n tesut conAunctiv. !rombul este invadat de capilare plecate din peretele vascular (vase de neoformatie , leucocite si fibroblaste, care n cteva zile l leag ferm de peretele vascular (de unde si necesitatea repausului n primele zile dup aparitia trombului, pn se face fixarea lui . 4asa de fibrin se transform ntr"un tesut conAunctiv tnr, bogat n vase si celule, moale, de culoare rosie, numit tesut de granulatie. #up ctva timp acesta se transform n tesut conAunctiv adult, mai srac n celule si vase dar bogat n fibre, rezistent si retractat, apoi n tesut conAunctiv fibros: din cnd n cnd n acest tesut rezultat din organizarea trombului se poate depune calciu, aprnd corpuri dure, numite, n functie de situatie, arterioliti sau fleboliti. 2n fenomen interesant este traversarea complet a unui tromb obliterativ de vase, prin care sngele si reia circulatia ca printr"o strecurtoare (permeabilizarea trombului cu recanalizarea vasului . Evolutia de temut a trombului este mobilizarea lui, desprinderea de pe peretele vasului si antrenarea n circulatie sub form de embol, care de obicei produce la anumit distant o obstructie vascular (embolie urmat de multe ori de consecinte grave. 2neori, trombii desprinsi de pe peretele cavittilor cardiace nu pot traversa, din cauza dimensiunilor lor, orificiile cardiace si rmn un anumit timp n cavittile n care s"au format ca trombi liberi sau trombi n zurglu. Exist ns permanent riscul angaArii lor n orificiul respectiv cu obstructia acestuia si producerea decesului prin insuficient cardiac acut, din care cauz ei trebuie ndeprtati chirurgical cnd sunt recunoscuti. 4ai rar, trombi liberi pot fi ntlniti si la nivelul unor varicozitti venoase. .n concluzie, tromboza apare ca o expresie frecvent ntlnit n practic a tulburrilor de circulatie, care trebuie recunoscut la timp si tratat corect. (onsecintele sale pot s fie grave, nu rar fatale. 7. Embolia Embolia este obstructia unui vas de ctre o structur anormal aprut sau ptruns n circulatie, numit embol. .n functie de natura lor, embolii pot s fie solizi, lichizi sau gazosi. #up orginea lor, pot s fie endogeni (trombi, celule sau fragmente de tesuturi, picturi de grsime, diferite umori sau exogeni (aer, grsime fluid, microbi si paraziti, diferiti corpi strini solizi . .n marea maAoritate a cazurilor, embolul se deplaseaz n sensul circulatiei sanguine (embolie direct . Astfel, embolii plecati din vene traverseaz inima dreapt si se opresc pe bifurcatia arterei pulmonare sau n ramurile sale, cu exceptia unor emboli foarte mici cum sunt microbii sau celulele tumorale, care pot traversa nu rar capilarele pulmonare si s ptrund n circulatia mare. Embolii plecati din inima stng, ca si de la nivelul unor artere, se deplaseaz n sensul circulatiei, aAungnd n diverse organe. 4ai rar, cnd n cursul deplasrii embolului se produce o crestere brusc a presiunii intratoracice sau intraabdominale (efort fizic, tuse embolul se poate deplasa n sensul contrar circulatiei (embolie retrograd . #e exemplu, un embol plecat din venele membrului inferior si aAuns n vena cav inferioar se poate angaAa n vena renal sau n venele suprahepatice. (nd persist comunicri ntre cavittile drepte si stngi ale inimii, un embol plecat din sistemul venos poate aAunge n circulatia mare si invers (embolie paradoxal . )7

.n maAoritatea cazurilor embolul este de natur trombotic, aceste embolii producnd cele mai frecvente cazuri de complicatii grave sau mortale. Embolii trombotici pleac de obicei din venele profunde ale gambei, din celelalte zone ale extremittilor inferioare, din venele bazinului, strbat inima dreapt si se opresc de obicei clare pe bifurcatia arterei pulmonare (emboli clreti . .n aceste cazuri produc de obicei moartea prin insuficient acut a inimii si fenomene de asfixie. 'upravietuiesc uneori acestui accident persoanele tinere, cu inim sntoas. Aceste embolii pulmonare sunt responsabile de moartea subit a bolnavilor cu tromboflebit sau a celor accidentati sau operati. Embolii mai mici, care oblitereaz ramuri mai mici ale arterei pulmonare, produc de obicei infarcte hemoragice la persoane n vrst, la care exist un anumit grad de staz pulmonar. 6a tineri, n ciuda faptului c se produc hemoragii alveolare, ce se traduc prin hemoptizie, lipsa stazei si circulatia bronsic accesorie mpiedic constituirea infarctelor. 2rmri grave chiar fatale pot fi ns rezultatul unor embolii mici dar numeroase (embolii pulmonare n ploaie . Embolii plecati din cavittile drepte ale inimii sunt rari. 'unt mai frecvente ns emboliile avnd ca origine mobilizarea unor trombi din inima stng, fr s realizeze frecventa emboliilor trombotice de origine venoase. %riginea lor poate fi si de la nivelul dilatatiilor anevrismale ale aortei mai rar din alte structuri arteriale. Embolii din circulatia mare se opresc la nivelul creierului, al extremittilor inferioare, n splin si n rinichi. % anumit predilectie pentru creier pare s fie urmarea faptului c ei sunt antrenati n miAlocul axului sanguin de elemente figurate din aort, evitnd ramificatiile si aAungnd direct n carotida intern si n arterele cerebrale, acesta fiind cel mai scurt si cel mai direct drum din inim spre tesuturi. Anastomozele realizate de poligonul lui Gillis previn de cele mai multe necroza, cnd embolul s"a oprit n aceste structuri. Aceast eventualitate nu se mai ntmpl cnd embolii aAung n arterele cerebrale sau cerebeloase si embolia poate s produc moartea. Emboliile arterelor extremittilor, n special ale extremittilor inferioare duc la aparitia de gangrene. 6a necropsie pot fi ntlnite cicatricile rezulate din embolii multiple renale sau splenice. Embolii gazosi sunt formati din bule de gaz (aer, azot formate sau ptrunse n snge. Aerul poate ptrunde n ramurile venoase mari deschise accidental sau n cursul unor operatii pe gt sau torace. Acelasi accident poate surveni n cursul insuflrii de aer n anumite cavitti n scop diagnostic (pneumografii sau terapeutic (pneumotorace , cnd, din eroare, aerul este introdus ntr"un vas sanguin. #esi experientele pe animale arat c este nevoie de ptrunderea n circulatie a cel putin )CC cm9 de aer spre a produce o embolie gazoas (cantitti mai mici se dizolv n plasm , introducerea aerului cu ocazia unor inAectii intravenoase trebuie riguros evitat. .n industrie, sub numele de boal de cheson sau ru de decompresiune se desemneaz simptomele aprute n urma unei embolii gazoase la muncitorii care lucreaz la presiuni mari (scafandri, chesoane de poduri si revin prea rapid la presiune normal. 6a presiune ridicat se dizolv n snge cantitti mari de aer, inclusiv azot, mai putin solubil n snge dar cu afinitate pentru tesutul adipos (riscul de embolie gazoas este mai mare la obezi . .n urma decompresiunii rapide, componentele aerului se elibereaz sub form de mici bule care n cazul oxigenului si bioxidului de carbon se redizolv cu usurint. 'olubilitatea mai redus a azotului permite fuzionarea bulelor din acest gaz n mase suficient de voluminoase pentru a obstrua diferite artere, inclusiv cele cerebrale sau chiar artera pulmonar sau cavittile inimii drepte. 'e produce insuficient cardio"respiratoare sau tulburri neurologice (convulsii, com urmate de multe ori de moarte subit. .n formele mai usoare, focarele ischemice din articulatii si muschi produc dureri violente n aceste organe cu senzatia de sufocare, care oblig persoana respectiv s se ndoaie. 'imptomele dispar prin readucerea accidentatului la presiune ridicat, dup care decompresiunea se face treptat. Accidente similare pot surveni n urma scderii bruste a presiunii n avioane de mare nltime sau nave cosmice n urma defectrii sistemelor de asigurare a presiunii. 0ecunoasterea emboliei gazoase la necropsie necesit precautii speciale& deschiderea cavittilor cardiace si a arterei pulmonare sub ap pentru a pune n evident bulele de gaz caracteristice nainte de sectionarea altor vase sau de deschiderea cavittii craniene. Existenta unei embolii gazoase este indicat si de aspectul spumos al sngelui. );

Embolii grsosi se ntlnesc dup traumatisme mari (contuzii, plgi zdrobite, striviri . 6eziunile tesutului adipos, concomitente unor rupturi vasculare, permit intrarea picturilor de grsimi n circulatie si producerea de embolii, mai ales pulmonare dar si n circulatia mare. $rin acelasi mecanism se produc embolii grsoase n cazul unor fracturi osoase. Embolii grsoase n capilarele pulmonare s"au ntlnit si la necropsia persoanelor obeze decedate n urma unor distrofii grase hepatice, a unei eclampsii, a unei come diabetice, uremice sau alcoolice, fr o simptomatologie caracteristic nainte de deces. Fenomenul pare s fie urmarea unei instabilitti a chilomicronilor, picturile fine sub forma crora circul grsimile n snge, care fuzioneaz producnd picturi mai mari: acelasi aspect se poate ntlni si la persoanele care au decedat dup un prnz abundent. 2rmrile emboliei grsoase sunt putin grave, n general. Embolii mici si putin numerosi pot s nu produc simptome si s fie pusi n evident numai prin examen microscopic sub form de picturi de grsime n interiorul vaselor mici ( coloratiile specifice pentru grsimi faciliteaz gsirea lor . Embolii mai mari sau mai voluminosi pot produce pneumonii sau infarcte. .n creier pot determina leziuni cerebrale cu semne de iritatie, stupoare, com, rareori chiar moartea: n rinichi pot apare glomerulonefrite n focar. Emboliile grsoase cutanate pot produce petesii mai ales pe suprafata toracelui. Embolii celulari si tisulari reprezint o variant probabil frecvent, dar care rar d tulburri grave. (u ocazia traumatismelor interesnd diferite organe, agregate celulare sau fragmente tisulare pot ptrunde n circulatie sub form de emboli, (mduv hematogen n fracturi, tesut hepatic n rupturi ale ficatului fr s produc tulburri importante. % embolie celular lipsit de manifestri clinice dar producnd cele mai grave urmri este cea cu celule sau fragmente de tumoare malign, care duce ulterior la constituirea metastazelor tumorale, la nsmntarea leziunii primare n alte teritorii ale organismului. 2rmri grave poate avea si embolia de lichid amniotic, care cnd este masiv (mici astfel de embolii se produc probabil cu ocazia oricrei nasteri poate determina instalarea unei tromboze microvasculare multiple cu stare de soc si moarte. 'e ntlneste mai des la femei multipare, mai n vrst, dar este favorizat si de travaliu prelungit, administrarea de ocitocice si de un ft mare. .n vasele pulmonare se ntlnesc embolii caracteristice continnd celule epiteliale, fire de pr, picturi de grsime, mucus si meconiu, uneori fragmente de vilozitti coriale. (ontractiile uterine favorizeaz ptrunderea acestui material n sinusurile venoase uterine: obliterri multiple ale vaselor pulmonare pot produce insuficient cardio"respiratoare acut si moarte. !romboza ar fi favorizat de existenta n lichidul amniotic a unor substante asemntoare tromboplastinei. Embolii microbieni si parazitari prezint de asemenea gravitate prin urmrile nsmntrii lor n diverse tesuturi, producnd de data aceasta metastaze infectioase sau septice. Embolii microbieni se ntlnesc n diferite complicatii septice, n special de tip flegmonos, difuz, complicate cu ptrunderea si nmultirea microbilor n snge, cu o septicemie. Embolii apar sub form de mici coaguli care vehiculeaz fragmente de microbi. 'e pot ntlni si emboli micotici. 6a nivelul emboliilor se constituie noi focare septice secundare sau metastatice. Embolii parazitari sunt formati, de exemplu, din vezicule hidatice, care din ficat se nsmnteaz n plmni, apoi n orice alt organ. Ji formele larvare ale altor paraziti, trichinella, filaria, anchilostoma, utilizeaz calea sanguin spre a se nsmnta n diferite prti ale organismului. Foarte rar se ntlnesc emboli solizi formati din fragmente de schiAe, gloante, ace de sering, ptrunse accidental n circulatie. 2rmrile emboliei variaz de la formele grave, de multe ori mortale, ca n emboliile trombotice (embolia pulmonar este a treia cauz de moarte subit, dup moartea subit cardiac si accidentele vasculare cerebrale sau n unele embolii gazoase si simptome mai atenuate sau lipsa simptomelor n alte forme de embolii. Existenta emboliei trebuie avut n vedere n cazul deceselor subite, mai ales cnd exist conditiile care ar putea determina acest accident. 0ealitatea ei trebuie confirmat printr"o necropsie atent. )<

;. Infarctul Infarctul este necroza unei portiuni de tesut sau organ n urma suprimrii subite si prelungite a circulatiei arteriale. .n raport cu importanta functional a zonei necrozate, aceast tulburare de circulatie este nsotit de simptome mai mult sau mai putin grave, ducnd nu rareori la moarte. Infarctul miocardic sau cerebral constituie, de exemplu, o cauz frecvent de deces a persoanelor n vrst. .n ce priveste cauzele infarctului, suprimarea circulatiei arteriale este de cele mai multe ori urmarea obliterrii arterei care irig zona respectiv printr"un tromb sau embol. 6a nivelul arterelor mai mici, o plac ateromatoas sau materialul eliberat prin ulceratia ei poate produce aceleasi urmri. #e obicei obliterarea partial a lumenului prin aceast leziune este completat de un proces de tromboz: hemoragia n placa ateromatoas ducnd la o brusc si important crestere a ei n volum, poate produce infarctul si n lipsa trombozei. #iferite procese inflamatoare ale arterelor, arterite, de natur imunologic (lupus eritematos, poliarterit nodoas sau infectioas pot produce de asemenea tromboze obliterative. Infarctul poate fi si urmarea compresiunii pn la obliterare a arterelor de ctre procese inflamatoare, cicatriciale sau tumorale din vecintate. Acelasi efect se ntlneste n cazul ncarcerrii anselor intestinale sau a altor organe la nivelul unor hernii, ca si n cazul torsiunii pediculului vascular, n cazul ovarului sau testiculului. .n cazul n care artera nu apare complet obstruat, s"a presupus de unii specialisti existenta unui spasm prelungit, ipotez care nu este unanim acceptat, sau producerea unui dezechilibru acut ntre necesittile crescute ale tesutului respectiv n oxigen si cantitatea insuficient de snge furnizat de artera lezat. Aceast ultim modalitate se discut n special n cazurile unor infarcte de miocard aprute n teritoriul unei artere coronare partial permeabile. Aspectul infarctului depinde de tipul de circulatie, dar si de structura mai compact sau mai lax a organului interesat. .n general, n diferite organe, se poate ntlni tipul de circulatie arterial bogat n anastomoze, ca la nivelul intestinului unde infarctele sunt mai rare sau tipul srac n anastomoze ca rinichiul, care este n mod deosebit susceptibil la producerea de necroze prin tulburri de circulatie. 4iocardul prezint un aspect intermediar, cu o retea de anastomoze mai dezvoltat dar totusi insuficient s suplineasc obliterarea brusc a unor ramuri mai importante ale arterelor coronare: acest lucru nu se ntmpl dect cnd ngustarea lumenului se produce lent si ramura colateral are timp s se dilate nainte de o obstructie total. .n ce priveste creierul, existenta anastomozelor care formeaz poligonul lui Gillis realizeaz un sistem care previne tulburrile de circulatie cu conditia ca obstacolul s nu apar la nivelul ramurilor emergente din acest sistem unde nu mai exist anastomoze. .n sfrsit, ficatul si plmnul, organe prevzute cu o dubl circulatie (artera hepatic"vena port, arterele bronsice"artera pulmonar sunt putin susceptibile la aparitia de infarcte. Infarctele apar exceptional n ficat iar n plmn nu apar dect cnd exist fenomene de staz sau conditii care favorizeaz tulburri de oxigenare (anemii, intoxicatii . .n sensul celor discutate, n organele cu circulatie mai srac n anastomoze, cum sunt rinichiul, miocardul, splina dar si creierul (cnd obliterarea se produce distal de poligonul lui Gillis zona de necroz apare palid, lipsit de snge, de unde si numele de infarct anemic sau alb. (urnd dup suprimarea circulatiei si producerea necrozei, zona respectiv capt o nuant usor hemoragic, ntruct necroza concomitent a vaselor permite inundarea cu snge a tesuturilor respective. Aceast culoare dispare ns curnd, n urma hemolizei eritrocitelor, asa c teritoriul necrotic apare palid, albicios. El iese n evident prin delimitarea de tesuturile din Aur printr"o band subtire, rosie, un lizereu reprezentnd reactia congestiv hemoragic a organismului, n ncercarea de a trimite snge n tesuturile ischemice. .n rinichi si n splin, infarctul prezint pe sectiune o form triunghiuluar caracteristic, cu baza la periferia organului si vrful spre hil, la nivelul locului unde s"a produs suprimarea circulatiei. .n cazul unor organe cu circulatie colateral mai dezvoltat si structur mai lax, cum sunt plmnul si intestinul, mai ales cnd exist fenomene de staz, infiltratia hemoragic a zonei necrozate este foarte exprimat, colateralele abundente permitnd fluxul unei cantitti abundente )1

de snge care se revars n tesuturile afectate. Acestea capt o coloratie rosie"negricioas si un aspect hemoragic, Austificnd denumirea de infarct rosu sau hemoragic. 6a nivelul plmnului, pe sectiune apare acelasi aspect triunghiular cu baza la periferie si vrful spre hil. .n intestin, un fragment hemoragic, rosu"negricios, este net delimitat de restul tractului. 2ltimul tip de infarct seamn cu asa numita infarctizare hemoragic, care este staza exprimat complicat de obicei cu infiltratie hemoragic a unor portiuni de organe, n urma obliterrii unor ramuri venoase. Fenomenul se ntlneste de asemenea n plmni si intestin, dar si n splin, rinichi sau n organele ncarcerate sau torsionate. In ultima conditie, suprimarea circulatiei venoase precede suprimarea afluxului de snge arterial, datorit peretilor mai subtiri, usor compresibili ai acestor vase. Kona infarctizat este mai putin net delimitat, aspectul hemoragic este mai putin exprimat.#iagnosticul diferential in clinic este foarte important, avnd n vedere posibilitatea de recuperare a unui organ infarctizat recent. .n ficat se ntlnesc rar infarcte datorate obstructiei ramurilor arterei hepatice"n procese arteriosclerotice, arteritice sau de emboli. 4ai des se ntlnesc zone de infarctizare prin obstructie n urma unor procese de tromboz a ramurilor intrahepatice ale venei porte, rezultnd infarctizri care au fost denumite, desi de obicei nu exist necroz, infarcte rosii atrofice Kahn. .n ambele tipuri de infarcte, n primele ore, leziunea este putin evident cu ochiul liber, existnd eventual o modificare de culoare si o consistent mai ferm. #up @8 de ore, delimitarea de tesuturile din Aur devine mai aparent, datorit culorii palide, albicioase"cenusii sau dimpotriv rosie"negricioas, si a consistentei crescute. .n continuare, n cursul primei sptmni, leziunea ncepe s se nmoaie si s capete o culoare glbuie. #up dou sptmni consistenta ncepe s creasc progresiv, zona de infarct ncepe s apar retractil pe msur ce tesutul necrotic este nlocuit cu tesut conAunctiv fibros. 4icroscopic, tehnicile obisnuite nu pun n evident modificri n primele ;")@ ore, cu exceptia unei eventuale infiltratii hemoragice. 4etodele histoenzimologice demonstreaz ns alterarea activittii unor enzime (oxidaze, dehidrogenaze din primele @"9 ore. #up )@ ore celulele ncep s se umfle, citoplasma devine acidofil si structurile continute ncep s se estompeze, dup care si nucleii si pierd structura si dispar: celulele necrotice lipsite de nucleu apar ca niste umbre celulare (aspect +iroshima ntr"un edem interstitial, uneori infiltrat hemoragic. #in zona de congestie care circumscrie infarctul ncep s ptrund n teritoriul necrotic leucocite, la nceput granulocite, apoi macrofage, care supun tesuturile necrotice unui proces de digestie enzimatic. $e msur ce ele sunt resorbite, sunt nlocuite cu tesut de granulatie, tesut moale, de culoare rosie, bogat n vase mici si celule. Acesta se transform progresiv, n timp de dou sptmni, n tesut conAunctiv adult, bogat n fibre colagene, mai rezistent, apoi n tesut fibros cicatricial. #eci, modalitatea curent de evolutie a infarctului este organizarea zonei necrozate n tesut conAunctiv cicatricial, n care se pot depune sruri de calciu. .n unele infarcte extinse, zona de necroz nu poate fi resorbit si este ncapsulat ntr"un nvelis de tesut conAunctiv. .n creier, datorit continutului mai mare n ap al organului, zona de necroz se mbib cu ap, umflndu"se si nmuindu"se (ramolisment cerebral dup care se topeste lsnd n urm o cavitate plin cu lichid. !rebuie prevenit suprainfectia infarctului cu microbi, asa cum se ntmpl n cazul infarctului pulmonar, pe calea bronhiilor, sau a celui intestinal datorit septicittii continutului intestinal. 0ezult leziuni inflamatoare grave de tip supurat (abcese sau gangrenos. 3ravitatea simptomelor depinde de organul interesat si de extensiunea leziunii. Infarctele miocardice si cerebrale constituie o cauz frecvent de deces, caracteristic persoanelor n vrst, cnd sunt de mari dimensiuni si mai ales cnd intereseaz zone de important vital din aceste organe (sistemul excitoconductor al inimii, centrii importanti din creier . .n primele zile, moartea poate surveni si n urma ruperii peretelui ventricular la nivelul zonei de necroz cu revrsarea sngelui n cavitatea pericardic (hemopericard , cu compresia inimii (tamponament cardiac .

)=

.n celelalte organe, infarctul produce mai rar deznodmnt fatal, cu conditia s nu apar complicatii infectioase& gangrena intestinal cu peritonit, abcese sau gangrene pulmonare, mai rar abcese renale sau splenice. .nlocuirea parenchimului functional necrozat cu tesut cicatricial duce ns totdeauna la scderea capacittii functionale a organelor respective, cu predilectie la inim (insuficient cardiac sau creier (tulburri ale intelectului . <. +emoragia +emoragia este iesirea sngelui n afara vaselor. (u exceptia hemoragiilor limitate produse cu ocazia ruperii lunare a foliculilor ovarieni si a fluxului menstrual, care sunt fenomene fiziologice, hemoragiile sunt totdeauna fenomene patologie. +emoragiile sunt urmarea unor leziuni ale peretelui vascular. Astfel, se produc hemoragii prin ruperea peretilor vasculari sub actiunea unor traumatisme, mai ales a unor obiecte tioase, care produc solutii de continuitate (plgi sau zdrobiri (contuzii ale tesuturilor. +emoragiile pot fi si urmarea erodrii peretelui vascular de ctre un proces patologic, distrofic, inflamator sau tumoral. Astfel de hemoragii se ntlnesc la cei cu ulcer gastro"duodenal, ateroscleroz, febr tifoid, tuberculoz, diferite tumori maligne. +emoragia poate fi si urmarea iesirii sngelui prin peretii vasculari structurali intacti printr"un proces amintind diapedeza leucocitelor, de unde denumirea de hemoragie prin diapedez. 'ub actiunea a diferiti factori vasotropi caracteristici reactiilor inflamatoare, n special imunoalergice, a toxinelor chimice sau microbiene, dar si n urma modificrilor biochimice produse de hipoxie sau carente vitaminice, creste permeabilitatea peretelui vaselor mici, capilare, arteriole, venule si sngele iese n spatiile perivasculare. Acest tip de hemoragie se ntlneste n multe boli infectioase (grip, febr tifoid, tifos exantematic si alte ric,ettsioze, antrax, pest, scarlatin , n intoxicatii (fosfor, arsen, ciuperci, venin de sarpe , hipovitaminoze ( si -, asfixii, diferite boli alergice, ca si n diatezele hemoragice, boli cauzate de insuficienta unor factori ai coagulrii sanguine. +emoragiile prin diapedez sunt hemoragii mici, punctiforme, care se deosebesc de hiperemie prin faptul c nu dispar la presiune sau pe suprafata de sectiune a organelor, la splare sau radere cu cutitul. .n functie de natura vasului lezat, exist hemoragii arteriale n care sngele are o culoare rosie"vie si tsneste, hemoragii venoase n care sngele de culoare rosie nchis se scurge lent dar abundent si hemoragii capilare n care sngele musteste pe o suprafat extins. #up cantitatea de snge extravazat hemoragiile sunt grave, punnd n pericol viata sau usoare, fr producerea de simptome patologice, ntre cele dou extreme ntlnindu"se cele mai variate grade. .n hemoragiile externe sngele se scurge n afara organismului. .n hemoragiile interne sngele rmne n organism, infiltrnd unele tesuturi (hemoragii interstitiale sau se acumuleaz n anumite cavitti (hemoragii cavitare de unde ulterior poate fi eliminat pe calea unor conducte naturale. +emoragiile intestitiale de la nivelul pielii, mucoaselor, seroaselor sau meningelui, ca si din masa unor organe compacte, apar ca pete rosii"albstrui de dimensiuni diferite si poart, n functie de aceste dimensiuni, denumiri diferite. +emoragiile mici, punctiforme se numesc petesii, n totalitatea lor constituind purpura. #ac sunt mai mari se numesc echimoze, sufuziuni sau sugilatii: vntile liniare produse de bt sau bici se numesc vibice. (nd infiltratia cu snge a tesuturilor produce o umfltur se numeste hematom. .n afar de hematoamele cutanate, se pot ntlni hematoame si n diferite alte organe (hematom orbitar, auricular, retroperitoneal, placentar, testicular . (olectia de snge coagulat dintre craniu si dura mater se numeste hematom epidural, ntre dura si arahnoid, hematom subdural, la nivelul meningelui moale, hematom subarahnoidian. (olectia hemoragic subperiostal, la nivelul oaselor craniene, aprnd de obicei dup nasteri dificile, se numeste cefalhematom extern sau intern n functie de fata interesat. Infiltratia serosanguinolent @C

producnd tumefierea circumscris a tesuturilor moi care nvelesc craniul poart numele de bos serosanguinolent. +emoragiile mai extinse la nivelul diferitelor organe, producnd distrugeri uneori importante ale parenchimului se numesc si apoplexii. !ermenul se utilizeaz n special pentru hemoragiile cerebrale caracteristice persoanelor n vrst suferind de arterioscleroz si hipertensiune arterial. 0uperea arterelor cerebrale, n special a cerebralei miAlocii produce revrsarea sngelui n emisferele cerebrale, mai des n lobul temporal, cu distrugeri importante de substant nervoas si, deseori, cu revrsarea sngelui n ventriculii laterali si chiar n ventriculul miAlociu, constituind o cauz frecvent de moarte. 4oartea poate fi produs si de hemoragiile difuze bilaterale ale glandelor suprarenale ntlnite de obicei la copii cu septicemii meningococice (sindrom Gatterhouse"Friederi,sen sau la nou"nscuti n urma unor nasteri prelungite producnd hipoxie. /ecroza hemoragic a hipofizei, mai frecvent ntlnit n socul cauzat de o nastere patologic, dar si n alte forme de soc (sindromul 'heehan este cauza instalrii unor insuficiente hipofizare consecutive, uneori grave. (omplicatii grave ale nasterii pot fi produse si de hemoragiile masive placentare. Apoplexia pancreatic reprezint de asemenea o grav urgent medico"chirurgical. #up localizarea lor, hemoragiile cavitare se numesc hemotorace, n cavittile pleurale, hemopericard, n cavitatea pericardic, hemoperitoneu, n cavitatea peritoneal, hemartroz, ntr"o articulatie. +ematocelul indic hemoragia ntr"o cavitate mic, de obicei cavitatea vaginal a testiculului. Acumularea sngelui n cavittile diferitelor organe se numeste, n functie de localizare, hematosalpinge (n trompa uterin , hematometrie (n cavitatea uterin , hematocolpos (n vagin . Eliminarea pe cale natural a sngelui acumulat n diferite cavitti poart denumiri specifice, n functie de cavitate si calea de eliminare& epistaxis (hemoragii n cavitatea nazal , stomatoragii si gingivoragii (hemoragii n cavitatea bucal sau la nivelul gingiilor , hemoptizii (hemoragii bronho"pulmonare eliminate prin sput . .n hemoragiile gastrice, gastroragii, sngele se elimin fie sub form de vrsturi (hematemez , fie prin materiile fecale pe care le coloreaz n negru (melen : ultima alternativ poate fi si urmarea unor hemoragii intestinale proximale (enteroragii . Eliminarea sngelui extravazat la nivelul rinichiului (nefroragii sau a cilor urinare prin urin constituie hematuria, ce poate fi macroscopic, cnd urina seamn cu apa n care s"a splat carne, sau microscopic. +emoragiile uterine ntre dou cicluri menstruale se numesc metroragii, n timp ce prelungirea sau exagerarea cantittii fluxului menstrual se numeste menoragie. Efectele hemoragiei depind de cantitatea de snge pierdut si de organul interesat. +emoragiile abundente pot produce moartea n cteva minute datorit ischemiei cerebrale sau s determine o tulburare grav de circulatie, socul hemoragic, care de asemenea poate duce la moarte dac nu este tratat convenabil. 6a acelasi deznodmnt pot duce ns si hemoragii mai putin abundente dar prelungite (n diferite organe interne . '"a mentionat gravitatea apoplexiilor cerebrale sau suprarenaliene. +emoragiile mici si repetate pot determina instalarea unor forme grave de anemie, cum se ntmpl cu bolnavii de tuberculoz pulmonar, ulcer gastroduodenal, metropatie hemoragic si n special, astzi, la cei cu diatez hemoragipar sau tumori maligne. 4oartea poate fi produs uneori si prin mici hemoragii care infiltreaz si distrug zone de important vital ale organismului. Asa se ntmpl uneori n cazul hemoragiilor mici si multiple, prin diapedez, care intereseaz creierul, inclusiv trunchiul cerebral, n boli toxiinfectioase, n special n grip, dar si n unele intoxicatii sau stri hipoxice. .n ce priveste evolutia hemoragiilor, sngele extravazat se coaguleaz n cteva minute n tesuturi sau cavitti. (nd este n cantitate mic, sngele este resorbit prin actiunea macrofagelor. Acest proces poate fi urmrit la nivelul unei echimoze cutanate, a crei culoare albstruie diminu n intensitate n zilele urmtoare apoi virnd n verzui si glbui dispare complet. #epozite mai mari de snge coagulat sunt supuse unui proces de organizare, cu transformarea lor n tesut conAunctiv firbros si fibrohialin, uneori ncrustat cu calciu. #epozite mari pot fi nconAurate de o capsul conAunctiv n interiorul creia sngele coagulat se transform ntr"un material necrotic, granular, de culoare rosie"brun sau se resoarbe, fiind nlocuit de un lichid serosanguinolent si producnd @)

aspectul de pseudochist hemoragic. 6ichefierea cheagului si aparitia de cavitti umplute cu lichid se ntlneste, de exemplu, n emisferele cerebrale. Exist si situatii cnd hematomul se infectez si se transform ntr"un abces. II. !26>20I0I6E (I0(26A!IEI 6I4FA!I(E (irculatia limfatic asigur, prin intermediul capilarelor si vaselor limfatice rentoarcerea n circulatia sanguin a unei prti din lichidul interstitial sub form de limf, ca si absorbtia lipidelor prin mucoasa intestinal, putnd prezenta o serie de tulburri. Ele sunt determinate de multe ori de tulburri ale circulatiei sanguine, dar si de leziuni ale nodulilor limfatici, structuri interpuse din loc n loc, ca niste filtre, pe traiectul vaselor limfatice. Exist si factori care produc tulburri prin actiunea direct asupra vaselor limfatice. ).'taza limfatic const n cresterea cantittii de limf din vase n urma unui obstacol care produce nchiderea partial sau total a acestora, prin compresiunea sau obliterarea lor de ctre procese inflamatoare, neoplazice sau cicatriciale. /u rar acest lucru se ntmpl la nivelul nodulilor limfatici, care pot fi ndeprtati chirurgical, ntrerupndu"se continuitatea cilor limfatice cum se ntmpl de multe ori n chirurgia oncologic sau sunt obliterati de metastaze tumorale, de procese de fibroz consecutive unor inflamatii, radioterapii sau de paraziti (filarii . Interesarea vaselor limfatice mici nu este de obicei urmat de staz datorit abundentei anastomozelor. 'taza determin la nceput dilatarea vaselor limfatice sau limfangiectazie, dup care ncepe s creasc cantitatea de lichid intestitial din regiunea respectiv, staza complicndu"se cu forma particular de edem numit limfatic. %rganele respective, de obicei extremittile, se mresc n volum, sunt palide, de consistent pstoas, retinnd ctva timp urma presiunii digitale. .n cancerul mamar operat prin mastectomie cu ndeprtarea concomitent a nodulilor limfatici axilari, urmat de multe ori de iradiere, poate apare staza si edemul exprimat al extremittii respective (sindromul de brat gros . Fibroza nodulilor limfatici inghinali n urma unor procese inflamatore, n special n urma limfogranulomului venerian sau, n trile tropicale, n urma obstructiei de ctre filarii, produce staza si edemul limfatic exprimat al extremittilor inferioare si al organelor genitale externe. (nd staza se prelungeste, se produce hiperplazia reactiv a tesutului conAunctiv, ele devin dure si aAung la dimensiuni monstruoase, Austificnd denumirea de elefantiaz. $e suprafata lor apar ulceratii care se infecteaz. 6a femeile cu brat gros poate apare o tumoare malign a vaselor limfatice, limfangiosarcomul 'teEart"!reves. .n unele cazuri, staza si edemul limfatic pot s fie urmarea unor defecte structurale ale vaselor limfatice. .n limfedemul precoce, tulburarea apare n adolescent, n special la persoane de sex feminin, interesnd extremittile inferioare si progresnd lent spre trunchi. .n limfedemul congenitat, boala apare imediat dup nastere. Exist si un limfedem congenital cu caracter familial, numit boala lui 4ilroB, care intereseaz de asemenea extremittile inferioare, mai rar peretele abdominal anterior sau regiunea orbitar. Ji n aceste cazuri staza si edemul limfatic produc fibroz si elefantiaz, complicate cu ulceratii si suprainfectii. @. 6imforagia este scurgerea limfei n afara vaselor limfatice rupte din diferite cauze, cum sunt traumatismele, procesele inflamatoare ulcerative sau procesele neoplazice. !ulburarea intereseaz n special canalul toracic n traumatisme ale coloanei vertebrale sau limfadenite mediastinale tuberculoase: tumorile primitive sau metastatice ale nodulilor limfatici mediastinali pot de asemenea eroda canalul toracic. .n aceste cazuri, limfa se poate acumula n cavittile pleurale, sub forma unui lichid lactescent, fenomen numit chilotorace. 4ai rar pot fi ntlnite revrsri de limf n cavitatea peritoneal, asa numita ascit chiloas. 9. !romboza limfatic se produce n cazul unor procese inflamatoare sau tumorale care coaguleaz limfa, obstrund partial sau complet vasele limfatice. !rombii limfatici au o culoare albicioas fiind formati dintr"o retea de fibrin care contine leucocite. 8. Emboliile limfatice constau n ptrunderea n circulatia limfatic a unor structuri anormale. #e cele mai multe ori ptrund microbi, vasele limfatice reprezentnd o cale @@

preferential de rspndire a infectiei n organism. 'e rspndesc de asemenea forme larvare de paraziti (echinococ, tenii, trichinela, filarii sub forma embolilor parazitari limfatici. 4ai grav este faptul c aceeasi cale este utilizat pentru rspndirea n organism a embolilor de celule tumorale, n special n cazul carcinoamelor, tumori maligne ale tesuturilor epiteliale. Acestia se opresc de obicei pentru un anumit timp n nodulii limfatici regionali, fenomen deosebit de important n practic: ndeprtarea chirurgical a organului cu tumoare concomitent cu a nodulilor limfatici respectivi, poate s ndeprteze complet cancerul din organism si s produc vindecarea definitiv. %bstructia limfaticelor prin astfel de emboli poate determina deplasarea n sens invers a unor noi emboli, explicnd metastazele paradoxale, aprute uneori n sens contrar circulatiei limfatice n unele tumori .$rin limf sunt transportate si unele pulberi inerte cum sunt particulele de crbune sau bioxid de siliciu, n cadrul antracozei sau silicozei. III. !26>20I0I6E (I0(26A!IEI 6I(+I#262I I/!E0!I!IA6 6ichidul interstitial formeaz mediul intern al tuturor celulelor din organism reprezentnd cam );L din greutatea corpului si avnd un volum mediu de )) litri. El este n contact, prin intermediul membranelor celulare cu lichidul intracelular a crui cantitate si compozitie depinde n larg msur de cele ale lichidului interstitial, precum si prin intermediul peretilor capilarelor, cu plasma sanguin, de volumul si compozitia creia depinde n larg msur cantitatea si calitatea sa. .ntruct orice substant care intr sau iese dintr"o celul trece prin lichidul interstitial, rezult c mentinerea constant a propriettilor sale normale este esential mentinerii structurii normale si capacittii functionale ale celulelor organismului. #in aceast cauz, n organism s"a diferentiat un mecanism complet neurohormonal de reglare a volumului si compozitiei chimice a plasmei sanguine n functie de cantittile de ap sau alte substante ingerate sau pierdute de organism, ceea ce mpiedic variatii importante, cu urmri patologice, n compozitia lichidului interstitial. #e exemplu, n cazul piederii unei cantitti mari de ap, vscozitatea crescut a sngelui determin o secretie crescut de hormon antidiuretic hipofizar, ca si o secretie crescut de aldosteron, hormon care favorizeaz retinerea sodiului si a apei. 6a aceasta se adaug excitarea centrului setei din hipotalamus care producnd senzatie de sete stimuleaz ingerarea de ap. (nd cantitatea de plasm creste, cum se produce n special n insuficienta cardiac sau renal, cel putin un timp organismul se adapteaz la aceast situatie printr"o vasodilatatie periferic cu mrirea capacittii arborelui circulator. $rin acest mecanism se limiteaz variatiile presiunii hidrostatice si coloid"osmotice din snge, care la nivelul peretelui capilarelor regleaz schimburile de ap si sruri ntre plasm si lichidul interstitial. Acesta se modific mai putin n urma variatiilor continue ale plasmei sanguine, asigurnd celulelor organismului un mediu optim. !rebuie subliniat si importanta endoteliilor vasculare, care n conditii fiziologice se comport ca membrane semipermeabile, permitnd trecerea apei si a cristaloizilor, nu si a coloizilor, din plasm n lichidul interstitial si invers. .n conditii patologice ns, cresterea permeabilittii endoteliului permite trecerea unor coloizi, n special a substantelor proteice, ducnd la cresterea presiunii osmotice din interstitiu. (nd capacitatea organismului de a mentine constanta volumului si concentratia plasmei sanguine este depsit, variatiile acesteia repercuteaz asupra lichidului interstitial a crui cantitate poate creste, aprnd edemul, sau scdea, cu instalarea unei stri de deshidratare. ).Edemul Edemul este cresterea cantittii de lichid interstitial nsotit uneori de revrsarea lui n cavittile seroase ale corpului. .n functie de mpreAurri, edemul poate fi local, regional sau generalizat. Edemul generalizat al tesutului celular subcutanat se numeste anasarc: cnd este asociat cu revrsri de lichid n cavitti se vorbeste de hidropizie. .n functie de cavitatea interesat, revrsrile sau epansamentele sunt denumite hidrotorace n cavittile pleurale, hidropericard, hidroperitoneu sau ascit hidremic, hidrartroz n cavittile articulare, hidrocel n cavittile mici, mai frecvent n cavitatea vaginal a testiculului. (resterea cantittii de lichid n @9

ventriculii cerebrali, cu dilatarea lor se numeste hidrocefalie. 'pre deosebire de revrsrile care se produc n diferite cavitti n cursul unor reactii inflamatoare si care se numesc exudate, revrsrile ntlnite n celelalte forme de edem se numesc transudate. (aracterul neinflamator al transudatelor este caracterizat de continutul redus, sub @L, n substante proteice, greutatea specific sub )C)@ si absenta aproape complet a celulelor inflamatoare. Aceste calitti determin reactia negativ a transudatului, spre deosebire de exudat, n contact cu reactivul 0ivalta (solutie diluat de acid acetic . !esuturile sau organele edematiate apar intumescente, mrite n volum, de consistent pstoas, presiunea digital lsnd o urm care persist ctva timp. #iferitele depresiuni sau ridicturi de la suprafat au tendinta s dispar, suprafata devenid neted. .n functie de mecanismul de producere, culoarea este palid, albstruie sau rosiatic, temperatura fiind mai sczut sau dimpotriv, mai ridicat, dect a restului organismului. 4icroscopic, cresterea cantittii de lichid interstitial nu este aparent pn cnd presiunea negativ care exist n spatiile intercelulare nu devine pozitiv. Atunci celulele ncep s apar dislocate de un lichid usor colorat n roz, care disociaz si fibrele conAunctive si produce intumescenta lor. % serie de aspecte microscopice caracteristice apar n diferitele forme de edem, n functie de patogeneza lor. Edemul albastru sau cianotic apare n legtur cu boli ale inimii (edem cardiac sau ale venelor (edem venos . Edemul cardiac se datoreste stazei, ncetinirii circulatiei sngelui si cresterii presiunii sale hidrostatice n vene, n urma insuficientei inimii. (oncomitent, reducerea filtrrii glomerulare duce la retinerea de ap si sruri cu cresterea volumului sanguin (hipervolemie si scderea presiunii sale osmotice. 2rmarea este trecerea unei cantitti crescute de ap n spatiile intercelulare, cu cresterea cantittii lichidului interstitial si aparitia edemului. Acest tip de edem este dependent de gravitatie. (t timp bolnavul este n postur vertical, edemul intereseaz cu predilectie extremittile inferioare, devenind evident n spatiile retromaleolare care tind s dispar si pe fata dorsal a piciorului, dup care ncepe s intereseze progresiv gambele. $ortiunile edematiate prezint o culoare albstruie, cianotic si o temperatur mai sczut. !recerea n pozitie orizontal duce la diminuarea edemului extremittilor inferioare, cu edematierea compensatorie a portiunilor pe care zace bolnavul. (oncomitent, n acest edem caracteristic insuficientei inimii drepte sau insuficientei cardiace globale, se observ staz n diferite organe, n special n ficat, splin, rinichi si creier si n formele grave, se pot ntlni revrsri pleurale, peritoneale sau chiar pericardice. .n insuficienta acut a inimii se produce edemul pulmonar, o form particular de edem. 'tructura lax si circulatia sanguin bogat a plmnului fac acest organ foarte susceptibil acestui accident. Edemul intereseaz cu precdere portiunile inferioare ale plmnilor, dar n formele grave ambii plmni pot fi interesati n totalitate sau aproape n totalitate. Ei apar mriti n volum, purtnd pe suprafata lor impresia grilaAului costal, au o culare roz cenusie, mai nchis n portiunile dorso"bazale. .n mod caracteristic, pe suprafata de sectiune se scurge o cantitate abundent de lichid spumos, de culoare roz. 4icroscopic, peretii alveolari apar usor ngrosati pe seama stazei din capilare si ramurile arteriolare pulmonare si a edemului interstitial. .ntruct delicatele structuri alveolare nu pot retine dect o mic parte din lichidul interstitial n exces acesta inund spatiile alveolare sub forma unui material roz, omogen sau usor granular, continnd bule de aer si rare elemente celulare (celule alveolare descuamate, eritrocite si leucocite . Edemul pulmonar poate apare ca o complicatie acut pe fondul unei staze pulmonare cronice, dar si pe un plmn anterior normal n cazul instalrii subite a unei insuficiente acute a inimii stngi (infarct miocardic, leziuni miocardice traumatice . $oate apare si n legtur cu forme grave de pneumonie, n stri de soc sau ca urmare a inhalrii de gaze toxice. % form particular de edem pulmonar se poate instala n urma extragerii prea rapide a unei colectii seroase pleurale& decompresiunea brusc a tesutului pulmonar mult timp comprimat poate fi urmat de constituire unui edem (edem de substitutie sau ex vacuo . Edemul venos este regional sau local si este urmarea stazei produse n procese patologice interesnd traiectele venoase respective (varice, tromboze, flebite sau compresiunii unor vene de @8

procese inflamatoare sau tumorale nvecinate. 'e ntlneste de obicei la extremittile inferiore ale persoanelor cu varice, mai frecvent persoane n vrst de sex feminin. Asemeni edemului cardiac, este un edem albastru, rece, gravitational. (nd dureaz mai mult timp apar tulburri trofice, mai ales sub form de ulceratii n partea antero"intern a gambei numite si ulcere varicoase. Edemul palid este de multe ori expresia unor leziuni renale, constiutind edemul renal. El apare n urma unor leziuni ale membranei glomerulare, prin care se pierd proteine, cu diminuarea presiunii osmotice a sngelui. El apare cnd proteinele plasmatice scad sub 8L. Edemul intereseaz ntreg organismul dar este mai exprimat n regiunile bogate n tesut lax, cum sunt tesuturile periorbitale si organele genitale externe. Este putin dependent de gravitatie. Edemul carential este de asemenea urmarea scderii concentratiei plasmatice. 'e ntlneste n boli cronice grave (tuberculoz, supuratii cronice, tumori maligne n avitaminoze si stri de inanitie de unde si diferitele nume de edem casectic, marantic, de foame. % form particular de edem carential exprimnd o stare grav de denutritie este asa numitul ,Eashior,or ntlnit n trile subdezvoltate, n special n Africa tropical, datorit unei carente grave, uneori absolute n proteine. #enumirea, n una din limbile africane, nseamn Mboala produs de fratele mai mic M subliniind faptul c apare n urma suprimrii alptrii, dup nasterea unui nou copil. Edemul intereseaz cu predilectie extremittile, dar de multe ori este generalizat si exprimat, nsotit de hepatomegalie, anemie, alternant de zone pigmentate si depigmentate ale pielii si prului. Edemul limfatic, mentionat anterior, ca urmare a stazei mecanice si ducnd uneori la elefantiaz cu grave tulburri trofice, este de asemenea un edem palid, mai evident conditionat de gravitate. Edemul rosu este caracteristic reactiilor inflamtoare si imunoalergice. Edemul inflamator mbrac un caracter local sau regional, n functie de extensia procesului inflamator. !esuturile infamatoare sunt umflate , calde, de culoare rosie"vie, dureroase spontan sau la palpare. Este urmarea actiunii unor substante vasotrope, eliberate din tesuturile alterate, dar si de unii agenti patogeni, care permit un aflux important de plasm n regiunea inflamat, de multe ori cu un efect incontestabil benefic (aport de anticorpi, constituirea unor bariere de fibrin . Edemul imunoalergic este urmarea unor reactii imune de tip anafilactic sau complex. Intensitatea extravazrii plasmatice i poate conferi nu rar un caracter palid. Intereseaz cu predilectie pleoapa, fata, minile, organele genitale, dar poate mbrca si un caracter generalizat. 2ltima eventualitate poate apare n cursul unor reactii anafilactice, exprimnd starea de sensibilitate a organismului fat de anumite substante si se instaleaz rapid n urma contactului cu aceste substante. $oate fi nsotit de un edem al glotei, putnd duce la asfixie prin obstructia complet a orificiului laringian de ctre mucoasa edematiat. 'e ntlneste n mod caracteristic la copiii ntepati de insecte, dar si la cei care au inhalat gaze iritante sau sufer de procese inflamatoare grave ale cilor respiratoare superioare. % reactie imun complex poate produce urticaria, cnd pe lng edem cu tendint de generalizare, pe tegumente apar numeroase plci mici, pruriginoase, de culoare alb sidefie, nconAurate de o areol congestiv, rosie"vie. (nd contactul cu substanta sensibilizant produce edemul predilect al fetei si pleoapelor, se vorbestre de edem Nuinc,e. Existenta si natura edemului trebuie cu precizie stabilit prin anamnez si examen atent al bolnavului, avnd n vedere necesitatea stabilirii tratamentului n functie de natura cauzei care a dus la aparitia diferitelor forme ale acestei tulburri de circulatie. @.#eshidratarea #eshidratarea este pierderea unor cantitti exagerate de lichide ducnd la scderea volumului sanguin (hipovolemie si implicit la diminuarea cantittii de lichid interstitial. 2ltimul efect poate tulbura functia diferitelor tesuturi si organe, ducnd nu rar la aparitia de leziuni. #eshidratarea se produce n urma ingerrii unei cantitti insuficiente de lichid sau atunci cnd organismul pierde cantitti exagerate de lichid. Ingerarea insuficient de lichide la cei care se gsesc n imposibilitate de a se aproviziona cu ap, dar si la persoanele n stare comatoas (crora lichidul necesar trebuie administrat sub form de perfuzii , la unii bolnavi cu stenoz piloric avansat la care lichidele nu aAung n @7

cantitate suficient n intestin, sau n unele forme de boli psihice, cnd bolnavii refuz s ingereze lichide. $ierderea exagerat de lichide prin transpiratie si expiratie se ntlneste la cei ce lucreaz la temperaturi ridicate si, n lipsa unor msuri adecvate de precautie, poate duce, la o stare grav, asemntoare socului si numit soc caloric. .n clinic se ntlnesc stri grave de deshidratare n unele boli infectioase, mai ales cu simptomatologie digestiv si mai frecvente la copii (enterocolite , n care lichidele se pierd n special prin vrsturi si diaree dar si prin transpiratii profuze. % form grav de deshidratare, care este de multe ori mortal dac nu se intervine la timp prin rehidratarea organismului, este caracteristic holerei, boal caracteristic trilor tropicale dar care mai apare uneori sub form de mici focare si n trile din zona temperat, inclusiv n 0omnia. $trunsi n intestin prin ap sau alimente infectate, vibrionii holerici produc o enterotoxin, care permeabiliznd peretele vaselor din mucoasa intestinal, determin o pierdere enorm de lichid sub form de diaree apoas cu continut de mici flocoane de mucus (scaune cu aspect de zeam de orez . >olnavul netratat prezint o stare grav de soc, o adinamie, hipotermie, piele si mucoase uscate, voce stins, tahicardie, anurie, stare comatoas ducnd la moarte. Este ns suficient s se rehidrateze bolnavul prin perfuzie corespunztor cantittii de lichid pierdut, pentru ca el s se restabileasc n cteva zile: administrarea de antibiotice grbeste desigur vindecarea (nu exist leziuni evidente ale mucoasei intestinale . .n unele cazuri, deshidratarea poate fi urmarea unor tulburri endocrine, de exemplu a poliuriei masive a bolnavilor cu diabet insipid, dar si a celor cu diabet zaharat sau boala lui Addison. #e asemenea n cazurile rare de vipom, tumoare plecat din insulele 6angerhans ale pancreasului, secretia exagerat de peptid intestinal vasoactiv caracteristic acestei substante, cu actiune permeabilizant, determin aparitia de diarei apoase asemntoare celor din holer (holer pancreatic . .n cazul deshidratrilor grave ducnd la stare de soc, dup remedierea prin rehidratare a acestei tulburri de circulatie, combaterea corect a cauzei care a determinat"o trebuie s duc la prevenirea repetrii sale. I*. '%(26 'ocul este o tulburare complex si grav de circulatie caracterizat prin diminuarea progresiv a cantittii de snge care circul n tesuturi si organe. 6eziunile distrofice succesive, din ce n ce mai extinse si mai grave n organe esentiale vietii (creier, inim, rinichi pot duce nu rar la deces. Apare n multiplele mpreAurri n care este alterat capacitatea aparatului cardio"vascular de a asigura o irigatie normal a tesuturilor. 'e produce un dezechilibru ntre capacitatea arborelui vascular si cantitatea insuficient de snge pe care o contine. Asa ceva se ntmpl n urma unor pierderi masive de snge sau plasm, n vasodilatatii generalizate de diferite cauze, dar si cnd scade brusc forta de contractie a inimii. .n acest sens, socul apare dup traumatisme sau hemoragii grave, inclusiv dup interventii chirurgicale prelungite (soc traumatic, hemoragic sau chirurgical , n care se pierd cantitti importante de snge. El apare ns si n cazul unor arsuri extinse sau n diferite boli nsotite de deshidratare masiv, inclusiv dup expunere prelungit la temperaturi ridicate (soc caloric , cu pierderi importante de plasm. Acelasi dezechilibru ntre capacitatea aparatului circulator si sngele pe care l contine se poate produce si n infectii grave, n special cu germeni gram negativi, bacili coli, bacili Friedlander, bacili piocianici (soc infectios , ale cror endotoxine produc o vasodilatatie generalizat (soc endotoxic . Irigatia insuficient a tesuturilor poate fi ns si urmarea aparitiei subite a unor leziuni care afecteaz grav capacitatea functional a inimii (infarct extins al miocardului, ruptura inimii cu tamponad cardiac, embolie pulmonar, obstructii ale orificiilor valvulare sau rupturi ale valvelor si muschilor papilari, aritmii grave : n aceste cazuri se vorbeste de soc cardiogen. 'ocul mai este numit si insuficient circulatoare periferic subliniindu"se faptul c de obicei, cu exceptia formelor cardiogene, inima nu este afectat n @;

primele faze ale instalrii sale, responsabilitatea tulburrilor tinnd de vasele periferice. #enumirea de colaps indic prbusirea tensiunii arteriale ca fiind simptomul caracteristic. .ntr"adevr, n strile de soc se ntlneste hipotensiune, tahicardie, respiratie rapid si superficial, paloarea tegumentelor cu cianoza extremittilor, oligurie mergnd pn la anurie, tulburri senzoriale de cele mai multe ori cunostiinta este pstrat, bolnavul fiind lucid si ngriAorat de starea grav n care se gseste: exist ns si forme asociate cu obnubilatii sau pierderea cunostiintei. .n socul endotoxic se poate ntlni ns o evident congestie cutanat. #e cele mai multe ori, starea de soc apare la ctva timp, la cteva ore, dup exercitarea asupra organismului a actiunii brutale care a determinat"o .Exist considerabile diferente ntre felul cum se instaleaz tulburrile caracteristice n functie de conditii. .n general, ns, organismul reactioneaz la scderea volumului sanguin, produs de hemoragie sau deshidratare printr"o vasoconstrictie generalizat, realizat printr"un complex mecanism neuroendocrin. Aceast reactie tinde s mentin presiunea sngelui la un nivel care s permit functionarea convenabil a organelor vitale, n special a creierului si inimii& vasoconstrictia este mai putin pronuntat la nivelul arterelor cerebrale sau coronare. Ea intereseaz n special vasele cutanate si subcutanate, dar si cele renale, de unde paloarea si oliguria ntlnit n aceast prim faza, compensat, a socului. Aplicarea unor metode eficiente de combatere a insuficientei circulatoare, duce de obicei curnd la rezolvarea situatiei critice descrise. (nd nu s"a instituit o terapie potrivit sau aceasta n"a fost suficient datorit gravittii leziunilor care au produs socul, vasoconstrictia prelungit caracteristic primei faze, ncepe s produc leziuni n organele vitale, n special n rinichi, ceea ce se traduce prin anurie, dar si n creier, miocard sau plmni. #up cteva ore se poate instala, faza a doua, grav, decompensat a socului. Ea este caracterizat printr"o vasodilatatie cu tendint de generalizare, interesnd vasele mici, capilare, arteriole, venule, care absorb sngele ca un burete nct se poate spune c bolnavul sngereaz n propriile sale tesuturi. !ensiunea arterial se prbuseste complet. (auzele acestui fenomen sunt multiple si insuficient elucidate. 'e pare c vasoconstrictia prelungit produce o acidoz care diminu sensibilitatea peretilor vasculari la actiunea stimulilor vasoconstrictori. #iferite substante vasotrope asemntoare histaminei, enzime lizosomale, bradichinine, diferiti produsi care iau nastere n tesuturile lezate, ca si toxinele microbiene n socul endotoxic, contribuie la dilatarea si cresterea permeabilittii vaselor mici, caracteristice acestei faze. 'taza prelungit si hipoxia concomitent determin leziuni distrofice n cele mai multe organe. Extensiunea leziunilor miocardice duce pn la urm la scoaterea din functie a inimii si la moartea bolnavului. .n unele forme de soc, tulburrile circulatoare sunt agravate de aparitia fenomenului de tromboz microvascular multipl ducnd ulterior la hemoragii grave. .n ce priveste modificrile anatomo"patologice, vasoconstrictia si staza consecutiv produc leziuni n toate organele, mai evidente la nivelul rinichilor, inimii, creierului, plmnilor, tractuluidigestivsificatului. (ea mai evident leziune pe masa de necropsie n organismul unei persoane decedate n conditii de soc este rinichiul de soc& organul apare usor mrit n volum, mai suculent si foarte palid. $e sectiune, corticala palid si ngrosat contrasteaz cu piramidele medulare de culoare rosie violacee. 4icroscopic, tubii renali din cortical sunt interesati de pronuntate leziuni distrofice mergnd pn la necroz (necroz tubular acut, nefroz necrotic . 4odificrile sunt foarte evidente n special n socul traumatic asociat cu contuzii extinse (sindrom de strivire : ele intereseaz chiar si portiunile distale ale nefronului, mai putin lezate n alte forme de soc, de unde denumirea de nefroz a nefronului distal, caracteristic acestei conditii. .n inim, n lipsa unor leziuni care s Austifice socul cardiogen, se ntlnesc curent hemoragii si focare de necroz subepicardice si subendocardice. 4ai caracteristice sunt formele de distrofie sau necroz care intereseaz fibrele miocardice sub form de benzi ntunecate transversale de grosime variabil, benzi de contractie, lipsite de structur, care nu trebuie confundate cu delicatele striatii transversale. (onfluenta unor astfel de leziuni poate realiza si aspectul de microinfarcte. @<

.n creier apare aspectul encefalopatiei ischemice mai mult sau mai putin exprimat n functie de intensitatea ischemiei si de durata supravieturii n aceast stare. .ntr"un creier mai suculent, la microscop, neuronii, n special cei din hipocamp si cei din cerebel, mai putin cei corticali, apar intumescenti, uneori retractati, existnd focare evidente de necroz. .n formele grave, zone multiple de astfel de necroz ntrerup periodic continuitatea scoartei cerebrale (necroz lamelar , fiind responsabile de fenomenele de decorticalizare, uneori ireversibile. (nd acestora li se adaug leziuni grave ale nucleilor bazali cu tulburri vegetative, se vorbeste de decerebrare. $lmnul de soc apare mrit n volum, mai greu, umed, de culoare mai nchis, de consistent crescut mai ales n portiunile declive. 4icroscopic se constat modificri difuze ale peretilor alveolari sub form de staz si edem& peretii alveolari apar ngrosati, celulele alveolare de multe ori dislocate de pe suprafata lor. .n formele grave, proteinele plasmatice se precipit sub form de membrane hialine. 'e ntlnesc frecvent microtrombi la nivelul capilarelor. 6a nivelul tractului digestiv hemoragiile si necrozele insulare ale mucoasei genereaz gastroenteropatia hemoragic din soc. #ilatarea capilarelor si venulelor mucoasei, nsotit de hemoragii prin diapedez pot duce la constituirea unor zone extinse de necroz hemoragic a mucoasei stomacului si intestinului subtire. $ot apare multiple ulceratii superficiale complicate cu reactii inflamatoare. Integritatea celorlalte structuri ale intestinului diferentiaz aceste modificri de cele ntlnite n infarct. 3landele suprarenale prezint de asemenea un aspect particular caracteristic strilor de stress, cu disparitia aspectului vacuolar al celulelor corticale care iau un aspect compact: prezenta unor focare circumscrise de necroz realizeaz uneori un aspect pseudotubular. Ficatul, n ciuda unor leziuni distrofice mergnd pn la degenerescenta gras a unor grupuri circumscrise de celule, este mai putin sensibil la hipoxia din soc datorit dublei sale circulatii si de obicei aceste leziuni sunt reversibile. Fat de aceast form de soc, numit secundar sau tardiv, ntruct apare la un anumit interval dup exercitarea unei agresiuni asupra organismului, se numeste soc primar, imediat sau neurogen starea asemntoare care apare imediat dup excitatie puternic cum sunt loviturile, mai ales traumatismele craniene, punctiile rahidiene si ale cavittilor seroase, mai rar si cele venoase, perforatiile organelor abdominale si chiar excitatiile psihice puternice. .n astfel de cazuri, printr"un mecanism nervos reflex se produce dilatarea paralitic a peretelui capilarelor, mai ales la nivelul organelor abdominale: ischemia cerebral consecutiv poate duce la pierderea cunostiintei. Accidentul apare mai degrab ca o disfunctie neurovascular trectoare, ca o form mai grav de lipotimie sau lesin. 6a unele persoane mai labile poate apare o adevrat sincop cardiorespiratoare (oprirea activittii inimii si a respiratiei cu caracter trector. #e obicei, cel socat si revine spontan sau n urma administrrii de substante vasotrope, inclusiv adrenalin intracardiac. Foarte rar sincopa poate fi definitiv, persoana respectiv decednd. In aceste cazuri se vorbeste si de moarte prin inhibitie. Examenul necroptic nu pune n evident dect o staz exprimat n capilarele si venulele viscerelor. .n unele cazuri, n special la copii, se poate ntlni o hipertrofie a timusului si nodulilor limfatici (status timicolimfatic care este exprsia unei insuficiente functionale, mai rar structurale a glandelor suprarenale& deficienta n glicocorticoizi este responsabil de hiperplazia sistemului limfoid, n timp ce secretia insuficient sau tardiv de catecolamine explic ntrzierea, uneori fatal, n restabilirea capacittii normale a arborelui vascular si a tensiunii arteriale. % form particular este socul anafilactic care se produce la scurt timp dup contactul cu o substant la care organismul este sensibilizat, n urma vasodilatatiei generalizate indus de secretia de substante histaminice sub actiunea unor anticorpi anafilactizanti (imunoglobuline E . .n concluzie, socul reprezint o tulburare important de circulatie care trebuie recunoscut n primele faze, nainte ca oxigenarea insuficient a tesuturilor s produc leziuni grave ale diferitelor organe. 0eversibilitatea leziunilor structurale produse n soc impune clinicianului conceptia c nici un soc nu trebuie considerat ireversibil dect dac bolnavul a decedat.

@1

TULBURRI

DE

METABOLISM

!ulburrile de metabolism sunt boli cauzate de alteratii generale sau locale ale proceselor metabolice. .n unele conditii numite distrofii , tulburrile metabolice produc modificri ale compozitiei chimice normale ale unor celule, tesuturi sau organe, caracterizate prin acumularea n cantitti anormale sau excesive a unor componente celulare normale sau a unor substante care n mod normal nu se ntlnesc n tesuturile respective sau chiar n organism. (nd aceste leziuni sunt consecinta depunerii unor substante aflate n exces n organism n urma unei tulburri de metabolism, ele poart numele de infiltratii. (nd distrofia este urmarea leziunilor produse de actiunea unor factori patogeni asupra celulelor respective, ea se numeste degenerescent. 'unt si mpreAurri n care actiunea factorilor patogeni produce moartea sau necroza unor celule sau tesuturi ntr"un organism viu. .n sfrsit, se ntlnesc si situatii n care tulburrile de metabolism produc scderea n volum a unor tesuturi si organe sau atrofia lor, fr s induc ns importante modificri ale compozitiei chimice. Alteori, se ntlneste cresterea n volum a unor tesuturi pe seama cresterii volumului celular, cum se ntmpl n hipertrofie, sau pe seama nmultirii celulelor ca n cazul hiperplaziei. I. #I'!0%FII6E .n numeroase mpreAurri, diferiti factori patogeni, de obicei exogeni, uneori endogeni, tulbur cursul normal al reactiilor matabolice de la nivelul unor tesuturi sau organe sau din ntregul organism. .n general, exist o capacitate de adaptare si rezistent a tesuturilor, celulelor sau structurilor celulare la actiunea unor astfel de factori dar aceast capacitate este limitat. (nd ea este depsit, apar leziuni la nceput functionale, biochimice, apoi structurale mai mult sau mai putin grave, de multe ori reversibile, alteori ns producnd moartea celulelor. Factorii patogeni mentionati produc tulburri ale respiratiei celulare aerobe, cu alterarea reactiilor de fosforilare oxidativ si a sintezei adenozintrifosfatului urmate de exagerarea glicolizei anaerobe si producerea de cantitti excesive de acid lactic. 'cderea p+"ului poate fi urmat att de tulburri ale sintezei de proteine structurale ct si de leziuni ale membranelor celulare, modificri ale echilibrului hidromineral care duc la tulburri progresive ale functiei celulare. #ac ating o anumit gravitate si persist un anumit timp, aceste modificri functionale duc la aparitia de leziuni structurale. Exist de cele mai multe ori un paralelism destul de strns ntre intensitatea tulburrilor biochimice si gravitatea leziunilor structurale. #e asemenea, importanta leziunilor produse de un anumit agent patogen depinde de natura agentului respectiv si de intensitatea si durata actiunii sale, ca si de susceptibilitatea unor tesuturi la aceast actiune si de capacitatea lor @=

de rezistent si adaptare. 2nele tesuturi sunt mai sensibile dect altele dup cum n functie de anumite predispozitii nnscute sau dobndite, unii indivizi sunt mai rezistenti dect altii. Factori productori de leziuni celulare. Factorii patogeni capabili s produc leziuni celulare sunt numerosi si de natur diferit. Agentii fizici produc de multe ori leziuni celulare mergnd pn la necroz. !raumatismele mecanice duc la un astfel de efect printr"o actiune direct de zdrobire a tesutului sau prin producerea unor tulburri vasculare, cum se ntmpl n zdruncinarea violent a creierului (comotie cerebral . !emperaturile extreme sunt de asemenea nocive. .n functie de excesivitatea ei si de timpul de actiune, temperatura sczut produce leziuni celulare la nceput printr"un fenomen de vasoconstrictie, apoi prin vasodilatatie paralitic cu edem: n conditii extreme leziunile celulare pot fi urmarea direct a nghetrii apei intracelulare sau a coagulrii proteinelor. (resterea progresiv a temperaturii produce leziuni din ce n ce mai grave datorate diminurii capacittii functionale sau blocrii activittii diferitelor enzime, uneori n urma denaturrii lor structurale prin coagulare: de multe ori ns temperatura ridicat produce necroze tisulare extinse. 2neori hipoxia celular este urmarea presiunii sczute sau ridicate (prin fenomene de embolie gazoas . 0adiatiile ionizante, cum sunt razele 5 sau cele rezultate din activitatea radioizotopilor sau din reactiile de fisiune nuclear produc leziuni celulare, uneori foarte grave, prin ionizarea direct a unor compusi celulari sau a apei intracelulare cu aparitia de radicali care reactioneaz cu structurile celulare inclusiv cu acizii nucleici. .n sfrsit, curentul electric poate produce diferite leziuni determinate de temperatura ridicat rezultat prin strbaterea organismului sau de excitarea exagerat a unor tesuturi, n special a tesutului nervos. 'ubstantele chimice reprezint o alt categorie important de agenti capabili s induc leziuni celulare. .n principiu, n functie de cantitate sau concentratie, orice substant chimic ar putea realiza acest efect. 'ubstantele chimice care actionez n doze mici sau minime se numesc toxine sau otrvuri, ele prezentnd predilectie pentru diferite tesuturi. .n cantitate mai mare chiar substante aparent lipsite de orice toxicitate ca glucoza sau clorura de sodiu pot produce leziuni. Agentii biologici productori de leziuni celulare variaz de la virusuri la paraziti multicelulari (viermi, insecte . .n general, organismele unicelulare (virusuri, bacterii, ciuperci, protozoare produc leziuni mai frecvente si mai grave. *irusurile si ric,ettsiile sunt paraziti intracelulari care modific metabolismul celular n sensul propriilor necesitti biologice, ducnd de multe ori la moartea celulelor cu eliberarea de noi particule virale (infectie productiv . .n unele cazuri, acizii nucleici virali se integreaz n genomul celulelor infectate producnd trasformarea lor canceroas. $arazitii extracelulari, n special bacteriile produc leziuni celulare prin mai multe mecanisme. .n unele cazuri, ca n infectiile cu bacili difterici sau tetanici, microbii secret substante toxice solubile, numite exotoxine, care produc leziuni celulare prin proprietatea lor de a inhiba procesele oxidative si sinteza proteic. .n cazul infectiilor cu alti microbi, n special cu bacili gram"negativi, leziunile sunt produse de substante toxice de natur fosfolipidic sau glicoproteic reprezentnd structuri ale corpului microbian care se elibereaz prin moartea acestora si numite endotoxine. .n alte cazuri, ca n tuberculoz si micoze, ca si n infestatii cu protozoare si viermi, leziunile diferitelor celule si tesuturi sunt urmarea unei stri de sensibilitate cstigat sau de alergie fat de structurile sau produsii microbilor sau parazitilor respectivi. Agentii biologici prezint o deosebit predilectie de a se localiza si a produce leziuni n anumite tesuturi. Intensitatea si extensiunea leziunilor celulare produse de agentii mentionati este conditionat n mare parte de anumite proprietti genetice ale organismului, de capacitatea sa de reactie imun, ca si de starea de nutritie si vrsta individului. 2nele leziuni celulare sunt conditionate sau sunt urmarea direct a unor defecte genetice, n special a lipsei congenitale a unor enzime. % scdere a capacittii de reactie imun, uneori congenital, cum se ntlneste n bolile numite imunodeficiente primare, este responsabil de frecventa ridicat a infectiilor microbiene si de gravitatea leziunilor. Alteori, imunitatea dereglat caracteristic bolilor autoimune produce leziuni ale propriilor tesuturi si organe. 6ipsa unor substante alimentare, n special a proteinelor si vitaminelor explic susceptibilitatea la infectii sau la actiunea altor factori 9C

patogeni, dup cum ingerarea unor cantitti exagerate din alte substante (lipide, glucide predispune la aparitia de leziuni n diferite organe. *rsta are de asemenea o incontestabil important, capacitatea de adaptare mai redus a copiilor mici si a persoanelor n vrst explicnd frecventa mai mare a mbolnvirilor si gravitatea leziunilor la acesti indivizi. 4ecanismul de actiune al tuturor acestor factori patogeni dup cum s"a vzut, este foarte complex si variabil, dar n general se produce o tulburare a activittii enzimatice a celulelor fie prin denaturarea direct a unor enzime, fie prin modificarea substratului sau a p+"ului. .n unele cazuri acest mecanism este bine cunoscut, n alte cazuri este mai putin clar, dar se pare c de multe ori leziunile celulare sunt urmarea unei oxigenri insuficiente a tesuturilor sau a unei hipoxii. Astfel, leziuni distrofice sau chiar necroze ale diferitelor tesuturi pot s fie urmarea ischemiei determinate de leziuni arteriale, n special de natur arteriosclerotic, complicat cu tromboz. 6eziuni similare se ntlnesc ns si cnd sngele prezint diminuarea capacittii sale de a fixa si transporta oxigenul la nivelul tesuturilor. Acest fenomen rezult din scderea numrului eritrocitelor sau a continutului lor n hemoglobin, ca n anemii, dar si n cazul existentei unor conditii improprii de fixare a oxigenului la nivelul tesutului pulmonar ca n fibrozele pulmonare extinse sau n staza pulmonar. Alteori capacitatea sngelui de a transporta oxigenul este blocat de combinarea stabil a hemoglobinei cu diferite substante, n special cu monoxidul de carbon. +ipoxia poate fi si urmarea blocrii respiratiei celulare de ctre diferite substante toxice. #e exemplu, efectul toxic al cianurii de potasiu se datoreste propriettii acestei substante de a bloca citocromoxidaza. Alti factori patogeni actioneaz probabil asupra altor structuri si functii celulare. .n general ns, hipoxia produce o alterare a proceselor de respiratie celular aerob, de fosforilare oxidativ, ceea ce duce la o scdere sau oprire a formrii adenozintrifosfatului. $ierderea acestei surse de energie pe care unele celule reusesc, cel putin un timp s o suplineasc prin procese de glicoliz anaerob, duce la tulburri functionale ale altor sisteme enzimatice. Apar leziuni ale membranei celulare a crei permeabilitate creste si modificri ale echilibrului hidromineral intracelular. (nd se produce o epuizare a surselor de energie celular, cu permeabilitatea crescut a membranelor, ionii de sodiu ptrund mai usor n celule si nu mai pot fi eliminati, crescnd presiunea osmotic intracelular. .n urma acestui fapt celulele lezate devin intumescente. (oncomitent, ionii de calciu eliberati din legturile lor cu membrana celular ptrund n citoplasm si difuzeaz n mitocondrii inhibnd si mai mult procesele oxidative de la acest nivel. $rocesele de glicoliz anaerob epuizeaz rezervele celulare de glicogen si produc acumularea de acid lactic exagernd si mai mult leziunile de membran si alternd n continuare functia diferitelor sisteme enzimatice. 6eziunile de la nivelul membranei reticulului endoplasmatic permit disocierea ribosomilor de pe suprafata acestor structuri, sinteza proteinelor fiind profund alterat. $n la urm, scderea p+"ului si modificrile ionice ale mediului intracelular duc la leziuni ale membranei lisosomale cu eliberarea de hidrolaze activate care produc printr"un proces de autoliz digestia si disparitia celulelor profund alterate. .n ciuda faptului c lisosomii sunt considerati dispozitive de sinucidere celular si c ruptura lor reprezint lovitura de gratie pentru celula lezat, acest fenomen nu coincide ntotdeauna cu ireversibilitatea leziunilor si evolutia inexorabil spre moarte celular. .ns, n clinic, punerea n evident n serul sanguin a unor cantitti importante de astfel de enzime lisosomale, n special transaminaze, constituie un indiciu pretios pentru diagnosticul unor boli caracterizate prin leziuni tisulare grave, cum ar fi infarctul de miocard sau hepatita. .ntr"o serie de mpreAurri, distrofia nu este urmarea leziunilor celulare produse de diferiti agenti patogeni ci a depunerii n celule a unor substante care apar n exces n organism, n urma unor tulburri generale de metabolism, mpreAurri pentru care se utilizeaz termenul de infiltratie sau distrofie simpl, nedegenerativ. .n mod conventional, indiferent dac sunt degenerative sau nedegenerative, distrofiile pot fi clasificatee dup natura substantei interesate n proteice, lipidice, glucidice si minerale. #e cele mai multe ori aceste distrofii interesez celulele, n special citoplasma celular si constituientii si (distrofii celulare dar exist si distrofii care intereseaz elementele interstitiale, fibre si substant fundamental (distrofii interstitiale . 9)

A. #I'!0%FII6E $0%!EI(E #istrofiile proteice apar n mpreAurri foarte variate si prezint mari deosebiri n ce priveste reversibilitatea si deci gravitatea lor. #e cele mai multe ori ele sunt expresia unor leziuni celulare trectoare produse de factori care induc modificri structurale de mic important, mai ales n ce priveste starea de agregatie si ncrcare cu ap a citoplasmei. #in aceast cauz ele se numesc distrofii proteice simple sau hidroproteice (distrofia granular, vacuolar, clar . Alteori, n tesuturi si organe se depun substante mai complexe reprezentnd structuri proteice mai complicate sau combinatii ale proteinelor cu substante neproteice (prostetice . .n functie de natura acestor substante, distrofiile produse prin acumularea heteroproteinelor se numesc distrofii nucleoproteice, glicoproteice sau pigmentare (maAoritatea pigmentilor fiind cromoproteine, combinatii ale proteinelor cu diverse substante colorate . .n unele conditii, distrofiile proteice intereseaz cu predilectie organele parenchimatoase (distrofii parenchimatoase , alteori ele intereseaz tesutul conAunctiv interstitial, cum se ntmpl n distrofiile hialine, amiloide, fibrinoide sau mucoide (distrofii interstitiale . ). #istrofii proteice simple a. #istrofia granular #istrofia granular este cea mai simpl si n acelasi timp una din cele mai frecvente forme de distrofie proteic. #e cele mai multe ori ea este reversibil. 'e numeste si distrofie parenchimatoas ntruct intereseaz cu predilectie organele parenchimatoase, n special miocardul, ficatul, rinichiul, dar si muschii scheletici. Aceste organe apar usor mrite n volum, mai suculente, de culoare mai palid, cu nuant cenusie, cu luciu disprut si aspect de carne fiart. $e suprafata de sectiune se regseste acelasi aspect, parenchimul aflndu"se ntr"o stare de tensiune sub capsul si proeminnd la marginea sectiunii. !ransluciditatea tesutului este diminuat si exist o tendint de stergere a structurii macroscopice a organului. 4icroscopic, se observ o mrire a dimensiunilor celulare n urma cresterii cantittii de lichid intracelular ca o consecint a tulburrii respiratiei aerobe si a modificrii permeabilittii membranelor. 0ezult o acumulare intracelular de sodiu cu cresterea presiunii osmotice si atragerea apei din spatiile interstitiale. .n urma acestui fapt celulele devin intumescente. 6a nceput este foarte dificil s se pun n evident aceast modificare care intereseaz n mod difuz celulele dintr"un organ. 4rirea n volum a celulelor devine evident doar prin compresiunea exercitat asupra structurilor vasculare din Aur, cum sunt capilarele sinusoide ale ficatului sau reteaua capilar din corticala rinichiului. (urnd ns, n celulele intumescente se pun n evident mici granulatii rotunde, opace, care diminu claritatea citoplasmei Austificnd denumirea de intumescent tulbure. 3ranulatiile reprezint proteine acumulate n urma tulburrilor functionale celulare: ele dispar sub actiunea unei solutii diluate de acid acetic. /ucleul este de cele mai multe ori mascat de aceste granulatii dar nu prezint leziuni, ceea ce subliniaz reversibilitatea modificrii. Aparitia unor modificri nucleare, n special a unor fenomene de picnoz sau carioliz, demonstreaz tendinta de evolutie spre agravare a leziunilor. .n diferite organe, intensitatea modificrilor apare mai exprimat la nivelul structurilor parenchimatoase mai active cum sunt tubii contorti n rinichi sau cordoanele de celule hepatice, epiteliul tubilor colectori sau al canalelor biliare fiind mai putin interesat. #istrofia granular este produs de cauze foarte variate, care toate duc la tulburri ale metabolismului hidroproteic. 'e ntlneste n toate strile febrile, o expresie clinic a fenomenului fiind albuminuria. Apare de asemenea n boli infectiose, intoxicatii, arsuri, tulburri de circulatie, boli cronice grave, stri de inanitie, suprasolicitare functional (distrofia granular a rinichiului rmas dup nefrectomie unilateral . Experimental poate fi obtinut prin administrarea unui regim alimentar continnd proteine n exces. #istrofia granular este o leziune benign, complet 9@

reversibil, care dispare fr urm cnd actiunea factorului care a determinat aparitia ei nceteaz. (nd actiunea acestui factor persist sau se intensific, leziunea poate evolua spre forme mai grave cum este distrofia gras sau chiar spre necroz. Aceast evolutie se poate preveni prin tratamentul corect al cauzelor capabile s produc si s ntretin distrofia granular, ct si prin menaAarea organelor n mod evident interesate de ea. b. #istrofia vacuolar #istrofia vacuolar sau hidropic se caracterizeaz prin aparitia n citoplasma celulelor, mai rar n nucleu, a unor vacuole clare, leziunea reprezint o accentuare a tulburrilor de metabolism celular ntlnite n distrofia granular& apa continund s se acumuleze duce la aparitia de vacuole care reprezint segmente de retea endoplasmatic sau mitocondrii dilatate. 6a nceput, in citoplasm apar picturi mici, clare, care, cu timpul conflueaz producnd picturi mai mari. .n unele celule citoplasma este ocupat de vacuole de dimensiuni moderate dar numeroase, avnd un aspect spumos: alte celule contin n citoplasma lor doar cteva vacuole mari. Exist si aspectul celulei transformate ntr"o singur vacuol clar n care pluteste nucleul. Astfel de forme foarte exprimate de distrofie vacuolar constituie intumescenta clar. Atta timp ct nucleul nu prezint modificri leziunea este reversibil: cnd si nucleul devine intumescent si cromatina se topeste moartea celulei este iminent. .ntruct vacuole asemntoare se ntlnesc si n cazul acumulrii intracitoplasmatice de grsimi, glicogen sau alte substante, aceast eventualitate trebuie exclus prin executarea de reactii histochimice. #istrofia vacuolar intereseaz n special organe parenchimatoase (miocard, ficat, rinichi , sistemul nervos central, muschii scheletici, dar se poate ntlni n orice tesut. Este caracteristic pentru multe tesuturi tumorale maligne, precednd necroza. Ea subliniaz existenta unor leziuni celulare de gravitate miAlocie, de cele mai multe ori reversibile si, cu exceptia unor rare cazuri de distrofie vacuolar renal, nu altereaz n mod semnificativ functia organelor respective. Aceste organe apar usor mrite n volum, turgescente, mai palide, foarte asemntoare cu cele interesate de distrofia granular, care nu se poate deosebi de cea vacuolar la un simplu examen macroscopic. #istrofia hidropic apare n conditii similare celei granulare& boli febrile, n special boli infectioase, intoxicatii, arsuri, tulburri de circulatie, carente alimentare si vitaminice, boli cronice grave. 'ubstantele toxice, n special cloroformul si tetraclorura de carbon, produc n doze minime distrofia vacuolar a unor insule de celule hepatice. #e asemenea, primele leziuni ale unui tesut, n special ale tesutului hepatic, induse de substante care ulterior vor determina aparitia cancerului, se prezint sub form de intumescent clar. .n aceste conditii, n special sub actiunea tetraclorurii de carbon, se poate urmri n celulele hepatice sau n epiteliul tubilor renali aparitia intumescentei clare sub forma unei umflri progresive a unor segmente de retea endoplasmatic, urmat ntr"un stadiu mai avansat de intumescenta mitocondriilor. % distrofie vacuolar caracteristic intereseaz tubii contorti renali, n special portiunea lor proximal n boala numit din aceast cauz nefroz vacuolar sau osmotic& celulele apar intumescente datorit prezentei unor vacuole de diferite dimensiuni,de multe ori mari, care mping nucleul la periferie. 6eziunea este urmarea pierderii unei cantitti de potasiu din citoplasma celulelor tubulare cu acumularea de sodiu si cresterea presiunii osmotice intracelulare care duce la absorbtia de lichid n spatiul intercelular. (a si n cazul distrofiei granulare cnd actiunea factorilor care au indus"o nceteaz, distrofia vacuolar poate dispare. (nd actiunea acestor factori se prelungeste, tulburrile hidroproteice care o caracterizeaz pot duce la necroze celulare sau forme mai grave de distrofii.

99

c. #istrofia hialin #istrofia hialin const n depunerea n tesutul conAunctiv, ca si n anumite celule, a unei substante de natur proteic cu aspect omogen, sticlos, numit hialin care se coloreaz n roz cu eozin. .ntruct compozitia chimic variaz n functie de mpreAurri se presupune c este vorba de substante proteice cu structur diferit dar cu un aspect structural identic, care se depun n conditii n general legate de o crestere a permeabilittii vasculare, dar si n diferite tulburri de metabolism. +ialinul ar proveni de cele mai multe ori din proteine plasmatice extravazate si precipitate n peretii vasculari si n tesutul conAunctiv nconAurtor. $rezenta hialinului n anumite celule confer distrofiei un caracter mixt, celular, pe lng cel interstitial. (ea mai frecvent si important expresie a acestei distrofii este depunerea hialinului n peretii arterelor mici, arteriolelor si capilarelor n cursul arteriosclerozei. 6eziunea reprezint manifestarea caracteristic a bolii la nivelul acestor structuri (arterioloscleroza, hialinoz arteriolar . $rezent, dar discret la maAoritatea persoanelor trecute de 7C de ani, leziunea este mai exprimat la cei suferind de hipertensiune arterial sau diabet. $rocesul ncepe printr"o ngrosare a membranei bazale endoteliale pe seama multiplicrii fibrelor conAunctive care intereseaz ntreaga grosime a peretelui vascular: ntr"un stadiu ulterior, n acest tesut fibros se precipit proteinele plasmatice sub forma de hialin, peretele vascular si pierde structura, devine rigid, lumenul se ngusteaz progresiv. Fenomenul este grav la nivelul capilarelor, n special n capilarele glomerulare renale: la hipertensivi, glomerulii se tranform progresiv n blocuri nefunctionale de hialin, putnd duce la insuficient renal. Aceeasi evolutie poate fi ntlnit si n cursul diabetului. .n formele timpurii ale acestei ultime boli hialinizarea glomerulilor apare sub forma caracteristic a glomerulosclerozei nodulare (leziunea -immelstil"Gilson . +ialinul se depune la nceput sub form de mici corpusculi sferici sau ovoizi n spatiul mezangial dintre endoteliu si epiteliu, asa c, cel putin un timp, numai portiuni nodulare din ansele glomerulare sunt interesate de procesul de hialinoz. (u timpul ns ntreg glomerulul va fi interesat de procesul degenerativ. +ialinul se depune si n peretele altor structuri arteriale, la persoane n vrst, mai ales n organele n evident involutie, cum sunt arterele uterine, ovariene sau mamare, la femei dup menopauz, sau arterele organelor genitale masculine. Acelasi fenomen este foarte frecvent observat n arterele splenice, coinciznd cu o evident atrofie a organului. (oncomitent, substanta se depune si pe membranele bazale ale structurilor glandulare din organele respective, acini mamari, tubi seminiferi, provocnd atrofia lor. Ji alte structuri ale btrnilor sunt interesate de distrofia hialin& endocardul, mai ales portiunea sa valvular, devine opac, albicios: plci albicioase apar sub epicard sau pe capsula splinei, uneori nvelind"o complet. 3ranulatiile $achioni, hialinizate, devin rigide si aderente de calot. .n interstitiul pulmonar, ca si n substanta cerebral, n special la alcoolici, se ntlnesc nu rar corpusculi sferici cu aspect de hialin. #epozite asemntoare hialinului se ntlnesc si n tesuturile necrotice (infarcte pulmonare sau miocardice sau cicatriciale (diferite fibroze cicatriciale, trombi organizati, corpi albicans ovarieni . Acelasi fenomen se observ n tumorile bogate n tesut conAunctiv (fibroame, leiomiofibroame . 2n aspect caracteristic l realizeaz unele forme de meningioame, tumori ale meningelui, n care se ntlnesc numerosi corpusculi hialini, rotunzi, cu structur caracteristic, rezultati din degenerescenta celulelor tumorale. .n anumite conditii, structuri cu caracter hialin se pot ntlni si intracelular, uneori fiind caracteristice anumitor stri patologice. Astfel, n procese inflamatoare cronice caracterizate printr"o important hiperplazie de plasmocite, unele din aceste celule sufer o distrofie hialin care le transform n corpusculi rotunzi sau ovoizi de hialin, n care uneori se mai poate recunoaste la periferie un nucleu atrofic (corpusculi 0ussel . +ialinul provine din denaturarea imunoglobulinelor secretate de aceste celule. .n leziuni renale, n special n cele produse de intoxicatia cu sublimat, n celulele tubilor contorti se ntlnesc picturi de hialin rezultate n urma reabsorbtiei partiale a 98

proteinelor sanguine scpate n urin prin glomerulul lezat. .n ficatul alcoolicilor, n fazele timpurii ale cirozei pe care o produce toxicul respectiv, se ntlnesc de asemenea corpusculi hialini (corpusculi 4allorB . #e asemenea, n boala (ushing, celulele bazofile ale hipofizei sufer un proces de hialinizare, modificarea hialin (roo,e. .n sfrsit, n boli infectioase grave, n special cu caracter toxic., cum este febra tifoid dar si n forme toxice de pneumonie sau grip, portiuni importante din muschii drepti abdominali dar si din diafragm sau intercostali, devin palide, lipsite de structur, hialine, cu aspect de cear de albine. 6eziunea a fost numit degenerescent hialin sau ceroas Ken,er. 6a microscop se observ c este vorba de fapt de un proces de necroz cu disparitia structurii si nucleilor tesutului muscular. #e fapt si n alte mpreAurri necroza unor tesuturi poate duce la aspecte asemntoare celor ntlnite n distrofia hialin.

d. #istrofia amiloid Amiloidul este o substant de natur proteic, cu aspect omogen, hialin, care nu se ntlneste dect n conditii patologice. Este o distrofie strict interstitial, substanta depunndu"se n tesutul conAunctiv din peretii vaselor si din interstitiul diferitelor organe determinnd atrofia lor. $e preparatele microscopice uzuale seamn cu hialinul, colorndu"se n roz cu eozin. $rezint ns proprietti tinctoriale caracteristice care permit identificarea lui exact. /umele i vine tocmai de la faptul c se coloreaz n brun cu iodura de potasiu, tratarea consecutiv cu acid sulfuric virnd culoarea n violet, amintind reactivitatea amidonului. Acest fenomen l"a determinat pe *irchoE s"l considere o substant asemntoare amidonului (amBlon si s"l numeasc amiloid. 'e mai coloreaz metacromatic, n rosu, cu coloranti de anilin, ca violetulul de gentian sau violetul de metil si ortocromatic, n rosu, cu rosu de (ongo, pentru care prezint o mare afinitate: preparatele respective examinate n lumin polarizat prezint birefringent. (ea mai senisibil metod pentru punerea n evident la microscop a unor cantitti mici de amiloid este colorarea cu tioflavin si examinarea n lumin ultraviolet, cnd substanta devine fluorescent. 6a microscopul electronic prezint structur fibrilar, fibrele fiind constituite din perechi de filamente subtiri, rsucite. .n ce priveste natura amiloidului si cauzele aparitiei sale, observatiile clinice si experimentale au demonstrat c el este rezultatul depunerii n tesuturi a unor anticorpi sau a unor imunoglobuline anormale, produse n exces. >olnavii cu amiloidoz prezint de obicei un titru ridicat de imunoglobuline, animalele utilizate pentru obtinerea serurilor antitoxice se mbolnvesc de amiloidoz, amiloidoza este foarte exprimat la bolnavii cu mielom, tumoare malign constituit din plasmocite, n care se secret cantitti uriase de imunoglobuline patologice. .n cursul unor procese inflamatoare prelungite, ca si a unor dereglri, de obicei de natur tumoral a imunocitelor, celule secretoare de anticorpi, acestea produc imunoglobuline anormale, sub forma unor structuri proteice filamentoase asemntoare lanturilor usoare de anticorpi. Amiloidul ar fi deci produsul de secretie al unor imunocite bolnave, incapabile s produc anticorpi normali. 'tudiile biochimice au demonstrat de fapt c cea mai mare parte a amiloidului este constituit din lanturi usoare de imunoglobulin (A6OamBloid light chain , la care se adaug o cantitate redus de amiloid asociat (AA , protein neimunoglobulinic de natur neelucidat si de substant $ de natur glicoproteic. .n functie de conditiile de aparitie, amiloidoza se clasific n forme generalizate, primare si secundare, la care se adaug forme ereditare si localizate. Formele primare, cu tendint de interesare a multiple organe, se ntlnesc, ntr"un numr mai redus dar foarte caracteristic de cazuri, n legtur cu boli neoplazice sau preneoplazice ale sistemului limfoid, n special n mielomul sau plasmocitomul multiplu, dar si n macroglobulinemia Galdenstrom, boala cu lanturi grele de imunoglobuline si n unele forme de limfom nodular. $entru toate aceste boli este caracteristic faptul c exist tendint s se secrete, de ctre 97

limfocitele sau plasmocitele patologice, un singur tip de imunoglobulin (gamopatii monoclonale . .n mielom sau n boala Galdenstrom, aceste imunoglobuline patologice sunt formate numai din lanturi usoare, putndu"se elimina prin urin sub forma albuminuriei >ence"?ones. /atura imunoglobulinelor patologice care se depun sub form de amiloid n cazul bolilor cu lanturi grele este definit tocmai de numele acestor boli. (ea mai mare parte a bolnavilor cu amiloidoz primar nu prezint ns o form evident de mielom sau alt boal a limfocitelor secretoare de imunoglobuline. !otusi, la cei mai multi dintre ei se poate pune n evident tendinta spre constituirea unei gamopatii monoclonale si chiar prezenta de imunoglobuline formate numai din lanturi usoare. Este vorba de oameni n vrst, cu tulburri importante ale functiei imune, la care exist posibilitatea transformrii acestor tulburri n mielom, limfom sau alte boli asemntoare. .n unele din aceste cazuri, depozitele de amiloid se coloreaz mai slab cu coloranti specifici Austificnd denumirea de amiloid atipic. #up >urnet, fenomenul ar fi urmarea unui proces lent de autoagresiune, caracteristic imunittii uzate a acestor persoane. Formele secundare sau reactive de asemenea cu tendint de generalizare, apar n legtur cu procese inflamatoare prelungite. .nainte de era antibioticelor se ntlneau mult mai des dect astzi la cei cu tuberculoz, osteomielit, bronsiectazii, supuratii pulmonare, sifilis. Azi se ntlnesc, mult mai rar, n boli caracterizate prin tulburri imunologice, n special n reumatism cronic, lupus eritematos sau alte boli ale tesutului conAunctiv, ca si n cancer, mai ales n carcinomul cu celule renale si n limfomul +odg,in. 'e observ si la narcomanii suferind de supuratii cutanate cronice n urma utilizrii de seringi nesterile, ca si la persoane supuse ndelungat dializei renale. Amiloidoza eredo"familial este rar si se ntlneste n anumite regiuni geografice, fiind legat de defecte genetice. Este caracteristic febra mediteraneean familial, expresie a unui defect autosomal recesiv, evolund cu febr si inflamatii ale cavittilor seroase articulare. .n alte cazuri predispozitia pentru boal se transmite autosomal dominant si depunerea amiloidului intereseaz cu predilectie anumite organe, sistemul nervos, rinichiul, inima. .n unele familii se ntlneste transmiterea ereditar a unei forme rare de tumoare tiroidian, carcinomul medular, caracterizat prin depunere interstitial de amiloid. .n amiloidoza localizat, depozitele de amiloid intereseaz un singur organ sau tesut sub form de noduli vizibili cu ochiul liber sau infiltratii microscopice. $rimul aspect, pseudotumoral, se ntlneste n special n limb, laringe, plmn, tiroid, vezic urinar, ochi. 6a persoane n vrst se ntlneste si n miocard, creier sau vezicule seminale. /u rar, depozitele de amiloid sunt nconAurate de infiltrate de limfocite si plasmocite care ar putea fi responsabile de geneza lor. In creier, amiloidul se observ constant n boala numit dement presenil Alzheimer, caracterizat print"o atrofie timpurie a organului, asociat cu importante tulburri functionale. 'e pune n evident depunerea amiloidului n peretele vaselor mici din scoart si meninge (angiopatie amiloid , ca si prezenta de corpusculi de amiloid nconAurati de neurofibrile degenerate (plci neuritice att n scoart ct si n nucleii bazali. .n afar de carcinomul medular al tiroidei, amiloidul se ntlneste si n alte tumori neuroendocrine (A$2# plecate din insulele lui 6angerhans, n feocromocitoame, n carcinoame nediferentiate ale stomacului. El se depune si n insulele 6angerhans la diabetici. Exist argumente n sensul c acest amiloid provine din produsul de secretie al tumorilor respective, mai ales n cazul carcinomului medular de tiroid. #epunerea unor mici cantitti de amiloid n diferite organe nu este evident macroscopic dect dac se execut reactiile caracteristice la nivelul suprafetei de sectiune. (nd amiloidul se gseste n cantitate mai mare, organul respectiv se mreste n volum, devine mai dens si capt o culoare palid, cenusie si un aspect slninos. 4icroscopic amiloidul apare intercelular, de multe ori la nivelul membranelor bazale si n peretii vaselor, sub form de mici picturi de material hialin care reactioneaz cu diferitii coloranti specifici. (antittile mici de amiloid, pe msur ce se acumuleaz se transform n blocuri mai mari care disloc si distrug celulele tesutului respectiv, putnd duce la scoaterea din functiune a organului respectiv. 9;

Amiloidoza renal este de obicei cea mai grav manifestare a bolii. 0inichiul, uneori de culoare si dimensiuni normale, de obicei ns mrit n volum, mai palid, cenusiu, prezint o consistent sczut. $e suprafat pot exista denivelri datorate depozitelor de amiloid precum si santuri rezultate din atrofia tesutului renal n urma leziunilor vasculare. 4icroscopic, leziunile sunt evidente mai ales la nivelul glomerulului, ncepnd prin depunerea amiloidului n spatiul mezangial, cu ngrosarea membranei bazale si strmtarea lumenului capilarelor glomerulare pn la obliterarea si transformarea progresiv a glomerulilor n blocuri de amiloid. .ntr"un anumit stadiu al bolii, glomerulii sunt n mod inegal interesati dar leziunile progreseaz ducnd la distrugerea tuturor acestor structuri cu scoaterea rinichiului din functiune (de cele mai multe ori bolnavii cu amiloidoz mor prin insuficient renal, consecint a acestei nefroze amiloidice . (oncomitent, amiloidul se depune pe fata extern a membranei bazale a tubilor renali, apoi si pe cea intern, producnd atrofia epiteliului si aparitia de cilindri hialini n lumenul tubular. .n artere si arteriole depunerea amiloidului produce omogenizarea si ngrosarea peretilor, asemntoare modificrilor din hialinoz, ducnd la strmtarea sau obliterarea lumenului. Ischemia consecutiv este responsabil de atrofia tubular si fibroza interstitial. Amiloidoza splinei produce cresterea n volum a organului. 2neori amiloidul se depune preferential la nivelul foliculilor aprnd ca granulatii cenusii si realiznd aspectul numit de *irchoE, splin n boabe de sago (depozitele de amiloid seamn cu boabele palmierului sago . Alteori depunerea substantei se face difuz de"a lungul membranelor bazale ale capilarelor sinusoide, aprnd mase albiciose, cu contur neregulat de hart geografic, cu aspect slninos (splin lardacee . Ficatul mai rar interesat, poate aAunge la dimensiuni de cteva ,ilograme, are o consistent mrit si o culoare cenusie, slninoas. Amiloidul ncepe s se depun n spatiile #isse si de"a lungul capilarelor sinusoide, ducnd la atrofia progresiv a celulelor hepatice si nlocuirea lor cu substanta patologic. .n formele primare de amiloidoz se ntlnesc n special leziuni cardiace, n special la persoane de vrst naintat (amiloidoz cardiac senil . Inima apare mrit, de consistent mai ferm, cu prezenta de noduli cenusii subendocardici. Amiloidul se depune la nceput sub endocard, de unde se extinde n tesutul interstitial al miocardului, producnd atrofia fibrelor: exist si concomitente leziuni vasculare. #epozite abundente de amiloid se mai ntlnesc n suprarenal, tiroid, tractul digestiv. .n limb leziunea simuleaz o tumoare (tumoarea amiloid a limbii . .ntruct si sistemul nervos este interesat n unele cazuri sub form de plci amiloidice caracteristice senilittii si leziuni ale nervilor periferici, nseam c tulburarea de metabolism care duce la aparitia amiloidului nu crut nici un organ. .n concluzie, diagnosticul de amiloidoz este stabilit de cele mai multe ori de medicul anatomo"patolog pe masa de autopsie, pe baza examenului macroscopic completat de cele mai multe ori cu examinri histochimice. .n unele cazuri, distrofia amiloid n"a avut o important deosebit n producerea mortii, alteori amiloidoza renal sau miocardic a reprezentat cauza mortii prin insuficient renal sau cardiac. #in acest motiv, nefroza amiloidic trebuie presupus de clinician ca o cauz a simptomelor renale (albuminurie, azotemie la un bolnav cu reumatism cronic, tuberculoz pulmonar sau osteomielit. $unctia"biopsie renal poate elucida diagnosticul, impunnd un tratament mai energic al bolii primare, ntruct n ultimii ani s"au obtinut rezultate n stabilizarea sau regresiunea leziunilor. .n unele cazuri de amiloidoz generalizat, diagnosticul a putut fi stabilit si prin biopsie rectal unde s"a pus n evident depunerea substantei n peretii arteriolelor din submucoas. @. #istrofii ale proteinelor complexe a. #istrofii nucleoproteice

9<

!ulburarea metabolismului nucleoproteinelor poate duce, n anumite conditii, la mbolnvirea organismului ca urmare a depunerii n diferite tesuturi a produsilor ultimi de degradare a acizilor nucleici, acidul uric si srurile sale, uratii. 4anifestarea principal a acestei tulburri este guta sau podagra. 3uta se caracterizeaz prin cresterea cantittii de acid uric n snge si depunerea sa sub form de urati n special n articulatii. 'e produc inflamatii acute repetate, nsotite de crize dureroase ce pot duce la leziuni degenerative cronice, cu anchiloz. .n functie de natura tulburrilor care produc hiperuricemia, guta se clasific n forme primitive sau secundare. .n maAoritatea cazurilor este vorba de gut primar, cu caracter familial si mai frecvent la brbati, n care diferite defecte metabolice imprecis cunoscute sunt responsabile pentru o sintez crescut de acid uric, pentru o excretie sczut sau pentru ambele tulburri. .n alte cazuri, anumite enzime sunt partial sau total deficiente (hipoxantin"guanin"fosforiboziltransferaza . #esi defectele metabolice mentionate au un caracter ereditar, boala se manifest rar n copilrie iar la femei apare numai dup menopauz. Exist si forme n care hiperuricemia si simptomele de gut reprezint doar simptome secundare n cadrul altor boli ereditare (sindromul 6esch"/Bhan n care leziunile articulare sunt asociate cu simptome nervoase . (azurile mai rare de gut secundar sunt de obicei urmarea unei sinteze si degradri exagerate de acizi nucleici, asa cum se ntmpl n poliglobulii, leucemii sau limfoame, dar si n diferite forme de cancer n care n organism se formeaz si se distrug celule n mod excesiv. Insuficienta functiei renale ntlnit n nefrite cronice sau rinichi polichistic poate duce de asemenea la hiperuricemie si gut, ca si tulburrile matabolice produse de diabet, hipotiroidism sau hiperparatiroidism. Ele sunt favorizate de regimul carnat exagerat, sedentarism, consumul de alcool sau medicamentele diuretice. #in aceast cauz guta era mult mai frecvent n secolul trecut. Acidul uric n exces n snge se depune de preferint la nivelul articulatiilor, dar si n alte tesuturi putin vascularizate si bogate n mucopolizaharide acide. 'unt interesate n special articulatiile mici ale degetelor, mai ales halucele (se presupune c temperatura mai sczut la acest nivel favorizeaz depunerea uratilor n tesuturile articulare si periarticulare : pot fi interesate si glezna, clciul sau genunchiul. #epunerea acidului uric sub form de urati determin reactie inflamatoare acut a membranei sinoviale, cu congestie si exudat bogat n leucocite continnd cristale de urati. Articulatia este tumefiat, rosie si foarte dureroas. #ac depunerile se repet, dup un anumit interval, pe suprafata cartilaAelor articulare, ca si a membranei sinoviale, depozitele de urati ncep s apar ca niste granulatii albe strlucitoare tofi, constituite din cristale vizibile la microscop dac tesuturile au fost fixate n alcool. .n Aurul acestor cristale se produce o reactie inflamatoare cu leucocite, macrofage, celule gigante multinucleate si fibroblasi, apoi un tesut de granulatie care evolueaz spre fibroz. !ofii prezint tendint la fuziune si crestere n volum. Fibroza progresiv a articulatiei ca si erodarea cartilaAelor articulare si a tesutului osos subiacent duce la diminuarea sau suprimarea mobilittii articulatiilor interesate, la procese de anchiloz. $e lng sinoviale, cartilaAe si capsule articulare, tofii pot fi ntlniti mai rar si n alte tesuturi& cartilaAele urechii sau nasului, laringe, limb, valve endocardice, aort, sclerotica ocular, piele. Excretia crescut de urati duce si la depunerea lor n rinichi, de obicei la nivelul piramidelor, cu producerea de nefroz uric, care poate genera scleroza renal. $e cile urinare se ntlnesc nu rar calculi de urati. 2neori depozite masive de urati pot fi vzute sub form de pulbere strlucitoare galben"aurie la vrful piramidelor renale la nou nscutii decedati n urma unei distrugeri masive de globule rosii (criz hemolitic sau la cei cu tumori maligne, mai ales dup tratamente agresive cu citostatice. 4odificarea poart numele de infarct uric: denumirea este imprecis ntruct, cel putin la nceput, nu exist necroz tisular, desi cu timpul tesutul renal poate fi afectat de depunerea repetat a uratilor. 6a persoanele cu hiperuricemie, acidul uric n exces n snge se poate depune la nivelul unor tesuturi necrotice, inclusiv a unor infarcte, realiznd acelasi aspect, n aceste cazuri se vorbeste de incrustatie uric. 91

b.#istrofii glicoproteice #istrofiile glicoproteice intereseaz structurile cu compozitie glicoproteic sau mucoproteic. Aceste substante sunt combinatii ale proteinelor cu glucidele, n special cu polimerii numiti mucopolizaharide. 3licoproteinele intr mai ales n constitutia tesutului conAunctiv si a diferitelor sale variante (tesut osos, tesut cartilaginos , ca si componente ale substantei fundamentale, ct si a structurilor fibrilare. (onsistenta substantei fundamentale este n mare parte conditionat de gradul de polimerizare a mucopolizaharidelor componente, cu ct acesta este mai nalt, cu att consistenta este mai ferm. Invers, depolimerizarea mucopolizaharidelor duce la fluidificarea substantei fundamentale, precum si la modificri n structura fibrelor. 3licoproteinele intr ns si n constitutia unor produsi de secretie ai epiteliilor glandulare, cum sunt mucusul secretat de mucoasele respiratorii, digestive sau genitale si coloidul produs n foliculii tiroidieni. 3licoproteinele se ntlnesc sub form de cheratin si la nivelul epiteliului pavimentos care formeaz epidermul, conferindu"i rezistenta necesar. !ulburrile metabolismului glicoproteic se traduc fie prin distrofii ale tesutului conAunctiv, inclusiv a fibrelor sale, care si pierd structura obisnuit lund aspectul unor depozite de fibrin (distrofie fibrinoid sau de mucus (distrofie mucoid . Fat de aceste distrofii interstitiale, glicoproteinele se pot acumula sub form de mucus (distrofie mucoas , coloid (distrofie coloid sau cheratin (distrofie cheratinic la nivelul structurilor epiteliale mentionate. #istrofia fibrinoid Este deosebit de interesant n special prin aspectele de patologie general pe care le exprim n legtur, de obicei, cu complexe tulburri de imunitate. Apare de cele mai multe ori sub form de focare multiple n tesutul conAunctiv, cu predilectie n peretii vaselor si n capsulele articulare. 4icroscopic se traduce prin umflarea fibrelor conAunctive care si pierd structura si se transform ntr"un material amorf, uneori cu structur granular, asemntor fibrinei, de unde numele de intumescent sau necroz fibrinoid. 4aterialul respectiv, fibrinoidul, se coloreaz n roz cu eozin si, caracteristic, n rosu cu metoda $A' (acid periodic 'chiff a lui 4ac 4anus, intensitatea reactiei fiind conditionat de importanta procesului de depolimerizare a mucopolizaharidelor componente. 'tudii microscopice utiliznd n special metode de imunofluorescent au pus n evident n focarele de distrofie fibrinoid att fibrin ct si imunoglobuline si complement. .n acelesi timp, n Aurul lor se ntlneste o acumulare de celule de tip inflamator, polinucleare, limfocite, plasmocite sau macrofage. Aceste observatii sugereaz c modificrile mentionate sunt urmarea unei reactii imune rezultate din ntlnirea unor antigene cu anticorpii (imunoglobuline si complementul, care induce o reactie inflamatoare. 'e produce un aflux de leucocite si cresterea permeabilittii vasculare, cu extravazarea de plasm si fibrinogen. 'ecretia de enzime proteolitice de ctre leucocitele activate determin depolimerizarea mucopolizaharidelor din colagenul care formeaz fibrele si substanta fundamental a tesutului conAunctiv. #e cele mai multe ori la baza aparitiei unor focare multiple de distrofie fibrinoid stau reactii imune de tip particular (complexe imune, reactii autoimune . 'ugestia este confirmat si de posibilitatea reproducerii unor astfel de leziuni prin sensibilizarea animalelor de experient la diferite antigene. #up o prealabil nmultire a plasmocitelor din splin si nodulii limfatici, celule secretoare de imunoglobuline, apar focare multiple de necroz fibrinoid, n special n miocard. /ecroza fibrinoid se ntlneste si n cursul fenomenelor 'chEartzmann sau Arthus, expresie a unor reactii imune, si chiar n boala serului. .n Aurul focarelor se constituie un tesut de granulatie care resoarbe materialul necrotic si se transform apoi n tesut conAunctiv fibros, cicatricial. Astfel de leziuni extinse si repetate pot duce cu timpul la nlocuirea unor portiuni importante din structura unor organe cu tesut conAunctiv sau la fibroz, diminund sau chiar abolind capacitatea lor functional. #eosebit de grave sunt leziunile din peretele vascular, producnd tromboze si hemoragii cu toate consecintele lor. 9=

.n )=8), -lemperer a individualizat n cadrul proceselor patologice n care se ntlneste necroz fibrinoid, un numr de ; boli n care n tesutul conAunctiv"vascular se produc multiple astfel de focare. El le"a numit boli de colagen vrnd s sublinieze faptul c leziunea caracteristic este depolimerizarea substantei colagene, component esential a tesutului conAunctiv. #iferite prin etiopatogenez, de natur imun sau probabil imun prin localizarea leziunilor si gravitatea evolutiei, toate aceste boli au ca trstur comun aparitia de multiple focare de necroz fibrinoid, asociate cu reactii granulomatoase care duc la fibroz cicatricial. Aceste boli sunt reumatismul acut, reumatismul cronic, lupusul eritematos, poliarterita nodoas, dermatomiozita, sclerodermia. 2lterior li s"a adugat si boala mixt a tesutului conAunctiv, n care la acelasi bolnav se combin simptome caracteristice lupusului, dermatomiozitei, sclerodermiei si reumatismului cronic. Importanta cunoasterii exacte a acestor boli este o conditie esential aplicrii unui tratament corect, urmrind ntreruperea reactiei imune responsabil de aparitia leziunilor sau cel putin moderarea ei. % metod pretioas n confirmarea diagnosticului clinic si de laborator este executarea unei biopsii musculo"cutanate, cuprinznd piele, hipoderm si tesut muscular striat. #e cele mai multe ori, n materialul respectiv se ntlnesc modificri microscopice caracteristice sau sugestive pentru una din boli, n functie de existenta necrozei fibrinoide, de caracterul reactiei granulomatoase si de structurile interesate. .n ultimul timp, specialistii prefer s numeasc aceste boli, boli ale tesutului conAunctiv ntruct sub numele de boli de colagen au fost desemnate procese patologice datorate unor defecte structurale nnscute ale colagenului. Astfel, sindromul Ehlers"#anlos include cel putin 1 boli prezentnd acest caracter. #efectul mentionat se traduce n special printr"o hiperelasticitate a pielii asociat cu capsule articulare foarte laxe permitnd cele mai neobisnuite miscri, dar si frecvente luxatii. #up 8C de ani, pielea, care n copilrie si adolescent nu prezint modificri particulare cu exceptia extensibilittii exagerate, devine zbrcit si foarte fragil, rupndu"se cu usurint: cele mai mici traumatisme produc ulceratii extinse. 4ai grav este faptul c se pot produce hernii diafragmatice, ca si rupturi spontane ale intestinelor sau arterelor, inclusiv anevrism disecant al arterei aorte. Focare de distrofie fibrinoid se ntlnesc si n boli n care patogeneza imun n"a putut fi demonstrat n mod convingtor. Astfel, n formele maligne de hipertensiune arterial, boal care apare cu predilectie la persoane tinere, rezistent la tratament, cu evolutie rapid spre un sfrsit letal, apar focare multiple de distrofie fibrinoid n peretii arterelor mici si arteriolelor, asociate cu hemoragie si tromboz si ducnd la fibroz obliterativ. 2n aspect asemntor mbrac si zona de necroz caracteristic unui ulcer cronic gastric sau duodenal, sau se ntlneste n vilozittile coriale ale placentei, spre sfrsitul sarcinii. 2nii specialisti consider c prezenta acestor leziuni ar sugera existenta unei componente imune si n patogeneza acestor boli. #istrofia mucoid #istrofia mucoid este cealalt form de distrofie glicoproteic interstitial, caracteristic tesutului conAunctiv. (onst n transformarea diferitelor varietti de tesut conAunctiv n tesut mucos sau asemntor celui mucos, sub actiunea unor factori patogeni. Acest tesut, abundent la embrion, nu"l mai regsesti la nastere dect sub forma gelatinei lui Garthon din cordonul ombilical si nu apare n organismul adult dect n conditii patologice. 'e coloreaz metacromatic n roz sau rosu cu albastru de toluidin sau tiamin si nu reactioneaz cu mucicarminul, subliniind diferenta structural de mucusul secretat de celulele epiteliale. .n formele grave de denutritie, focare de distrofie mucoid pot fi ntlnite n mduva hematogen a oaselor, dar si n tesutul adipos sau cartilaginos. .n hipotiroidism, distrofia mucoid generalizat a tesutului celular subcutanat confer bolii numele de mixedem sau edem mucos. 0ar pot s apar tumori constituite din tesut mucos, tumori benigne, mixoame, sau maligne, mixosarcoame. 4ai des se ntlnesc zone de distrofie mucoid sau mixoid n diferite alte tumori benigne, fibroame, condroame sau maligne, fibrosarcoame, condrosarcoame, 8C

osteosarcoame, tumori maligne embrionare. !esutul mucoid este caracteristic celei mai frecvente tumori a glandelor salivare, adenomul pleomorf. #istrofia mucoas 4ucusul sau mucina este o substant vscoas produs de diferitele tipuri de celule sau glande ale mucoaselor digestive, respiratoare sau genitale. (onst dintr"un complex de proteine si mucopolizaharide cu greutate molecular mare. 'e coloreaz metacromatic n rosu, asemntor mucoidului, cu albastru de toluidin sau tionin, dar spre deosebire de acesta se coloreaz specific n rosu cu mucicarmin. .n functie de natura neutr sau acid a mucopolizaharidelor pe care le contine se coloreaz si cu $A' sau albastru alcian . #istrofia mucoas sau mucinoas const n acumularea mucusului n mucoasele care l secret sau n cavittile pe care acestea le delimiteaz. Astfel, n procese inflamatoare cronice, aceste mucoase apar ngrosate si acoperite cu o cantitate crescut de mucus, care este, de exemplu, eliminat prin expectoratie n bronsitele cronice. Examenul microscopic evidentiaz n acest proces nmultirea celulelor sau glandelor productoare de mucus. .n gastritele cronice, n mucoasa respectiv pot apare celule caliciforme caracteristice n mod normal intestinului, constituind metaplazia intestinal a acestei mucoase: cancerul gastric ar aprea mai frecvent n gastritele cronice asociate cu aceast modificare. $e un col uterin inflamat, glandele se pot obstrua, dilatndu"se chistic si dnd nastere oulor /aboth, surs de eroziuni care ntretin procesul inflamator. %bstructia apendicelui n procese inflamatoare cronice poate duce la dilatarea chistic a acestui organ si acumularea mucusului secretat n exces, constituind mucocelul apendicular. .n boala numit fibroz chistic sau mucoviscidoz, caracterul vscos al secretiei mucoase, datorit unor defecte enzimatice ereditare, duce la acumularea mucusului n lumenele glandulare respective care se dilat chistic producnd atrofia mucoaselor sau organelor respective pe seama fibrozei asociate. 6eziunile intereseaz glandele salivare, mucoasa respiratoare si digestiv, ficatul si pancreasul. .n special chisturile bronsice se complic cu infectii si supuratii de multe ori grave. 4ucusul se poate acumula si n unele tumori benigne si maligne. 2nele din cele mai frecvente tumori ale ovarului sunt adenoamele chistice mucinoase, constituite din cavitti chistice dilatate pline cu mucus. Ele se pot maligniza, transformndu"se n carcinoame. Ji alte tumori maligne plecate din mucoasa digestiv sau respiratoare, dar si din organele genitale sau gland mamar, pot suferi o distrofie mucoas, primind o consistent moale, gelatinoas si un aspect translucid. Intereseaz n special carcinoamele gastrice, colice, bronsice sau mamare. 4icroscopic se caracterizeaz prin acumulare de mucus n celulele tumorale care apar umflate, rotunde, cu nucleul mpins la periferie, avnd un aspect caracteristic de inel cu pecete, citoplasma este nlocuit n cea mai mare parte sau comple cu mucus care apare ca o retea care reactioneaz caracteristic cu colorantii mentionati. 4ucusul se poate acumula n mari cantitti si extracelular. .n general, distrofia mucoas nu modereaz malignitatea tumorilor respective, cu o exceptie& formele mucinoase extracelulare de carcinom mamar prezint de obicei o evolutie mai lent dect carcinoamele mamare obisnuite. #istrofia coloid #istrofia coloid const n acumularea de coloid n glanda tiroid ducnd la cresterea n volum a organului. (oloidul este o substant vscoas, gelatinoas: microscopic, pe preparate colorate cu hematoxilin"eozin, apare ca un material omogen, transparent, de culoare roz, care umple foliculii tiroidieni. Are o compozitie glicoproteic si contine hormoni tiroidieni sub forma inactiv de tiroglobulin: n functie de necesittile organismului, acest substant este resorbit de epiteliul tiroidian si transformat, prin reactii enzimatice, n tiroxin activ, care este eliberat n snge. Aceast activitate este controlat de hormonul stimulator al tiroidei, secretat de hipofiza anterioar, n prezenta unei cantitti convenabile de iod provenit din ap si alimente. % cantitate 8)

insuficient de iod blocheaz aceste reactii si coloidul ncepe s se acumuleze n foliculii tiroidieni, producnd cresterea n volum a glandei, fenomen numit gus. 'pre deosebire de gusile de alt natur, inflamatoare sau tumoral, acest tip de gus se numeste distrofic sau coloid. 'e ntlneste n form endemic n anumite regiuni, mai ales n vi adnci dintre munti, unde apa si solul nu contin cantitti suficiente de iod. 'e previne si se trateaz prin administrare de sare iodat. .n alte regiuni, aparitia gusei este urmarea prezentei n anumite alimente (varz, conopid, sfecl, manioc a unor substante care se interfereaz cu metabolismul iodului (factori gusogeni . Forme sporadice de gus pot fi observate la adolescenti si femei tinere n legtur cu o relativ insuficient a aportului de iod determinat de necesittile metabolice crescute din pubertate sau sarcin. Exist si cel putin patru defecte metabolice ereditare ducnd la aparitia gusei, printre care cel mai caracteristic este sindromul $endred n care distrofia tiroidian este asociat cu surditate. 3usa coloid prezint dou aspecte principale n functie de stadiul evolutiv. .n primul stadiu de gus difuz, tiroida creste moderat si simetric n volum pn la 7CC grame, pe seama nmultirii foliculilor, apoi a dilatrilor, de multe ori chistice, n urma umplerii cu coloid. Epiteliul apare turtit. 4acroscopic, pe suprafata de sectiune apare un aspect gelatinos. #ac tulburarea persist si este negliAat, tiroida poate aAunge la greutti de peste @ ,ilograme si capt un caracter nodular, simulnd uneori o tumoare malign. 6a sectiune, aspectul gelatinos este ntrerupt de travee albicioase de tesut conAunctiv, nu rar continnd depozite calcare si de striatii sanguinolente. 0uperea foliculilor chistici, cu producere de hemoragii si procese consecutive de fibroz, sunt responsabile de acest aspect nodular n fazele avansate ale bolii. .n faza timpurie, difuz, pot apare rar semne de hipofunctie, care este mai frecvent n faza nodular putnd duce la mixedem. Exist si posibilitatea unei hiperfunctii a tiroidei distrofice (gus basedoEificat . #istrofia cheratinic #istrofia cheratinic sau cheratoza const n cresterea cantittii de cheratin n anumite portiuni din epiderm, ca si aparitia substantei n unele mucoase pavimentoase sau n zone de mataplazie pavimentoas a mucoaselor glandulare. .ngrosarea stratului cornos al pielii se numeste hipercheratoz. (nd procesul de cheratinizare decurge anormal, n sensul c nu exist o concordant ntre ncrcarea celulelor cu cheratin si gradul de picnoz al nucleilor sau lipseste stratul granulos, se vorbeste de paracheratoz. (nd cheratinizarea se produce n plin strat mucos sub form de grupuri de celule cheratinizate, unele n form de bulb de ceap sectionat (perle epiteliale sau globi epidermici tulburarea poart numele de discheratoz. (heratoza este urmarea actiunii asupra pielii sau a mucoaselor a unor factori iritanti, de natur mecanic sau inflamatoare. Astfel, hipercheratoza circumscris cutanat, urmare a iritatiilor mecanice repetate, constituie clavusul sau bttura. % relativ ngrosare a stratului de cheratin poate apare pe pielea descoperit, n special la fat, la persoanele expuse timp ndelungat soarelui si intemperiilor (piele de agricultor sau de marinar . #iferitele procese infectioase cutanate pot produce zone circumscrise, de multe ori caracteristice, de cheratoz. Astfel, unele rozeole sifilitice, leziunile cutanate ntlnite n sifilisul secundar, pot prezenta ngrosarea stratului cornos care le confer aspect de cochilie de scoic (sifilide ostracee . #e asemenea, n micoze cutanate sau superficiale (tricofitie, microsporie modificrile cheratozice sunt caracteristice agentilor patologici respectivi. $soriaza, boal cu patogenez neelucidat, se caracterizeaz prin aparitia pe piele a multiple plci cheratozice, de dimensiuni si forme diferite, foarte pruriginoase, n care alungirea papilelor epidermice este nsotit de hipercheratoz si paracheratoz. .n ichtioz, boal ereditar din fericire rar, o hipercheratoz cu tendint de generalizare produce crpturile epidermului si realizarea unui aspect caracteristic de solzi de peste. 6a nivelul mucoaselor, zonele circumscrise de cheratinizare apar ca plci de culoare albicioas, usor ridicate, numite leucoplazii. 'e ntlnesc n special la nivelul mucoasei bucale (la 8@

cei cu igien negliAat, dinti cariati sau proteze defectuoase , bronsice (la fumtori sau a colului uterin si nu exceptional preced aparitia unui cancer. #e fapt, producerea unor cantitti excesive de cheratin este caracteristic unor tumori epiteliale benigne si maligne. #intre cele benigne numite papiloame sau veruci, unele apar la copii sau tineri si sunt urmarea unei infectii cu virusuri din grupa papiloma. Asa sunt verucile vulgare, mici excrescente rugoase, albicioase, dure, aprute n special pe degete sau condiloamele acuminate, excrescente multiple, ascutite, conopidiforme, dure, pe organele genitale externe sau perineu la cei cu igien negliAat. #up 8C de ani apar proeminente de culoare brun, de consistent mai moale, n care n stratul bazal si parabazal hiperplaziat se observ perle cheratozice. 'e numesc papiloame bazocelulare sau veruci senile si cnd apar n numr mare si n scurt timp, pot s semnaleze existenta unui cancer visceral, n special gastrointestinal (semnul lui 6eser" !relat . !oate aceste leziuni nu prezint tendint de transformare malign. .n schimb, la persoanele n vrst, pot apare, de obicei pe pielea fetei, papiloame hipercheratozice senile prezentnd o anumit tendint de transformare malign. (nd papilomul hipercheratozic este unic si voluminos, cu aspect de corn, se numeste corn cutanat. (heratinizarea este frecvent ntlnit n carcinoamele epidermoide sau spinocelulare plecate din piele dar si de pe mucoase sau din diferite organe, sub forma perlelor cheratozice. (nd fenomenul este exprimat indic o crestere mai lent a tumorii, un prognostic mai favorabil. 2neori cheratinizarea este att de exprimat nct tumoarea se opreste n evolutie si se poate chiar vindeca (carcinom epidermoid autovindecabil sau cheratoacantom . (nd ntr"un carcinom glandular se ntlnesc zone de celule pavimentoase interesate de fenomene de cheratinizare se vorbeste de adenoacantom. c. #istrofii pigmentare $igmentii sunt substante colorate de cele mai multe ori de natur proteic (cromoproteine rezultate din combinarea unei structuri cromatice cu o grupare proteic. 2nii dintre ei au un rol esential n fiziologia organismelor vii, cum sunt clorofila pentru plante si hemoglobina pentru animale. #in aceast cauz prezenta lor n cantitti insuficiente poate s duc la mbolnvirea organismului, dup cum acumularea lor n cantitti exagerate poate reprezenta cauza sau expresia unor boli. (ei mai multi pigmenti din organismul uman sunt sintetizati de ctre acesta, de unde numele de pigmenti endogeni. (ei mai importanti sunt hemoglobina si derivatii si constituind categoria pigmentilor hemoglobinici: exist ns si importanti pigmenti nehemoglobinici. .n organism pot ptrunde din exterior substante colorate de natur organic sau anorganic, pigmenti exogeni, a cror acumulare poate produce de asemenea leziuni. 'tructura proteic a maAorittii pigmentilor Austific ncadrarea distrofiilor pigmentare n cadrul distrofiilor proteice. $atologia pigmentilor hemoglobinici +emoglobina, pigment rosu cu structur tetrapirolic si continut de fier este responsabil de transportul oxigenului de la plmni la tesuturi sub form de oxihemoglobin. 'e poate acumula n organism sub forma diferitilor si derivati, unii continnd n continuare fier, cum sunt hemosiderina si hemomelanina, altii lipsiti de fier ca bilirubina si derivatii si sau porfirinele. +emosiderina si alti pigmenti ferici +emosiderina este un pigment feric care apare la microscop ca granule de culoare brun" negricioas predominant intracelulare care nu se decoloreaz cu ap oxigenat si se coloreaz n albastru cu reactivul $erls (ferocianur de potasiu si acid clorhidric . $rovine din agregarea feritinei, structur micelar format din fier si proteine, n urma degradrii hemoglobinei. Acumularea hemosiderinei n organism, hemosideroza, este cea mai important expresie a tulburrii metabolismului fierului. Exist forme locale de hemosideroz aprute n legtur cu hemoragii n diferite tesuturi si organe, dup cum exist forme generalizate, urmare a unei hemolize exagerate dar si a altor mpreAurri. 89

+emosideroza localizat se ntlneste la nivelul focarelor hemoragice, unde hemoglobina din eritrocitele extravazate si hemolizate este ncorporat n macrofage. +emosiderina coloreaz un timp n brun focarele hemoragice, ca si tesutul conAunctiv provenind din cicatrizarea infarctelor. Acelasi fenomen se ntlneste n organele cu staz cronic complicat cu hemoragie& induratia brun a plmnilor cu staz cronic, ca si depozitele centrolobulare de hemosiderin n staza cronic hepatic. +emosideroza generalizat se ntlneste n diferite forme de anemie hemolitic, fiind mai exprimat n formele grave de anemie mediteraneean. +emosiderina se depune n macrofage, n special n splin si n celulele -upffer din ficat. (u timpul splina poate creste n dimensiuni pe seama hiperplaziei macrofagelor. .n forme exprimate si n urma nmultirii concomitente a tesutului conAunctiv apar noduli fibrosi pigmentati numiti noduli siderotici 3amna"3andi. 4ai rar, n astfel de conditii, se produce depunerea pigmentului si n celulele parenchimatoase (ficat sau alte organe , producnd distrofie si fibroz. #epuneri de hemosiderin n diverse organe, de asemenea predominant n splin si ficat, se ntlnesc si la persoane tratate ndelung cu preparate de fier sau care au primit transfuzii repetate. (onsumul exagerat de alcool care favorizeaz absorbtia intestinal a fierului nc poate fi asociat cu fenomene de hemosideroz. Acest fenomen este caracteristic unor triburi africane bantu care si prepar alimentele, inclusiv buturile alcoolice, n vase de fier. Fat de aceste forme de hemosideroz secundar, mai rar se ntlneste o form de hemosideroz generalizat primar, numit si hemocromatoz. 'e datoreste unui defect nnscut de metabolism n care depunerea hemosiderinei depseste capacitatea macrofagelor, interesnd parenchimul unor organe, n special n ficat, pancreas, miocard. /u se cunoaste exact defectul functional n urma cruia se absorb cantitti exagerate de fier prin mucoasa digestiv: se pare c este deranAat procesul de excretie fiziologic, n urma cruia surplusul de fier absorbit de epiteliul intestinal se elimin prin descuamarea celulelor respective. >oala prezint o evident predilectie pentru brbati, urmare a consumului crescut de alcool, dar si a unei actiuni protectoare a menstruatiei la femei. #epunerea masiv de fier, uneori pn la 1C de grame (normal 7 grame , face ca uneori s fie impresionat detectorul de metale. .n ficat, sunt interesate celulele -upffer care se nmultesc: dup saturarea capacittii lor de fixare, hemosiderina se depune si n celulele hepatice. Acestea se necrozeaz si progresiv sunt nlocuite cu tesut conAunctiv, constituindu"se un proces de ciroz. Ficatul scade n volum, devine dur, cu suprafata si marginile neregulate, datorit nodulilor formati de tesutul hepatic strangulat de zone de fibroz. El are o culoare brun nchis, datorit depunerii hemosiderinei, dar si a altor pigmenti (hemofuscina, lipofuscina , de unde si denumirea de ciroz pigmentar. 'e caracterizeaz printr"o evident tendint de transformare canceroas (pn la @CL din cazuri . 6a microscop este foarte caracteristic nmultirea tesutului conAunctiv din spatiile porte care comprim si dezorganizeaz lobulii hepatici: coloratia $erls permite punerea n evident a unor cantitti abundente de hemosiderin n celulele -upffer, n celulele hepatice, ca si n tesutul conAunctiv. #iagnosticul se stabileste prin executarea acestei coloratii pe preparate provenite din tesut hepatic extras prin punctie. #epunerea hemosiderinei n tesutul interstitial si parenchimul glandular al pancreasului duce la pigmentarea si fibroza acestui organ, asociat cu aparitia diabetului. (oexistenta acestui simptom cu coloratia brun a tegumentelor a determinat denumirea de diabet bronzat. Alte glande, ca suprarenalele, tiroida, testiculii, glandele salivare ca si rinichii, tractul intestinal, muschii scheletici, apar colorate n brun si interesate de multe ori de grade variabile de fibroz. #epunerea masiv de hemosiderin n miocard poate determina insuficient cardiac. Alt pigment cu continut de fier este hemomelanina sau hemozoina. Are o culoare negricioas, fiind decolorat partial de apa oxigenat si reactionnd mai slab cu coloratia $erls. $rovine din descompunerea hemoglobinei ingerate de parazitul malariei ptruns n eritrocite. 'e ntlneste n macrofagele din splin, mduva hematogen si nodulii limfatici, ca si n celulele -upffer, sub forma unor granulatii brune"negricioase. .n cantitate mare poate si el conferi o culoare nchis acestor organe. $rezenta sa n eritrocitele din vasele cerebrale d o nuant nchis 88

scoartei cerebrale, n formele grave, pernicioase, nu rar fatale de malarie. Fenomenul este urmarea adeziunii eritrocitelor infestate de celulele endoteliale ale vaselor cerebrale. .n Aur se produc hemoragii si mici focare inflamatoare (granuloame malarice #ur, . Eradicat n tara noastr, malaria continu s bntuie n multe tri din Africa, Asia si America de 'ud& n ultimii ani numrul bolnavilor se apreciaz la )C milioane, nregistrndu"se )" ),7 milioane de decese anual. .n focarele hemoragice, pe lng hemosiderina pozitiv la reactie $erls se ntlnesc granule brune"glbui de hematin, derivat de hemoglobin, n care fierul nu reactioneaz cu metoda mentionat, fiind mascat de legturile sale cu substante organice. >ilirubina si derivatii si >ilirubina este un derivat al hemoglobinei avnd aceeasi structur tetrapirolic dar fiind lipsit de fier. (ea mai mare parte a bilirubinei (17L provine din hemoglobina eritrocitelor uzate care la nivelul macrofagelor din splin, dar si din ficat si mduva oaselor este scindat ntr"un pigment hemic si globin. $rin ndeprtarea sub actiunea unor enzime, a fierului din nucleul porfirinic al hemului rezult bilirubina, de culoare galben"aurie si biliverdina, compus oxidat de culoare verde. 0estul bilirubinei, asa numita bilirubin de scurt circuit este sintetizat direct de mduva hematogen n cursul formrii hemoglobinei sau n ficat n cursul formrii altor hemoproteine (citocrom, catalaz, peroxidaze . Indiferent de origine, bilirubina este legat de o structur proteic si aAunge pe cale sanguin n ficat. .n aceast form complex, bilirubina nu poate fi excretat n urin fiind insolubil n ap si nu reactioneaz direct cu reactivul van den >ergh, de unde si denumirea de bilirubin indirect (hemobilirubin . .n ficat, la nivelul membranelor celulare, bilirubina se separ de componenta proteic si ptrunde n celulele hepatice unde, n reteaua endoplasmatic, o molecul de bilirubin este conAugat cu dou molecule de acid glicuronic transformndu"se n bilirubin conAugat sau biglicuronic. Aceast reactie se produce sub actiunea glicuroniltransferazei. $rin aceasta, bilirubina devine solubil n ap, putnd fi secretat de celula hepatic n bil (colebilirubina si reactioneaz direct cu reactivul van den >ergh (bilirubin direct . AAuns n intestin, sub actiunea microbilor, bilirubina este eliberat din combinatia diglicuronic si redus n urobilinogen si stercobilinogen, care n cea mai mare parte se elimin prin materiile fecale sub forma oxidat de stercobilin. % parte din urobilinogen se absoarbe prin circulatia portal aAungnd n ficat (ciclul enterohepatic de unde este din nou excretat n bil, cu exceptia unor mici cantitti eliminate prin urin sub form de urobilin. .n organismul sntos bilirubina nu se elimin prin urin. (nd desfsurarea normal a acestor fenomene este tulburat si concentratia normal a bilirubinei sanguine (C,)") mgL este depsit, n snge aprnd uneori si bilirubin direct, pigmentul se elimin prin urin. (nd bilirubina depseste @"9 mgL, tesuturile organismului, n special pielea si scleroticele se coloreaz n galben, aprnd icterul. $redilectia bilirubinei pentru sclerotice tine de afinitatea sa pentru fibrele elastice abundente la nivelul tunicii externe a globului ocular. .n functie de cantitatea de bilirubin, culoarea glbuie a tegumentelor poate s vireze spre verzui (icter viridans sau s ia o nuant negricioas (icter melas . Icterul este urmarea unei hemolize crescute (icter hemolitic sau prehepatic , a unor leziuni ale celulelor hepatice (icter hepatic sau hepatocelular sau a unei obliterri a cilor biliare care mpiedic curgerea bilei n duoden (icter mecanic sau posthepatic . Fiecare form prezint anumite caracteristici. Icterul hemolitic se ntlneste n diferitele forme de anemii hemolitice, n care rezistenta globular sczut sau prezenta unor anticorpi exagereaz procesul de hemoliz. 'e ntlneste si n cazul unor hemoragii masive, n special pulmonare sau digestive sau n infarcte. (uloarea glbuie a tegumentelor nu este deosebit de pronuntat si nu exist de obicei semne de suferint din partea sistemului nervos sau a altor organe. 6a copii, n special la nou"nscuti, cantitti masive de 87

bilirubin pot depsi bariera hematoencefalic si produce leziuni ale neuronilor, n special n nucleii cenusii dela baza creierului (icter nuclear . .ntruct bilirubina sanguin este crescut numai pe seama formei indirecte, insolubile, pigmentul nu se elimin prin urin (icter acoluric . Excesul de bilirubin eliminndu"se prin bil, fecalele sunt hipercolorate continnd o cantitate crescut de stercobilin. #in acelasi motiv creste cantitatea de urobilin n urin. Icterul hepatocelular apare n procesele infectioase si toxice care intereseaz parenchimul hepatic, n special n hepatitele acute produse de virusuri, mai rar de alti microbi, n intoxicatii cu substante hepatotrope, sub actiunea unor medicamente si n unele forme de ciroze hepatice sau inflamatii ale cilor biliare intrahepatice (angiocolite . (elulele hepatice lezate sunt incapabile att s preia bilirubina si s o conAuge, ct si s o excrete, dup conAugare. #in aceast cauz, n snge sunt crescute ambele forme de bilirubin. >ilirubina direct eliminndu"se prin urin, aceasta apare de culoare nchis (icter coluric , n timp ce fecalele apar decolorate. .n functie de intensitatea leziunilor hepatice, apar semne de suferint din partea altor organe, n special a sistemului nervos si a rinichilor. 6eziunile parenchimului hepatic se traduc prin aparitia n ser a unor enzime caracteristice, transaminazele glutamic"oxalacetic si glutamic"piruvic, indicnd procese de necroz parenchimatoas, ca si a fosfatazei alcaline indicnd un proces inflamator interstitial. Icterul mecanic este urmarea obstrurii cilor biliare extrahepatice de ctre calculi pe canalul hepatic sau coledoc,sau prin cancere ale acestor canale, ale ampulei lui *ater si n special ale capului pancreasului. $rocese inflamatorii pot produce obstructia prin secretii sau fibroz. (ompresiunile externe prin procese inflamatorii sau tumorale (abcese subhepatice, pancreatite, adenopatii nc pot fi responsabile de producerea icterului mecanic. 6a nou"nscuti se pot ntlni malformatii ale cilor biliare (agenezii, atrezii . '"a incriminat si spasmul prelungit al sfincterului lui %ddi. >ila neputndu"se elimina, stagneaz n ficat (colestaz , disloc celulele hepatice si se revars n snge unde apare crescut bilirubina direct,care se elimin prin urin (icter coluric . .n schimb materiile fecale sunt complet decolorate, lipsite de stercobilin. .n formele prelungite, icterul se accentueaz progresiv, apar semne de suferint a altor organe. Ficatul ncepe s sufere si el din cauza stazei biliare, crescnd bilirubina indirect si transaminazele, simptomele clinice si de laborator apropiindu"se de cele ale icterului hepatocelular. .n cazuri rare, hiperbilirubinemia si icterul pot fi expresia unui defect ereditar al metabolismului bilirubinei. Aceste boli trebuie diferentiate de formele obisnuite de icter. Astfel, se ntlneste sindromul 3ilbert (@"; L din populatie , caracterizat prin episoade de icter, usoare si trectoare (persoana este mai mult icteric dect bolnav aprute dup pubertate. .n snge se observ o crestere usoar a bilirubinei indirecte. Episoadele icterice sunt declansate de stri de oboseal, lips de alimentatie, ncordare nervoas, alcool, anumite medicamente si infectii intercurente. 'e presupune o inertie congenital a celulelor hepatice n captarea bilirubinei sanguine, desi recent s"au pus n evident si unele tulburri n metabolismul glicuroniltransferazei. 4icroscopic nu se observ modificri, cu exceptia unor depuneri de lipofuscin, dar electronooptic la unele persoane cu acest sindrom apare o hipertrofie a reticulului endoplasmatic. 'indromul (rigler" /aAAar se datoreste unei deficiente a glicuroniltransferazei. .n cazul lipsei totale a enzimei apare o crestere important a bilirubinei indirecte putnd duce la icter nuclear si la deces n primul an de viat. Exist si forme n care enzima este numai partial deficient, n care icterul, desi apare imediat dup nastere este mai discret si permite supravietuiri pn peste 7C de ani. .n unele forme congenitale, alimentarea artificial sau de ctre alte persoane a copilului poate duce la disparitia icterului, demonstrnd c enzima exist dar este inactivat de ctre un factor prezent n laptele matern (sindrom 6uceB"#riscoll . .n alte cazuri exist un defect ereditar n capacitatea celulelor hepatice de a excreta bilirubina conAugat. Aceasta se acumuleaz n snge, ca si cea neconAugat, producnd episoade icterice de obicei din tinerete, nainte de @C de ani (sindrom 0otor . (nd exist tulburri si n excretia altor substante, n ficat se acumuleaz pigmenti n genul lipofuscinei si melaninei, conferindu"i o culoare nchis, sindromul se numeste #ubin"?ohnson: apare ntre )7"@7 de ani, caracterizat prin icter si tulburri dispeptice. 8;

(uloarea glbuie produs de icter, evident n special la nivelul scleroticelor si tegumentelor, este aparent si la nivelul seroaselor, ficatului si, rinichiului, mai putin la nivelul sistemului nervos central si al muschilor. 4icroscopic, pigmentii biliari pot fi vzuti n celule sub form de pulbere brun"verzuie care reactioneaz caracteristic histochimic, n celulele hepatice si celulele -upffer, ca si n epiteliul tubilor renali. >ilirubina poate s apar si sub form de conglomerate mai mari, de culoare brun"nchis, prezente n lumenul canalelor biliare si constituind trombii biliari. 6a nivelul piramidelor renale depunerea bilirubinei produce asa" numitele infarcte biliare. .n sfrsit, la nivelul focarelor hemoragice mai vechi, se ntlneste alturi de hemosiderin si hematin, un pigment brun"glbui aprnd uneori sub form de cristale rombice si reactionnd pozitiv cu solutia van den >ergh. Este vorba de hematoidin, derivat hemoglobinic lipsit de fier si foarte asemntor ca structur bilirubinei. Apare sub form de precipitate numai cnd hemoragia este masiv si resorbtia se face cu dificultate. $orfirinele $orfirinele sunt substante colorate cu structur tetrapirolic care n combinatie cu diferite metale dau nastere unor pigmenti cu rol biologic important si larg rspndire n regnul vegetal (clorofila sau animal (hemoglobina, citocromii . $orfirinele pot fi puse n evident cu usurint n urma faptului c, chiar n mici cantitti, prezint o intens fluorescent rosie n lumin ultraviolet. Fiecare porfirin se poate ntlni sub form de diferiti izomeri. .n organismul uman se gseste porfobilinogen, precursor necolorat si derivatii si, protoporfirina, coproporfirina si uroporfirina. $rotoporfirina este substanta care prin combinare cu fierul produce nucleul hemic al hemoglobinei. (oproporfirina (tipul I si III se elimin n mod normal prin bil si materii fecale, putnd apare si n urin (coproporfirinurie n intoxicatia cu plumb, poliomielit, boli hepatice, anemie hemolitic, limfom +odg,in. 2roporfirina (de asemenea tipul I si III se elimin n mici cantitti prin urin, n intoxicatia cu plumb, aceast eliminare fiind crescut. Fat de aceste tulburri secundare ale metabolismului porfirinelor (porfirii secundare , exist si cteva boli care sunt expresia unor tulburri primare ereditare ale metabolismului acestor substante (porfirii primare . $orfiria eritropoietic congenital, cea mai rar dar si cea mai grav form, este urmarea unei anomalii genetice n ce priveste conversiunea porfobilinogenului n porfirine de tip I si III la nivelul mduvei hematogene. $e lng porfirine de tip III utilizate la sinteza hemoglobinei, se formeaz cantitti mari de porfirine de tip I care nu pot fi transformate n pigmenti biliari si se elimin prin urin si fecale, depunndu"se n acelasi timp n tesuturi, n special n mduva oaselor, dinti sau piele. >oala apare de la nastere sau din copilrie si se caracterizeaz prin leziuni datorate fotosensibilittii tesuturilor n care s"a depus porfirina, cu eliberare de histamin. $e fat si mini apar bule care se ulcereaz si dau nastere la cicatrici vicioase mergnd pn la amputarea degetelor. #intii pot avea o culoare purpurie sau prezint o fluorescent rosie n lumin ultraviolet, ca si falangele sau precursorii nucleati ai eritrocitelor din mduva oaselor. Excretia mare de porfirine confer urinii o culoare rosie sau purpurie. >oala progreseaz lent ducnd la moarte prin infectii intercurente sau anemie hemolitic. 6a necropsie se poate ntlni o culoare roscat a oaselor si hiperplazia mduvei hematogene. $orfiria intermitent acut, cea mai frecvent form de porfirie, este expresia unui defect ereditar de metabolism n urma cruia porfobilinogenul se formeaz n exces n ficat sau nu poate fi transformat n porfirin, acumulndu"se n acest organ si eliminndu"se prin urin. >oala se manifest din tinerete sau la vrsta miAlocie sub form de crize acute, uneori foarte violente, caracterizate prin dureri abdominale simulnd colica renal. Exist si simptome nervoase (delir, convulsii, paralizii, psihoze si hipertensiune arterial. 2rina contine mari cantitti de porfobilinogen: dup un numit timp, n urma oxidrii, acesta se transform n porfirine si urina devine rosie. 6a microscop se constat leziuni ale nervilor periferici ca si zone de demielinizare n 8<

creier si mduv. .n ficat se pun n evident mari cantitti de porfobilinogen si n msur mai redus substanta se regseste n rinichi. 'pre deosebire de alte porfirii, nu exist sensibilitate cutanat la lumin. $orfiria cutanat tardiv se ntlneste la brbati n vrst (peste 7C";C ani sub form de leziuni cutanate de fotosensibilitate, putin grave si mai putin mutilante, asociate cu ciroz hepatic si uneori cu diabet. $orfirinele se produc n exces n ficat, eliminndu"se prin fecale: urina de obicei nu este rosie. /u exist interesarea mduvei hematogene sau simptome nervoase. $e lng aceste trei forme principale, mai exist si o porfirie mixt n care fotosensibilitatea coexist cu simptomele abdominale si neurologice si o protoporfirie eritropoietic caracterizat prin fotosensibilitate si fluorescent rosie a eritrocitelor datorit unui continut de )C"9C de ori mai mare de protoporfirin. .n concluzie, porfiriile sunt boli rare, de cele mai multe ori cu substrat genetic, caracterizate prin tulburarea metabolismului porfirinelor. #iagosticul este sugerat de fotosensibilitatea cutanat, culoarea rosie a urinii si uneori a dintilor si este asigurat de fluorescenta rosie n lumin ultraviolet a unor tesuturi (dinti, oase, mduv hematogen, eritrocite . >oala poate fi declansat sau exacerbat de afectiuni hepatice sau de anumite medicamente. $igmenti nehemoglobinici 4elanina 4elanina este un pigment brun negricios provenit din oxidarea tirozinei sub actiunea tirozinazei cu formare de dihidroxifenilalanin care prin polimerizare si legare cu o protein se transform n granule de pigment vizibile la microscop. 'e gseste n special n stratul bazal al epidermului, fiind mai abundent la rasele colorate, dar si n unele mucoase, n ochi, meningele moale, creier si uneori n ovare si glandele suprarenale. $igmentul este produs de melanocite, celule provenind din creasta neural si fiind prevzute cu prelungiri dendritice. 4elanocitele sunt intercalate printre celulele stratului bazal al epidermului. $rin prelungiri, pigmentul format este transmis celulelor epiteliale si firelor de pr. % parte din melanin este preluat si de melanofore, macrofage dermice, a cror aglomerare duce la aparitia efelidelor sau pistruilor, pete pigmentare cutanate care se nmultesc sub actiunea melanogen a razelor solare. .n organismul uman sinteza melaninei este controlat de glandele suprarenale si hipofiz. .ntruct existenta hormonului stimulant al melanogenezei secretat de lobul intermediar al hipofizei la animale n"a putut fi demonstrat la om, se presupune c aceast functie este ndeplinit de A(!+, ntruct hipersecretia acestui hormon produce hiperpigmentatia. Formarea melaninei este stimulat si de hormonii estrogeni. $rezenta ionilor de cupru este indispensabil formrii melaninei: compusii sulfurati combinndu"se cu acesti ioni inhib formarea pigmentului, ca si acidul ascorbic care inhib actiunea tiroxinazei. 0olul principal al melaninei const n aprarea organismului mpotiva actiunii razelor solare, capabile s produc arsuri cutanate si, prin actiunea prelungit, cancere ale pielii. Att arsurile ct si cancerele cutanate sunt cu att mai frecvente cu ct pielea este mai depigmentat si sunt exceptionale la persoanele de culoare. 6a microscop, melanina apare sub form de granule brune negricioase foarte asemntoare hemosiderinei. #iferentierea, de multe ori important pentru stabilirea diagnosticului, se face prin metode histochimice. 4elanina se decoloreaz cu ap oxigenat sau permanganat de potasiu. 'ub actiunea dihidroxifenilalaninei (#%$A , precursorii melaninei din melanocite se transform n melanin colornd n brun aceste celule. .n organismul uman apar frecvent distrofii melanice, cnd pigmentul devine mai abundent, mai rar exist ns si situatii cnd cantitatea de melanin este mai sczut.

81

#istrofiile prin exces de melanin de multe ori nu au semnificatie patologic, alte ori atrag atentia asupra existentei altor boli si , n sfrsit, pot s fie expresia unor boli grave ale celulelor melanice. .n prima categorie se ncadreaz bronzarea partial sau total a tegumentelor celor ce se expun prelungit razelor solare, care reprezint o reactie de adaptare fat de excesul de raze ultravilolete si, dac este efectuat cu prudent, are chiar un rol stimulant. 4elanocitele din stratul bazal al epidermului se nmultesc si pigmentul format n cantitate mai mare este depozitat sub epiderm, n celulele melanofore, histiocite purttoare de melanin. #e asemenea, pistruile sau efelidele, mici pete brune pe fat dar si pe corpul unor persoane aprnd sau devenind mai numeroase n urma expunerii la soare, mai ales a persoanelor blonde sau roscate, n"au semnificatie patologic& reprezint aglomerri circumscrise de celule melanice n stratul bazal. (nd aceste pete sunt mai extinse poart numele de lentigo simplu. Fr semnificatie patologic este si intensificarea coloratiei areolelor mamare sau a organelor genitale externe, ca si pigmentarea brun a liniei albe abdominale si uneori a fetei, fenomene care apar cu intensitate variabil la femei gravide (masc gravidic sau cloasm uterin expresie a secretiei crescute de hormoni ovarieni n aceast perioad. #impotriv, pe tegumente pot apare dungi sau pete brune (melanodermie n legtur cu cicatrici consecutive unor plgi, arsuri,leziuni primare sau secundare sifilitice. Ele pot fi si urmarea excoriatiilor produse de grataA la persoane parazitate (pediculoz . Foarte rar, ns, melanodermia indic existenta unei grave boli ereditare, urticaria pigmentar, n care prezenta constitutional n piele a unui numr exagerat de mastocite determin, n legtur cu cele mai mici traumatisme, o eruptie urticariform deosebit de pruriginoas. Aceste persoane trebuie supravegheate, ele fiind susceptibile de aparitia unei leucemii cu mastocite, chiar a unor tumori (mastocitoame . $rezenta la nastere sau aparitia n primul an a unei pete brune n regiunea sacrat poate indica uneori existenta trisomiei @) sau a idiotiei mongoloide, de unde si numele de pat mongoloid. .n unele forme de polipoz intestinal multipl cu caracter familial, defectul genetic este asociat cu prezenta de pete melanice pe buze, mucoasa bucal, degete, palme, plante, constituind sindromul $eutz"?eghers. (nd petele melanice nsotesc leziuni si tulburri de dezvoltare sexual, este vorba de sindromul Albright. .n unele situatii, excesul de melanin atrage atentia asupra posibilei existente a unei tumori maligne. Astfel prezenta de multiple excrescente mici si pigmentate pe fata flexoric a membrelor dar si pe corpul unor copii si adolescenti, acantoza neagr, poate fi asociat cu tulburri endocrine. Fat de acest tip benign al bolii, cnd ea apare la persoane n vrst, poate atrage atentia asupra existentei unui cancer visceral, de obicei gastric (form malign . .n acelasi sens, xeroderma pigmentat, o boal ereditar care apare din copilrie sub form de numeoroase pete brune asemntoare efelidelor, dar cu aspect rugos datorit ngrosrii stratului cornos, atrage atentia asupra unei susceptibilitti crescute pentru tumori maligne cutanate, carcinoame si melanoame. (auza ar fi defecte genetice n metabolismul acizilor nucleici, a endonucleazelor, n urma crora razele ultraviolete produc usor mutatii cu caracter malign. .n sfrsit, simptomul caracteristic al bolii bronzate a lui Addison, insuficienta global a glandelor suprarenale, este tocmai pigmentatia melanic exprimat a pielii si mucoaselor. .n aceste situatii, cnd modificri cutanate atrag atentia asupra mbolnvirii organelor interne, se vorbeste de boli viscerocutanate. (ea mai important categorie de distrofii melanice este ns cea n care mbolnvirea melanocitelor poate duce la aparitia unor tumori maligne, cu evolutie deosebit de grav, numite melanoame. Aparitia lor este legat de multe ori de prezenta pe piele si unele mucoase (cavitatea bucal, canalul anal a unor mici pete brune negricioase, plane sau usor elevate, numite nevi. Ei sunt prezenti, n numr variabil, n medie @7, la toti oamenii, cu exceptia celor de ras neagr. 'unt prezenti de la nastere dar pot apare si mai trziu. 'unt expresia unei aglomerri dermice de celule melanice sau nevice, continnd cantitti variabile de melanin. (nd celulele nevice se gsesc n profunzimea dermului cum se ntmpl n maAoritatea cazurilor, nevul se numeste 8=

dermic, cnd ele sunt dispuse la limita sau Aonctiunea dintre derm si epiderm, el se numeste Aonctional. (nd ambele dispozitii sunt prezente, se vorbeste de nev compus. Exist si unele forme particulare de nevi. #ispunerea melanocitelor n profunzimea dermului le modific culoarea si realizeaz aspectul de nev albastru. 6a copii si tineri se ntlneste un nev format din celule fuziforme, putin pigmentate si celule gigante, multinucleate, cu comportare constant benign, nevul Auvenil al lui 'pitz. (nd pata pigmentat a nevului este nconAurat de o zon decolorat de piele se numeste nev aureolat 'utton. Importanta nevilor const n faptul c uneori pot da nastere tumorilor maligne mentionate. !ransformarea lor malign este favorizat de iritatia mecanic repetat (traumatisme, mbrcminte si de expunerea exagerat la soare: dup unii specialisti si infiltratia local cu anestezic sau utilizarea bisturiului rece ar favoriza malignizarea. Acest fenomen este presupus cnd pigmentatia unui nev devine mai intens, leziunea creste n dimensiuni si si schimb forma, se ulcereaz, cnd n Aur apare o zon de congestie, mici pete pigmentare si prurit. '"a observat tendinta mrit a unor nevi de transformare malign. #e exemplu, nevii dermici nu se malignizeaz niciodat, n timp ce fenomenul se observ n legtur cu nevii Aonctionali sau compusi, dar mai ales n cazul nevilor pigmentari giganti, a nevilor displazici si a lentigoului senil. /evul pigmentar gigant, un nev cu suprafat extins, intens colorat si acoperit de pr, se malignizeaz ntr"o treime a cazurilor. /evii displazici apar sub form de leziuni pigmentare multiple, prezentnd microscopic unele atipii si reactii inflamatoare, n anumite familii n care incidenta melanoamelor este mai frecvent. (ea mai exprimat tendint de transformare malign o prezint ns asa numitul lentigo senil, care apare sub form de pete brune negricioase cu diametrul de ctiva centimetri, n special pe pielea fetei persoanelor n vrst. 4icroscopic este caracteristic acumularea de celule melanice n stratul profund al epidermului cu tendinta de a"l infiltra n toat grosimea sa. Este numit si melanoz precanceroas #ubreuilh sau efelid malign. 4elanomul malign se ntlneste mai des pe pielea capului, gtului si extremittilor inferioare dar si pe plant sau sub unghii: cnd apare exceptional, la persoanele de ras neagr, intereseaz cu exlusivitate planta. Este mai frecvent n zone de leucodermie sau vitiligo, ca si la cei cu xerodermie pigmentar. .n afar de piele, se observ si n cavitatea bucal, canalul anal, mucoasa vaginal, ochi, meninge, medulosuprarenal: rar prezint si o origine gastrointestinal, hepatic, bronsic. Formele tipice se recunosc cu usurint la microscop prin prezenta de celule cu continut de melanin, prezentnd mitoze numeroase si infiltrnd tesuturile nconAurtoare: melanina se coloreaz caracteristic n verde"albstrui cu metoda 6illie, cu fier feric. Forma celulelor variaz de la caz la caz sau chiar n aceeasi leziune, acestea fiind cubice, poligonale, fuziforme, putnd exista zone extinse sau tumori n ntregime sau aproape n ntregime lipsite de pigment, acrome. Este caracteristic marea variabilitate microscopic a tumorii care poate simula un sarcom polimorf sau un limfom. (nd anatomopatologul are dificultti n stabilirea naturii unei tumori maligne trebuie s se gndeasc totdeauna la eventualitatea unui melanom. .n leziunile de curnd transformate malign, acest aspect reiese din lipsa de delimitare net a cuiburilor de celule melanice de tesuturile nconAurtoare, cum este invazia epidermului, din variatiile de dimensiuni celulare, mitozele numeroase, nu rar atipice, din reactia limfocitar din Aur. 4elanomul malign metastazeaz de timpuriu si extins. $rinde la nceput nodulii limfatici regionali, dar curnd apar metastaze n maAoritatea organelor, inclusiv n oase, miocard sau splin, dar mai ales n plmni, ficat si creier. #e multe ori diagnosticul se stabileste prin biopsia unei metastaze, n timp ce tumoarea primitiv este mic, greu de detectat sau chiar a involuat spontan. 4elanomul, n ciuda exprimatei sale malignitti, este una din tumorile n care se observ uneori vindecri spontane. 'e pot ntlni si distrofii melanice prin cantitate mai redus de pigment. Asa se ntmpl pe suprafete circumscrise de piele la nivelul unor cicatrici unde melanina lipseste din epidermul regenerat care are o culoare alb"roz (leucodermie . (nd astfel de pete complet depigmentate de cele mai variate forme si dimensiuni apar pe pielea unor persaone de la nastere sau n cursul vietii, n lipsa unor cauze evidente, se vorbeste de vitiligo. .n formele dobndite se presupune 7C

distrugerea melanocitelor n anumite zone printr"o reactie autoimun. .n albinism, boal genetic cu transmisiune recesiv, persoana este complet lipsit de melanin n urma unui defect enzimatic, n special a lipsei tirozinazei. >olnavii prezint tulburri de vedere si sunt predispusi la aparitia de cancere cutanate sub actiunea razelor solare.

Alti pigmenti nehemoglobinici %cronoza este o boal n care cartilaAele si capsulele articulare dar si conAunctivele se coloreaz n brun negricios datorit depunerii unui pigment, acidul homogentisinic. #atorit deficientei unei enzime, acesta se formeaz n exces n organism eliminndu"se prin urin dar depunndu"se si n tesuturi: piramidele renale apar colorate n negru, ca si urina (alcaptonurie . #epunerea n cartilaAele articulare poate duce cu timpul la artroz. .n melanoza colic, caracterizat prin coloratia brun negricioas a mucoasei colonului, n macrofagele din corion se constat un pigment asemntor melaninei ns deosebit histochimic. $robabil este vorba de proteine denaturate combinate cu substante medicamentoase ntruct se ntlneste la cei cu procese inflamatorii cronice ale intestinului tratate ndelungat cu diferite medicamente n special cu crbune. 6ipofuscina sau pigmentul de uzur se prezint sub forma unor granule brune glbui cu structur lipoproteic, reactionnd histochimic cu colorantii grsimilor. $rovine din activitatea metabolic a celulelor, n special din degradarea diferitelor structuri membranoase cu continut lipidic. 'e ntlneste si n mod normal n unele celule cum sunt neuronii sau celulele interstitiale din testiculi. $igmentul apare ns n cantitate mai mare la o vrst naintat sau n boli cronice degenerative. Acumularea pigmentului n miocardul sau ficatul persoanelor n vrst este responsabil de culoarea brun ntlnit n involutia senil a acestor organe (distrofie sau atrofie brun . 6a persoanele mai tinere, se ntlneste n ficat n ciroz, n neuronii corticali n diverse forme de dement, n musculatura neted a tubului digestiv, n sindroame de malabsorbtie. .n unele cazuri de ciroz, n celulele hepatice apare un pigment foarte asemntor, prezentnd n plus fluorescent, numit ceroid: el reprezint acumularea unor rezidii lipidice nedigerabile. $rezenta lipofuscinei n anumite celule este deci un indicator al uzurii lor functionale Austificnd numele de pigment de uzur. $igmentii exogeni .n anumite situatii n organism pot ptrunde substante pigmentare provenite din mediul extern unele dintre ele producnd leziuni. $e cale respiratorie, prin inhalatie, ptrund diferite pulberi care se depun n plmni, genernd fenomene de fibroz mai mult sau mai putin extinse ale tesutui pulmonar n boli numite pneumoconioze. (ea mai frecvent este antracoza, depunerea de pulbere de crbune ntlnit n special la cei ce lucreaz in mine de crbuni dar si la cei ce triesc n atmosfera marilor orase industriale sau la fumtori. .n functie de intensitatea expunerii, modificrile pulmonare variaz de la un discret desen pulmonar subpleural de culoare neagr pn la coloratia difuz a ambilor plmni. $ulberea de crbune este putin fibrogen: extensiunea fibrozei depinde de continutul n bioxid de siliciu a pulberii de crbune. >ioxidul de siliciu (pulberea de cuart are puternic actiune fibrozant determinnd la mineri sau alti muncitori care lucreaz insuficient proteAati n atmosfer de praf de cuart pneumoconioze grave numite silicoze. $e cale digestiv prin ingestie, utilizarea prelungit a unor sruri de argint duce la argirie, depunerea argintului sub form de granule insolubile de albuminat n tesutul interstitial din diferite organe, n special din piele (se depune subepitelial, n Aurul glandelor anexe sau rinichi (n glomeruli si n Aurul tubilor . $ielea, conAunctivele precum si organele interne primesc o culoare cenusie ireversibil. Intoxicatia cu plumb sau saturnismul duce la depunerea metalului sub form 7)

de proteinat n diferite organe producnd leziuni caracterizate prin anemie hipocrom cu eritrocite continnd granulatii bazofile, constipatie, colici digestive, tulburri nervoase ncepnd cu paralizii periferice si mergnd pn la delir si convulsii. .n mucoasa bucal, plumbul depus la nivelul gingiilor se transform n sulfur de plumb neagr sub actiunea bacteriilor si produce aparitia la limita dintre gingie si dinti a unei linii albstrui negricioase, lizereul saturnin, caracteristic bolii. 6a copii, paraliziile pot simula o poliomielit. % coloratie glbuie a tegumentelor fetei si palmelor poate apare dup ingerare unor cantitti mari de caroten din morcovi sau dovleci n special la diabetici: se depun pigmenti vegetali numiti lipocromi. $e cale cutanat unii pigmenti sunt introdusi accidental (explozii sau intentionat n organism producnd tatuaA. 3ranulele de crbune sau alt colorant sunt retinute de macrofagele subepidermice, aAungnd uneori ns pn n ganglionii regionali. >. #I'!0%FII6E 6I$I#I(E #istrofiile lipidice sunt urmarea unor tulburri ale metabolismului unor substante grase din organism ducnd fie la acumularea lor n cantitti exagerate n anumite tesuturi sau organe, fie la diminuarea lor pn la disparitie, uneori din ntreg organismul. .n special n prima eventualitate pot apare complicatii patologice grave, uneori fatale. !ulburrile mentionate intereseaz cu predilectie metabolismul grsimilor simple, sau pe cel al grsimilor complexe, cu continut n fosfor si azot. #e mule ori, ambele categorii de substante grase sunt interesate, predominnd acumularea unora sau altora dintre ele. ). #istrofiile lipidice simple 3rsimile simple sau neutre numite n conformitate cu structura lor trigliceride, sunt esteri ai glicerolului cu acizii grasi. (onstituie =7L din substantele grase ale tesutului adipos. $rovin din alimente, fiind absorbite pe calea vaselor limfatice chilifere n urma unui dublu proces de scindare si reesterificare. 'ub form de mici particule numite chilomicroni aAung pe cale sanguin n diferite tesuturi n special n ficat care are un rol esential n metabolismul lipidic. .n tesutul adipos, lipidele se depun sub form de grsime de rezerv, de unde sunt mobilizate n functie de necesittile organismului. (ombinate cu proteine, fosfolipide,colesterol si esteri de colesterol, ca beta" lipoproteine, form solubil sub care circul n snge, ele sunt preluate si metabolizate de diferite tesuturi. .n anumite mpreAurri, dup o hidroliz prealabil, acizii grasi sunt utilizati la nivelul musculaturii scheletice ca surs de energie. #esfsurarea normal a acestui complicat proces metabolic este conditionat de o serie de factori, n special de alimentatie si de unii hormoni& insulina favorizeaz depunerea trigliceridelor n tesutul adipos, n timp ce hormonii suprarenali (catecolaminele si corticosteroizii , ca si hormonul somatotrop hipofizar si tiroxina, stimuleaz mobilizarea acizilor grasi din depozite. #epunerea lipidelor neutre n diferite tesuturi, inclusiv n ficat, depinde de concentratia lor n snge. !ulburri aprute la nivelul oricrei etape pot duce la acumulri excesive de grsimi n diferite tesuturi si organe, la distrofii grase, numite si steatoze. (a si n cazul altor distrofii, n functie de mecanismul lor de producere, cele lipidice sunt infiltrative sau degenerative. Infiltratia gras sau steatoza simpl apare n legtur cu o crestere a cantittii de substante grase din snge. Acest fenomen este legat n primul rnd de un regim alimentar copios si un efort fizic redus. .n urma acestui fapt, substantele grase n exces n snge ncep s se depun n tesuturi, n primul rnd n tesutul celular subcutanat si persoana respectiv se ngras. (nd acest proces devine excesiv si capt aspect patologice se vorbeste de obezitate (este depsit cu cel putin @CL greutatea normal si apar manifestri patologice. $e lng factorii mentionati si un factor constitutional (oamenii sunt predispusi spre ngrsare n functie de tipul mostenit de metabolism , intervin si alti factori, n special de natur endocrin. Intervin n primul rnd glandele sexuale a 7@

cror capacitate diminu cu vrsta. .ntruct acest fenomen apare mai timpuriu la femei, ngrsarea si obezitatea apar mai curnd, dup 8C de ani, si mai frecvent la femei, la care depunerea excesiv de grsime are un caracter electiv& sni, abdomen, coapse si fese (depunerea excesiv la fese se numeste steatopigie . 6a brbati ngrsarea excesiv apare mai trziu si mai rar si intereseaz cu predilectie abdomenul. +ipotiroidismul, ca si tulburri n functia hipofizei sau suprarenalei au de asemenea un rol favorizant. (nd aceste tulburri apar n copilrie sau tinerete, obezitatea apare n aceast perioad (sindromul adiposo"genital hipofizar >abins,i"Frolich, eunucoidismul . Importanta obezittii const n faptul c ntr"o faz mai avansat, grsimea ncepe s se depun n Aurul organelor interne, n epiploon, spatiul retroperitoneal, rinichi, pancreas, miocard. .n formele grave, grsimea ncepe s se depun n parenchimul unor organe, ca miocardul sau ficatul. #in aceast cauz, media de viat a acestor persoane este sensibil mai sczut. Ele se mbolnvesc mai des si mai devreme de hipertensiune, diabet, arteriosleroz, litiaz biliar si mor mai timpuriu de infarct miocardic, hemoragie cerebral sau insuficient cardiac. 6a aceste persoane apar mai des, n tesutul celular subcutanat dar si n grosimea muschilor, tumori constituite din tesut adipos, lipoame. (nd sunt multiple se vorbeste de lipomatoz. 2neori lipomatoza are un caracter ereditar, o form particular fiind lipomatoza dureroas #ercum, n care lipoamele intereseaz mai ales rdcina membrelor si sunt sensibile. Infiltratia apare deci ca o form de distrofie gras cu evolutie cronic, conditionat de factori igieno"dietetici si endocrini si de multe ori reversibil cnd se aplic din timp un tratament corespunztor. $rin contrast, degenerescenta gras sau steatoza degenerativ apare ca rezultatul actiunii nocive a unor factori patogeni asupra metabolismului lipidic, pe care l altereaz, producnd acumularea acestor substante n anumite organe. (nd aceast acumulare este important, cum se ntmpl nu rar n miocard sau ficat, aceste organe pot deveni insuficiente si degenerarea lor gras s devin fatal. Astfel de conditii se realizeaz, de exemplu, n stri de hipoxie celular, cum se ntmpl n forme grave de anemii, n scleroz pulmonar sau insuficient cardiac, n care se resimt n special miocardul sau ficatul. $rintr"un mecanism asemntor, unele boli debilitante grave (tuberculoza, cancerul, 'I#A , pot produce acelasi efect. Acelasi efect este produs de actiunea direct a unor factori toxici sau infectiosi asupra acelorasi organe. Astfel unele substante ca& arsenul, fosforul, tetraclorura de carbon, cloroformul, dar si unele infectii grave cu virusururi hepatotrope, pot produce degenerescenta gras extins a ficatului si insuficient hepatic. % degenerescent gras grav ducnd la ciroz este efectul utilizrii cronice exagerate a alcoolului. #egenerescenta gras grav a ficatului se ntlneste si la unii copii n urma infectiei gripale tratate cu aspirin sau preparate similare: o deficient enzimatic mpiedic metabolizarea normal a acestor preparate care se acumuleaz si produc degenerescenta gras hepatic asociat cu encefalopatie, uneori fatal (sindromul 0eBe . Alte ori factori infectiosi intereseaz cu predilectie miocardul. Asa se ntmpla mai demult n unele cazuri de difterie sau febr tifoid, cnd bolnavii decedau, n urma insuficientei acute a miocardului prin distrofie gras produs de toxinele acestor microbi. Acelasi fenomen se mai observ ns si astzi, n special la copii si btrni, n forme grave de pneumonie sau grip. .n ce priveste aspectul organelor degenerate gras, acestea sunt mrite n dimensiuni, de culoare mai deschis, cu nuant glbuie, de consistent mai moale: sectionarea lor produce ungerea cutitului cu grsime. Fat de aceste forme grave de degenerescent difuz, fenomenul poate fi uneori limitat. Astfel s"a vzut c hipoxia caracteristic stazei cronice din ficat produce zone circumscrise, glbui, de distrofie gras, care confer organului aspectul muscat. #e asemenea, n miocard, n forme grave de anemii, apar striatii glbui de degenerescent gras a fibrelor, constituind inima tigrat. 4icroscopic, n ficat, distrofia gras se manifest prin aparitia de mici picturi de grsime n Aurul nucleului (lipozomi care cresc n dimensiuni conferind celulelor aspect vacuolar. $n la urm se formeaz o vacuol unic, care mpinge nucleul la periferie si celulele hepatice degenerate gras aAung s semene cu celulele adipoase. 0uperea membranelor duce la fenomene frecvente de necroz cu formarea de lacuri de grsime extracelular si scoaterea progresiv din functie a ficatului. 4ai putin evident n miocard, distrofia gras de multe ori cauz a insuficientei 79

organului, apare sub form de mici picturi n interiorul fibrelor, care se pun n evident mai bine prin coloratiile caracteristice cu rosu de safranin, rosu uleios, 'udan portocaliu sau negru, acid osmic sau albastru de /il. Aceste metode se aplic pe sectiuni la microtomul de congelatie din piese fixate n formol. .n unele conditii se poate constata o diminuare pn la disparitie a lipidelor din organism (carente alimentare, tuberculoz, cancer, 'I#A, alte boli cronice grave, insuficient hipofizar sau suprarenal . !esutul adipos sufer o distrofie mucoid sau gelatinoas, cptnd o culare cenusie. Foarte rar, n anumite familii, la persoane tinere, mai des de sex feminin, poate apare o tulburarea grav a metabolismului lipidic n urma creia grsimea din Aumtatea superioar a corpului dispare si se depune n Aumtatea inferioar la nivelul coapselor si feselor (lipodistrofie progresiv >arraPuer"'immons . @. #istrofia lipidelor complexe 6ipidele complexe constituie un grup heterogen de substante grase care cuprinde colesterolul si esterii si, fosfolipidele cu continut de fosfor si uneori de azot (lecitine, cefaline, sfingomieline si alte lipide complexe (glicolipide . Aceste substante se combin adesea cu proteinele formnd structuri complexe care intr n compozitia membranelor celulare sau au rol important n transportul trigliceridelor aflate n suspensie n plasma sanguin. .n mai multe mpreAurri si aceste substante se pot depune n anumite tesuturi si organe producnd mbolnviri. (olesterolul este un constituent normal al celulelor si al plasmei sanguine. (resterea sa n snge datorit unui regim alimentar abundent, ca si n unele boli asociate cu tulburri de metabolism (hipotiroidism, diabet, icter mecanic favorizeaz depunerea sa n tesuturi, de obicei mpreun cu alte substante lipidice. (ea mai important tulburare n acest sens se ntlneste n cazul arteriosclerozei, cnd astfel de substante inclusiv colesterolul se depune sub forma unor plci numite ateroame care determin o reactie fibroas la nivelul intimei vaselor mari, (aort si ramurile ei principale . Acest proces de ateromatoz si ateroscleroz duce la strmtarea lumenului arterial cu tendint la tromboz si alte tulburri grave de circulatie, inclusiv infarct. #epozite de colesterol de ntlnesc de asemenea la nivelul mucoasei vezicii biliare conferind acestei mucoase aspectul unei fragi (vezicul frag sau colesteroloz vezicular . #e asemenea, de multe ori calculii biliari sunt formati partial sau n ntregime din colesterol. 6a nivelul tegumentelor, colesterolul se poate depune sub forma unor mici plci gbui n unghiul intern al pleoapelor persoanelor n vrst sau la cei suferind de ficat (xantelasma . $ot apare si noduli cutanati de culoare galben, xantoame, formati din histiocite cu citoplasm spumoas ncrcat cu substante grase si din celule gigante multinucleate cu nuclei periferici dispusi n coron (celulele !outon : se ntlnesc n special la diabetici si hepatici. 6a persoane n vrst, astfel de xantoame, la fat sau urechi, se pot ulcera si simula prin aspectul microscopic o tumoare malign, fapt contrazis de comportarea benign a leziunii (fibroxantoame atipice . /u trebuie uitat ns c exist si adevrate tumori maligne formate din celule xantomatoase, xantofibrosarcoame. #epunerea de colesterol si combinatii ale sale mai poate fi ntlnit si la nivelul unor focare vechi de hemoragie sau necroz, substanta devenind aparent n urma dezagregrii celulare sub form de cristale aciculare sau lamele foarte evidente la examenul n lumina polarizat. 'e mai ntlneste n chisturile delimitate de epiteliile pavimentoase hipercheratozice n piele sau oasele craniului dnd nastere unor noduli glbui, de consistent moale, sfrmicioas, numiti colesteatoame. .n hiperlipidemiile enzimatice cu caracter familial (deficienta n alfa"lipoproteine, hiperchilomicronemie, hiperbetalipoproteinemie se constat aceeasi depunere de colesterol si esteri n diferite organe, inclusiv sub form de colesteatoame. .n boala numit histiocitoza 5 n organism se produce o hiperplazie de histiocite de cauz necunoscut, histiocitele hiperplaziate ncrcndu"se ulterior cu lipide, n special cu esteri de colesterol, fr s existe tulburri evidente ale metabolismului lipidic care s explice aceast depunere. .n unele cazuri ntlnite la copii mici si cunoscute sub numele de boala 6etterer"'iEe, hiperplazia histiocitar este rapid ducnd la hepatosplenomegalie, hipertrofie ganglionar si 78

aparitia de leziuni cutanate, pe lng febr, anemie si leucopenie. .n organele afectate, incluznd si mduva hematogen, se observ microscopic o proliferare de celule cu aspect de macrofage, pe lng plasmocite si rare polinucleare eozinofile sau celule gigante. >oala duce de obicei n scurt timp la moarte, asa c macrofagele nu aAung s se ncarce cu colesterol de unde si numele de histiocitoz nelipidic ce se mai d acestei forme de histiocitoz 5. Alt form, boala +and"'chuller"(hristian are o evolutie mai lent si survine la orice vrst, desi este mai frecvent la copii la care evolueaz mai grav. $roliferarea de histiocite ncrcate cu lipide este nsotit de aparitia a numeroase celule gigante, polinucleare eozinofile, limfocite si plasmocite si duce la constituirea unor zone de scleroz. 6eziunile intereseaz n special oasele, ficatul, splina, ganglionii, plmnii si pielea. 6eziunile osoase interesnd si organele nvecinate determin triada clinic caracteristic constnd din clarifieri la nivelul calotei craniene, exoftalmie si diabet insipid. Exist si forme care evolueaz cronic cu simptomatologie putin exprimat si n care diagnosticul este stabilit numai prin examenul microscopic, uneori electronooptic. A treia form, granulomul eozinofil, apare ca o tumoare osoas bine delimitat, de obicei solitar, la tineri sau adulti. 6a microscop, proliferarea de histiocite si celule gigante ncrcate cu lipide este nsotit de numeroase eozinofile care confer un aspect caracteristic leziunii. /u exist modificri n alte organe si evolutia este favorabil (nu recidiveaz dup ndeprtarea chirurgical corect . #esi diferite prin simptomatologie clinic si evolutie, caracterul similar al leziunilor microscopice ca si posibilitatea transformrii unei forme de boal n alta sugereaz c ele reprezint forme diferite ale aceleiasi entitti patologice, histiocitoza 5. .n toate cazurile prezenta colesterolului este verificat prin reactii histochimice, n special prin reactia 'chultze. .n ultimul timp histiocitoza 5 este denumit si histiocitoza cu celule 6angerhans n urma faptului c n histiocitele hiperplaziate se pun n evident, la microscopul electronic, corpusculi n form de bastonase sau rachete de tenis, asemntori corpusculilor >irbec, din celulele 6angerhans, celule cu caracter histiocitar din epiderm. #istrofia lipidelor complexe este de obicei urmarea unor defecte ereditare ale metabolismului lipidic constnd n lipsa unor enzime si depunerea n tesuturi, n special n histiocite, a substantelor acumulate. Aceste boli poart numele de histiocitoze acumulative, tezaurismoze sau dislipoidoze. 'unt boli rare dar cu simptomatologie caracteristic. .n boala lui 3aucher se produce o hipertrofie enorm a splinei si ficatului pe seama depunerii n macrofagele din aceste organe a cherazinei, substant din grupa glicocerebrozidelor. 4acrofagele ncrcate iau forma caracteristic de celule 3aucher, celule mari, rotunde, cu )"@ nuclei excentrici si citoplasm clar cu aspect lamelar sau vacuolar, expresie a unor lizozomi destinsi enorm prin ncrcarea cu glicocerebrozide. 6eziunile pot interesa si mduva hematogen, ganglionii abdominali si mediastinali, pielea si conAunctiva, la nivelul creia pot apare depozite brune"glbui numite pinguecule. #esi ereditar, boala se manifest numai la maturitate si are o evolutie cronic prelungit, moartea survenind de obicei n urma insuficientei medulare. 6a stabilirea diagnosticului contribuie pe lng punerea n evident a celulelor 3aucher, demonstrarea absentei n leucocite a betaglicuronidazei, enzim responsabil de metabolizarea normal a glicocerebrozidelor. Exist si o form care apare n copilrie avnd o evolutie fatal, glicocerebrozidele depunndu"se si n neuroni (boala -rabbe . >oala /iemann" $ic, este o afectiune foarte rar care apare n primul an de viat ducnd curnd la moarte. 'e datoreste unui defect enzimatic complex, n special lipsei sfingomielinazei, n urma crui fapt n histiocite si celulele nervoase se acumuleaz sfingomielina dar si alte grsimi, n special colesterol. 'e caracterizeaz prin hepatosplenomegalie, hipertrofie ganglionar, leziuni cerebrale cu deficient mintal. .n organele interesate apar macrofage hipertrofiate asemntoare celulelor 3aucher dar avnd n general o citoplasm vacuolar continnd material $A' si 'udan pozitiv. Exist si forme mai benigne n care nu ntlnim leziuni nervoase sau acestea se instaleaz mai trziu. >oala !aB"'achs (idiotia familial amaurotic este cea mai cunoscut form dintr"un grup de cinci boli caracterizate prin deficiente complexe ale enzimelor lizozomale, n special a 77

hexozaminidazelor, ducnd la acumularea de gangliozide si alte glicolipide, ca si glicoproteine si mucopolizaharide, n celulele nervoase din creier producnd leziuni distrofice ce merg pn la necroz. Aceste leziuni determin din primul an de viat pierderea progresiv a fortei de contractie muscular, incoordonare motorie, surditate si orbire. 6a sugari se ntlneste rar o boal cu evolutie fatal n primele ; luni, caracterizat prin depunere de colesterol n urma deficientei unei lipaze acide. Aceste boli aprute n urma defectelor enzimatice ale metabolismului lipidic, ca si unele boli asemntoare interesnd glucidele complexe, sunt incluse n categoria bolilor prin acumulare lizozomal subliniind acumularea substantelor n exces n organitele respective. (. #I'!0%FII6E 362(I#I(E #istrofiile glucidice se manifest prin variatii ale cantittii de glucide din diversele tesuturi si organe, n special ale glucozei si polimerilor si, glicogenul si mucopolizaharidele. 3licogenul este un polimer hidrosolubil constituit exclusiv din glucoz, care se gseste n ficat si n muschi, dar n cantitti mici si n alte tesuturi. (ea mai mare parte a glicogenului, n special n ficat si n muschi, se prezint sub o form labil care este cu usurint descompus n glucoz n functie de necesittile energetice ale organismului. #epolimerizarea glicogenului se produce mai ales sub actiunea fosforilazelor. Exist si o form stabil de glicogen prezent n mici cantitti n unele tesuturi (neuroni, tesutul excitoconductor al inimii si care creste n cursul tulburrilor de metabolism. 'olubilitatea glicogenului n ap impune necesitatea fixrii rapide a tesuturilor n alcool si apoi colorarea lor cu metode histochimice speciale& glicogenul se coloreaz n brun roscat cu iod, n carmin cu carminul lui >est si n rosu cu $A', ultima coloratie disprnd ns sub actiunea amilazei. 6a microscopul electronic apare ntr"o form caracteristic de particule mai mari dect ribozomii dispuse n grmezi sub form de rozet. (u aceste metode glicogenul poate fi pus n evident n celulele hepatice, muschi, piele, glande paratiroide ale indivizilor normali, cu conditia ca recoltarea tesuturilor s se fac imediat dup deces sau n cursul vietii si s se efectueze o fixare prompt. 2neori, n diferite tesuturi sau organe se acumuleaz glicogenul, ca urmare a cresterii cantittii de glucoz din snge (glicogenoz infiltrativ . Asa se ntmpl n diabetul zaharat, cnd hiperglicemia ridicat si persistent duce la infiltratia cu glicogen a unor organe. (ea mai caracteristic modificare se ntlneste n rinichii diabeticilor cu hiperglicemie si glicozurie mare, mai ales n formele grave, fatale, constituind nefroza glicogenic Armani"Ebstein. (antitatea mare de glicogen din epiteliul tubilor renali, cu predilectie din tubii contorti proximali si ansele lui +enle, produc clarificarea citoplasmei cu persistenta nucleilor care sunt mpinsi ntr"o pozitie bazal. 3licogenul provine din glucoza reabsorbit din urin si este caracteristic formelor grave de diabet sub rezerva confirmrii prin reactii histochimice. (antitti crescute apar si n celulele hepatice, unde se ntlneste si intranuclear, producnd intumescenta si clarificarea acestor structuri. In bolile numite glicogenoze, deficienta ereditar a unor enzime din ciclul metabolic al glicogenului duce la depunerea acestei substante n diverse tesuturi si organe. In functie de enzima deficient se ntlnesc aproximativ opt forme de astfel de boli, primele dou fiind mai frecvente. In glicogenoza I sau hepatosplenic von 3ier,e, prin deficienta glucozo";"fosfatazei, depunerea masiv de glicogen n ficat si rinichi poate fi fatal, nc din copilrie. 3licogenoza II muscular $ompe se traduce prin depunerea substantei n miocard si muschii scheletici, n lipsa alfa" glucozidazei. 3licogenoza III Forbes"(ori const n depuneri de glicogen n miocard si muschi dar si n ficat. In glicogenoza I* Andersen n ficat se depune glicogen cu structur granular. 6ipsa miofosforilazei determin depunerea glicogenului n muschi, n glicogenoza * 4c Ardle. In ultimele trei forme, depunerile se fac respectiv n ficat (*I. +ers , muschii scheletici (*II. !arni si n ficat si leucocite (*III. . (resterea cantittii de glicogen n anumite celule poate fi si expresia actiunii patogene a diversi factori. Astfel, n diferite procese inflamatoare, anemii sau leucemii, n leucocitele 7;

neutrofile pot apare granulatii iodofile prevestind necroza celulelor respective. !ulburrile metabolice caracteristice malignittii nc pot duce la depuneri masive de glicogen n unele tumori maligne cu celule clare, n special n carcinomul renal (glicogenoze degenerative . #impotriv, scderea pn la disparitie a glicogenului n organele n care el se ntlneste n mod normal apare n hipo" si avitaminoze, n inanitie, n boli cronice grave, n stri comatoase. 3licogenul hepatic este disprut n boala genetic caracterizat prin lipsa glicogensintetazei. El scade si dispare n tesutul hepatic pe cale de transformare carcinomatoas. Intruct acelasi fenomen se ntlneste si n epiteliul displazic al colului uterin, loc predilect de aparitie a cancerului, i s"a atribuit o important utilizare practic& badiAonarea colului uterin cu iodur de potasiu poate evidentia zonele lezate de culoare alb, n contrast cu restul mucoasei colorat n brun, indicnd medicului ginecolog locul de recoltare a biopsiei (proba 'chiller . (nd enzima deficitar intereseaz metabolismul mucopolizaharidelor apar boli datorit depunerii excesive n tesuturi a acestor substante, numite mucopolisaharidoze. In functie de enzima deficient exist vreo sase astfel de afectiuni. #eosebit gravitate prezint boala +urler& depunerea excesiv de mucopolizaharide n tesutul conAunctiv si oase, dar si n ficat, splin, rinichi si creier produce deformri importante ale scheletului, cu nanism, extremitti scurte, facies de maimut, abdomen balonat, retardare mintal: boala apare n prima copilrie ducnd de obicei la deces nainte de zece ani. Asemnarea bolnavului cu monstrii catedralelor gotice (gargouilles i"a atribuit numele de gargoilism. (elelalte forme nu prezint deformri scheletice, nici retardare mintal. 4ai frecvent ntlnit este boala +unter. 6a acesti bolnavi leucocitele contin granulatii metacromatice $A'"pozitive, corpusculi 0eillB. #. #I'!0%FII6E 4I/E0A6E 'unt boli aprute n urma unor tulburri ale metabolismului substantelor minerale. #in punct de vedere practic, exist dou aspecte importante, distrofiile calcare si calculii. ). #istrofiile calcare 4etabolismul calciului, mineral cu atributii importante n fiziologia organismului, se desfsoar n primul rnd sub influenta hormonului paratiroidian care creste nivelul calciului n snge prin mobilizarea sa din depozitele osoase si intensificarea absorbtiei intestinale, a calcitoninei tiroidiene care inhib mobilizarea mineralului si a vitaminei # care prin actiunea sa regulatoare asupra calciului si fosforului favorizeaz mineralizarea normal a oaselor. 4etabolismul calciului decurge n strns corelatie cu al fosforului si al potasiului. $unerea n evident a calciului pe sectiuni microscopice se face cu relativ usurint datorit faptului c srurile sale prezint afinitate pentru hematoxilin cu care formeaz o combinatie care apare ca un material hialin sau fin granular de culoare violet nchis, ca un semn al depunerii mineralului n tesuturi. $ot s apar si mase mai voluminoase de calciu colorate identic si solubile n acizi. $rin metoda -ossa cu nitrat de argint se coloreaz n negru. (ea mai specific metod este cea cu alizarin care coloreaz srurile de calciu n rosu cu conditia s nu fie depozite foarte vechi. #istrofiile calcare constau n cresterea sau scderea calciului n diferite tesuturi, n primul rnd n oase. .n special scderea acestei substante n oase, dar si n alte tesuturi sau n umorile organismului duce de obicei la aparitia de boli deosebit de grave. #epunerea calciului n anumite tesuturi (calcinoza sau calcificarea se produce n dou conditii. .n cazul unei concentratii excesive a substantei n snge aceasta se poate precipita n tesuturi cu structur normal (infiltratie calcar sau calcificare metastatic . Alte ori, calciul, n concentratie normal n snge, este precipitat n urma reactivittii pe care o are pentru anumite tesuturi modificate patologic (degenerescenta calcar sau calcificare distrofic . 4etastazarea calcar se observ n dou mpreAurri& 7<

).Absorbtia crescut de calciu prin tubul digestiv poate apare la copii tratati cu doze excesive de vitamina #. +ipercalcemia consecutiv duce la eliminarea crescut de calciu prin urin cu formare de calculi renali, uneori chiar cu aparitia de leziuni renale. @.4obilizarea excesiv a calciului din oase se ntlneste n multiple situatii. Apare la bolnavi imobilizati mult timp n urma unor fracturi dar si n urma unor boli cronice. Este tulburarea care poate fi cu greu prevenit la cosmonauti, supusi la perioade ndelungate de imponderabilitate. Apare si n cazul unor tumori primitive sau metastatice ale oaselor, n special n cazul mielomului multiplu, dar si la bolnavii de sarcoidoz cu interesare osoas. .nsoteste si tulburrile hormonale cum sunt& hipertiroidismul sau boala Addison. (ea mai grav form apare ns n hiperparatiroidism, cnd mobilizarea excesiv a calciului din oase duce pe lng calculii urinari si nefroz calcar, la depunerea mineralului n peretii arterelor, bronhii, tubul digestiv si chiar n miocard. (alcificare distrofic apare sub form de depozite amorfe de sruri calcare n diferite tesuturi modificate de actiunea unor factori patogeni. 6a nceput depunerea este microscopic, ulterior ea devine evident cu ochiul liber, tesuturile respective cptnd o consistent dur si o culoare albicioas. Intereseaz focarele de necroz sau zonele de fibroz. () .n tesutul necrotic se observ n leziunile cazeoase tuberculoase, n zonele de infarct sau de necroz grsoas sau citosteatonecroz din tesutul adipos sau pancreas. (histurile parazitare (toxoplasmoz, trichinoz, echinococoz de asemenea se impregneaz cu calciu, mai ales dup moartea parazitilor (depozitele calcare reprezint monumentele funerare ale acestora . Konele de necroz tubular renal produse de sublimat se impregneaz caracteristic cu calciu. (@ !esutul fibrohialin este de asemenea un mediu care precipit calciu care apare sub form de depozite n diferite cicatrice, dar si n trombii organizati (fleboliti . (alciu se depune si n organele fibrozate ale persoanelor n vrst, cum sunt valvele endocardice, tendoanele, capsulele articulare, dura mater. Este interesant depunerea calciului n unele tumori, cum sunt fibroamele si fibroleiomioamele, dar mai ales unele meningioame unde calciul apare n mod caracteristic sub form de corpuscului numiti corpusculi psamomatosi. Astfel de corpusculi se ntlnesc si n unele tumori nervoase (neuroblastoame, oligodendrocitoame precum si n unele forme de carcinoame tiroidiene sau ovariene (psamoame sau tumori cu nisip . (ea mai important depunere calcar este ns cea care se produce n tesutul fibros care nlocuieste progresiv musculoasa arterelor de calibru miAlociu (umeral, radial, femural, tibial, temporal , la persoane n vrst, n urma uzurii functionale, favorizat de hipertensiune sau fumat. Este numit scleroza calcificant a mediei (4onc,eberg si reprezint manifestarea arteriosclerozei la nivelul arterelor respective. Foarte rar fenomenul poate fi ntlnit la copii interesnd cu predilectie arterele coronare. #epuneri calcare se ntlnesc frecvent si n ateroame. #e asemenea foarte rar, depuneri nodulare de calciu pot fi ntlnite n piele sau tesutul celular subcutanat, mai ales la nivelul degetelor, urmat de ulcerare si eliminarea materialului dur (calcinoz circumscris . Exceptional, depunerea este multipl, interesnd si muschii sau tendoanele (calcinoz generalizat . /u se cunosc cauzele acestor fenomene, presupunndu"se producerea unor leziuni tisulare care acidificnd mediul, favorizeaz depunerea srurilor de calciu. 'pre deosebire de formele mentionate de calcificare patologic, exist si fenomene de osificare patologic n care n tesuturile moi apare tesut osos care poate contine n lamelele sale tesut hematogen. 'e ntlneste n cele mai diverse organe (muschi, rinichi, ochi, valve endocardice, miocard, aort, plmni , fiind urmarea calcificrii leziunilor cicatriciale produse de diferiti agenti patogeni. 4iozita osificant progresiv este o boal rar cu caracter familial, cu debut n copilrie, n care n diversi muschi scheletici apar focare multiple de fibroz si apoi osificare. >oala poate duce la imobilizarea corpului prin rigiditate muscular si chiar la deces prin insuficienta muschilor respiratori. .n osteopetroz (boala Albers" 'chonberg o osificare exagerat produce hipertrofia scheletului cu compresiunea grav a sitemului nervos central si a nervilor emergenti si distrugerea mduvei hematogene. .n formele grave decesul se produce n primii ani de viat prin infectii intercurente. >oala se datoreste unei insuficiente ereditare a osteoclastilor de a controla 71

dezvoltarea scheletului si a putut fi vindecat prin transplante de mduv hematogen histocompatibil. #istrofii prin cantitate insuficient de calciu se ntlnesc cu predilectie la copii si btrni, dar uneori si n plin perioad de viat activ. 0ahitismul, boal caracteristic copiilor datorit deficientei alimentare n vitamin # , duce la mineralizarea insuficient si tulburri de crestere a oaselor. 'urvine ntre ; luni si @ ani dar si mai trziu si este favorizat de imaturitate, de expunerea insuficient la raze solare (de unde si incidenta mai mare n trile nordice si numele de boal englezeasc si de alimentatia prelungit la sn. 4ineralizarea insuficient a oaselor duce la cresterea excesiv a tesutului osteoid cu aparitia de deformri caracteristice. 6a craniu, osificarea fontanelelor este ntrziat, oasele craniului apar moi (craniotabes , frontalul apare bombat, dintii erup cu ntrziere si prezint anomalii de form. !oracele este turtit cu sternul proeminent (torace n caren , articulatiile condrocostale apar umflate sub forma unor mrgele (mtnii costale , coloana vertebral prezint accentuarea curburilor naturale ducnd la cifoz, scolioz sau lordoz. #eformrile bazinului pot produce ulterior inconveniente obstetricale la femei. 6eziunile oaselor membrelor sunt n special evidente la picioare care apar deformate n 5 sau %. 4ineralizarea insuficient a oaselor este vizibil microscopic la nivelul cartilaAelor de conAugare a oaselor lungi care apar lrgite prin dezvoltarea n exces a tesutului osteoid, lipsind partial sau complet linia de calcificare. 6a toate acestea se adaug anemie, miastenie, rar tetanie. 0ahitismul poate apare si a adulti sub forma osteomalaciei, n special la gravide, la meridionalii trind mai mult timp n tri nordice, la indivizii subalimentati sau suferind de boli de malabsorbtie sau rezectie gastric, la cosmonauti. >oala se caracterizeaz prin scderea generalizat a densittii tesutului osos (osteoporoz , nsotit de diminuarea durittii oaselor. $ot apare deformri ale scheletului, n special la nivelul bazinului, coloanei vertebrale si a colului femural si o incident crescut a fracturilor. 4icroscopic se constat o lrgire a canalelor medulare, subtierea compactei corticale si rarefierea portiunii spongioase a oaselor printr"un proces de topire sau halisterez. 'imptome asemntoare rahitismului si osteomalaciei pot apare si n osteodistrofia renal, numit si rahitism renal, ntruct nu rspunde la tratamentul cu vitamina #. 'e ntlneste la bolnavi cu leziuni renale ducnd la insuficienta functional a organului si eliminare crescut de fosfati, n special n glomerulonefrita cronic. 0areori, simptomele se datoresc unui defect congenital al tubilor renali care nu reabsorb fosfatii (osteodistrofie renal tubular . .n sindromul Fanconi, deficienta tubular congenital se extinde si la glucoz, acizi aminati si potasiu. %steoporoza este reducerea progresiv a cantittii de tesut osos si a ncrcrii sale cu calciu ducnd la atrofia si fragilitatea oaselor. Este un fenomen general care se instaleaz mai timpuriu la unele femei, dup 87"7C de ani (osteoporoz de menopauz , mai trziu , dup ;C"<C de ani la restul populatiei (osteoporoz senil . Este mai exprimat la unele persoane n functie de factori constitutionali. $oate apare si mai devreme, fr o cauz aparent (osteoporoz idiopatic . 0ar, poate apare la adolescenti si copii (osteoporoz Auvenil . $redispune la fracturi n conditii cnd un schelet normal rezist traumatismului. %steoporoza este responsabil si de turtirea corpurilor vertebrale la btrni, cu compresiunea nervilor rahidieni. %steodistrofia fibrochistic generalizat 0ec,linghausen este urmarea hiperfunctiei glandelor paratiroide. 4obilizarea calciului din oase duce la aparitia de numeroase cavitti n substanta osoas, care sunt umplute cu tesut conAunctiv. %asele devin fragile si se fractureaz la cel mai mic traumatism sau chiar spontan. .n mod obisnuit boala este urmarea unei hiperplazii sau tumori a tesutului paratiroidian ( hiperparatiroidism primar . (nd apare n urma hiperfunctiei paratiroidiene stimulat de pierderea exagerat de calciu prin rinichii bolnavi este numit hiperparatiroidism secundar. (nd aceast situatie determin aparitia unei tumori paratiroidiene i se atribuie numele de hiperparatiroidism tertiar. 'pre deosebire de toate tulburrile mentionate, datorite hipercalcemiei, n insuficienta glandelor paratiroidiene hipocalcemia si hiperfosfatemia aprute n urma ndeprtrii sau lezrii acestor structuri n cursul unor interventii chirurgicale, dar si n urma unui tratament cu iod 7=

radioactiv sau din alte cauze (posibile procese autoimune apar tulburri neuromusculare, parestezii, crampe si contractii tetanice (tetanie paratireopriv : n cazuri grave se produce moartea prin spam laringian. % boal cu simptomatologie identic dar care nu reactioneaz la tratamentul cu hormoni paratiroidieni, ntruct tesuturile sunt lipsite de receptori, se numeste pseudohipoparatiroidism. @. (alculii (alculii sunt formatiuni solide, de multe ori de duritate pietroas, care pot apare n cavittile sau conductele din organism producnd boli numite litiaze. Aparitia calculilor este determinat de anumite conditii. 'e ntlnesc n cazul unor tulburri de metabolism interesnd diferite substante minerale, n special calciul, dar si substante organice, n urma crui fapt acestea se elimin n exces n anumite umori producndu"se precipitarea lor. % reducere a cantittii umorii respective, ca si modificri de p+ au o actiune favorizant sau chiar determinant. Formarea calculilor este produs si de ncetinirea curgerii unor lichide n anumite canale, datorit unor compresiuni intrinseci sau extrinseci ducnd la concentratia acestor lichide (calculi de staz . Aparitia calculilor poate fi determinat si de concentrarea srurilor la nivelul unor exudate inflamatoare n cazul proceselor inflamatoare (dopuri de mucus, celule descuamate, fibrin, leucocite . $ropriettile calculilor depind de compozitia lor, care de asemenea variaz n functie de locul de aparitie. Ei pot s fie unici (calculi solitari sau multipli, de dimensiuni variind de la granule fine (nisip pn la cele ale unui ou de gin. (nd sunt mici au de obicei o form rotund, cu o suprafat neted sau granular: crescnd au tendinta s reproduc forma cavittii. (onsistenta lor poate s fie dur, pietroas, alteori moale, pretndu"se la tierea cu cutitul. $e sectiune apar omogeni sau constituiti din substante diferite dispuse concentric (calculi micsti . (alculii multipli se erodeaz la nivelul zonelor de contact producnd suprafete netede (calculi fatetati . $recipitarea unor substante sub form de cristale le poate conferi un caracter radiar. (uloarea variaz n functie de natura calculilor. (ea mai frecvent aparitie a calculilor se ntlneste la nivelul cilor urinare si biliare. 4ai rar pot fi ntlniti si n alte organe. (alculii biliari apar n vezicula biliar dar si pe cile biliare. 'unt formati din colesterol, pigmenti biliari, sruri de calciu sau combinatii ale acestor substante. (alculii de colesterol sunt mari, rotunzi, de culoare glbuie, de consistent mai moale, prezentnd pe sectiune un aspect radiar. Apar n special la persoane cu tulburri ale metabolismului colesterolului. (alculii pigmentari sunt formati din bilirubin si sruri de calciu, sunt mai mici, multipli, omogeni sau stratificati, rotunzi sau fatetati, de culoare brun nchis, verzuie. Apar n cazuri de hemoliz crescut sau staz biliar. Formeaz de multe ori nisipul biliar ntlnit pe traiectul cilor biliare. (alculii calcarosi sunt mari si duri, de culoare alb cenusie si se ntlnesc mai rar n form pur. Frecvent se ntlnesc calculii micsti formati din colesterol, pigmenti si sruri de calciu. Au de obicei un nucleu de culoare nchis, pigmentar, n Aurul cruia cristalele de colesterol se depun radiar. Exist ns si calculi de colesterol ncrustati la suprafat cu pigment si sruri calcare. (alculii urinari se ntlnesc la nivelul cilor urinare. #e cele mai mule ori sunt formati din acid uric sau urati de sodiu si amoniu, au o culoare brun roscat si o structur stratificat. Apar n tulburri ale metabolismului nucleoproteic si n cazul unor regimuri carnate excesive. (alculii de oxalat de calciu sunt foarte duri, de culoare cenusie si prezint pe suprafat granulatii mari rotunde care le confer un aspect de mur. 4ai rar se ntlnesc calculi de fosfat de calciu cu aspect de cret, ca si mici calculi de cistin sau xantin. 'e pot ntlni si calculi micsti sau complecsi dup cum si nisip urinar. 0eproducerea formei cavittilor n care au aprut, n special a bazinetului si calicelor confer unor calculi urinari forma de coral. 0ar calculii se ntlnesc pe canalele excretoare ale glandelor salivare (sialoliti sau ale pancreasului, rezultnd din precipitarea srurilor de calciu n Aurul unor flocoane de mucus. 4ateriile fecale condensate si impregnate cu sruri calcare dau nastere enterolitilor sau ;C

coprolitilor care se formeaz n intestin, n special la nivelul diverticulilor. .n bronhii pot apare bronhioliti. (oncretiuni solide se pot ntlni si n criptele amigdaliene si pe coletul dintilor (tartrul dentar . (alcificarea trombilor duce la aparitia de arterioliti sau fleboliti. (alculii, n special cei biliari si urinari, pot produce importante complicatii. 6eziunile cauzate la nivelul canalelor si cavittilor determin contractia spastic foarte dureroas a musculaturii cu o simptomatologie caracteristic (colic biliar sau renal . 2lterior leziunile se complic prin infectii putnd duce la interesarea ficatului si rinichiului. .n special n vezica biliar, o inflamatie flegmonoas sau gangrenoas produs de calculi poate determina perforatia organului cu peritonint. .n rinichi nefrita interstitial favorizat de frecventa calculilor poate duce la scleroz renal. %bstruarea canalului coledoc duce la acumularea bilei n vezic (hidrocolecist cu suprainfectie si transformarea cavittii dilatate ntr"o pung de puroi (piocolecist . %bstruarea canalului hepatic sau coledoc duce la stagnarea bilei n ficat cu aparitia icterului, care n forme prelungite poate determina o form particular de ciroz, numit biliar. 6a bolnavii cu litiaz biliar se constat incidenta semnificativ crescut a cancerului veziculei si cilor biliare. 'tagnarea urinei n calice si bazinet determin atrofia parenchimului renal (hidronefroz : infectia pungii cu urin duce la aparitia pionefrozei. #ilatarea ureterului supraiacent unui calcul obliterativ se numeste hidroureter. (elelalte localizri ale calculilor produc mai putine complicatii. (oprolitii pot produce uneori perforatii urmate de paritonite. %bstructia cilor salivare sau pancreatice pot determina fibroza chistic partial a organelor respective. II. /E(0%KA /ecroza este moartea unei portiuni de tesut sau organ ntr"un organism viu. 'pre deosebire de moartea integral a organismului, cnd toate tesuturile acestuia se descompun, n necroz este caracteristic reactia organismului viu mpotriva componentelor sale moarte. /ecroza se deosebeste si de moartea fiziologic a celulelor uzate functional, cum sunt eritrocitele, leucocitele sau celulele epiteliale, care se produc ntr"un ritm ordonat, permitnd nlocuirea lor cu celule tinere, prin faptul c apare n conditii patologice, fiind de multe ori stadiul final al unor modificri distrofice. !otalitatea modificrilor suferite de celule din momentul mortii lor pn cnd aceast moarte devine aparent, n special prin disparitia nucleilor, se numeste necrobioz. /ecroza propriu zis este produs de factori directi si indirecti. Factorii directi, ca si factorii patogeni n general, sunt de natur mecanic (lovituri puternice producnd rupturi sau zdrobiri ale tesuturilor , fizici (cldura si frigul excesiv, diferite radiatii , chimici (acizi si baze puternice, sruri, elemente si compusi chimici toxici , biologici (toxine microbiene si parazitare, toxine de insecte si serpi . Factorii indirecti sunt tulburrile neurotrofice ale circulatiei, ca si diferite tulburri de circulatie propriu zise. .n tulburrile neurotrofice, necroza este urmarea unor leziuni ale sistemului nervos central sau ale nervilor periferici n urma crora apar tulburri functionale ale vaselor nutritive. .n tulburrile circulatoare, leziunile peretelui vascular ducnd la tromboz sau compresiunile exterioare sunt responsabile de suprimarea circulatiei pe un anumit teritoriu si aparitia necrozei. .n ultimul timp se utilizeaz termenul de apoptoz pentru a defini o form particular de moarte celular caracterizat prin diminuarea progresiv a dimensiunilor celulare asociat cu picnoza si uneori fragmentarea nucleului. Fenomenul se ntlneste n special n structurile care dispar partial sau total n cursul dezvoltrii fetale (arcuri branhiale, pronefros etc , dar si n celulele uzate functional din snge si organele hematopoietice, ca si din straturile superficiale ale pielii sau mucoaselor, inclusiv din endometru& aceste celule sunt nlocuite pe msur ce se distrug fiind de fapt vorba de o moarte celular programat. '"a putut demonstra c acest fenomen este declansat de actiunea unor gene responsabile de cresterea si diferentierea celular normal. Este interesant faptul c acelasi tip de moarte celular programat genetic a putut fi pus n evident n celulele lezate de limfocite n cursul reactiilor autoimune sau antitransplant, ca si sub actiunea unor virusuri sau substante toxice. 'e ntlneste constant si n cazul tumorilor maligne. ;)

Aspecte morfologice ale procesului de necroz 'tudiile microscopice, n special cele de histochimie"histoenzimologie, ca si de microscopie electronic au artat c n ultim instant necroza este rezultatul actiunii autolitice progresive a enzimelor din celulele lezate mortal. #e cele mai mult ori celulele au murit nc nainte de a exista o indicatie microscopic n acest sens. .n cazul necrozei celulelor hepatice sub actiunea diferitelor substante toxice sau a ischemiei, fenomenul devine aparent la microscopul obisnuit abia la ;"1 ore dup ce celulele au murit. Acelasi lucru se constat si n cazul necrozei miocardului& leziunea devine evident microscopic pe preparate colorate conventional abia dup ;")@ ore, n timp ce macroscopic numai dup )@ ore de la moartea tesutului, existenta necrozei este sugerat de o usoar paloare a zonei respective. 4etodele histoenzimochimice pot pune n evident modificri citoplasmatice din primele @ ore (disparitia glicogenului, diminuarea pn la disparitie a activittii oxidazelor si dehidrogenazelor, intensificarea activittii enzimelor hidrolitice lizozomale . .n legtur cu ultimul aspect, activarea si eliberarea enzimelor lizozomale, n special a fosfatazelor este n primul rnd responsabil de distrugerea celulelor moarte care apare n urma unui proces de autoliz, Austificnd denumirea de structuri de sinucidere care s"a dat lizozomilor. .n acelasi timp eliberarea enzimelor lizozomale din celulele n necrobioz determin un aflux de leucocite polinucleare care prin enzimele lor contribuie la dezintegrarea celulelor moarte de data aceast printr"un proces de heteroliz. 6a nivelul citoplasmei, care este prima interesat de modificri evidente, procesul de necrobioz prezint aspecte variate n functie de continutul n ap. (elulele bogate n ap prezint o intumescent vacuolar datorit umflrii mitocondriilor, reticulului endoplasmatic si aparatului 3olgi, mergnd pn la dezintegrarea lor, urmat de dezintegrarea membranei celulare (membranoliz , celula topindu"se ea nssi (citoliz si persistnd numai granulatii necrotice (detritus . 0uperea membranei se traduce prin ptrunderea enzimelor n snge (enzimemie , fenomen utilizat n practic pentru depistarea existentei unor focare de necroz n organism. .n tesuturile cu un continut mai redus n ap, citoplasma poate suferi o micsorare progresiv, cu dezintegrarea granular a diferitelor structuri si transformarea celulei n detritus granular sau amorf, uscat. 'emnul sigur al mortii celulare sunt ns leziunile nucleare. $rimele modificri, aparente la microscopul electronic, constau ntr"o agregare a eucromatinei (portiunea amorf mai clar a cromatinei sub form de zone voluminoase aderente de membrana nuclear si de nucleoli, fr ca aceasta s nsemne deAa moartea celulei. .n continuare, n unele celule, nucleul se zbrceste si se micsoreaz progresiv, transformndu"se ntr"un corpuscul unic, dens, hipercrom, fenomen numit cariopicnoz. Alteori, nucleul se umfl, si pierde colorabilitatea si dispare printr"un proces de carioliz, de asemenea sub actiunea unor enzime lizozomale (nucleaze, catalaze . 2nii nuclei picnotici se fragmenteaz n bucti (cariorexis . .n ce priveste apoptoza, se consider caracteristic micsorarea n volum, contractarea progresiv a celulelor, condensarea cromatinei asociat uneori cu fragmentarea nucleului: celulele respective sunt consecutiv fagocitate de celulele nconAurtoare, macrofage dar si celule parenchimatoase, fr s existe de obicei evidente fenomene inflamatoare. 4acroscopic, tesutul necrotic poate suferi, de asemenea, diverse modificri n functie de mpreAurri, ceea ce face ca procesul de necroz s se prezinte sub diferite aspecte. /ecroza umed (de lichefiere sau colicvatie se ntlneste n tesuturile bogate n ap, n special n tesutul nervos. Este urmarea procesului de digestie enzimatic autolitic si heterolitic a tesutului necrotic, ducnd la lichefierea lui. .n creier este consecinta necrozei substantei cerebrale n urma obliterrii unei ramuri arteriale si duce la nmuierea zonei necrozate (ramolisment cerebral urmat de lichefierea ei si transformarea ntr"o cavitate plin cu lichid. (nd sunt mai multe astfel de cavitti, ca n formele avansate de arterioscleroz, se vorbeste de porencefalie. Aceeasi necroz umed intereseaz tumorile maligne, ca si fetii morti si retinuti n uter, lichefierea lor progresiv prin mbibare cu lichid amniotic numindu"se maceratie. 'e mai ntlneste si n infarctele altor organe, mai ales dac sunt suprainfectate si n unele leziuni tuberculoase. ;@

/ecroza uscat sau de coagulare se ntlneste n organele cu structur compact (miocard, rinichi, muschi scheletici interesate de tulburri de circulatie (infarct , procese inflamatoare cronice (tuberculoz , toxiinfectii sau intoxicatii cu substante corozive sau caustice. !esutul necrozat apare de culoare cenusie, uscat, sfrmicios, cu structur asemntoare proteinelor coagulate prin cldur sau fixare n formol. 4icroscopic, structura tesutului este complet sau partial disprut. .ntruct se ntlneste n special la nivelul zonelor de infarct, se pare c suprimarea brusc a circulatiei mpiedic declansarea proceselor hidrolitice enzimatice. (u timpul, si acest tesut necrotic se poate lichefia sau este fragmentat si resorbit de leucocite. .n tuberculoz se produce o form particular de necroz uscat n care sub actiunea toxinelor celulele inflamatoare care formeaz infiltrate granulomatoase se necrozeaz si se transform ntr"un material albicios, uscat, sfrmicios, cu aspect de brnz, numit caseum, de unde numele de necroz cazeoas. 6a microscop se observ necroz total a tesutului inflamat, inclusiv a fibrelor, cu aparitia unui material omogen sau granular eozinofil nconAurat de o reactie granulomatoas cu aspect caracteristic. % necroz asemntoare ntlnit la nivelul leziunilor sifilitice este mai putin sfrmicioas, mai elastic, datorit persistentei fibrelor elastice, ea confer acestor leziuni consistenta gumei (gome sifilitice . '"a mentionat n legtur cu hialinul, c n unele organe, n special n musculatura striat, necroza poate s determine modificri asemntoare hialinului (necroz ceroas Ken,er , ntlnit la nivelul muschilor abdominali n febr tifoid. #istrofia fibrinoid aprut n bolile de colagen sau n alte conditii este considerat o necroz fibrinoid. .n desemnarea necrozei care intereseaz plcile $eBer hipertrofiate n cursul febrei tifoide conferindu"le aspectul unor cruste (secretii uscate de pe suprafata pielii se utilizeaz denumirea de necroz crustoas: materialul necrotic se elimin ducnd la constituirea de ulceratii intestinale caracteristice bolii. /ecroza gras (steatonecroza intereseaz tesutul adipos si este determinat de traumatisme sau de actiunea unor enzime. !raumatismele produc distrugerea celulelor adipoase din tesutul celular subcutanat cu aparitia de picturi extracelulare de grsime n Aurul crora se produce o reactie inflamatoare cu celule gigante multinucleate (lipofage constituind granulomul lipofagic sau lipogranulomul. Acesta evolueaz cu timpul spre fibroz. 'e ntlneste si la nivelul glandei mamare unde retractia tegumentelor produs de cicatrizarea leziunii poate s simuleze un carcinom. Aparitia lipogranulomului n lipsa unui traumatism evident sugereaz si alte mecanisme de producere, n special ruperea unui chist cu continut lactescent. /ecroza gras enzimatic se ntlneste n leziuni pancreatice care permit activarea intrapancreatic a lipazei. .n tesutul adipos din Aurul pancreasului, ca si pe suprafata peritoneului si epiploonului se ntlnesc focare de necroz gras sub forma de pete albicioase, opace, consistente, bine conturate, cu aspect de picturi de lumnare constnd din grsimi saponificate n Aurul crora se produce o reactie inflamatoare. /ecroza gangrenoas sau gangrena este o necroz al crei aspect si evolutie sunt conditionate de contactul cu mediul extern. .n functie de mpreAurri se prezint sub mai multe aspecte. 3angrena uscat sau mumifierea se caracterizeaz prin uscarea progresiv a tesuturilor necrotice expuse la aer. 'e ntlneste mai ales la nivelul extremittilor n special a celor inferioare (degete sau laba piciorului , ca urmare a unor tulburri circulatorii (leziuni ale peretelui arterial cu tendint obliterativ n arterioscleroz, diabet, trombangeit obliterant sau neurotrofice (boala lui 0aBnaud . Expuse actiunii aerului, tesuturile necrotice se usuc progresiv lund consistent de pergament sau carton si o culoare negricioas"verzuie, datorit modificrilor suferite de hemoglobin (gangren neagr , cu aspect de mumie. 6a limita cu tesuturile normale exist o zon de delimitare constnd dintr"un tesut de granulatie. (u timpul, portiuni de tesut necrotic se pot elimina sub forma de sfacele sau, dac sunt formate din tesut osos, de sechestre. .n leziunile vasculare produse de sifilis necroza poate lua forma particular de ulcer perforant pornit de la nivelul plantei si interesnd laba piciorului n toat grosimea sa. 3angrena umed este necroza complicat cu infectia microbian care prin producerea exudatului confer leziunii un aspect umed. 'e ntlneste att la nivelul extremittilor ct si n unele organe interne care vin n contact cu microbii (plmn, intestin . #atorit suprainfectiei, ;9

tesuturile necrozate se tumefiaz, iau o nuant verzuie"rosiatic si, pe lng eliminarea de sfacele, las s se scurg un lichid murdar, cu miros fetid. 4odificarea se datoreste nmultirii pe suprafata extremittilor necrozate, la nivelul unui infarct pulmonar sau intestinal a microbilor, de multe ori saprofiti, dar si patogeni, printre care anaerobii cu actiune proteolitic responsabili de mirosul fetid caracteristic. $rogresul procesului inflamator face s dispar linia care delimiteaz necroza de tesutul normal. 2neori gangrena umed a organelor interne este greu de diferentiat de inflamatia putrid sau gangrenoas care poate complica, prin suprainfectie cu germeni anaerobi, evolutia unui abces pulmonar sau a altor procese inflamatoare pulmonare. /oma este o form de gangren umed care se ntlneste la copii debilitati n cursul unor boli infectioase, pe mucoasa obraAilor. 'e prezint ca o ulceratie care evolueaz rapid ducnd la distrugerea peretelui obrazului, determinnd o comunicare, uneori larg, cu exteriorul. % form de gangren umed de gravitate deosebit este gangrena gazoas, de fapt o inflamatie gangrenoas a prtilor moi sau a unor organe interne n urma ptrunderii de germeni anaerobi din sol sau tubul digestiv. 0eprezint prin excelent o complicatie a plgilor accidentale, n special de rzboi, caracterizate prin ptrunderea pmntului n tesuturi. Extremitatea interesat apare extrem de edematiat, la palpare percepndu"se crepitatii produse de prezenta gazelor emanate n urma intenselor procese de fermentatie si putrefactie ale infectiei anaerobe.!egumentele devin livide, apoi verzui"negricioase, se ulcereaz, la acest nivel eliminndu"se sfaceluri cenusiu"murdare si o redus secretie brun"verzuie urt mirositoare. 3angrena gazoas a cavittii uterine poate duce la necroza rapid a miometrului, complicat cu peritonit. Este de cele mai multe ori urmarea unor interventii necorespunztoare la nivelul cavittii uterine. /ecroza de decubit sau escara este forma particular de gangren uscat sau umed care apare la bolnavii cronici obligati s zac mult timp pe anumite prti ale organismului. (ompresiunea prtilor moi ntre schelet si asternut produce tulburri de circulatie si aparitia de zone de necroz uscat care se elimin progresiv. Apar ulceratii care de obicei se infecteaz si supureaz, mrindu"se progresiv si aAungnd la planul osos. 'e ntlnesc n special la nivelul omoplatilor, sacrului, trohanterelor si clcielor. Evolutia necrozei. #in cele discutate reiese c tesutul necrotic poate s sufere o evolutie diferit. (ea mai favorabil alternativ este organizarea zonei de necroz si transformarea ei n tesut conAunctiv. Acest proces urmeaz unei autolize si heterolize a necrozei, cu resorbtia ei de ctre leucocite si nlocuirea cu tesut de granulatie. Acesta cu timpul se transform n tesut conAunctiv fibros dnd nastere unei cicatrice retractile. (apacitatea functional a organului respectiv este diminuat. 4odalitatea descris se ntlneste n special la nivelul unor zone de necroz cu extensiune limitat, care nu vin n contact cu exteriorul sau cu cavitti septice. Este caracteristic evolutiei infarctelor, n special a infarctului miocardic. /ecrozele mai extinse sunt de obicei ncapsulate n urma transformrii tesutului de granulatie de la periferia leziunii n tesut conAunctiv fibros. Astfel delimitat, zona de necroz, n functie de conditiile locale, se resoarbe dnd nastere unei cavitti pline cu lichid (cum se ntmpl n creier , sau se impregneaz cu sruri calcare si se calicific, cum se ntmpl n alte organe. % evolutie particular se ntlneste la nivelul tesuturilor dure (osos, cartilaginos unde demarcarea dintre tesutul necrotic si cel reactiv este att de exprimat nct primul se separ sub form de fragment independent numit sechestru, care tinde s fie eliminat. #e obicei eliminarea se face pe calea unui traiect patologic numit fistul care produce o comunicare ntre zona de necroz si exterior sau unele cavitti din organism. Alteori se pot elimina sub forma de sfacele si sechestre portiuni din extremittile necrozate, n special degete, producnd mutilri. Eliminarea tesutului necrotic se poate face si n urma lichefierii sale prin procese litice si scurgerea la suprafata corpului printr"un traiect fistulos. Aceast evolutie se ntlneste mai ales n necrozele cazeoase din infectia tuberculoas de la nivelul oaselor, n special a vertebrelor sau de la nivelul ganglionilor. (olectia de material lichid sau granulos albicios rezultat din topirea necrozei cazeoase se numeste abces rece. ;8

.n sfrsit, s"a vzut c suprainfectia necrozei duce la aparitia gangrenei umede sau a gangrenei gazoase, reprezentnd cea mai grav form de evolutie.

III. A!0%FIA Atrofia este scderea n volum a unor organe sau a ntregului organism n urma diminurii dimensiunilor si numrului celulelor, ct si a altor elemente structurale fr s existe, spre deosebire de distrofii, modificri importante ale compozitiei chimice. (a si distrofiile, atrofiile sunt urmarea unor tulburri de metabolism produse de factori variati, dar se ntlnesc si atrofii fiziologice, dup cum unele atrofii se situeaz la limita dintre fiziologic si patologic. Atrofiile fiziologice se mai numesc involutii. Ele sunt programate de legile dezvoltrii organismului ducnd la scderea n volum pn la disparitie a unor organe sau tesuturi al cror rol diminueaz sau nceteaz ntr"o anumit perioad a vietii. Astfel, n cursul vietii intrauterine involueaz si dispar unele structuri cu rol temporar sau constituind vestigii filogenetice, cum sunt pronefrosul, canalul cranio"faringian, canalul tireoglos, arcurile branhiale, coarda dorsal. #up nastere se oblitereaz si se atrofiaz vasele ombilicale si canalul arterial. .n adolescent ncepe o involutie important a timusului, dup 7C de ani si a celorlalte organe limfoide. Aceeasi involutie o prezint si organele genitale si glandele mamare la femeie, dup instalarea menopauzei, n ritm mai lent, si o involutie a organelor genitale ale brbatului. #up 7C de ani se produce ns o involutie lent, dar progresiv si ireversibil a ntregului organism care constituie involutia senil ducnd la mbtrnirea organismului sau senescenta lui, al crei desnodmnt inevitabil este ncetarea existentei. !oate tesuturile si organele se atrofiaz progresiv, pielea se subtiaz si si pierde elasticitatea, tesutul celular subcutanat si muscular apare diminuat, compacta oaselor se subtiaz n timp ce spongioasa se rarefiaz (osteoporoz : este foarte evident atrofia creierului, inimii, ficatului, rinichilor. Aceast involutie are un caracter universal, interesnd toti indivizii speciei umane, n functie de conditionarea genetic a duratei vietii. Exist ns importante diferente n ce priveste timpul de aparitie si extensiunea fenomenelor. Aceste diferente apar ca urmarea unor factori familiali, dar si a istoriei patologice, a bolilor de care a suferit o persoan. .n producerea involutiei senile un rol determinant l are arterioscleroza, n special ateromatoza, boal care se manifest la toate persoanele trecute de 7C de ani, dar prezint o evolutie mai mult sau mai putin grav n functie de factorii familiali si personali mentionati. '"a emis si ipoteza c atrofia progresiv a parenchimului diferitelor organe asociat cu un proces de scleroz, de nmultire a tesutului conAunctiv, ar fi expresia unui proces lent de autoagresiune, aprut n urma dereglrii imunittii uzate functional a persoanelor n vrst. .n ce priveste atrofia patologic, dup cum ea se face preponderent pe seama scderii numrului sau a dimensiunilor organelor parenchimatoase, ea este considerat numeric sau dimensional. (nd de fapt nu este nsotit de modificri importante chimice, se vorbeste de distrofii simple sau pure. #e multe ori ns scderea n dimensiuni se asociaz cu depunerea unor substante& este caracteristic atrofia brun a organelor btrnilor, cu depunere de lipofuscin. Alteori n organul cu parenchimul diminuat creste cantitatea de tesut conAunctiv sau adipos sau poate apare tesut mucoid (atrofii fibroase, grsoase sau mucoide . 2neori nmultirea stromei conAunctive sau adipoase a organului atrofiat poate duce la cresterea lui n dimensiuni constituind pseudohipertrofia. Este caracteristic pseudohipertrofia grsoas a pancreasului la persoanele obeze, nsotit de instalarea unui diabet. .n organele cavitare, atrofia peretelui duce de obicei la relaxarea lui cu cresterea n volum a cavittii respective (atrofie excentric . (nd ns un concomitent proces de fibroz produce retractia peretelui organului atrofiat apare atrofia concentric. 'uprafata organului atrofiat poate s rmn neted (atrofie neted sau s capete un aspect granular (atrofie granular , n urma ;7

nmultirii circumscrise a tesutului conAunctiv. 2n organ atrofiat apare n general diminuat n volum, cu suprafata zbrcit si vasele superficiale prezentnd un traiect sinuos. Atrofia patologic poate si ea mbrca un caracter general sau s intereseze anumite organe sau tesuturi. Atrofia generalizat se ntlneste n strile de subalimentatie grav sau inanitie putnd duce la disparitia complet a tesutului adipos cu atrofia musculaturii scheletice si a organelor interne. 2n aspect asemntor se ntlneste n strile de casexie sau marasm caracteristice fazelor terminale ale unor boli incurabile, cancer, 'I#A, unele boli endocrine (casexia hipofizar 'immonds, boala Addison . .n marasmul sugarului slbirea si atrofia general sunt urmarea carentei alimentare n special n proteine dar si a tulburrilor digestive. .n ce priveste atrofiile locale sau regionale, ele sunt de mai multe feluri. Atrofia de inactivitate se datoreste diminurii sau suprimrii functiei unor organe n diferite mpreAurri. Imobilizarea prelungit a unei extremitti n cazul fracturilor produce atrofia musculaturii respective ca si osteoporoz. %bstruarea canalelor excretoare a unor glande (pancreas, glande salivare duce la atrofia lor, dup cum si obstruarea cilor urinare produce atrofie renal. Atrofia neurotrofic se ntlneste n cazuri de leziuni nervoase, cu distrugerea neuronilor motori, se observ n special n muschii scheletici ca urmare a poliomielitei sau dup alte leziuni nervoase inflamatoare, tumorale sau traumatice. Atrofia endocrin este urmarea functiei insuficiente a unor glande endocrine care stimuleaz alte glande sau organe. Atrofia ischemic este rezultatul aportului sczut de snge n unele organe, consecinta leziunilor arteriale distrofice (arterioscleroz sau inflamatoare. Ischemia prelungit este de asemenea cauza atrofiei prin compresiune, cnd un organ sau tesut este comprimat de o formatiune patologic din vecintate (chisturi, tumori, anevrisme . .n conditii particulare atrofia grav a unui organ, cu o important diminuare a celulelor parenchimatoase este urmarea actiunii radiatiilor ionizante sau a unor substante toxice. Asa se ntmpl cu tesuturile hematopoietice si limfoide, ca si cu glandele sexuale. .ntr"o serie de mpreAurri, disparitia progresiv a parenchimului unui organ si nlocuirea lui cu tesut fibros (atrofie fibroas este urmarea unui proces inflamator cronic, inclusiv de natur autoimun (tiroidita +ashimoto, gastrita atrofic, scleroza glandelor salivare si lacrimale n sindromul 'Aogren . Atrofia trebuie diferentiat de aplazie si hipoplazie. Aplazia sau agenezia este lipsa complet de dezvoltare a unor organe sau tesuturi& lipsa congenital a unui rinichi, a unui testicul. +ipoplazia sau hipogenezia este dezvoltarea insuficient a unui organ n timpul vietii intrauterine sau n copilrie. #e multe ori este vorba de o insuficient endocrin. Astfel insuficienta hipofizar poate produce nanism cu hipoplazie genital, dup cum insuficienta tiroidian n copilrie determin nanism cu cretinism. 'pre deosebire de hipoplazie, care este o malformatie prin lips de dezvoltare si se caracterizeaz prin capsule netede si vase rectilinii, atrofia apare ca o regresiune a unui organ normal. I*. +I$E0!0%FIA. +I$E0$6AKIA +ipertrofia, n contrast cu atrofia, este cresterea n volum si greutate a unui organ sau tesut pe seama cresterii volumului celulelor componente cu conservarea structurii histologice normale. .n aceast situatie, cnd cresterea n volum a organului se face numai pe seama cresterii n volum a elementelor celulare componente, fr o nmultire a acestora, se vorbeste de hipertrofie pur. 'e ntlneste la nivelul musculaturii scheletice, miocardice sau netede. #e multe ori ns, cresterea n volum a unui organ este urmarea unei hipertrofii a celulelor componente asociat cu nmultirea lor (hiperplazie . (a si atrofia, hipertrofia poate s apar n conditii fiziologice sau patologice. +ipertrofia fiziologic se ntlneste frecvent la nivelul musculaturii scheletice n urma unor exercitii fizice sau eforturi repetate: n aceste conditii apare si o hipertrofie a miocardului care rmne n limite fiziologice (inim de sportiv . 'arcina se nsoteste de hipertrofia miometrului, care involueaz dup nastere, dup cum pot s involueze si muschii hipertofiati dac activitatea lor diminu. .n ;;

aceste conditii, fibrele musculare pot deveni de )C ori mai lungi si de 7 ori mai groase dect cele normale, dar structura organului rmne pstrat. +ipertrofiile patologice apar n mai multe conditii. +ipertrofia prin cauze mecanice se ntlneste de exemplu la nivelul miocardului, a tubului digestiv sau a cilor urinare fiind urmarea existentei unui obstacol. 6a nivelul miocardului este determinat de stenoze sau insuficiente ale aparatului valvular al orificiilor inimii, a unor defecte cardiace congenitale (comunicri anormale,stenoze sau a hipertensiunii arteriale. +ipertrofia miocardului este la nceput segmentar, interesnd numai o parte a inimii, apoi poate deveni global. #e exemplu n stenoz sau insufient aortic, ca si n hipertensiune arterial cantitatea crecut de snge din ventriculi, ca si presiunea crescut din vase determin hipertrofia ventriculului stng. .n leziuni ale orificiului mitral, n special n stenoz, ca si, mai rar, n leziuni ale orificiilor inimii drepte, se produce hipertrofia ventriculului drept. (t timp aceste hipertrofii sunt eficiente, reusind s asigure o circulatie normal a sngelui, ngrosarea peretelui ventricular duce la diminuarea cavittii ventriculare (hipertrofie concentric . (nd capacitatea de hipertrofie a miocardului este depsit, inima trebuie s se dilate pentru a face fat cantittii crescute de snge (hipertrofie excentric . $rimul aspect corespunde unor leziuni cardiace compensate de capacitatea de hipertrofie a miocardului, circulatia decurgnd normal, al doilea aspect exprim depsirea capacittii de acomodare a miocardului, fiind semnul decompensrii sau insuficientei cardiace. (u timpul hipertrofia si dilatarea inimii stngi duc la hipertrofia si apoi dilatarea inimii drepte, deci la dilatarea global a cordului, aspect cunoscut sub numele de cord bovin. .n mod analog, se ntlnesc hipertrofii ale musculaturii gastrice n cazul unor leziuni stenozante ale pilorului, n special n ulcer, dup cum hipertrofii segmentare ale musculaturii intestinului se ntlnesc proximal de orice leziune stenozant. Aceeasi situatie se observ pe cile urinare: este caracteristic hipertrofia musculaturii vezicale, evident prin mucoas, n cazuri de stenoz uretral. +ipertrofiile compensatorii sau vicariante ncearc s suplineasc scoaterea din functie a unui tesut identic. #in aceast categorie fac parte hipertrofia rinichiului rmas dup nefrectomie sau a tesutului pulmonar dup lobectomii. .n general, ndeprtarea unui organ pereche duce la hipertrofia celui rmas. +ipertrofiile endocrine sunt urmarea unei secretii exagerate de hormoni. $ot avea un caracter local (hipertrofia glandelor mamare la brbat, hipertrofia clitorisului la femeie sau generalizat (gigantismul sau acromegalia . +ipertrofia trebuie deosebit de pseudohipertrofiile mentionate anterior. Acest lucru se poate face n special prin examen microscopic care diferentiaz de asemenea o hipertrofie simpl de o hipertrofie asociat cu hiperplazie. +iperplazia const n nmultirea celulelor sub actiunea unor stimuli persistenti. #e obicei prezint o modalitate de adaptare a organismului la anumite conditii si se caracterizeaz prin sistarea acestei nmultiri cnd stimulul nceteaz, spre deosebire de neoplazie. Exist ns posibilitatea ca o hiperplazie prelungit s se transforme n neoplazie. .ntr"o serie de mpreAurri hiperplazia poate fi ns urmarea actiunii unor stimuli patologici. '"a mentionat c hiperplazia poate nsoti de multe ori hipertrofia. +iperplazia reprezint de asemenea principalul mecanism de regenerare a unor tesuturi uzate functional (piele, mucoase, tesut hematopoietic , ca si de reparare a unor distrugeri tisulare (cicatrizarea plgilor, vindecarea fracturilor . .n toate aceste conditii, hiperplazia reprezint o modalitate de adaptare a organismului la situatiile respective si este indispensabil restabilirii snttii. (ele mai importante hiperplazii sunt cele aprute n cursul proceselor inflamatoare sau a reactiilor imune, constnd din nmultirea celulelor capabile s neutralizeze factorii patogeni sau produsele lor. .n unele tulburri hormonale, hiperplazia unor tesuturi poate mbrca un caracter patologic, existnd si tendinta mentionat de transformare n neoplazie. Acest fenomen este evident n special n tulburrile de secretie ale hormonilor ovarieni care se pot nsoti de hiperplazia glandular chistic a endometrului sau de hiperplazia chistic a glandelor mamare (mastoza ;<

chistic . Ambele leziuni prezint un anumit potential de transformare n cancer. Aceast posibilitate atrage atentia asupra necesittii supravegherii evolutiei proceselor hiperplazice.

INFLAMATIA I. (A0A(!E0E6E 3E/E0A6E A6E $0%(E'E6%0 I/F6A4A!%A0E Inflamatia este reactia organismului fat de actiunea unor factori patogeni numiti factori inflamatori sau flogogeni, capabili s produc diferite leziuni tisulare. Ea implic declansarea unor mecanisme complexe de natur nervoas, vascular sau imun, cu participarea unor factori celulari sau umorali. Aceste reactii decurg cu maxim intensitate la nivelul locului de actiune al agentului patogen, dar intereseaz totodeauna ntr"o anumit msur ntregul organism. 0eactia inflamatoare caut att s distrug factorul patogen ct si s"i neutralizeze sau s" i limiteze actiunea, ncercnd apoi s repare leziunile tisulare rezultate. .n ce priveste acest aspect, distrugerea sau neutralizarea agentului patogen duce la vindecarea organismului: imposibilitatea realizrii acestui lucru determin prelungirea bolii si uneori moartea organismului. Fenomenele inflamatoare sunt strns legate de procesele de reparatie care de multe ori ncep nc n plin proces inflamator dar se desvrsesc numai dup ce factorul patogen a fost neutralizat si urmrile actiunii sale ndeprtate. (orelatia dintre cele dou procese reiese din faptul c, cu ct reactia inflamatoare este mai eficient, distrugnd sau neutraliznd complet agentul patogen, cu att procesele de reparatie consecutive vor fi mai reduse. (ele mai numeroase boli ntlnite n practica medical sunt de natur inflamatoare. $n acum cteva decenii, n special pn la introducerea tratamentului cu antibiotice, aceste boli erau responsabile de cel mai ridicat numr de decese. Aceast situatie, depsit n trile cu asistent medical bine pus la punct cum este si tara noastr, persist nc n trile subdezvoltate. #up cum se va vedea, procesele inflamatoare continu s fie responsabile de un indice important de mortalitate cnd intereseaz persoane cu rezistent sczut cum sunt copiii mici si btrnii, ca si indivizii cu imunitate deprimat. 0eactiile inflamatoare, ca si procesele de reparatie consecutive, au rolul s asigure supravietuirea organismului fat de actiunea nociv a mediului extern. #e cele mai multe ori o desfsurare si o coordonare potrivit a diferitilor factori participanti la reactia inflamatoare duc la un deznodmnt favorabil, cu conditia ca actiunea factorului inflamator s nu fie prea brutal. .n aceste cazuri se vorbeste de o reactie de tip normal sau normoergic. #eficienta unor factori care conditioneaz reactia organismului n cursul inflamatiei face ca aceast reactie s fie mai redus, hipoergic sau s lipseasc complet. 6ipsa de reactie a organismului la actiunea unui anumit factor inflamator se numeste anergie. +ipoergia si anergia presupun deficiente n capaciatea de reactie imun a organismului. Exist si indivizi la care un prim contact al organismului cu o anumit structur antigenic le modific reactivitatea fat de structura respectiv. Aceast reactie modificat poart numele de alergie sau hipersensibilitate si de obicei decurge n mod exagerat (reactie hiperegic . (nd la baza reactiei alergice se gsesc anticorpi solubili prezenti n snge reactia de hipersensibilitate apare la scurt timp dup contactul organismului cu structura antigenic (reactie de hipersensibilitate imediat sau de tip anafilactic . (nd reactia alergic se bazeaz pe proliferarea de celule cu rol n imunitate, n special limfocite, ea apare dup @8"81 de ore de la contact si se numeste reactie de hipersensibilitate ntrziat. #ac n organisme anergice, lipsa de reactie a organismului poate fi responsabil de moartea sa n urma actiunii unor factori care la maAoritatea indivizilor nu produc leziuni importante, deosebite inconveniente pot decurge si n urma unor reactii hiperergice. Astfel, depunerea pe membrana bazal a glomerulilor renali a unor complexe ;1

de antigen"anticorp"complement poate produce o intens reactie inflamatoare cu aparitia unui proces de nefrit acut putnd duce la moarte prin insuficient renal. Este datoria medicului practician ca, bazat pe cunostinte clare asupra mecanismelor procesului inflamator, s recunoasc caracterele acestui proces, intervenind, n functie de situatie, pentru stimularea sau moderarea reactiei cu miAloacele terapeutice care i stau la dispozitie, pe lng combaterea agentului inflamator propriu"zis. ). Factorii inflamatori %rice factor capabil s produc leziuni tisulare, mergnd de la diferite forme de distrofie pn la necroz este un factor inflamator. 'pre deosebire, factorii care n contact cu organismul nu produc leziuni, nu au acest caracter. 2nii factori inerti pot deveni patogeni si genera o reactie inflamatoare dac actioneaz la un anumit nivel n organism sau dac actiunea lor se prelungeste. (a si factorii patogeni n general, factorii inflamatori sunt de natur diferit si numrul lor este foarte mare. #ac n maAoritatea lor factorii inflamatori sunt de natur exogen, provenind din mediul extern, exist si factori de natur endogen (acumularea unor metaboliti n anumite conditii patologice . Factorii mecanici actioneaz sub forma loviturilor sau a traumatismelor care produc leziuni tisulare caracterizate prin ntreruperea continuittii, zdrobirea sau ruperea unor tesuturi. .n aceste cazuri reactia inflamatoare, uneori foarte exprimat are rolul de a ndeprta tesuturile distruse nlocuindu"le printr"un proces de reparatie. 'ub rezerva c aceste leziuni nu se complic cu infectii microbiene, rolul principal revine n aceste cazuri proceselor de reparatie care ncep nc n primele faze ale inflamatiei. Factorii fizici intervin sub form a unor variatii exce siv e sau prelun git e ale te m p e r a t u rii. (ldur a exce siv , sub form uscat dar mai ales ume d , produc e leziuni grav e de multe ori mer g n d pn la necroz nu mit e ars uri sau comb u s tii, dup cum expu n e r e a prelun git la frig duce la aparitia de cong el a tii carac t e riz a t e de as e m e n e a prin proce s e import a n t e de necroz . 2neori, leziuni as e m n t o a r e comb u s tiilor sunt produ s e de transfor m a r e a ener gi ei electrice n en er gie ter mic . Import a n t deos e bit au cp t a t n ultimul timp leziunile produ s e de diferite surs e de radiatii ionizant e , datorit utilizrii ace s t o r a pe cale larg n indus trie sau me dicin , fr a mai vorbi de funes t e aplicatii militar e. Iradier e a produc e necroz e celular e extins e urm a t e de reactii inflam a t o a r e . 0azele lumino a s e , n special prin continu t ul n raze infrarosii si ultraviolet e , pot prod uc e de as e m e n e a leziuni urm a t e de reactii inflam a t o a r e . Factorii chimici cap a bili s produc inflam a tii sunt foart e num e r o si. #intre ei treb ui e retinu ti n primul rnd acizii put er nici (sulfuric, azotic,clorhidric carac t e riz a ti printr" o actiun e coroziv asupr a tes u t u rilor, baz el e put er nic e (hidroxidul de sodiu sau pot a siu dota t e cu actiun e caus tic , precu m si diferite sruri fat de care unele tes u t u ri sau orga n e prezint o sensibilitat e deos e bit sau tropis m. /u treb ui e uitat c reactii inflam a t o a r e pot fi decla n s a t e si de leziunile apr u t e n urm a acu m ul rii unor produ s e de met a b olis m. >olile n care pe prim plan se gs e s c leziunile distrofice si necrotice produ s e de actiun e a unor subs t a n t e chimice se nu m e s c intoxica tii. Factorii biologici sunt respo n s a bili de prod uc e r e a celui mai mar e nu m r de proce s e inflam a t o a r e . (nd ace s t e a ap ar n urm a ptr u n d e rii n orga nis m a microbilor, bolile res p e c tiv e se num e s c infectii. .n functie de age n t ul pato g e n microbia n, se ntln e s c infectii virale sau viroze produ s e de virusurile filtrabile, infectii ric,ett si e n e produ s e de ric,ett sii, infectii ;=

bact e rie n e cauz a t e de bact e rii si infectii micotice sau micoze det e r mi n a t e de ciuperci. .n ultimel e dec e nii, trat a m e n t u l cu antibiotice, eficient n cazul bact e riilor, mai putin eficient n cazul virusurilor si al ciupercilor, a modificat caract e r ul infectiilor microbie n e n sens ul c fat de bolile produ s e de bact e rii care domin a u patologia acu m 8C de ani devin din ce n ce mai nu m e r o a s e infectiile cu virus uri si, ntr" o m s u r mai redu s , cu ciuperci. Aceas t a se dator e s t e faptului c n urm a distrug e rii florei bact e rie n e saprofite din orga nis m, care cons titui a o barier n cale a nmultirii virus urilor si ciupercilor, aces t e orga nis m e se pot dezvolt a cu usurint produc n d diferite leziuni. %bserv a ti a subliniaz import a n t a deciziei instituirii trat a m e n t u l ui cu antibiotice care nu treb ui e luat dec t cnd est e abs olut nec e s a r. >olile prod u s e de ptru n d e r e a n orga nis m a par azitilor unicelulari sau pluricelulari se num e s c infes t a tii. @. 6eziunile ele m e n t a r e ale proc e s ului inflam a t o r .ntruc t infla m a ti a est e cel mai frecve n t proce s patologic, cauz ele, mec a ni s m e l e si diferitele ei asp e c t e au fost mult studiat e . 'e poat e spun e c istoria aces t or studii se confun d cu istoria morfop a t olo gi ei. Astfel, cele patru se m n e cardin al e ale inflam a ti ei (de fapt ale inflam a ti ei acut e au fost sta bilite nc din primul secol al erei noas t r e de ctr e (elsus. Ele sunt& rose a t a (rubor , umflt ur a (tu mor , cldur a (calor si durer e a (dolor , la care un secol mai trziu 3alenu s a ad u g a t tulbur ar e a function al a orga n ul ui lezat (functio laes a . Adevr a t a es e n t a proc e s ul ui inflam a t o r a fost ns surprins abia la sfrsitul secolului 5*III de ctr e +unt er care consid er a inflam a ti a ca o reacti e nes p e cific a orga nis m ul ui fat de diferiti factori nocivi cap a bili s produc leziuni, reactie util si salut ar orga nis m ul ui. Feno m e n e l e struct ur al e care stau la baza proc e s ul ui fund a m e n t a l au putut fi lmurit e num ai n secolul 5I5 mai ales n urm a utilizrii pe scar larg a exa m e n u l ui microsco pic. *irchoE a subliniat import a n t a proliferrii celular e n infla m a ti e , consid e r n d" o ca ele m e t ul fund a m e n t a l. Elevul su (ohnh ei m, prin exp erie n t e extr e m de ingenio a s e pentr u ace a vre m e , n care studia desf s u r a r e a proce s ului infla m a t o r pe mez e n t e r ul de broa s c la microsco p, a de m o n s t r a t rolul es e n ti al al modificrilor vascul ar e care duc la aparitia exud a t ul ui. (ons e c u tiv, 4ecini,ov a desco p e rit import a n t a feno m e n u l ui de fagocitoz , nglob ar e a microbilor de ctr e leucocit el e san g uin e , ca si de ctr e macrofa g e , celule din tes u t ul conAunctiv care se mobilize az si se multiplic n curs ul inflam a ti ei. Acest e celule sunt respo n s a bile de rezist e n t a orga nis m ul ui contr a infectiei microbie n e , numit de $ast e u r imunita t e . 4ai trziu, la ncep u t ul secolului nostru, Aschoff a descris sub num el e de tes u t sau siste m reticulo" endo t elial sau reticulo" histiocitar comple x ul de celule dota t e cu activita t e macrofa gic cap a bile s retin struct urile strin e ptru n s e n orga nis m, inclusiv microbii. .n continu a r e , $avlov si elevii si n special 'per a n s ,i si *isnevs,i, au de m o n s t r a t rolul siste m ul ui nervos n desf s u r a r e a reac ti ei inflam a t o a r e iar 'elBe a studia t reactia inflam a t o a r e ca o form de stres s cap a bil s det er mi n e printr" un circuit neuro e n d o c rin un sindro m sau un mec a ni s m gen e r al de ada p t a r e . <C

.n ultimul sfert de veac, progr e s e teor e tic e import a n t e urm a t e de aplicatii practice nu mai putin import a n t e , au fost obtinut e prin desco p e rir e a mec a ni s m e l or principale ale reactiilor imun e , care constituie o bun part e din reactiile inflam a t o a r e . '"a vzut c ptru n d e r e a n orga nis m a unor struct uri molecular e diferite de aces t a det e r mi n o reactie compl ex , reacti a imun , care tinde s neutr alizez e , s distrug si s elimine ace s t e struct uri cu proprie t ti antig e nic e. 0eactia imun se caract e riz e a z prin specificitat e a sa, cap a cit a t e a de a reaction a contr a unui anu mit antig e n si prin carac t e r ul su ana m n e s t ic& la un nou cont a c t cu acela si antig e n ea decurg n d mai rep e d e , mai amplu si deci mai eficient. 0eactia imun est e rezult a t ul actiunii macrofa g elor si limfocitelor rs p n di t e n ntre g orga nis m ul dar continu t e n special n orga n el e limfatic e (timus , splin, ganglioni limfatici, strucu t u ri limfatice diges tiv e cum sunt amigd al el e, plcile $eBer, ap e n dic el e . Acest e celule cons tituie, dup >urnet, un siste m de supr a v e g h e r e imunologic care se m n al e a z pro m p t prez e n t a oricr ei struct uri strin e orga nis m ul ui, declan s n d reactia imun . Acest e struct u ri sunt repr ez e n t a t e n primul rnd prin microbi si paraziti, dar si prin trans pl a n t e histoinco m p a t i bile, tumori malign e sau orga n e proprii modificat e de diferite proc e s e patologice. #in ace a s t cauz n unele cazuri reacti a inflam a t o a r e est e expr e si a atac ului imun al orga nis m ul ui contr a propriilor sale tes u t u ri sau orga n e constituind cauz a unor boli autoi m u n e sau de auto a g r e s i u n e . 6eziunile ele m e n t a r e ale proc e s ului inflam a t o r indifere n t de nat ur a age n t ul ui pato g e n si de mec a nis m ul su de actiun e cons t a u dintr" o alter a ti e tisular repr ez e n t n d urm a r e a actiunii nocive a ag e n t ul ui pato g e n , dintr" o reacti e vascular duc n d la cons tituire a unui exud a t pe sea m a plas m ei si celulelor san g uin e iesite din vas e si dintr" o proliferar e celular , expr e si e a proce s elor imun e si rep ar a t o a r e . /atur a, inten sit a t e a , durat a , mod ul de actiun e al diversilor factori pato g e ni, nivelul la care action e a z , condition e a z inten sit a t e a si exte n siu n e a aces t or trei leziuni ele m e n t a r e , det er mi n n d asp e c t e variat e ale proc e s ul ui inflam a t o r, at t n ce prives t e caract e r ul modificrilor ct si evolutia lor n timp. a. Altera ti a tisular cons t dintr" un comple x de modificri mer g n d de la distrofii mai mult sau mai putin grav e pn la necroz . Factorii inflam a t o ri cu pato g e ni t a t e mai redu s produc leziuni distrofice cu caract e r reversibil cum sunt diferitele form e de distrofie gran ul ar sau vacuolar . Factorii brut ali sau cei ce action e a z prelun git produc forme mai grav e de distrofie, cum est e distrofia gras sau det e r mi n zone mai mult sau mai putin extins e de necroz . .n orice caz, pentr u ca reactia inflam a t o a r e s fie decla n s a t est e nec e s a r ca n cont a c t cu orga nis m ul un anu mit factor s det er mi n e o alter a ti e tisular care induc e reactii tinz n d la neutr alizar e a actiunii nocive si la rep ar a r e a leziunilor produ s e . Fr alter a ti e tisular nu exist reacti e inflam a t o a r e . .n aparitia inflam a ti ei Aoac rol import a n t o serie de subs t a n t e care iau nas t e r e la nivelul tes u t u rilor alter a t e . #atorit ten dint ei orga nis m ul ui de a elimin a tes u t u rile necrotic e, o expr e si e carac t e ris tic a alter a ti ei est e produc e r e a la supr af a t a unor orga n e a ulcer a tiilor sau a unor pierd e ri de subs t a n t indicn d ace a s t elimin ar e . b. 0eactia vascul ar est e un compl ex de modificri vascular e morfofunction al e duc n d la constituir e a n focarul inflam a t o r a unui exud a t forma t din plas m si celulele san g uin e iesite din vas e. 0eactia vascular , ca <)

si exud a t ul cons e c u tiv, sunt res po n s a bile n mar e part e de carac t e r el e macro s c o pic e si microsco pic e ale proce s ului inflam a t o r . Ea est e det er mi n a t at t de factorii neuro e n d o c rini ct si de actiun e a unor subs t a n t e care iau nas t e r e la nivelul zonei de alter a ti e tisular . Inten sit a t e a reacti ei vascular e , condition n d cantit a t e a si carac t e r ul exud a t ului, depin d e de natur a si mod ul de actiun e a age n t ul ui pato g e n . .n gen e r al, reac ti a inflam a t o a r e cons t dintr" o hiper e mi e cu carac t e r e particular e, urm a t de modificri ale per m e a b ilit tii pere t el ui vascul ar si iesire a plas m ei n afar a vas elor duc n d la ede m , ca si iesire a celulelor sang uin e , n special a leucocit elor, prin diap e d e z . Imedia t dup produc e r e a insult ei respo n s a bile de ap aritia leziunii alter a tiv e, ap ar e o vasoco n s t rictie inter e s n d arteriolele si capilar ele zonei resp e c tiv e, cauz a t prob a bil de factori nervo si si endocrini (adr e n alin . Aceas t reac ti e est e trec t o a r e , tinn d ct ev a secu n d e sau minut e: n cazul unor factori care action e a z lent, cum ar fi razele solare, ea poat e lipsi. *asoco n s t rictia trec t o a r e est e curn d urm a r de o hiper e mi e caract e riz a t n primul rnd prin dilatar e a arteriolelor si capilarelor, inclusiv prin desc hid e r e a unor capilar e pn atunci nchis e, ca si printr" o dilat ar e a ven elor mici din regiun e. .n ace s t sta diu circulatia sng elui n regiun e a inflam a t est e acceler a t . (urn d ns, datorit unor modificri de per m e a b ilit a t e , per mit n d iesire a plas m ei n afar a vas elor, se produc e o cres t e r e a conce n t r a ti ei celulelor sang uin e & ma s a celular care form a un cure n t axial sep a r a t de per e tii vas elor printr" un stra t de plas m se lrge s t e progr e siv venind n cont a c t cu aces ti per e ti, n timp ce spatiul de plas m se micsor e a z si disp ar e . .n urm a aces t ui fapt se produc e un feno m e n de nn m olire a eritrocit elor care se aglutin e a z sub form de gr m e zi sau fisicuri. Aceas t situ a tie face dificil circulatia sn g el ui a crui vitez scad e instal n d u" se, dup o perioa d de pres t a z , o staz capilar si veno a s care favorize a z iesire a leucocit elor n afara vas elor si est e res po n s a bil de cres t e r e a per m e a b ilit tii pere t el ui vascul ar. 4odificare a per m e a b ilit tii pere t el ui capilar elor si venulelor est e urm a t de iesire a plas m ei n tes u t u rile perivas c ul ar e si aparitia ed e m ul ui , care est e princip alul res po n s a bil al umflt urii caract e ris tic e reactiei inflam a t o a r e . 6a ncep u t, lichidul extr a v a z a t est e sr ac n prot ein e (sub ) gra m L fiind as e m n t o r tran s u d a t u l ui ntlnit n staz . (urn d per m e a b ilit a t e a capilar cresc n d , cantit a t e a de prot ein e cres t e si ea (pn la ; gra m e L , lichidul de ede m cp t n d proprie t tile unui exud a t caract e ris tic reactiei inflam a t o a r e . Exa m e n ul electro n o o p tic nu a confirm a t pr erile mai vechi dup care celulele endo t eliale ar fi prev z u t e cu pori, unii de dime n siu ni redu s e , per mit n d un proce s de ultrafiltrar e a apei si electrolitilor n functie de variatiile presiunii electro s t a tic e si os mo tic e, altii de dime n siu ni mai mari care n conditii speciale cum ar fi inflam a ti a ar per mit e trec er e a molec ul elor prot eic e. (u exce p ti a celulelor endo t eliale din capilar ele glom e r ulului ren al sau din splin, care sunt sep ar a t e de interv al e libere, celulele endo t eliale obisnuit e sunt sep a r a t e de spatii ngus t e umplut e cu muco p oliza h a rid e acide secr e t a t e de aces t e celule si per m e a b il e pentr u ap si electroliti. Acest e spatii devin per m e a b il e si pentr u prot ein e n conditiile cres t e rii presiunii hidros t a tic e si mai ales sub actiun e a unor me di a t o ri chimici apr u ti n cursul reacti ei inflam a t o a r e . <@

4odificrile de per m e a b ilit a t e apar de obicei n dou faze, una imedia t si una tardiv. 0eactia de per m e a b ilit a t e imedia t poat e ave a o form trec t o a r e cum se ntln e s t e n cazul actiunii unor age n ti cu nocivitat e redu s (raze solar e, cldur : n ace s t e cazuri se obs erv o per m e a b ilit a t e crescu t n special la nivelul venulelor, mai putin la nivelul capilar elor, care apar e imedia t dup actiun e a ag e n t ului inflam a t o r produc n d o usoar ros e a t si ed e m care disp ar dup )7" 9C de minut e , mai rar persis t n d o or. Aceas t reacti e carac t e ris tic si unor stri anafilactic e usoar e est e produ s de hista mi n sau de subs t a n t e as e m n t o a r e (se poat e comb a t e prin antihist a mi nic e , de seroto nin sau de alti me di a t ori. $rintre aces ti a treb ui e me n tion a t e ,ininele, polipe p tid e plas m a tic e cu actiun e vaso dilat a t o a r e , a cror actiun e se exercit n special asu pr a art eriolelor (bradi,inina si calidina, ca si precurs o r ul lor calicrein a : ele sunt activa t e prob a bil de hista mi n si de factorul +age m a n . Actione a z de as e m e n e a n ace a s t faz un factor de per m e a b ilit a t e de natur globulinic, precu m si mai mult e fractiuni prove nit e din scind ar e a comp o n e n t e l or III si* ale comple m e n t u l ui. .n ultimul timp, n prod uc e r e a reacti ei vascul ar e , s" a acord a t import a n t unor deriva ti ai acidului ara hido nic care apar n focarul inflam a t o r, nu miti prost a gl a n di n e si leucotrin e . Acest e subs t a n t e se izoleaz cons t a n t din exud a t e si, ntruc t sintez a lor est e inhibat de me dic a m e n t e l e antiinfla m a t o a r e (aspirin, indo m e t a ci n , au rol n produc e r e a febrei si durerii. #intre ele, prost a gl a n di n a E si prost a ciclina produc vasodilat a ti e si per m e a b ilit a t e vascular crescu t , contribuin d ns indirect si la inten sificar e a afluxului leucocitar n focarul inflam a t o r. #iferitele form e de leucotrin e contribuie la cres t e r e a per m e a b ilit tii vascular e si la atra g e r e a leucocit elor. Form a persist e n t de per m e a b ilita t e cresc u t ap ar e imedia t dup actiun e a unor factori mai ener gici care produc necroz . Ea inter e s e a z capilar el e, art eriolele si venulel e si se dator e s t e prob a bil leziunilor endo t eliale. #e fapt se ntln e s c frecve n t asp e c t e de necroz endo t elial la nivelul vas elor mici asocia t cu feno m e n e de trom b oz si he m o r a gi e . 6ichidul extr a v a z a t est e bog a t n leucocit e si prot ein e. 6a om, de cele mai mult e ori ap aritia ede m ul ui est e urm a r e a unei astfel de reac tii de per m e a b ilit a t e imedia t persist e n t . 'e ntln e s t e ns si situa ti a cnd dup o perioa d trec t o a r e de per m e a b ilit a t e cresc u t , urm e a z o perioa d de @" )C ore de per m e a b ilita t e redus a pere t el ui vascul ar, dup care se instale a z reactia de per m e a b ilit a t e tardiv care tine de obicei @8" 81 de ore. Aceas t reac ti e inter e s e a z at t ven el e ct si capilar el e si pare s fie de as e m e n e a urm a r e a leziunilor endo t eliale. 'e pres u p u n e ns si interv e n ti a unor factori cum sunt factorul limfog a n glion a r de per m e a b ilita t e produ s de tes u t ul ganglionilor limfatici, factorul cu reacti e lent si pirog e n ul endo g e n secr e t a ti de gran ulocit el e neutr ofile si lizolecitina. !oat e aces t e modificri de per m e a b ilit a t e duc n d la ap aritia ed e m ul ui inflam a t o r sunt conco mit e n t e cu iesire a celulelor san g uin e , n special a leucocit elor n afar a vas elor prin feno m e n u l de diap e d e z . Import a n t a comp o n e n t e i plas m a tic e a exud a t ul ui cons t n continu t ul su n factori de rezist e n t nes p e cific fat de ag e n tii pato g e ni, n special microbie ni, cum sunt opsonin el e, prop e r din a , bact e riolizinele, comple m e n t u l. Fibrinog e n ul care se depu n e sub form de fibrin la nivelul <9

focarului inflam a t o r are rol n form ar e a unui baraA mec a nic mpotriva dise mi n rii infectiei. #iap e d e z a sau iesire a n afar a vas elor a celulelor san g uin e repr ezint al treile a feno m e n import a n t n cons tituire a exud a t ul ui inflam a t o r . Ea se face n special pe sea m a gran ulocit elor neutr ofile si a mon ocit elor, dar si alte celule iau part e n ms u r mai redu s la ace a s t reac ti e. $e m s u r a instalrii staz ei capilar e si veno a s e , leucocit ele sau gran ulocit el e neutr ofile, celule boga t e n enzim e lizozom al e cap a bile s neutr alizez e cei mai multi age n ti pato g e ni microbie ni, au tendint a s se dispu n la periferia ma s ei celular e din vas e, la nivelul supr af e t ei endo t eliului (mar gin a ti e si s ader e (ader e n t de supr af a t a ace s t ui a. $elicula sup e rficial glicoprot eic de la supr af a t a endo t eliului sau glicocalixul prezint alter a tii n urm a modificrilor inflam a t o a r e . .n aces t stadiu pe endo t eliul capilar elor si ven elor mici leucocit ele se dispun sub forma unui tap e t. (ons ec u tiv, prin inter m e d i ul exp a n siu nilor citoplas m a t ic e nu mit e pseu d o p o d e , gran ulocit el e str b a t pere t el e vascul ar si me m b r a n a baz al la nivelul spatiilor dintr e celulele endo t eliale migr n d n spatiul perivas c ul ar. Ele sunt atra s e de tes u t u rile lezat e printr" un proce s de che m o t a xi e de care sunt respo n s a bile unele compl ex e de compl e m e n t , ca si unii microbi, n special stafilococii, stre p t o c o cii, pne u m o c o cii, bacilii coli sau prot ei, adic tocm ai age n tii celor mai obisnuit e infectii microbie n e . Agreg ar e a leucocit elor la nivelul focarului inflam a t o r devin e cel mai caract e ris tic asp e c t microsco pic al inflam a ti ei acut e duc n d la constituir e a infiltrat ului inflam a t o r. Acest a repr ezint aglo m e r a ti a de celule care n mod nor m al nu se gs e s t e la un anu mit nivel. (onco mit e n t cu gran ulocit el e neutrofile, n exud a t apar si rare gran ulocit e eozinofile si bazofile. .n reactii inflam a t o a r e cu carac t e r e alergic, eozinofilele apar n num r mar e. 'curt timp dup emigr ar e a gran ulocit elor, n exud a t ul inflam a t o r ap ar monocit el e care au str b t u t n mod analog pere t el e vascul ar, ns cu miscri mai lent e dec t gran ulocit el e. Asa se explic c n primel e )@ ore de la ncep u t ul inflam a ti ei, exud a t ul est e pred o mi n a t de gran ulocit e. (ons e c u tiv monocit el e ncep s devin mai num e r o a s e si pred o mi n dup @8 de ore. Ambele cate g o rii de celule se ang aA e a z n actiun e a de fagocitoz , adic n nglob a r e a si distru g e r e a microbilor. 3ranulocit el e fagocite a z n special microbi dar si compl ex e de antig e n e " anticorpi si alte particule. Ele ader de supr af a t a microbilor, emit pseu d o p o d e care i nglob e a z ntr" o vacuol care apoi va fuziona cu lizozomii prod uc n d un fagos o m , la nivelul cruia ma t e ri alul fagocit a t est e supus diges tiei enzim a tic e cu aAutor ul diferitelor fosfat az e , prot e a z e , nucle az e etc. .n acela si timp gran ulocit el e produc o serie de subs t a n t e cu actiun e antimicro bi a n (lizozim, fagocitin . Fagocitar e a microbilor de ctr e gran ulocit e est e favorizat de prez e n t a opso nin elor, ca si de ridicar e a te m p e r a t u rii corpului. .n maAorita t e a cazurilor, microbii sunt distrusi de actiun e a fagocitelor neutrofile. Exist ns si situa tii cnd ei sunt suficient de virulenti spre a produc e mo ar t e a aces t or celule, pe cnd altii, cum sunt bacilii tub erc ulosi, tries c nes tin g h e riti n interiorul fagocitelor, care i tran s p o r t n orga nis m si i prot eA e a z de actiun e a antibiotic elor. 3ranulocit ele eozinofile sunt dota t e si ele cu cap acit a t e fagocitar produc n d n gen e r al acele a si subs t a n t e , cu exce p ti a lizozimului si <8

fagocitinei. /umr ul lor mar e n reactii infla m a t o a r e cu carac t e r alergic pare urm a r e a cap a cit tii lor de a produc e enzim e care neutr alize a z hista mi n a si prin ace a s t a controle a z inten sit a t e a reac ti ei res p e c tiv e. 3ranulocit el e bazofile, ca si ma s t o cit el e tisular e, se carac t e riz e a z prin prez e n t a de gran ul a tii citoplas m a t ic e contin n d hep a rin , hista mi n si enzim e prot e olitice cu rol n desf s u r a r e a reacti ei inflam a t o a r e . Eliberar e a aces t or subs t a n t e duce la degr a n ul a r e a aces t or celule. #esi interv e n ti a gran ulocit elor n prima faz a reactiei infla m a t o a r e nu duc e ntotd e a u n a la vindec a r e a orga nis m ul ui, import a n t a ace s t ei interv e n tii est e subliniat de lipsa de rezist e n t a pers o a n e l or cu deficient e ale leucocit elor circulan t e , cum sunt cei cu agr a n ulocitoz , neutro p e ni e ciclic, leuce mi e , insuficient me d ul ar cons e c u tiv radiot e r a pi ei sau chimiot e r a pi ei. Acest e pers o a n e sunt foart e susc e p tibile la diferite infectii microbie n e si de cele mai mult e ori mor prin complica tii septic e. Actiune a gran ulocit elor, feno m e n lipsit de specificitat e , est e urm a t la scurt timp de cea a mon ocit elor. Acest e celule repr ezint comp a r ti m e n t u l san g uin al unui grup celular mai mar e , macrofa g el e sau fagocit el e mono n u cl e a r e , prez e n t e la nivelul endo t eliului si a stro m ei reticular e din orga n el e limfoide, a endo t eliului capilar elor sinus oid e ale ficatului (celule -upffer , precu m si n tes u t ul conAunctiv (histiocite . Ele si au origine a n m d u v a he m a t o g e n a oas elor si s" a consid e r a t mult timp c form e a z siste m ul reticulo" histiocitar, siste m form a t din celule cu activita t e fagocitar , cap a bile s retin coloran tii vitali. 4onocitele sunt cap a bile s fagocit ez e , pe lng bact e rii, o serie de struct uri care scap actiunii gran ulocit elor cum sunt celulele distrus e , inclusiv gran ulocit e si he m a tii, ca si ciupercile, particule strin e inert e etc. $rin ace a s t a , macrofa g el e devin principalul ele m e n t n curtire a focarului inflam a t o r de microbi si celule distrus e . 6a actiun e a mon ocit elor (macrofa g e de origine san g uin se asociaz cur n d macrof a g el e tisular e sau histiocitele, celule din tes u t ul conAunctiv care se mobilize az si se multiplic la nivelul focarului inflam a t o r n cadrul celui de al treile a proc e s carac t e ris tic inflam a ti ei, proliferar e a . #esi actiun e a macrof a g elor est e lipsit de specificitat e , ea are mar e import a n t n declan s a r e a reactiilor imun e specifice care se cons titui e pe ms u r ce proce s ul inflam a t o r trec e n cronicitat e . .n ace s t sens, interv e n ti a macrof a g elor subliniaz mo m e n t ul n care reacti a inflam a t o a r e lipsit de carac t e r specific se transfor m ntr" o reactie imun , specific. 'pecificitat e a reacti ei imun e const n faptul c toat e mod alit tile de reactie ale orga nis m ul ui, celular si umor al , sunt ndre p t a t e n mod specific contr a age n t ul ui pato g e n recu n o s c u t ca av n d o struct ur diferit de a restului orga nis m ul ui. $e ms u r ce inflam a ti a se prelun g e s t e , pe lng macrof a g e , n exud a t apar si ele m e n t e celular e participa n t e la reacti a imun , cum sunt limfocitele si plas m o cit el e. Aparitia n nu m r din ce n ce mai mar e n exud a t a aces t or celule indic tendint a de trec er e n cronicitat e a infla m a ti ei. c. $roliferar e a celular const din nmultire a celulelor care iau part e la efect u a r e a reactiei imun e (macrofa g e , limfocite, plas m o cit e si din nmultire a celulelor conAunctiv e sub forma unui proce s de rep ar a ti e a leziunilor produ s e n curs ul inflam a ti ei. $e ms u r ce inflam a ti a se <7

prelun g e s t e , tinzn d s devin cronic, proliferar e a celular devin e din ce n ce mai import a n t . (unoa s t e r e a leziunilor ele m e n t a r e ale proc e s ul ui inflam a t o r explic se m n el e caract e risitice ale aces t ui a. 0ose a t a est e expr e si a hiper e mi ei. 2mfltur a est e det e r mi n a t mai ales de ede m , ele m e n t e l e celular e contribuind mai putin: n form el e cronice, prolifer ar e a celular devin e ns n primul rnd respo n s a bil de ace s t simpt o m . (ldur a est e urm a r e a hiper e mi ei care aduc e cantit ti mari de sn g e relativ mai cald din profunzi m e n tes u t u rile sup erficiale. #urer e a est e det er mi n a t de compr e si u n e a ter min a tiilor nervo a s e de ctr e proce s ul de hiper e mi e si ede m , mai putin de exud a t ul celular si proliferar e: est e n special acce n t u a t n tes u t u rile comp a c t e , greu exte n si bile. 'e pres u p u n e c si actiun e a diferitilor factori care apar n focarul inflam a t o r (,inine, hista mi n e , diferiti met a b oliti ar contribui la produc e r e a ace s t ui simpt o m . .mpre u n , toat e aces t e modificri duc la alter a r e a functiei orga n ului res p e c tiv n m s u r mai mar e sau mai redus . Aspect ul diferitelor proce s e inflam a t o a r e variaz n functie de age n t ul etiologic, de sediul leziunii, ambii factori condition n d nat ur a leziunilor ele m e n t a r e si dura t a lor n timp. .n leg t u r cu pred o mi n a n t a uneia sau alteia din leziunile ele m e n t a r e , inflam a tiile pot fi clasificat e n& alter a tiv e , exud a tiv e , si prolifera tiv e . .n functie de dura t a lor n timp, ele pot fi clasificat e n& forme acut e si forme cronice , exist n d ns si forme inter m e di a r e , sub ac u t e sau subcro nic e . 9. Aspect e struct u r al e ale reactiei imun e .n confor mit a t e cu prima definitie a lui $ast e u r, imunit a t e a est e rezist e n t a orga nis m ul ui mpotriv a infectiei microbie n e . (erce t rile ulterioar e , sinte tiz a t e ntr" o conc e p ti e unitar n special de ctr e >urnet, au art a t ns c imunit a t e a est e un feno m e n mai comple x. Ea repr ezint cap acit a t e a fiintelor sup erio ar e , a vert e b r a t el o r, de a recu n o a s t e cu pro m p tit u din e , si de cele mai mult e ori, de a distru g e struct u rile strin e care ptru n d sau ap ar ntr" un orga nis m. .n aces t sens, pe lng rezist e n t a mpotriv a microbilor ( imunit a t e antiinfectio a s , notiun e a includ e cap a cit a t e a de distrug e r e a tes u t u rilor strin e introd u s e ntr" un orga nis m ( imunit a t e de trans pl a n t , dar si de rezist e n t mpotriva celulelor tumor al e, celule patologic e care apar n anu mit e mpr eAur ri (imunit a t e antitu m o r al . '"a de m o n s t r a t de as e m e n e a c une ori, o imunit a t e der e gl a t poat e s atac e propriile tes u t u ri, cons tituin d subs tr a t ul unor boli mult timp consid e r a t e ca av n d o pato g e n e z obscur si nu mit e azi boli autoi m u n e sau de auto a g r e s i u n e . Alte ori, boala est e cons e cint a unei reactii imun e exa g e r a t e fat de anu mit e struct uri (boli de hipers e n s i bilitat e . 0eactia imun constituie expr e si a concre t a supr a v e g h e rii imunologice , una din cele mai import a n t e , dac nu cea mai import a n t functie a orga nis m ul ui, care ne per mit e s supr a vi e t ui m n me diul ext er n prin rezist e n t a mpotriva ag e n tilor infectiosi sau de alt nat ur , dar si me n tin e stabilitat e a struct ur al a orga nis m ul ui prin distrug e r e a celulelor diferite care ar put e a ptru n d e sau apr e a n el. <;

Eficacita t e a reac ti ei imun e deriv din specificitat e a si me m o ri a ei. 'pecificitat e a reactiei imun e implic faptul c toat e comp o n e n t e l e ei celular e sau umor al e sunt diriAat e mpotriva struct u rii antig e nic e care a gen e r a t" o, cee a ce i confer o eficacita t e maxi m . 4emoria i per mit e reacti ei imun e ca la un al doilea cont a c t cu acela si antig e n ea s se produc mai rapid si mai amplu, duc n d n scurt timp la distrug e r e a lui. Aceas t calitat e explic feno m e n u l imunit tii cstig a t e , faptul c nu ne mai mboln vi m a dou a oar de o anu mit boal infectio a s . Efectorii celulari ai reactiei imun e sunt diferitele cate g o rii de histiocite si limfocite. +istiocitele sunt celule care se disting de celelalt e comp o n e n t e ale tes u t u rilor mez e n c hi m a t o a s e prin particularit a t e a lor de a nglob a struct urile strin e. $e baz a ace s t ei propriet ti ele au fost inclus e n siste m ul fagocit ar mono n u cl e a r. .si au origine a n m d u v a he m a t o g e n , deriv n d ca si celelalt e celule sang uin e din celulele he m a t o p oi e tic e nedifer e n ti a t e sau celule sus (ste m cells . #up nas t e r e se ntln e s c n special n orga n el e limfoide, splin, noduli limfatici, struct uri limfatic e ane x a t e tubului diges tiv, und e iau part e la form ar e a ret el ei celular e de sustin er e a aces t or tes u t u ri (celule reticular e sau tap e t e a z per e t el e sinus urilor carac t e ris tic e aces t or orga n e (celule endo t eliale . Asem n t o a r e sunt si celulele -upffer din per e t el e sinus urilor veno a s e ale ficatului si microglia din siste m ul nervos centr al. #ar histiocite se gs e s c rsp n dit e n toat e variet tile de tes u t conAunctiv si chiar n epider m (celulele 6ang er h a n s . Identificar e a lor pe baz a proprie t tilor fagocit ar e l"a det e r mi n a t pe Aschoff s le includ ntr" un siste m reticulohistiocit ar sau reticuloe n d o t elial. Aparitia n orga nis m a unei struct u ri strin e, antig e nic e det er mi n n primel e @8 de ore o reactie infla m a t o a r e nes p e cific, n exud a t ul creia pred o mi n polinucle a r el e . #up aces t interv al, devin mai num e r o a s e macrofa g el e , forme activat e ale monocit elor san g uin e dar si a histiocit elor tisular e. #esi n conditii exp e ri m e n t a l e , reactia imun poat e fi declan s a t si de cont a c t ul direct al antig e n el or cu limfocitele, n conditii natur al e, histiocitele au un rol import a n t n activar e a limfocitelor. $entru ace a s t a pled e a z hiper pl azia histiocit ar indus de ptru n d e r e a antig e n ului, ca si propriet a t e a aces t or celule de a nglob a mat e ri alul antig e nic tran sfor m n d u " se n histiocite activat e sau macrof a g e . Antigen ul fagocita t se gs e s t e n interiorul unei vezicule care fuzion e a z cu mai multi lizozomi, transfor m n d u " se ntr" un fagos o m , n care ma t e ri alul est e supu s unei diges tii enzim a tic e . .n cursul aces t ui feno m e n , struct uri comple x e sunt transfor m a t e n struct u ri simple, potrivite unei recun o a s t e ri din part e a limfocitelor. .n ace s t sens, rolul histiocit elor n declan s a r e a reactiei imun e cons t n recun o a s t e r e a , nglob ar e a si prelucr ar e a antig e n ul ui si apoi n trans mi t e r e a lui limfocitelor, ca inform a ti e antig e nic . Acest rol est e ndeplinit de histiocitele din diferite tes u t u ri, din nodulii limfatici si din splin. (elulele -upffer au si misiun e a particular de a retine eve n t u al ul exce s de antig e n , spre a evita un feno m e n de par alizie imunologic. 6a ntretin e r e a stimul rii limfocitelor contribuie celulele dendritice , celule alungit e prev z u t e cu nu m e r o a s e prelun giri proto pl a s m a t i c e , situa t e la periferia foliculilor limfatici. Acest e celule fixeaz antig e n ul pe supr af a t a lor, fr a" l fagocit a si l eliber e a z progr e siv, produc n d o stimular e prelun git . .n tes u t u rile limfatic e, inclusiv n timus , se ntln e s c si celule <<

interdigit a n t e , care dup localizar e a lor se pare c au un rol deos e bit n activar e a unor cate g o rii de limfocite, n special a limfocitelor !. Interv e n ti a limfocitelor , care constituie faza specific a reac ti ei imun e, est e urm a r e a cont a c t ul ui aces t or celule cu antig e n ul, de obicei prin inter m e di ul macrof a g el or. 6imfocitele , nu mit e nc imunocit e sau celule imunologic comp e t e n t e datorit rolului lor es e n ti al n imunit a t e , si au de as e m e n e a origine a n celulele he m a t o p oi e tic e nedifer e n ti a t e din m d u v a he m a t o g e n . .n curs ul ultimei perioa d e a vietii intra u t e rin e , o part e din aces t e celule ptru n d n timus und e se multiplic si se difere n ti az n celule cap a bile s recun o a s c diferitele specii de antig e n e . Acest e limfocite nu mit e limfocite ! (timus dep e n d e n t e pr s e s c timu s ul n pre aA m a nas t e rii si colonize az anu mit e zone din orga n el e limfoide periferice (zona par ac or tic al a nodulilor limfatici, tecile periart e riolar e din pulpa alb a splinei numit e si zone timus dep e n d e n t e . Acest proce s continu n ms u r mai redus si dup nas t e r e , n copilrie si adoles c e n t . 'imilar, o alt part e a celulelor limfoide nedifer e n ti a t e din m d u v ptru n d n timp ul vietii intrau t e ri n e , la ps ri, n burs a lui Fabricius, un orga n situa t n apropi er e a extr e mi t tii distale a tubului diges tiv, und e se difere n ti az ntr" o alt cate g o ri e de limfocite nu mit e burso" dep e n d e n t e sau limfocite >. .n perioa d a perin a t al , aces t e celule migre a z de as e m e n e a n orga n el e limfoide und e form e a z foliculii limfoizi. /u se cuno a s t e la ma mifer e un orga n cores p u n z t o r burs ei lui Fabricius: s" a atribuit, fr dovezi exp eri m e n t a l e , un astfel de rol plcilor $eBer. #in ace a s t cauz se consid e r c difere n ti e r e a limfocitelor > se face nc din m d u v a he m a t o g e n . /u exist criterii precis e de difere n ti e r e a ace s t o r dou cate g o rii de limfocite la microsco p ul optic, prin met o d e conve n tio n al e . 6a microsco p ul electro nic tridime n sio n al (sca n nin g limfocitele ! prezint o supr af a t net e d , cu asp e c t de ming e de tenis, spre deos e bir e de limfocitele > care prezint pe supr af a t prelun giri viloas e care le confer un asp e c t pros. % difere n ti er e mai precis se face prin pun e r e a n evide n t pe supr af a t a diferitelor cat e g o rii de limfocite a unor struct u ri nu mit e rece p t o ri, cap a bile s reaction e z e cu alte struct u ri cu configur a ti e comple m e n t a r din me diul ambia n t. Astfel, limfocitele ! pot fi recu no s c u t e n special prin cap a cit a t e a lor de a fixa pe supr af a t a lor n mod spont a n eritrocit el e de oaie, form n d figuri cu asp e c t de rozet . 6imfocitele > au rece p t o ri pentr u imuno glob ulin e sau comple m e n t , a cror prez e n t pe supr af a t a lor poat e fi de m o n s t r a t prin proce d e e de imunofluor e s c e n t . $rin aces t e met o d e s" a putu t de m o n s t r a c n mod nor m al limfocitele ! repr ezint ;CL din celulele limfoide din sn g el e periferic, n timp ce limfocitele > cons titui e 9@ L din aces t e celule. $e sectiuni, prin me t o d e histo e n zi m olo gic e, limfocitele ! se recun o s c prin secr e ti a lor de fosfat a z a acid. Identificar e a lor cea mai precis , cu posibilitat e a difere n ti e rii unor subtipuri, se poat e face ns prin met o d e de imuno his t oc hi mi e, cu aAutorul anticorpilor monoclon ali, n special cu aAutor ul site m ul ui (#. 6imfocitele ! repr ezint ele m e n t ul es e n ti al al reactiei imun e, ele dev e nin d active n urm a cont a c t ului cu antig e n ul tran s mi s de ctr e histiocite, dar n anu mit e conditii si n urm a unui cont a c t direct cu ace s t <1

antig e n . .n functie de comp or t a r e a lor n ace a s t mpreAur ar e ap ar mai mult e cat e g o rii de limfocite !. 2nele dintr e ele, la cont a c t ul cu antig e n ul cu care sunt condition a t e gen e tic s reaction e z e prezint un feno m e n de transfor m a r e blastic & cresc n dime n si u ni, n nucleu ap ar nucleoli evide n ti, n citoplas m apar num e r o si ribozo mi, cee a ce o face inten s bazofil sau pironinofil (particulele ribozo mi al e de A0/ se colore a z cu pironin a . Aceas t tran sfor m a r e est e stimula t si de secre ti a de ctr e macrofa g el e activat e a unei subs t a n t e prot eic e solubile, numit interleu,in a ) sau mono,in . Feno m e n ul de tran sfor m a r e blastic se nsot e s t e de secr e ti a altor subs t a n t e polipep tidic e active, n special interleu,in a @ dar si a altor limfo,ine, care produc activar e a si multiplicar e a limfocitelor, le spor e s c eficient a citotoxic, dar atra g si alte macrofa g e n focarul infla m a t o r. (ate g oria particular de limfocite ! care initiaz si pot e n t e a z desf s u r a r e a reacti ei imun e, av n d deci rolul es e n ti al n produc e r e a ei, se nu m e s c limfocite ! inducto a r e " auxiliare . (a o cons e cint a aces t ui feno m e n , la @8 de ore dup ptru n d e r e a unui antig e n n orga nis m, n zona par ac or tic al a nodulilor limfatici region ali apar nu m e r o a s e astfel de celule limfoide mari, contin n d nucleoli si o citopla s m pironinofil, celule tran sfor m a t e blastic, cu asp e c t ntinerit. Intensificar e a me t a b olis m ului acizilor nucleici n aces t e celule activat e poat e fi de m o n s t r a t prin ncorpor a r e a cresc u t n nucleu de timidin marc a t . .n ace s t e conditii, alte limfocite ! si dezvolt n special cap a cit a t e a de a distru g e prin cont a c t direct diferitele struct uri antig e nic e , n special celule infect a t e cu virusuri, paraziti, alte celule strin e, dar si celule canc er o a s e , de obicei diferite antig e nic de restul orga nis m ul ui. Acest e celule ! se nu m e s c citotoxic e sau celule ucigas e (,iller cells , cont a c t ul lor cu me m b r a n a celulelor tint declan s e a z o serie de reac tii chimice duc n d la perfor ar e a aces t ei me m b r a n e , urm a t de deg e n e r a r e a si moar t e a celulei resp e c tiv e. #e mult e ori, actiun e a aces t or celule est e facilitat de diferiti factori umor ali, cum sunt interfero nii sau anticorpii specifici. Alte grup uri de limfocite ! au rolul de a mpiedic a produc e r e a unei reactii exa g e r a t e sau lezar e a propriilor tes u t u ri. Aceas t cat e g o rie import a n t pos e d num el e de limfocite ! supr e s o a r e . .n sfrsit, alte limfocite prolifera t e si activat e rm n n rezerv n ved e r e a unei eve n t u al e noi ptru n d e ri a antig e n ului res p e c tiv n orga nis m, cnd vor declan s a rapid o reactie deos e bit de eficient (reac ti e secu n d a r , n contr a s t cu reactia prima r care decur g e mai lent la primul cont a c t cu antig e n ul . Ele sunt limfocitele ! cu me m o ri e . #intre ele unele sunt res po n s a bil e de produc e r e a reactiilor de hipers e n s ibilitat e ntrziat , cum est e intra d e r m o r e a c ti a la tub erc ulin & introdu c e r e a n tes u t u ri a antig e n ul ui fat de care sunt sensibilizat e det e r mi n afluxul lor la aces t nivel, cu atra g e r e a macrof a g el or& dup @8" 81 ore ap ar e o papul erite m a t o a s carac t e ris tic . $rin me t o d e de imuno his t oc hi mi e, cu aAutorul anticorpilor monoclon ali, aces t e diferite cate g o rii de limfocite pot fi difere n ti a t e la microsco p, pe baza exist e n t ei pe supr af a t a lor a unor struct uri caract e ris tic e. Exist mai multe siste m e de astfel de serii monoclon al e. (u siste m ul %- sau (#, limfocitele inducto a r e" auxiliare reaction e a z cu serul %- 8 sau (#8, n timp ce cele supr e s o a r e si citotoxice cu serul %- 1 si (# 1. (u ace a s t met o d s" a putu t descifra c mo m e n t ul pato g e n e t ic es e n ti al n produc e r e a bolii 'I#A est e o <=

import a n t scd e r e a limfocitelor ! inducto a r e" auxiliare. Feno m e n ul de imunit a t e celular nu reus e s t e ns s neutr alizez e o agre siu n e ce se produc e prin inter m e di ul unor subs t a n t e solubile, toxine microbie n e sau de alt natur . Este nec e s a r interv e n ti a limfocitelor >, cap a bile s produc subs t a n t e solubile, sub form de anticorpi sau imuno glob ulin e, care se combin si neutr alize a z diferitele toxine. #in ace a s t cauz se consid e r c limfocitele > sunt respo n s a bile de efect u a r e a feno m e n e l o r de imunit a t e umor al . Activare a limfocitelor >, de cele mai multe ori sub impuls ul limfocitelor !, mai rar si n urm a cont a c t ul ui direct cu anu mit e antig e n e , det e r mi n transfor m a r e a blastic si multiplicar e a lor n foliculi. Feno m e n u l se trad uc e prin aparitia sau hipertrofia centrilor ger min ali pe sea m a aces t or celule cu caract e r blas tic. Acest e celule se vor difere n ti a n plas m o cit e secr e t o a r e de anticorpi sau imuno glo b ulin e de diferite tipuri (3, 4,A, E ,F . Ele ap ar n mar e cantit a t e n cordo a n el e din nodulii limfatici si splin, cam la o spt m n de la decla n s a r e a reac ti ei imun e: se recun o s c dup form a caract e ris tic si citoplas m a inten s pirono n ofil, expr e si e a unui reticul endo pl a s m a t ic rugos bine dezvolt a t. 'e form e a z si celule > cu me m o ri e cap a bile s action e z e pro m p t la o nou ptr u n d e r e a unor antig e n e solubile. Anticorpii sunt eficienti mai ales n cursul bolilor carac t e riz a t e prin produc e r e de toxin (scarlatin , difterie si n unele viroze, dar intervin si n alte tipuri de reactii imun e, pot e n t n d eficacit a t e a limfocitelor ! si a macrofa g elor (feno m e n e de citotoxicita t e me di a t e umor al . 6imfocitele > pot fi de as e m e n e a identificat e cu aAutor ul anticorpilor mon oclon ali si difere n ti a t e dup tipul de imuno glob ulin pe care l secr e t . .n reactia imun mai intervin e un tip de celule limfoide, diferite de cele ! sau > prin lipsa pe supr af a t a lor a rece p t o rilor caract e ris tici, numit e din ace a s t cauz celule / (nule sau /- (nat ur al ,iller ntruc t sunt cap a bile s distru g spont a n celule infect a t e cu virus sau celulele canc er o a s e apr u t e n orga nis m. Actiune a lor nes p e cific poat e fi pote n t a t de arm a r e a lor, de fixare a pe supr af a t a lor a unor anticorpi specifici. (elulele /-, ca si limfocitele ! citotoxic e se caract e riz e a z prin prez e n t a n citopla s m a unor gran ul a tii azurofile mari. .n concluzie, reactia imun ap ar e ca un feno m e n comple x, celular si umor al, initiat n mod curen t de macrof a g e , care interc e p t e a z , prelucr e a z si tran s mi t antig e n ul limfocitelor, pe care le active a z prin secr e ti a de interleu,in ). 6imfocitele ! inducto a r e" auxiliar e , care pot reaction a si direct cu nu m e r o a s e antig e n e , se tran sfor m blastic, secr e t n d alte interle u,in e (limfo,in e care ang aA e a z n reactie si alte tipuri de celule !, citotoxice , supr e s o a r e , sau cu me m o ri e , precu m si limfocite > produc t o a r e de anticorpi. Intervin si celulele /-, direct sau arm a t e cu anticorpi specifici. .n ultima faza a reactiei imun e, intervin si macrof a g el e , n mod specific, deci mai eficient, de as e m e n e a prin posibilitat e a fixrii pe supr af a t a lor a anticorpilor sau compl e m e n t u l ui. .n functie de natur a antig e n ul ui, pred o mi n si sunt eficient e unele sau altele din aces t e posibilitti de reactie, dar n gen e r al toat e sunt activa t e n cadrul unei reactii imun e. !ulbur ar e a comple x ului si delicat ului proc e s de reglar e imunologic control n d reacti a imun poat e s duc la ineficacit a t e a ace s t ei a & un exc e s de antig e n poat e suprim a produc e r e a reactiei imun e printr" o par alizie imunologic , dup cum 1C

mas c a r e a unor microbi sau celule de ctr e anticorpi mpiedic recun o a s t e r e a lor de ctr e limfocitele citotoxice ( facilitar e imunologic . 4icrosco pic, toat e ace s t e proc e s e care cons tituie reacti a imun se trad uc prin hiperplazia macrof a g el or la nivelul focarului inflam a t o r gen e r a t de prez e n t a antig e n ului n orga nis m, ca si n gan glionii region ali (la nivelul endo t eliului sinus al, n cordo a n el e me d ul ar e si n special n zona cortical si par ac or tic al realiz n d asp e c t ul de cer nstela t caract e ris tic aces t or orga n e n cursul reactiilor imun e. +iperplazia macrofa g elor din alti ganglioni, din splin si din ficat nsot e s t e ntr" un grad variabil reacti a din ganglionii region ali. Interv e n ti a macrofa g elor est e urm a t de tran sfor m a r e a blastic si multiplicar e a limfocitelor ! din zona par ac o r tic al si a limfocitelor > de la nivelul centrilor ger min ali duc n d la hipertrofia evide n t a amb elor zone. 2lterior se cons t a t cres t e r e a nu m r ului limfocitelor at t la periferia foliculilor, ct si la nivelul zonei para c or tic al e si al cordo a n el or me d ul ar e . .n ace a s t ultim regiun e se const a t aparitia conco mit e n t a unui num r apr ecia bil de plas m o cit e pironinofile. !oate ace s t e modificri cons titui e tabloul hiper pl aziei limfohistiocit ar e difuze sau al limfad e nit ei, la care se asociaz modificrile similare din splin si ficat. 6a al doilea cont a c t cu acela si antig e n, toat e ace s t e modificri devin mai evide n t e , n special hiper pl azia limfoid din foliculi si zona para c or tic al si aparitia plas m o cit elor n me d ul ar . 6imfocitele hiperplaziat e , ca si plas m o cit el e, migre a z din ganglioni la nivelul focar elor inflam a t o a r e , av n d propriet a t e a de a str b a t e citopla s m a celulelor endot eliale n special la nivelul venulelor postc a pilar e . !abloul micros co pic me n tion a t se ntln e s t e n special n cursul elimin rii trans pl a n t el or inco mp a ti bile, al vaccin rii, al bolilor infectio a s e benign e , proce s e carac t e riz a t e prin eficient a reactiei imun e. .n infectiile complica t e , n bolile de auto a g r e s i u n e , n canc e r e me t a s t a z a n t e , aces t tablou se esto m p e a z sau chiar dispar e n urm a supr a p u n e rii unor modificri condition a t e de carac t e r ul bolii resp e c tiv e. Astfel infectiile cu ger m e ni pioge ni duc la ap aritia de mici colectii purule n t e , dup cum alte bact e rii sau ciupercile, duc la form ar e a de prolifer ri celular e carac t e ris tic e infectiei resp e c tiv e (gra n ulo a m e specifice care modific struct ur a ganglionilor sau a altor orga n e . .n sfrsit, n unele cazuri, n reactii imun e prelun git e, hiperplazia exa g e r a t a macrof a g el or sau limfocitelor poat e duc e la ap aritia unor boli cu evolutie malign , det er mi n a t de proliferar e a exce siv a aces t or celule, nu mit e leuce mii sau limfoa m e malign e . II. I/F6A4A!II6E A(2!E Inflam a tiile acut e se caract e riz e a z prin reactii exprim a t e dar de scurt durat , pred o mi n a t e de modificri alter a tiv e si n special exud a tiv e. 'emn el e clasice ale proce s ului inflam a t o r sunt foare evide n t e . (nd proliferar e a celular ncep e s devin import a n t , ap r n d din ce n ce mai nu m e r o a s e histiocite si limfocite, inflam a ti a acut tinde s se tran sfor m e n inflam a ti e cronic. .n functie de nat ur a exud a t ul ui, det er mi n a t la rnd ul ei de nat ur a age n t ul ui pato g e n dar si de carac t e ris ticile orga n ului lezat, exist mai multe tipuri de inflam a tii acut e. 1)

). Inflam a ti a sero a s Inflam a ti a sero a s se trad u c e printr" un exud a t lichid abu n d e n t de culoar e glbuie a serului san g uin (exud a t serocitrin cu un continut n prot ein e sup e rior trans u d a t ul ui, fr prez e n t a unor cantit ti import a n e de fibrinog e n . Exud a t ul seros est e srac n celule inflam a t o a r e , fiind clar, trans p a r e n t . .n primel e faze, exud a t ul din orice reacti e inflam a t o a r e are un caract e r seros, dup care se poat e transfor m a n alte tipuri de exud a t . 'e ntln e s t e la nivelul sau pe supr af a t a unor orga n e inter e s a t e de un proc e s inflam a t o r acut si est e urm a r e a hiper e mi ei si ed e m ul ul inflam a t o r care det er mi n iesire a unei cantit ti abu n d e n t e de plas m n afar a vas elor. Este foart e carac t e ris tic n inflam a ti a sero a s elor care tap e t e a z cavit tile gen e r al e ale orga nis m ul ui, pleur a, pericard ul, periton e ul, dar si la nivelul sinovialei articular e , a burs elor ten dino a s e sau a vagin al ei tes ticulului. .n cavita t e se acu m ul e a z o cantit a t e uneori abu n d e n t de exud a t clar, me m b r a n e l e sero a s e apr n d cong e s tio n a t e . Exa m e n ul micros co pic pun e n evide n t un nu m r redu s de leucocit e sau celule mezot eliale descu a m a t e . Inflam a ti a sero a s poat e fi urm a r e a unui trau m a ti s m sau apar e n infectii (viroze, tub erc uloz , reu m a tis m , sifilis . Inter e s a r e a conco mit e n t a mai multor cavit ti poart num el e de poliserozit . 'e ntln e s t e si n fazele timp urii ale inflam a tiilor muco a s e l or cilor respira t o a r e , diges tiv e sau urog e nit al e, dar exud a t ul seros se ncarc cur n d cu mucu s , tran sfor m n d u " se ntr" un exud a t sero m u c o s . .n leziunile cuta n a t e inflam a ti a sero a s est e res po n s a bil de aparitia ede m ul ui inflam a t o r, a urticariei (leziuni ede m a t o a s e de culoar e alb a port ela n ului nconAur a t e de zone cong e s tiv e , a pap ul elor (ridict u ri circu m s cris e si n special a flicten elor (mici colectii sero a s e ap r u t e n grosim e a epider m ul ui , veziculelor si bulelor (colectii sero a s e mai mici sau mai mari sub e pid e r mi c e . Acest e leziuni apar sub actiun e a factorilor fizici (raze solar e, cldur , chimici (diferite subs t a n t e toxice, caus tic e sau corozive si n infectii cu diferiti microbi, n special virus uri (herp e s , herp e s zost er, varicel . .n ultima mpreAur ar e , leziunile cuta n a t e sau exa n t e m u l cons titui e simpto m u l carac t e ris tic al bolii infectioa s e resp e c tiv e. Inflam a ti a sero a s se ntln e s t e si la nivelul unor orga n e par e n c hi m a t o a s e , ficat, mioc ar d, rinichi, creier, n cadrul unor boli infectio a s e , n intoxicatii sau n reactii imun e , ca simpt o m princip al sau secu n d a r al ace s t o r boli. .n ace s t e cazuri, pe lng leziuni alter a tiv e mai mult sau mai putin pronu n t a t e ale celulelor par e n c hi m a t o s e , n inters titiu se cons t a t un ed e m cu lichid seros, sr ac n celule inflam a t o a r e . .n cazurile cnd exud a t ul seros contin e o cantit a t e mai mar e de fibrinog e n care se depu n e sub form de fibrin pe supr af a t a sero a s elor sau a muco a s e l or, apar e inflam a ti a serofibrino a s . .n gen e r al, n cazul cnd nu repr ezint faza incipien t a unei reactii inflam a t o a r e mai grav e, inflam a tiile sero a s e au un caract e r benign, lichidul put n d u" se resorbi fr s se produc alte complica tii. .n functie de continu t ul n fibrin, reactiile sero a s e pot fi urm a t e uneori de proc e s e de fibroz cons e c u tiv e tran sfor m rii conAunctiv e a depozit elor de fibrin, duc n d la aparitia de ader e n t e ntre foitele sero a s e . 2n anu mit grad de fibroz inters titial poat e fi ntlnit si n orga n el e par e n c hi m a t o a s e n urm a unor inflam a tii sero a s e mai grav e. 1@

@. Inflam a ti a fibrinoa s .n inflam a ti a fibrino a s , modificrile infla m a t o a r e mai pronu n t a t e induc o per m e a b ilit a t e vascular mult cresc u t per mit n d constituir e a unui exud a t boga t n prot ein e , n special n fibrin care se precipit sub form a de depozit e albicioa s e" cenusii, pro a s e pe supr af a t a sero a s elor sau muco a s el or. 'e ntln e s t e la nivelul sero a s elor, n special a cavit tilor pleur al si pericar dic , mai ales n tub e rc uloz si reu m a ti s m , supr af a t a cong e s ti n a t a aces t or sero a s e fiind acop e rit cu depozit e mai mult sau mai putin abun d e n t e de fibrin care le confer un asp e c t pros sau de pin e uns cu unt. .ntr" o faz a pne u m o ni ei, inflam a ti a produ s de mult e ori de pne u m o c o ci det er mi n umpl er e a alveolelor pulmo n a r e cu o rete a de fibrin (pne u m o ni e crupo a s . Anumit e depozit e de fibrin pot ap ar e n inters titiul diferitelor orga n e n curs ul divers elor proc e s e infla m a t o a r e nes u p u r a tiv e . 6a nivelul muco a s el or, n special respir a t o a r e si diges tiv , depozit el e de fibrin sea m n cu niste me m b r a n e lipsite de struct u r celular , de und e denu mir e a de inflam a ti e de tip pse u d o m e m b r a n o s care se mai d inflam a ti ei fibrino a s e n ace s t e conditii. 'unt inter e s a t e n special amig d al el e si faring el e, proce s ul inflam a t o r prez e n t n d o ten dint de ext e n siu n e spre fosele nazale sau spre laring e si cile respira t o a r e . Inflam a ti a est e det er mi n a t de infectii microbie n e n special cu bacili difterici sau stre p t o c o ci. %bstru a r e a laring elui cu false me m b r a n e de fibrin cons titui e o complica ti e grav a difteriei, crupul difteric. Exud a t pseu d o m e m b r a n o s se ntln e s t e mai rar si pe muco a s a altor seg m e n t e diges tiv e, ca si pe cea urog e nit al , la nivelul vezicii urinar e, a vaginului si a vulvei. Inflam a ti a fibrinoa s de la nivelul muco a s el or poat e mbr c a n functie de gravita t e a leziunilor mai multe asp e c t e . (nd leziunile sunt mai sup e rficiale, pse u d o m e m b r a n a de fibrin se des prin d e cu usurint de pe supr af a t a muco a s e l or care ap ar cong e s tio n a t e dar fr ulcer a tii sau inter e s a t e nu m ai de ulcer a tii sup erficiale. .n aces t e cazuri se vorbe s t e de inflam a ti e crupo a s . (nd muco a s a est e mai profun d ulcer a t , falsele me m b r a n e ader put er nic de tes u t ul conAunctiv si falsa me m b r a n se des prin d e cu greu t a t e , apr n d o supr af a t he m o r a gic . Acest asp e c t est e realizat n special de difterie de und e denu mir e a de inflam a ti e difteroid . .n alte cazuri depozitul pseu d o m e m b r a n o s se usuc si se elimin mpre u n cu tes u t ul subiac e n t necroz a t. Aceas t situ a tie se ntln e s t e de exe m pl u la nivelul plcilor lui $eBer, n febr tifoid si se nu m e s t e inflam a ti e crusto a s . 4icrosco pic, falsele me m b r a n e ap ar form a t e din rete a u a de fibrin care contin e un nu m r redus de leucocit e, cu exce p ti a strat ului profun d, und e aces t e celule sunt mai num e r o a s e , put n d fi am e s t e c a t e cu celule epiteliale desc u a m a t e . (antit a t e a redus de celule infla m a t o a r e din exud a t explic ten dint a mai redus de autoliz si resorb ti e, cu evolutia spre orga nizar e n tes u t de gran ul a ti e si tes u t conAunctiv, mai ales n formel e difteroid e. 6a nivelul cavit tilor sero a s e ace a s t evolutie duce la constituir e a de ad er e n t e (simfize sau sinechii : ngus t ri sau obliter ri a unor traiec t e se pot ntlni la nivelul muco a s el or. .n form el e crupo a s e se ntln e s t e mai des eve n t u alit a t e a ramolirii si des prind e rii falselor me m b r a n e de pe muco a s a mai putin alter a t . 19

0ar se ntln e s c false me m b r a n e si la nivelul unor plgi cuta n a t e supr ainf ec t a t e cu diferiti microbi n special cu bacili difteroizi.. 9. Inflam a ti a purule n t Inflam a ti a purule n t est e una din cele mai rs p n dit e form e de reactie inflam a t o a r e . 'e carac t e riz e a z prin aparitia unui exud a t vsco s de diferite culori (glbui, verzui, alb s tr ui, brun, albicios nu mit puroi . Este form a t din plas m cu un bog a t continut de prot ein e , n special fibrin pe cale de liz si un nu m r mar e de celule inflam a t o a r e , mai ales gran ulocit e mult e din ele pe cale de necroz (globule de puroi . $uroiul mai contin e mat e ri al prov e nit din necroz a tes u t u rilor precu m si microbii care au produ s inflam a ti a. .n etiologia aces t ui tip de inflam a ti e se ntln e s c const a n t anu mit e bact e rii ale cror propriet ti biologice det er mi n forma r e a puroiului numit e bact e rii pioge n e . (ele mai caract e ris tic e sunt cocii piog e ni, stafilococul, stre p t o c o c ul, me nin g o c o c ul, pne u m o c o c ul, gonococ ul, dar si bacilul piocianic sau bacilul coli: n anu mit e conditii si alti ger m e ni inclusiv bacilul tub erc ulo s pot prod uc e leziuni purule n t e . Inflam a ti a purule n t prezint o serie de asp e c t e caract e ris tic e n diferitele tes u t u ri si orga n e . .n gen e r al, indifere n t de localizar e, infla m a ti a purule n t mbrac o form circu m s cris , sau abce d a t si o form difuz sau fleg mo n o a s care se ntln e s t e n mas a unui orga n. Ea se prezint si sub forma unui exud a t purule n t la supr af a t a orga n ului. Abces ul est e o leziun e bine delimit a t de form oval sau rotun d , unic sau multipl, cons t n d dintr" o cavita t e plin cu puroi delimit a t de o zon de tes u t necrotic, cong e s tiv. (avita t e a rezult din necroz a tes u t ului infiltrat cu leucocit e, proce s numit supur a ti e sau ramolitie purule n t . 6a palp ar e prod uc e senz a ti a carac t e ris tic de fluctu e n t . 'e ntln e s t e n tes u t ul celular subcu t a n a t , und e repr ezint prop a g a r e a unei infectii cuta n a t e , ca si n orice orga n, und e infectia a aAuns pe cale sang uin sau limfatic sau prin inter m e di ul unor can al e (tract gas troint e s ti n al, ci biliare, bronhii, ci urinar e . $rezint tendint a de a se deschid e la supr af a t a corpului sau a diferitelor orga n e prin aparitia n urm a necroz ei a unui traiect patologic nu mit fistul. #eschid er e a la supr af a t a muco a s el or sau a sero a s el or se complic cu inflam a ti a purule n t a aces t or struct u ri. Infiltrar e a puroiului n inters titiul unui orga n poat e duce la aparitia de noi abc e s e (abc e s e prop a g a t e . Fat de aces t e asp e c t carac t e ris tic abc e s ul ui acut, care prezint prin exc el e n t toat e simpt o m e l e inflam a ti ei, cu trec er e a timpului n Aurul leziunii se cons titui e un tes u t de gran ul a ti e care contribuie la produc e r e a de nou exud a t purule n t de und e nu m el e de me m b r a n piog e n . Evolutia proc e s ul ui duce si la cons tituire a unei me m b r a n e periferice fibroas e , se m n el e inflam a ti ei acut e diminu n d pe ms u r a trec e rii proc e s ul ui n cronicita t e (abc e s cronic . 'emn el e infla m a t o a r e sunt mai putin evide n t e si n cazul abc e s el or det er mi n a t e de infectia tub erc ulo a s (abc e s rece : supr ainf ec ti a aces t or leziuni cu ger m e ni pioge ni poat e duce la rea p a ritia aces t or se m n e (abc e s rece nclzit . 'tafilococii prezint o deos e bit perdilectie de produc e r e a unor leziuni abc e d a t e . Fleg mo n ul se caract e riz e a z prin infiltratia purule n t a diferitelor tes u t u ri si orga n e cee a ce favorize a z extind e r e a infectiei si confer o gravit a t e sporit leziunii. $oat e fi ntlnit la orice nivel, dar apar e 18

caract e ris tic n tes u t ul celular subcu t a n a t al extr e mi n t tilor, und e feno m e n e l e inflam a t o a r e sunt foart e exprim a t e , ca si n ape n dic e sau colecist und e poat e produc e perforar e a orga n el or resp e c tiv e cu peritonit purule n t cons e c u tiv . Ambele tipuri de leziuni purule n t e , dar mai ales fleg mo n ul, se pot complica cu limfan git e, limfad e nit e si flebite. $tru n d e r e a si nmultire a microbilor n sn g e cu aparitia unor simpt o m e carac t e ris tic e aces t ei situ a tii cons titui e septice mi a , spre deos e bir e de bact e ri e mi e , care est e ptru n d e r e a trec t o a r e si asimp t o m a t ic a microbilor n sng e . $reze n t a puroiului n sn g e constituie pie mia , care de regul est e conco mit e n t cu prez e n t a microbilor, fiind vorba de o septicopie mi e . #in sng e microbii rsp n d e s c infectia n diferite orga n e produc n d abce s e me t a s t a tic e si supur a tii. .n cavit tile sero a s e , microbii pioge ni det e r mi n aparitia de colectii purule n t e sau empi e m e , cel mai caract e ris tic fiind empi e m ul toracic. 'upr af a t a cong e s tio n a t si ulcer a t a sero a s el or est e acop e rit de depozit e fibrinop ur ul e n t e si cavita t e a se umple cu lichid purule n t. $eritonit a purule n t , complica ti e a perfora tiilor orga n el or abdo mi n al e sau a plgilor per e t el ui abdo mi n al est e o boal foart e grav . $e supr af a t a muco a s el or se ntln e s c inflam a tii purule n t e n care puroiul se am e s t e c cu muc u s ul, constituind asp e c t ul de cat ar purule n t (rinite, sinuzit e, bronsit e . Este caract e ris tic inflam a ti a purule n t a uretr ei det er mi n a t de gonococ sau blenor a gi a. % serie de asp e c t e particular e sunt realizat e de inflam a ti a purule n t de la nivelul pielii. !ransfor m a r e a continu t u t ui seros al veziculelor si bulelor n puroi duce la aparitia pus tulelor . (nd pustula se acop e r cu o crus t rezult a t din uscar e a exud a t ului, se tran sfor m n impe tigo . Inflam a ti a purule n t a folicului pilos se num e s t e foliculit , cnd inter e s e a z si gland el e anex e se num e s t e furunc ul . 4ai multi furunc uli nvecin a ti form e a z furunc ulul antr a c oid sau carbu n c ulul , nu m e deriva t din relativa as e m n a r e cu leziun e a cuta n a t produ s de bacilul crb u n o s . 'upur a ti a gland elor sudorip a r e axilare cons titui e hidros a d e ni t a . Fleg mo n ul extr e mi t tii deg e t elor se nu m e s t e pan a ritiu , n timp ce supur a ti a n Aurul unghiilor paro nichie sau perionichie . $rin ten dint a la complica tii si gen e r alizar e, infla m a ti a purule n t rm n e , n ciuda eficacit tii trat a m e n t u l ui cu antibiotic e, una din form el e grav e de nflam a ti e . 8. Inflam a ti a gan gr e n o a s Inflam a ti a gangr e n o a s , numit nc putrid sau ichoro a s est e tipul particular de inflam a ti e det e r mi n a t de infectia cu ger m e ni ana e r o bi. #e mult e ori complic inflam a tii de alt tip, ca urm a r e a ptru n d e rii ace s t o r ger m e ni n focarul inflam a t o r . .nmultire a microbilor duce la extins e proce s e de putr ef a c ti e cu distrug e ri import a n t e de tes u t u ri ce se elimin sub form de ma t e ri al necrotic cu deg aA ar e de gaz e urt mirosito a r e . #e multe ori, flora ana e r o b est e cons tituit din ger m e ni putin pato g e ni sau saprofiti si infectia est e expr e si a unei lipse de rezist e n t sau a unei an er gii a orga nis m ul ui. .n cavit tile sero a s e , inflam a ti a putrid est e de cele mai mult e ori rezult a t ul supr ainf ec ti ei n urm a punctiilor rep e t a t e a unor colectii de alt 17

nat ur fr resp e c t a r e a strict a conditiilor de sterilitat e . 'e ntln e s t e n special pleur ezi a gan gr e n o a s caract e riz a t printr" un exud a t brun" cenusiu urt mirositor. $e supr af a t a mucos elor apar e amigd alit a si faringit a ulceron e c r o tic sau gangr e n o a s cnd pe muco a s el e resp e c tiv e apar ulcer a tii acop e rit e cu depozit e fibrinon e c r o tic e cenusii. #in ace s t ma t e ri al se izoleaz de obicei o flor mixt form a t din bacili fuziformi si spirili (flora fuzos pirilar a lui $laut si *incent . Acest e leziuni sunt caract e ris tic e strilor de imunit a t e sczu t , ntlnind u" se n special la bolnavii cu leuce mi e acut sau insuficient me d ul a r . #up cum s" a me n tion a t , infectia unui tes u t necrotic de la supr af a t a orga nis m ul ui cu flora an a e r o b duce la aparitia gan gr e n ei ume d e . Infectia plgilor cu p m n t contin n d ger m e ni ana e r o bi poat e provoc a aparitia gangr e n e i gazo a s e sau a fleg mo n ul ui gazos, leziun e grav si des tr uc tiv , care produc e tum efier e a rem a r c a bil a extr e mi t tilor, distru g e r e masiv de tes u t u ri si deg aA ar e de gaze care se perc e p la palpar e sub form de crepit a tii. 'uprainfec ti a unor abc e s e obisnuit e cu flora ana e r o b le transfor m n abc e s e putrid e. Inflam a ti a putrid poat e fi ntlnit si la orga n el e intern e n special n pl m n (abc e s ul gan gr e n o s sau gangr e n a pulmo n a r , n colecist, ape n dic e , endo m e t r u (endo m e t ri t a gangr e n o a s cons e c u tiv unor interv e n tii necor e s p u n z t o a r e din punct de ved e r e al sterilittii n cavita t e a uterin . .n special, endo m e t rit a gangr e n o a s duce si ast zi de multe ori la mo ar t e , dar si colecistit a si ap e n dicit a gangr e n o a s se complic de mult e ori cu perfora tii si peritonit e gan gr e n o a s e hipert oxic e. 'pre deos e bir e de ace s t e forme de inflam a ti e putrid , gan gr e n a pulmo n a r se carac t e riz e a z printr" o evolutie mai putin zgo mo t o a s si ten dint la cronicizar e. 7. Inflam a ti a he m o r a gic Aparitia unui exud a t he mo r a gic est e o eve n t u alit a t e mai rar care complic de obicei alte tipuri de reactii infla m a t o a r e n special cale sero a s e si serofibrino a s e , dar uneori si cele supur a t e , care cap t un caract e r mai mult sau mai putin san g uin ol e n t . 'e ntln e s c n special pleur e zii seroh e m o r a g ic e sau serofibrino h e m o r a g i c e , cu exud a t de culoar e rosie sau rosie" brun , la bolnavi cu tub erc uloz dar si n inter e s a r e a pleur al de ctr e met a s t a z e tumor al e . 4ai rar, ace s t asp e c t n acele a si conditii poat e fi obs erv a t n cavit tile periton e a l si pericar dic . 2n exud a t seroh e m o r a g i c si fibrinoh e m o r a g ic caract e riz e a z primele faze, de cong e s ti e si de hep a tiz a ti e rosie a pne u m o niilor lobar e si acela si asp e c t poat e fi ntlnit si n diferite form e de bronh o p n e u m o n i e , n special de natur gripal. Exud a t ul he m o r a gic est e carac t e ris tic formelor toxice de infectie gripal, put n d fi ntlnit si la nivelul muco a s el or (trah e o b r o n sit e he m o r a gic e , ct mai ales n alte orga n e intern e . .n siste m ul nervos centr al poat e ap ar e un proce s de enc ef alit he mo r a gic cu produc e r e a de nu m e r o a s e he mo r a gii mici care pe supr af a t a de sectiun e a emisfer elor cere br al e si cere b elo a s e apar ca mici punct e de culoar e rosie brun care nu dispar la rad er e cu cutitul. Este vorba de he m o r a gii perica pilar e si 1;

periart e riolar e produ s e prin diap e d e z care, cnd sunt num e r o a s e si inter e s e a z regiuni import a n t e din creier, pot fi mort al e. Ji alte boli infectioa s e se carac t e riz e a z printr" o pronu n t a t tendint de a produc e leziuni he m o r a gic e (tifos exa n t e m a t i c, septic e mii grav e cu sindro m Gatt er h o u s e " Frideri,s e n . .n antr a x, at t leziunile cuta n a t e ct si cele pulmo n a r e sau intes tin al e prezint un asp e c t ede m a t o s he m o r a gic: poat e ap ar e si me nin g o e n c e f alit he m o r a gic . Formel e grav e de variol se nsot e s c de leziuni he mo r a gic e n m d u v a he m a t o g e n , pe supr af a t a muco a s ei diges tiv e si urinar e sau a sero a s elor. $est a se carac t e riz e a z prin asp e c t ul inten s necrotic si he m o r a gic al leziunilor produ s e att n gan glioni, ct si n plm ni sau n restul orga n elor, inclusiv n piele: n form el e septic e mic e , se Austific denu mir e a de cium ne a g r . .n gen e r al, exud a t ul he m o r a gic cons titui e particularit a t e a formelor grav e, hipertoxic e ale diferitelor boli infectio a s e . 6a pers o a n e l e cu boli he m o r a gic e, diferitele reactii inflam a t o a r e prezint de as e m e n e a o pronu n t a t tendint de a det er mi n a exud a t e cu caract e r he m o r a gic. ;. Inflam a ti a catar al Inflam a ti a catar al est e de fapt asp e c t ul particular pe care l cap t celelalt e tipuri de inflam a ti e acut la nivelul muco a s e l or, und e exud a t ul seros, fibrinos sau purule n t se am e s t e c cu abun d e n t e cantit ti de mucu s secr e t a t e de aces t e struct u ri infla m a t e . 0ezult un exud a t sero m u c o s , mucofibrinos sau muco p u r ul e n t . Aceas t situ a tie est e caract e ris tic cilor respira t o a r e (rinite, faringit e, laringit e, trah e o b r o n sit e dar si tubului diges tiv (gas trit e, ent er o c olit e sau cavit tii uterin e (endo m e t rit e , cervicite . .n cursul inflam a ti ei acut e a foselor naz al e se poat e urm ri cum cong e s ti a initial est e urm a t de aparitia unui exud a t la ncep u t seros, apoi sero m u c o s , muco s si n final muco p u r ul e n t . 'ecr e tia crescu t de mucu s persist si n cazul trec e rii n cronicitat e a proce s ului inflam a t o r (cat ar cronic , mai ales n form el e timpurii, hipertrofice (cat ar hipertrofic ale inflam a tiilor cronice ale diferitelor muco a s e . .n ace s t e cazuri, spre deos e bir e de secr e ti a muco a s din inflam a tiile acut e care contin e n special leucocite polinucle a r e , se pun n evide n t celulele caract e ris tic e prolifer rii inflam a t o a r e (hisitocit e, limfocite, plas m o cit e . .n concluzie, n leg t u r cu diferitele form e de inflam a ti e acut , treb ui e me n tio n a t c desi de cele mai multe ori reacti a infla m a t o a r e est e caract e riz a t de un anu mit tip de exud a t , n curs ul ei se poat e ntlni trec er e a la alt form de reactie inflam a t o a r e . #e as e m e n e a se pot ntlni inflam a tii cu exud a t de tip mixt, serofibrinos, fibrinop ur ul e n t etc. .n acela si timp, exud a t ul caract e ris tic proce s ului acut, poat e persist a partial si n formel e cronice, alturi de prolifer ar e a celular de tip infla m a t o r care ncep e s devin predo mi n a n t si det er mi n n continu a r e caract e r ul macro s c o pic si micros co pic al leziunilor. III. I/F6A4A!II6E (0%/I(E A. (A0A(!E0E6E 3E/E0A6E A6E I/F6A4A!IEI (0%/I(E 1<

Inflam a ti a cronic est e carac t e riz a t de cons tituire a lent si evolutia prelun git a leziunior la nivelul cror a pred o mi n proliferar e a celular . Aceas t prolifer ar e cons t dup cum s" a me n tion a t dintr" o hiper pl azie a celulelor particip a n t e la reactia imun , ca si din hiper pl azia tes u t ului conAunctiv la ncep u t sub form de tes u t conAunctiv tn r, de gran ul a ti e, care cu timp ul se tran sfor m n tes u t conAunctiv fibros. Aparitia unei cantit ti impor a t n t e de tes u t conAunctiv neofor m a t face ca n cazul inflam a ti ei cronice s nu se mai poat realiza rezolutia compl e t a celulelor inflam a t o a r e , cum se nt m pl n mult e din cazurile de inflam a ti e acut . Factorii respo n s a bili de produc e r e a inflam a tiilor acut e pot det er mi n si inflam a tii cronice, n ultima eve n t u alit a t e action n d ntr" o form ate n u a t dar actiun e a lor fiind prelun git . /u rar infla m a ti a cronic est e urm a r e a unei inflamtii acut e care scad e n inten sit a t e si se prelun g e s t e n timp. .n aces t e cazuri se poat e ntlni un stadiu sub a c u t cnd mai persist nc modificri exud a tiv e sub form a gran ulocit elor prove nit e prin diap e d e z , macrofa g el e fiind ns din ce n ce mai nu m e r o a s e , maAorit a t e a lor prove nin d din tes u t u ri si nu din vas e : ap ar e un nu m r din ce n ce mai mar e de limfocite si plas m o cit e si se obs erv hiper pl azia celulelor conAunctiv e. .n inflam a ti a cronic, hiper pl azia de macrof a g e , limfocite si plas m o cit e conco mit e n t cu hipertrofia tes u t ului conAunctiv poat e ave a un carac t e r difuz, inter e s n d mai mult sau mai putin unifor m un tes u t sau un orga n. #e mult e ori ns ea are un caract e r circu m s cris, nodular, duc n d la ap aritia de forma tiu ni rotun d e sau ovoide numit e gran ulo a m e (infla m a ti e gran ulo m a t o a s . Acest e gran ulo a m e sunt cons tituit e din noduli perivas c ul ari de limfocite si plas m o cit e si din tes u t de gran ul a ti e. .n fazele mai timp urii ale inflam a ti ei cronice, prolifer ar e a celular det er mi n mrire a n volum a orga n ul ui ( inflam a ti e cronic hipertrofic . Feno m e n ul est e evide n t n special la nivelul diferitelor seg m e n t e ale tubului diges tiv, mai ales la nivelul sto m a c ul ui, und e per e t el e orga n ului apar e ngros a t cu plicile muco a s e mai proe mi n e n t e . Inflam a ti a det e r mi n si hiper pl azia circu m s c ris a epiteliului si a gland elor cu form ar e a de proe mi n e n t e polipo a s e (infla m a tii cronice polipo a s e . .n siste m ul nervos centr al, proliferar e a inflam a t o a r e se trad uc e prin hiperplazia nevro gliei. .ntr" o faz mai ava n s a t , predo mi n e n t a fibrozei fat de prolifer ar e a celular duce la scd e r e a n volum a orga n el or ( inflam a ti e cronic atrofic . % form special de astfel de inflam a ti e est e ciroza , n care nmultire a tes u t ului conAunctiv duce la nlocuire a progr e siv a pare n c hi m ului orga n ului resp e c tiv. (iroza a fost descris n mod caract e ris tic n ficat dar leziuni foart e as e m n t o a r e se ntln e s c si n alte orga n e , n special n rinichi (nefroscleroz , pancr e a s (ciroz pancr e a tic . .ntruc t de mult e ori inflam a ti a cronic se carac t e riz e a z prin nmultire a tes u t ului conAunctiv fibros, ea est e greu de difere n ti a t de proce s ul fibros cicatricial care de altfel repr ezint stadiul ultim al unui proce s inflam a t o r. $reze n t a de infiltrat e cu mono n u cl e a r e indic exist e n t a unui proce s inflam a t o r evolutiv. 6ipsa aces t or modificri microsco pic e ntr" un orga n fibrozat est e expr e si a unei leziuni cicatriciale. Inflam a tiile cronice gran ulo m a t o a s e prezint cte v a asp e c t e particular e. #e exe m pl u, ptru n d e r e a n orga nis m a unor corpi strini , subs t a n t e orga nic e sau anorg a nic e care nu pot fi diger a t e de macrof a g e 11

(aschii de lemn sau me t al, fibre veg e t al e , particule miner al e, subs t a n t e gras e, ou de paraziti det er mi n m Aurul ace s t o r struct uri o reactie caract e ris tic de corp strin. Aceas t a const dintr" un gran ulo m form a t n special din macrofa g e , unele cu dime n siu ni giga n t e de 7C" )CC microni dia m e t r u , contin n d num e r o si nuclei rs p n di ti fr nici o ordine n citopla s m , care poat e contin e frag m e n t e de corpi strini. Acest e celule se nu m e s c celule gigan t e de corp strin si provin prob a bil din fuziun e a mai multor macrof a g e fiind deci sincitii: sintez a crescu t de A#/ obs erv a t n nucleii unor astfel de celule sug er e a z c cel putin o part e din ele sunt plas m o dii rezulta t e din diviziuni nucle ar e care nu sunt urm a t e de diviziuni citopla s m a ti c e . Acee a si reactie ap ar e la nivelul focar elor de necroz gras din orga nis m (lipogr a n ulo m , ca si n locurile und e se dep u n e coles t e r ol, acid uric, amiloid, coloid tiroidian. .n unele cazuri, n focar ele infla m a t o a r e produ s e de diferiti microbi se cons titui e, prin trec e r e a n cronicitat e a inflam a ti ei, gran ulo a m e forma t e din tes u t de gran ul a ti e nconAur a t de tes u t conAunctiv fibros: se realize az astfel as a numit a infectie de focar . #in aces t e focar e difuze az n rest ul orga nis m ul ui diferite struct u ri microbie n e det e r mi n n d feno m e n e de sensibilizar e si alte leziuni. Astfel de gran ulo a m e se ntln e s c n special la nivelul rd cinilor dent a r e sau n m d u v a oas elor. Exist si situa tia cnd unii microbi sau par aziti prod uc gran ulo a m e cu un asp e c t micros co pic at t de caract e ris tic inct diagno s tic ul etiologic poat e fi stabilit chiar n lipsa pun e rii n evide n t a ag e n t ului pato g e n din caract e r ul leziunilor. Astfel de boli poart e nu m el e de inflam a tii sau gran ulo m a t o z e specifice . >. I/F6A4A!II '$E(IFI(E Inflam a tiile specifice sunt boli cu evolutie de obicei cronic caract e riz a t e prin leziuni gran ulo m a t o a s e de cele mai multe ori specifice microsco pic unui anu mit age n t pato g e n . Exa m e n ul microsco pic al leziunii per mit e precizar e a etiologiei chiar cnd ag e n t ul pato g e n nu poat e fi identificat. (ele mai import a n t e infla m a tii specifice sunt tub erc uloz a si sifilisul, dar si alte infectii bact e rie n e sau micotic e si unele infest a tii par azit a r e pot realiza ace s t tablu patologic. (ombin ar e a leziunilor alter a tiv e, exud a tiv e si mai ales prolifera tiv e confer asp e c t ul carac t e ris tic al gran ulo m ul ui produ s de ag e n tii etiologici resp e c tivi. ). !uberculoz a !uberc uloz a est e o boal infectio a s cu evolutie cronic prod u s de bacilii tub erc ulosi. A cons tituit o proble m grav de sn t a t e n secolul trecu t si prima Aum t a t e a secolului nostru, cnd produc e a pn la @CL din tot alul dec e s el or, n urm a unei largi rsp n diri n popula tie si a lipsei unui trat a m e n t eficient. >oala si"a pierdu t mult din import a n t n ultimii 8C de ani datorit desco p e ririi unor me t o d e eficac e de profilaxie si trat a m e n t . Ea continu ns s persist e n trile subd e z v olt a t e si, ntr" o m s u r mai redus , n popula ti a sr ac din cele mai dezvolt a t e tri. #e exe m pl u, n 'tat el e 2nite exist )7 milioan e de pers o a n e infect a t e cu tub erc uloz , dintr e care 9C.CC C cu form e active de boal. .n unele tri, inclusiv n tara 1=

noas tr , se obs erv chiar o recrud e s c e n t a inciden t ei de mboln viri, cee a ce exprim me n tin e r e a bolii n actu alit a t e . Fat de predilectia pentr u adoles c e n ti si tineri, de acu m 7C de ani, boala se ntln e s t e ast zi n special la pers o a n e trecut e de 7C" ;C ani, cu imunit a t e a uzat function al, dar si insuficiet supr a v e g h e a t e me dic al ca si la copiii mici. .n trile occide n t al e , recrud e s c e n t a bolii s" a obs erv a t n leg t u r cu aparitia epid e mi ei de 'I#A din ultimii )C ani. Inter e s e a z n special pers o a n e de ras ne a g r sau hispa nic , narco m a ni, mai putin homo s e x u a li, n vrst de @7" 88 ani. .n unele regiuni geogr afic e pn la 9CL din aces ti bolnavi prezint si simpt o m e l e unei tub erc uloz e evolutiv e. .n nchisori, sunt caract e ris tic e formel e gav e, cu evolutia fatal, cauz a t e de tipuri de bacili rezist e n ti la me dic a m e n t e l e uzuale. >oala est e produ s de bacilii tub erc ulo si, n mod cure n t de tipul uma n, foart e rar ast zi si de tipul bovin sau de tipul african,o form inter m e d i a r ntre primel e dou: la cei cu 'I#A est e pato g e n si tipul aviar. (ontinut ul ridicat n lipide (cear , grsi mi neutr e, fosfatid e i confer bacilului tub erc ulos , ca si ntre g ului grup de micob a c t e rii din care face part e, calitat e a de acidor ezis t e n t (retin er e a colora n tilor fixati prin nclzire la actiun e a decolor a n t a unor acizi . .n gen e r al, bacilul tub e rc ulo s est e mai acidor ezis t e n t dec t form el e saprofite de micob a c t e rii si ace a s t propriet a t e par e corelat cu virulen t a . #e as e m e n e a , ca o cons e cin t a continu t ului ridicat n lipide microb ul est e rezist e n t la ptru n d e r e a solutiilor apo a s e bact e ricid e, ca si la uscar e, cee a ce i per mit e supr avi e t uir e a si cons e rv a r e a cap acit tii infect a n t e n sput a usca t si n praf. #esi aero b, cres t e si n conditii de relativ an a e r o bioz . Este inhibat de prez e n t a acizilor grasi si de acidifiere a me diului. .n aces t sens se par e c ana e r o bioz a progr e siv , prez e n t a acizilor grasi si acidoz a sunt factorii resp o n s a bili de disparitia bacililor tub erc ulo si n zonele de necroz din leziunile tub erc ulo a s e . #e cele mai multe ori infectia se face pe cale aeria n , prin cont a c t cu un bolnav cu Mtub er c uloz deschis M care rsp n d e s t e infectia prin picturile forma t e cu ocazia vorbirii, tus ei, str n u t ul ui: praful cont a mi n a t cu sput , urin sau ma t e rii fecale, n care microb ul rezist luni de zile, poat e fi de as e m e n e a respo n s a bil de infectii aerie n e n me dii n care tries c aces ti bolnavi. 4ai rar infectia se face pe cale diges tiv , prin lapt e prove nit de la vaci bolnav e . Foart e rar se ntln e s t e prop a g a r e a infectiei pe cale a siste m ul ui limfatic de la nivelul orofaring elui sau pe cale cuta n a t , prin inter m e di ul unor plgi. !uberc uloz a est e cea mai import a n t si cea mai carac t e ris tic inflam a ti e gran ulo m a t o a s a omului. Aspect ul leziunii specifice, gran ulo m ul sau foliculul tub erc ulos , nu mit si tub e rc ul est e urm a r e a propriet tilor biologice ale bacilulul tub erc ulos ca si a unei reactii alergic e a orga nis m ul ui. $rimul cont a c t al orga nis m ul ui cu bacilii tub erc ulosi duce la ap aritia unui exud a t nes p e cific cu gran ulocit e neutr ofile. (urn d ap ar macrof a g el e care fagocit e a z bacilii, n gen e r al scp a ti de actiun e a gran ulocit elor: leziun e a exud a tiv la ncep u t cap t un caract e r prolifera tiv. (a urm a r e a actiunii bacililor vii sau a frag m e n t e l o r lor asupr a macrof a g el or care i"au fagocit a t, aces t e celule se umfl, citoplas m a devin e palid si eozinofil, uneori cu caract e r gran ul ar, nucleul se alung e s t e , asp e c t ul gen e r al amint e s t e celulele epiteliale, de und e num el e de celule epiteloid e . .n citopla s m a lor pot fi pusi n evide n t bacili tub erc ulosi ntre gi sau frag m e n t a ti. (elulele epiteloid e se =C

aglo m e r e a z dnd nas t e r e unor forma tiu ni rotun d e n care apar celule gigan t e cu dia m e t r ul de 7C" )CC microni, contin n d num e r o si nuclei mici si rotunzi (pn la )CC dispusi la periferie sub form de coroa n compl e t sau inco mpl e t : citopla s m a eozinofil contin e vacuole si prin coloratii speciale (Kiehl /ielsen se pot pun e n evide n t bacili tub erc ulo si. Acest e celule, nu mit e celule 6angh a n s , ca si alte celule gigan t e apr u t e n cursul reac tiilor inflam a t o a r e , provin fie din fuziun e a celulelor epiteloid e, fie n urm a unor diviziuni nucle ar e rep e t a t e care nu sunt urm a t e de diviziuni citopla s m a ti c e . 'e ntln e s c fie la periferie, fie n centr ul aglo m e r a tiilor de celule epiteloid e. .n Aurul aces t ui nodul de celule epiteloid e si gigan t e ap ar e o proliferar e de limfocite, plas m o cit e si celule conAunctiv e compl e t n d imagin e a gran ulo m ul ui tub erc ulos , care n ace s t stadiu se num e s t e folicul sau tub erc ul dur , n confor mit a t e cu caract e r ul dur al leziunii. #up cte v a spt m n i, n centrul gran ulo m ul ui ap ar e o zon de necroz usca t , cu carac t e r gran ul ar, inter e s n d att celulele ct si ele m e n t e l e fibrilare, numit datorit asp e c t ului su brnzo s, necroz caze o a s . Ea confer o specificitat e ridicat leziunii tub erc ulo a s e , care acu m s" a transfor m a t , n urm a ace s t ei modificri, n tub erc ul moale . Aparitia necroz ei cazeo a s e est e expr e si a instalrii hipers e n si bilit tii orga nis m ul ui fat de infectia tub erc ulo a s , tes u t u rile, n cont a c t cu bacilul tub erc ulos sau produ s el e sale, av n d ten dint a s se necroz e z e . #emo n s t r a r e a exp eri m e n t a l a aces t ei stri de hipers e n s ibilitat e est e feno m e n u l -och & inocular e a subcu t a n a t de bacili tub erc ulo si unui cobai bolnav de tub erc uloz prod uc e la locul de inocular e o leziun e cazeo a s necrotic , care se elimin. Expresia clinic est e aparitia unei papule erite m a t o a s e la 81 de ore dup inocular e a intrad e r mic de prot ein e tub erc ulo a s e (tub er c ulin , derivat prot eic purificat , constituind intra d e r m o r e a c ti a 4antoux. (onco mit e n t , se obs erv si o rezist e n t cresc u t , un anu mit grad de imunit a t e a orga nis m ul ui fat de infectia tub erc ulo a s , care se trad u c e prin cap a cit a t e a cresc u t a histiocit elor de a fagocit a bacilii, ca si printr" o cres t e r e a cantit tii de limfocite si a fibrozei la nivelul leziunilor. Insuficien t a aces t ei rezist e n t e sau imunit ti partiale rezult din prelun gir e a evolutiei bolii. Ea Austific totusi vaccinar e a antitu b e r c ulo a s cu >(3 care duc e la activar e a intra d e r m o r e a c ti ei. Asocier e a foliculilor tub erc ulosi poat e produc e leziuni macro s c o pic e variat e, realizn d n gen e r al leziuni nodular e , difuze si ulcer a t e . 6eziunile nodular e se pot prez e n t a sub form de tub erc uli miliari , noduli mici de dime n si u nile boa b elor de mei sau chiar mai mici (tub e rc uli sub miliari , de culoar e albicioa s " cenusie, tub erc uli nodulari de dime n si u ni mai mari si tub erc uli acinono d ul a ri de form policiclic, repro d u c n d forma acinului pulmo n a r . 6eziunile mai mari, cu dia m e t r ul de ctiva centi m e t ri, de form rotun d sau ovalar , inter e s a t e de cazeificar e extins , se num e s c tub erc ulo a m e . Exist si leziuni difuze care se prezint sub form de infiltratii mai mult sau mai putin extins e n tes u t ul pulmo n a r sau al altor orga n e , ca si pe supr af a t a sero a s elor si a me nin g elui moale, de culoar e albicioas , c u caract e r caze o s , la nivelul cror a, pe lng prez e n t a leziunilor folicular e, exist modificri pred o mi n a n t exud a tiv e . 6eziunile ulcer a tiv e se caract e riz e a z prin inten sificar e a proc e s ului de necroz , cu ramolire si elimin ar e : ap ar pierd eri de subs t a n t de form si dime n siu ni variabile, =)

realiz n d cavit ti cu pere ti nere g ul a ti nu mit e caver n e (tub e rc uloz cavitar . Infectia tub erc ulo a s evolue a z de obicei n dou faze, faza prima r si faza secu n d a r , cu carac t e r e ana t o m o p a t ol o gic e si clinice bine definite, det er mi n a t e de reac ti a orga nis m ul ui fat de bacilul tub erc ulos . .n gen e r al, susc e p ti bilitat e a la infectia tub erc ulo a s variaz cu vrs t a, copilria si vrst a naint a t fiind perioa d el e de susc e p ti bilitat e maxi m . 'ubalim e n t a ti a , surm e n aA ul, strile de debilitat e si unele boli ca diab e t ul, silicoza, limfo mul +odg,in, ast zi n special 'I#A favorize a z de as e m e n e a infectia tub erc ulo a s . .n ultimul timp forme laten t e de tub erc uloz pulmo n a r au fost reactiv a t e printr" un trat a m e n t cu cortizon sau alte me dic a m e n t e imuno d e p r e s o a r e . Evolutia bolii est e cel putin partial condition a t de inten sit a t e a infectiei, de virulen t a tulpinii resp e c tiv e si de ext e n siu n e a leziunii prima r e . !uberc uloz a prima r est e const uit uit de tot alita t e a leziunilor ap r u t e n urm a primului cont a c t al orga nis m ul ui cu bacilii tub e rc ulo si (tub e rc uloz de primo infectie . .n curs ul ace s t ei perioa d e , cam n )C" )8 zile, orga nis m ul se sensibilize az fat de bacilul tub erc ulos, cee a ce opres t e evolutia n continu a r e a infectiei si cons tituire a unor leziuni mai extins e . #e obicei primoinfectia se produc e n copilrie sau adoles c e n t , cu exce p ti a celor care nefiind expu si n ace a s t perioa d , se pot mboln vi de tub erc uloz la o vrst adult . Infectia est e totd e a u n a exog e n n ace a s t form de tub erc uloz , prod uc n d u" se de cele mai mut e ori pe cale aerian , cu exce p ti a unor cazuri mai rare n care cont a mi n a r e a prin lapt e infect a t det er mi n leziuni intes tin al e sau faringien e . $e cale a obisnuit aerian , bacilii inhala ti se opres c n per e tii alveolelor, det er mi n n d la ncep u t inflam a ti a exud a tiv nes p e cific care cur n d se tran sfor m ntr" o leziun e prolifer a tiv specific cu localizar e caract e ris tic . 6eziune a de primoinfectie se ntln e s t e n part e a inferioar a lobului sup e rior sau n part e a sup e rio a r a lobului inferior n apropi er e a pleur ei. Foart e rar est e bilater al sau situ a t n alte regiuni ale plm nilor. Are o form rotun d , cu un dia m e t r u de )" ),7 cm, de culoar e albicioas " cenusi e, net delimit a t de tes u t ul pulmo n a r nconAur t o r. $e m s u r a instalrii alergiei, consist e n t a , ferm la ncep u t , devin e mai moale. Aceas t leziun e nu mit afect primar sau nodulul lui 3hon se complic cu infectia vas elor limfatice care mer g la hilul plm n ul ui ( limfan git tub erc ulo a s si cu inflam a ti a ganglionilor trah e o b r o n sici ( limfad e nit tub erc ulo a s . (ele trei leziuni care cons tituie ampr e n t a infectiei tub erc ulo a s e primar e poart nu m el e de compl ex prima r tub erc ulos al lui 0an,e . .n cazul infectiei faringien e sau intes tin al e, vor reac tion a ganglionii cervicali si, resp e c tiv, ganglionii mez e n t e rici.: ultima varian t duc n d la cazeificar e a ace s t o r ganglioni poart nu m el e de tab e s mez a r aic. .n mar e a maAorit a t e a cazurilor, dup o evolutie de ct e v a spt m n i , leziunile produ s e de primoinfec ti a tub erc ulo a s se fibroze a z si apar e n t se vindec , la nivelul zonelor de fibroz dep u n n d u " se de mult e ori sruri de calciu. Aceas t a per mit e ca primoinfectia tub erc ulo a s s fie evide n t radiologic sub form a afect ului prima r calcificat, a calcifierilor hilare sau a comple x ului primar calcificat. 6ocalizar e a subple u r al a afectului prima r det e r mi n fibroz subple ur al cu ngros a r e a pleur ei. Apare n t a vindec a r e clinic nu nse a m n totd e a u n a disparitia bacililor tub erc ulosi, ei put n d persist a ani de zile n leziunile =@

fibroza t e si put n d det er mi n a , dup cum se va ved e a n continu a r e , tub erc uloz secu n d a r . .ntr" un nu m r mai redus de cazuri, n Aur de )CL, comple x ul primar poat e evolua n continu a r e det er mi n n d diferite complica tii. Aceas t eve n t u alit a t e se ntln e s t e la pers o a n e cu rezist e n t sczut la care cazeificar e a leziunilor pulmo n a r e si form ar e a uneori de cavit ti (caver n e prima r e , ca si cazeificar e a gan glionilor det e r mi n rsp n dir e a infectiei pe cale a bronhiilor sau a vas elor limfatice si san g uin e . 6eziunile cons e c u tiv e cons titui e complicatiile postpri m a r e ale tub erc uloz ei sau tub erc uloz a prima r progr e siv . $e cale bronsic , infectia poat e det er mi n a necroz a caze o a s a unei mari prti dintr" un lob pulmo n a r ( pne u m o ni e caze o a s . Alteori, dise min a r e a n ambii pl m ni produc e ap aritia de noduli caze o si multipli (bronh o p n e u m o n i e cazeo a s , boal care naint e de trat a m e n t u l cu tub erc ulos t a tic e produc e a mo ar t e a n ;" 1 spt m n i de und e nu m el e de tub erc uloz galop a n t . #e as e m e n e a , rs p n dir e a pe cale bronsic poat e produc e tub erc uloz laringian , n timp ce nghitire a sput ei infect a t e duce la aparitia tub erc uloz ei intes tin al e . 0sp n dir e a pe cale sang uin est e urm a t uneori de ap aritia septic e mi ei tub erc ulo a s e , nu mit tub erc uloz miliar sau gran ulie ntruc t n toat e orga n el e apar mici noduli miliari. 6eziunile se ntln e s c n special n pl m ni, splin, ficat, pe supr af a t a sero a s el or si me nin g elui mo al e, dar orice orga n poat e fi inter e s a t . Aceas t form de tub e rc uloz netr a t a t corect poat e duce rapid la moar t e . (nd dise mi n a r e a he m a t o g e n est e mai discre t ap ar leziuni n diferite orga n e care de obicei n contiun a r e mbrac o evolutie cronic. Asa se explic ap aritia diferitelor form e de tub erc uloz extr a p ul m o n a r . 4ai des sunt inter e s a t e me nin g el e moale ( me nin git bacilar sau bazilar , leziunile prez e n t n d predilectie pentr u me nin g el e de la baz a creierului , tub erc uloz ost e o" articular cu localizar e caract e ris tic la nivelul coloan ei vert e b r al e ( morb ul lui $ott , tub erc uloz cuta n a t (diferite forme de lupus , tub erc uloz ren al . (ea mai frecve n t localizar e genit al est e tro mp a la fem ei e si epididimul la brb a t, de und e infectia se poat e extind e la alte seg m e n t e . Favorit a ocular est e coroida. Exist tendint a ca la nivelul creierului sau a cecului leziun e a tub erc ulo a s s se prezint e sub form de tub erc ulo m. 'e par e c dise mi n a r e a he m a t o g e n est e mult mai frecve n t dec t o ate s t leziunile din divers e orga n e , un orga nis m cu rezist e n t n gen e r al nor m al reusind s neutr alizez e microbii. $entru ace a s t a pled e a z si leziunile fibroa s e , n special hep a tic e sau splenic e, la pers o a n e care n" au prez e n t a t simpto m e l e clinice ale dise mi n rii bolii, uneori chiar la copii mici. !uberc uloz a secu n d a r numit si tub erc uloz a adultului est e urm a r e a reactiv rii unei tub erc uloz e prima r e sau a reinfectiei cu bacili tub erc ulosi (tub er c uloz de reinfectie . #eci microbii respo n s a bili de ace a s t faz a infectiei tub erc ulo a s e pot ave a o origine endo g e n sau exog e n . .ntruc t se par e c bacilii tub erc ulosi persist mult timp n leziunile primar e cicatrizat e (persist e n t a intra d e r m o r e a c ti ei pozitive la tub erc ulin ar fi expr e si a aces t ei infectii laten t e se cred e c reinfecti a endo g e n det er mi n ap aritia celor mai multe cazuri de tub erc uloz secu n d a r , ntlnit n trecut la adoles c e n ti si tineri iar ast zi din ce n ce mai mult la pers o a n e de vrst miAlocie sau chiar naint a t . =9

6eziunile apar n regiun e a apical sau sub a pic al a unui pl m n , uneori a ambilor pl m ni ca niste form a tiu ni nodular e de dime n si u ni minim e , focar ele lui 'imon. Ele sunt form a t e din foliculi tub erc ulosi inter e s a ti de feno m e n e de cazeificar e si fibroz si au ten dint a s progr e s e z e spre baze cu o vitez si un raport ntre necroz si fibroz care tine de reactivit a t e a orga nis m ul ui. .n form el e de gravit a t e miAlocie progr e s ul infectiei se trad uc e prin aparitia de leziuni multiple care se cazeific si se excav e a z , n Aurul per e tilor caver n elor ap r n d proce s e de fibroz ( forme fibrocaz e o a s e cavitar e . #ise min a r e a bronsic produc e une ori leziuni bronsic e, trah e al e sau laringien e , mai rar alte localizri (tub er c uloz a intes tin al , ca si leziuni pleur al e de obicei exud a tiv e . .n alte cazuri leziunile evolu e a z lent, pred o mi n n d proce s el e de fibroz ( form e fibroas e sau tub erc uloz fibroc alcificat . 6a pers o a n el e cu rezist e n t sczu t pred o mi n proce s el e de cazeificar e si excav a r e , dise mi n a r e a bron ho g e n sau he m a t o g e n put n d duce la complica tiile amintit e n perioa d a post pri m a r . % serie de particularit ti de circulatie, ventilatie si dren aA ar explica predilectia tub erc uloz ei de reinfectie pentr u regiunile apicale. 6a pers o a n e l e imuno d eficien t e , inclusiv la diab e tici, tub erc uloz a secu n d a r poat e prez e n t a complicatiile fazei postpri m a r e & pleur ezii, tub erc uloz bronsic sau intes tin al , leziuni n diferite orga n e si chiar tub erc uloz miliar. 4ai rar ast zi, se poat e ntlni la ace s ti bolnavi amiloidoz gen e r aliza t . @. 3ranulo m a t o z e as e m n t o a r e tub erc uloz ei Infectii cu micob a c t e rii atipice . .n ultimul timp se ntln e s c din ce n ce mai des, n special la pers o a n e cu tulbur ri de imunit a t e , leziuni as e m n t o a r e sau chiar identice celor din tub erc uloz dar produ s e de microbi din grup a micob a c t e riilor, de obicei saprofiti (4. aviu m intrac ellular e , 4. scrofulac e u m , 4. ,ans a sii, 4. murinu m , 4. fortuitu m, 4. chelon ei . Ei se ntln e s c n me diul nconAur t o r n sol, n ap, n diferite plant e sau excr e tii anim al e. .n maAorita t e a cazurilor cont a mi n a r e a se prod uc e din aces t e surs e, cea direct par e putin prob a bil. 'pre deos e bir e de bacilii tub erc ulosi, ace s ti microbi cresc si pe me dii de cultur obisnuit e, nu sunt pato g e ni la cobai si uneori produc un pigm e n t glbui (micob a c t e rii cromo g e n e . .n gen e r al evolutia leziunilor est e mai benign dec t a celor din tub erc uloz a ad ev r a t , ns cu mici exce p tii sunt rezist e n ti la me dic a m e n t e l e eficient e n tub e rc uloz . 6eziunile mbr ac form e variabile ntre gran ulo a m e cu totul identice celor produ s e de bacilii tub erc ulosi si cele cons tituit e din celule spu m o a s e . Exist si inflam a ti e de tip supur a t sau necrotic. 6eziuni nodular e pulmo n a r e similare celor din tub erc uloz se obs erv mai frecv e n t la cei suferind deAa de bronsit e cronice, bronsiec t a zi e sau silicoz, de obicei pers o a n e pes t e 87 de ani. 6a copii se ntln e s c n special limfad e nit e . Form e particular e sunt ulcer a tiile cuta n a t e si mai ales abc e s el e subcu t a n a t e la am a t o rii de stup efia n t e . .n sfrsit, n imuno d eficie n t e grav e, pot ap ar e septice mii cu evolutie acut n care num ai exa m e n u l bact e riologic indic natur a age n t ul ui etiologic. =8

'arcoidoz a 'arcoidoz a sau boala lui >esnier" >oec," 'cha u m a n n are o etiologie nc necu n o s c u t si se carac t e riz e a z prin leziuni nodular e epit eloid e as e m n t o a r e celor din tub erc uloz dar lipsite de necroz caze o a s . Acest e leziuni pot inter e s a orice tes u t sau orga n. Asem n a r e a leziunilor cu cele tub erc ulo a s e a sug e r a t c sarcoidoz a est e rezult a t ul unei infectii tub erc ulo a s e n cursul creia nu se produc e feno m e n u l de sensibilizar e si nu ap ar e deci necroz a cazeo a s : pres u p u n e r e a est e infirma t de bolnavii care prezint amb el e tipuri de leziuni. '"a incrimin a t si actiun e a unui virus filtrabil sau infectii cu micob a c t e rii atipice. '"a pres u p u s de as e m e n e a c gran ulo m ul din sarcoidoz est e expr e si a unei reactii de hipers e n si bilita t e a orga nis m ul ui fat de diferite subs t a n t e de nat ur polizah a ridic sau lipidic, n special fat de polen ul coniferelor (boala est e mai frecv e n t n trile nordice, cu pduri de brazi . Este sigur c la ace s ti bolnavi se ntln e s t e const a t o tulbur ar e particular de imunit a t e caract e riz a t prin scd e r e a import a n t a limfocitelor ! n sng el e periferic cu aglo m e r a r e a lor, n special a formelor auxiliare, la nivelul leziunilor gran ulo m a t o a s e . #in ace a s t cauz reactiile de hipers e n s ibilitat e cuta n a t sunt de obicei abolite la ace s ti bolnavi. .n schimb, inAect ar e a intrac u t a n a t a unui filtrat de nodul limfatic cu leziuni sigur e de sarcoidoz duc e la ap aritia la 17L din bolnavi, dup 8" ; spt m n i a unei papule erite m a t o a s e care prezint la microsco p nodulii carac t e ris tici ai bolii (reactia -Eeim . 6a nivelul ochiului se ntln e s c leziuni ale irisului (irit , asociat e une ori cu ale corpului ciliar (iridociclit sau ale tract ului uve al (uveit duc n d la opacifier e a corne ei (cat ar a c t , cres t e r e a tensiunii intraoc ul ar e (glauco m , coroidit , retinit, nevrit optic si pierd e r e a ved erii. 6eziunile se prezint sub form de noduli cenu sii" rosca ti de consist e n t mo al e la ncep u t, consist e n t a cresc n d pe m s u r a ava n s rii unor feno m e n e de fibroz. 4icroscopic se obs erv un gran ulo m forma t din celule epiteloid e si celule gigan t e de obicei de tip 6angh a n s , realizn d asp e c t ul foliculului tub erc ulos dur care ns nu se ramole s t e cazeo s . /ecroza caze o a s est e exce p tio n al n sarcoidoz , n astfel de cazuri diagno s ticul de sarcoidoz se sta biles t e num ai dup exclud e r e a prin tes t e biologice si bact e riologice a infectiei tub e rc ulo a s e . 'e pot ntlni si celule gigan t e de corp strin cu dispozitie centr al a nucleilor. .n citopla s m a celulelor gigan t e pot fi vzuti une ori corpu s c uli calcari, rotunzi, cu struct ur conce n t ric (corpu s c uli 'cha u m a n n , corpu s c uli stela ti sau ast e r oizi cu asp e c t de ste a si vacuole rotun d e , aglo m e r a t e n form de ciorchin e de strug ur e . 6a periferia nodului exist o hiper pl azie de fibre colag e n e care cu timpul cuprind ntre a g a leziun e, as a c gran ulo a m e l e sarcoidozice nlocuies c prin zone de fibroz tes u t u rile la nivelul cror a apar. 0ar, la nivelul pl m n ul ui pot fi ntlnit e si leziuni sarcoidozic e inter e s a t e de zone, uneori extins e , de necroz , fr s se poat preciza dac est e vorb a de o form particular de sarcoidoz sau de o alt boal. 'arcoidoz a are n maAorita t e a cazurilor o evolutie benign & leziunile se resor b sau se fibroze a z . #e aici nu m el e mai vechi al bolii de limfogr a n ulo m a t o z benig n >essnier" >oec," 'cha u m a n n . 0ar, extind e r e a leziunilor fibroas e pulmo n a r e poat e s duc la mo ar t e . =7

6epra 6epra est e o boal cronic gran ulo m a t o a s prod u s de bacilul leprei, un bacil acidor ezis t e n t as e m n t o r celui tub erc ulo s. /"a putu t fi cultivat pe me dii dar leziuni foart e as e m n t o a r e leprei produ s e de aces t bacil au fost ntlnit e la dou specii de mai m u t e africa n e si la tatu, anim al care tries t e n 6ouisian a . Frecv e n t naint e, lepra est e foart e rar n trile dezvolt a t e , dar persist sub form de focar e end e mi c e n restul lumii. >oala apar e dup o incub a ti e lung de 9 pn la @C ani dup infectia pe cale rinofaringia n sau la nivelul unor leziuni cuta n a t e . Aceas t incub a ti e lung sug e r e a z condition a r e a bolii de o star e de imuno d eficie n t , afect n d n particular limfocitele !. .n functie de import a n t a ace s t ei tulbur ri exist dou forme princip al e de lepr, tub erc uloid si lepro m a t o a s . 6epra tub erc uloid se caract e riz e a z printr" o imunit a t e mai putin depri m a t , care per mit e o reacti e pozitiv la inocular e a intracu t a n a t de lepro min , extr ac t de bacil lepros (reactia Ferna n d e z" 4itsud a . >oala evolu e a z lent iar leziunile se limite a z la piele, muco a s e si nervi. 'e prezint sub form de leziuni cuta n a t e mac ulo" papulo a s e (pet e sau plci circu m s cris e la nivelul cror a sensibilitat e a est e abolit (lepr mac ulo a n e s t e zic . 6eziunile sunt det e r mi n a t e de prez e n t a de mici noduli cons tituiti din celule epiteloid e si gigan t e , nconAur a t e de limfocite, fr zone de necroz , n care bacilii pot fi pusi n evide n t cu dificultat e . !uberc ulii infiltre az si distru g nervii, explicn d aparitia de tulbur ri trofice la nivelul extr e mi t tilor mer g n d pn la amp u t a tii ale deg e t el or. 6epra lepro m a t o a s , decurg e mai rapid la pers o a n e cu reac ti a Ferna n d e z" 4itsud a neg a tiv . .n piele ap ar noduli sau lepro a m e de dime n si u ni mai mari, ntlniti n special la fat si pe part e a ext e n s o ric a me m b r elor. #efor m a r e a fruntii si a maxilar elor confer figurii bolnav ului un asp e c t de fat de leu. /ecroz a pielii duce la ulcer a tii. 6eproa m e l e const a u din gr m e zi de macrof a g e hipertrofiat e cu citopla s m vacuolar spu m o a s , nu mit e celule lepro a s e : n vacuole, cu coloratia Kiehl" /eels e n" >aum g a r t e n pot fi pusi n evide n t num e r o si bacili leprosi. 'e ntln e s c si celule gigan t e , limfocite si plas m o cit e , dar n gen e r al nu se ntln e s t e necroz si dispozitie folicular a leziunii. (ontopir e a celulelor lepro a s e n urm a rup erii me m b r a n e l o r poat e duce la aparitia de mari spatii rotun d e contin n d pict uri de grsi m e si bacili numit e globi leprosi, carac t e ris tic e aces t ei boli. .n ace a s t form , leziunile inter e s e a z si ganglionii limfatici, nervii periferici, muco a s a cilor res pira t o rii si diges tiv e (biopsia rinofaringia n asigur de cele mai multe ori diagn o s ticul , ficatul, splina, pl m nii, gon a d el e. Ambele forme evolue a z cronic, produc n d ulcer a tii cu defor m ri si chiar amp u t ri ale extr e mi t tilor: moar t e a survine de obicei ca urm a r e a unor complicatii infectio a s e (pne u m o ni e , tub erc uloz . 'e obtin rezulta t e tera p e u tic e prin ad minis tr a r e a ndelun g a t de sulfon e, dar depr e si a imunologic duce nu rar, n form el e lepro m a t o a s e , la dec e s prin complica tii infectio a s e pulmo n a r e & bolnav ul moar e cu lepr, nu din cauz a leprei. 9. 'ifilisul 'ifilisul est e inflam a ti a cronic gran ulo m a t o a s produ s de !repo n e m a pallidu m. #atorit extr e m e i fragilitti a microb ului, infectia se =;

face prin cont a c t direct, de cele mai mult e ori sexu al (penis, vulv, col uterin . 4ai rar infectia se produc e extr a g e ni t al (buze, limb, deg e t e , ma m e l o n . $entru ap aritia infectiei est e nece s a r exist e n t a unei solutii de continuit a t e epid er mic sau muco a s . $tru n s n orga nis m , microb ul se nmult e s t e activ n tes u t u ri, aAung e rapid pe cale a vas elor limfatice n gan glionii region ali si pe cale sang uin se rsp n d e s t e n ntre g orga nis m ul. 'eptic e mi a sifilitic dure a z spt m n i, luni, uneori ani de zile, pn cnd orga nis m ul produc e anticorpi cap a bili s imobilizeze trepo n e m e l e : pun e r e a n evide n t a ace s t o r anticorpi cons tituie cea mai specific me t o d de labor a t o r pentr u diagn o s ticul infectiei sifilitice. !oat e ace s t e feno m e n e prezint o expr e si e ana t o m o clinic sub form a a trei perioa d e distinct e prin care boala se extind e pe interv al e de ani sau zeci de ani. $erioad a primar sau sifilisul primar se carac t e riz e a z prin aparitia la locul de inocular e a unei leziuni solitar e numit sancru de inocular e sau sifilom primar . Ea ap ar e ntre sfrsitul primei spt m n i si trei luni de la infectie, n me di e la trei spt m n i. 'e prezint ca o papul rotun d sau oval, cu margini bine delimita t e , de consist e n t dur (sancru dur , cu supr af a t a erod a t , net e d , curat sau acop e rit de un redu s exud a t serofibrinos. #imen siu nile variaz ntre )" ),7 cm. 4icroscopic se cons t a t un abun d e n t infiltrat celular form a t de limfocite si plas m o cit e , mai rare macrofa g e : abun d e n t a plas m o cit elor est e carac t e ris tic (plas m o cit o m ul lui 2nna . 6a periferia aces t ui infiltrat se obs erv o proliferar e de vas e si tes u t conAunctiv, caract e riz a t prin intu m e s c e n t a celulelor endo t eliale (end a r t e rit si fibroza pere tilor vascul ari, asp e c t de as e m e n e a carac t e ris tic infectiei sifilitice. .n portiunile mai profun d e , vas ele prolifera t e sunt nconAur a t e de infiltrat e plas m o cit a r e : ace s t asp e c t microsco pic atra g e ate n ti a asu pr a naturii sifilitice a leziunii. 6a supr af a t , epid er m ul sau muco a s a sunt ulcer a t e si exist un exud a t fibrinos sau fibrinoleuc ocit a r. $rin impr e g n ri cu argint se pun n evide n t nu m e r o a s e trep o n e m e . 6a 7CL din fem ei si 9CL din brb a ti sancrul de inocular e nu est e obs erv a t de bolnav. Aceas t leziun e est e nsotit de o limfan git si o limfad e nit region al . 6imfaticel e inflam a t e se perc e p sub piele ca niste sfori. 3anglionii hipertrofiati sunt duri, ned ur e r o si, nea d e r e n ti ntre ei. 2neori ap ar e o limfad e nit gen e r aliza t . .n ace s t stadiu at t rea gin el e, pus e n evide n t prin reactia >ordet" Gass er m a n n sau reac tii similare, ct si anticorpii imobilizatori ai trep o n e m e l o r sunt neg a tivi. .n decurs de dou luni leziun e a de inocular e se vindec , put n d persist a o cicatrice pigm e n t a r . $erioad a secu n d a r , cons e cint a rsp n dirii sang uin e a infectiei, se trad uc e prin aparitia de leziuni cuta n a t e si muco a s e nu mit e sifilide secu n d a r e , care apar la @" 9 luni dup perioa d a prima r . 6eziunile cuta n a t e , nu mit e si rozeole , datorit culorii lor roze, prezint un caract e r des t ul de variat, mbrc n d orice form a leziunilor cuta n a t e cu exce p ti a veziculelor. Ele inter e s e a z num ai anu mit e regiuni sau ntre a g a supr af a t cuta n a t , inclusiv palm el e si plant el e. #e obicei apar ca mici pet e rotun d e care nu dep s e s c 7 mm dia m e t r u , sau mici ridict uri circu m s c ris e (rozeole mac ulo p a p ulo a s e . 'e pot ns ulcer a sau acop e ri cu crust e sau plci cher a t o zic e (sifilide hipertrofice : ultimul asp e c t se ntln e s t e n special n Aurul cavit tii bucal e sau n regiun e a anog e nit al dnd nas t e r e la nivelul =<

ultimei zone as a nu mit elor condiloa m e late (papiloa m e ven e ri e n e , deos e bit e prin supr af a t a lor turtit de papiloa m e l e acu min a t e nev erie n e . 6eziunile muco a s e , plcile muco a s e , se ntln e s c n special n cavita t e a bucal si pe muco a s e l e genit al e. Apar ca mac ul e sau papule rotun d e cror a eroziun e a epit eliului si dep u n e r e a la acel nivel a unui exud a t fibrinos le confer o culoar e albicioas . 4icrosco pic, specificitat e a leziunilor secu n d a r e est e sug e r a t de ace e a s i proliferar e de vas e inter e s a t e de feno m e n e de end a r t e rit si nconAur a t e de infiltrat e limfopla s m o cit a r e . 6eziunile, n special cele muco a s e , sunt foart e bog a t e n trep o n e m e . 6imfad e nit a gen e r aliza t est e ns nec ar a c t e ris tic microsco pic. (linic, diagn o s ticul est e sug e r a t de contr a s t ul dintre ext e n siu n e a eruptiei mucoc u t a n a t e si star e a gen e r al bun a bolnav ului. 0eactiile serologice sunt de obicei pozitive n ace a s t perioa d . 0ar se ntln e s c si leziuni ocular e (retinit , irit, nevrit optic . 'tadiul tertiar apar e la @" 9 ani pn la @C de ani dup infectia primar la aproxim a tiv 9CL din bolnavi, dar ma nife s t ri clinice evide n t e se ntln e s c nu m ai la Aum t a t e din aces ti a. 6eziunile, mbrc n d un carac t e r nodular sau difuz, inter e s e a z cu predilectie apar a t ul cardiov a s c ul ar (n 1C" 17L cazuri si siste m ul nervo s centr al (7" )CL , dar orice orga n poat e fi lezat. Exist posibilitat e a unor leziuni multiorg a nic e , ca si ten dint a ca cei ce fac leziuni viscer al e evide n t e s nu fac leziuni nervo a s e sau aces t e a s fie discre t e . 6eziune a nodular carac t e ris tic sifilisului tertiar est e gom a , forma tiu n e rotun d de culoar e alb" cenu si e, de consist e n t ferm dar elas tic as e m n t o a r e gum ei de sters, de multe ori solitar dar si multipl. $oat e fi ntlnit n orice orga n, dar n special la nivelul pielii si a muco a s el or, n ficat, oas e, testicul. #ime n siu nile variaz de la cele microsco pic e (microgo m e pn la noduli cu dia m e t r u de ctiva centi m e t ri cu asp e c t tumor al. 4icroscopic, o zon centr al de necroz foart e as e m n t o a r e celei tub erc ulo a s e se difere n ti az de ace a s t a prin persist e n t a fibrelor elas tice care confer leziunii consist e n t a caract e ris tic . .n Aurul necroz ei exist o gran ul a ti e celular form a t din macrofa g e , une ori cu asp e c t epit eloid si rare celule gigan t e , dar spre deos e bir e de tub erc uloz , si din prolifer ar e de vas e de neofor m a ti e si tes u t conAunctiv, n special la periferia leziunii. 'pre deod e bir e de celelalt e sta dii ale bolii trep o n e m e l e sunt rare si se de m o n s t r e a z cu dificultat e la nivelul gom ei. 'tadiul descris, de gom crud , evolu e a z spre ramolire a zonei de necroz (gom ramolit , care se poat e ulcer a si elimina (gom ulcer a t : rep ar a ti a se face prin forma r e de tes u t fibros n exce s (go m fibrozat care duce la defor m ri import a n t e ale diferitelor orga n e . .n ficat, ace a s t evolutie produc e defor m a r e a ficatului, cu asp e c t de sunc lega t (ficat lega t . .n oas e produc e perfor a tii (n cele late sau fracturi, anchiloze articular e, defor m ri osoa s e . 6eziunile difuze inter e s n d n special apar a t ul cardiov a s c ul ar si siste m ul nervo s centr al ap ar sub form de infiltratii cons t n d din vas e de neofor m a ti e inter e s a t e de end a r t e rit obliter a tiv , nconAur a t e de infiltrat e limfoplas m o cit a r e , evolu n d spre fibroz si produc n d import a n t e distrug e ri tisular e si defor m ri ale orga n el or res p e c tiv e. 'ifilisul cardiov a s c ul ar det e r mi n leziuni grav e sub form de inflam a ti e fibroza n t cu slbire a si distrug e r e a pere t el ui art erial, n special a =1

me diei aort ei (mez a o r tit urm a t de dilat ar e a seg m e n t a r a lume n ul ui vascular (ane vris m : se produc e si dilatar e a orificiului aortic cu leziuni ale valvelor sigmoidie n e (insuficient a aortic ca si str m t a r e a em e r g e n t e i arter elor coron a r e . 'ifilisul siste m ul ui nervos numit de unii specialisti sifilis cuat e r n a r datorit aparitiei sale tardiv e, ap ar e de obicei la mai bine de @C de ani de la infectie, cnd bolnav ul a uitat des pr e boal sau inconv e ni e n t el e produ s e sunt minim e. 6eziunile, de obicei difuze, rar nodular e , inter e s e a z me nin g el e, creierul si m d u v a spinrii. 'ifilisul me nin g o v a s c ul a r pare s fie un sta diu obligator n toat e formel e de sifilis nervos , fr ca produc e r e a inter e s rii me nin g e a l e n primii @" 9 ani de cons tituire a leziunilor nervo a s e s fie urm a t totd e a u n a de alte det er mi n ri n ace s t siste m . 6eziunile infiltrativ e duc n d la ngros a r e a me nin g elui mo al e n special la baz a craniului n regiun e a chias m e i optice sunt nsotit e de focar e de ramolis m e n t cere br al si hidroc ef alie n urm a obliter rii cilor de circulatie a lichidului cefalor a hidia n. $aralizia gen e r al progr e siv , caract e riz a t prin grav e tulbur ri psihice si nervo a s e cu caract e r progr e siv si irever sibil est e urm a r e a leziunilor difuze infiltrativ e duc n d la atrofie cere b r al , n special front al , cu ngros a r e a me nin g elui si a me m b r a n e i ep e n di m a r e (epe n di mit gran ul ar . /ecroza neuro nilor induc e feno m e n e de prolifer ar e glial. !abes ul dors al , inter e s a r e a rahidia n a sifilisului, produc e import a n t e tulbur ri de mers (ataxia loco mo t o a r e si crize durero a s e n urm a unor leziuni difuze ale lepto m e ni n g el ui dors al si ale cordo a n el or post erio ar e ale m d u v e : dup anu mit e pr eri, leziunile principale ar fi la nivelul rd cinilor post e rio ar e ale nervilor rahidieni. .n gen e r al, trepo n e m e l e se pun cu dificultat e n evide n t n leziunile nervo a s e . $rin import a n t a si carac t e r ul ireversibil al leziunilor, sifilisul nervos est e res po n s a bil de o mar e part e din dec e s el e produ s e de ace a s t boal. 'ifilisul cong e nit al . .ncep n d din luna a *"a, ma m a sifilitic infect e a z ftul prin inter m e d i ul place n t ei. !rat a m e n t u l corect al infectiei sifilitice naint e de ace a s t perioa d duce n mar e a maAorit a t e a cazurilor la nas t e r e a de copii sn t o si. #up luna a *"a, sifilisul produc e avort, nas t e ri pre m a t u r e si dec e s e cur n d dup nas t e r e . .n alte cazuri, infectia sifilitic cong e nit al est e late n t si se evide n ti az nium ai n anu mit e perioa d e ale copilriei sau la vrst a adult . Ftul sau copilul nsc u t mort, ca si copilul mort cur n d dup nas t e r e prezint leziuni difuze fibroa s e la nivelul ficatului (scleroz pericelular sau ficat de silex , plm nilor (scleroz masiv sau pne u m o ni e alb . 6a copiii viabili, sifilisul cong e nit al precoc e se ma nife s t prin leziuni mucoc u t a n a t e , eruptii cuta n a t e buloas e cu localizar e predilect palmo" plant a r (pe mfigu s palmo" plant a r duc n d la ulcer a tii. 'e const a t si leziuni ost eo a r ticular e (ost e o c o n d rit si pericon d rit gen e r alizat , cu predilectie pentr u oas el e nas ului si ale extr e mi t tilor inferioar e : distrug e r e a vome r ului produc e nas ul n sa, perios tit a tibial ngroa s o extr e mi t a t e a osului dnd u" i form a de iata g a n . #istrofia dent a r cu excav a ti a conca v a incisivilor sup e riori me dia ni (dintii lui +utchins o n asociat cu leziuni ale corne ei (cher a tit inters titial si surdit a t e prin leziuni labirintice cons titui e triad a lui +utchins o n, carac t e ris tic sifilisului cong e nit al. .n plus se mai pot ntlni ==

leziuni cardiov a s c ul a r e (malfor m a tii , hep a tic e (fibroz , pulmo n a r e (pne u m o nii albe seg m e n t a r e , me nin g o v a s c ul a r e . Form a tardiv a sifilisului cong e nit al se ma nifes t de obicei ntre )7" @C ani reprod u c n d unele leziuni precoc e (nas n sa, tibie n iata g a n , ele m e n t e ale triad ei +utchiso n . Alteori se const a t gom e n orice orga n sau feno m e n e de sifilis nervo s cu leziuni predilect e ale nervilor optici si acus tici. Import a n t a actu al a sifilisului, boal mort al n 7" )C L din cazuri cons t n faptul c dup o perioa d de regr e s evide n t n urm a tera pi ei mod e r n e , se obs erv recrud e s c e n t a aces t ei infectii n lume a ntre a g . Evolutia n 9 faze a sifilisului si o anu mit as e m n a r e a leziunilor se obs erv si n boala 6Bme , produ s de as e m e n e a de o spiroch e t , spiroch e t a lui >urgdorf, ntlnit des t ul de frecv e n t n ultimul timp n trile din zona te m p e r a t . Faza primar se carac t e riz e a z prin aparitia unei mac ul e sau papule erite m a t o a s e la nivelul inoculrii microb ului de ntep t u r a unei cpus e : se asociaz hipertrofia nodulilor limfatici region ali. .n faza secu n d a r , dup ct e v a luni, dise mi n a r e a he m a t o g e n a microb ului det er mi n , ca si n sifilis, o eruptie cuta n a t nsotit de limfad e n o p a ti e , dureri articular e si musc ul ar e , aritmie cardiac , uneori sindro m me nin g e a l. #up @" 9 ani, a treia faz est e carac t e riz a t de artrit cronic si enc ef alit . .n special n ace a s t faz, gran ulo a m e l e limfoplas m o cit a r e din articulatii si creier, prez e n t n d const a n t e leziuni vascul ar e sunt des t ul de caract e ris tic e. .n regiunile tropicale si subtro pic al e exist mai mult e boli as e m n t o a r e sifilisului ca etiologie si partial ca ma nifes t ri ana t o m o clinice. Framb e zi a sau pianul , produ s de trepo n e m a pert e n u e , est e o boal as e m n t o a r e sifilisului produc n d leziuni cuta n a t e si muco a s e sub form de mari papule rugo a s e (fra m b e zio a m e , ca si leziuni cuta n t e si osoa s e as e m n t o a r e gom elor. Inter e s a r e a viscer al sau nervo a s est e exce p tion al si boala nu se tran s mi t e pe cale ven eria n sau trans pl a c e n t a r . $inta , produ s de trepo n e m a cara t e u m , repro d u c e ntr" o form mult ate n u a t cele trei perioa d e ale sifilisului, cu care prezint imunit a t e ncrucis a t . 'unt carac t e ris tic e leziunile pigm e n t a r e ale pielii nu mit e pintide. 'e tran s mi t e prin cont a c t direct cuta n a t . .n acela si sens, boala beAel din %rientul 4iAlociu ap ar e ca o form ate n u a t de sifilis care nu produc e leziuni viscer al e sau nervo a s e . 8. Alte leziuni gran ulo m a t o a s e produ s e de microbi % serie de boli de natur microbia n produc leziuni gran ulo m a t o a s e care fr s prezint e specificitat e a leziunilor tub e rc ulo a s e sau sifilitice, per mit pres u p u n e ri asu pr a nat urii bolii care treb ui e ns confirm a t prin prob e microbiologic e, biologice ca si printr" o ana m n e z am n u n ti t . 6imfogr a n ulo m ul inghin al sau ven eria n (boala /icholas Favre est e produ s de o chla midie, bact e ri e de mic dime n siu n e care nu se nmult e s t e dec t n celulele vii. 4icrobul ptru n d e n orga nis m prin cont a c t sexu al (a patr a boal ven e ric , det er mi n n d la nivelul orga n el or genit al e exter n e o mic leziun e papulo a s " vezicuo a s , ulcer a t care trec e de mult e ori neob s e r v a t , mai ales la fem ei e. #up )" @ spt m n i de produc e hipertrofia progr e siv a ganglionilor region ali, uni, sau bilat er al: de obicei sunt inter e s a ti nodulii limfatici inghin ali, la fem ei e si cei perirect ali. /odulii sunt sucule n ti si sensibili, devin apoi fluctu e n ti prin necroz si abc e d a r e , )CC

produc n d u" se multiple fistule cuta n a t e carac t e ris tic e bolii (pora d e ni t . 4icrosco pic, n noduli se ntln e s c multiple gran ulo a m e cu centrul necroz a t contin n d gran ulocit e n divers e sta dii de necrobioz . Konele de necroz si supur a ti e sunt nconAur a t e de macrof a g e cu asp e c t epiteloid si rare celule gigan t e multinucle a t e de tip 6angh a n s sau de corp strin, contin n d une ori incluzii citopla s m a ti c e (corpu s c uli 3am m a ce repr ezint resturi celular e fagocit a t e . 6a ext erior se gs e s c limfocite si plas m o cit e precu m si un proce s de fibroz care explic evolutia leziunii spre indur a ti e. 'pecificitat e a ace s t ui tablou microsco pic treb ui e confirm a t prin prob e biologice (intra d e r m o r e a c ti a Frei cu filtrat de puroi ganglion a r din cazuri sigur e de limfogr a n ulo m inghin al, reac ti e de fixare a comple m e n t u l ui . .n cazuri rare se ntln e s c si leziuni cere b r al e , me nin g e a l e , pulmo n a r e sau oste o a r tic ul ar e . Fibroza nodulilor limfatici inghin ali poat e produc e staz limfatic si elefan ti az a me m b r el or inferioar e. 6a femei e fibroza nodulilor perirec t ali poat e simula un carcino m rect al. >oala zgriet u rii de pisic est e urm a r e a inoculrii age n t ul ui pato g e n prin excoriatia tegu m e n t e l o r de ctr e anim alul res p e c tiv. 4ult timp pres u p u s a fi un virus, ag e n t ul pato g e n s" a dove dit n ultimul timp a fi un cocob a cil care poat e fi pus n evide n t prin impr e g n a r e cu nitrat de argint, fiind 3ra m neg a tiv. 6a locul de inocular e , dup 9" )C zile, apar e o pap ul erite m a t o a s , rar o leziun e pus tulo a s . #up @ spt m n i se produc e hipertrofia nodulilor limfatici region ali cu abc e d a r e a lor. 4icroscopic, asp e c t ul est e des t ul de as e m n t o r cu cel din limfogr a n ulo m ul ven eria n. 'e forme a z leziuni nodular e care se necroz e a z n centr u: n ace a s t zon gran ulocit el e sunt mai rare dec t n boala prec e d e n t . 6a periferia zonei de necroz exist o hiper pl azie de macrof a g e cu caract e r e epiteloid, apoi o hiper pl azie de limfocite si plas m o cit e. #e multe ori gran ulo a m e l e au o form stelat . /atur a leziunii treb ui e confirm a t prin depist a r e a n ant e c e d e n t e a agr e siu nii feline si prin pozitivitat e a reacti ei cu filtrat de puroi dintr" un caz confirm a t de boal. !ulare mi a est e o boal infectio a s care apar e n urm a ma nip ul rii anim al elor infect a t e cu $ast e u r ella tular e n sis. #up un scurt episod febril, n orga nis m se produc leziuni ganglion a r e gran ulo m a t o a s e , foart e as e m n t o a r e foliculului tub erc ulo s, n centrul necrotic, abce d a t , ntlnind u" se ns gran ulocit e pe cale de dezint e g r a r e . (aract e r ul mai acut, supur a tiv al leziunii, ca si ant e c e d e n t e l e bolnav ului (cont a c t cu anim al e, n special slba tic e si prob el e biologice (intra d e r m o r e a c ti e pozitiv la tularin , prob e serologice pozitive per mit un diagno s tic de precizie. .n unele cazuri, n functie de poart a de intrar e, se ntln e s c si leziuni ocular e, gas troint e s tin al e , pleuro p ul m o n a r e , septice mic e , cu evolutie mai acut . 6eziuni micros co pic e as e m n t o a r e tular e mi ei carac t e riz e a z si formel e mai uso ar e de pes t sau cium , care se ntln e s c rare ori, accide n t al, si n Europ a. >oala est e produ s de un microb nrudit, $ast e u r ella pes tis. (aract e r ul leziunilor ntlnit e n ganglioni, n form a bubo nic , est e ns mai acut exist n d si trom b oz e vascular e cu exud a t he m o r a gic: necroz a est e mai extins . .n afar de formel e ganglion a r e sau bubo nic e de pes t exist si forme pne u m o nic e sau septice mic e cu evolutie exce p tion al de grav . .n ultimul timp, la copii n special, s" au ntlnit limfad e nit e mez e n t e ric e , simul n d clinic ap e n dicit a acut , produ s e de $ast e u r ella )C)

pse u d o t u b e r c ulo sis, n gan glionii mez e n t e rici hipertrofiati pun n d u" se n evide n t modificri microsco pic e as e m n t o a r e celor din tular e mi e . 3ranulo a m e cu caract e r as e m n t o r celor din tub erc uloz sau sarcoidoz (foliculi epiteloizi cu celule 6angh a n s si periferie limfoplas m o cit a r se pot ntlni n gan glionii bolnavilor cu form e cronice de bruceloz , boal infectioa s prod u s de diferitele tipuri de >rucella. #iagno s ticul est e asigur a t de reactii serologic e (reac ti a Gright, micror e a c ti a +uddle s o n sau biologice (intra d e r m o r e a c ti a >urnet la bruc elin pozitive. Acelasi asp e c t poat e fi ntlnit si n orga n el e bolnavilor cu form e cronice sau sub a c u t e de morv , n special n ganglioni, splin si ficat. >oala, produ s de bacilul maleic, se ia de la anim al e si det e r mi n de obicei form e septico pi e mic e acut e foart e grav e, cu mort alita t e ridicat . .n formel e cronice, intrad e r m o r e a c ti a pozitiv la malein per mit e un diagn o s tic de sigur a n t . 6eziuni gran ulo m a t o a s e specifice se obs erv si n rinosclero m boal cu evolutie cronic inter e s n d muco a s a rinofaringia n si put n d u" se extind e la cile res pira t o a r e , produ s prob a bil de -lebsiella rhinosclero m a t i s , microb cons t a n t gsit n leziun e dar si pe muco a s a naz al norm al . >oala se prezint sub form de noduli care duc la ngros a r e a muco a s e i cu defor m a r e a , uneori mons t r u o a s , a nas ului si obstruc ti a foselor naz al e si chiar a cilor res pira t o a r e . 4icroscopic, ntr" o proliferar e de tes u t conAunctiv si plas m o cit e , mult e din ele deg e n e r e a z hialin sub form de corpu s c uli 0uss ell, se ntln e s c macrofa g e hipertrofiat e cu citopla s m vacuolar , spu m o a s , contin n d bacilii rinosclero m ul ui, nu mit e celule 4i,ulicz. 7. 3ranulo m a t o z e micotic e Infectiile produ s e de ciuperci sau micozele sunt boli mai rare la latitudin e a noas tr geogr afic. .n ultimii ani ele au dev e nit ns mai frecve n t e at t n urm a aplicrii pe scar larg, uneori pre a larg, a trat a m e n t u l ui cu antibiotice care predis p u n e la infectii micotice prin suprim a r e a florei microbie n e ant a g o nis t e de la nivelul diferitelor muco a s e , ct si n urm a inten sificrii circulatiei oa m e nilor pe supr af a t a globului. .n gen e r al ciupercile det e r mi n proce s e inflam a t o a r e sub ac u t e sau cronice duc n d de multe ori la cons tituire a de leziuni gran ulo m a t o a s e des t ul de carac t e ris tic e. 'truct ur a epit eloid si prez e n t a celulelor gigan t e 6angh a n s n aces t e gran ulo a m e micotic e sug e r e a z uneori o infectie tub erc ulo a s dar de cele mai mult e ori supur a ti a centr al cu ap aritia unui puroi forma t din gran ulocit e distrus e si mai ales pun e r e a n evide n t a ciupercii pe prep a r a t e colorat e cu $A', gra m sau impre g n a t e cu nitrat de argint, uneori chiar n colora tii cu he m a t o xilin" eozin, clarific diagn o s ticul. .n cazuri mai dificile se urm r e s t e izolare a ciupercii pe me dii de cultur . Actino micoz a est e produ s de ciupercile Actino mBc e s isra eli si bovis, care ptr u n d n orga nis m sub form de spori prin leziuni ale muco a s el or. #up poart a de intrar e , exist forme cervicofaciale, cele mai frecv e n t e inter e s n d cile aerie n e si diges tiv e sup erio ar e , n special cavita t e a buc al si maxilarul inferior, form e toracice cu inter e s a r e a pl m n ul ui si forme abdo mi n al e cu localizar e predilect n intes tin ul gros si ape n dic e. %rice alt orga n poat e fi lezat prin rs p n dir e a infectiei din ace s t e focar e. 6eziunile se prezint ca niste noduli duri care ulterior devin fluctu e n ti si fistulize az )C@

scurg n d u" se un puroi care contin e gran ul e de culoar e a galb e n a sulfului. 4icrosco pic se obs erv gran ulo m ul actino mico tic carac t e riz a t printr" o zon centr al de supur a ti e n care printr e gran ulocit e si detritu s apar e miceliul micotic ca o forma tiu n e policiclic as e m n t o a r e unui ghe m , he m a t o xilinofil, la periferia crei conidiile ap ar n form de mciuc . .n Aur exist o proliferar e de celule epiteloid e, de mult e ori ncrc a t e cu lipide (celule xanto m a t o a s e si celule gigan t e multinucle a t e , apoi tes u t de gran ul a ti e evolu n d spre fibroz, cee a ce explic durita t e a lemn o a s a leziunilor naint e de abc e d a r e . 6eziuni foart e as e m n t o a r e se obs erv n nocar dioz , micoz produ s de /ocardia ast e r oid e s , diferit de actino mic e t e s prin faptul c est e aero b . +istoplas m o z a , produ s de +istoplas m a caps ula t u m , ap ar e n urm a infectiei aerie n e pulmo n a r e care det er mi n un infiltrat pne u m o nic nsotit de limfad e nit , foart e as e m n t o r compl ex ului primar tub erc ulos de care poat e fi difere n ti a t num ai prin rezist e n t a la trat a m e n t u l cu tub erc ulos t a tic e si pozitivitat e a intrad e r m o r e a c ti ei la histopla s mi n . 'e obs erv dise min ri n ficat, splin, ganglioni limfatici, creier si alte orga n e la pers o a n e debilitat e , n special la copii mici. .n orga n el e resp e c tiv e apar noduli histiocitari cu zone de necroz si abc e d a r e centr al . .n citoplas m a celulelor histiocit ar e hipertrofiat e se cons t a t num e r o si corpus c uli rotunzi sau ovali de )" @ microni dia m e t r u nconAur a ti de spatii clare: corpu s c ulii se colore a z cu $A' sau nitrat de argint si repr ezint ciuperc a . Ei pot fi pusi n evide n t si n frotiurile de m d u v he m a t o g e n sau ganglioni colorat e cu 3iems a . .n diferitele forme de blas to mic oz , produ s e de >lasto m Bc e s der m a ti tidis sau brasiliensis, n gran ulo a m e l e cuta n t e sau viscer al e cu asp e c t de folicul tub erc ulo s abc e d a t , ciuperc a se reg s e s t e n citoplas m a celulelor giga n t e de tip 6angh a n s , sub form de corpu s c uli rotunzi, cu dublu contur, care se colore a z cu $A' sau cu nitrat de argint. .n coccidio micoz , produ s de (occidioide s immitis, foliculii pse u d o t u b e r c ulo si contin celule 6angh a n s n citopla s m a cror a ciuperc a apar e sub form de corpu s c uli rotunzi cu dublu contur contin n d mai multi endo s p o ri rotunzi $A' pozitivi. (riptococoz a se carac t e riz e a z prin leziuni cuta n a t e si pulmo n a r e care se pot gen e r aliza inter e s n d n ace s t e cazuri si siste m ul nervo s centr al. Agentul etiologic, (rBptoccoc u s neofor m a n s , apar e ca un corpus c ul rotun d sau oval de 7" )C microni dia m e t r u , nconAur a t de o caps ul gelatino a s proe mi n e n t , dnd impre si a unei aure ol e clare pe prep a r a t e colorat e cu tus de (hina. 6eziunile mbr ac un carac t e r pse u d o t u b e r c ulo s . Abuzul trat a m e n t e l o r cu antibiotice a det e r mi n a t cres t e r e a inciden t ei cazurilor de asp e r giloz , candidoz sau mucor micoz , boli produ s e de ciupercile Aspergilus, (andid a sau 4ucor, de obicei saprofite ale cilor respira t o a r e diges tiv e sau genit al e. 'e ntln e s c infectii pulmo n a r e , diges tiv e, urog e nit al e, uneori cere br al e. 6a ace s t e nivele se obs erv abun d e n t e filam e n t e micelien e si corpu s c uli levurifor mi rotunzi caract e ris tici aces t or ciuperci. ;. 3ranulo m a t o z e parazit ar e

)C9

>olile parazit ar e sau infes t a tiile se caract e riz e a z de multe ori prin reactii prolifera tiv e duc n d la constituir e a de gran ulo a m e cu asp e c t caract e ris tic. !oxoplas m o z a est e o boal produ s de !oxoplas m a gondii, protozo a r par azit obligator intrac elul ar de form rotun d , oval sau se milun a r cu dime n si u ni de 7x@,7 microni, cu citoplas m bazofil si nucle u proe mi n e n t . >oala se ia de la pisic care elimin par azitul prin mat e riile fecale sub form de oochisturi. *aca, oaia si porcul pot servi de gazd inter m e di a r . %mul se infest e a z pe cale diges tiv , exist n d si posibilitat e a infectiei trans pl a c e n t a r e . $lecat din muco a s a intes tin al , par azitul poat e tri si prolifer a n orice tes u t din orga nis m. .n functie de ma sivita t e a infest a ti ei si rezist a n t a orga nis m ul ui, formel e de boal oscileaz ntre cele inap ar e n t e si cele fatale. 6a pers o a n e l e cu imunita t e nor m al , infes t a ti a prod uc e simpto m e discre t e sau est e inap a r e n t . Ea se ma nifes t la feti, nou" nsc u ti sau imuno d eficie n tii de orice vrst . Are urm ri grav e infest a ti a femeii n timp ul gravidit tii, cu trans mi t e r e a ei tran s pl a c e n t a r , cee a ce impu n e evitar e a n ace a s t perioa d a cont a c t ul ui cu pisicile sau cons u m ul de alime n t e nefiert e . 3ener alizar e a infes t a ti ei poat e produc e avort sau leziuni gen e r alizat e acut e caract e riz a t e prin erup tii cuta n a t e si leziuni pulmo n a r e , cardiac e, osoa s e , musc ul ar e , hep a tic e, ocular e. Focar ele de necroz , det er mi n a t e de prez e n t a parazitului sunt nconAur a t e de noduli de macrofa g e si rare gran ulocit e. .n creier ap ar noduli microgliali, n pl m n feno m e n e de pne u m o ni e inters titial. (nd s" a produ s un relativ transf er de anticorpi de la ma m , infest a ti a fetal prime s t e o evolutie sub a c u t . 'e prod uc noduli histiocit ari n creier, retin, coroid , n Aurul unor chisturi par azit a r e cu tendint la fibroz si calcificar e. 6eziunile cere br al e pot det er mi n a focar e de ramolis m e n t , hidroc ef alie sau atrofie cere br al : la necro p si e chisturile calcificat e se perc e p ca gran ul e de nisip. (orioretinit a de obicei bilater al det e r mi n tulbur ri de ved er e . #iagno s ticul sug e r a t de ace s t e leziuni treb uie confirm a t prin pun e r e a n evide n t a parazitului n sectiuni sau izolare a lui din sng e sau lichidul cefalor a hidi a n. 6a adulti boala se trad uc e prin febr si mrire a nodulilor limfatici. 4icrosco pic, pe lng o exprim a t hiperplazie limfohistiocit ar cu hipertrofia centrilor ger min ali se ntln e s c grupuri de celule epiteloid e. $arazitul poat e fi pus n evide n t cu dificultat e , as a c diagno s tic ul treb ui e confirm a t prin reactii serologic e ('abin" Feldm a n sau imunofluor e s c e n t . (isticercoz a est e rezult a t ul infest a ti ei cu larve de !aenia solium sau sagin a t a , n urm a cons u m rii crnii de porc sau vit insuficient fiart contin n d cisticerci, forme chistice ale ace s t o r larve. (ont a mi n a r e a se poat e face si cu alte alime n t e infes t a t e . 6arvele trav e r s e a z pere t el e intes tin al si pe cale limfatic sau veno a s aAung n capilar ele pulmo n a r e de und e se rsp n d e s c n ntreg orga nis m ul. .n diferite orga n e , piele, tes u t celular subcu t a n a t , musc hi sch el e tici, mioc ar d, creier, ochi, ficat, pl m n , apar mici chisturi tran slucid e nconAur a t e de o reactie inflam a t o a r e cu nu m e r o a s e gran ulocit e eozinofile si neutrofile. 4oart e a par azitului det e r mi n forma r e a unui gran ulo m giga n t ofolicular care se fibroze a z si se calcific. 6eziunile cere br al e pot det er mi n a crize epileptic e, cele ocular e tulbur ri de ved er e , cele endoc a r dic e leziuni valvular e . )C8

Echinococcoz a sau chistul hidatic est e urm a r e a infest a ti ei cu ou de !aenia echinococc u s care sunt elimin a t e de cine prin mat e riile fecale. #in aces t e ou, n portiun e a proxim al a intes tin ului ies larve care str b t n d muco a s a pe cale limfatic sau san g uin aAung n ficat, plm n si apoi oriund e n orga nis m, n special n oas e si creier. 6eziune a , une ori multipl, se prezint sub forma unui chist de dime n siu ni variind ntre cele microsco pic e si cele ale unui cap de ft, contin n d un lichid clar. $eret el e chistului est e form a t dintr" o me m b r a n intern nucle a t , me m b r a n a ger min a tiv sau proliger , care cu timp ul produc e vezicule hidatice fiice, apr n d sub forma unui nisip hidatic: ele contin scolexuri si n caz de rupt ur a chistului originar se pot mpr s ti a n orga nis m det e r mi n n d aparitia de noi leziuni. 6a exterior exist o a dou a me m b r a n lamel ar anucle a t . .n Aur, orga nis m ul produc e o me m b r a n conAunctiv infiltrat cu macrofa g e , celule gigan t e si eozinofile. .n forma numit alveolar , chistul hidatic lipsit de o me m b r a n lamel ar bine dezvolt a t infiltre az orga n ul par azit a t sub form prelun giri ramificat e av n d asp e c t ul unor vilozitti plac e n t a r e sau cel al unor tumori infiltrative cons tituit e din nu m e r o a s e vezicule (chist hidatic multilocular . .n Aur se produc e o reacti e gran ul a tiv cu gran ulocit e neutr ofile si eozinofile, macrofa g e , celule gigan t e si fibroblas ti duc n d pn la urm la ap aritia unei me m b r a n e reac tiv e conAunctiv e. Aceas t form prezint o mar e ten dint de dise mi n a r e prin interc e p t a r e a vas elor san g uin e . (histul hidatic se poat e infect a (chist hidatic abc e d a t , sau se poat e elimin a pe cale a unei fistule la ext erior sau n cavit tile orga nis m ul ui. 4ai rar se poat e elimina pe o cale natur al (bron hii . .n unele cazuri moar t e a par azitului duce la calcificar e a leziunii. !richinoz a est e helmintiaz a dob n dit n urm a cons u m rii crnii de porc infest a t cu chisturi de !richinella spiralis. #in duod e n , pe cale limfatic si sang uin , larvele se rs p n d e s c n ntre g orga nis m ul, prez e n t n d o deos e bit predilectie pentr u musc ul a t u r a striat , n special pentr u diafrag m , fesieri, pector ali, deltoid, intercos t ali dar si musc hii ochiului, mus c hii laringie ni sau miocar d. .n gen e r al ap ar susc e p ti bili mus c hii activi, cu mar e cons u m de glicoge n . 4ai pot fi inter e s a t e sero a s el e si siste m ul nervos centr al. .n musc hi parazitii ptr u n d n interiorul fibrelor mus c ul ar e , pe care le distrug, dnd nas t e r e unei forma tiu ni chistice ovoide, cu un per e t e hialin, acelular, n interiorul creia se ntln e s c una sau dou larve spirala t e . .n Aur se produc e o reac ti e inflam a t o a r e cu limfocite si nu m e r o a s e eozinofile, uneori cu celule gigan t e . Fibrele nvecin a t e sufer un proce s de distrofie hialin si necroz . (u timpul, pere t el e chistului se calcific, put n d ap ar e vizibil macro s c o pic sub forma unor gran ul a tii albe" cenu sii: parazitul poat e supr a vie t ui pes t e )C ani n astfel de chisturi. .n miocar d nu se produc e ncaps ul a r e , ntlnind u" se doar focar e de necroz si inflam a ti e inters titial cu nu m e r o a s e eozinofile care duc la fibroz. .n creier se ntln e s t e o infiltratie limfohistiocitar care poat e inter e s a si me nin g el e ca si focar e de hiper pl azie glial sau noduli limfoeozinofili nconAur n d parazitul viu sau mort. I*. $A!%6%3IA I42/I!I!II

)C7

$rogre s el e realizat e n ultimii ani n nteleg e r e a mod ului de desf s u r a r e a reactiilor imun e a per mis ntele g e r e a mec a nis m ul ui de produc e r e a unor boli mult timp consid e r a t e ca av n d o pato g e n e z obscur , dar care sunt de fapt urm a r e a unor reactii imun e defect u o a s e . .n unele cazuri reactiile imun e sunt lipsite de eficacit a t e ( imuno d eficie n t e , alteori dimpo triv aces t e reactii decur g n mod exa g e r a t ( boli de hipers e n si bilitat e . (nd imunit a t e a dere gl a t atac propriile tes u t u ri apar bolile autoi m u n e sau de auto a g r e s i u n e . Astfel de tulbur ri se ntln e s c n special n produc e r e a bolilor tes u t ului conAunctiv . .n sfrsit, din cnd n cnd unele reac tii imun e prelun git e sau rep e t a t e se pot transfor m a n limfoa m e malign e , tumori malign e ale tes u t u rilor limfatic e. A. I42/%#EFI(IE/!E6E 'tar e a de imuno d eficien t poat e fi urm a r e a unor defec t e cong e nit al e de natur eredit a r . .n cazul imuno d eficie n t el or primar e sau cong e nit al e , orga n el e limfoide fiind insuficien t dezvolt a t e si boala ap ar e cur n d dup nas t e r e . Alteori star e a de imuno d eficie n t est e rezult a t ul actiunii unor factori pato g e ni dup nas t e r e , imuno d eficien t e secu n d a r e sau cstig a t e . Existe n t a unei stri de imuno d eficie n t est e se m n al a t de aparitia rep e t a t de infectii grav e, nu rar fatale, produ s e de ger m e ni microbie ni nep a t o g e ni sau putin pato g e ni la pers o a n el e cu imunit a t e nor m al , nu mit e infectii oport u nis t e , infectii condition a t e de star e a de imuno d eficie n t . 6a aces ti bolnavi apar de as e m e n e a , cu o frecve n t se m nificativ cresc u t , anu mit e forme de tumori malign e, tumori oportu nis t e . Infectiile oport u nis t e au o etiologie variat . #intre virus uri , sunt caract e ris tic e infectii grav e prod u s e de virus ul herp e s ului simplu sau zost er, ca si de virusul citom e g alic, inclusiv enc ef alite cu evolutie fatal. 2n tip particular de virus herp e tic, virus ul Epstein >arr prod uc e la imuno d eficie n ti forme grav e de mono n u cl e oz sau chiar limfoa m e malign e . #intre bact e rii sunt carac t e ris tic e infectiile grav e cu forme de bacili tub erc ulosi nep a t o g e n i pentr u om, cum est e tipul aviar sau cu bacili para t u b e r c ulo si, dar si cu ger m e ni de obicei putin pato g e ni cum sunt bacilii coli, bacilii prot ei, bacilii piocianici, stre p t o c o cii viridan s . Este caract e ris tic faptul c unii microbi rece n t desco p e riti, cum est e 6egion ella pne u m o p h il a, au fost izolati de la astfel de pers o a n e imuno d eficien t e . 'unt caract e ris tic e si infectiile oport u nis t e produ s e de ciuperci , care se ncadr e a z n cate g o ri a micoz elor. /umr ul infectiilor micotice, inclusiv a unor forme grav e, gen e r alizat e , cu evolutie fatal, a crescu t n ultimul timp n legt ur tocm ai cu cres t e r e a nu m r ului pers o a n e l or imuno d eficie n t e . 4icozele sunt favorizat e si de trat a m e n t e l e inten siv e cu antibiotic e, care distrug n d flora saprofit din diferite regiuni ale orga nis m ul ui, cree a z un vid ecologic care est e ocup a t de ciuperci. Fat de infectiile cu actino mic e s , histopla s m a , blasto mic e s , criptococc u s , care se ntln e a u si n trecu t, apar din ce n ce mai des infectii grav e cu candid a, asp er gilus sau chiar cu ban alul mucor. Exist de as e m e n e a si infest a tii oportu nis t e produ s e de par aziti cum sunt pne u m o niile grav e cu $neu m o c Bs tis carinii sau enc ef alit e cu toxopla s m la copii ca si la adulti. .n acela si sens pot produc e leziuni grav e lambliile, criptos p oridiile, izospor el e, parazitii unicelulari sau chiar unii )C;

helminti ca stron g Bloid e s . .n ultimul timp se ntln e s c mai frecv e n t si boli produ s e de bab e sii la imuno d eficie n ti. .n trecu t astfel de boli, prove nit e de la vaci sau oi prin inter m e d i ul cpu s elor inter e s a u pers o a n e n vrs t sau splen e c t o miz a t e . >oala se caract e riz e a z prin icter he m olitic, an e mi e, he m o glo bin urie, put n d duce la insuficient ren al si dec e s . #intre tumori, la imuno d eficie n ti est e caract e ris tic incide n t a crescu t a limfoa m el or malign e . 'pre deos e bir e de pers o a n e l e cu imunit a t e norm al sau trec t o r alter a t , la care infectia cu virus ul Epstein >arr rm n e fr ma nife s t ri clinice sau prod uc e o boal infectioa s cu evolutie de obicei benign , mono n u cl e oz a infectioa s , infectia cu aces t virus det e r mi n n formel e grav e de imuno d eficien t o tumo a r e cu malignit a t e ridicat limfo mul >ur,itt , care repr ezint cea mai comu n form de neopl a s m infantil n unele regiuni ecu a t o ri al e, dar se obs erv rece n t si la bolnavii de 'I#A. % alt form de limfom cu malignit a t e ridicat ntlnit n mod caract e ris tic la imuno d eficie n ti est e cel imuno bl a s tic : apar e cu predilectie la pers o a n e l e n vrst care au suferit de infectii rep e t a t e si prelun git e. +em a n gio s a r c o m u l -aposi est e o form particular de tumo a r e malign a vas elor san g uin e , apr n d sub form de leziuni multiple cuta n a t e dar si viscer al e si av n d o evolutie lent. A fost obs erv a t la ncep u t la pers o a n e n vrst din zona te m p e r a t , apoi si la tineri n trile tropicale. Inciden t a sa la tineri din trile occide n t al e a atra s ate n ti a asupr a relatiei dintr e tumo a r e si star e a de imuno d eficie n t . #eces ul est e mai frecv e n t cauz a t de complica tii infectioa s e sau de ap aritia unui limfo m& de cele mai mult e ori bolnav ul moar e cu sarco m ul si nu din cauz a sarco m ul ui. ). Imunod eficien t e primar e 'unt de multe ori urm a r e a unor defect e gen e tic e care mpiedic difere n ti er e a nor m al a m d u v ei he m a t o g e n e si a tes u t u rilor limfoide. #up felul cum inter e s e a z cu predilectie limfocitele ! sau > se clasific n imuno d eficie n t e de tip celular sau de tip umor al . (ele mai grav e sunt cele n care amb el e cat e g o rii de limfocite sunt afect a t e , imuno d eficie n t el e combin a t e . a. Imuno d eficie n t el e combin a t e Imuno d eficie n t a combin a t grav , cea mai sever form de astfel de boal, se trad u c e prin lipsa de difere n ti e r e function al a amb elor cat e g o rii de limfocite, asocia t cu hipoplazia tes u t u rilor limfoide. A fost descris mai de m ult sub nu m el e de ag a m m a g l o b ulin e mi e limfop e nic (ga m m a g l o b ulin el e lipses c n sn g el e periferic iar num r ul limfocitelor est e mult diminu a t sau alimfoplazie timic (timu s ul est e lipsit de limfocite . /odulii limfatici sunt de as e m e n e a lipsiti de foliculi si plas m o cit e . #eos e bit a susc e p ti bilitat e la infectii mpiedic supr avi e t uir e a pes t e un an dac nu se efect u e a z un trans pl a n t de m d u v he m a t o g e n histoco m p a t i bil. #ece s ul est e produ s de septice mii sau pne u m o nii cu divers e bact e rii, virus uri sau ciuperci, sau cu $neu m o c Bs tis carinii. !ransfuziile san g uin e pot produc e reac tii grav e de tipul gref contr a rece p t o r, nu rar fatale. *accinar e a est e lipsit de eficacit a t e si sunt toler a t e tran s pl a n t e l e de tes u t u ri strin e. .n functie de mec a nis m ul de produc e r e a defect ului gen e tic, exist mai mult e variet ti. !ipul elvetia n se trans mi t e auto s o m a l rece siv, )C<

inter e s n d amb el e sex e. !ipul 3ittlin , cu trans mi t e r e rece siv prin cromozo m ul 5 inter e s e a z deci nu m ai bietii si are o evolutie mai benign . % form particular est e cea legat de deficien t a n A#A (ade n ozin" dez a mi n a z a , o acu m ul a r e de ade n o zintrifosfat, subs t a n t care inhib sintez a A#/. (opiii sunt nor m ali la nas t e r e dar pe m s u r ce se acu m ul e a z subs t a n t a me n tion a t , se acce n t u e a z simpt o m e l e imuno d eficie n t ei combin a t e . .n ultimul timp s" au obtinu t succ e s e tera p e u tic e prin me t o d e enzim a tic e (ad minis tr a r e de A#A bovin sau de inginerie gen e tic (insertia gen ei deficien t e n geno m ul limfocitelor . (ea mai grav form de imuno d eficie n t combin a t est e disge n e zi a mieloid de *aal n care hipoplazia grav a m d u v ei he m a t o g e n e det er mi n , pe lng susc e p tibilitat e extr e m la infectii, ane mi e si sindro m he m o r a gi p a r. /oul nscu t moar e n primel e spt m n i cu simpt o m e as e m n t o a r e celor din boala 6etter e r" 'iEe. .n alte cazuri, leziunile mai ate n u a t e condition e a z comple x e patologic e cu evolutie mai putin grav . .n sindro m ul Gis,ott" Aldrich , sensibilitat e a la infectii est e asocia t cu trom b o cito p e ni e si ecze m . Ataxia" tele a n gi e c t a zi a se trad u c e prin prez e n t a de traiec t e vascular e dilat a t e pe urechi si n Aurul ochilor, tulbur ri de mers si sensibilitat e la infectii. Exist si o form de imuno d eficie n t combin a t asocia t cu nanis m. Alteori sensibilitat e a la infectii est e asocia t cu lipsa pe supr af a t a limfocitelor a antig e n el or de histoco m p a t i biliat e sau a altor rece p t o ri ( sindro m ul limfocitelor nud e . .n contr a s t cu toat e ace s t e boli, n sindro m ul 3ood , imuno d eficie n t a combin a t nu are caract e r familial si est e asocia t cu o tumo a r e sau displazie a timus ului. b. Imuno d eficie n t el e celular e 'indro m ul di 3eorg e prezint hipoplazia timus ului si a gland elor par a tiroid e (sindro m de arcuri bran hi al e III si I* . 'ensibilitat e a la infectii, n special ale apar a t ul ui res pira t o r est e nsotit de crize de tet a ni e. 'indro m ul /ezelof se carac t e riz e a z prin hipoplazie timic cu produc e r e nor m al sau chiar exa g e r a t de imuno glob ulin e lipsite ns de valoar e function al . (andidoz a muco" cuta n a t est e se m n al a t de prez e n t a unor infectii micotice n special cu candid a: est e urm a r e a unei deficient e enzim a tic e a limfocitelor !. .n sfrsit, n unele familii, deficien t a eredit a r a limfocitelor ! si /-, trans mi s prin cromoz o m ul 5, det er mi n sensibilitat e deos e bit la infectia cu virusul Epst ein >arr. >ietii mor de obicei n prima copilrie cu form e grav e de mono n u cl e oz infectio a s sau de limfo m (sindro m ul #unca n . c. Imunod eficien t e umor al e .n ace s t e boli, pe lng reactii nor m al e de imunita t e celular (res ping e r e de tran s pl a n t e , intrad e r m o r e a c tii pozitive , se cons t a t scd e ri ale cantit tii diferitelor tipuri de imuno glo b ulin e serice. (ea mai import a n t est e ag a m m a g l o b ulin e mi a >ruton , boal ere dit a r tran s mi s prin cromozo m ul 5. (antit a t e a insuficien t de limfocite > si imuno glo b ulin e det er mi n o sensibilitat e deos e bit la infectii bact e ri e n e (pne u m o c o ci, stre p t o c o ci, he mofili , dar si la unele virusuri care apar e , cam la ; luni dup nas t e r e , cnd ncep s dispar anticorpii prove niti de la ma m . .n deficient a )C1

selectiv de imuno glo b ulin e A, insuficien t a aces t ei cate g o rii de anticorpi est e cauz a unor infectii rep e t a t e la nivelul muco a s el or. .n imuno d eficie n t el e variabile comu n e , scd e r e a trec t o a r e a conc e n t r a ti ei unor imuno glo b ulin e, det er mi n , n conditiile unui num r norm al de limfocite >, stri de as e m e n e a trec t o a r e de sensibilitat e la infectii microbie n e . d. Alte imuno d eficie n t e prima r e .n alte cazuri, sensibilitat e a la infectii est e urm a r e a unor deficien t e ale gran ulocit elor, histiocitelor sau ale compl e m e n t ul ui. #e exe m pl u, n sindro m ul (hedia," +igas hi (boala cu incluzii leucocit ar e mari , o deficient enzim a tic cong e nit al mpiedic gran ulocit el e polinucle a r e s distrug microbii fagocit a ti, aces ti a persis t n d mult timp n citoplas m sub form de incluzii volu mino a s e . .n alte cazuri, deficient e enzim a tic e similare ale gran ulocit elor sau histiocitelor predis p u n la ap aritia gran ulo m a t o z el or cronice , aparitia de multipli noduli inflam a t o ri n teg u m e n t e , pl m ni sau noduli limfatici n urm a unor infectii persist e n t e cu stafilococi, bacili coli sau bacili piocianici. .n sfrsit, deficien t e cong e nit al e n form ar e a a diferite fractiuni ale comple m e n t u l ui sunt cauz a sensibilittii cresc u t e la infectii cu diferiti microbi, cu aparitia rep e t a t de leziuni supur a t e , glom e r ulo n efrit e sau reactii alergice. !rata m e n t ul tuturor aces t or imuno d eficien t e implic cuno a s t e r e a precis a naturii lor, n functie de care se efect u e a z trans pl a n t e de m d u v he m a t o g e n sau timus , trat a m e n t antiinfectios adecv a t sau aplicar e a de met o d e enzim a tic e sau de inginerie gen e tic . @. Imunod eficien t el e secu n d a r e 'unt urm a r e a actiunii unor factori pato g e ni asu pr a orga n elor he m a t o p oi e tic e n diferite eta p e ale vietii, duc n d la scd e r e a mai mult sau mai putin marc a t a cap a cit tii de reacti e imun si instalar e a unei stri de imuno d eficie n t . Asa se nt m pl n curs ul unor boli grav e ale orga n elor he m a t ofor m a t o a r e , insuficient e me d ul a r e , leuce mii, limfoa m e . (ei mai multi din ace s ti bolnavi mor n urm a unor complicatii septic e. Imuno d eficie n t a poat e fi si urm a r e a aplicrii unor met o d e tera p e u tic e care leze az aces t e orga n e & radiot e r a pi e, cortizon, citost a tic e, ser antilimfocit ar. Ele se aplic bolnavilor cu tumori malign e ca si la cei cu trans pl a n t e de orga n e . Exist de as e m e n e a boli asocia t e cu tulbur ri me t a b olic e care afect e a z grav forma r e a limfocitelor si a anticorpilor& ciroza hep a tic , nefrozele, tulbur rile absorb ti ei intes tin al e, limfan gie c t a zi a intes tin al (car ac t e riz a t prin pierd e ri ma siv e de limf , hipovita mi n o z el e , sub alim e n t a ti a cronic. '"a me n tion a t scd e r e a progr e siv a eficient ei imunit tii, n functie de vrst , prin uzur function al . (ea mai import a n t si grav form de imuno d eficien t secu n d a r est e ns cea care ap ar e n urm a infectiei cu virusul imuno d eficien t ei uma n e (+I* duc n d la aparitia sindro m ul ui de imuno d eficie n t cstig a t ('I#A . 'e caract e riz e a z prin scd e r e a progr e siv si irever sibil a cap a cit tii de reacti e imun duc n d la aparitia de infectii oportu nis t e din ce n ce mai grav e si pn la urm la dec e s . Agentul pato g e n est e un retrovirus care se ntln e s t e sub form a a dou tipuri, tipul ), mai frecve n t ntlnit n Europ a, )C=

America si Africa centr al si tipul @, mai rar dar pred o mi n n d n Africa occide n t al . 0etrovirus u rile produc la om si anim al e boli tumor al e (oncovirus u ri sau net u m o r al e (lentivirus uri . .n prima cate g o ri e intr virusurile care produc leuce mii, limfoa m e sau sarco a m e la diferite anim al e inclusiv la mai m u t e : la om produc leuce mi a si limfom ul cu celule !. *irusul imuno d eficie n t ei face part e din a dou a cat e g o rie, alturi de virusuri care produc imuno d eficien t la mai m u t e sau pisici si boli infectioa s e la cai si la oi. $ropriet tile pato g e n e ale +I* sunt urm a r e a afinittii sale elective pentr u struct u r a (#8 de pe supr af a t a limfocitelor ! inducto a r e" auxiliar e, adic tocm ai a celulelor cu rol es e n ti al n declan s a r e a si ntretin e r e a reacti ei imun e. *irusul are afinitat e si pentr u unele histiocite, n special pentr u celulele den dritice si microgliale. (a si celelalt e retrovirus u ri, ptru n s n celula susc e p tibil, +I* si sinte tiz e a z A#/ comple m e n t a r cu aAutorul revers" tran s cript a z ei produ s de A0/ propriu. Acest A#/ se integr e a z n geno m ul celulei infect a t e , und e rm n e un timp variabil n star e late n t , multiplicn d u" se mpre u n cu aces t a . 6a un mo m e n t dat, n conditii impr ecis cunos c u t e , prob a bil n curs ul unor reactii imun e stimul a t e de alti age n ti, A#/ viral se active a z , si sinte tize a z corpus c ulul viral carac t e ris tic, produc n d mo ar t e a celulei infect a t e , dup care infect e a z alte celule. #istrug e r e a progr e siv a limfocitelor !8 duc e la alter a r e a progr e siv a cap acit tii de reactie a orga nis m ul ui si la aparitia strii grav e de imuno d eficie n t care caract e riz e a z boala. /u se cunos c nici factorii care condition e a z distrug e r e a mai rapid sau mai lent a limfocitelor si deci evolutia mai rapid sau mai lent a bolii. 'e par e c est e vorb a de activar e a unor gen e reglato a r e care det er mi n gen el e struct u r al e s decla n s e z e sintez a prot ein elor corpu s c ulului viral. >locar e a functiei aces t or gen e repr ezint principalul obiectiv al ncerc rilor ter a p e u tic e actu al e. 'e pres u p u n e si exist e n t a unor tipuri de virus cu virulen t mai redus . Infectia se face prin inter m e di ul unor lichide sau secr e tii care contin celule infect a t e cu virus, sn g e , sper m , secr e ti e vagin al , saliv sau lapte. Este nec e s a r exist e n t a unor solutii de continuit a t e cuta n a t e sau muco a s e . .n ace s t sens ea se produc e n special prin cont a c t sexu al, prefer a bil het er o s e x u al (muco a s a vagin al fiind mult mai rezist e n t dec t cea rect al dar si erotic, prin transfuzii de sng e infect a t, ca si prin utilizare de instru m e n t e me dic al e sterilizat e defect u o s (siringi, instru m e n t e chirurgicale sau sto m a t olo gic e . Acest e particularit ti explic predilectia bolii pentr u brb a tii homo s e x u ali (<CL din bolnavi, n contr a s t cu 8L fem ei, care pot ns trans mi t e boala trans pl a c e n t a r sau prin alpt a r e . $e locul al doilea vin am a t o rii de droguri infect a ti prin siring (@CL , apoi pers o a n el e care au primit transfuzii rep e t a t e , n special he mofilicii cror a li se ad minis tr e a z periodic conce n t r a t de factor antih e m ofilic prov e nit de la mai multi don a t o ri (8L . .n 9L din cazuri nu se poat e preciza mod ul de infectie. .n ce prives t e riscul pers o n al ului me dic al, pn n )=11 s" au nregistr a t )7 cont a mi n ri prin ntep a r e cu instru m e n t e infect a t e , ns infectia nu urm e a z n mod inere n t unor astfel de accid e n t e . Ea nu se produc e nici n conditiile relatiilor obisnuit e profesion al e, scolar e sau chiar familiale. Exist import a n t e variatii region al e n ce prives t e mod ul de infectie. .n Africa predo mi n mod ul de tran s mi t e r e het er o s e x u al , boala inter e s n d n mod egal amb el e sex e, spre deos e bir e de trile occide n t al e und e est e de )@ ))C

ori mai frecv e n t la brb a ti. .n ultimul timp se cons t a t ns si n ace s t e tri o cres t e r e a trans mi t e rii het er o s e x u a l e , surs a de infectie pentr u brb a ti fiind mai ales prostitu a t e l e , pentr u fem ei narco m a n ii. (ontrolul serologic al don a t orilor de sn g e a elimin a t de as e m e n e a apro a p e compl e t aces t izvor de infectie. .n tar a noas tr , nu m r ul ne a s t e p t a t de mar e de copii infect a ti din spitale si orfelina t e par e s fie urm a r e a unor transfuzii, dar si a conditiilor defect u o a s e de sterilizar e. /u se cuno a s t e ns exac t import a n t a rsp n dirii bolii printr e pers o a n el e adult e. >oala evolu e a z cronic n mai mult e faze. Faza de purt t o r seron e g a tiv sau de lacun serologic cores p u n d e primelor @" 8 spt m n i de la infectie, cnd pers o a n a poat e fi infectio a s desi prob el e serologic e (E6I'A, Eest e r n" blot , sunt neg a tiv e cu exce p ti a det e c t rii n sn g e a unor struct uri din polimer a z a virusului (tes t ul $(0 . 2neori, n ace a s t perioa d pot s apar simpto m e l e unei boli infectioa s e acut e amintind gripa sau mono n u cl e o z a (febr , alter a r e a strii gen e r al e , eruptii cuta n a t e , dureri articular e , hipertrofia nodulilor limfatici, cefale e , me nin gis m . Excep tion al ace a s t faz se poat e prelun gi luni sau ani de zile. Faza de purt t o r serop ozitiv est e caract e riz a t de pozitivar e a reactiilor me n tion a t e , asocia t cu o hipertrofie cu ten dint la gen e r alizar e a nodulilor limfatici si o scd e r e a num r ul ui limfocitelor san g uin e, mai ales pe sea m a limfocitelor !8 (raport ul limfocitelor !8Q!1 O 9&) prezint ten dint de eg alizar e si chiar de invers a r e . Faza urm t o a r e , a comple x ului patologic lega t de 'I#A se caract e riz e a z , pe lng limfad e n o p a ti e gen e r aliza t , prin febr cu carac t e r ner e g ul a t dar persist e n t , slbire progr e siv n forte fizice si greu t a t e , angin e rep e t a t e , diare e , an e mi e , leucop e ni e, hiper g a m a g l o b ulin e mi e . 6imfocitele ! inducto a r e" auxiliar e scad n continu a r e , distrug e r e a lor pr n d stimula t de infectia cu alte virus uri (herp e s , cito m e g a lic, Epst ein" >arr, hep a titic . #up @" ; ani de la cont a mi n a r e , maAorita t e a pers o a n e l or infect a t e prezint simpt o m a t o lo gi a caract e risitc a bolii , care duce la dec e s n aproxi m a tiv @ ani. Aceas t perioa d se caract e riz e a z prin infectii oport u nis t e caract e ris tic e, rep e t a t e si prelun git e, av n d pn la urm un dezno d m n t fatal. #intre infectiile oport u nis t e , cele mai frecve n t e sunt cele cu virus cito m e g a lic inter e s n d ficatul, splina, nodulii limfatici, siste m ul nervos centr al, cele cu virus herp e tic produc n d ulcer e cuta n a t e , bronsit e, pne u m o nii, esofa git e, formel e gen e r alizat e de tub erc uloz , frecv e n t cu bacili aviari, septic e mii cu salmo n el e sau bacili coli, form e gen e r aliza t e de candidoz , asp e r giloz , criptococoz , pne u m o nii cu $neu m o cis tis carinii, diarei prelun git e cu isospor a sau criptos p oridiu m, enc ef alit e cu toxopla s m , icter e he m olitice cu bab e si a. 'e instal e a z un sindro m caract e ris tic de cas e xi e (slim dise a s e . (omplicatiile tumor al e sunt repr ez e n t a t e de limfoa m e malign e (>ur,itt, imuno bla s tic e cu localizar e predilect cere br al , ca si de he m a n gi o s a r c o m u l -aposi. .n cursul bolii, modificrile microsco pic e limfonod ul a r e variaz . 6a ncep u t apar e o hiperplazie limfohistiocitar difuz cu hipertrofia centrilor ger min ali similar celei ntlnit n alte infectii, n special n mono n u cl e o z . 2lterior, ap ar feno m e n e de distrofie gran ul ar si vacuolar n foliculi ct si n zona cortical: est e carac t e ris tic dezorg a niz a r e a arhite c t u rii folicular e, asp e c t ul de foliculi Mm nc a ti de moliiM. $n la urm , nodulii limfatici apar lipsiti de foliculi, contin n d nu m ai rare limfocite (deple ti e limfocitar , )))

exist n d ns o hiperplazie de vas e mici de calibrul venulelor postc a pilar e. .n cadrul ace s t ei modificri pot s ap ar celule limfoide atipice si s se cons titui e un limfo m, dup cum, mai rar n tes u t u rile limfoide hiper pl azia vascular se poat e tran sfor m a n sarco m -aposi. Afinitat e a virusului pentr u microglie det er mi n leziuni cere br al e care duc la star e a de de m e n t caract e ris tic ultimelor faze ale bolii. Este caract e ris tic enc ef alit a sau enc ef alo mi elit a cu celule giga n t e , inter e s n d subs t a n t a alb dar si nucleii baz ali. 'e obs erv si zone extins e de de mi elinizar e si deg e n e r e s c e n t vacuolar explic n d tulbur rile motorii, psihice si instalar e a strii de de m e n t . Exist si leziuni ale nervilor periferici. $e lng aces t e modificri cons e c u tiv e actiunii direct e ale virusului, ap ar complictii infectioa s e oport u nis t e (herp e s , virus cito m e g a lic, criptococ, toxopla s m , precu m si localizar e a cere b r al caract e ris tic la aces ti bolnavi, a limfoa m el o r, uneori a sarco m ul ui -aposi. Incons t a n t , se prod uc e si nefroz, put n d duce la insuficien t ren al, ca si forme grav e de ane mi e si trom b o cito p e ni e , cu sindro m he mo r a gi p a r . Alturi de turb ar e , 'I#A est e una din putin ele boli n care nu s" au se m n al a t pn acu m vindec ri. >. >%6I $0I/ 0EA(!II #E +I$E0'E/'I>I6I!A!E 0epr ezint expr e si a unor reactii imun e exa g e r a t e la cont a c t ul cu anu mit e struct uri fat de care orga nis m el e resp e c tiv e s" au sensibilizat prin cont a c t e ant e rio a r e . $resu p u n diferite tulbur ri ale proc e s ul ui de reglar e a reacti ei imun e. .n functie de factorii umor ali si celulari care intervin n desf s u r a r e a lor, exist 8 form e princip al e de astfel de reactii. ). 0eactii de tip anafilactic 'e produc la scurt timp (reac tii de hipers e n s ibilita t e imedia t dup cont a c t ul cu subs t a n t a sensibilizan t . 'unt urm a r e a produc e rii de anticorpi cu struct u r de imuno glob ulin e E, numiti si reagin e . .n cont a c t cu subs t a n t a sensibilizan t (de obicei prot ein e anim al e sau veg e t al e dar si subs t a n t e chimice, inclusiv me dic a m e n t e ata s a t e unui suport prot eic anticorpii se fixeaz pe supr af a t a ma s t o cit elor, det e r mi n n d degr a n ul a r e a lor. 'e eliber e a z factori vasotr o pi, hista mi n , seroto nin dar si factori mobilizatori ai eozinofilelor, pros t a gl a n di n e , leucotrin e.2r m a r e a est e un proce s de vaso dilat a ti e cu cres t e r e a per m e a b ilit tii, constrictia spas tic a musc ul a t u rii net e d e bronsice si diges tiv e, hipers e c r e ti e muco a s . (ea mai grav ma nife s t a r e est e o reactie gen e r aliza t sub form a socului an afilactic care apar e la ct e v a minut e dup cont a c t ul cu subs t a n t a sensibilizant ( seruri tera p e u tic e , hor mo ni, enzim e, polizah a rid e , novoc ain , unele antibiotice . 'e trad uc e prin erite m cuta n a t , prurit, urticarie, dup care ap ar simpt o m e respira t o a r e (rg u s e a l , criz de ast m , diges tiv e (cra m p e abdo mi n al e , diare e , hipot e n si u n e , star e de soc, put n d duce n lipsa unei interv e n tii tera p e u tic e cores p u n z t o a r e , la dec e s n mai putin de o or. 6a necrop si e impr e sion e a z ede m ul pulmo n a r asocia t cu he mo r a gii multiple n divers e orga n e si dilat ar e a inimii drept e . 3ravita t e a evolutiei subliniaz import a n t a recun o a s t e rii strilor de hipers e n si bilitat e mai ales me dic a m e n t o a s . 0eactia anfilactic local , nu mit si atopie se prezint sub form a ast m ului bronsic, a conAunctivit elor si rinitelor alergice, inclusiv cele din ))@

febra de polen sau de fn, unele ecze m e urticarifor m e care apar la scurt timp dup cont a c t ul cu anu mit e subs t a n t e . (am n 7CL din cazurile de atopie, predilectia pentr u boal a fost tran s mi s eredit a r. 'tar e a de hipers e n si bilita t e poat e fi de m o n s t r a t prin inocular e a intra d e r mi c a subs t a n t ei incrimin a t e , care det er mi n n scurt timp ap aritia unei eruptii urticarifor m e locale (prob a $raus nitz" -unstn e r . $reve nir e a si trat a m e n t u l bolilor atopic e cons tituie dom e ni ul unei inter e s a n t e si mod e r n e ram uri a me dicinii, alergologi a. @. 0eactii prin anticorpi citotoxici 'unt urm a r e a actiunii unor anticorpi, imuno glob ulin e 3 sau 4, care n anu mit e conditii, n special n urm a unor infectii virale sau dup ad ministr a r e a unor me dic a m e n t e , reaction e a z cu celulele orga nis m ul ui, n special cu eritrocit el e sau alte celule sang uin e . Fixare a pe supr af a t a ace s t o r celule induc e lezar e a lor, fagocit ar e a si distrug e r e a lor de ctr e macrof a g e , uneori cu aAutorul comple m e n t ul ui. Astfel de reactii sunt respo n s a bile de an e miile he m olitice cstig a t e , de leucop e niile si trom b o cito p e niile care ap ar dup ad ministr a r e a unor me dic a m e n t e . Acelasi mec a ni s m est e resp o n s a bil si de lezar e a me m b r a n e i glom e r ul ar e n unele boli de rinichi, ca si de distrug e r e a rece p t o rilor pentr u acetilcolin ale plcilor neuro m o t o a r e n mias t e ni a grav . 9. >oli prin comple x e imun e (omplex el e imun e sunt combin a tii anor m al e de antig e n, anticorp si comple m e n t care prin dep u n e r e a lor n anu mit e tes u t u ri det e r mi n reactii inflam a t o a r e cu lezar e a tes u t u rilor resp e c tiv e si aparitia de boli prin comple x e imun e. Fixare a si activar e a compl e m e n t ul ui de ctr e comple x ul antig e n" anticorp det e r mi n eliber a r e a de factori care cresc per m e a b ilita t e capilar si det er mi n trom b oz e . 'e produc e si un aflux leucocit ar, enzim el e produ s e de ace s t e celule activat e contribuin d la agr av a r e a leziunilor tisular e. Feno m e n ul ap ar e atunci cnd exist proportii nepo trivite de antig e n e sau anticorpi, unii form n d u" se n exce s . .n reactiile imun e care decur g norm al, la stimular e antig e nic se produc cantit ti cores p u n z t o a r e de anticorpi: din combin a ti a lor rezult macro m ol e c ul e prot eic e, recun o s c u t e cu usurint de macrofa g el e din circulatie pe ms u r ce apar. .n bolile prin compl ex e imun e, proportiile nepotrivite duc la aparitia de compl ex e de mici dime n siu ni, cu solubilitat e mrit , care continu s circule prin sn g e , pn cnd fixnd comple m e n t u l, se depu n n anu mit e tes u t u ri, produc n d leziuni dup mec a ni s m ul descris. .n cazul unui exce s de anticorpi, compl ex el e imun e se precipit la locul de ptru n d e r e a antig e n ul ui, det er mi n n d leziuni cu caract e r localizat . Aceas t situa ti e est e reprod u s exp e ri m e n t a l de feno m e n u l Arthus & inocular e a intra d e r mi c a unui antig e n fat de care orga nis m ul res p e c tiv fuses e n pre al a bil sensibilizat det er mi n ap aritia dup ;" 1 ore, a unei papule he mo r a gic e" necrotice, det e r mi n a t de depu n e r e a la acel nivel a compl ex elor imun e. Astfel de leziuni pot apar e n pl m ni la ;" 1 ore dup inocular e a unor pulberi , n special ciuperci, dar si alte prot ein e ))9

veg e t al e sau anim al e, cum se nt m pl cu unii muncitori agricoli care lucre az cu fn muc e g i t. .n cazul unui exce s de antig e n, compl ex el e imun e solubile circul n ntre g orga nis m ul prod uc n d reactii cu tendint la gen e r alizar e . Asa se nt m pl n boala serului care ap ar e la 1" )@ zile dup prima ad minis tr a r e de ser tera p e u tic. #epun e r e a comple x elor imun e n pere tii vas elor mici det er mi n cong e s ti e, ede m , eruptie urticarifor m , prurit, dureri articular e , febr, simpt o m e care trec dup ct ev a zile, de obicei fr urm ri. Administr ar e a rep e t a t a serului duce ns, la interv al e mai scurt e, la aparitia de reactii mai puter nic e, asocia t e uneori cu leziuni vascul ar e , ren ale, articular e si chiar cardiac e. .n conditii analo a g e pot ap ar e si alte boli prin comple x e imun e. (ea mai carac t e ris tic est e glom e r ulo n efrit a acut difuz , obs erv a t n special la copii n urm a unor infectii faringie n e cu anu mit e tipuri de stre p t o c o ci he m olitici (angin e, scarlatin , infectii inap a r e n t e . #epu n e r e a compl ex elor imun e pe me m b r a n a baz al a glom e r ulilor, de mo n s t r a bil prin me t o d e de imunofluor e s c e n t , det er mi n inflam a ti a tuturor ace s t o r struct u ri, cu simpt o m a t o lo gi e caract e ris tic . 4ai rar boala poat e fi urm a r e a comple x elor imun e care apar n cursul altor infectii, n special n hep a tit >. >oala a putu t fi repro d u s exp e ri m e n t a l prin ad minis tr a r e rep e t a t de prot ein e strin e (glom e r ulo n efrit tip #ixon . Acee a si pato g e n e z se pres u p u n e si n alte boli cu evolutie cronic ale rinichiului, glom e r ulo n efrit a lipoidic sau cea me m b r a n o a s fr s se fi putu t identifica antig e n ul care induc e form ar e a comple x elor imun e. .n boala numit purpur netro m b o cito p e nic +enoch" 'chonlein , ntlnit de as e m e n e a cu predilectie la copii, sindro m ul he m o r a gi p a r caract e ris tic est e urm a r e a dep u n e rii comple x elor imun e n pere tii vas elor din piele, articulatii, tubul diges tiv, rinichi. Ji n aces t caz induc er e a comple x elor imun e est e produ s de cele mai mult e ori de infectia cu stre p t o c o c he m olitic, dar si de anu mit e subs t a n t e alime n t a r e sau me dic a m e n t o a s e . 6eziunile provoc a t e de dep u n e r e a compl ex elor imun e n per e tii arter elor de tip miAlociu sau mic sunt res po n s a bile de ap aritia poliart e rit ei nodo a s e , boal cu leziuni multiple n tes u t ul conAunctiv de multe ori cu evolutie grav . Forma r e a compl ex elor imun e est e indus de diferite infectii, n special de virusul hep a tit ei >, dar si de cel gripal sau al imuno d eficie n t ei uma n e , de stre p t o c o ci sau stafilococi, dar si de ad ministr a r e a de vaccinuri sau anu mit e me dic a m e n t e (sulfa mid e , penicilin, tiouracil, amfe t a m i n . (omplex el e imun e par s aib rolul pato g e n principal n reu m a tis m u l cronic si un anu mit rol n lupus ul erite m a t o s . 8. 0eactii de hipers e n si bilita t e ntrziat .ntruc t sunt urm a r e a actiunii direct e a limfocitelor se num e s c si reactii de hipers e n si bilita t e me dia t e celular . 'pre deos e bir e de tipurile prec e d e n t e de reactii care pot fi transf er a t e altor orga nis m e prin tran sfuzie de ser, ultimel e pot fi transf er a t e doar prin inocular e de limfocite sau extr a c t de limfocite (factor de tran sf e r 6aErenc e . Ele se trad uc prin ap aritia la @8" 81 de ore de la ptru n d e r e a n tes u t u ri a antig e n ului care produ s e s e sensibilizar e a a unui infiltrat circu ms cris de limfocite si macrof a g e . !ipul cel ))8

mai carac t e ris tic est e intrad e r m o r e a c ti a la tub erc ulin 4antoux & inocular e a intra d e r mi c a unei pict uri de tub erc ulin det er mi n la pers o a n el e infect a t e cu bacili -och aparitia dup @8" 81 ore a unei papule erite m a t o a s e . Expre si a exp eri m e n t a l foart e sug e s tiv a reactiei est e si feno m e n u l -och , descris ant e rior. (a si reactia 4antoux, inocular e a altor antig e n e microbie n e per mit e diagn o s tic ul infectiei cu microb ul resp e c tiv& reacti a Fren a n d e z" 4itsud a cu lepro min , reactia >urne t cu extr a c t de bruc el a si altele. Acest e reactii de hipers e n si bilita t e sunt respo n s a bile pentr u form ar e a gran ulo a m e l o r carac t e ris tic e n tub erc uloz , lepr, sarcoidoz ca si n alte infectii microbie n e sau micotic e cu carac t e r gran ulo m a t o s sau n unele boli par azit a r e (toxopla s m o z . #e as e m e n e a ele produc eruptiile din herp e s , varicel, ruAeol sau variol si sunt cauz a der m a tit ei de cont a c t , caract e riz a t prin aparitia de leziuni erite m a t o " pap ulo a s e la cont a c t ul cu anu mit e subs t a n t e chimice, n special de natur indus trial. (. >%6I6E A2!%I42/E >olile autoi m u n e sau de auto a g r e s i u n e sunt expr e si a reacti ei imun e der e gl a t e mpotriva propriilor tes u t u ri. Ele contr azic opinia lui Ehrlich, unul din desco p e ritorii imunit tii, asu pr a ororii pe care o are ace a s t functie de a atac a propriile tes u t u ri (horor auto t o xicus . 0ealita t e a feno m e n u l ui a fost explicat teor e tic si de mo n s t r a t exp eri m e n t a l n special de >urnet si 4edaE a r. Imunit a t e a tolere a z toat e struct urile cu care limfocitele, efectorii reactiei imun e , au venit n cont a c t n timpul vietii intra u t e rin e . Acest e struct u ri sunt nregis tr a t e ntr" un cod de autor e c u n o a s t e r e sau tolera n t , care function e a z corect la maAorita t e a pers o a n e l or. Ipotez a a putu t fi de mo n s t r a t exp eri m e n t a l& inocular e a de eritrocite > la un ft de grup a A, per mit e dup nas t e r e tran sfuzia de sn g e >, incom p a ti bil. 4ecanis m el e auto t oler a n t e i pot fi dep sit e n anu mit e situa tii, apr n d bolile autoi m u n e & ). $ierder e a tolera n t ei poat e ap ar e n urm a unor mut a tii suferite de limfocite bolnav e . 0eactiile autoi m u n e sunt frecve n t e n bolile grav e ale aces t or celule, leuce mii sau limfoa m e . @. Existe n t a unor struct uri Mexclus eM, izolat e sau apro a p e izolat e de circulatie si cont a c t ul cu limfocitele, deci neimpri m a t e sau putin imprim a t e n codul de recu n o a s t e r e & coloid tiroidian, corn e e , cristalin, sper m a t o z oizi, ovule, nc poat e fi cauz a unor reactii autoi m u n e . $tru n d e r e a lor n circulatie, n conditii patologic e, poat e det e r mi n a reacti a autoi m u n . 9. 4odificar e a struct urii unor celule de ctr e diferiti factori, n special virusuri sau subs t a n t e chimice. Feno m e n e autoi m u n e apar cure n t n urm a unor infectii virale sau dup cont a c t ul cu anu mit e me dic a m e n t e sau subs t a n t e indus triale. 8. (oincide n t a unei identit ti struct ur al e ntre anu miti microbi si unele celule sau struct uri ale orga nis m ul ui& reactia imun fat de microbii resp e c tivi leze az si celulele res p e c tiv e ale orag nis m ul ui. 7. Incomp e t e n t a , de obicei nns c u t , a celulelor ! supr e s o a r e de a mpiedic a reacti a cu propriile tes u t u ri. /u rar, mai multe din aces t e mec a nis m e se asociaz n realizar e a feno m e n u l ui autoi m u n , la pers o a n e care prezint o tendint familial de a prez e n t a astfel de boli realiz n d o diat ez autoi m u n . ))7

0eactia autoi m u n poat e inter e s a anu mit e celule, anu mit e tes u t u ri si orga n e sau multiple tes u t u ri si orga n e . (el mai caract e ris tic asp e c t est e auto a g r e s i u n e a contr a eritrocit elor duc n d la aparitia diferitelor form e de ane mi e he molitic cs tig a t . (auzel e nu sunt totd e a u n a evide n t e , dar uneori ap ar dup infectii virale sau vaccin ri si cons titui e nu rar un simpt o m al leuce miilor sau limfoa m el or. .n functie de natur a anticorpilor exist mai mult e form e. #e cele mai mult e ori ap ar imuno glo b ulin e 3 cu actiun e optim la 9< grad e ( care se fixeaz pe eritrocite det er mi n n d fagocit ar e a lor de ctr e macrofa g e , n special de cele din splin (spleno m e g a li a est e, alturi de icter si ane mi e , un simpto m caract e ris tic al bolii . Exist si form e cu anticorpi, imuoglob ulin e 4, care prod uc he m oliza n prez e n t a comple m e n t u l ui, la te m p e r a t u ri sub 9C grad e ( (crioglob ulin e . .n cazuri rare (sindro m ul #onat h" 6ands t ein e r , anticorpii se leag de eritrocite la rece, fixnd comple m e n t u l, dar he moliza se produc e cnd te m p e r a t u r a revine la norm al, det er mi n n d he m o glo bin urii paroxis tice la frig. #eter mi n a r e a diferitelor tipuri se face cu test ul antiglobulinic al lui (oomb e s . (nd feno m e n u l autoi m u n inter e s e a z tro mb o cit el e, ap ar e purpur a trom b o cito p e nic . 'e ntln e s t e mai ales la copii n leg t u r cu infectii virale, dar si la adulti n legt ur cu boli limfoprolifera tiv e sau de tes u t conAunctiv, transfuzii rep e t a t e , anu mit e me dic a m e n t e sau n 'I#A. 'e atribuie un mec a nis m imun unor form e de leucop e ni e (neutr o p e ni e . #intre orga n e , tiroida est e frecve n t supu s unei reactii autoi m u n e . (ea mai carac t e ris tic est e tiroidita +ashimo t o , ntlnit prepo n d e r e n t la fem ei, caract e riz a t prin distrug e r e a tes u t ului tiroidian de o infiltratie cu limfocite (gus limfom a t o a s : produc e insuficien t tiroidian . #e mult e ori ns, si hipertiroidis m ul est e urm a r e a actiunii unor imuno glo b ulin e care active a z rece p t o rii pentr u !'+ de pe supr af a t a celulelor tiroidien e . Acest factor den u mi t stimula t or cu actiun e prelun git al tiroidei (long acting thBroid stimul a t or cons titui e un exe m pl u de hipers e n si bilitat e stimul a t o a r e , stimular e a activittii unor celule de ctr e subs t a n t e cu struct u r de anticorpi. 'e atribuie un mec a nis m autoi m u n si unor form e de boal Addison , insuficient hipofizar sau para tiroidia n , unor forme de infertilitat e ma s c ulin sau me n o p a u z timpuri e , unor form e de diab e t , mai ales a celor rezist e n t e la insulin . % anu mit predilectie a gland elor endocrin e pentr u agre siu n e autoi m u n est e subliniat si de exist e n t a sindro m ul ui 'chmidt (asocier e a tiroiditei +ashimo t o cu boala Addison, insuficien t par a tiroidia n si diab e t . 'pre deos e bir e de bolile ren al e prin compl ex e imun e, exist glom e r ulo n efrit e prin auto a n ticor pi, de as e m e n e a reprod u s e exp e ri m e n t a l prin ad ministr a r e de tes u t ren al het er olo g (nefrite nefrotoxice 4asugi . Alte orga n e susc e p tibile sunt siste m ul nervos centr al ( enc ef alit a postinfectio a s sau postv a c cin al , scleroz a n plci sau periferic (polinevrit a 3uillain" >arre , ochiul (oftal mi a simp a tic , sto m a c ul (gas trit a atrofic asocia t cu ane mi e pernicioa s , miocar d ul (sindro m ul #res sler , piele a (pe mfigu s ul vulgar . .n unele cazuri, auto a g r e s i u n e a est e multipl. .n sindro m ul 3oodp a s t u r e sunt atac a ti succe siv pl m nii si rinichii, n mias t e ni e grav , leziunile timus ului se asociaz cu ale plcilor neuro m o t o a r e mus c ul ar e . Autoagr e s iu n e a contr a gland elor salivar e ( sialoa d e nit a autoi m u n 4i,ulicz se poat e asocia cu leziuni lacrim al e ( dacrioa d e ni t a autoi m u n n cadrul unui ));

sindro m 4i,ulicz : prez e n t a , n plus a leziunilor articular e constituie sindro m ul 'Aogre n . 6eziunile autoi m u n e n diferite orga n e , nu rar asocia t e cu prez e n t a comple x elor imun e, cons tituie cauz a princip al a reu m a ti s m ul ui acut si a lupus ului erite m a t o s , ca si a altor boli cu leziuni multiple n tes u t ul conAunctiv . #. >%6I6E !E'2!262I (%/?2/(!I* >olile tes u t ului conAunctiv sunt boli cu pato g e n e z imun compl ex , uneori inco mpl e t elucid a t , n care se ntln e s c multiple leziuni sub form de focar e n tes u t ul conAunctiv" vascular din ntreg orga nis m ul. !oat e aces t e boli au n comu n faptul c leziunile se carac t e riz e a z prin produc e r e a de focar e de necroz fibrinoid asocia t unei reactii inflam a t o a r e gran ulo m a t o a s e care evolue a z spre scleroz . (onsid er n d c leziun e a principal cons t n depolim e riz ar e a colag e n ul ui din subs t a n a t a fund a m e n t a l a tes u t ului conAunctiv, feno m e n care poat e fi pus n evide n t prin colora ti a $A', -lemp e r e r , n )=8), a numit aces t e afectiuni boli de colag e n , nteleg n d prin ace a s t a prez e n t a de leziuni multiple ale subs t a n t e i colag e n e din tes u t ul conAunctiv. 2lterior, s" a cons t a t a t prin tehnici de imunofluor e s c e n t , c depolim e riz ar e a colag e n ul ui est e secu n d a r dep u n e rii n pere t el e vas elor si n tes u t ul conAunctiv periva s c ul a r a unor subs t a n t e cu struct u r de compl ex e imun e sau de anticorpi. Acest e depozit e sunt resp o n s a bil e de leziunile tes u t u rilor res p e c tiv e, cu ap aritia necroz ei fibrinoide si a infiltrat elor nodular e. #up cum la nivelul leziunilor pred o mi n proce s el e distrofice, inflam a t o a r e sau de scleroz , cee a ce cores p u n d e unei pato g e n e z e deos e bit e , ca si n functie de predilectia ace s t o r leziuni pentr u tes u t ul conAunctiv din diferite apar a t e sau orga n e , se realize a z tablouri ana t o m o clinice diferite, apr n d boli inde p e n d e n t e . -lemp e r e r a consid e r a t c urm t o a r e l e ; boli Austific prin multiplicitat e a leziunilor denu mir e a de boli de colag e n & reu m a ti s m ul acut, reu m a tis m u l cronic, lupus ul erite m a t o s , poliart e rit a nodo a s , der m a t o mi ozit a si sclerod e r mi a . 6a ace s t e a s" a ad u g a t ulterior boala mixt a tes u t ului conAunctiv. .n lupus, focar el e de necroz fibrinoid sunt foart e evide n t e n leziunile din pere t el e din art er el e mici si miAlocii si al capilar elor, n timp ce n poliart erit a nodo a s pred o mi n reacti a inflam a t o a r e din pere t el e arter elor mici si miAlocii: n der m a t o m i o zit si sclerod e r mi e impr e sion e a z mai ales proc e s ul final de scleroz , ca si n reu m a ti s m ul cronic n care ns se obs erv si noduli cu abun d e n t necroz fibrinoid. .n reu m a tis m u l acut, toat e cele trei comp o n e n t e lezionale sunt foart e expri m a t e , n functie de faza n care sunt surprins e leziunile. Exist si alte boli n care ten dint a de ext e n si u n e a leziunilor n mai mult e orga n e ridic proble m a integr rii lor printr e bolile tes u t ului conAunctiv, dar caract e r ul mai limitat al aces t ei exte n si u ni Austific reco m a n d a r e a lui -lemp e r e r de a se evita tran sfor m a r e a ace s t ui grup de boli cu leziuni multiple n tes u t ul conAunctiv ntr" un cos de rest uri. /u treb uie uitat nici faptul c ast zi se ntreb uin t e a z ter m e n ul de boal a tes u t ului conAunctiv, av n d n ved e r e c adev r a t a boal de colag e n , boala lui Ehlers" #anlos, repr ezint o deficien t struct ur al cong e nit al a subs t a n t e i colag e n e . ))<

). 0eu m a ti s m ul acut 0eu m a tis m ul acut sau febra reu m a ti s m a l se carac t e riz e a z prin inflam a tii acut e rep e t a t e inter e s n d inima si articulatiile, dar si alte orga n e , n special tes u t ul nervo s, piele a si tes u t ul subcu t a n a t . 'e ntln e s t e mai frecve n t ntre 8 si )1 ani, incide n t a bolii scz n d progr e siv spre mat u rit a t e . >oala est e mai frecve n t n colectivit ti cu nivel econo mic sczut si aglo m e r a t e , und e poat e ap ar e sub form de mici epid e mii. Este favorizat de climat ul rece si ume d. 'e obs erv o predis p ozitie familial. (unoa s t e r e a des t ul de exac t a etiologiei si pato g e n e z ei a dus la scd e r e a incide n t ei bolii, prin m s u ri profilactice si la o scd e r e import a n t a sech el elor sale. >oala est e urm a r e a unei reactii autoi m u n e gen e r a t e de identit a t e a struct u r al dintre unii stre p t o c o ci he m olitici din grup a A si fibrele mioc ar dic e, fibrele musc ul ar e din pere tii vas elor si unele glicoprot ei n e din tes u t ul conAunctiv. 0eactia acut nsotit de obicei de febr, dureri articular e si uneori core e ap ar e la @" 9 spt m n i dup o faringit stre p t o c o cic . (onco mit e n t cres t e n sng e n mod caract e ris tic titrul anticorpilor fat de antig e n el e stre p t o c o cic e, n special antis tr e p t olizinele, antis tr e p t o c hi n a z el e , antistr e p t o hi alur o nid a z el e . 6a copii si adole s c e n ti exist predilectie pentr u leziuni cardiac e de gravit a t e deos e bit , la adulti est e carac t e ris tic inter e s a r e a articular , fr s se cuno a s c factorii care ar put e a det e r mi n a ace a s t comp o r t a r e . (ardita reu m a ti s m a l poat e inter e s a toat e trei strat urile inimii, dar se obs erv n special inter e s a r e a miocar dic cu form ar e a de noduli caract e ris tici, gran ulo a m e l e Aschoff. Acest e a pot fi ntlnit e mai rar si n forme mai putin caract e ris tic e si n endoc a r d, me m b r a n e l e sinoviale, caps ul a articular , ten d o a n e , fascii, sero a s e sau tes u t ul subcu t a n t . 3ranulo m ul Aschoff evolue a z n trei faze. Faza timp urie, exud a tiv " alter a tiv , se carac t e riz e a z prin focar e circu ms cris e de necroz fibrinoid n per e tii vas elor si tes u t ul conAunctiv nconAur t o r, cu redus infiltratie de limfocite, plas m o cit e, histiocite, uneori gran ulocit e eozinofile. Faza inter m e di a r , prolifera tiv " gran ulo m a t o a s est e foart e caract e ris tic . .n Aurul zonei de necroz se constituie un nodul n form de lentil biconv e x , forma t n special din limfocite si histiocit e. Apar de obicei si celule mari, cu citopla s m bazofil, cu @" 8 nuclei, celule Aschoff, histiocit e modificat e . 'e pot ntlni si celule al cror nucleu unic contin e crom a tin n form de bas to n cu prelun giri later al e, cu asp e c t de omid , numit e celule" omid Anici,ov. Ele au de as e m e n e a origine histiocit ar , desi la ncep u t au fost denu mi t e miocite, fiind consid e r a t e fibre musc ul ar e deg e n e r a t e . .n faza tardiv, de fibroz, se produc e transfor m a r e a leziunii n tes u t de gran ul a ti e, apoi n tes u t fibros. $reze n t a unui num r mar e de gran ulo a m e Aschoff a produ s une ori dece s ul prin insuficien t cardiac acut , n cursul unei crize, dup cum fibroza cons e c u tiv poat e det er mi n a insuficien t cardiac cronic. Endoc ar d ul, att cel pariet al, ct si cel vascul ar, n timpul fazei acut e a bolii, se ngro a s si pierd e tran s p a r e n t a , n urm a unei cong e s tii asociat e cu ede m si infiltratii limfohistiocit ar e , uneori cu form ar e de gran ulo a m e Aschoff. .n inima stn g , und e presiu n e a est e mai mar e, valvele intu m e s c e n t e se freac ntre ele si ap ar ulcer a tii pe supr af a t a cror a se precipit fibrina sub form de mici excre s c e n t e sau veruci, de und e ))1

denu mir e a de endoc a r dit veruco a s . .n urm a rep e t rii crizelor acut e de reu m a ti s m , noi precipitri de fibrin tran sfor m verucile n veg e t a tii (endoc a r dit veg e t a n t sau recidiva n t . Acest e leziuni inter e s e a z mai frecve n t valvula mitral, apoi cea aortic, foart e rar tricus pid a sau pulmo n a r a . %rganiz ar e a aces t or depozit e prin transfor m a r e a lor n tes u t fibros poat e duce la instalar e a unor leziuni valvular e persis t e n t e & str m t o r a r e a sau ste n oz a r e a orificiului si insuficien t a sau lipsa de nchider e comple t . (ombin ar e a celor dou defect e cons titui e boala orificiului resp e c tiv. *eget a tiile de fibrin pot fi ntlnite si pe supr af a t a endoc a r d ul ui pariet al cons tituin d pet el e lui 4ac (allum sau plac ar d e ten dino a s e . $ericar d ul poat e fi de as e m e n e a inter e s a t de o inflam a ti e de tip fibrinos realiz n d asp e c t ul de inim pro a s si duc n d de obicei la constituir e a unor simfize extins e . 6eziuni conco mit e n t e pot fi ntlnite si n art er e , mai des n aort , carotid e si coron a r e , dar si n alte art er e chiar si n ven e, sub form de focar e de distrofie fibrinoid si infiltratii inflam a t o a r e , n adv e n titie si me die, duc n d la fibroz: gran ulo a m e l e Aschoff sunt rare n vas e. Artritele cons tituie cel mai frecve n t si zgo mo t o s simpt o m al fazei acut e , articulatiile sunt durer o a s e , umflat e , rosii, calde, uneori contin lichid. 'unt inter e s a t e articulatiile mari, gen u n c hi, glezn e, coat e , gtul minii, uneori umr ul, soldul, rar deg e t el e sau coloa n a vert e b r al . Inter e s a r e a est e de obicei poliarticular si migra t o a r e . 4embr a n a sinovial, dar si caps ul a, burs el e si tecile ten dino a s e nvecin a t e , sunt cuprins e de proce s ul inflam a t o r acut, nsotit uneori de un exud a t seros, steril, contin n d la ncep u t polinucle a r e , apoi monocit e. Inflam a ti a trec e dup ct e v a spt m n i , de obicei fr urm ri. $eriarticular pe supr af a t a ext e n s o ric a me m b r el or pot fi ntlniti noduli subcu t a n a t i prez e n t n d asp e c t ul microsco pic al gran ulo a m e l o r Aschoff. $e piele se ntln e s t e une ori erite m margin a t , o eruptia mac ulo a s , serpigino a s , trec t o a r e . 2nele cazuri pot fi nsotit e de tulbur ri nervo a s e , de ap aritia unei core e 'iden h a m sau core e minor , misc ri rapid e, involunt a r e , put n d inter e s a toat e grup el e mus c ul ar e , cu exce p ti a mus c hilor oculari. 2neori aces t e simpto m e apar la ct ev a spt m n i sau luni dup simpt o m e l e articular e sau cardiac e, alteori pot fi singur a ma nife s t a r e a atac ului de reu m a ti s m . .n prez e n t a unei simpt o m a t ol o gii at t de compl ex e , diagn o s ticul reu m a ti s m ul ui acut se sta biles t e , n confor mit a t e cu criteriile ?ones , din exist e n t a unor se m n e maAor e, cardit, poliartrit, core e, noduli subcu t a n a ti, erite m mar gin a t , la care se ada u g se m n e minor e, febr , artralgii, pelungir e a interv alului $"0 pe E-3, accel er a r e a *'+, prez e n t a prot ein ei ( reactiv e, leucocitoz , ant e c e d e n t e de reu m a tis m acut sau sech el e cardiac e . 0eu m a tis m ul acut est e un exe m pl u foart e sug e s tiv de boal n care desco p e rir e a etiologiei si pato g e n e z e i a per mis aplicar e a de ms u ri profilactice si ter a p e u tic e duc n d la o scd e r e import a n t a incide n t ei bolii n ultimel e dec e nii. Astzi pers o a n e l e purt t o a r e a unor sech el e cardiac e ale bolii sunt de obicei trecu t e de 7C de ani. % anu mit recrud e s c e n t a inciden t ei n toat lume a , atra g e ns ate n ti a asupr a import a n t ei aplicrii cu rigurozit a t e a profilaxiei si a recun o a s t e rii timpurii a bolii. @. 0eu m a tis m ul cronic ))=

0eu m a tis m ul cronic sau artrita reu m a t oi d est e o inflam a ti e cronic care produc e fibroza si defor m a r e a progr e siv a articula tiilor, n special a articulatiilor mici ale me m b r el or, pe lng leziuni fibroas e mai putin import a n t e n alte orga n e . Apare dup 9C" 8C de ani, incide n t a sa cresc n d progr e siv cu vrs t a, mai ales dup ;C de ani. .ntr" o colectivita t e , n Aur de )L din pers o a n e sufer de ace a s t boal. Fem eile sunt de 9 ori mai frecve n t afect a t e dec t brb a tii. /u se cuno a s t e exac t cauz a care det e r mi n ap aritia leziunilor, nat ur a lor imun est e de mo n s t r a t de prez e n t a const a n t n lichidul sinovial si n sn g e a unei struct u ri, factorul reu m a t oi d, o imuno glob ulin 4 care reaction e a z cu imuno glo b ulin ele 3 uma n e sau de alte specii. Adsorbtia imuno glo b ulin elor 3 pe supr af a t a unor particule (eritrocit e, latex, bent o nit produc e aglutin ar e a lor de ctr e factorul reu m a t oi d (reac ti a Gaaler" 0ose . (omplex el e imuno glo b ulin " factor reu m a t oi d, fixnd uneori compl e m e n t u l, sunt fagocit a t e de celule sinoviale sau histiocite de la nivelul sinovialelor articular e . Acest e celule, nu mit e ragocit e, a cror apar a t lizozom al est e activa t, det er mi n reac ti a inflam a t o a r e . Acelasi feno m e n se poat e produc e si n alte tes u t u ri. .n aces t sens, reu m a ti s m ul cronic ap ar e ca o boal prin comple x e imun e. /u se stie ns cine det er mi n aparitia factorului reu m a t oi d. 'e pres u p u n e exist e n t a unui age n t pato g e n , mai prob a bil un virus, a crui exist e n t nu a putu t fi de mo n s t r a t conving t o r. Factorul reu m a t oi d ar put e a fi si un auto a n ticor p si, pentr u exist e n t a auto a g r e s i u nii, pled e a z ap aritia, n formel e ava n s a t e de reu m a ti s m cronic, a unor anticorpi antinucle a ri, dup cum leziuni reu m a t oi d e se pot ntlni si n unele boli autoi m u n e (lupus erite m a t o s , sindro m 'Aogre n . /atur a imun a bolii est e subliniat si de frecv e n t a ei la purt t o rii anu mit or antig e n e de histoco m p a ti bilita t e . 6eziunile articular e const a u dintr" o cong e s ti e cu ede m a me m b r a n e l o r sinoviale, care sunt infiltrat e cu gran ulocit e, limfocite, plas m o cit e , macrof a g e , cu zone de necroz si depozit e fibrinoa s e . .n cavita t e apar e un exud a t contin n d leucocite care au fagocita t compl ex e imun e. !rept a t , reacti a inflam a t o a r e devin e gran ul a tiv , cu nu m e r o a s e vas e mici, produc n d ngros a r e a viloas a me m b r a n e i: printr e celule se ntln e s c n mod cons t a n t ragocit e. !esut ul de gran ul a ti e ptru n d e n grosi m e a cartilaAului articular sub form de panu s , distrug n d u " l n mar e part e. !esut ul conAunctiv care rezult pn la urm umple partial sau total cavita t e a articular prod uc n d anchiloz si defor m a r e une ori foart e pronu n t a t . .n tes u t ul celular periarticular, dar si n burs e sau tecile ten dino a s e pot apr e a noduli reu m a t oizi , cu dia m e t r ul de ctiva milime tri pn la )" @ cm cu asp e c t micros co pic carac t e ris tic& o zon extins de necroz fibrinoid centr al est e nconAur a t de o coroa n de leucocit e si tes u t de gran ul a ti e n care macrof a g el e si celulele conAunctiv e sunt ara nA a t e n palisa d . Acesti noduli evolu e a z lent spre scleroz . 6a tineri pot fi ntlniti si n alte orga n e , mai ales n miocar d si n art er e . 6eziuni inflam a t o a r e nes p e cifice se obs erv n pl m n , ochi, mus c hi, nervi, splin sau ficat si poat e apar e o amiloidoz gen e r aliza t . Asocier e a nodulilor reu m a t oizi pulmo n a ri cu pne u m o c o nioz cons tituie sindro m ul -aplan. 6a pers o a n e sub ); ani, reu m a tis m u l cronic mbrac form a particular a artritei reu m a t oi d e Auvenile 'till"(hauffard , caract e riz a t print" un deb u t acut cu febr, hipertrofie limfonod ul a r si splenic , erup tii cuta n a t e , uneori )@C

pleur e zi e, pericardit sau iridociclit. $rinde mai des articulatiile mari, put n d produc e uneori defor m ri, dar n gen e r al are o evolutie mai benign dec t reu m a ti s m ul cronic obisnuit. (nd reu m a tis m u l cronic est e nsotit la adult de hipertrofie limfono d ul ar si splenic cu leucop e ni e , se vorbe s t e de sindro m ul FeltB . 'pre deos e bir e de boala prec e d e n t , nsotit de leucocitoz cu neutrofilie, sindro m ul amintit prezint leucop e ni e cu neutr o p e ni e . 'e ntln e s c si boli as e m n t o a r e reu m a tis m u l ui cronic n ce prives t e leziunile articular e dar cons t a n t seron e g a tiv e & ent er o p a tii (ent e rit e infectio a s e , colite ulcero a s e , ileit ter min al , lipodistrofie intes tin al , sindro m 0eiter (conAunctivit, uretrit , sindro m >ehce t (ulcer a tii multiple mucoc u t a n a t e , psoriazis. Ele apar de cele mai multe ori la purt t o rii antig e n ului de tran s pl a n t a r e >@<, prez e n t n d o predilectie pentr u anu mit e familii. 6a aceia si purt t o ri de antig e n >@< ap ar e un fel de reu m a tis m cronic al coloan ei vert e b r al e , spon dilita anchilopoie tic 4arie" 'tru m p e ll . Este caract e riz a t de import a n t e l e defor m ri ale coloan ei vert e b r al e pe care le produc e la pers o a n e n vrst . 'e deos e b e s t e de reu m a ti s m ul cronic prin predilectia pentr u sexul mas c ulin (=&) , incide n t a apro a p e n exclusivita t e la purt t o rii antig e n ului >@< si lipsa factorului reu m a t oi d. (unoa s t e r e a insuficien t a etiop a t o g e n e z e i reu m a tis m u l ui cronic si a bolilor as e m n t o a r e face imposibil profilaxia lor, spre deos e bir e de reu m a ti s m ul acut. #escop e rir e a unor met o d e tera p e u tic e care mod e r e a z reacti a imun a am elior a t ns subs t a n ti al rezult a t el e tera p e u tic e ale aces t or boli produc t o a r e de defor m ri import a n t e ale articulatiilor la pers o a n e n vrst . 9. 6upus ul erite m a t o s 6upus ul erite m a t o s est e o boal de nat ur autoi m u n , cu leziuni multiple n diferite orga n e , n special n vas e, piele, articulatii, rinichi, dar orice orga n poat e fi afect a t . 'e ntln e s t e ) caz la @CCC de pers o a n e , av n d o evide n t predilectie pentr u sexul feminin, ;" = femei la ) brb a t: ap ar e mai frecv e n t n tiner e t e , dar inter e s e a z orice vrs t , inclusiv copilria. Evolutia est e de as e m e n e a extr e m de variabil, de la forme cu leziuni pred o mi n a t viscer al e put n d duc e la dec e s n cte v a luni la form e cu leziuni pred o mi n a t sau exclusiv cuta n a t e , cu evolutie cronic benign . >oala ap ar e ca rezulta t ul unei dere gl ri profun d e a imunit tii orga nis m ul ui inter e s n d celulele ! supr e s o a r e , care nu" si mai exercit efectiv actiun e a de prot eA ar e a antig e n el or proprii, dar si a celulelor > care secre t cantit ti exa g e r a t e de imuno glo b ulin e reaction n d cu antig e n el e proprii dar si cu altele. Exist o anu mit predis p ozitie gen e tic pentr u aces t e tulbur ri condition a t de prez e n t a anu mit or antig e n e de histoco m p a t i bilitat e Evidentier e a aces t or defec t e gen e tic e par e stimul a t si de actiun e a unor factori ext er ni, cum sunt expu n e r e a prelun git la soar e, unele infectii virale, anu mit e subs t a n t e me dic a m e n t o a s e (novoc ain , anticonv ulsiva n t e , penicilina si tetr a ciclina, anticonc e p tio n al e . >oala apar e astfel ca expr e si a unei diat ez e imun e. 6a anu mit e ras e de soar e ci se ntln e s c de as e m e n e a defect e gen e tic e inter e s n d function a r e a limfocitelor ! si > care produc leziuni as e m n t o a r e celor ntlnit e n boala uma n . .n urm a aces t ei dere gl ri imunologic e comple x e n sn g e apar anticorpi fat de diferite comp o n e n t e nucle a r e sau )@)

citopla s m a ti c e din orice tes u t sau orga n. (ei mai caract e ris tici sunt anticorpii antinucle a ri fat de lantul dublu de A#/, care sunt pozitivi la ==L din bolnavii cu lupus, dar si n alte boli (;1L n sindro m ul 'Aogre n, ;C" <CL n sclerod e r mi e , @C" 8CL n reu m a tis m cronic . Ei sunt respo n s a bili de aparitia corpu s c ulilor lupici (corpu s c uli 6E & incub a ti a sng elui bolnav ului la 9< grad e ( duce la umflar e a si pierd e r e a struct u rii nucleilor unor leucocit e, cu transfor m a r e a lor n corpu s c uli rotunzi, omo g e ni. Fagocitar e a lor de ctr e leucocit e det er mi n aparitia celulelor lupice. Aglome r a r e a altor leucocit e n Aurul unor celule lupice cons tituie rozet a lupic. Acest e feno m e n e sunt mai putin const a n t e dec t anticorpii antinucle a ri (pn la <CL din bon a vi . 6upus ul ap ar e deci ca urm a r e a unei reac tii autoi m u n e gen e r a t e de defec t e gen e tic e ale imunit tii care est e stimul a t de anu miti factori de me diu. 6eziunile sunt at t urm a r e a actiunii direct e a anticorpilor, ct si a dep u n e rii unor compl ex e imun e . #up cum s" a me n tion a t , leziunile se pot ntlni n orice orga n si tes u t si nici una din ele nu est e pato g n o m o ni c . 6eziunile vascular e inter e s e a z cu predilectie art er el e mici si art eriolele si se trad u c prin necroz fibrinoid urm a t de infiltratie infla m a t o a r e , put n d duce la he m o r a gi e sau trom b oz , apoi la fibroz. 'e ntln e s c n piele, articulatii, rinichi, inim, noduli limfatici, splin, ficat, siste m nervos, pl m n , sero a s e , ochi. 6eziunile cuta n a t e det er mi n erup tii erite m a t o a s e mac ulo p a p ul o a s e pe rd cin a nas ului si portiunile altur a t e ale obraAilor cu asp e c t de flutur e, asp e c t care a dat nu m el e bolii prin as e m n a r e a cu cele din tub erc uloz a cuta n a t sau lupus ul vulgar: ace s t e leziuni evolu e a z cronic si de obicei nu sunt nsotite de ma nifes t ri viscer al e, dup cum unele forme viscer al e acut e pot evolu a fr leziuni cuta n a t e . 4odificrile endoc a r dic e se trad u c prin ap aritia de veg e t a tii de fibrin care inter e s e a z o mar e part e din supr af a t a valvelor atriove n t ricular e , mai putin art eriale, ntlnind u" se feno m e n e de necroz fibrinoid a tes u t ului conAunctiv si a vas elor din endoc a r d si miocar d. .n rinichi, depu n e r e a comple x elor imun e la nivelul me m b r a n e l o r glom e r ul ar e sub form de corpu s c uli rotunzi vizibili prin met o d e de imunofluor e s c e n t det er mi n o glom e r ulo n efrit prolifera tiv duc n d la scleroz ren al . Fibroza capilar elor gro m e r ul a r e le confer un asp e c t caract e ris tic de ans de sr m : alteori exist nu m ai leziuni glom e r ul a r e n focar sau leziuni art eriolar e . .n celelalt e orga n e se ntln e s c zone de necroz fibrinoid vascul ar si periva s c ul a r , asociat e cu infiltratie limfocitar si prod uc e r e de fibroz. .n cazuri rare, evolutia acut a leziunilor poat e duc e la dec e s n cte v a spt m n i . #e obicei boala evolu e a z cronic produc n d ns acela si sfrsit prin insuficient ren al sau cardiac sau prin infectii intercur e n t e . !rata m e n t ul imuno d e p r e s iv a am eliora t sensibil situ a tia n ultimii ani. 8. $oliart erit a nodo a s $oliart erit a nodo a s est e o boal cu evolutie sub ac u t sau cronic care produc e multiple leziuni necrotic" inflam a t o a r e pe traiec t ul art er elor miAlocii si mici, duc n d la trom b oz e , he mo r a gii si necroz e, cu fibroza orga n el or res p e c tiv e. Inter e s e a z cu predilectie adultii tineri, mai degr a b brb a ti, dar nu evit copiii sau btr nii. >oala apar e ca urm a r e a dep u n e rii n per e tii vas elor a unor comple x e imun e, de cele mai mult e ori fat de antig e n ul de supr af a t al virus ului hep a tit ei > (pn la 8CL din bolnavi dar )@@

si alte antig e n e . Anumit e me dic a m e n t e favorize a z de as e m e n e a aparitia bolii. 6eziunile pot s inter e s e z e art er el e din orice orga n sau siste m, dar sunt afect a t e n special inima, rinichiul, ficatul, tract ul gas troint e s tin al, pancr e a s ul, mus c hii striati, siste m ul nervos , pl m nii. Inter e s a r e a pulmo n a r poat e fi ntlnit ca singur ul simpt o m al bolii. $e traiect ul arter elor ap ar noduli cenu sii rosiatici dispusi fr nici o ordine sau sime trie. Aparitia lor est e nsotit de anevris m e si he m a t o a m e , infarct e si fibroze. 4icrosco pic, ace s t e leziuni ncep printr" o necroz fibrinoid a me diei, extinz n d u" se spre intim si prod uc n d str m t a r e a lume n ul ui vascular. 2rme a z o inten s infiltratie cu leucocite neutr ofile a tuturor strat urilor arter ei, produc n d ruper e a limita n t ei elas tic e intern e si de multe ori trom b oz e . Aparitia de limfocite, plas m o cit e si fibroblas ti indic evolutia spre cronicizar e a leziunilor, apr n d si feno m e n e de orga nizar e a trom bilor. .n stadiul final leziunile apar fibroza t e , chiar calcificat e. #iferite art er e sau ace e a s i art er pot prez e n t a leziuni n stadii diferite. 'impto m a t ol o gi a clinic foart e variat face dificil diagno s tic ul aces t ei boli care ncep e cu subfe brilitti, ast e ni e, dureri mus c ul ar e si leucocitoz cu eozinofilie. $uner e a n evide n t a nodozit tilor si mai ales exa m e n u l histologic asigur diagn o s ticul. 4oarte a poat e surve ni prin insuficien t ren al sau cardiac , he m o r a gii diges tiv e sau infectii interc ur e n t e . 3ranulo m a t o z a alergic sau sindro m ul (hurg" 'trau s s se ntln e s t e la pers o a n e suferind de ast m bronsic cu eozinofilie. 6eziunile vascul ar e similare celor din poliart erit , se limite a z de obicei la plm ni, mai rar inter e s e z si vas el e din splin, piele sau siste m ul nervos si contin cons t a n t eozinofile.

7. #erm a t o mi o zit a #erm a t o mi o zit a se carac t e riz e a z prin asocier e a unor leziuni multiple, cuta n a t e si musc ul ar e , une ori num ai mus c ular e (polimiozit . >oala ap ar e ntre @C" <C de ani, n special la fem ei, fiind exce p tio n al la copii (der m a t o mi ozit infantil . Forma mixt musc uloc u t a n a t evolue a z acut sau sub a c u t cu erup tii erite m a t o a s e la fat si dureri mus c ul ar e . 2neori apar e la bolnavii de canc e r. Form a musc ul ar evolue a z cronic cu erup tii cuta n a t e atipice, simpto m e de boal 0aBn a u d si artrit: poat e nsoti o boal 'Aogre n. Exist si o form acut , miozita inter mit e n t acut , care apar e des e o ri n legt ur cu o infectie viral si poat e ave a un dezno d m n t fatal. /u se cuno a s t e cauz a bolii. Aspect ul leziunilor sug er e a z o pato g e n e z imun , dar auto a n ticor pi fat de fibrele musc ul ar e striat e au fost pusi n evide n t incons t a n t . Aparitia bolii la )7" @CL din bolnavii de canc er sug e r e a z o identit a t e antig e nic ntre fibrele musc ul ar e striat e si celulele canc er o a s e , indifere n t de nat ur a lor, dar si posibilitat e a elabor rii de ctr e tes u t ul canc e r o s a unor subs t a n t e toxice. 'e susp e c t e a z si o infectie viral. 4uschii inter e s a ti, la ncep u t usor hipertrofiati prin ede m , devin atrofici si de culoar e glbuie" cenu sie, pe ms u r ce tes u t ul musc ul ar est e nlocuit de tes u t conAunctiv. 'unt n primul rnd inter e s a ti musc hii coaps ei si brat ului, apoi cei ai centurii pelvien e si um r ului, gt ului, faring elui, )@9

intercos t alii si diafra g m ul: n cazuri grav e inter e s a r e a mus c ul ar est e gen e r alizat . 4icrosco pic, urm n d unui ed e m cu redus infiltrat inters titial limfocitar si histiocitar, apar focar e de necroz sub form de vacuolizri si frag m e n t ri ale fibrelor mus c ul ar e . Fibrele lezat e sunt invad a t e de leucocit e care fagocit e a z resturile de sarcopla s m si ap ar sub form de noduli inflam a t o ri. 'e ntln e s c si feno m e n e de reg e n e r a r e musc ul ar cu aparitia de celule volumino a s e , rotun d e , multinucle a t e . 6eziunile evolue a z spre fibroz si distrofie adipo a s . .n piele, la fat, ca si n lupus, dar si pe frunt e, gt, um r si torac e apar e un erite m . .n articulatii apar leziuni as e m n t o a r e artritei reu m a t oi d e , pe tract ul diges tiv fibrele mus c ular e net e d e pot fi inter e s a t e de leziuni as e m n t o a r e celor din mus c hii striati. #iagno s ticul, sug e r a t de simpto m e l e mus c ul ar e sau musc ulo" cuta n t e , est e asigur a t de exec u t a r e unei biopsii mus c ulo" cuta n a t e , ca si de exa m e n e biochimic e indicn d distrug e r e de fibre musc ul ar e striat e (tran s a m i n a z gluta mic" oxalac e tic si aldolaz cresc u t e n sn g e , crea tin uri e exce siv si exa m e n e electro mi o g r afic e. ;. 'clerod e r mi a 'clerod e r mi a est e boala n care se produc e o scleroz progr e siv de cele mai multe ori a teg u m e n t e l o r, dar si a altor orga n e , cum sunt tubul gas troint e s tin al, n special esofa g ul, inima, pl m n ul, rinichii, put n d duce la dec e s prin complica tii diges tiv e sau pulmo n a r e . !endint a de gen e r alizar e a leziunilor a det er mi n a t si denu mir e a de scleroz progr e siv . 'e ntln e s t e si o form mai uso ar , sindro m ul (0E'! , al crui nu m e exprim simpt o m e l e caract e ris tic e& calcinoz , feno m e n 0aBn a u d , leziuni esofa gi e n e , sclero d a c tilie, tele a n gi e c t a zii. Exist de as e m e n e a si o form localizat morfe a , care ap ar e ca pet e cuta n a t e circu m s c ris e rotun d e sau ovale, delimita t e de o zon hiper e mi c , care se complic rar cu leziuni viscer al e. Femeile sunt mai des afect a t e dec t brb a tii, n special ntre @C" 7C de ani, dar boala poat e fi ntlnit la orice vrst . Inter e s a r e a cuta n a t ncep e la mini, extinz n d u" se asc e n d e n t la umeri, gt, fat, une ori gen e r aliz n d u" se si complic n d u" se cu leziuni viscer al e. .n der m ap ar e un ed e m cu pronu n t a t e feno m e n e de depolim e riz ar e a muco p oliza h a rid elor subs t a n t e i fund a m e n t a l e si ale fibrelor conAunctiv e care se umfl si si pierd struct ur a . 2rme a z o redus reacti e inflam a t o a r e cu limfocite si plas m o cit e , dup care ncep e un proc e s ext e n siv de fibroz, duc n d la disp aritia vas elor si gland elor an ex e din der m, cu atrofia epid er m ul ui si sterg e r e a papilelor duc n d la ulcer a tii si supr ainf ec tii. 6eziunile diges tiv e pot ap ar e n orice zon a tract ului dar n special n cele dou treimi inferioar e ale esofa g ului care se tran sfor m ntr" un tub rigid cu muco a s a ulcer a t . 6a intes tin se produc e atrofia vilozittilor cu instalar e a unui sindro m de tulbur ri de absor b ti e. 6eziuni fibroa s e difuze se mai ntln e s c n vas e, rinichi, pl m ni, inim, mus c hi si articulatii. 4odificrile sug er e a z o pato g e n e z imun , prob a bil autoi m u n & actiun e a celulelor ! si a anticorpilor asupr a fibroblas tilor din piele si din alte orga n e , det e r mi n o inten s cres t e r e de colag e n duc n d la fibroz. Aceas t a )@8

est e favorizat si de o conco mit e n t auto a g r e s i u n e asupr a endo t eliului vas elor mici care se obliter e a z . (rest e r e a anticorpilor antinucle a ri si a factorului reu m a t oi d la multi bolnavi spriAin ace s t e sug e s tii. (u toat evolutia cronic a bolii, maAorit a t e a pacie n tilor dec e d e a z dup @" 9 ani de boal cu feno m e n e de insuficien t cardiac sau ren al. <. >oala mixt a tes u t ului conAunctiv 'ub aces t num e a fost descris o boal n care sunt prez e n t e conco mit e n t feno m e n e de lupus erite m a t o s , der m a t o mi o zit si sclero d e r mi e , asociat e cu prez e n t a anticorpilor antinucle a ri. Inter e s a r e ren al est e exce p tion al iar corticot e r a pi a est e foart e eficient , cee a ce confer un progn o s tic mai degr a b favor a bil aces t ui comple x patologic. Inter e s e a z cu predilectie fem eile, simpt o m e l e principale fiind febra, artrit a, feno m e n ul 0aBn a u d , miozita, leziuni esofa gi e n e , limfad e n o p a t i e , leucop e ni e . !oat e aces t e asp e c t e sug e r e a z natur a autoi m u n a bolii si str n s el e corela tii cu celelalt e boli ale tes u t ului conAunctiv. E. !0A/'F%04A0EA 0EA(!IEI I42/E ./ 6I4F%4 4A6I3/ 2nele din cele mai inter e s a n t e boli rezult a t e din der e gl ar e a reacti ei imun e sunt cele n care astfel de reac tii prelun git e sau rep e t a t e se transfor m n limfoa m e , tumori malign e ale tes u t u rilor limfoide. Acest feno m e n a fost obs erv a t , printre primii n lume, de ctr e 0ubin $opa. !ransfor m a r e a reactiei imun e n limfom se obs erv cu o frecv e n t se m nifica tiv cresc u t la bolnavii cu imuno d eficien t e cong e nit al e sau secu n d a r e sau inter e s a ti de proce s e autoi m u n e . #e mult e ori malignizar e a est e prec e d a t de modificri umor al e sau microsco pic e carac t e ris tic e. #intre imuno d eficien t el e cong e nit al e , transfor m a r e a limfo m a t o a s se ntln e s t e mai frecv e n t n formel e mai putin grav e, n sindro m ul Gis,ote" Aldrich , n ataxi e" tele a n gi e c t a zi e , boli n care supr a vi e t uiri mai ndelun g a t e per mit infectiilor oportu nis t e rep e t a t e s det e r mi n e ace s t feno m e n . $entru imuno d eficie n t el e cong e nit al e est e caract e ris tic faptul c n sindro m ul #unca n , n care exist o deficient ere dit a r a limfocitelor ! si celulelor /-, trans mi s prin cromoz o m ul 5, o sensibilitat e deos e bit fat de virus ul Epst ein >arr det e r mi n aparitia de limfoa m e la bietii din familiile resp e c tiv e, nc din primii ani de viat. .n cee a ce prives t e imuno d eficie n t el e secu n d a r e , apr u t e din diferite cauz e n cursul vietii, inciden t a limfoa m el o r est e net cresc u t la pers o a n e l e care au fost supus e unui trat a m e n t imuno s u p r e siv (radiatii, corticot e r a pi e , citost a tic e , ser antilimfocit ar n leg t u r cu tran s pl a n t e de orga n e sau diferite boli canc e r o a s e . Este caract e ris tic cazul unor bolnavi care s" au vindec a t de canc er n urm a ace s t o r trat a m e n t e dar care pes t e ctiva ani prezint un limfom. Feno m e n ul se ntln e s t e chiar si la bolnavii cu limfom, care ulterior se nboln v e s c de un al doilea limfom , deos e bit de primul. '"a me n tio n a t inciden t a carac t e ris tic a limfoa m e l or la bolnavii cu 'I#A, n special a celor de tip >ur,itt sau imuno bl a s tic si localizar e a carac t e ris tic cere b r al . 6a bolnavii cu proc e s e autoi m u n e , ap aritia limfo mului s" a obs erv a t n special n tiroidita +ashimo t o , sindro m ul 'Aogre n, ent e r o p a ti a glute nic , lupus ul erite m a t o s , reu m a tis m u l cronic . )@7

Aparitia limfom ului poat e fi prec e d a t de modificri umor al e, de secr e ti e de imuno glob ulin e patologic e . Exist un grup de boli cu lanturi grele de imuno glo b ulin e , n care anu mit e cate g o rii din aces ti anticorpi sunt forma ti doar din lanturi grele . (ea mai rs p n dit form est e cea cu imuno glo b ulin e A (boala 'eligm a n care est e frecv e n t la popula tiile din Aurul 4rii 4editer a n e , care sufer de rep e t a t e infectii intes tin al e. (u timpul apar e un limfo m al intes tinului care spre deos e bir e de limfoa m e l e intes tin al e ban al e, care nu sunt prec e d a t e de astfel de tulbur ri, se nu m e s t e limfo m me dit e r a n e a n . 4ai rar se ntln e s c boli cu lanturi grele de imuno glo b ulin e 3 (boala Fran,lin sau chiar 4. Astfel de tulbur ri se obs erv si n macro glo b ulin e mi a Galde n s t r o m , n care se secr e t mari cantit ti dintr" o anu mit cat e g o ri e de imuno glo b ulin e, de obicei 4 det er mi n n d o vscozit a t e crescu t a sn g el ui. % part e din aces ti bolnavi prezint dup ctiva ani limfoa m e , de obicei plas m o cit o a m e . #e fapt, cam )" 9 L din pers o a n e l e trecu t e de 7C de ani prezint prep o n d e r e n t a n plas m a unei anu mit e cate g o rii de imuno glo b ulin e, o ga m o p a ti e monoclon al fr cauz totd e a u n a evide n t . Ei treb ui e supr a v e g h e a t i n mod deos e bit deo ar e c e pn la )1L din ei prezint n urm t o rii )C ani aparitia unui limfo m. .n alte cazuri aparitia limfo mului est e prec e d a t de modificri microsco pic e carac t e ris tic e n tes u t u rile limfatice. 6imfad e n o p a ti a angioim u n o bl a s tic (6u,es se carac t e riz e a z prin hipertrofia multiplelor grup uri limfonod ul ar e , simul n d un limfo m. 4icrosco pic ns nu se obs erv dec t modificar e a struct u rii nodulilor limfatici printr" o prolifer ar e de limfocite adult e sau blastic e, plas m o cit e si nu m e r o a s e vas e mici cu asp e c t ul venulelor postc a pilar e . >oala ap ar e ca o hiper pl azie limfatic exa g e r a t indus de infectii virale sau subs t a n t e sensibilizan t e si se poat e tran sfor m a cu timpul n limfom. 3ranulo m a t o z a limfo m a t oi d (6ieboE se as e a m n cu boala prec e d e n t prin ace e a s i hiperpl azie de limfocite si vas e mici, ntlnit mai ales n pl m ni. Ji ea se poat e tran sfor m a n limfom. .n hiperplazia angiofolicular (restle m a n nodulii limfatici, de obicei me di a s tin ali dar si din alte regiuni, se hipertrofiaz pe sea m a unei hiper pl azii nodular e de limfocite centr a t e de vas e mici. Foart e rar si ace a s t boal se poat e transfor m a n limfo m. .n sfrsit est e foart e inter e s a n t feno m e n u l c proliferrile vascular e malign e din sarco m ul -aposi sunt nsotite de multe ori de o hiperplazie de limfocite. 2neori ace a s t a se poat e tran sfor m a n limfo m, care det er mi n de fapt cauz a dec e s ul ui bolnavilor resp e c tivi. Ambele hiperpl azii, vascul ar si limfoid sunt urm a r e a reactiilor imun e prelun git e sau rep e t a t e la bolnavii imuno d eficie n ti. Import a n t a practic a aces t or stri patologice cu ten dint de transfor m a r e n limfo m const n recun o a s t e r e a lor timpuri e si trat a r e a lor adecv a t care poat e prev e ni aparitia proce s ului malign. *. $A!%6%3IA !0A/'$6A/!E6%0 2n tran s pl a n t sau o gref est e un orga n sau un tes u t recolta t dintr" un orga nis m numit don a t or si introdu s ntr" un alt orga nis m, rece p t o r. 'copul oper a ti ei est e nlocuire a orga n ului sau tes u t ui bolnav, nefunc tio n al, al rece p t o r ului cu tes u t ul sn t o s , function al al don a t or ului. Ea duce la )@;

realizar e a unei himer e sau mon s tr u o zit ti biologice, a unui individ pos e d n d orga n e sau tes u t u ri prov e nin d de la mai multi indivizi. .n maAorit a t e a cazurilor ace a s t oper a ti e nu reus e s t e , ntruc t trans pl a n t ul est e respins de ctr e rece p t o r prin inter m e di ul unei reactii de nat ur imun nu mit reactie de tran s pl a n t . /atur a imun a aces t ei reactii est e de mo n s t r a t de carac t e r ul su specific si ana m n e s tic. Astfel, pe cnd prima trans pl a n t a r e a unui individ A cu tes u t de la un individ > est e respins n )C" )8 zile (reactie primar , o a dou a tran s pl a n t a r e ntre acele a si pers o a n e est e respins mai rep e d e , n 7" < zile (reac ti e secu n d a r & orga nis m ul rece p t o r ului si"a amintit c a mai venit n cont a c t cu tes u t u rile don a t or ului. !rans pl a n t a r e a aceluiasi individ A cu tes u t prove nit de la un individ ( det er mi n o reactie primar & rece p t o r ul recu n o a s t e natur a diferit a celor doi don a t o ri. /atur a imun a reactiei de tran s pl a n t est e de m o n s t r a t si de faptul c naint e de a se necroz a si elimina tran s pl a n t ul est e infiltrat cu limfocite. 'erul rece p t o rilor care au elimin a t trans pl a n t e , prezint titruri ridicat e de anticorpi fat de tes u t u rile respins e . #istrug e r e a prin diferite met o d e a limfocitelor rece p t o r ului per mit e supr a vie t uir e a trans pl a n t ului. 0eactia de tran s pl a n t est e det e r mi n a t de difere n t el e struct u r al e sau antig e nic e care exist ntre tes u t u rile a doi indivizi, adic de histoco m p a ti bilita t e a lor. .n functie de import a n t a aces t or difere n t e exist mai mult e cat e g o rii de tran s pl a n t e & "auto tr a n s pl a n t el e , cnd tes u t u rile provin de la acela si individ "izotra n s pl a n t e l e care se exec u t ntre indivizi perfec t histoco m p a t i bili, identici gen e tic, cum sunt ge m e nii mon ovit elini sau anim al el e de tulpin pur "homo t r a n s pl a n t e l e sau alotr a n s pl a n t el e exec u t a t e ntre indivizii acele e a s i specii "het e r o t r a n s pl a n t el e sau xenotr a n s pl a n t e l e exec u t a t e ntre specii diferite. $rimele dou cat e g o rii sunt toler a t e , n contr a s t cu ultimel e dou care de obicei sunt respins e . Antigen el e care det e r mi n reacti a de trans pl a n t se nu m e s c antig e n e de histoco m p a t i bilitat e , au struct ur polipe p tidic si det er mi n reac tii de trans pl a n t a r e mai puter nic e, rapid e sau mai lente, n functie de struct u r a lor. Ei sunt det e r mi n a ti de gen el e de histoco m p a ti bilita t e , care se tran s mi t confor m legilor me n d elie n e . 6a fiecar e specie exist un num r restr n s de gen e de histoco m p a ti bilita t e dispu s e ntr" o anu mit regiun e a unui cromoz o m , und e constituie compl ex ul de histoco m p a ti bilita t e maAor al speciei res p e c tiv e. 6a om el se num e s t e comple x ul +6A (hu m a n leucocBt e s antig e n e s , ntruc t princip al el e comp o n e n t e au fost det e r mi n a t e pe supr af a t a leucocit elor prin reactii de aglutin a r e . El se gs e s t e pe brat ul scurt al cromoz o m ul ui ;, n imedia t a apro pi er e a gen elor de reactie imun , gen el e care condition e a z cap acit a t e a de reacti e imun a unui orga nis m. Fiecar e gen de histoco m p a ti bilita t e det er mi n o per ec h e de antig e n e , unul de origine pat er n , cellalt de origine mat e r n . .n functie de nat ur a lor exist dou clas e princip al e de astfel de gen e. Exist 9 gen e altur a t e de clas a I, A, >, (, care pres criu per ec hi de antig e n e pe supr af a t a tuturor celulelor nucle a t e , care au fost identificati prin reactii serologice de aglutin a r e sau citoliz a leucocit elor. Acest e antig e n e det er mi n reactiile de tran s pl a n t . Exist o gen de clas a II, #, put n d u" se )@<

prez e n t a sub 9 variant e , #$, #N si #0, care pres criu antig e n e pe supr af a t a macrofa g elor si limfocitelor, care asigur colabor a r e a dintre celule n cursul reacti ei imun e. Acest e antig e n e se pun n evide n t prin pun er e a n cont a c t a limfocitelor don a t o r ului si rece p t o r ului n culturi& tran sfor m a r e a blastic a celulelor indic histoinco m p a ti bilitat e a . .ntruc t fiecar e gen poat e pres crie diferite struct uri, rezult un nu m r mai mar e de configur a tii ale comple x ului, cee a ce explic dificulta t e a stabilirii histoco m p a t i bilittii. 0eactia de tran s pl a n t est e efect u a t n special de limfocitele ! citotoxic e, dar colabor e a z si limfocitele si anticorpii produ si de plas m o cit e. .n functie de conditii, resping e r e a trans pl a n t ul ui se face prin reactii supr a a c u t e , n primel e ore, reactii acut e n primel e zile sau reac tii cronice, dup luni sau ani de zile de la tran s pl a n t a r e . .n cazul unei reac tii hiper a c u t e , datorit dep u n e rii de comple x e imun e pe endo t eliul vascul ar, orga n ul trans pl a n t a t devin e cianotic si se ntln e s c multiple feno m e n e de trom b oz , duc n d la cons tituire a de infarct e . 0eactia acut se carac t e riz e a z de obicei prin infiltrar e a orga n ului cu limfocite citotoxice, de mult e ori transfor m a t e blastic, asociat cu ed e m si he mo r a gi e inters titial duc n d la necroz progr e siv . 2neori se asociaz exprim a t e feno m e n e de necroz a pere tilor vasculari, accel er n d ap aritia necroz ei par e n c hi m a t o a s e . 0esping e r e a cronic se trad uc e prin fibroza progr e siv a per e tilor vasului prod uc n d ische mi a si necroz a orga n ul ui tran s pl a n t a t . (ontinu s se ntln e a s c infiltrat e limfoide inters titiale. Exa m e n ul microsco pic est e hotr t o r n apr ecier e a toler a n t ei sau res pin g e rii unui orga n trans pl a n t a t . 'upr avi e t uir e a tran s pl a n t ului poat e fi prelun git prin ter a pi e imuno d e p r e s iv & iradier e, corticot e r a pi e, citost a tic e, n special ciclosporin , ser antilimfocit ar. Aceas t ter a pi e est e res po n s a bil de aparitia infectiilor oportu nis t e ca si de un num r se m nificativ crescu t de limfoa m e la pers o a nl e cu orga n e trans pl a n t a t e . (ele mai multe succe s e s" au obtinu t n trans pl a n t a r e a rinichiului, cnd se poat e stabili cu usurint histoco m p a ti bilita t e a , don a t or ul r m n n d n viat . .n ultimul timp se trans pl a n t e a z din ce n ce mai frecve n t inima, ficatul, pl m nii, pancr e a s ul, de la pers o a n e dec e d a t e accide n t al. 6ipsa unei histoco m p a t i bilitti ideale est e suplinit de trat a m e n t u l imunos u p r e s iv. .n cazul aces t or orga n e exist si proble m a comp a tibilit tii de dime n si u n e . '"au obtinu t de as e m e n e a succe s e n tran s pl a n t a r e a de m d u v he m a t o g e n pentr u trat a m e n t u l imuno d eficiet elor. .n aces t e cazuri lipsa unei histoco m p a t i bilitti perfec t e duc e la reactie de trans pl a n t "contr a" rece p t o r . 6imfocitele trans pl a n t a t e se nmult e s c si ncep s atac e tes u t u rile rece p t o r ului produc n d as a numit a boal homolo a g , de mult e ori cu sfrsit letal& apar e febr, slbire n greu t a t e , hep a t o s pl e n o m e g a li e, erup tii cuta n a t e , ane mi e he m olitic. !rans pl a n t ul de m d u v he m a t o g e n se aplic si n cazul unor boli malign e de sn g e , n care orga n el e he m a t o p oi e tic e ale rece p t o r ului sunt distru s e n pre al a bil prin iradier e. % proble m inter e s a n t legat de imunit a t e a de tran s pl a n t est e cee a a posibilittii exist e n t ei unei reactii imun e a ma m e i contr a ftului , care prin antig e n el e pat e r n e est e de fapt histoinco m p a t i bil. '"au invoca t o serie de mec a ni s m e care prot eA e a z tran s pl a n t ul fetal pe actiun e a limfocitelor mat e r n e : n special exist e n t a unei pelicule prot ec t o a r e glicoprot eic e pe supr af a t a vilozittilor sau exist e n t a unor anticorpi blocan ti. !otusi n anu mit e cazuri se produc e o reacti e imun a ma m ei contr a ftului, )@1

respo n s a bil de unele cazuri de toxe mi e gravidic, n care simpto m e l e ren ale (albu mi n u ri e, ede m e , hipert e n si u n e pot fi urm a r e a dep u n e rii anticorpilor la nivelul glom e r ulilor: exist e n t a unor leziuni de necroz fibrinoid la nivelul vas elor uterin e, similare celor din reac ti a de trans pl a n t , pled e a z n ace s t sens. 2n asp e c t deos e bit de actu al al imunit tii de trans pl a n t a r e est e aparitia mai frecve n t a unor boli cu pato g e n e z imun la purt t o rii anu mit or antig e n e de histoco m p a ti bilita t e , asocier e a unor boli cu antig e n el e +6A. Feno m e n u l est e urm a r e a raport u rilor str n s e de pe cromoz o m ul ; ntre gen el e de histoco m p a t i bilitat e si cele care regle az rs p u n s ul imun. Astfel, 1<L din bona vii cu reu m a ti s m cronic al coloan ei vert e b r al e sunt purt t o rii antig e n ului +6A >@<. Alte astfel de boli sunt boala 0eiter, oftal mi a simp a tic , psoriasis, hipertiroidis m ul, ent e r o p a ti a glut e nic , der m a tit a herp e tifor m , mias t e ni a grav , lupus ul erite m a t o s , scleroz a n plci, leuce mi a limfatic acut , limfo mul +odg,in, unele forme de hep a tit cronic. *I. $0%(E'E #E 0E3E/E0A0E JI #E 0E$A0A!IE 0ege n e r a r e a est e nlocuire a celulelor si tes u t u rilor alter a t e sau mo ar t e cu celule si tes u t u ri tiner e. (nd prin aces t proc e s se nlocuies c celulele si tes u t u rile uzat e function al se vorb e s t e de reg e n e r a r e function al . .n aces t sens pot fi me n tio n a t e reg e n e r a r e a continu a epiteliilor pavim e n t o a s e de la supr af a t a corpului si a unor cavit ti muco a s e prin hiper pl azia stra t ului baz al si descu a m a r e a continu a strat urilor sup erficiale. Acelasi proce s se obs erv si la nivelul epiteliilor gland ul ar e : est e n special caract e ris tic n ace s t sens reg e n e r a r e a lunar a muco a s ei endo m e t ri al e n cursul perioa d ei de viat sexu al activ a femeii. .n m d u v a he m a t o g e n si n tes u t u rile limfatice, aces t proce s de hiper pl azie est e respo n s a bil de reg e n e r a r e a continu a celulelor san g uin e caract e riz a t e printr" o durat de viat de mult e ori limitat . '"a me n tio n a t import a n t a feno m e n u l ui de apop t oz sau moar t e celular progr a m a t n curs ul aces t ui proc e s de reg e n e r a r e fiziologic. (nd reg e n e r a r e a nlocuies t e tes u t u ri distrus e n cadrul unor proce s e patologic e (tulbur ri de circulatie, distrofii, inflam a tii duc n d la rep ar a r e a leziunilor ap r u t e n cursul lor, ea se nu m e s t e reg e n e r a r e rep ar a t o a r e sau rep ar a ti e . Acest proc e s decur g e at t pe sea m a hiperplaziei pare n c hi m ului, ct mai ales pe sea m a proliferrii tes u t ului conAunctiv. #e cele mai multe ori reg e n e r a r e a rep ar a t o a r e se caract e riz e a z prin hiperplazia n exce s a tes u t ului conAunctiv care prolifere a z mai usor dec t comp o n e n t a epitelial. 0epar a tiile n care comp o n e n t a conAunctiv are un rol pred o mi n a t constituie rep ar a tiile cicatriciale. .n functie de cap a cit a t e a lor de reg e n e r a r e , tes u t u rile orga nis m ul ui au fost clasificat e n labile, stabile si per m a n e n t e . !esut urile labile sunt epiteliile pavim e n t o a s e si gland ul ar e de la nivelul pielii si a diferitelor muco a s e , ca si m d u v a he m a t o g e n si tes u t u rile limfoide, toat e tes u t u ri cap a bile de reg e n e r a r e fiziologic n tot timpul vietii. Ele se refac cu usurint n urm a distru g e rilor surve ni e n cazul proce s elor patologic e. 2n rol import a n t la nivelul unor ulcer a tii mai extins e ale muco a s e l or le revine celulelor de rezerv evide n t e n special n muco a s a pavim e n t o a s si gland ul ar a colului uterin. Acest e celule apar ca mici ele m e n t e de form )@=

cubic situ a t e pe me m b r a n a baz al si mar e a lor cap a cit a t e de a reg e n e r a at t epit eliul pavim e t o s ct si cel gland ul a r le atribuie calitat e a de celule mezo d e r mic e nedifer e n ti a t e . Astfel de celule au fost descris e si la nivelul altor muco a s e , n special n muco a s a bronsic . !esut urile sta bile se carac t e riz e a z prin faptul c proliferar e a lor est e indus de distrug e ri tisular e, care ap ar e n t decla n s e a z mec a nis m e care pn atunci repri m a u cap acit a t e a lor prolifera tiv . .n ace a s t cat e g o rie intr orga n el e gland ul ar e ca si tes u t u rile conAunctiv e, cartilagino a s e si osoa s e . 0ege n e r a r e a orga n el or gland ul ar e poat e fi ntlnit n special la nivelul ficatului, pancr e a s ul ui, rinichiului, gland elor salivar e, gland elor endocrin e. 2n exe m pl u inter e s a n t est e ficatul cap a bil la soar e c e sau la sobola n s refac greut a t e a nor m al n timp de o spt m n chiar dac au fost nltur a t e @Q9 din ma s a sa. .n ciuda faptului c dispozitia arhite c t u r al a lobului hep a tic nu est e totd e a u n a perfect res p e c t a t , dup 9 spt m n i orga n ul si reca p t ntre a g a cap acit a t e function al . Acee a si reg e n e r a r e se ntln e s t e si dup necroz e hep a tic e produ s e de subs t a n t e toxice sau infectii. (ons erv a r e a stro m ei reticular e a orga n ului est e foart e import a n t pentr u refac e r e a ct mai exact a arhite c t u rii lobular e a orga n ul ui. #istrug e r e a n ntre gi m e a unui orga n gland ul a r face imposibil reg e n e r a r e a ace s t ui a. Asa se explic lipsa gland elor anex e ale pielii la nivelul cicatricilor form a t e la locul unei plgi profun d e . .n ce prives t e tes u t ul conAunctiv, el se carac t e riz e a z prin exc el e n t prin exprim a t a sa cap a cit a t e de proliferar e la nivelul unor zone de necroz , pe care le nlocuies t e de mult e ori n cadrul proce s elor de rep ar a ti e cicatricial. (elulele conAunctiv e tiner e sau fibroblas tii prezint o mar e cap acit a t e de me t a pl a zi e, adic de tran sfor m a r e n celule ale altor variet ti de tes u t conAunctiv (adipos, cartilaginos , osos n functie de nec e sit a t e a rep ar rii unor astfel de tes u t u ri. .n ultimii ani s" a insista t asupr a cap a cit tii de reg e n e r a r e a tes u t u rilor mus c ular e , cap a cit a t e consid e r a t naint e ca minim . 0ege n e r a r e a musc hiului schele tic se face pe sea m a nmug u ririi fibrelor rm a s e , prin fuziun e a mioblas tilor rezulta ti din frag m e n t e l e nucle a t e de fibre distru s e si, cee a ce est e mai inter e s a n t , prin hiper pl azia si met a pl a zi a celulelor sat elite mon o n u cl e a t e ata s a t e de teac a fibrelor mus c ul ar e si care ar fi celule mezo d e r mic e nedifer e n ti a t e cu rol de celule de rezerv . #in pc a t e , cap a cit a t e a de reg e n e r a r e a mus c hiului cardiac sau a fibrelor mus c ul ar e net e d e apar e mult mai redus . #esi s" au me n tio n a t reg e n e r ri ale fibrelor miocar dic e pe baz a unor seg m e n t ri longitudin al e, distrug e rile miocar d ului sunt rep ar a t e apar e n t n tot alita t e a lor prin cicatrice fibroas e . (apacit a t e a fibrelor mus c ular e net e d e de a se nmulti pare de as e m e n e a redus . .n ce prives t e tes u t u rile per m a n e n t e , ele se carac t e riz e a z prin incap a cit a t e a lor de a se reg e n e r a dup nas t e r e , cum se nt m pl cu tes u t ul nervos . (icatrizar e a plgilor . 2n exe m pl u caract e ris tic si frecv e n t de proc e s rep ar a t o r l constituie vindec a r e a plgilor, solutii de continuit a t e la nivelul tes u t u rilor apr u t e n urm a actiunii unor age n ti vulner a n ti. #ac plag a nu est e mar e, nu est e infect a t si mai ales dac buzele sale sunt apropia t e , conditii ntlnit e n special n cazul plgilor chirurgic al e sau trat a t e chirurgic al, vindec a r e a se face rapid print" un proce s prima r sau per prima m inten tio n e m . 'olutia de continuit a t e est e umplut cu sn g e coag ula t si un )9C

redus exud a t care la supr af a t se usuc form n d o crust care prot eA e a z proce s ul de rep ar a ti e. #up 9 zile che a g ul sang uin est e invad a t de hisitocit e si fibroblas ti care vor da nas t e r e la vas e de neofor m a ti e si apar e tes u t ul de gran ul a ti e. (ons e c u tiv, epiteliul sup e rficial prolifer e a z si el si si refac e continuit a t e a . 6a sfrsitul spt m n ii, fibroblas tii ncep s produc fibre colag e n e , tes u t ul de gran ul a ti e se transfor m n tes u t conAunctiv adult, apoi n tes u t conAunctiv fibros, cicatricial. Aceas t evolutie se trad u c e macro s c o pic prin modificar e a carac t e r ului sucule n t si a culorii roze a tes u t ului de gran ul a ti e n asp e c t ul alb" sidefiu, dur, retra c til al tes u t ului cicatricial. (nd plag a est e mai mar e , cu mar gini nere g ul a t e si s" a complica t cu proce s e de necroz sau supur a ti e, vindec a r e a se face mai lent print" un proce s secu n d a r sau per secu n d a m inten tion e m . #up elimin ar e a mat e ri alului necrotic si a puroiului, n plag apar e un tes u t de gran ul a ti e care tinde s o umple, pe ms u r ce mar ginile plgii se contr a c t . $n la urm , tes u t ul de gran ul a ti e, pe cale de ma t u r a ti e est e acop e rit de epit eliu dar cicatric e a ap ar e defor m a t , fie retra c til, fie exub e r a n t . .n ultima eve n t u alit a t e , datorit produc e rii n exc e s de tes u t conAunctiv fibros, se vorbe s t e de cicatrice cheloid sau cheloid. .n cazul cons olidrii fracturilor (rep ar a r e a solutiei de continuit a t e la nivelul oas elor , n primel e 7 zile se const a t tran sfor m a r e a n tes u t de gran ul a ti e a he m a t o m u l ui ap r u t la nivelul fracturii, cee a ce cons titui e un procalus sau calus gran ul a tiv. !ransfor m a r e a n zilele urm t o a r e a tes u t ului de gran ul a ti e n tes u t fibros duce la ap aritia calus ului provizoriu sau fibros. #up @ spt m n i , n subs t a n t a fund a m e n t a l conAunctiv ncep s se depu n sruri de calciu, calus ul lund un asp e c t oste oid, cu transfor m a r e a celulelor conAunctiv e n ost eo bl a s t e si ost eo cit e: se constituie astfel calus ul osos primitiv. $rin rem a ni e r e a tes u t ului oste oid si transfor m a r e a lui n tes u t osos apar e calus ul definitiv care refac e solutia de continuit a t e a osului. .n anu mit e conditii, calus ul se dezvolt exce siv produc n d defor m a r e a osului si compr e siu n e a tes u t u rilor nvecin a t e (calus exub e r a n t . Alteori, la indivizi n vrs t sau suferind de diferite boli (sifilis, diab e t , sau n cazul unor depla s ri import a n t e ale extr e mi t tilor fracturii, aces t e a nu sunt unite prin tes u t osos, ap r n d o pseu d o a r t r o z (fals articulatie . .n ace s t e cazuri, n limita posibilittilor, fractur a treb uie trat a t chirurgical prin legar e a cap e t elor. Feno m e n e l e de reg e n e r a r e si rep ar a ti e sunt influent a t e de o serie de factori, n primul rnd de vrst , ace s t e proce s e decurg n d mai greu pe ms u r ce naint m n vrst . 'tar e a de nutritie nor m al est e import a n t , ca si lipsa unor tulbur ri endocrin e, he m a t olo gic e sau imunologice. >olile cronice, n special sifilisul, diab e t ul, art erios cler oz a , ntrzie mult evolutia proce s elor de rep ar a ti e . '"a vzut c n cazul ace s t o r proce s e se poat e ntlni me t a pl a zia sau transfor m a r e a unui tip de tes u t n alt tip (me t a pl a zia epiteliului cilindric n epiteliu pavim e n t o s , a tes u t ului conAunctiv n tes u t adipos, cartilaginos sau osos . 2neori tes u t u rile reg e n e r a t e pot s prezint e un asp e c t anor m al n ce prives t e carac t e r el e morfologice ale celulelor, ca si dispozitia lor arhit ec t u r al . 'e vorb e s t e n ace s t e cazuri de displazie , care n functie de inten sit a t e a ei poat e s fie simpl (ano m a liile sunt putin pronu n t a t e sau )9)

agr av a t (ano m alii expri m a t e . Import a n t a displaziilor cons t n faptul c, n special cele agr av a t e , prezint o evide n t tendint de tran sfor m a r e n neoplazii malign e , proc e s e cu o gravita t e deos e bit . .n ace s t sens, aces t e leziuni displazice treb uie consid e r a t e n unele cazuri ca stri prec a n c e r o a s e , leziuni prez e n t n d o ten dint cresc u t de tran sfor m a r e n canc er, cee a ce impun e o urm rir e ate n t a bolnav ului si un trat a m e n t adecv a t .

TU MO R ILE I. (A0A(!E0E 3E/E0A6E

!umorile sau neopla s m e l e sunt forma tiu ni volu mino a s e care ap ar n diferite tes u t u ri si orga n e n urm a unei proliferri celular e exce siv e si fr ten dint de oprire nu mit prolifer ar e tumor al . Ele produc cele mai variat e tulbur ri si de mult e ori pot provoc a mo ar t e a bolnav ului. $roliferar e a tumor al se deos e b e s t e n mod es e n ti al de prolifer rile ntlnit e n curs ul cres t e rii sau reg e n e r rii fiziologice, ca si de proliferrile patologic e de natur inflam a t o a r e sau rep ar a t o a r e . 'pre deos e bir e de toat e celelalt e tipuri, prolifer ar e a tumor al nu est e det er mi n a t de o anu mit nec e sit a t e a orga nis m ul ui si ap ar e ca urm a r e a unei reactii ne a d e c v a t e fat de factori exog e ni sau endo g e ni patologici. #eclan s a r e a ei sub actiun e a aces t or factori pres u p u n e o alter a r e profun d a mod alit tii obisnuit e de reacti e a orga nis m ul ui. )9@

%dat decla n s a t , proliferar e a tumor al nu prezint tendint de oprire. Ea nu est e controlat de mec a nis m e l e care regle a z celelalt e tipuri de proliferar e care ncet e a z cnd nec e sit tile care le" au det e r mi n a t au fost satisfc u t e . $roliferar e a tumor al apar e ca un feno m e n auto n o m n cadrul proce s elor interd e p e n d e n t e fiziologice. (a urm a r e , mas el e celular e rezulta t e dep s e s c n volu m maAorita t e a leziunilor ap r u t e n cadrul altor tipuri de proliferri. Foart e carac t e ris tic pentr u prolifer ar e a tu mor al est e si faptul c ea se realize az de multe ori pe sea m a unui singur tip de celul, inter e s a t , nu rar, de diviziuni celular e anor m al e (amitoz e, mitoz e atipice . #in toat e aces t e propriet ti deriv asp e c t ul cel mai caract e ris tic al tumorilor, acela de a mboln vi si chiar a produc e moar t e a orga nis m ul ui. #enu mir e a de tumo a r e , prov e nin d din cuv n t ul latin tu m or care nse a m n umflt ur subliniaz tocm ai faptul c de cele mai multe ori simpt o m u l principal al tumorilor est e ap aritia unei umflt uri. !erm e n ul de neopla s m deriv de la expr e si a grec e a s c de neoplazie sau forma r e de tes u t nou. 'tudiul tumorilor poart num el e de oncologie, n grec e s t e onkos nse m n n d mas , umflt ur . Import a n t a primor di al a tumorilor pentr u practic a me dic al const n faptul c unele din ele, tumorile malign e sau canc er o a s e , repr ezint n mult e tri, inclusiv n tar a noas t r , a doua cauz de mort alita t e , dup bolile apar a t ul ui cardiov a s c ul a r. 2n brb a t din 7 si o fem ei e din 8 prezint riscul de a se mboln vi si a muri de canc e r. 'pre deos e bir e de bolile cardiov a s c ul a r e care sunt n gen e r al res po n s a bile de dec e s ul unor pers o a n e de vrs t naint a t , ap r n d mai degr a b ca si form e natur al e de dec e s , tumorile malign e produc nu rar mo ar t e a sau incap a cit a t e a profesion al n plin perioa d de ma t u rit a t e bio logic si profesional. >oala devine din ce n ce mai frecvent dup 8C"7C ani, dar un numr important de tumori maligne apar si sub 8C de ani (cancerul mamar, uterin, tiroidian, rino"faringian, melanomul malign sau chiar n copilrie (limfoamele maligne si diferite forme de sarcoame si tumori teratoide . #ificultatea unui control terapeutic eficient n multe forme de cancer, imposibilitatea de a vindeca unele cazuri, confer tumorilor maligne calitatea de cea mai important problem a medicinii contemporane. /umerosi medici si biologi din lumea ntreag studiaz punerea la punct a unor metode eficiente de diagnostic timpuriu si tratament radical al tumorilor maligne, urmrind n acelasi timp descoperirea cauzelor si ntelegerea mecanismelor care duc la aparitia acestor leziuni. $entru medicul practician, la ora actual, este deosebit de important diagnosticul corect al tumorilor ntr" un stadiu ct mai timpuriu cnd cele mai multe din ele sunt curabile, ct si aplicarea celor mai potrivite metode de tratament n astfel de cazuri. Importanta crestere a morbidittii si mortalittii prin tumori maligne n trile cu nivel superior de dezvoltare social"economic observat n ultimii 9C"8C de ani este urmarea cresterii substantiale a mediei de vrst a populatiei. (a urmare a descoperirii unor tratament eficiente ale bolilor infectioase, n special prin utilizarea antibioticelor, ca si prin ameliorarea tratamentului altor boli, cum ar fi cele cu patogenez imun, din ce n ce mai multe persoane aAung la vrsta caracteristic susceptibilittii la mbolnvirea prin cancer. .n acest sens, cresterea incidentei tumorilor maligne este urmarea indirect a succesului obtinut n ultimul timp de practica medical n prelungirea vietii. Ameliorarea important a metodelor de diagnostic este desigur de asemenea responsabil de cresterea incidentei tumorilor maligne care acum 9C"8C ani nu erau recunoscute nici n timpul vietii, nici dup moarte. /u este ns exclus ca o real crestere a incidentei cancerului s fie urmarea unor conditii proprii societtilor industrializate n care populatia este insuficient proteAat fat de agentii carcinogeni. Astfel, se poate lega cresterea incidentei cancerului bronhopulmonar )99

de atmosfera poluat a marilor orase industrializate si de rspndirea fumatului, dup cum iradierea accidental n cazul exploziilor nucleare, dar si n conditii industriale insuficient proteAate sau de aplicatii medicale exagerate poate fi responsabil de o cresterea real a incidentei leucemiilor, limfoamelor si altor tumori. II. $0I/(I$II #E (6A'IFI(A0E A !24%0I6%0 Exist mai multe criterii dup care tumorile pot fi clasificate. (el mai important este criteriul anatomo"clinic dup care tumorile se clasific n functie de propriettile lor clinice si anatomice: si mai ales dup gravitatea evolutiei lor, conditionat de aceste proprietti. (riteriul histogenetic se refer la tesuturile care genereaz diferite tipuri de tumori, imprimndu"le anumite proprietti evolutive si permitnd o mai bun diferentiere a prognosticului si tratamentului. A. (6A'IFI(A0EA A/A!%4%"(6I/I(I .n functie de evolutia lor, tumorile se clasific n tumori benige care n lipsa unor complicatii particulare, nu pun n pericol viata organismului si tumori maligne, care n lipsa unui tratament timpuriu si adecvat si de multe ori n ciuda acestui tratament determin moartea bolnavului. #e cele mai multe ori urmrirea evolutiei leziunilor tumorale, comportarea lor n functie de aplicare diferitelor metode terapeutice, n special n functie de exereza chirurgical, dar mai ales examenul atent al aspectului lor macroscopic si, prin excelent, microscopic permite aprecierea corect a naturii benigne sau maligne a unei tumori. 4ai rar, evolutia clinic si chiar aspectul macroscopic nu permite o apreciere corect a naturii benigne sau maligne a unei tumori. .n astfel de cazuri, n marea maAoritate a lor, examenul histologic permite o apreciere sigur. Foarte rar ns nici examenul histologic nu permite aprecierea exact sau formuleaz doar supozitii asupra naturii tumorii. .n aceste cazuri evolutia ulterioar a bolnavului, urmrit o perioad ndelungat de timp, va da un rspuns cert sau aproximativ la aceast problem. ). $roprietti generale ale tumorilor benigne !umorile benigne sunt de obicei asemntoare, macroscopic si microscopic, tesuturilor din care au plecat si pe care le reproduc n mare msur. Acest aspect este urmarea caracterului diferentiat al proliferrii tumorale benigne, care este foarte asemntor cu proliferarea regenerativ sau reparatoare, cu exceptia faptului c nu este indus de necesittile organismului si nu are totdeauna tendinta s se opreasc. .n urma acestui fapt, masele de tesut tumoral benign prin configuratia lor exterioar sau pe suprafata de sectiune permit de cele mai multe ori recunoasterea tesutului de origine pe care l reproduc excesiv si cu modificare proportiilor normale. 6a microscop, celulele care formeaz tumorile benigne apar mature, bine diferentiate, prezint mitoze rare si totdeauna tipice. *asele din tesutul tumoral prezint un aspect normal, cu peretii bine conturati de cele mai multe ori asigur o irigatie sanguin suficient. .n urma acestui fapt modificrile distrofice sau necrotice sunt fenomene rare. !esuturile pe care le reproduc tumorile benigne pot prezenta ns unele particularitti. Astfel, celulele pot fi mai numeroase dect n tesutul normal corespunztor, aranAamentul lor n cadrul arhitecturii caracteristice este mai putin ordonat, uneori aceast arhitectur se recunoaste cu oarecare deficultate, mai ales dac exist unele modificri distrofice. .n special unele proliferri benigne glandulare prezint importante variatii de forme si dimensiuni, precum si tendinta de dilatare chistic. !umorile benigne se caracterizeaz de cele mai multe ori printr"o vitez moderat sau lent de crestere, uneori oprindu"se din evolutie pentru lungi perioade de timp sau chiar definitiv. Aceast proprietate nu le mpiedic uneori s devin voluminoase. Exist si exceptii n sensul c cresterea poate s fie rapid, cu compresiunea tesuturilor nvecinate, simulnd malignitatea. Asa )98

se ntmpl n cazul adenofibromului chistic gigant al glandei mamare, numit nc, din cauza aspectului macroscopic, sarcom chistic filod, n ciuda faptului c n maAoritatea cazurilor este benign. !umoarea creste rapid deformnd snul si determinnd ulceratia pielii, ceea ce poate induce n eroare asupra adevratei sale naturi. Examenul histologic precizeaz ns fr dificultate caracterul benign sau malign al neoplasmului. #e cele mai multe ori, tumorile benigne sunt bine delimitate de tesuturile nconAurtoare, fiind chiar separate print"o capsul conAunctiv elaborat partial de tumoare, partial de tesutul n care aceasta apare. Alteori tumoarea este delimitat de o fals capsul format de tesuturile nconAurtoare comprimate, atrofiate. .n ambele mpreAurri, ndeprtarea chirurgical a tumorii, care n aceste conditii si pstreaz mobilitatea fat de tesuturile nconAurtoare, se face cu usurint. .n acest sens se spune c cresterea tumorilor benigne are un caracter expansiv" compresiv, nu infiltrativ ca cea a tumorilor maligne. 6ipsa capsulei nu presupune ns n mod necesar malignitatea, ntruct exist si tumori benigne mai putin bine delimitate, cum sunt cele formate pe seama vaselor sanguine, fibroamele dermice sau adenoamele pleomorfe de gland salivar. .n aceste cazuri, de fapt, ndeprtarea chirurgical este mai dificil si se produc recidive. .n ciuda acestui aspect, tumorile respective nu metastazeaz niciodat si, n conformitate cu aspectul microscopic, trebuie considerate benigne. #elimitarea de cele mai multe ori net a tumorii benigne de organul sau tesutul n care a aprut, este responsabil de faptul c exereza chirurgical nu este urmat de obicei de refacerea tumorii. !umorile benigne nu au tendint la recidiv. (ea mai important proprietate a tumorilor benigne si cel mai important criteriu de diferentiere a lor de tumorile maligne const n faptul c ele nu au tendinta de a se rspndi la distant sub form de leziuni secundare sau metastaze& tumorile benigne nu metastazeaz. !ulburrile patologice mai reduse, foarte rar cu urmri letale, pe care le produc tumorile benigne se datoresc n primul rnd circumstantei c ele nu infiltreaz tesuturile nvecinate si nu metastazeaz, n consecint ele pot fi ndeprtate n mod eficient. Aceast proprietate nu exclude ns diferitele urmri neplcute pe care aceste leziuni le produc n organism. Astfel, dup cum s"a mentiont, ele comprim si produc atrofia tesuturilor nconAurtoare, produc tulburri mecanice n functia organelor nconAurtoare sau ischemii de compresiune urmate de complicatii distrofice, inflamatoare sau hemoragice. !umorile benigne ale glandelor endocrine produc de multe ori n cantitti patologice hormonii caracteristici ducnd la aparitia de diverse sindroame sau boli endocrine. Exist, n cazul unor tumori benigne, riscul transformrii lor maligne (polipii intestinului gros, papiloamele laringiene ale adultilor, unele hiperplazii limfoide aparent benigne etc. . $ropriettile principale ale tumorilor benigne permit ns n maAoritatea cazurilor aplicarea unui tratament radical si vindecarea bolnavului, ceea ce Austific atributul de benign aplicat acestor leziuni. @. $ropriettile generale ale tumorilor maligne !umorile maligne au fost numite nc din antichitate cancere, de la cancer, numele latin al racului. /u se stie precis dac aceast denumire vine de la asemnarea tumorii maligne care infiltreaz tesuturile nconAurtoare cu configuratia animalului respectiv sau de la faptul c aderenta leziunii de organism este la fel de insistent ca si nclestarea racului, dup cum durerea, cel putin n ultima perioad a bolii, este la fel de lancinant si ireductibil ca si cea produs de agresiunea animalului respectiv. /atura cu totul deosebit a tumorilor canceroase a fost foarte plastic subliniat de 3alenus, n secolul II e.n., cnd a clasificat umflturile sau tumorile care pot aprea n organism n tumori conforme naturii (secundum naturam , cum sunt hipertrofiile fiziologice (hipertrofia snilor fetelor la pubertate, hipertrofia uterului gravid , tumori alturi de natur (praeter naturam cum sunt leziunile inflamatoare (flegmoane, abcese sau tumorile benigen (polipi si tumori contra naturii (contra naturam , ducnd implacabil la moartea bolnavului, cum sunt tumorile canceroase. )97

!umorile maligne nu seamn cu tesuturile din care apar si se deosebesc de orice tesut normal din organism. Aceast diferent este aparent att cu ochiul liber, ct si la microscop. Exist si importante deosebiri ultrastructurale, biochimice si moleculare. #e obicei, tumorile maligne apar ca mase voluminoase de form neregulat, imprecis delimitate de tesuturile nconAurtoare, ele cresc rapid si infiltreaz, invadeaz si distrug aceste tesuturi. Au o culoare roz"albicioas, un aspect crnos, sngereaz la cea mai mic atingere. (nd apar la exteriorul corpulul sau la suprafata unor cavitti sunt interesate de zone de necroz, ulceratie, hemoragii si supuratii. (onsistenta lor este de cele mai multe ori dur, de o duritate lemnoas, dar se ntlnesc si cancere de o consistent mai moale, n special unele tumori maligne de natur conAunctiv sau tumori epiteliale degenerate mucos. (nd tumoarea apare ca o excrescent de form neregulat, de conopid, cu baz larg de implantare se vorbeste de form vegetant a cancerului: uneori ntreaga regiune central a tumorii este nlocuit cu o ulceratie de form neregulat, cu aspect de farfurie cu margini grosolane, crnoase si fond hemoragic"necrotic"purulent, constituid forma ulcero"vegetant. .n alte cazuri, examinatorul este impresionat n primul rnd de procesul ulcerativ, leziunea aprnd ca o ulceratie care se extinde progresiv n suprafat si profunzime distrugnd tesuturile nconAurtoare si avnd o form caracteristic de crater de vulcan. Aceast form ulcerativ se ntlneste constant n unele cancere cutanate si a fost numit ulcus rodens. .n sfrsit, exist forme de cancer care se dezvolt n masa organelor compacte sau n peretii organelor cavitare ca niste formatiuni voluminoase constituind formele infiltrative (carcinoame ale oraganelor interne cum sunt rinichiul sau ficatul, diferite forme de sarcom . .n unele cazuri, tumoarea infiltraz peretii organelor cavitare ngrosndu"i aproape uniform si conferindu"le duritate si rigiditate, cum se ntmpl n stomac. Ateori infiltreaz organele compacte indurndu"le si producnd n mod paradoxal retractia lor, cum se ntmpl n mod special cu glanda mamar. Astfel de tumori infiltrative care produc invadarea organului respectiv fr s determine o crestere important de volum sau chiar determinnd retractii sau scderi de volum, poart numele de tumori schiroase sau schirusuri, de la cuvntul grecesc s,iros care nseamn dur. Ji formele infiltrative se pot ulcera transformndu"se n forme ulcero"infiltrative. Aspecte microscopice ale tumorilor maligne .ntruct uneori modificri macroscopice similare celor produse de tumorile maligne pot fi realizate si de unele tumori benigne sau chiar de procese inflamatoare, diagnosticul de certitudine se stabileste prin examenul microscopic. Acesta pune n evident n tesutul canceros o anaplazie sau lips de diferentiere mai mult sau mai putin exprimat care face ca acest tesut s se deosebeasc, uneori foarte mult, de tesutul de origine. .n comparatie cu celulele constituente ale tesuturilor normale si de multe ori chiar cu cele care formeaz tumori benigne, celulele canceroase sunt mai numeroase si mai mari existnd ntre ele mari variatii n ce priveste dimensiunea citoplasmei si nucleilor, raportul dintre citoplasm si nuclei, continutul n cromatin al nucleilor si colorabilitatea lor. *iteza mare de crestere este expresia unei cantitti crescute de acizi nucleici, care determin aparitia de nuclei mari n raport cu citoplasma& fat de celulele normale n care raportul nucleo"citoplasmatic variaz ntre )&8 "" )&;, celulele canceroase prezint nuclei mari, apropiindu"se de un raport )&). (antitatea mare de A#/ nuclear determin de obicei hipercromazia nucleilor cancerosi dup cum cantitatea mare de A0/ determin aparitia de nucleoli mari, multipli si de numerosi ribosomi n citoplasm, creia i confer un caracter bazofil sau pironinofil. /umrul mitozelor este crescut n comparatie cu tesuturile normale si se ntlnesc constante mitoze atipice caracterizate prin fusuri multiple si dezordonate de diviziune care duc la dispunerea cromozomilor n figuri de 5 sau H. Aparitia de celule gigante cu nuclei mari sau multipli, de cele mai bizare forme, cu citoplasm vacuolar sau intumescent, permite s se vorbeas despre celule monstruoase caracteristice unor tumori maligne. !oate aceste abateri ale celulelor canceroase de la aspectul obisnuit al celulelor normale constituie atipia caracteristic tesutului tumoral malign. 6a aceasta se adaug atipia tisular sau arhitectural a tesutului canceros caracterizat prin faptul c celulele reproduc cu totul atipic, )9;

caricatural sau nu reproduc deloc un anumit tip de tesut, n urma lipsei aranAamentului celulelor tumorale. .n functie de abaterile mai mari sau mai mici de la structura tesutului din care provine si n functie de atipia celular mai mult sau mai putin exprimat, tumorile maligne pot fi clasificate n forme bine, moderat sau putin diferentiate. .ntruct de multe ori exist o concordant ntre lipsa de diferentiere a tumorii respective si o agresivitate mare, stabilirea gradului de diferentiere microscopic are n multe forme de cancer o valoare practic, permitnd aprecieri prognostice si conditionnd tratamentul. .n legtur cu atipia mitozelor ntlnit n celulele canceroase, s"au studiat prin determinarea cariotipului, prin aprecierea numrului si structurii cromozomilor, aberatiilor pe care aceste celule le prezint de la numrul normal, euploid si de la aspectul normal al acestor structuri. $roblema este cu att mai interesant cu ct se cunoaste faptul c la baza transformrii canceroase a celulelor exist una sau mai multe mutatii. .n general, desi maAoritatea celulelor canceroase sunt aneuploide, deci contin un numr anormal de cromozomi, de obicei mai numerosi, se ntlnesc si celule canceroase cu continut normal, diploid de cromozomi, mai ales n tumorile maligne surprinse ntr"un stadiu timpuriu. Anomaliile cromozomiale par s fie concomitente sau chiar s precead transformarea malign. Exist dovezi experimentale c astfel de modificri, numerice sau de form, nu sunt ntmpltoare ci intereseaz anumite grupe de cromozomi, anumiti cromozomi sau anumite locuri din structura unui cromozom n functie de factorul responsabil de transformarea canceroas. (u rare exceptii, aceste modificri nu sunt caracteristice, nu constituie un MsemnM (mar,er pentru o anumit form de cancer. (ea mai important exceptie este leucemia granulocitar cronic n care MsemnulM cariotipic specific este cromozomul $hiladelphia ($h caracterizat printr" un brat scurt al unuia din cromozomii perechii @@. 4odificarea este prezent n aproximativ =C L din cei suferind de boala mentionat n toate celulele de origine mieloid inclusiv n eritroblasti si megacariocite. Ea apare ca urmare a unei translocatii de pe cromozomul @@ pe cromozomul =. Formele de leucemie granulocitar cronic lipsite de aceast anomalie par s fie forme diferite de boal si, de fapt, au un prognostic mai defavorabil. Acest aspect sugereaz c leucemia granulocitar cronic, ca si alte forme de leucemie, ar fi boli monoclonale, urmarea nmultirii exagerate a descendentilor unei singure celule care a suferit mutatia malign, n cazul respectiv exprimat printr"o anomalie cromozomial caracteristic. 4ai putin constant, la persoanele la care virusul Epstein">arr determin limfom >ur,itt sau alte forme de limfom, pe fondul unei imunodeficiente congenitale sau dobndite, se ntlnesc translocatii de pe cromozomul 1 pe cromozomul )8, uneori pe cromozomii @ sau @@. 'e ntlnesc de asemenea modificri ale cromozomului @@ la bolnavi cu meningioame sau ale cromozomului )9 n unele retinoblastoame. 4icroscopul electronic confirm de asemenea atipia celulelor canceroase preciznd caracterul de multe ori monstruos al nucleilor si nucleolilor si punnd n evident deformri importante ale mitocondriilor, reticulului endoplasmatic sau ale aparatului 3olgi. (elulele canceroase se caracterizeaz si electronooptic prin deosebita bogtie n ribozomi, exprimnd o sintez proteic exagerat. 2tilizarea n diagnosticul microscopic al tumorilor maligne a unor metode imunohistochimice sau de biologie molecular a mrit foarte mult gradul de exactitate al acestui diagnostic& se poate preciza cu mult certitudine natura malign a tumorii, de multe ori nesigur pe preparate microscopice clasice, ct si originea ei, ceea ce ofer pretioase informatii prognostice si terapeutice. .n cadrul metodelor imunohistochimice, utilizarea anticorpilor monoclonali care pun cu precizie n evident existenta unor structuri prin reactii enzimatice, permite evidentierea, pe lng antigenele oncofetale (antigenul carcinoembrionar, fetoproteina si a altor structuri aprute n urma unor mutatii canceroase, cum este proteina 79. Alteori, natura tumorii maligne este recunoscut prin evidentierea unor structuri caracteristice tesutului de origine& cheratina pentru carcinoame sau mezotelioame, desmina pentru tumori musculare, vimentina pentru tumori mezenchimatoase, neurofilamentele sau bombesina pentru tumori de origine nervoas. 2tilizarea sistemului (# de anticorpi monoclonali permite descifrarea exact a tumorilor limfoide, dup cum )9<

evidentierea antigenului -i ;< n maAoritatea celulelor tumorale indic o tumoare cu proliferare rapid, deci foarte malign. Aplicarea pe sectiuni a unor tehnici de biologie molecular a permis obtinerea de rezultate si mai subtile. (ombinarea reactiei pentru punerea n evident a lanturilor de polimeraz ($(0 cu hibridarea in situ permite detectarea pe sectiuni microscopice de tesuturi a unor modificri minime sugernd transformarea malign a celulelor. Astfel, punerea n evident a oncogenelor /"mBc sau c"erb >@ atrag atentia asupra unui neuroblastom, respectiv carcinom mamar, dup cum gena de fuziune bcr"a+ este caracteristic leucemiei granulocitare cronice: gena 4Bo #) indic natura rabdomiosarcomatoas a unei tumori, prezenta genei -"ras indic un carcinom de intestin gros. 4odificri metabolice ale tesutului canceros Importanta modificrilor metabolice din tumorile maligne, n special ale matabolismului glucidic a fost subliniat n special de ctre Garburg, care a insistat asupra exagerrii proceselor fermentative cu diminuarea respiratiei si acumularea de acid lactic n maAoritatea tesuturilor maligne. Aceast observatie a determinat studii sistematice asupra biochimiei tesuturilor canceroase n scopul punerii n evident a unor modificri caracteristice transformrii maligne. Aceste studii au artat c nu exist modificri biochimice caracteristice tuturor tesuturilor canceroase si numai tesuturilor canceroase. !ulburrile metabolice descoperite de Garburg si considerate de el cauza transformrii maligne se ntlnesc de fapt si n alte tesuturi caracterizate printr"o proliferare activ, cum sunt, de exemplu, tesuturile embrionare. .n acest sens, nu se poate invoca astzi o modificare biochimic caracteristic transformrii maligne si exist mari deosebiri n ce priveste abaterile celulelor canceroase de la metabolismul si compozitia chimic a celulelor normale, n functie de lipsa mai mare sau mai mic de diferentiere a diferitelor tumori. 'e poate ns afirma c cu ct o tumoare malign este mai putin diferentiat cu att prezint o tendint mai accentuat de simplificare a metabolismului, a profilului enzimatic, care se apropie de cel al celulelor fetale sau embrionare. Exist o convergent spre acest tip metabolic simplificat al tumorilor maligne putin diferentiate. .n astfel de tumori se pune n evident o important crestere a cantittii acizilor nucleici ca si exagerarea activittii unor enzime, n special a dehidrogenazei lactice dar si a unor proteaze sau glicozidaze, n timp ce activitatea altor enzime, cum ar fi oxidazele ar fi diminuat. .n diferite tumori apar enzime neobisnuite pentru tesutul respectiv, enzime ectopice, dup cum unele tumori produc hormoni sau substante polipeptidice cu actiune hormonal de asemenea neobisnuit pentru tesuturile respective. .n cteva tumori, convertirea metabolismului normal este asociat cu aparitia de proteine caracteristice tesutului respectiv embrionar sau fetal, absente n tesutul adult& aceste structuri au fost numite antigene carcinoembrionare si au o real valoare practic n stabilirea diagnosticului unor tumori si n urmrirea eficacittii tratamentului, reprezentnd adevrate semne sau mar,eri. .n ultimul timp s"au pus n evident n unele tumori si enzime cu valoare de mar,eri cum ar fi, de exemplu, dezoxinucleotidiltransferaza, caracteristic leucemiilor cu celule !, enzim prezent n mod normal doar n timus. 2ltimele observatii deschid perspectiva unui diagnostic biochimic, enzimatic, a diferitelor categorii de tumori maligne. $entru diagnosticul practic este de asemenea important faptul c ntr"o serie de tumori situate la limita dintre benignitate si malignitate, determinarea pe sectiuni microscopice a activittii unei serii de enzime, n special legate de metabolismul glucidic si aprecierea lor cantitativ prin procedee de histoenzimologie cantitativ permite de multe ori precizarea naturii tumorii. Astfel, Gegmann a preconizat determinarea cantitativ a dehidrogenazelor din tesutul tumoral pe baza cantittii de formazan rezultat n urma activittii acestor enzime, apreciat prin densitometrie, sau mai bine, prin metode de microdensitometrie computerizat. .n unele forme de cancer este util si determinarea structurii moleculare a unor enzime sau a proportiei diferitelor tipuri de izoenzime. Astfel, n cazul dehidrogenazei lactice, cresterea activittii enzimei n tesuturile canceroase se face n special pe seama fractiunilor izoenzimatice cu migratie lent, spre deosebire de tesutul corespunztor normal, displazic sau tumoral benign, n care activitatea n limite normale a enzimei se face predominat pe seama fractiunilor cu migrare rapid.% anumit crestere a proportiei fractiunilor cu migratie lent n tesuturile displazice sau )91

tumorale benigne atrage atentia asupra posibilittii evolutiei leziunilor respective spre transformare malign. % expresie a acestor modificri moleculare este modificarea propriettilor structurale si functionale ale membranei celulelor canceroase care Austific numele de boal de membran pe care unii specialisti o atribuie cancerului. Att structura molecular ct si compozitia chimic a membranelor acestor celule apar alterate& este tulburat activitatea enzimelor superficiale, inclusiv a enzimelor de transport, dup cum aparitia pe suprafata celulelor a unor structuri proteice neobisnuite determin de multe ori aparitia de noi antigene asemntoare antigenelor de histocompatibilitate. 4odificrile structurale si functionale complexe mentionate sunt responsabile sau sunt expresia unor profunde transformri biologice a celulelor canceroase. $rezenta n celulele canceroase a unor structuri noi, a unor antigene tumorale, explic reactia imun pe care organismul o produce mpotriva tumorilor maligne pe care le"a generat. $e de alt parte, punerea n evident a acestor antigene n tesuturi indic existenta malignittii si permite diagnosticul de precizie pe mici fragmente tisulare, prin utilizarea anticorpilor monoclonali. $ropriettile biologice ale celulelor canceroase (elulele canceroase se caracterizeaz prin transplantabilitatea lor, adic o exprimat capacitate de a se nmulti n continuare cnd sunt preluate din organism si introduse n recipiente cu mediu nutritiv sau n alte organisme, de obicei cu structur genetic asemntoare. 2ltima circumstant conditioneaz tumorigenitatea celulelor canceroase, capacitatea lor de a reproduce tumoarea n alte organisme. 2nele cancere se caracterizeaz prin tumorigenitate foarte ridicat, prin capacitatea lor de a produce tumori chiar n organisme cu importante deosebiri genetice, inclusiv la animale de alt specie. Aceste proprietti sunt, partial, urmarea pierderii de ctre celulele canceroase a sensibilittii lor la inhibitia de contact, proprietate care face ca celulele netumorale, cnd sunt cultivate in vitro s prolifereze ntr"un singur strat pe suprafata vasului si s nceteze proliferarea cnd au stabilit contact cu alte celule. (elulele canceroase pot prolifera n straturi suprapuse si, de asemenea, spre deosebire de celulele normale, se pot nmulti si n mediul lichid, nu au nevoie s fie n contact cu peretele recipientului. Fenomenul este urmarea capacittii excesive, necontrolate de proliferare, care explic si posibilitatea ca celulele canceroase s invadeze si n ultim instant s ucid organismul care le"a generat. Alte proprietti ale tumorilor maligne& crestere rapid, invazie, recidiv, metastazare *iteza de crestere a tumorilor maligne depinde de gradul lor de diferentiere. .n general, tumorile maligne cresc rapid, invadnd si distrugnd tesuturile nvecinate. (u ct un cancer este mai putin diferentiat, cu att prezint o crestere mai rapid. 2nele tumori maligne au nevoie doar de cteva sptmni spre a"si dubla volumul, n timp ce altele de o perioad mai ndelungat de timp, pn la un an. 'e ntlnesc mai rar si tumori maligne care cresc foarte lent, sau, aparent, rmn stationare ani de zile, pentru ca apoi la un moment dat s nceap s creasc rapid. 'e cunosc cazuri de cancere, n special renale, care au rmas stationare timp de )C")7 ani. .n maAoritatea cazurilor, tumorile maligne sunt imprecis delimitate de tesuturile nvecinate pe care le infiltreaz si le distrug. (hiar cnd, aparent, unele cancere apar nconAurate de o capsul, examenul microscopic atent pune n evident infiltrarea tesutului conAunctiv de la periferia tumorii de prelungirile n form de picioruse de rac ale tesutului neoplazic. #istrugerea tesuturilor normale infiltrate este urmarea vitezei net superioare de crestere a tesutului tumoral, ct si a actiunii unor eventuali produsi toxici ai metabolismului tumoral. 2nele cancere infiltreaz cu usurint tesutul conAunctiv datorit capacittii lor de a produce hialuronidaz, enzim care dezintegreaz colagenul, componenta de baza a substantei fundamentale si a fibrelor tesutului conAunctiv. Aceast crestere invaziv si infiltrativ a tumorilor maligne, lipsa lor de delimitare precis explic recidivele frecvente care se ntlnesc dup exereza chirurgical a acestor tumori. .ntruct, mai rar, fenomenul se ntlneste si n cazul unor tumori benigne care au fost ndeprtate incomplet )9=

datorit lipsei de ncapsulare, numai examenul microscopic lmureste cu certitudine natura benign sau malign a tumorii recidivante. .n ultim instant, caracterul malign al cancerului este urmarea direct a capacittii sale de a produce metastaze. !oate celelalte proprietti ale tumorii maligne ar putea fi controlate prin posibilittile terapeutice actuale. .ns mpreAurarea c nc din faz timpurie, de multe ori cnd este inaparent clinic, cancerul se poate nsmnta oriunde n organism, face tratamentul eficient al acestei boli foarte dificil, uneori imposibil. #e fapt, criteriul esential al malignittii sau benignittii unei tumori const n faptul c este capabil sau nu s produc metastaze. (u rare exceptii, toate tumorile maligne produc metastaze. (ele mai cunoscute exceptii sunt tumorile maligne ale sistemului nervos central si carcinomul bazocelular al pielii, ambele tumori invazive si distructive dar care metastazeaz cu totul exceptional. .n general, exist un raport direct ntre capacitatea proliferativ, invaziv sau dimensiunile unei tumori si capacitatea sa metastazant. 'e ntlnesc ns si cazuri de tumori bine diferentiate, cu crestere lent, care produc metastaze numeroase si mari, dup, cum alte tumori cu crestere rapid timp de ani de zile nu metastazeaz. #in aceast cauz chiar examenul microscopic al tumorii primitive permite numai cu oarecare aproximatie previziunea asupra capacittii metastazante a tumorii respective. (apacitatea metastazant deriv din propriettile particulare ale celulelor canceroase. #atorit unui continut sczut n calciu si prezentei pe suprafata lor a unor mucoproteine anormale, aceste celule prezint o coeziune sczut, aderenta ntre ele este mic. Ele si"au pierdut si proprietatea inhibitiei de contact care opreste multiplicarea celulelor normale cnd vin n contact cu alte celule& aceast circumstant are probabil o mare important n supravietuirea fragmentelor de tesut tumoral si nsmntarea lor n diverse regiuni ale organismului. .n culturi de tesuturi s"a observat de asemenea c celulele canceroase prezint o mobilitate crescut n comparatie cu celulele normale, cu exceptia leucocitelor, ceea ce le permite s nainteze de"a lungul diferitelor traiecte ntlnite n cale. 4entionata activitate enzimatic si unii metaboliti toxici ai celulelor tumorale nsmntate la distant le permite s distrug tesuturile nconAurtoare inclusiv tesutul osos. (apacitatea transplantelor canceroase de a supravietui mai bine n culturi de tesuturi sau n alte organisme, datorit vitezei de proliferare mare, este si ea responsabil de cresterea metastazelor. (ele mai multe metastaze se produc pe calea vaselor limfatice si sanguine. 4etastazarea pe cale limfatic, reprezint calea preferential de rspndire a cancerelor epiteliale, mai putin a celor conAunctive, care prefer si au o mai bun posibilitate s utilizeze vasele sanguine. .n general, embolii tumorali urmeaz calea celor mai apropiate vase limfatice si metastazele apar n primul rnd n nodulii limfatici regionali. .n cancerul mamar situat la Aumtatea extern a glandei, metastazele se produc de obicei n nodulii axilari, n cele cu localizare medial si n nodulii mamari externi. .n cancerul de buz se ntlnesc metastaze n nodulii submaxilari, n cancerul rectal n nodulii perirectali si mezenterici. #in aceast cauz ndeprtarea organului cu cancer mpreun cu nodulii limfatici regionali asigur de multe ori vindecarea bolnavului. /u exceptional ns celulele tumorale pot evita nodulii regionali cnd acestia sunt fibrozati sau obliterati de procese inflamatoare si s apar metastaze MsaltanteM, uneori n nodulii situati la mare distant de organul cu tumoare. #e asemenea, obliterarea nodulilor regionali de embolii tumorali poate determina directia retrograd a metastazelor. .n cancerul bronhopulmonar care metastazeaz caracteristic n nodulii hilari si mediastinali, se pot ntlni metastaze si n nodulii paraaortici, n alte grupe abdominale, n ganglionii cervicali: n tumorile testiculare care intereseaz caracteristic nodulii abdominali, apoi pe cei mediastinali, se ntlnesc rar metastaze n nodulii inghinali. #eschiderea unor vase limfatice n structuri venoase explic fenomenul aparent paradoxal al lipsei metastazelor n nodulii regionali si a prezentei lor n diferite organe. (alea sanguin este utilizat n special de tumorile maligne conAunctive, dar si de formele avansate de cancere epiteliale. 'e utilizeaz capilarele si venele, mai putin arterele proteAate mpotriva ptrunderii celulelor tumorale de peretii lor mai grosi. $e cale sanguin se produc cu predilectie n plmni si ficat, datorit vascularizatiei abundente a acestor organe. Embolii )8C

tumorali ptrund n ramurile venei porte, se opresc de obicei n ficat, cele de pe teritoriul celor dou cave n plmn. (ancerul din apropierea coloanei vertebrale (tiroid, prostat produce frecvent metastaze vertebrale pe calea plexurilor venoase paravertebrale. Aceleasi structuri venoase par responsabile de metastazele caracteristice pe care neuroblastoamele de gland suprarenal la produc n calota cranian. 'trbaterea retelei capilare pulmonare si ptrunderea celulelor tumorale n inima stng este urmat de diseminri n orice organ, n special n creier si rinichi, organe de asemenea bogat vascularizate. 'plina constituie o exceptie prin raritatea metastazelor fr s existe o explicatie satisfctoare a acestui fenomen. #e multe ori din sngele bonavilor cu cancer se pot izola celule tumorale, ceea ce constituie un semn prognostic defavorabil, desi acest lucru nu este n mod obligator urmat de aparitia de metastaze. 2nele carcinoame prezint o evident predilectie pentru invazia vascular, mai ales venoas& carcinomul cu celule renale invadeaz, nu rar, ramurile venei renale si vena renal si produce uneori trombi tumorali care prin vena cav inferioar pot aAunge n ventricolul drept. (arcinomul hepatocelular ptrunde n ramurile venelor porte sau hepatice, uneori aceste invazii sub form de trombi tumorali nu sunt urmate de o diseminare mai larg. !otusi, punerea n evident la microscop a invaziei vasculare reprezint fr ndoial un semn prognostic defavorabil. /u se poate explica totdeauna pe baza circuitelor vasculare simpatia deosebit a unor cancere pentru anumite organe. Astfel, carcinomul bronhopulmonar metastazeaz n glandele suprarenale n lipsa altor determinri secundare. (arcinomul mamar sau bronhopulmonar intereseaz mai des creierul dect alte forme de cancer visceral. .n producerea metastazelor care utilizeaz preferential calea vaselor limfatice sau sanguine se recunosc dup 0obbins mai multe etape cum ar fi penetrarea vaselor de ctre tesutul tumoral, eliberarea de celule tumorale sau emboli n curentul limfatic sau sanguin, oprirea si aderenta acestor emboli la nivelul unor structuri vasculare mici, invazia peretilor acestor vase si aparitia unui suport vascular si conAunctiv al implantului tumoral. Invazia tesuturilor si a vaselor limfatice sau sanguine reprezint momentul initial, dar esential al producerii metastazelor. /u se produc metastaze n tumorile maligne care, asemeni carcinoamelor intraepiteliale, nc n"au invadat tesutul conAunctiv si nu au venit n contact direct cu structurile vasculare. 'tructurile limfatice si venoase sunt mai susceptibile de a fi invadate de celule tumorale, datorit peretilor lor subtiri. $trunderea celulelor tumorale n lumenul vascular poate s nu fie urmat de diseminare cnd determin o tromboz care exclude din circulatie vasul respectiv. #up oprirea embolilor din vasele mici sau n nodulii limfatici, strbaterea peretilor vasculari este facilitat de echipamentul enzimatic al celulelor tumorale, care dezintegreaz componenta fibrilar si substanta fundamental a tesutului conAunctiv. .n tesutul n care s"a oprit embolul tumoral, de cele mai multe ori se produce o reactie inflamatore contra acestuia, creia i se atribuie semnificatia unei reactii imune. .n maAoritatea cazurilor aceast reactie nu reuseste s distrug celulele tumorale care ncep s prolifereze. 4ai mult, aceast reactie este originea unui tesut de granulatie care ulterior se transform n tesut conAunctv vascular care va constitui stroma nutritiv a tumorii respective. $e lng cele dou ci principale vasculare de metastazare, tumorile se pot rspndi si de"a lungul unor cavitti sau canale naturale ale organismului. Acest aspect se ntlneste de obicei la nivelul cavittii peritoneale, dar si alte spatii, cum sunt cavittile pleurale, pericardul, articulatiile sau spatiile subarahnoidiene pot fi interesate. Aceast modalitate este caracteristic pentru carcinoamele ovariene, care se nsmnteaz uneori pe ntreaga suprafat a peritoneului sub forma unei glazuri tumorale, care nu rar rmne la suprafat. Este foarte caracteristic nsmntarea peritoneal a carcinomului mucinos al ovarului care transform peritoneul, n special epiploonul mare, n mase gelatinoase (pseudomixom peritoneal . Ji unele carcinoame pornite din mucoasa gastric sau intestinal, dup ce au strbtut peretele organelor respective, se pot nsmnta pe suprafata peritoneului. 'e observ si nsmntarea tumorii dintr"un plmn n altul pe cale bronsic sau nsmntarea unor cancere ale tubului digestiv n alte segmente. )8)

Exist si cazuri n care este evident transplantarea tumorii prin intermediul instrumentelor sau mnusilor chirurgicale. $entru aceasta pledeaz producerea nodulilor metastatici pe traiectul inciziilor operatoare sau al punctiei exploratoare. 'e pare ns c aceast form de rspndire a tumorii este mai rar ntlnit datorit precautiilor care se iau n cursul actului operator, ct si datorit dificulttii celulelor transplantate pe cale mecanic de a supravietui n noul loc. 'ectiunile histologice relev si posibilitatea extensiunii tumorii pe calea spatiilor perineurale, de"a lungul nervilor. Aceast modalitate se ntlneste n unele carcinoame rinofaringiene care invadeaz baza creierului. 4aAoritatea metastazelor se ntlnesc n primii )"@ ani de la aparitia tumorii primitive. Exist ns si situatii cnd ele apar la multi ani, chiar si dup @C de ani de la ndeprtarea tumorii primitive. .n aceste cazuri se presupune c celulele canceroase rspndite n organism au persistat n acest interval ntr"un stadiu vegetativ, vorbindu"se de celule canceroase adormite. % modificare a echilibrului dintre organism si aceste celule sub actiunea unor factori identici sau asemntori celor carcinogeni permite probabil activarea si proliferarea acestor celule. .n general, metastazele reproduc aspectul microscopic al tumorii primitive, ceea ce permite de multe ori recunoasterea cu precizie sau cu mult aproximatie a punctului de plecare. Exist ns si situatii cnd nu se poate preciza natura tumorii primitive numai pe baza aspectului microscopic al metastazei. (hiar si cnd acest lucru este posibil, se remarc totusi diferente ntre gradul de diferentiere al tumorii primitive si al celei secundare, n ambele sensuri. #e obicei tumori primitive mai diferentiate produc metastaze nediferentiate, dar si situatia invers poate fi ntlnit. % comportare neobisnuit dar posibil este disparitia spontan a metastazelor n urma ndeprtrii chirurgicale a tumorii primitive. .n aceste cazuri se presupune interventia eficient a imunittii antitumorale. #e cele mai multe ori aspectul macroscopic al leziunii tumorale ne lmureste asupra naturii sale primare sau secundare. !umoarea primar este de obicei unic, voluminoas, imprecis delimitat. 4etastazele apar ca noduli multipli, destul de bine delimitati, de dimensiuni mai reduse. Exist ns exceptii, n unele cazuri numai necropsia sistematic completat de examen microscopic precizeaz n ultim instant locul de pornire si natura unui cancer, mai ales n cancere de dimensiuni reduse cum sunt unele cancere bronhopulmonare, de vezic biliar, de prostat sau tiroid, care produc metastaze voluminoase si multiple. .n unele cazuri numai examenul microscopic insistent al diferitelor organe suspectate pune n evident o form ocult de cancer responsabil de producerea metastazelor. !umorile maligne determin n primul rnd complicatii locale, compresiune, hemoragii, infectii, necroze ale tesuturilor nconAurtoare, mult mai grave dect n cazul tumorilor benigne. #iseminarea metastatic duce la aparitia unor tulburri generale grave, de multe ori mortale, prin alterarea sau scoaterea din functie a unor organe importante (creier, ficat, glande suprarenale . +emoragii, de multe ori multiple si repetate, dar si metastaze extinse n mduva hematogen determin anemia pronuntat a bonavilor de cancer. % anorexie rebel caracteristic ultimei perioade a bolii, o stare de intoxicatie atribuit metabolitilor tumorali (toxohormoni cauzeaz o slbire extrem cu importante modificri distrofice cunoscut sub numele de casexie canceroas. (omplicatii intermitente, infectii grave, mai ales pulmonare, hemoragii masive, insuficiente acute ale diverselor organe (ficat, rinichi, suprarenale produc moartea nainte de instalarea strii mentionate. /ecroza, constant ntlnit mai ales n tumorile carcinomatoase este responsabil de o diatez trombogen observat la unii bolnavi. Eliberarea de factori trombogeni din tesutul necrotic ar fi responsabil, alturi de vrsta naintat si stationarea prelungit n pat, de aparitia trombozelor venoase adesea multiple, rezolvndu"se la un anumit nivel spre a reapare la altul, mai ales pe traiectul venelor periferice. Ele constituie tromboflebita migratoare sau semnul lui !rousseau, ntlnit n cancere viscerale mai ales pancreatice. $rin aceleasi mecanisme se explic si aparitia n formele avansate de boal a unor depozite fibrinohematice pe valvele endocardice, n special n inima stng, mai rar n dreapta, constituind endocardita trombotic sau marantic. 6eziunile produc uneori semne stetacustice si pot fi originea unor emboli ducnd la infarcte cerebrale, renale, pulmonare sau n alte organe. 4ai rar, )8@

aceste vegetatii de obicei sterile se nsmnteaz cu microbi genernd endocardite bacteriene cu evolutie subacut. /ecroze extinse ale tesutului tumoral, mai ales n conditii de radioterapie sau tratament cu citostatice, produc uneori aparitia de infarcte urice la vrful piramidelor renale sub forma unor depozite aurii de urati. .n concluzie, deosebirile esentiale ntre tumorile benigne si cele maligne sunt urmtoarele& ). !umorile benigne cresc lent prezentnd perioade ndelungate de stagnare spre deosebire de cele maligne care cresc rapid. @. !umorile benigne seamn n general cu tesuturile din care au plecat, cnd le privim cu ochiul liber sau la microscop, n contrast cu aspectul atipic, macroscopic, dar n special microscopic la tumorilor maligne. Examenul microscopic punnd n evident atipia canceroas, reprezint cea mai precis metod de diagnostic a acestor leziuni. 9. !umorile benigne sunt de obicei bine delimitate de tesuturile nconAurtoare, pe care le comprim dar nu le infiltreaz& cresterea lor este compresiv nu infiltrativ ca n cazul tumorilor maligne. 8. #atorit acestor proprietti, tumorile benigne recidiveaz rar, spre deosebire de tumorile maligne n cazul crora recidiva este frecvent. 7. (ea mai important deosebire const ns n faptul c tumorile maligne se rspndesc n organism, produc metastaze, n timp ce tumorile benigne nu determin astfel de tulburri. Aceste deosebiri permit n maAoritatea cazurilor un diagnostic exact prin examene clinice si paraclinice, care trebuie ns confirmat prin examen microscopic. >. (6A'IFI(A0EA +I'!%3E/E!I(I (lasificarea histogentic mparte tumorile n functie de tesuturile de origine, ceea ce le confer de fapt anumite particularitti evolutive cu deosebit important practic, prognostic si terapeutic. 4area maAoritate a tumorilor pleac din tesuturile epiteliale (tumori epiteliale sau mezenchimatoase (tumori mezenchimatoase . $articularitti structurale si evolutive prezint si tumorile plecate din tesutul nervos si alte structuri de origine neuroectodermic (tumori nervoase, tumori melanice, tumori A$2# sau din tesuturi cu caracter embrionar (tumori embrionare . Fiecare grup este constituit din forme benigne si maligne. ). !umori epiteliale !umorile epiteliale pleac din epiderm si anexele sale, din mucoase, ca si din parenchimul epitelial al diferitelor organe. a. !umori epiteliale benigne (aracterul anatomo"clinic al tumorilor epiteliale benigne este determinat de originea lor din epiteliul pavimentos al pielii sau al unor mucoase, din epiteliul glandular al altor mucoase sau din diferite organe cu structur epitelial. A. !umorile aprute pe epiteliul pavimentos stratificat cutant sau mucos (cavitate bucal, faringe, laringe, esofag, canal anal, vagin, portiune extern a colului uterin, gland, conAunctiv ca si pe epiteliul de tranzitie sau uroteliul cilor urinare se numesc papiloame. 'e prezint ca proeminente cu suprafat neted sau rugoas, muriform. >aza de implantare poate s fie mai larg (forme sesile sau viloase sau mai ngust n form de piciorus (forme pediculate sau polipoide . #e obicei se observ o delimitare net a excrescentei de suprafata cutanat sau mucoas. 4icroscopic, portiuni ngrosate ale epiteliului multistratificat se dispun pe axe fine conAunctiv "vasculare formnd prelungiri n form de degete sau papile de unde si numele leziunii. (aracteristic papilomului, ca si celorlalte tumori epiteliale benigne este integritatea constant a membranei bazale, care poate fi demonstrat pe preparate colorate $A' sau impregnate cu nitrat de argint. .n acelasi timp epiteliul proliferat pe seama portiunii spinoase (acantoz sau cornoase )89

(cheratoza sau pe seama ambelor portiuni conserv n general stratificarea celular si nu se ntlnesc atipii: mitozele nu sunt observate cu exceptia stratului bazal. $apiloamele cutanate, numite si veruci, se prezint sub mai multe aspecte. Formele obisnuite sunt numite papiloame cheratozice, fiind constituite dintr"un strat gros superficial de cheratin dispus pe un epiderm acantozic. 'e ntlnesc la orice vrst si sex, incidenta creste ns n functie de vrst, mai ales pe fat. 6a persoane de vrst miAlocie sau naintat, pe trunchi, pe brate sau pe fat se pot ntlni mici excrescente bine delimitate de culoare brun constituite din hiperplazia tipic a stratului bazal si spinos acoperite de stratul cornos ngrosat care formeaz perle printre celelalte celule. (uloarea nchis provine de la pigmentatia abundent a celulelor din stratul bazal. /umite mult timp veruci senile se prefer astzi termenul de papiloame bazocelulare sau veruci seboreice, ultimul termen exprimnd impregnarea cu sebum a perlelor cornoase care dau la palpare senzatia c leziunea este MunsM. Aparitia ntr"o scurt perioad de timp a numeroase veruci seboreice coincide uneori cu existenta unui cancer visceral (semnul lui 6eser"!relat . % leziune care a produs mult timp confuzie este cheratoacantomul, un papilom cu crestere rapid ntlnit pe fat si pe mini si la care fenomenele exprimate de cheratinizare cu formare de numeroase perle cheratozice sugereaz un carcinom spinocelular. #esi recidiveaz unerori, caracterul benign al leziunii este subliniat de proprietatea de a involua spontan, de unde si numele mai vechi de carcinom spinocelular autovindecabil sau cel mai recent de papilom pseudocarcinomatos. .n ultimul timp s"a demonstrat natura viral a unor papiloame cutanate. Astfel, o varietate de virus papiloma este responsabil de aparitia la copii si tineri, pe degete, palme si antebrate, a unor leziuni papilomatoase, de obicei multiple, numite veruci vulgare. 'e prezint ca mici excrescente cu suprafata rugoas, frecvente n anumite colectivitti, mai ales n scoli si nu rar involueaz spontan dup ctva timp. 4icroscopic, proliferarea papilomatoas const dintrr"o ngrosare a stratului cornos, n timp ce n stratul granulos se ntlnesc n mod caracteristic celule vacuolizate continnd incluzii intranucleare produse de virus. (nd leziunea este format din mai multe prelungiri digitiforme se numeste veruc digitiform, cnd const dintr"o singur prelungire filiform, asa cum se ntlneste n special la pleoape se numeste veruc filiform. $e plant papilomul poate simula o bttur (veruc plantar . Formele netede se numesc veruci plane. 2n virus din grupul papiloma este de asemena responsabil de leziuni papilomatoase multiple n regiunea ano"genital a persoanelor cu igien negliAat. Apar sub form de excrescente multiple, ascutite, uneori cu dispozitie conopidiform si sunt numite condiloame acuminate sau vegetatii veneriene. .n sfrsit, un virus din grupul variola"vaccina produce aparitia moluscului contagios, leziune n care hiperplazia papilomatoas a epidermului pare s se nfunde n profunzimea dermului si n care se ntlnesc celule continnd corpusculi rotunzi, hialini, foarte caracteristici, reprezentnd agregate de elemente virale. !oate aceste leziuni papilomatoase epidemice se caracterizeaz prin evolutia lor benign, transformarea lor malign fiind foarte rar. (omportarea papilomalor aprute pe mucoase pavimentoase este mai capricioas. #e exemplu, pe mucoasa laringian se ntlnesc papiloame, de obicei multiple la copii si adolescenti, unice la adulti. #in cele Auvenile s"a pus n evident un virus asemntor celui din papiloamele cutanate. 6eziunile au de obicei o evolutie favorabil putnd involua spontan. 6a adulti prezint o anumit tendint de recidiv si invazie a tesuturilor nvecinate (papilomatoz invaziv sau chiar de transformare malign. Aceleasi complicatii se pot ntlni n unele papiloame vulvare, vaginale sau peniene la persoane mature. .n mucoasa nazal sau conAunctival tendinta de invaginare a mucoasei hiperplaziate poate s simuleze transformarea malign (papilom intervertit . !endinta de recidiv si transformare malign este att de exprimat n papiloamele cu celule de tranzitie care apar pe mucoasa cilor urinare, n special n vezica urinar, nct numerosi specialisti recomand ca aceste leziuni s fie considerate si tratate ca forme timpurii de cancer. !otusi clasificarea histologic a tumorilor vezicii urinare recunoaste existenta unui papilom cu )88

celule tranzitionale, cnd aceste celule se mentin ordonate formnd nu mai mult de 7"; straturi pe papilele respective. !umorile benigne aprute pe suprafata mucoaselor glandulare n special digestive, respiratoare, genitale, ca si tumorile benigne formate pe seama diferitelor glande sau organe cu structur epitelial poart numele de adenoame. 6a nivelul mucoaselor se mai numesc si polipi glandulari sau adenomatosi ntruct apar ca excrescente polipoase de multe ori pediculate. Aceste leziuni trebuie deosebite de formatiunile cu aspect macroscopic similar dar de natur inflamatoare, polipii inflamatori, ntlniti mai frecvent n cavittile nazale, pe laringe dar si pe alte mucoase. Adenoamele sau polipii adenomatosi sunt tumori constituite din glande (adenoame tubulare uneori cu dispozitie papilar (adenoame papilare , putnd exista si ambele dispozitii (adenoame tubulo"papilare . /u rar se ntlneste aspectul chistic al adenoamelor (adenoame chistice . (omportarea adenoamelor de pe suprafata diferitelor mucoase este variat. Adenoamele gastrice prezint o tendint redus de transformare malign. % tendint de transformare malign prezint ns polipii adenomatosi antrali (pn la )7L din cazuri unici, mari, avnd asemnri microscopice cu polipii intestinului gros. Exist de asemenea o si mai marcat tendint de transformare malign n polipii adenomatosi ai intestinului gros. Acest tendint este n special pronuntat n forma numit adenom vilos ntlnit n segmentul rectal sau recto"sigmoidian al persoanelor n vrst, sub forma unei leziuni unice, voluminoase, de obicei sesil cu suprafat format din prelungiri. 0iscul este de asemenea mare n diferitele forme de polipoze sau adenomatoze multiple familiale, boli n care mucoasa intestinului gros este presrat cu zeci si chiar sute de polipi adenomatosi. .n afar de forma obisnuit, un indice ridicat de transformare malign se ntlneste si n sindromul 3ardner n care polipoza intestinal este asociat cu tumori multiple n diverse organe (osteoame, fibroame ale tesuturilor moi, chisturi cutanate , sindromul !urcot n care polipii coexist cu tumori cerebrale. .n polipoza multipl familial tip $eutz"?eghers n care polipii se ntlnesc pe tot traiectul tubului digestiv ncepnd cu stomacul si sunt asociati cu pete melanice n cavitatea bucal, pe buze si pe degete, transformarea malign este foarte rar. Ea nu se ntlneste nici n polipii hiperplazici ai intestinului gros care se prezint ca mici hiperplazii glandulare circumscrise n grosimea mucoasei. #e asemenea, nu se malignizeaz polipul de retentie (polipul Auvenil , leziune emisferic, rar pediculat a mucoasei intestinale, constituit din glande dilatate chistic ntr"o strom fibrovascular, ntlnit la copii si tineri. !oate aceste observatii sugereaz c n marea maAoritate a cazurilor, dac nu totdeauna, carcinomul intestinului gros apare n legtur cu o leziune precedent de tip polipos, perspectiva de transformare malign a unei astfel de leziuni fiind cu att mai mare cu ct leziunea este mai voluminoas. !ransformarea malign este exceptional n polipii adenomatosi ai colului uterin si ai cavittii uterine. Adenoamele se ntlnesc si n organele cu structur epitelial compact, n ficat, rinichi, pancreas, glande salivare, diferite glande endocrine, dar si n glanda mamar, ovare, testiculi, prostat, glande cutanate anexe. 2neori sunt formate din cordoane si trabecule de celule epiteliale (adenoame trabeculare , alteori din structuri glandulare (adenoame tubulare . .n ovare, gland mamar sau prostat, ca si n glandele sudoripare, exist tendinta de dilatare chistic a lumenelor glandulare umplute cu secretie n care ptrund prelungiri papilare ale epiteliilor hiperplazice (adenoame chistice papilifere producnd mai ales n cazul ovarului, uneori si al glandei mamare, importante cresteri ale volumului organelor respective. .n maAoritatea cazurilor exist o redus tendint de transformare malign a adenoamelor, dar se ntlnesc numeroase exceptii. 4aAoritatea chistadenoamelor seroase ale ovarului prezint o exprimat tendint de transformare malign, spre deosebire de formele mucinoase. .n cazul adenoamelor renale, frecventa transformrii carcinomatoase i"a ndemnat pe specialisti s ndeprteze rinichiul continnd astfel de leziuni cu diametrul peste 7 cm, unii chiar peste 9 cm, cu exceptia variantei cu celule oncocitare (celule cu citoplasm acidofil care se comport constant benign. .n unele cazuri, adenoamele secret substante caracteristice celulelor din care s"au dezvoltat (adenoame functionale , mai ales n cazul adenoamelor glandelor endocrine. Adenoamele functionale tiroidiene sau paratiroidiene sunt de multe ori cauza hipertiroidismului )87

sau a hiperparatiroidismului. .n cazul hipofizei, adenomul acidofil cu celule alfa produce, n functie de vrst, gigantismul sau acromegalia, cel cu celule acidofile epsilon determin importante tulburri ale functiei sexuale, att la brbat ct si la femeie, dup cum cel cu celule bazofile duce la aparitia bolii (ushing. 'imptomatologia ultimei boli poate fi reprodus si de adenomul de corticosuprarenal, aprut n special pe seama hiperplaziei stratului fasciculat si reticular. Adenomul corticosuprarenalian generat de hiperplazia stratului glomerular produce aldosteronismul, cel generat de stratul reticular produce sindromul adrenogenital. b. !umorile epiteliale maligne !umorile epiteliale maligne se numesc carcinoame sau epitelioame. /umele de carcinom vine de la cuvntul grecesc ,ar,inos care nseamn rac. #enumirea de epiteliom este mai putin utilizat, unii specialisti o ntrebuinteaz numai n cazul tumorilor maligne plecate din epiteliul pavimentos stratificat sau epidermoid. (arcinoamele constituie marea maAoritate a tumorilor maligne, aproximativ 1CL din ele, prezint o evident tendint de a apare la o vrst mai naintat, dup 8C"7C de ani, incidenta lor crescnd proportional cu vrsta. #up unele cercetri, carcinomul de prostat s"ar ntlni la 8C" 1CL din brbatii trecuti de 1C de ani. #up cum s"a mentionat exist si forme de carcinom care se ntlnesc nu exceptional sub 8C de ani (carcinom mamar, carcinom de col uterin sau chiar sub 9C de ani (carcinom tiroidian, carcinom de gland salivar, carcinom nediferentiat rinofaringian . 2ltima form se ntlneste chiar si la copii, dar n general, carcinoamele sunt exceptionale la aceste grupuri de vrst. .n opozitie cu sarcoamele, constituite, de obicei, dintr"un singur fel de tesut, carcinoamele au o structur mai complex, fiind formate att din tesutul neoplazic ct si dintr"o strom conAunctiv"vascular, al crei rol este s sustin si s hrneasc celulele tumorale. (onsistenta carcinoamelor variaz n functie de raportul dintre tesutul tumoral si strom. .n formele fibroase sau schiroase n care tesutul tumoral redus, sub form de mici cordoane sau chiar celule izolate se gseste ntr"o strom conAunctiv fibroas abundent, tumoarea este foarte dur, de consistent lemnoas. (nd tesutul tumoral abundent se gseste ntr"o strom conAunctiv redus, consistenta tumorii este mai moale, asemntoare creierului (forme encefaloide sau medulare . .ntre aceste dou variante se situeaz carcinoamele simple, de consistent intermediar, cnd tesutul tumoral si stroma sunt reprezentate n proportie aproape egal. $rezenta stromei, care determin un contact miAlocit al tesutului tumoral cu vasele sanguine este responsabil de faptul c, spre deosebire de sarcoame, fenomenele de necroz sunt mai frecvente n carcinoame, unde de multe ori componenta vascular a stromei este insuficient pentru a furniza cantitatea necesar de snge tesutului tumoral. /ecrozele si ulceratiile sunt caracteristice carcinoamelor. #e asemenea, cel putin ntr"un stadiu timpuriu, lipsa contactului nemiAlocit cu vasele sanguine determin preferinta carcinoamelor pentru metastazarea pe cale limfatic. .n formele timpurii de carcinom, ndeprtarea tumorii mpreun cu nodulii limfatici regionali ofer de multe ori sanse de vindecare definitiv. #in aceast cauz, n general, evolutia carcinoamelor este mai putin grav dect a sarcoamelor. #up un anumit timp ns, invazia masiv a tesutului nconAurtor permite cele mai extinse metastaze pe cale vascular si n cazul carcinoamelor. .n sfrsit, raporturile carcinomului cu tesutul conAunctiv determin faptul c n fazele timpurii ale leziunii se poate observa situatia cnd pe o anumit portiune a epiteliului exist toate modificrile microscopice caracteristice carcinomului, cu exceptia ruperii membranei bazale si a invaziei tesutului conAunctiv. Astfel de forme timpurii de neoplazie epitelial malign au fost numite carcinoame intraepiteliale sau carcinoame in situ. Ele au fost observate datorit unor posibilitti speciale de investigatie mai ales la nivelul colului uterin, tegumentelor, vezicii urinare, glandei mamare, testiculului dar si n alte organe, ceea ce permite presupunerea c toate carcinoamele ncep printr"un astfel de stadiu. 2neori carcinomul se mentine luni, mai rar chiar ani de zile n acest stadiu. 0ecunoasterea leziunii are o important capital, ntruct posibilitatea de )8;

metastazare fiind exclus (membrana bazal intact separ celulele tumorale de vasele limfatice si sanguine , ndeprtarea corect a leziunii duce ntotdeauna la vindecarea definitiv a bolnavului. Executarea din ce n ce mai frecvent a biopsiei endoscopice pune din ce n ce mai des n evident si n alte organe (suprafata unor polipi intestinali, mucoasa gastric, mucoasa bronsic forme aparent neinvazive intraepiteliale de cancer. .n functie de caracterul structural al celulelor tumorale care ncearc s reproduc aspectul epiteliului din care pleac, dar si a altor tipuri de epiteliu, exist mai multe varietti de carcinoame, prezentnd varietti evolutive diferite. .n acest sens se descriu carcinoame epidermoide, glandulare, nediferentiate si organoide. (arcinoamele epidermoide #in epiderm, din mucoasele pavimentoase, dar si din zonele de metaplazie pavimentoas a altor epitelii, pleac tumori maligne care reproduc n oarecare msur structura epiteliului pavimentos, numite din aceast cauz carcinoame pavimentoase sau epidermoide. Forma curent ntlnit de carcinom pavimentos, care apare pe piele si pe diferite mucoase, dar si n unele organe, este carcinomul spinocelular sau scuamocelular, numit astfel fiindc este format din placarde de celule poligonale asemntoare celor din stratul spinos al epiteliului pavimentos. #up cum aceste celule prezint sau nu fenomene de cheratinizare, exist forme cheratinizante si necheratinizante, exprimnd un grad mai mult sau mai putin avansat de diferentiere si uneori o evolutie mai lent sau mai rapid. .n formele cheratinizante, celulele ncrcate cu cheratin din centrul placardelor tumorale se dispun unele peste altele dnd nastere unor structuri rotunde cu aspect de bulb de ceap, numite perle epiteliale sau globi epidermici. (arcinomul spinocelular, dup cum s"a mentionat, n afar de piele, se ntlneste pe mucoase pavimetoase, n special n cavitatea bucal si pe colul uterin, dar si n faringe, laringe, esofag, vagin. Este cea mai frecvent form de carcinom bronhopulmonar. 4ai rar se ntlneste si n stomac, intestinul gros, pe cile urinare sau chiar n glanda mamar. Apare ca o leziune vegetant, care metastazeaz totdeauna. 6a nivelul cilor digestive si respiratoare superioare prezint cteva aspecte microscopice particulare cum ar fi forma fusocelular care preteaz la confuzie cu sarcomul sau cea adenoid (pseudoglandular simulnd un adenocarcinom. (arcinomul verucos al lui Ac,erman, ntlnit si n regiunea ano"genital, este o variant bine diferentiat de carcinom spinocelular aprnd la un examen superficial ca un papilom, dar avnd evidente proprietti invadante inclusiv pe cale perineural. (ealalt variant principal de carcinom epidermoid este carcinomul bazocelular pornit din stratul bazal al epidermului sau din complexul pilosebaceu. Este format din celule cilindrice cu citoplasm bazofil asemntoare celor din stratul bazal, dispuse sub form de palisad la periferia placardului: spre centru, prin compresiune, celulele capt o form fuziform. !umoarea se ntlneste numai la nivelul pielii, nu si pe mucoase, aprnd de obicei sub forma unei ulceratii neregulate cu fondul crnos care se extinde lent n suprafat si profunzime, distrugnd tesuturile nvecinate (ulcus rodens . /u metastazeaz dect exceptional, dar tratat incorect produce moartea prin complicatii septice. #e obicei cu structur solid, poate prezenta variante adenoide chistice sau cheratinizate. 2ltima variant nu trebuie confundat cu carcinomul bazo"spinocelular sau metatipic, n care aspectul celulelor amintind mai degrab forma bazocelular coexist cu fenomene de cheratinizare asemntoare celor din carcinomul spinocelular. Asemntor carcinoamelor epidermoide este carcinomul cu celule tranzitionale plecat din mucoasa cilor urinare, n special din mucoasa vezical. Apare sub forma unei excrescente papilare care invadeaz n profunzimea mucoasei si produce metastaze. 4alignitatea este n mare parte conditionat de aberatia celulelor tumorale de la aspectul normal al celulelor tranzitionale. (arcinoamele glandulare #in glandele anexate mucoaselor ca si din diferite organe cu structur glandular pleac tumori maligne care reproduc ntr"o anumit msur structurile glandulare respective, numite din aceast cauz adenocarcinoame. 'e ntlnesc n tubul digestiv, mai ales la stomac si intestinul gros, n pancreas si vezica biliar, pe bronhii, n cavitatea uterin, n ovare, dar si n glanda mamar si n piele unde pleac din glandele sebacee sau sudoripare. 2neori glandele tumorale sunt )8<

att de bine diferentiate nct caracterul malign se recunoaste cu dificultate din numrul mai mare al mitozelor si stroma foarte redus (adenom malign . #up dispozitia tubular, n profunzimea mucoasei, sau papilar, pe suprafat, se vorbeste de forme tubulare sau papilare. .n formele mai putin diferentiate, structura glandular a tumorii este mai putin evident, aAungndu"se nu rar la zone nediferentiate. .n special n ovar, dar si n alte organe, glandele tumorale prezint dilatri chistice n care ptrund structuri papilare (adenocarcinoame chistice papilifere , maAoritatea tumorilor maligne ale ovarului apartinnd acestui grup. Exist si adenocarcinoame n care celulele tumorale prezint o distrofie mucoas. 4ucusul se acumuleaz intracelular, dnd celulelor respective aspectul de inel cu pecete (nucleul este mpins la periferia celulei devenit sferic sau extracelular, cnd placardele de celule tumorale plutesc ntr"o mas de mucus. Astfel de tumori se ntlnesc n tubul digestiv si ovare, dar si pe bronhii sau n glanda mamar si au o consistent moale, gelatinoas fiind numite carcinoame mucoase sau gelatinoase. #e cele mai multe ori, distrofia mucoas nu modereaz malignitatea procesului tumoral, cu exceptia carcinomului mucos al glandei mamare care are o evolutie mai putin malign dect maAoritatea carcinoamelor mamare. (nd adenocarcinomul prezint zone de metaplazie epidermoid cu aparitia de perle epiteliale este numit adenoacantom: nici acest aspect microscopic nu modific n mod esential evolutia unui adenocarcinom. (arcinoamele nediferentiate 6a nivelul diferitelor organe pot aprea tumori carcinomatoase nediferentiate care nu reproduc o anumit structur epitelial si si Austific prin aceasta atributul de carcinoame nediferentiate. .n cteva locuri astfel de carcinoame prezint o exprimat individualitate anatomo" clinic, caracterizndu"se printr"o evolutie deosebit de malign. #e multe ori ns aceste carcinoame nediferentiate pot prezenta un anumit grad de diferentiere glandular sau pavimentoas, dup cum celelalte forme de carcinom, mai ales adenocarcinoamele prezint frecvent zone nediferentiate. 2ltima afirmatie este valabil n special pentru carcinomul nediferentiat al stomacului care se prezint, de obicei, sub form de celule mici cu nuclei mari, hipercromi, dispuse izolat sau n mici cordoane, ntr"o strom de obicei abundent, conferind un caracter schiros tumorii. Examenul insistent pe multiple sectiuni permite nu rar punerea n evident de structuri glandulare, sau de celule n inel cu pecete, elemente valoroase de diagnostic cnd, ntr"o strom mai redus, exist posibilitti de confuzie cu limfomul. 6a nivelul rinofaringelui, sub denumirea de carcinom nediferentiat se descrie o tumoare cu aspect si comportament particular, constituit din grmezi de celule poligonale sau fuziforme care infiltreaz o strom de multe ori limfoid. !umoarea a fost mult timp considerat expresia unei proliferri maligne concomitente epiteliale si limfoide si a fost numit limfoepiteliom. Astzi, este considerat rezultatul infectiei cu virusul Epstein">arr a unor persoane cu profil imunogenetic particular determinat de anumite antigene de histocompatibilitate. #in aceast cauz este foarte frecvent n anumite regiuni geografice, interesnd si persoane tinere, inclusiv copiii. (arcinoame nediferenteiate se ntlnesc frecvente si la nivelul bronhiilor, dar pot aprea n orice organ cu structur epitelial si au n general o evolutie deosebit de malign. (arcinoame organoide Invers, n cteva organe se ntlnesc tumori carcinomatoase care reproduc destul de fidel structura organului respectiv constituind asa"zisele carcinoame organoide. Astfel n ficat apare carcinomul hepatocelular sau hepatomul constituit din trabecule de celule mari, foarte asemntoare, n ciuda unor atipii uneori exprimate, cu trabeculele de celule hepatice. /u rar ele secret bil si contin antigenul caracteristic celulelor hepatice de tip fetal, alfa"fetoproteina. .n unele cazuri, celulele canceroase sunt att de diferentiate nct este foarte dificil diagnosticul diferential fat de adenom. $entru rinichi este caracteristic carcinomul cu celule renale, care n maAoritatea cazurilor este constituit din placarde de celule clare, cu citoplasma vacuolar ncrcat cu grsimi si glicogen, cu nuclei mici, rotunzi de multe ori fr atipii evidente (carcinom cu celule clare . (onfiguratia celulelor, amintind"o pe cea a celulelor din stratul fascicular al corticosuprarenalei a sugerat n trecut prerea c ar pleca din insule heterotopice de gland suprarenal, de unde )81

numele de hipernefrom. 2lterior s"a constatat c si epiteliul tubular renal este capabil s elaboreze lipide si colesterol, n unele tumori observndu"se trecerea de la tubii renali atipici la placardele carcinomatoase de celule clare. .n multe cazuri se ntlnesc zone, uneori predominante, n care tumoarea are o structur tubular, foarte asemntoare tubilor renali normali, dar si glandular, papilar sau anaplazic, pseudosarcomatoas. (arcinomul vezicular al glandei tiroide reproduce att de fidel structura organului respectiv nct mai ales forma numit ncapsulat angioinvaziv si trdeaz natura malign numai cnd, pe sectiuni multiple, la periferia leziunii este pus n evident invazia vaselor sanguine de ctre celulele tumorale. .n forma obisnuit, invaziv, exist unele atipii microscopice, dar si n aceste cazuri, nu rar diagnosticul microscopic se pune pe seama existentei invaziei tesuturilor nconAurtoare de ctre veziculele tiroidiene tumorale. Aspectul diferentiat al tumorilor respective explic faptul c ele au fost mult timp numite gusi metastazante. .n cavitatea uterin, mai rar n ovar sau testicul, apare o tumoare carcinomatoas care reproduce structura vilozittilor coriale, numit coriocarcinom. Este constituit din celule mici, cubice, asemntoare celulelor 6anghans si din structuri sincitiale. 'ecret gonadotrofine care pot fi puse n evident n urin si produce de timpuriu metastaze, n special pulmonare. .n unele cazuri, n urma unui proces extins de necroz, tumoarea dispare din cavitatea uterin, continundu"si ns evolutia la nivelul metastazelor. Exist si cazuri n care ndeprtarea tumorii primitive este urmat de disparitia metastazelor. *indecarea spontan a acestei tumori este pus pe seama faptului c ea reprezint de fapt transplantarea n organismul matern a tesutului tumoral provenit din organismul fetal. .ntruct ntre cele dou organisme exist diferente antigenice de histocompatibilitate, reactia imun a organismului contra tesutului tumoral este mai energic dect n cazul altor tumori. Importanta practic a carcinoamelor organoide const n faptul c de multe ori punerea n evident a unor metastaze caracteristice microscopic n diferite organe permite identificarea cu sigurant a tumorii primitive oculte.

@. !umori mezenchimatoase #in aceast grup fac parte tumorile plecate din tesutul conAunctiv si tesuturile asemntoare (osos, adipos, cartilaginos , din muschii netezi si striati, din vasele sanguine si limfatice, cavittile seroase si articulare. !umorile mezenchimatoase apar n tesuturile moi si dure ale extremittilor dar pot aprea oriunde n organism. .n cele mai multe cazuri pot fi apreciate ca benigne si maligne. a. !umori mezenchimatoase benigne (ele mai frecvente sunt fibroamele plecate din tesutul conAunctiv comun. 'e ntlnesc de obicei n piele si tesutul celular subcutanat, n stratul submucos al tubului digestiv, n musculatura neted sau striat, n tendoane sau aponevroze, ca si ntr"o serie de organe (gland mamar, uter, prostat, rinichi , deci oriunde n organism. Apar ca formatiuni nodulare, de obicei bine delimitate, de multe ori ncapsulate, de culoare alb"sidefie, cu structur fibrilar aparent. .n functie de raportul dintre celulele si fibrele conAunctive exist fibroame dure, bogate n fibre si fibroame moi crora structura predominat celular si o component adipoas le confer o consistent moale: de multe ori fibromul moale apare la suprafata pielii si a mucoaselor ca o excrescent pediculat (fibrom moale pendulant . $entru piele este caracteristic dermatofibromul, leziune nencapsulat constituit din celule conAunctive tinere, din histiocite, fibre si vase sanguine cu tendint la obliterare si transformare n tesut conAunctiv. 'e mai numeste si histiocitom sau hemangiom )8=

sclerozant. 6ipsa capsulei predispune la recidive n cazul unei exereze chirurgicale incomplete. >ogtia n fibre elastice a unor leziuni fibromatoase, de asemenea imprecis delimitate, ntlnite mai ales n regiunea subscapular la persoane n vrst, determin denumirea de elastofibrom. /u rar, leziuni asemntoare bogate n fibre conAunctive, apar ca expresia unui proces cicatricial excesiv si au fost denumite fibromatoze. $ot fi ntlnite la nivelul diferitelor cicatrici (fibromatoz cicatricial sau n organe iradiate (fibromatoz de iradiere . (nd leziunea este exuberant, prezentnd o anumit tendint de recidiv, se numeste cheloid. Forme particulare se ntlnesc n muschiul sternocleidomastoidian al sugarului sau copilului mic putnd produce torticolis (fibromatoza gtului , sau la nivelul aponevrozelor palmare sau plantare producnd contractura degetelor (fibromatoz palmar sau plantar #upuBtren : la brbati se poate ntlni, concomitent sau independent de o fibromatoz palmo"plantar, o fibromatoz a penisului, boala 6a $eBronie. 2neori proliferarea fibromatoas cicatricial este att de exuberant si rapid si aspectul microscopic att de celular nct ridic probleme de diagnostic diferential cu o tumoare malign. Asa se ntmpl n fibromul aponevrotic Auvenil, leziune bogat celular, infiltrativ, cu anumit tendint la recidiv, care apare la nivelul aponevrozei palmare sau plantare la copii si tineri: mai este denumit si fibrom calcificant datorit tendintei la calcificare. .ndeprtarea chirurgical corect rezolv totdeauna leziunea. .n acelasi sens, fasciita nodular care apare pe aponevrozele si fasciile extremittilor, ale trunchiului si ale gtului la tineri, ridic suspiciunea unei tumori maligne prin cresterea rapid si caracterul microscopic foarte celular si bogat n mitoze, de unde si numele de fibromatoz pseudosarcomatoas. .n musculatura peretelui abdominal anterior, n special la femei tinere, care au nscut, probabil n legtur cu rupturi de fibre musculare, apar proliferri fibromatoase exuberante care infiltreaz si distrug tesutul muscular nconAurtor: ele sunt de fapt cicatrici excesive, n ciuda unei tendinte la recidiv (fibromatoz abdominal sau desmofibrom . 4ai rar se ntlnesc leziuni asemntoare cu alte localizri, la umr, coapse, fese, torace (fibromatoze desmoide extraabdominale . % form din fericire rar este fibromatoza congenital generalizat care apare nc nainte de nastere sau n primul an de viat, ducnd de multe ori la moarte: boala are un caracter familial. % leziune interesant din grupul fibroame"fibromatoze este angiofibromul nazofaringian sau Auvenil ntlnit la persoane de sex masculin ntre )C si @7 de ani. Este constituit din tesut conAunctiv vascular. #esi invadeaz regiunile nvecinate, nu recidiveaz dup exerez corect, nu produce metastaze si uneori involueaz spontan. $redilectia de vrst si sex este urmarea unei cantitti exagerate de receptori pentru testosteron n celulele stromei fibrovasculare cu structur erectil din partea posterolateral a peretelui superior al cavittilor nazale. $e lng vase, proliferarea fibromatoas poate fi nsotit de tesut muscular neted, cartilaginos, osos, mucos, de fibre nervoase sau glande, Austificnd denumirile de leiomiofibrom, fibrom condromixoid, osteofibrom, neurofibrom, adenofibrom. .n general, exceptnd exemplele mentionate, fibroamele evolueaz lent si de multe ori sufer importante modificri distrofice (hialinizare, necroz, calcificare . .n cazuri rare se pot maligniza. #iagnosticul de sigurant se face prin examen microscopic. 2neori este foarte dificil diferentierea unui fibrom bogat celular de un fibrosarcom si numai evolutia clinic sau metode de imunohistochimie ne pot lmuri n ultim instant asupra naturii reale a leziunii. 4ixomul este o form rar de tumoare care reproduce structura tesutului mucos, abundent n organismul fetal dar persistnd la nastere numai sub forma gelatinei lui Garthon din cordonul ombilical. #e aici presupunerea c provine din incluzii de tesut embrionar, dar si din metaplazia mucoid a tesutului conAunctiv. 'e ntlneste n muschi, n special la umr si coaps, dar si n piele, endocard, oase (mixomul odontogen al maxilarului , tractul genital. Apare ca o tumoare imprecis delimitat, de consistent moale, gelatinoas, constituit microscopic din celule stelate sau fuziforme ntr"o substant fundamental semilichid. .n ciuda caracterului infiltrativ se malignizeaz si metastazeaz rar necesitnd doar o exerez chirurgical mai larg spre a se preveni recidivele. /u trebuie confundat cu zonele de metaplazie mucoid a unor fibrosarcoame sau a altor tumori mezenchimatoase maligne. )7C

6ipomul, tumoarea benign a tesutului adipos, este una din cele mai comune neoplazii benigne, aprnd sub forma unor noduli rotunzi sau polilobati de tesut adipos, delimitati de o capsul subtire: tumoarea este unic sau multipl. 'e ntlneste la orice vrst, dar este mai frecvent dup 8C de ani cnd anumite persoane ncep s se ngrase, n tesutul celular subcutanat dar si n muschi, spatiul retroperitoneal, mediastin, tractul digestiv. .n spatiul retroperitoneal poate aAunge la o greutate de 7 ,g. 'e observ si lipoame multiple sau lipomatoze, leziuni legate de tulburri ale metabolismului lipidic, uneori cu caracter familial. $ot fi asociate cu leziuni endocrine sau nervoase (lipomatoza dureroas #ercum . 4icroscopic, de multe ori lipomul nu poate fi diferentiat de tesutul adipos normal. Alte ori, bogtia n tesut conAunctiv, fibre musculare netede sau vase Austific termenul de fibrolipom, miolipom, angiolipom. 6ipomul se malignizeaz exceptional, inclusiv unele forme infiltrative ntlnite la nivelul muschilor (lipom muscular infiltrativ sau al articulatiilor (lipom arborescent . 6ipomul fetal, de culoare mai cenusie constituit din celule adipoase fetale, are de asemenea, o evolutie benign, recidivnd foarte rar. Asemntor lipomului este lipomul brun sau hibernomul, tumoare rar, lobulat si ncapsulat, aprnd cu predilectie n tesutul celular subcutant al gtului, umrului sau al regiunii interscapulare la persoane adulte. Are o culoare brun, microscopic constnd din lobuli de celule rotunde vacuolate, continnd o grsime bogat n lipocromi, asemntoare grsimii de rezerv a animalelor care hiberneaz. /u s"au ntlnit forme maligne de hibernom. .n tesutul conAunctiv, n special n derm, dar si n diferite organe, apar tumori numite histiocitoame sau xantoame, cnd celulele componente, de natur histiocitar se ncarc cu lipide conferind leziunii o culoare galben asemntoare lipomului. +istiocitomul tipic este constituit din celule cu caracter histiocitar, multe din ele continnd picturi de grsime, cu strom conAunctiv redus. #esi imprecis delimitat nu are tendint de transformare malign. Exist si histiocitoame mai bogate n celule si fibre conAunctive, histiocitoame fibroase, n care se observ uneori transformarea malign, mai ales n formele atipice (histiocitom fibros pleomorf sau fibroxantom atipic , ntlnite si n spatiul retroperitoneal (xantogranulom retroperitoneal . % comportare benign are si xantogranulomul Auvenil, leziune ntlnit n copilrie sub form de noduli de culoare brun constituiti din histiocite cu continut lipidic si celule gigante multinucleate !outon: frecvent prezint involutie spontan. !umoarea benign a tesutului cartilaginos, condromul, se dezvolt de cele mai multe ori n interiorul unui os (encondrom ca o formatiune dur, elastic, rotund sau lobulat. Intereseaz cu predilectie oasele minilor sau picioarelor. Este format din tesut cartilaginos, cu celularitate mai bogat, celulele avnd o dispozitie mai putin uniform. .n cazul unei proliferri concomitente de tesut cartilaginos si osos, tumoarea se numeste osteocondrom, avnd o structur identic cu exostozele. $roliferarea concomitent cartilaginoas"conAunctiv"mixomatoas constituie fibromul condromixoid. 6a copii si tineri se ntlneste o tumoare benign format din tesut osos si cartilaginos cu celule gigante multinucleate numit, conform comportrii sale constant benigne, condroblastom benign. %steomul este proliferarea benign a tesutului osos, ntlnit n special n craniu, mai rar la oasele lungi si avnd de obicei o structur compact. % form particular este osteomul osteoid, care apare n oasele extremittilor copiilor si tinerilor sub forma unui nodul de tesut conAunctiv, care se calcific si se transform n tesut osteoid si osos. %steoblastomul benign analog condroblastomului, n ciuda unei anumite exuberante celulare, are o comportare benign (nu metastazeaz niciodat . .n oase se mai ntlneste o tumoare cu celule gigante, numit din cauza asemnrii acestor celule cu osteoclastii, osteoclastom. Intereseaz epifizele oaselor lungi la persoane ntre @C si 8C de ani. (onst dintr"o proliferare de celule fuziforme si numeroase celule gigante multinucleate. $rezint o accentuat tendint de recidiv si transformare malign. 6eziuni asemntoare se ntlnesc mai rar si la nivelul tendoanelor si aponevrozelor. !umoarea benign a tesutului muscular neted, leiomiomul poate apare oriunde exist astfel de tesut, inclusiv n peretele tubului digestiv sau al vaselor, dar sediul preferential este miometrul. Apare ca noduli rotunzi, bine delimitati, de consistent ferm, de multe ori multipli, de )7)

culoare roz"brun: n miometru cresterea lor pare influentat de foliculin, putnd aAunge la dimensiunile unui cap de ft. !esutul tumoral poate suferi modificri distrofice (necroz, calcificare . 4icroscopic, tumoarea este format din fascicule de fibre musculare netede a cror proliferare este de multe ori nsotit de cea a tesutului conAunctiv (leiomiofibroame . 6a nivelul gtului minii si al gleznei se pot ntlni leiomioame vasculare (angioleiomioame producnd de obicei simptome dureroase. .n peretele stomacului se observ uneori leiomiomul epiteloid, constituit din celule rotunde sau poligonale cu citoplasm acidofil, nconAurnd nucleii prin intermediul unui spatiu clar. 4itozele sunt rare sau absente. !umoarea poate atinge dimensiuni enorme. #e obicei benign, s"au semnalat si cazuri metastazante. 'e mai numeste si leiomioblastom. 0abdomiomul " tumoarea benign a muschilor striati " este o leziune rar, care apare mai ales n miocard, n special la copii, putnd fi si congenital. 'e ntlneste si n regiunea cervico" facial (limb, faringe, laringe sau vulvo"vaginal. (onst din celule mari, poligonale, cu citoplasm bogat n glicogen: n aceste celule se pot pune n evident striatii transversale. 'ub numele de rabdomiom fetal s"a descris o leziune asemntoare caracteristic copiilor sub 9 ani, cu localizare predilect la prtile moi ale capului si gtului. 4icroscopic, tumoarea este format din fibre musculare cu caracter imatur, n unele punndu"se n evident striatii si din celule mezenchimatoase nediferentiate. /u se observ atipii, mitozele sunt rare. .ndeprtarea chirurgical corect este totdeauna curativ. !umorile benigne ale vaselor sanguine se numesc hemangioame. Exist o form capilar format dintr"o proliferare de vase capilare, constituite dintr"un singur rnd de celule endoteliale. 'e ntlneste n piele, buze, cavitate bucal, ficat, splin, rinichi. #e obicei de dimensiuni reduse, poate aAunge la dimensiuni mari, mai ales la fat, pe care o poate acoperi realiznd aspectul unei hrti geografice de culoare rotie"violacee. 6a copii mici, fiind imprecis delimitat, tumoarea prezint tendint la recidiv si invazie a tesuturilor nvecinate, dar poate involua spontan. 6a cap si gt, unde nu rar invadeaz glandele salivare, prezint si zone compacte constituite din celule endoteliale tipice si este numit hemagioendoteliom benign. .n hemangiomul cavernos, tumoarea const din spatii vasculare largi tapetate de endoteliu si formeaz excrescente spongioase rosii"violacee pe suprafata pielii sau n ficat, dar si splin, pancreas si creier. (nd proliferarea vascular este constituit din vase mai mari, cu structur de vene este numit hemangiom venos, caracterul sinuos al vaselor i atribuie si numele de hemangiom racemos sau cirsoid, care poate consta att din structuri venoase, ct si din structuri arteriale, ambele putnd coexista uneori. !oate aceste forme pot infiltra n mod difuz muschii striati la adulti tineri, fr s prezinte ns atipii microscopice sau fr s produc metastaze (hemangiom intramuscular . $rezenta de hemangioame multiple, cum se ntmpl n unele boli sau sindroame (0endu"%sler, 'turge"Geber, 4afucci, >ourneville, +ippel"6indau poart numele de hemangiomatoz. +emangiopericitomul este o tumoare vascular rar, constituit din celule rotunde, ovale sau fuziforme de dimensiuni n general uniforme dispuse n Aurul unor spatii vasculare tapetate de un singur rnd de celule endoteliale. (aracterul benign al leziunii nu exclude posibilitatea comportrii maligne. .ntructva asemntor este hemangiomul glomic sau tumoarea glomic care provine din proliferarea ghemurilor vasculare arterio"venoase prezente n mod normal n pulpa degetelor si patul unghiilor, ca si n Aurul articulatiilor. Este format din spatii vasculare delimitate de celule umflate, epiteloide, celulele glomice, reprezentnd fibre musculare netede de tip particular. !umoarea se ntlneste la vrful degetelor si sub unghii, unde este foarte dureroas, dar si n alte regiuni (gt, cavitti nazale, stomac . Are o comportare constant benign. 6imfangioamele, tumorile benigne ale vaselor limfatice, apar n diferitele prti ale corpului ca leziuni de culoare roz"albicioas, avnd o structur capilar (limfangiom capilar , cavernoas (limfangiom cavernos sau chistic (limfangiom chistic . 6imfangiomul chistic gigant al regiunii cervicale ntlnit la copii se numeste higromul gtului. !umorile benigne plecate din meninge, n special din celule meningoteliale ale arahnoidei, se numesc meningioame. .n functie de caracterul celular sau fibros se clasific n variante )7@

meningoteliale, fibroase sau mixte. Exist si forme psamomatoase caracterizate prin microcalcifieri, ca si forme angiomatoase, hemangioblastice, hemangiopericitare, foarte asemntoare tumorilor respective. $rezenta unor atipii Austific diagnosticul de meningiom anaplastic. #e natur mezenchimatoas sunt si rarele tumori benigne care pleac din mezoteliul cavittilor seroase (mezotelioame , prezentnd un aspect microscopic pseudoepitelial, conAunctiv sau mixt, ca si mai rarele tumori benigne ale cavittilor articulare numite sinovioame. .n marea maAoritate a cazurilor, tumorile mezoteliale si sinoviale au o comportare malign. b. !umorile mezenchimatoase maligne !umorile maligne ale tesuturilor mezenchimatoase, ca si ale muschilor se numesc sarcoame, de la asemnarea lor cu carnea de peste, n greceste sar,os nsemnnd carne sau muschi. Ele prezint o serie de trsturi comune, deosebindu"se ns prin unele particularitti care tin de originea lor diferit, ct si de gradul lor de diferentiere diferit. 'arcoamele reprezint o varietate mai rar de tumori maligne constituind mai putin de @CL din aceste neoplasme. Apar la orice vrst, unele forme avnd o pronuntat predilectie pentru tineri si copii& tumoarea malign ntlnit la aceste vrste este cu mare probabilitate un sarcom. $articularittile lor structurale le confer o mare malignitate. 'arcoamele, n general, cresc rapid si metastazeaz dintr"un stadiu timpuriu. Ele sunt constituite din proliferarea unei singure varietti de tesut mezenchimatos. .n masa lor se gsesc spatii vasculare lipsite de perete adevrat si delimitate de un simplu endoteliu. Aceast dispozitie permite o mai bun nutritie a tesutului tumoral, necroza fiind ntlnit mai rar n sarcoame dect n cazul carcinoamelor. $e de alt parte, contactul nemiAlocit al tesutului tumoral cu circulatia permite realizarea timpurie a metastazelor hematogene, la mare distant& sarcoamele metastazeaz preferential pe cale hematogen, fr s evite ns calea limfatic. 'arcoamele apar ca tumori voluminoase, de o duritate variabil, n general, mai moderat. 'e sectioneaz usor, cu exceptia celor osoase. $rezint o culoare albicioas roz si un aspect suculent. 6a microscop, n ciuda lipsei de diferentiere, se poate recunoaste, dup diferite criterii, natura tesutului pe seama cruia s"a produs proliferarea sarcomatoas aprnd unele din caracterele microscopice ale tesutului respectiv. .n rarele cazuri cnd acest lucru nu este aparent, se utilizeaz termenul de sarcom nediferentiat. #in tesutul conAunctiv obisnuit pleac fibrosarcomul, tumoare care poate fi ntlnit n orice parte a corpului, mai des n tesutul celular subcutanat, muschi, fascii, aponevroze, tendoane, oase si mai rar n unele organe interne (stomac, intestin, plmn, ovar . 4alignitatea tumorii variaz n limite largi. Este carateristic prezenta de fibre reticulare, n timp ce cantitatea de fibre conAunctive variaz n functie de diferentierea tumorii. Formele putin diferentiate apar ca tumori infiltrative, mai rar circumscrise, care cresc rapid invadnd tesuturile nconAurtoare. 'unt formate din celule fuziforme, cu aspect de fibroblasti (fibrosarcoame fibroblastice dispuse n fascicule care se ntretaie formnd vrteAuri: se ntlnesc numeroase mitoze. 2neori malignitatea este sugerat de monomorfismul celular, n lipsa unor atipii exprimate (forme fuzocelulare . (nd variatiile de dimensiuni si form ale celulelor sunt mai exprimate, fibrele colagene sunt foarte rare si exist numeroase mitoze, de multe ori atipice, unii specialisti vorbesc de fibrosarcoame pleomorfe. Aceste forme putin diferentiate prezint exprimat tendint de recidiv si metastazare. Formele diferentiate sunt constituite din fascicule de celule fuziforme mici, asemntoare ntre ele, prezentnd n unele zone mitoze mai numeroase: fasciculele de celule tumorale formeaz de asemenea vrteAuri. 'e observ o cantitate important de fibre colagene. Aceste forme invadeaz local si recidiveaz dar metastazeaz mai rar, uneori exceptional. Este dificil diferentierea lor, chiar microscopic, de unele fibroame sau fibromatoze. )79

% form caracteristic pielii este dermatofibrosarcomul protuberant, corespondentul malign al dermatofibromului. Apare sub form de noduli duri, cu tendint la confluent care infiltreaz pielea si ader de planurile profunde. $rezint mare tendint la recidiv, dar nu metastazeaz dect exceptional. 2neori s"au ntlnit fibrosarcoame congenitale cu evolutie mai blnd dect cele ntlnite la adulti. 'e discut existenta unor mixosarcoame adevrate, corespondente maligne ale mixomului. #e cele mai multe ori acest aspect reprezint metaplazia mixoid a unor sarcoame de alt natur (fibrosarcoame, liposarcoame, condrosarcoame . 6iposarcomul, tumoarea malign a tesutului adipos, este una din cele mai frecvente varietti de sarcom. Intereseaz cu predilectie fesele, coapsele si spatiul retroperitoneal. $rezint diferite tipuri histologice care i conditioneaz evolutia. Forma diferentiat constnd din celule adipoase interesate de rare atipii si restrnse zone mixomatoase, recidiveaz de obicei, dar produce rar metastaze. Forma mixoid const din celule adipoase de tip embrionar prezentnd constante atipii si extinse zone mixomatoase, uneori fibrosarcomatoase. 0ecidiveaz n mod curent si n Aumtate din cazuri produce metastaze. Forma pleomorf prezint un aspect microscopic atipic, cu numeroase celule gigante, monstruoase: natura tumorii este relevat de prezenta constant de celule adipoase. Foarte frecvent recidiveaz si metastazeaz. 4ai rar se ntlneste forma cu celule rotunde sau cea fuzocelular prezentnd o comportare intermediar ntre cea mixoid si pleomorf. (orespondenta malign a histiocitoamelor sau xantoamelor este histiocitomul malign sau fibroxantosarcomul, leziune cu pronuntat polimorfism si numeroase monstruozitti, putndu"se ntlni si celule !uoton. 2neori poate fi urmrit, pe biopsii repetate, transformarea unui histiocitom fibros n histiocitom malign. (ondrosarcomul, tumoarea malign a tesutului cartilaginos provine uneori din malignizarea progresiv a condroamelor, n special a encondroamelor, dar se poate prezenta si ca o tumoare independent. 'e ntlneste de obicei la persoane ntre @7"7C de ani. 4icroscopic, malignitatea reiese din celularitatea crescut, neregularittile nucleare, substanta fundamental redus. !umoarea creste lent putnd fi controlat prin excizii chirurgicale repetate, dar uneori metastazeaz. % evolutie lent caracterizeaz n special condrosarcomul Auxtacortical care pleac de pe fata extern a osului, n contrast cu condrosarcomul mezenchimatos care contine si zone de celule mezenchimatoase nediferentiate si este foarte malign. %steosarcomul sau sarcomul osteogen, tumoarea malign caracteristic tesutului osos, se ntlneste mai ales la persoane ntre )C"@C de ani, la care invadeaz si distruge osul producnd concomitent nou tesut osteoid si osos. 4icroscopic, pe lng tesuturile mentionate, se observ si tesut conAunctiv sau cartilaginos, numeroase mitoze si evidente atipii, n special celule gigante. !umoarea creste rapid si metastazeaz de timpuriu. Formele plecate de la suprafata osului (osteosarcom Auxtacortical au o evolutie mai lent. .n oase se ntlnesc si forme maligne de tumoare cu celule gigante, n care tesutul conAunctiv care nconAoar celulele gigante prezint atipii si chiar un aspect sarcomatos. Aceeasi comportare malign, recidivant si metastazant o au ns si astfel de tumori lipsite de atipii microscpice. #in metafizele oaselor lungi, la copii si tineri (ntre 7 si @7 de ani pleac sarcomul EEing, tumoare deosebit de malign si producnd de timpuriu metastaze. Este format din grmezi de celule mici, rotunde sau ovale, cu nuclei uniformi, ocupnd cea mai mare parte a citoplasmei, care contine n mod constant glicogen. 'e pare c provine din celule nediferentiate ale mduvei hematogene. .n sfrsit, n legtur cu tumorile plecate din scheletul osos, trebuie amintit cordomul, neoplasm a crui comportare trebuie considerat mai degrab malign, n ciuda unei evolutii lente, prelungite. $leac din resturi de coard dorsal din discurile intervertebrale, dar mai frecvent din vertebre, aprnd mai des la persoane ntre 8C";C de ani. $este Aumtate din tumori apar n regiunea sacrococcigian, regiunea sfenooccipital fiind a doua localizare preferential. Apare ca o mas gelatinoas, imprecis delimitat care invadeaz si distruge tesutul osos, interesnd ulterior si tesuturile moi nconAurtoare, inclusiv spatiul retroperitoneal si organele respective. (reste lent, )78

n decurs de ani de zile, dar recidiveaz implacabil: pn la urm produce metastaze si are o evolutie fatal. 6eiomiosarcomul, tumoarea malign a musculaturii netede, provine uneori din malignizarea leiomiomului uterin sau gastric dar se ntlneste si n spatiul retroperitoneal, mediastin, extremitti. Apare si sub form de noduli aparent bine delimitati care ns produc metastaze. #esi seamn destul de mult, microscopic, cu leiomiomul, un numr apreciabil de mitoze si unele atipii permit diagnosticul. 0abdomiosarcomul, tumoarea malign a muschilor striati, se prezint sub trei variante histologice care i conditioneaz evolutia clinic. Forma pleomorf sau adult se ntlneste n muschii scheletici mai ales ai extremittilor la persoane adulte, mai rar la tineri si copii. Este caracterizat de marea variatie a morfologiei celulare, fiind bogat n celule gigante multinucleate n citoplasma crora se pun n evident striatii transversale. Are tendint la recidiv dar metastazeaz mai rar. Forma botrioid sau embrionar intereseaz copiii mici, de obicei sub 7 ani. 'e prezint ca mase polipoase cu aspect de ciorchine, de multe ori de consistent gelatinoas, pe tractul urogenital (vagin, uretr, vezic, prostat , dar si la cap (orbit sau gt si n spatiul retroperitoneal. !umoarea const din tesut mixomatos n care se pot pune n evident rare celule mai mari continnd striatii transversale. Evolueaz deosebit de malign. Forma alveolar sau Auvenil se ntlneste mai degrab la tineri, mai frecvent n muschii extremittilor dar si n alti muschi striati. 4icroscopic, celulele tumorale sunt dispuse n alveole si contin striatii transversale exprimnd originea tumorii. Are o evolutie clinic intermediar. .n muschii striati dar si n alte tesuturi moi se ntlnesc rar cteva tumori a cror natur histologic este nc supus discutiilor. 'arcomul alveolar a fost observat mai frecvent n muschii extremittilor dar si n alte tesuturi moi, la adolescenti sau tineri, mai des de sex feminin. 'e prezint sub form de mase tumorale voluminoase, dar bine delimitate, de consistent moderat" ferm, de culoare cenusie. 4icroscopic este constituit din alveole de celule tumorale mai mari, rotunde sau poligonale, mitozele sunt rare. .n citoplasma celulelor, n mod caracteristic, se ntlnesc cristale aciculare $A' pozitive. Evolueaz lent ns prezint o evident tendint la metastaze, care pot aprea si la )7 ani dup ndeprtarea tumorii primitive. #esi nu exist un acord perfect asupra histogenezei tumorii, se impune din ce n mai mult prerea c este vorba de o form particular de rabdomiosarcom. 'arcomul cu celule clare al tendoanelor si aponevrozelor este o tumoare bine circumscris, constituit din cuiburi sau fascicule de celule poligonale sau fuziforme, cu citoplasm clar, care creste lent dar progresiv, recidiveaz frecvent si produce uneori metastaze. 'e ntlneste mai ales pe extremittile inferioare ale adultului tnr. Aceeasi predilectie pentru persoane tinere si aceeasi evolutie lent dar invaziv si pn la urm metastazant prezint si sarcomul epiteloid, tumoare rar a extremittilor, mai ales a degetelor, format din celule umflate, cu citoplasm eozinofil. %riginea histologic a ambelor tumori este nc incert. !umoarea malign a vaselor sanguine, hemangiosarcomul, apare de cele mai multe ori sub forma hemangioendoteliomului malign constnd dintr"o proliferare de celule endoteliale delimitnd spatii vasculare mai mult sau mai putin evidente si prezentnd grade de anaplazie mai mult sau mai putin exprimat care i conditioneaz evolutia, mai ales capacitatea metastazant. 4ai rar se ntlnesc variante maligne de pericitom. % form ciudat de tumoare din aceast grup este hemangiosarcomul -aposi caracterizat prin prezenta de noduli cutanati multipli de culoare rosiatic, putnd interesa si organele interne si putnd duce la moarte prin hemoragii viscerale, dac ntre timp bolnavul nu moare prin complicatii infectioase sau n urma unui limfom. 4icroscopic, leziunile au aspect initial de hemangiom, cptnd cu timpul trsturile unui tesut net sarcomatos. Fiind frecvent n trile calde, a nceput s se ntlneasc si n zona temperat n legtur cu tulburrile de imunitate care caracterizeaz sindromul de imunodeficient dobndit. #in vasele limfatice pleac limfangiosarcomul (limfangioendoteliomul malign . % form particular este limfangiosarcomul 'teEart"!reves, care apare pe bratul gros al femeilor operate de cancer mamar. )77

!umorile maligne ale meningelui mbrac caracter sarcomatos, fiind numite sarcoame meningeale (fibrosarcom, sarcom cu celule polimorfe . .n marea lor maAoritate, tumorile cavittilor seroase sunt maligne (mezotelioame maligne . 'unt constituite dintr"un amestec de elemente epiteloide si conAunctive mbrcnd forme tubulare sau papilare, asociate unei proliferri de tip fibromatos sau fibrosarcomatos. .n acelasi sens, tumorile, n marea lor maAoritate maligne ale cavittilor articulare, sarcoamele sinoviale sau sinovioamele maligne se caracterizeaz prin concomitenta de aspecte microscopice pseudoepiteliale si conAunctive (tumori bifazice . .n sfrsit, tumori maligne pot pleca si din organele limfatice numite limfoame maligne. .n functie de celulele proliferate se mpart n limfoame limfocitare sau histiocitare, constituite din celule mai mult sau mai putin diferentiate. Agresivitatea tumorii este exprimat si de caracterul nodular, circumscris sau difuz al proliferrii. .n acest sens ele se clasific microscopic n forme cu malignitate Aoas, intermediar sau ridicat. % form particular este limfomul +odg,in n care aspectul microscopic al leziunii sugereaz mai degrab un proces inflamator, care este ns contrazis de evolutia malign a bolii. $entru aceast form de limfom este caracteristic prezenta constant a unor celule gigante multinucleate, celulele 0eed"'ternberg. !umori mixte epitelio"mezenchimatoase .n cteva mpreAurri, proliferarea tumoral intereseaz concomitent tesutul epitelial si conAunctiv dintr"un organ ducnd la aparitia de tumori mixte. #e exemplu, tumoarea caracteristic glandei mamare a femeii tinere este adenofibromul, n care proliferri epiteliale adenomatoase se asociaz cu proliferarea tesutului conAunctiv. +iperplazia mai rapid a tesutului conAunctiv, dispus la nceput n Aurul canalelor proliferate, cu lumene evidente (adenofibrom pericanalicular duce la ptrunderea acestui tesut conAunctiv n lumene producnd colabarea lor (adenofibrom intracanalicular . Adenofibromul comun nu se malignizeaz. 2neori ns se ntlneste un adenofibrom gigant numit si tumoare filod datorit proeminentelor de tesut conAunctiv ce ptrund n chisturile glandulare. .n aceste cazuri proliferarea rapid a componentei conAunctive duce la constituirea unei tumori voluminoase putnd produce ulceratii cutanate si sugernd malignitatea. Fiind ns benign n maAoritatea cazurilor ndeprtarea tumorii este curativ. .n cazuri rare se poate observa ns transformarea malign a componentei conAunctive, aparitia unui sarcom chistic filod. (ea mai frecvent tumoare benign a glandelor salivare este adenomul pleomorf n care proliferarea tumoral plecnd concomitent din celulele epiteliale si mioepiteliale ale canalelor glandulare, leziunea este constituit din cordoane cu lumene epiteliale nconAurate de diverse varietti de tesut conAunctiv, inclusiv mucos, cartilaginos, osteoid sau osos. #e aici si numele mai vechi de tumoare mixt. !ransformarea malign, care, arat datele recente, este mai rar dect se credea nainte, se face pe seama proliferrii epiteliale (tumoare mixt malignizat . .ntr"o serie de organe se ntlnesc rar tumori mixte carcinosarcomatoase. Astfel de leziuni s"au observat n glanda mamar a femeilor de vrst naintat, proliferarea carcinomatoas fiind asociat cu zone sarcomatoase conAunctive, cartilaginoase sau osteoide (dup unii specialisti ar fi vorba doar de stroma remaniat invadat de celule carcinomatoase . 6eziunea aminteste tipul histologic al unei tumori frecvent ntlnite la ctele si pisici. !umori mixte carcinosarcomatoase se ntlnesc foarte rar si n alte organe (plmni, tractul genital feminin, ci urinare, tiroid, stomac, ficat si ci biliare atribuindu"li"se de multe ori o natur teratoid. 9. !umorile tesutului nervos 3radul nalt de diferentiere a tesutului nervos confer tumorilor plecate din acest tesut unele particularitti. .n general, structura acestor tumori reproduce anumite stadii din cursul diferentierii celulelor neuroepiteliale care formeaz sistemul nervos. #up un stadiu nediferentiat )7;

de celule germinale sau meduloblasti, aceste celule evolueaz pe linie nervoas (neuroblasti, neuroni sau nevroglic (spongioblasti, astroblasti, oligodendrocite, celule ependimare . Aceeasi evolutie se desfsoar si la nivelul ganglionilor atasati nervilor cranieni, rahidieni sau vegetativi. #e asemenea, o origine nervoas au si structurile paraganglionare cromafine sau necromafine (medulosuprarenala, corpusculul carotidian, Augular, aortic, coccigian precum si diferite celule rspndite n peretele tubului digestiv sau n derivatiile sale (hipofiz, tiroid, arborele bronsic, pancreas . #in toate aceste structuri pot pleca tumori banigne si maligne. !umorile nervoase prezint deosebit gravitate cnd apar n sistemul nervos central, n special n cavitatea cranian. Aparitia lor ntr"o cavitate inextensibil face ca chiar tumorile benigne care nu pot fi ndeprtate s produc prin cresterea lor presiune intracranian, tulburnd activitatea centrilor nervosi dnd fenomene grave care duc pn la urm la moarte. Aceste tumori mai prezint particularitatea c nu dau nastere de obicei la metastaze extracraniene ci numai la diseminri intracraniene si intrarahidiene prin intermediul lichidului cefalorahidian. .n functie de diferentierea lor, care le conditioneaz evolutia, tumorile nervoase, n special tumorile cerebrale, sunt ncadrate n 8 grade pe care le exprim aspectul histologic, ncepnd cu gradul I aplicat tumorilor strict benigne si gradul I* aplicat tumorilor foarte maligne. #intre tumorile cu celule neuroepiteliale primitive, cea mai nediferentiat este meduloepiteliomul care reproduce structura tubului neural primitiv si de obicei nu prezint diferentiere neuroblastic sau spongioblastic. Este o tumoare rar ntlnit n emisferele cerebrale ale nou"nscutilor si copiilor, n apropierea ventriculilor. Este constituit din tubi delimitatti de celule cubice sau cilindrice, pseudostratificate, cu activitate mitotic mare. Are o evolutie foarte malign (gradul I* . 4eduloblastomul este cea mai comun dintre tumorile nediferentiate. Apar exclusiv n cerebel, n maAoritatea cazurilor la copii cnd pleac din vermis si invadeaz ventricolul I*, mai rar la tineri, cnd poate interesa si emisferele. 'e prezint ca o mas crnoas, cenusie, albicioas, aparent bine delimitat. 'e rspndeste pe cale subarahnoidian mai mult dect orice alt tumoare nervoas: s"au descris metastaze osoase si chiar n nodulii limfatici cervicali. 4icroscopic este format din celule mici, cu nuclei rotunzi sau ovali si citoplasm mai abundent la o extremitate ceea ce le confer aspect de morcovi. Au tendinta s se dispun n Aurul vaselor formnd rozete incomplete. 0ar, se ntlnesc forme bogate n fibre reticulare (meduloblastom desmoplazic sau continnd fibre musculare (medulomioblastom ceea ce nu modific comportarea (gradul I* . /euroblastomul, tumoare cu celule nervoase nediferentiate, apare cu maxim frecvent (1CL din cazuri la copii mici, mai ales n medulosuprarenal (7CL din cazuri . 'e ntlneste si n ganglionii simpatici, cnd este numit simpatoblastom, n retin (retinoblastom , maxilar, cavitti nazale (estezioneuroblastom , buze, vezic urinar, alte organe abdominale. Este foarte rar n sistemul nervos central. 'e prezint ca o tumoare lobulat, moale, de culoare cenusie, interesat de zone de necroz si hemoragie. 'e ntlnesc constant focare de calcificare. 4icroscopic, celule mici rotunde asemntoare limfocitelor, tind s se dispun n Aurul unor cavitti rotunde formnd rozete. Formele periferice metastazeaz rapid n nodulii limfatici, ficat si oase. 'unt caracteristice metastazele n oasele craniului si n orbit (tip +utchinson sau cele masive n ficat (tip $epper . .n contrast cu aceast evolutie malign (gradul I* , neuroblastomul a furnizat cele mai multe cazuri de tuoare malign vindecat spontan, aparent pe seama maturrii progresive si transformrii n ganglioneurom. 3anglioneuromul sau gangliocitomul, corespondenta benign a neuroblastomului, este o tumoare rar, ntlnit la persoane n vrst n mediastin sau spatiul retroperitoneal (simpatom , mai rar n suprarenal sau creier. >ine delimitat, tumoarea este format din numeroase celule cu prelungiri bi" sau multipolare si are o evolutie benign (gradul I . $rezenta concomitent de celule gliale (gangliogliomul poate oferi surprize evolutive pe seama componentei gliale (gradul I"II . Evolutia malign se poate ntlni si n ganglioneuroamele cu continut de celule neuroblastice (ganglioneuroblastom sau cu celule anaplazice (ganglioneurom sau gangliogliom anaplazic (gradul III"I* . )7<

.n directie glial, cea mai putin diferentiat tumoare este spongioblastomul, ntlnit rar la copii si adolescenti, fiind format din celule gliale nediferentiate, spongioblasti, dispuse n palisad. Are evolutie foarte malign (gradul I* . 3lioblastomul, cea mai frecvent tumoare malign a creierului, se ntlneste n emisfere, mai rar n trunchi, exceptional n cerebel. 'e prezint ca o mas cenusie, de consistent moale, care creste rapid si infiltrativ. 'unt frecvente hemoragiile si necrozele conferind uneori un aspect chistic. 4icroscopic este format din celule gliale putin diferentiate, fuziforme, mici si rotunde, pleomorfe. $rezenta de numeroase celule gigante multinucleate determin varianta de glioblastom cu celule gigante. $rezenta de tesut cu aspect sarcomatos, probabil de origine vascular, se ntlneste n unele cazuri de glioblastom cu component sarcomatoas. Evolutia este totdeauna foarte malign (gradul I* . !umorile gliale benigne (glioamele sunt formate din astrocite, oligodendrocite sau celule ependimare. Astrocitomul apare sub form de noduli bine delimitati, de culoare albicioas, cu crestere lent: constituie cea mai frecvent tumoare benign a creierului. 4icroscopic este format din astrocite de diferite tipuri, n functie de care exist astrocitom protoplasmatic sau gemistocitar (format din celule cu citoplasm globuloas : cnd este bogat n fibre se numeste astrocitom fibrilar. % anumit tendint de anaplazie Austific ncadrarea acestor trei forme n gradul II. Acest lucru nu este valabil pentru astrocitomul pilocitar, compus din celule fuziforme, sau pentru astrocitomul subependimar cu celule gigante, care apare n mod caracteristic n partea medial a planseului ventriculului lateral, care au totdeauna o evolutie strict benign (gradul I . #impotriv, formele n care exist variatii importante de dimensiuni si form a celulelor tumorale (astrocitom anaplazic, astroblastom , n functie de aceste variatii, trebuie ncadrate n gradul II sau III, uneori chiar n I*. %ligodendrogliomul este o tumoare mai rar ntlnit n substanta alb subcortical a persoanelor mature. Este constituit din oligodendrocite foarte asemntoare celor normale, creste mai lent dect astrocitoamele (exist si forme mixte oligoastrocitare , dar prezint acelasi risc de anaplazie (gradul II . 'e ntlnesc si oligodendroglioame anaplazice care trebuie ncadrate n gradul III. .n toate oligodendroglioamele se ntlnesc constant focare de calcificare. Ependimomul se situeaz pe locul al doilea ca frecvent dup astrocitom, aprnd n apropierea ventriculilor, n special a ventriculului I*. 'e ntlneste la copii si tineri si produce tulburri n circulatia lichidului cefalorahidian. 'e prezint ca o mas cenusie uneori cu structur chistic. Aspectul microscopic variaz existnd forme papilare sau mixopapilare, n portiunile terminale ale mduvei spinrii si forme subependimare, noduli de celule ependimare proeminnd n cavittile ventriculare. Are evolutie benign (gradul I si II dar exist si forme anaplazice (gradul III si I* . !umorile glandei epifize, gland de origine neuroectodermic, benigne (pinealocitoame sau maligne (pinealoblastoame se ncadreaz n tumorile nervoase. 'unt deosebit de rare si exist putin experient n legtur cu comportarea lor. .n ce priveste nervii periferici, tumoarea lor caracteristic este neurinomul sau neurilemomul, numit datorit originii sale n celulele tecii 'chEann, schEannom. 'e prezint sub form de noduli rotunzi, bine delimitati, pe fata flexoric a membrelor, la gt, n spatiul retroperitoneal dar si pe rdcinile posterioare ale nervilor rahidieni. Apare si intracranian, pe traiectul acusticului, n unghiul pontocerebelos. Aspectul microscopic este caracteristic& tumoarea este ncapsulat, fiind constituit din celule fuziforme alungite dispuse n fascicule n care nucleii se aranAeaz n siruri paralele cu aspect de palisad (corpii *erocaB : aceast dispozitie este evident n tipul A de neurinom, fiind mascat de un edem interstitial n tipul >. $rezenta de nuclei hipercromi de form bizar nu are semnificatie defavorabil, tumoarea este totdeauna benign. (nd proliferarea celulelor 'chEann este nsotit de proliferarea tesutului conAunctiv, apare neurofibromul. % form particular este neurofibromul plexiform n care proliferarea neurofibromatoas se face n Aurul unui trunchi nervos ale crui fibre sunt disociate producnd aspectul unui plex nervos. 6a nivelul unui nerv traumatizat sau sectionat poate aprea o tumoare )71

format dintr"o proliferare de fibre nervoase, celule 'chEann si tesut conAunctiv, constituind nevromul traumatic sau nevromul de amputatie. .n neurofibromatoza generalizat sau boala lui 0ec,linghausen, boal cu caracter ereditar, pe traiectul nervilor periferici apar numeroase tumori neurofibromatoase (pn la cteva sute pe lng alte malformatii. .n Aur de )9L din acesti bolnavi prezint transformarea malign a unor leziuni, cu aparitia de neurofibrosarcoame sau sarcoame neurogene: transformarea se poate ntlni mai rar si n neurofibromul solitar. $e traiectul nervilor periferici, pe trunchi, n special n peretele toracic, dar si pe extremitti sau n mediastin, spatiul retroperitoneal sau n bazin se ntlneste la adulti tineri sau la copii o tumoare rar numit tumoare neuroectodermic primitiv sau neuroblastom periferic. Este format din celule mici rotunde sau ovale, dispuse uneori n rozete sau pseudorozete. Invadeaz organele nvecinate si poate metastaza, malignitatea fiind ns mai moderat dect a neuroblastomului propriu"zis. .ntructva asemntoare si foarte interesant ca natur este tumoarea neuroectodermic pigmentat a copilului mic, neoplasm rar care apare n maxilar, pe calot, n mediastin, testicul sau pe extremitti. Este de asemenea constituit din celule mici, cu aspect de neuroblasti dar care se dispun sub form de alveole sau structuri pseudoglandulare si, mai interesant, contin melanin. .n marea maAoritate a cazurilor se comport benign. .n sfrsit, studiile de microscopie electronic au demonstrat natura nervoas a tumorii cu celule granulare ( tumoarea Abri,osov , tumoare benign format din celule mari, rotunde sau poligonale, cu citoplasma granular si nuclei mici, asemntoare rabdomioblastilor de unde numele mai vechi atribuit de Abri,osov de miom mioblastic. 'e ntlneste n musculatura striat, n special n limb dar si n regiuni lipsite de tesut muscular striat (gland mamar, tiroid, stomac, hipofiz . #etermin n epidermul sau mucoasa pavimentoas supraiacent modificri n sensul unei hiperplazii pseudocarcinomatoase care pot fi usor confundate cu cancerul. !esuturile paraganglionare. '"a metionat originea nervoas a tesuturilor paraganglionare constituite din medulosuprarenal, glomusul Augular si corpusculii carotidian, intravagal, aortic, coccigian etc. #in aceste structuri pot pleca tumori numite paraganglioame. !umorile medulosuprarenalei, ca si ale corpusculilor cu topografie toraco"lombar atasate simpaticului sunt constituite din celule cu citoplam ntunecat (feocromocitoame datorit continutului n granule de neurosecretie (catecolamine care se coloreaz cu srurile de crom (paraganglioame cromafine sau cromafinoame . Feocromocitomul de medulosuprarenal a fost numit Mtumoarea )CLM ntruct n )CL din cazuri este malign, bilateral, extrasuprarenalian si infantil: este cauza hipertensiunii paroxistice. !umorile plecate din structurile anexate parasimpaticului, cu rol de chemoreceptor se numesc paraganglioame necromafine sau chemodectoame. $araganglioamele, indiferent de varietatea lor, prezint extrem de rar evolutie malign. .n )=;1, $earse a reunit sub numele se sistem A$2# (Amine $recursor 2pta,e and #ecarboxBlation sau sistem endocrin difuz, celulele aparent nenrudite din diferite glande endocrine sau organe fr astfel de functie dar care toate prezint n comun, pe lng o probabil origine neuroectodermic, proprietti secretoare, histochimice si ultrastructurale asemntoare. /umele vine de la capacitatea acestor celule de a ncorpora amine sau precursori aminati pe care prin decarboxilare i transform n amine biogene sau polipeptide hormonale. Aceste celule se ntlnesc n special n tubul digestiv si derivatiile sale (hipofiz, tiroid, bronhii, pancreas , dar si n alte organe. #e la nivelul lor pleac tumori cu proprietti secretoare numite apudoame, benigne, maligne sau la limita dintre cele dou conditii. .n functie de faptul c secret produsul obisnuit sau substante pe care nu le secret n stare normal, aceste tumori se numesc ortocrine sau paracrine. .n maAoritatea lor sunt benigne, formele maligne sunt rare. (ea mai caracteristic este enterocromafinomul sau argentafinomul care pleac din celulele enterocromafine -ultschits,B din mucoasa intestinal, n special din apendice, dar si din alte prti ale tubului digestiv, din pancreas, ficat sau bronhii. (u exceptia tumorilor apendiculare care au de obicei o comportare benign, celelalte localizri prezint tendint la invazie si metastazare, de unde si denumirea de carcinoid atribuit acestor tumori. Formele metastazante produc de obicei sindromul carcinoid, datorit secretiei de serotonin, sau alte substante vasoactive, manifestat prin congestia paroxistic a fetei, cianoz, crize de astm, diaree, )7=

hipotensiune, edem: cu timpul se asociaz leziuni ale inimii drepte, n special stenoz tricuspidian. 4icroscopic, pentru tumoare este caracteristic prezenta n celule de granulatii argentafine. 'unt incluse printre apudoame si adenoamele hipofizare cu celule bazofile (secretoare de A(+! si 4'+ producnd boala (ushing, carcinomul medular al tiroidei secretor de calcitonin (calcitoninom si carcinomul bronhopulmonar cu celule mici n boabe de ovz care poate secreta A(!+ dar si alte substante active responsabile de aparitia unor sindroame paraneoplazice. Alte varietti se ntlnesc mai ales n pancreasul endocrin dar si tubul gastrointestinal. Insulinomul, format pe seama celulelor beta din pancreas, produce hipoglicemie cronic pe fondul creia pot interveni de crize de com hipoglicemic. 3lucagonomul pleac din acelasi organ pe seama celulelor alfa si reproduce simptomatologia diabetului zaharat. 3astrinomul, adenomul pancreatic cu celule 3, ntlnit mai rar si n stomac sau duoden, prin hipersecretia de gastrin determin aparitia sindromului Kollinger"Ellison (ulcere peptice multiple gastrice si intestinale . *ipomul, format pe seama celulelor pancreatice #) secret un polipeptid care creste permeabilitatea vaselor intestinale (*asoactive Intestinal $olBpeptid determinnd o diaree apoas cu hipo,aliemie si aclorhidrie, numit si holer pancreatic. (nd aceste tumori pleac din insulele lui 6angerhans poart numele generic de nesidioame. .n conformitate cu criteriile lui $earse, apartin apudoamelor si tumorile paraganglionare si chiar melanoamele, n unele din ultimele tumori punndu"se uneori n evident A(!+ sau gastrin. Este interesant asocierea mai multor astfel de tumori sub form de adenomatoze endocrine multiple. Exist o adenomatoz endocrin tip I sau sindromul Germer n care un gastrinom pancreatic responsabil de sindromul Kollinger"Ellison este asociat cu hiperplazii sau adenoame hipofizare, paratiroidiene sau suprarenaliene si o adenomatoz endocrin tip II sau sindromul 'ipple n care feocromocitomul este asociat cu carcinom medular tiroidian si carcinom paratiroidian. (nd exist n plus neurofibroame multiple cutanate sau mucoase se vorbeste de tipul IIa. Adenomatozele prezint un exprimat caracter familial. !umorile melanice avnd de asemenea o origine nervoas au fost studiate n cadrul tulburrilor metabolismului melaninei. 8. !umorile disembrioplazice !umorile disembrioplazice sau teratoamele sunt tumori constituite din tesuturi imature caracteristice vietii intrauterine sau din tesuturi mature cu localizare anormal sau dezvoltate n exces. 'e discut originea lor din celule care si"au pstrat caracterul embrionar sau care n timpul dezvoltrii embrionare au aAuns n locuri anormale. #e multe ori sunt constituite din tesuturi diferite de unde si numele de tumori compuse. .n functie de gradul de maturitate evolueaz benign sau malign. $ot aprea imediat dup nastere sau n copilrie, dar si la vrsta adult. 'e ntlnesc cu predilectie n ovare, testiculi, mediastin, spatiul retroperitoneal, regiunea cervical sau sacrococcigian. #up cum tumoarea reproduce o singur varietate de tesut sau mai multe, ca urmare a originii sale din una sau mai multe foite embrionare exist mai multe forme de teratoame. !eratoamele histioide sunt formate dintr"o singur foit embrionar. Aceast categorie include cordomul, format pe seama resturilor de coard dorsal, incluziile epidermice din profunzimea dermului sau din meninge, unele rabdomioame congenitale, n special miocardice, osteoamele aprute n organe lipsite de tesut osos. Au n general, cu exceptia cordomului, o comportare benign. !eratoamele organoide sunt tumori mai complexe care reproduc structura unui organ, fiind formate din tesuturi de origine ecto" sau endodermic si mezodermic. (histurile dermoide, ntlnite n ovare, mediastin, regiunea cervical, meninge, peretele abdominal sunt formate dintr"o cavitate plin de sebum si fire de pr, delimitat de un perete cu structura pielii (epiderm, derm, anexe . 2neori prezint o portiune mai consistent numit tubercul cefalic care poate contine pe );C

lng glande sebacee si foliculi pilosi, tesut nervos sau structuri digestive, inclusiv dinti. #e obicei se comport benign, rar la nivelul lor pot lua nastere carcinoame epidermoide. (histurile branhiale provin din resturi ale arcurilor branhiale, fiind ntlnite n regiunea laterocervical, uneori crescnd brusc n urma unei hemoragii: sunt delimitate de un epiteliu cilindric care poate prezenta metaplazie epidermoid. Au, de obicei, o comportare benign dar pot fi uneori originea unor carcinoame. .n peretele intestinal, n mezenter sau n ovare se ntlnesc chisturi de mucoas intestinal (enterochistoame , dup cum n peretele intestinului se ntlnesc incluzii de tesut pancreatic. .n ovare, hiperplazia de tesut tiroidian constituie gusa ovarian. .n oasele maxilare persistenta organului adamantin poate duce la aparitia unei tumori caracteristice, adamantinomul sau ameloblastomul, format din placarde epiteliale care sufer n centru o distrofie chistic: poate s evolueze malign. .n hipofiz se ntlneste o tumoare cu structur identic, craniofaringiomul, dezvoltat din resturi ale canalului craniofaringian. 4ai rar se ntlneste n tibie si n buz. !eratoamele organismoide sunt tumori complexe provenite de regul din toate cele trei foite embrionare si reproducnd uneori un organism caricatural& pe lng tesut osos contin tesut nervos si diferite organe. 'e ntlnesc mai ales n ovare si testicul, dar si n spatiul retroperitoneal si mediastin. (nd contin tesut conAunctiv de tip embrionar au o comportare malign, mai ales la adult, n ciuda caracterului matur al celorlalte componente (teratoame imature . .n ovar, unele tumori reproduc structuri foarte primitive ntr"o strom lax sarcomatoas (poliembriomul sau structura sacului vitelin (tumoare de sac vitelin sau de sinus endodermic . !umori teratoide complexe pot pleca si numai din mezoderm datorit capacittii mari de metaplazie a acestei foite embrionare. 'e ntlnesc mai ales pe tractul genital al femeii. (nd sunt formate numai din tesuturi mezenchimatoase se numesc mezenchimoame. (nd contin si tesut epitelial, de obicei glande endometriale, sunt numite tumori mezodermice mixte. $ot aprea la orice vrst dar prezint predilectie pentru femei tinere si apar sub form de mase gelatinoase cu aspect de ciorchine numite botriosarcoame. #esi microscopic atipiile sunt moderate, evolueaz extrem de malign. #e natur mezodermic este si nefroblastomul sau tumoarea Gillms ntlnit n rinichiul copiilor, uni" sau bilateral, sub forma unei mase crnoase voluminoase. 4icroscopic este format din structuri epiteliale asemntoare glomerulilor si tubilor renali ntr"o strom conAunctiv, putnd contine si alte variante de tesut (cartilaginos, osos, adipos de unde si denumirea de carcinosarcom renal. 4etastazeaz de timpuriu. !umori compuse asemntoare se ntlnesc mai rar si n alte organe, n special n plmni (blastom pulmonar , ficat (hepatoblastom , vezic urinar (carcinosarcom vezical . !umorile teratoide cu structur histologic diferit de a organului din care au aprut se numesc coristoame (gusa ovarian spre deosebire de hamartoame n care tumoarea este urmarea dezvoltrii exagerate a unei componente tisulare prezente n organul respectiv (hemangioamele cavernoase hepatice, condromul pulmonar . III. $0%>6E4E #E E!I%$A!%3E/EKI A !24%0I6%0 4A6I3/E $rincipalele ipoteze cu privire la etiopatogeneza cancerului !umorile maligne, complexe de celule patologice care prin capacitatea lor de proliferare rapid si fr tendint de oprire pot invada si distruge organismul n care au aprut reprezint cel mai important si interesant fenomen al medicinei si biologiei contemporane. %rice progres pe calea ntelegerii factorilor care induc aparitia cancerului sau a mecanismelor prin care se declanseaz boala amelioreaz posibilittile de prevenire si de control terapeutic. 'tudiul atent al epidemiologiei tumorilor maligne la om si animale, studiul factorilor de mediu n colectivitti n care anumite forme de cancer sunt mai frecvente, lucrri experimentale pe ct de ingenioase si subtile pe att de elegante si convingtoare au determinat n ultimii ani );)

progrese importante pe calea identificrii factorilor care produc cancer si a mecanismelor prin care ei actioneaz, progrese pe calea ntelegerii etiopatogenezei cancerului. .n decursul anilor, mai ales ncepnd cu a doua Aumtate a secolului trecut, s"au formulat numeroase ipoteze n acest sens, dintre care unele au reusit s surprind cteva aspecte importante. ). Ipoteza iritatiei cronice Elaborat de *irchoE n )1;8, aceast ipotez explic aparitia tumorilor maligne prin transformarea celulelor normale n celule canceroase sub actiunea unor iritatii prelungite, repetate. Ea se bazeaz pe observatii incontestabile asupra existentei unor astfel de factori n antecedentele bolnavilor cu diferite forme de cancer& funinginea n cancerul scrotal al hornarilor, arsura tigrilor n cancerul de buz, actiunea razelor solare sau a razelor 0oentgen n cancerul cutanat, inflamatia cronic sau ulcerul n cancerul gastric, traumatismele repetate sau staza limfatic n unele forme de sarcom. Fr a putea explica aparitia cancerelor n antecedentele crora nu poate fi pus n evident procesul iritativ cronic, ipoteza are marele merit c a atras atentia asupra actiunii cancerigene a mediului nconAurtor. .nlocuirea termenului de factor iritativ cu cel de factor cancerigen sau carcinogen confer un caracter de actualitate acestei ipoteze de care trebuie s se tin seama atunci cnd se ncearc explicarea aparitiei bolii. @. Ipoteza incluziilor embrionare (ohnheim n )1<7, a pus aparitia cancerului pe seama persistentei n organism a unor insule de tesut embrionar care separate de restul tesuturilor n cursul ontogenezei rmn ntr"o stare nediferentiat si dup nastere, putnd la un moment dat s prolifereze si s produc tumoarea malign. .ntruct numeroase tumori maligne nu reproduc caracterele structurale si functionale ale tesutului embrionar, 0ibbert n )=)8, a modificat ipoteza n sensul c tumorile pot pleca si din incluzii celulare de tesut adult care separate de restul tesuturilor n urma unui traumatism sau a unor procese inflamatoare devin autonome si prolifereaz fr s mai tin seama de necesittile si mecanismele de control ale organismului. 9. Ipoteza metabolic .ntruct n maAoritatea tumorilor maligne se constat evidente tulburri ale metabolismului glucidic, exagerarea proceselor fermentative cu diminuarea relativ a respiratiei aerobe si acumularea de acid lactic, Garburg n )=@;, a considerat transformarea malign ca fiind rezultatul lezrii primare a respiratiei celulare de ctre factorii carciogeni. .n consecint creste glicoliza anaerob ntr"o ncercare de adaptare a celulelor la pierderea de energie aprut pe seama tulburrilor respiratoare. #escoperind o trstur esential a metabolismului tesutului canceros, aceste observatii nu pot explica ns transmiterea tipului alterat de metabolism generatiilor succesive de celule canceroase. #e altfel, tipul de metabolism considerat de Garburg caracteristic tesutului canceros se ntlneste si n alte tesuturi n proliferare activ, n primul rnd n tesuturile embrionare. 8. Ipoteza viral #emonstrarea naturii microbiene a bolilor infectioase a determinat numeroae studii asupra unei probabile etiologii similare a tumorilor maligne. .ntruct demonstrarea unor bacterii sau paraziti ca agenti cauzali ai unor tumori n"a fost confirmat de lucrri uterioare mai riguroase, n )=C9, >orell a sugerat ideea c tumorile maligne ar fi produse de virusuri. Ipoteza a fost curnd partial confirmat prin demonstrarea etiologiei virale a leucozei aviare de ctre >ang si Ellermann n )=C1 si mai ales a sarcomului puilor de gin de ctre 0ous n )=)). 2lterior s"au descoperit );@

peste )7C tumori benigne sau maligne produse de virusuri la diferite animale, inclusiv la maimute, precum si cteva tumori benigne produse de virusuri la oameni. .n ultimii ani observatii incontestabile au artat c si unele tumori maligne umane, n special limfomatoase sunt de natur viral. 4ai interesant este faptul c unele virusuri A0/ care produc la animale tumori maligne, produc si la oameni astfel de tumori (virusul 3allo productor al limfomului cu celule ! al adultilor, virusul Epstein">arr . Aceste observatii au dus la descoperirea oncogenelor, componente ale genomului celulelor animalelor superioare necesare unor virusuri pentru a induce transformarea malig. .n anumite conditii aceste oncogene pot induce transformarea malign si n lipsa virusurilor. .n ce priveste ultima eventualitate, partizanii ipotezei virale consider prezenta universal a oncogenelor ca expresia infectiei ancestrale a speciei respective cu un virus oncogen, care integrat n genomul celular se replic mpreun cu acesta pn n momentul cnd activat de anumite circumstante produce transformarea malign. 'tudiul virusurilor oncogene a permis deci descoperirea unor importante aspecte ale geneticii celulelor organismelor superioare. 7. Ipoteza imuno"genetic. (ancerul, boal molecular .n lumina cunostintelor actuale de biologie molecular si imunologie, cea mai satisfctoare explicatie a aparitiei tumorilor maligne este cea care pune geneza lor pe seama transformrii celulelor normale, prin mecanisme genetice, n celule canceroase, sub actiunea diferitilor factori carcinogeni din mediul nconAurtor, uneori din organism. 'upravietuirea celulelor canceroase ar fi conditionat, pe lng propriettile lor intrinseci de proliferare rapid si autonom, de o imunitate deficient. #e aici numele ipotezei explicat n termeni teoretici, dar si pe baza a numeoroase observatii anatomoclinice si experimentale, n special de ctre >urnet. Este interesant c natura deosebit a celulelor canceroase a fost intuit nc nainte de cunoasterea problemelor de genetic de ctre marii anatomopatologi ai scolii de la $aris de la nceputul secolului trecut. Astfel, >ichat considera cancerul un tesut accidental, n timp ce 6aenec l denumea un tesut anormal, extraordinar. 6a nceputul secolului nostru, +auser considera celulele canceroase ca o ras celular nou, iar >overi atribuie alteratiilor cromozomiale transformarea celulelor normale n celule canceroase. >azndu"se pe constanta acestor modificri cromozomiale, >auer, interpreteaz cancerul ca urmarea unei mutatii suferite de celulele somatice, mutatie alternd genomul care regleaz cresterea si diferentierea celular. Aceast mutatie somatic se va transmite generatiilor succesive de celule provenite din celula mutant. Ele vor constitui o clon de celule canceroase care n conditii favorabile vor da nastere tumorii maligne. .n acest sens este semnificativ frecventa alteratiilor cromozomiale n celulele canceroase, mentionat anterior, ca si concomitenta proprietate mutagen a celor mai multi factori carcinogeni. '"a vzut c acesti factori sunt capabili s produc malformatii sau cancer n functie de perioada de vrst n care actioneaz. Astfel, un factor cu actiune carcinogen asupra unor celule din oragnismul matern poate produce n acelasi timp malformatii ale ftului. Exist ns si cazuri cnd un astfel de factor actionnd n perioada fetal produce un cancer care devine evident la nastere sau scurt timp dup nastere. (oexistenta malformatiilor cu tumorile maligne la aceiasi copii ar fi urmarea faptului c acelasi factor a produs malformatii actionnd asupra unor celule pe cale de diferentiere si cancer la nivelul unor celule diferentiate. 4odificrile genetice, mutatiile, ducnd la aparitia unor celule canceroase sunt de cele mai multe ori urmarea actiunii factorilor carcinogeni externi, fizici, chimici sau biologici (virusuri , uneori aprnd si factori carcinogeni endogeni, cum ar fi excesul de anumiti hormoni. Ei actioneaz asupra celulelor somatice, determinnd mutatii somatice. 4ai rar, mutatia care determin tumoarea malign este transmis genetic sau exist o sensibilitate genetic a celulelor somatice de a reactiona la actiunea factorilor carcinogeni prin mutatii. #e obicei, factorii carcinogeni actioneaz asupra a dou categorii de gene reglatoare, protooncogenele, care controleaz cresterea si diferentierea celular si antioncogenele, care inhib );9

cresterea celular si transformarea celulelor normale n celule canceroase. % anumit important au si genele care controleaz moartea celular programat sau apoptoza. 0ezult c genele care determin transformarea canceroas sau oncogenele provin din protooncogene. #escoperirea oncogenelor s"a fcut n legtur cu studiul mecanismului prin care unele virusuri transform celulele normale n celule canceroase& s"a vzut c fenomenul se produce prin integrarea n genomul celulei tint a unei structuri virale, numite oncogene virale, foarte asemntoare ca structur cu unele protooncogene. #in aceast cauz, s"a presupus c oncogenele virale ar fi protooncogene transduse sau furate de virusuri, n decursul evolutiei, din genomul celulelor organismelor superioare. .n consecint, genele similare oncogenelor virale, cu rol n reglarea cresterii celulare normale au fost numite protooncogene. Ele sunt notate cu aceleasi litere, mai putin prefixul v (de exemplu, sis si v"sis . Exist si virusuri care nu posed initial oncogene proprii si actioneaz prin insertia lor n genomul celular sub form de provirus, lng unele protooncogene, pe care dup un timp reusesc s le transforme n oncogene (mutatie de insertie . Aceste virusuri produc tumori dup un timp mai ndelungat de la infectie. $rezenta de oncogene a putut fi pus n evident si n tumorile spontane, aparent fr legtur cu o infectie viral, unde foarte probabil ele au aprut sub actiunea a diversi factori carcinogeni. #eci, alturi de oncogenele virale, aprute n urma infectiei cu aceste microorganisme, v"onc, exist si oncogene celulare, c"onc, aprute sub actiunea altor factori carcinogeni. 'e pare c transformarea protooncogenelor n oncogene este urmarea a dou fenomene& modificri structurale determin sinteza de substante cu functie si structur anormal, oncoproteine, sau modificri functionale duc la formarea de cantitti excesive de proteine cu structur normal. #e multe ori aceste fenomene apar n legtur cu translocri cromozomiale, alipiri ale unui fragment dintr"un cromozom de un alt cromozom. Fenomenul este caracteristic limfomului >ur,itt dar si altor tumori umane. Alte ori, transformarea protooncogenelor se manifest prin dublarea sau multiplicarea secventei A#/"ului care le constituie si se traduce microscopic prin aparitia de mici cromozomi suplimentari, minicromozomi sau a unor regiuni cu aspect anormal pe traiectul altor cromozomi, numite regiuni oncogene. .n ce priveste oncoproteinele, similare structurilor proteice corespunztoare, se deosebesc de ele prin lipsa de sensibilitate la actiunea factorilor care regleaz cresterea normal, ducnd la formarea lor n cantitti excesive. . .n legtur cu mutatia sau succesiunea de mutatii care au transformat celulele normale n celule canceroase s"a presupus c de multe ori acest fenomen se produce n cel putin @ etape. $rima etap, initierea, corespunde mutatiei propriu"zise si este brusc, a doua, promotia, este mai lent si se traduce prin aparitia celulelor canceroase ce duc la constituirea tumorii. Factorii initiatori sunt obligator mutageni, n timp ce aceast calitate nu este absolut necesar factorilor promotori numiti si cocarcinogeni. Alti cercettori consider procesul mai complicat, evolund n mai multe etape, n care se intric actiunea mai multor factori carcinogeni sau cocarcinogeni. 'e discut de asemenea originea policlonal a unor cancere, care apar simultan n diferite zone ale aceluiasi organ sau chiar n diferite zone din organism, care constituie un cmp de celule predispuse transformrii maligne (teoria cmpului . Asa se explic aparitia multicentric si frecvent bilateral a carcinomului lobular al glandei mamare, originea multicentric a carcinomului vezicii urinare sau a hepatomului. (nd transformarea malign apare mai degrab ca rezultatul alterrii mecanismelor care transmit informatia genetic de la A/# prin A0/ n citoplasm n vederea realizrii sintezei proteice se vorbeste de mecanism epigenetic al transformrii maligne. $roprietatea unor tumori maligne, n special a neuroblastoamelor, de a"si pierde malignitatea n urma unui proces de diferentiere este nc un argument pentru baza epigenetic a transformrii maligne a unei leziuni. .n conformitate cu datele mentionate, aparitia cancerului poate fi provocat de numerosi factori, actionnd solitar, concomitent sau succesiv n producerea unor mutatii sau a unei succesiuni de mutatii care transform celulele normale n celule canceroase. (ancerul apare deci );8

ca o boal cu etiologie multipl, complex, numerosi factori determinnd acelasi efect prin mecanisme genetice, uneori epigenetice. Factorii carcinogeni sunt foarte numerosi, att n mediul nconAurtor ct si n organism. 'usceptibilitatea organismului la actiunea lor variaz n functie de specie, n cadrul unei specii existnd variatii conditionate genetic. /atura lor este de asemenea foarte variat, existnd factori fizici, chimici sau biologici. 'tudii asupra incidentei mutatiilor n organisme unicelulare sau n celulele germinale ale unor organisme pluricelulare au artat c unele mutatii sunt urmarea unui proces gresit de diviziune celular, urmare a actiunii unor factori intrinseci procesului de diviziune. Astfel de mutatii se produc cu o frecvent remarcabil, dar maAoritatea celulelor aprute n astfel de conditii sunt deficiente n comparatie cu celulele normale si mor. Fat de numrul mare de mutatii produse de factori carcinogeni, numrul tumorilor maligne este mult mai mic datorit faptului c cele mai multe celule canceroase sunt recunoscute si eliminate de ctre aparatul de supraveghere imunologic. Antigenele tumorale au fost puse n evident n numeroase tumori experimentale, n special n cele produse de virusuri si substante chimice, permitnd presupunerea c cele mai multe, dac nu toate tumorile maligne se deosebesc antigenic de restul organismului. $rezenta antigenelor tumorale pe membrana celular determin reactii imune similare celor induse de antigenele de histocompatibilitate, de unde si denumirea de antigene de transplantare specific tumorale. Existenta unor diferente antigenice ntre celulele tumorale si restul organismului a constituit premiza principal care i"a permis lui >urnet s sublinieze importanta imunittii n producerea cancerului. #up el, pe lng avantaAul oferit de o proliferare accelerat trebuie s existe si alte conditii permitnd clonelor de celule canceroase supravietuirea si capacitatea de a da nastere tumorii maligne, n special s existe o deficient a supravegherii imunologice. (oincidenta dintre aparitia concomitent a vertebratelor, a imunittii si a cancerului pe scara filogenetic sugereaz ideea unui raport determinat ntre cele trei fenomene. (ancerul apare la vertebrate deoarece numai aceste animale triesc suficient de mult pentru ca actiunea prelungit a unor factori s transforme celulele normale n celule canceroase. $e de alt parte, incidenta mare a cancerului, n lipsa unui control eficient, ar duce la periclitarea existentai unor specii, ar produce adevrate crize de evolutie. /ecesitatea unui astfel de control a determinat aparitia pe aceast treapt a evolutiei, a imunittii, a functiei capabile s recunoas si s suprime cu promptitudine structurile strine aprute n organism. Imunitatea ar fi aprut deci din necesitatea controlului tumorilor maligne. /umai ulterior, mecanismele imunittii s"ar fi adaptat n vederea combaterii infectiei microbiene. (resterea incidentei cancerului dup 7C de ani ar fi urmarea faptului c din punctul de vedere al perpeturii vietii si conservrii speciei nu mai prezint important mentinerea n viat a unor indivizi iesiti din perioada reproductiv. .n organismul fiecrei persoane apar de mai multe ori n cursul vietii celule canceroase care sunt ns prompt distruse de o imunitate eficient. $rincipalele conditii n care tumoarea malign poate scpa controlului executat de ctre supravegherea imunologic sunt urmtoarele& " depsirea rezistentei imune de ctre capacitatea proliferativ a celulelor canceroase, dup cum o infectie foarte virulent poate mbolnvi un organism cu rezistent normal. " stri de imunodeficient congenital si dobndit, n acest sens fiind semnificative proprietatea imunodepresoare si carcinogen a radiatiilor, a unor substante chimice si a unor virusuri, precum si uzura functional a imunittii, caracteristic persoanelor n vrst. " selectionarea unor celule canceroase imunorezistente similare tulpinilor microbiene antibioticorezistente. " antigenitatea redus a unor tumori permitnd furisarea lor pe lng reactia imun. " blocarea eficacittii reactiei imune la diferite nivele ale desfsurrii sale prin stabilirea unor raporturi particulare ntre antigene, limfocite si anticorpi n sensul fenomenelor de facilitare, de paralizie imunologic sau de blocare. #emonstrarea existentei unei reactii imune a organismului mpotriva propriei sale tumori deschide interesante perspective de aplicare profilactic si terapeutic. );7

I*. $0%>6E4E #E $0E*E/I0E, #IA3/%'!I( JI !0A!A4E/! %rice nou informatie asupra agentilor carcinogeni contribuie la o mai eficient prevenire a bolii. $rotectia mpotriva radiatiilor si carcinogenilor industriali poate ndeprta aparitia tumorilor produse de acesti factori. .n prezent se duce o intens campanie mpotriva polurii atmosferei marilor orase, care trebuie s duc la o diminuare a incidentei cancerului bronhopulmonar, dac si rezultatele campaniei concomitente antifumat vor fi tot att de eficiente. '"a mentionat semnificativa scdere a incidentei cancerului gastric prin reducerea consumului de alimente conservate prin fum. #in pcate nu n toate localizrile cancerului se cunosc factorii responsabili de aparitia tumorii, dar studii atente n regiuni cu incident mare a unor anumite forme au dat n ultimul timp rezultate promittoare. .n stadiul actual al cunostintelor este foarte important recunoasterea, supravegherea si tratarea corect a strilor precanceroase, leziuni care prezint o tendint pronuntat de transformare n cancer (displaziile de col uterin, mastoza fibrochistic, polipoza intestinal, neurofibromatoza generalizat . $rezenta acestor leziuni nu implic neaprat transformarea lor n cancer, dar tratamentul corect, eventual ndeprtarea lor n anumite cazuri, previne aceast eventualitate. .n cazul cnd totusi cancerul apare, este foarte important s fie diagnosticat ntr"o faz timpurie, cnd nu a produs nc metastaze. .n unele localizri acest lucru se realizeaz prin examinri citologice de mas (n cazul cancerului de col uterin, bronhopulmonar, cutanat . .ntruct aparitia tumorii se traduce prin prezenta de celule anormale, acestea pot fi recunoscute prin examenul microscopic al secretiei vaginale, al sputei sau al altor secretii. Aproape toate organele pot fi explorate prin metoda simpl a examenului citologic al secretiilor sau exudatelor continnd celule tumorale descuamate (citologie exfoliativ sau a materialului obtinut cu aAutorul unei punctii (citologie aspirativ din cele mai diverse organe (ganglioni, splin, mduv hematogen, rinichi, ficat, prostat etc . 4etoda a fost imaginat de Aurel >abes si 3eorge $apanicolaou. .n functie de aspectul celulelor, exist dup $apanicolaou 7 tipuri de frotiuri& !ipul I" normal !ipul II" probabil normal (usoare atipii !ipul III" suspect (atipii mai pronuntate exprimnd displazii sau cancer !ipul I*" probabil malign (modificri sugernd puternic anaplazia canceroas !ipul *" sigur malign (numeroase celule canceroase atipice . 2tilizarea acestei metode a permis n numeroase tri, inclusiv la noi, diagnosticul cancerului de col ntr"un stadiu cu totul precoce, de multe ori intraepitelial si solutionarea terapeutic eficient a uneia din cele mai frecvente forme, dac nu cea mai frecvent a cancerului la femeie. Astzi forme grave de cancer de col nu apar dect din cauza negliAentei bolnavei. .n alte forme mai dificil de recunoscut, cum este cancerul mamar, exist metode care permit depistarea unor focare incipiente prin examene de mas prin metode imagistice moderne. .n unele forme de cancer, n snge pot fi puse n evident anumite substante de natur antigenic proprii unui anumit tip de tumoare (alfa fetoproteina n cancerele hepatocelulare, antigenul carcinoembrionar n carcinoamele tractului digestiv . % metod eficient de recunoastere a diferitelor cancere este si explorarea clinic atent a indivizilor trecuti de 8C de ani cu ocazia examenelor medicale periodice, insistndu"se cu anamneza si examenul obiectiv asupra localizrilor mai frecvente ale bolii. 6a femei este recomandabil autopalparea blnd a snului o dat pe lun si prezentarea la medicul de specialitate n cazul aparitiei unui nodul. .n mod corect, existenta unei tumori maligne suspectate de examenul clinic si precizate de cel citologic, trebuie confirmat prin examen histologic, prin executarea unei biopsii. Astzi si probabil mult timp nc, examenul histologic reprezint cea mai precis metod de diagnostic a cancerului, singura incontestabil. );;

.n ultimul timp s"au fcut mari eforturi spre a se aprecia ct mai corect extensiunea si gravitatea unui cancer, permitnd formularea unui prognostic real si aplicarea celui mai potrivit tratament. .n functie de extensiunea tumorii s"au propus urmtoarele stadii ale procesului tumoral& 'tadiul C " cancer intraepitelial 'tadiul I " tumoare localizat n organul respectiv 'tadiul II " tumoare interesnd si ganglionii regionali 'tadiul III " tumoare invadnd organele nvecinate 'tadiul I* " tumoare producnd metastaze la distant 6a propunerea 2niunii Internationale contra (ancerului care organizeaz lupta anticanceroas n lumea ntreag s"a propus utilizarea clasificrii !/4 imaginat de $ierre #enoix si definitivat de un colectiv international de specialisti. (lasificarea !/4 caracterizeaz cu mai mult precizie o anumit form de cancer definind mai exact extensiunea tumorii primitive (! , ca si a metastazelor n nodulii limfatici regionali (/ sau la distant (4O metastaz . #e exemplu, dimensiunile tumorii primitive sub @ cm, ntre @"7 cm sau peste 7 cm diametru se noteaz cu !), !@, !9. Indicele RaS indic lipsa de fixare a tumorii de planurile superficiale sau profunde, RbS prezenta fixrii (!)a, !9b . (nd nu se palpeaz noduli limfatici regionali se noteaz cu /o, adenopatia mobil aparent reactional cu /)a, aparent tumoral cu /)b, adenopatia fixat cu /@, adenopatia unor grupe nvecinate cu /9. 6ipsa metastazelor evidente se noteaz cu 4o, prezenta lor cu 4). .ntr"o anumit msur, evolutia tumorii este conditionat si de gradul de diferentiere histologic. .n acest sens >roders a propus 8 grade de apreciere a malignittii histologice a tumorii, de la gradul I (tumori diferentiate histologic la gradul I* (tumori foarte anaplazice . 2tilizat la nceput n carcinoamele pavimentoase si glandulare, metoda a fost aplicat si n alte tumori maligne, inclusiv nervoase. #in pcate prezint dou deficiente& evolutia clinic nu este totdeauna concordant cu gradul de malignitate histologic, care uneori este greu de stabilit, tumoarea prezentnd aspecte diferite n functie de diferitele ei regiuni. % anumit important prognostic prezint si studiul modificrilor tesutului limfatic ganglionar. Astfel s"a artat c prezenta unei hiperplazii histiocitare ce umple si destinde capilarele sinusoide ale ganglionilor axilari, asa numita histiocitoz sinusal, este de obicei asociat cu supravietuiri de peste 7 ani ale pacientelor cu cancer mamar, n lipsa metastazelor ganglionare. %bservatia a fost confirmat si n alte localizri ale cancerului. #e asemenea, o zon paracortical bine dezvoltat (tesut limfatic format din limfocite ! dispus ntre foliculii corticali si cordoanele medulare n nodulii limfatici sateliti organului cu cancer este un semn prognostic favorabil. .n ce priveste tratamentul, ndeprtarea chirurgical a organului tumoral si a nodulilor limfatici regionali duce n multe cazuri la vindecare, cnd tumoarea a fost surprins ntr"un stadiu timpuriu. (nd exist deAa metastaze regionale, asocierea radioterapiei cu interventia chirurgical salveaz viata bolnavului ntr"un numr important de cazuri. 0ecunoasterea bolii ntr"un stadiu avansat, cnd s"au produs metastaze la distant, ridic probleme dificile, uneori insolubile, de tratament. !otusi si n aceste cazuri se obtin supravietuiri importante prin radioterapie asociat cu chimioterapie. !ratamentul hormonal este de asemenea eficient n cazul tumorilor hormonodependente (cancere mamare, prostatice, tiroidiene . Actualmente se leag mari sperante de posibilitatea aplicrii n cancer a imunoterapiei, tratament bazat pe stimularea reactiei imune a organismului mpotriva propriei sale tumori. 'e ncearc mai ales stimularea nespecific a bolnavului cu adAuvanti, substante care ridic capacitatea general de reactie imun a organismului. 0ezultate mai bune s"au obtinut cu >(3 sau substante sintetice cu astfel de proprietti, cum este 6evamisolul. .n sfrsit, marile succese obtinute n ultimii ani de inginerie genetic, tehnica ce reuseste s produc modificri controlate ale genomului celular, ndreptteste speranta n posibilitatea unei interventii active n vederea reparrii genomului defect al celulelor canceroase.

);<

MALFORMATIILE I. /%!I2/I 3E/E0A6E 4alformatiile sau tulburrile de dezvoltare sunt boli caracterizate prin modificri ale dimensiunilor, formei, numrului si structurii unor organe sau tesuturi. #e cele mai multe ori malformatiile sunt prezente la nastere (malformatii congenitale si sunt fie expresia unui defect ereditar, fie urmarea actiunii asupra celulelor sexuale, a embrionului sau a ftului a unor factori din mediul nconAurtor numiti factori teratogeni. 4ai rar, malformatiile pot fi urmarea actiunii factorilor patogeni n timpul copilriei, mpiedicnd dezvoltarea normal a organismului sau a unor prti ale lui (ex& atrofia unor membre n urma poliomielitei . $rezenta malformatiilor se traduce prin tulburri functionale mai mult sau mai putin grave, variind ntre cele lipsite de semnificatie pentru buna functionare a organismului si cele incompatibile cu viata. .n cazul cnd depsesc anumite limite ntre care variaz forma, dimensiunile si numrul anumitor organe n cadrul unor specii se vorbeste de monstruozitti, fr ca aceast denumire s implice incompatibilitatea cu viata. 4alformatiile obisnuite constituie anomaliile. Incidenta malformatiilor a crescut evident n ultimul timp ca urmare a cresterii numrului de factori teratogeni din mediul nconAurtor. .n cteva mpreAurri, cresterea incidentei malformatiilor a luat un caracter epidemic, cum s"a ntmplat printre descendentii supravietuitorilor celor dou explozii atomice din ?aponia sau n urma tratamentelor aplicate n trile occidentale cu medicamente insuficient controlate n ce priveste o eventual actiune teratogen (talidomida . !rebuie mentionat de asemenea c ameliorarea metodelor permite astzi diagnosticul unor malformatii care nainte erau mascate de infectii si distrofii. !otusi se pare c multe malformatii scap nc nregistrrii& unele nu produc simptome clinice evidente, rmnnd necunoscute dac nu se practic necropsia sau dac aceasta este efectuat necorespunztor. 4alformatiile sunt probabil de multe ori cauza unor avorturi n care macerarea tesuturilor fetale nu mai permite recunoasterea lor. .n sfrsit, mentinerea n viat a unor copii cu malformatii grave, nainte incompatibile cu viata, ridic astzi delicate probleme de deontologie si asistent social. 'tudiul malformatiilor poart numele de teratologie sau disontologie, cel al cauzelor si mecanismelor de producere, teratogenez. II. FA(!%0I !E0A!%3E/I Actiunea factorilor teratogeni este conditionat de natura lor si de sensibilitatea organismului. (apacitatea factorilor teratogeni de a produce malformatii depinde de capacitatea lor de a reactiona cu aparatul genetic al celulelor sexuale sau de a leza celulele somatice ale unui organism n dezvoltare. /atura acestor leziuni variaz n functie de natura agentului. Factorii teratogeni nu lezeaz sau produc leziuni nensemnate asupra organismelor mature, cel mai tipic exemplu n acest sens fiind iarsi talidomida. .n general, actiunea teratogen este proportional cu cantitatea sau concentratia factorului teratogen. Asocierea mai multor factori teratogeni produce n principiu malformatii mai grave. Exist de multe ori un evident paralelism ntre capacitatea teratogen si cea carcinogen. !ipul de malformatie depinde n mare msur si de sensibilitatea organismului, de perioda n care se exercit actiunea teratogen. 'tadiul initial al embriogenezei, pn la gastrulare, care precede nidarea oului, este insensibil la actiunea malformativ a teratogenilor, care pot provoca ns moarte oului. #up gastrulare si aparitia schitelor embrionare exist o sensibiltate maxim. );1

#atorit fenomenului de inductie caracteristic embriogenezei, lezarea unei schite poate duce la aparitia unei serii de malformatii. 'e constat sensibilitatea deosebit a schitelor de origine neuroectodermic si rezistenta relativ a celor mezodermice si endodermice. (a si alti agenti patogeni, factorii teratogeni sunt de natur mecanic, fizic, chimic si biologic. Factorii mecanici sunt reprezentati de traumatisme si compresiuni. Fibromul uterin poate produce prin compresiune cele mai variate malformatii, dup cum defectele membranei amniotice pot provoca deformri sau amputri ale membrelor si chiar ale extremittii cefalice. 0adiatiile ionizante sunt principalii factori fizici teratogeni. Ele determin malformatii prin inducerea de mutatii sau prin lezarea direct a tesuturilor embrionare. Indivizii iradiati intrauterin de explozii atomice prezint o frecvent de )C ori mai mare a anomaliilor cromozomiale. Foarte actual este problema leziunilor cromozomiale produse n conditiile zborului cosmic, determinate probabil de vibratii, acceleratie, imponderabilitate. 0olul teratogen al variatiilor de temperatur a fost demonstrat experimental (variatia temperaturii normale de incubatie a oulor de pasre duce la aparitia de malformatii . Factorii chimici reprezint cea mai larg gam de teratogeni. Ei includ substante anorganice, organice, diferite medicamente (n special citostatice si neuroplegice , excesul de vitamine sau hormoni (ca si carenta acestor principii . (el mai studiat grup este cel al substantelor alchilante, cunoscute prin propriettile lor citostatice, mutagene si carcinogene. Functia activ a iperitei, a azot"iperitei si a altor substante din acest grup este reprezentat de gruparea cloretil care se fixeaz pe moleculele de A#/, interesnd preferential guanina, pe care o poate disloca din lantul de nucleotide, producnd asa numita lacun purinic. % actiune similar are si uretanul. Experimental s"a demonstrat actiunea teratogen a fenolilor, formaldehidei, a unor sruri anorganice, a derivatilor purinici (printre care si cafeina , a derivatilor de acridin, a acidului azotos. '"a mentionat actiunea intens teratogen a talidomidei si se discut foarte mult actiunea teratogen a dietilamidei acidului lisergic (6'# substant cu proprietti halucinogene. Factorii biologici sunt reprezentati n special prin virusuri filtrabile. (iclul complet de multiplicare intracelular a virusului lezeaz probabil celulele organismului n dezvoltare, producnd malformatii. *irusul cu proprietti teratogene prin excelent este rubeola, dar s"au descris malformatii si dup infectii cu virusul incluziilor citomegalice, herpetic, ruAeolic, urlian, varicelos, amaril, gripal, adenofaringoconAunctival, hepatitic. 'e cunoaste de asemenea actiunea teratogen a toxopasmozei (microcefalie, hidrocefalie, microoftalmie precum si malformatiile mentionate produse de infectia sifilitic. .n categoria factorilor biologici intr si procesele autoimune care intereseaz organismul matern dar ar putea afecta si organele ftului provocnd malformatii (n serul mamelor care au nscut copii cu mixedem congenital sau precococe s"au pus n evident anticorpi antitiroidieni .

III. $0I/(I$A6E6E F%04E #E 4A6F%04A!II #up cum s"a mentionat, unele forme de malformatii se datoresc defectelor ce se transmit ereditar, aprnd sub forma unor boli cu caracter familial. Alteori, ele apar n urma actiunii certe sau probabile a factorilor teratogeni. (nd mutatiile intereseaz genomul celulelor sexuale, anomaliile se transmit unui sir ntreg de generatii. (nd malformatia este expresia modificrii unei gene cu transmitere dominant, ea apare la fiecare descendent al persoanei respective. (nd gena responsabil de anomalie are un caracter recesiv, malformatia nu apare dect la indivizii care au primit de la ambii printi gena respectiv, deci la indivizi homozigoti. .n aceast categorie intr cele mai multe boli cu caracter ereditar, n special bolile congenitale de metabolism. );=

.n functie de momentul cnd au actionat factorii teratogeni, malformatiile pot fi mprtite n genopatii sau gametopatii, determinate de mutatii la nivelul aparatului genetic al celulelor sexuale nainte de fecundare, embriopatii determinate de actiunea agentilor teratogeni asupra embrionului si fetopatii, malformatii produse n cursul vietii fetale cnd diversele organe si sisteme sunt deAa individualizate. .nc de la nceputul secolului s"a recunoscut strnsa legtur care exist ntre malformatiile sau anomaliile structurale si anumite anomalii congenitale ale metabilismului, dup cum ulterior s"a vzut c la baza unor malformatii structurale se gsesc leziuni metabolice, alterri ale structurii moleculare ale unor proteine sau anumite defecte enzimatice. .ntruct exist situatii cnd aceste leziuni metabolice nu produc leziuni structurale evidente sau foarte evidente s"a propus pentru desemnarea lor termenul de defect congenital. Asa se ntmpl n maAoritatea bolilor congenitale de metabolim. .n alte cazuri malformatiile sunt asociate cu evidente aberatii cromozomiale. A. >%6I (%/3E/I!A6E #E 4E!A>%6I'4 Aceste boli, numite si defecte metabolice congenitale, pot fi clasificate dup mecanismul lor de producere n tulburri ale sintezei moleculare (deficiente proteice si tulburri ale functiei moleculare (defecte enzimatice . Importanta lor pentru ntelegerea mecanismului de producere a malformatiilor const n faptul c sunt forme simplificate, schematice de defecte congenitale. .n ultim instant, malformatiile structurale mari sunt rezultatul alterrii complexelor enzimatice responsbile de sinteza complexelor proteice care formeaz diferitele tesuturi si organe. ). #eficientele proteice se caracterizeaz prin producerea insuficient, defectuoas sau lipsa de producere a unor substante preoteice, cum sunt serumalbumina (analbuminemie"lipsa serumalbuminei, bisalbuminemia"prezenta a dou serumalbumine diferite electroforetic , gamaglobulinele (agamaglobulinemia congenital, hipogamaglobulinemia trectoare , fibrinogenul (afibrinogenemia congenital si alte boli prin deficiente congenitale ale factorilor de coagulare. !ot n aceast categorie intr anemiile caracterizate prin hemoglobine anormale. @. #eficientele enzimatice sunt boli datorate lipsei sau activittii insuficiente a unei enzime. 'e caracterizeaz prin fenomene patologice produse de acumularea sau eliminarea n cantitti anormale a substratului enzimei deficiente. Exist un numr apreciabil de astfel de boli si numrul lor creste mereu. (ele mai importante, dintre care unele au fost deAa ntlnite la tulburrile de metabolism, sunt urmtoarele (n parantez este trecut enzima deficient & +ipofosfatazia (fosfataza alcalin 3licogenoza I (glucoz" ;" fosfataza Acatalazia (catalaza Fenilcetonuria (fenilalanin"hidroxilaza 3alactozemia (galactoza")"fosfat"uridil"transferaza Anemia hemolitic (glucoz";"fosfat"dehidrogenaza (retinismul tiroidian (deiodinaza 3licogenoza III (amilo"),;"glucozidaza Icterul nehemolitic familial (glicuronil"transferaza 'indromul adrenogenital (@)"hidroxilaza Alcaptonuria (oxidaza acidului homogentizinic 3licogenoza *I (fosforilaza hepatic 3licogenoza * (fosforilaza muscular 4ethemoglobinemia (/A#" diaforaza Anemia hemolitic (piruvat,inaza Aciduria orotic (orotidin" 7" fosfat"pirofosforilaza Intolerata la fructoz (fructoz")" fosfat" aldolaza )<C

+istidinemia (histidaza Fructozuria (fructo,inaza +iperamonemia (ornitin"transcarbamilaza Apnea (pseudocolinesteraza Anemia hemolitic (glutation"reductaza 3licogenoza II (alfa"),8"glucozidaza >oala cu urin cu miros de sirop de artar (cetoacid"decarboxilaza 5antinuria (xantinoxidaza +omocistinuria (cistationin" sintetaza Argininosuccinicaciduria (argininosuccinaza (itrulinuria (argininosuccinic"acid"sintetaza Anemia hemolitic (trioz"fosfat"izomeraza Anemia hemolitic (@,9" difosfoglicerat"mutaza Anemia hemolitic (glutation"sintetaza +idroxiprolinemia (hidroxiprolin"oxidaza 6eucodistrofia metacromatic (arilsulfataza (istationinuria (cistationinaza !irozinemia ($"hidroxifenilpiruvic"oxidaza >oala /iemann $ic, (enzima sfingomielinei Acidemia izovaleric (coenzima dehidrogenazei acidului izovaleric >oala 3aucher (glucocerebrozidaza 3licogenoza I* (amilo"),8" ),;" transglucozidaza +ipervalinemia (valin"transaminaza +iperuricemia (hipoxantin"guanin"fosforibozil"transferaza +iperoxaluria (@"oxo"glutarat"glioxalat"carboligaza >oala FabrB (trihexozeidaza ceramidei >oala 0efsum (enzima hidrolizant a acidului fitanic 3angliozidoza generalizat (betagalactozidaza (el mai simplu mecanism de producere pare s fie mutatia genei structurale care determin sinteza enzimei respective. Aceasta nu mai este sintetizat sau este nlocuit de o protein analoag structural dar lipsit de activitate. Frecventa defectelor enzimatice depinde de incidenta genei anormale ntr"o anumit populatie si este favorizat de cstoriile cosanguine sau n grupuri nchise care faciliteaz ncrucisarea ntre indivizi purttori ai aceluiasi caracter recesiv. .n anumite grupe de populatie, indivizii heterozigoti (purttori ai genei anormale recesive dominat de gena normal si deci fr anomalii evidente par s fie destul de numerosi, dup cum reiese din incidenta mai ridicat a homozigotilor cu anomalii manifeste. '"a formulat presupunerea c prezenta unor astfel de gene ar constitui uneori un avantaA fat de indivizii normali n ce priveste adaptarea la anumite conditii patologice. '"a demonstrat astfel c deficienta glucoz" ;" fosfat dehidrogenazei, ca si aparitia hemoglobinei ', confer rezistent mrit mpotriva malariei. 6ipsa fenomenelor patologice la heterozigotii purttori de gene anormale recesive se explic prin surplusul de enzime pe care l furnizeaz gena normal. Ficatul uman adult poate oxida pn la la );CC de grame acid homogentizinic n @8 de ore, de @CC de ori mai mult dect cantitatea provenit din descompunerea tirozinei si fenilalaninei. 0educerea la Aumtate a acestei capacitti nu produce nici o perturbare a ciclului metabolic respectiv. >. 4A6F%04A!II 6E3A!E #E A>E0A!II (0%4%'%4IA6E .n aceste boli mecanismul de producere a mutatiilor este mai putin cunoscut ns la baza lor exist anomalii ale cromozomilor (aberatii cromozomiale numerice sau structurale . #up felul cum ele intereseaz una din cele @@ perechi de cromozomi comuni (autozomi sau perechea )<)

de cromozomi sexuali (heterocromozomi se vorbeste de anomalii cromozomiale autozomale sau heterozomale. ). Aberatiile autozomale sunt de obicei numerice, caracterizate printr"un numr anormal de cromozomi (aneuploidie , urmare a unei distributii cromozomiale inegale n timpul diviziunilor care duc la maturarea celulelor sexuale. % celul sexual, n loc s contin perechi de cromozomi (disomie , poate prezenta modificri ale unor perechi sub forma unui singur element (monosomie sau trei elemente (trisomie . .n functie de natura aberatiei, celula sexual respectiv va produce n urma fecundrii un ou monosomic, care de obicei nu este viabil, sau un ou trisomic, care si poate continua dezvoltarea n functie de natura cromozomului alterat. *rsta naintat a mamei pare s Aoace un rol important n producerea acestor anomalii. Idiotia mongoloid sau boala #oEn expresie a trisomiei @), este cea mai frecvent form de aberatie autozomal ()&;CC nasteri, )&7C nasteri a unor femei trecute de 87 ani . (opilul prezint o statur mic, deformri ale oaselor craniului, ochi bridati mongoloizi, mini scurte si late, dezvoltare intelectual deficient. #epseste rar vrsta de )C ani. 'indromul EdEards sau trisomia )1 prezint malformatii att de numeroase nct copiii depsesc rar ) an (tulburri de dezvoltare intelectual, defecte cardiace, malformatii renale, deformri ale scheletului . 'e ntlneste )&7CCC nasteri. 'indromul $atau sau trisomia )9 este cea mai grav form de aberatie autozomal, ducnd de obicei la moarte n primele )C sptmni. Exist grave defecte n dezvoltarea creierului, cu leziuni oculare mergnd pn la anoftalmie. .n boala tiptului de pisic, un cromozom din grupa > prezint un brat mai scurt, leziune responsabil de multiple anomalii, n special cerebrale si de un mieunat caracteristic primelor sptmni de viat. 'imptome asemntoare s"au ntlnit si n cazuri de cromozomi )1, )9, )7 sau 8 cu brate scurte. @. Aberatiile cromozomilor sexuali sunt de asemenea numerice si structurale. 'unt foarte interesante cele numerice ducnd la aparitia unor boli caracteristice. 'indromul -linefelter sau disgenezia testicular este cea mai frecvent form de anomalie heterocromozomial () la 7CC nasteri de bieti . $rezenta unui cromozom 5 n plus este urmat de atrofia tubilor seminiferi, cu sterilitate. >olnavii au un aspect eunocoid, cu statur longilin, testicul si penis atrofice, ginecomastie, voce subtire, pilozitate de tip feminin. (romatina sexual este pozitiv, lichidul spermatic absent sau srccios, n urin secretie crescut de stimulent folicular si sczut de testosteron: la acestea se adaug tulburri de dezvoltare intelectual. 4ai rar, cromozomul 5 este tripul sau cvadruplu, pe lng H unic sau dublu (555H, 5555H, 55HH, 555HH . .n aceste cazuri tulburrile intelectuale sunt mai grave, exist criptorhidie, hipospadias, deformri ale scheletului. 'indromul !urner sau disgenezia gonadic are de obicei la baz un cariotip cu un singur cromozom 5. Femeile respective prezint o statur mic, amenoree, deformri ale scheletului, nevi pigmentari numerosi, uneori stenoza istmului aortic. %varele sunt fibroase, cromatina sexual absent. .n cazul cnd sindromul este urmarea unor leziuni si nu a lipsei unui cromozom 5, cromatina sexual este pozitiv. $e lng aceste boli exist si superfemele (femei cu 9 sau 8 cromozomi 5 , care uneori sunt normale, alte ori prezint tulburri ale ciclului menstrual ca si tulburri intelectuale. 'upermasculii (5HH sunt de asemenea indivizi normali, de dimensiuni atletice, dup unii prezentnd un temperament mai agresiv. 'indromul de fragilitate a cromozomului 5 se ntlneste odat la )7CC bieti si @7CC fete, confirmnd observatii anterioare asupra unei frecvente mai mari a retardrii mintale la sexul masculin. 'e caracterizeaz clinic prin dismorfie facial (frunte nalt, brbie proeminent, macrostomie cu macroglosie, urechi clpuge , encefalopatie (ntrzierea vorbirii, oligofrenie, tulburri de comportament si macroorhie. (ariotipic se constat fragilitatea bratului lung al cromozomului 5 n urma unei mutatii constnd din expansiunea progresiv a 9 nucleotide. )<@

(. 4A6F%04A!II (%42/E 4aAoritatea malformatiilor sunt ns urmarea unor leziuni produse la nivelul diferitelor organe si aparate, n perioada embrionar, cnd sunt mai grave, sau fetal. 2neori este vorba de o dezvoltare insuficient& aplazie sau agenezie (lipsa de dezvoltare a unui organ sau hipoplazie (dezvoltarea sa insuficient . Alteori malformatia este urmarea regresiunii insuficiente a unor structuri, cum se ntmpl n cazul persistentei unor canale sau organe fetale. 6ipsa de permeabilitate a unor canale sau orificii constituie atrezia sau imperforatia n timp ce strmtarea lor constituie stenoza. Exist si cazuri de dezvoltare excesiv a unor tesuturi sau organe, cnd acestea sunt mai mari si mai numeroase dect cele normale. #ezvoltarea ntr"un loc anormal a unor organe sau tesuturi se numeste heterotopie sau distopie. .n aceast categorie de malformatii intr coristiile care pot genera coristoame. Anomaliile craniului si creierului sunt de cele mai multe ori incompatibile cu viata, ca n cazul lipsei creierului (anencefalie si a craniului (acranie , care sunt nlocuite cu tesut conAunctiv vascular. 2neori, creierul partial dezvoltat este acoperit numai de meninge si piele (exencefalie sau s"a dezvoltat numai Aumtate de encefal sau craniu (hemencefalie, hemicranie . 6ipsa de nchidere complet a cutiei craniene constituie cranioschiza, prin care poate hernia meningele (meningocel , uneori mpreun cu substanta cerebral (meningoencefalocel . .n mod analog, se poate ntlni lipsa mduvei spinrii (amielie de obicei nsotit de anencefalie. 6ipsa de nchidere a canalului rahidian pe linia median posterioar constituie rahischiza sau spina bifid: ea este de obicei partial interesnd cu preferint regiunea sacro" lombar prin care poate hernia meningele sau meningele mpreun cu mduva (meningomielocel . #up cum defectul este acoperit sau nu de piele se vorbeste de spin bifid nchis sau deschis. 6ipsa unor vertebre se numeste oligospondilie: se ntlneste n special la nivelul coloanei cervicale, gtul fiind mai scurt. .n ce priveste anomaliile trunchiului, lipsa de nchidere pe linia median anterioar constituie toracogastroschiza. (nd intereseaz numai toracele se numeste fisur sternal si poate fi asociat cu ectopia inimii. 'e poate ntlni fisura abdominal superioar sau fisura ombilical ambele asociate de obicei cu hernii ale organelor abdominale, ca si fisura abdominal inferioar cu ectopie sau fisur vezical (extrofie vezical . 6a extremitti, lipsa unui membru se numeste ectromelie, a celor superioare abrahie, a celor inferioare apodie. 6ipsa antebratului sau gambei constituie hemimelia, insertia minii sau piciorului direct pe trunchi se numeste focomelie. 6ipsa unor oase ale extremittilor este peromelia. Fuziunea membrelor inferioare produce aspectul de siren sau simpodie. 6a degete se poate ntlni lipsa lor (ectrodactilie , fuziunea lor (sindactilie sau degete supranumerare (polidactilie . 6a aceste malformatii se adaug anomaliile diferitelor organe, care vor fi studiate la patologia aparatului sau sitemului respectiv. #. 4%/'!02%KI!I!I #2>6E 4onstruozitti duble, o varietate mai rar dar foarte interesant, sunt cele care apar n legtur cu o sarcin gemelar. #e cele mai multe ori malformatiile sunt n aceste cazuri att de exprimate nct merit numele de monstruozitti. 2neori malformatii pot s apar n legtur cu gemeni liberi cnd fr s adere ntre ei, unul se dezvolt mai bine n timp ce cellalt se dezvolt insuficient, putnd fi lipsit de cap (acefal , de corp (acorm , lipsit de orice form (amorf sau turtit ca o foaie de hrtie (ft papiraceu . Alteori lipsesc partial sau complet anumite organe, de exemplu inima (hemicard sau holoacard . Fuziunea gemenilor duce la aparitia unor monstruozitti diverse simetrice, cnd amndoi gemenii sunt dezvoltati n egal msur sau asimetrice, cnd unul din gemeni este numai partial dezvoltat. )<9

4onstrii dubli simetrici pot fi completi cnd fiecare individ are toate sau aproape toate segmentele principale ale corpului. Ei sunt uniti prin craniu (craniopagi , torace (toracopagi, sternopagi, xifopagi , sezut (pigopagi , ischion (ischiopagi sau ileon (ileopagi . Exist si aderente mai extinse (craniotoracopagi, toracoileopagi . % unire complet cu exceptia capului duce la aparitia unui dicefal, cnd si craniile ader apare un ianiceps, un cap cu @ fete. Exist si monstri dubli simetrici incompleti, la care anumite segmente cum sunt capul (diprosop sau bazinul (dipig sunt unice. .n cazul monstrilor dubli asimetrici, un individ este complet dezvoltat sau autozit, cellalt este incomplet dezvoltat sau parazit, fiind un fel de apendice acefal, acorm sau amorf. #up locul aderentei parazitului se vorbeste de craniopag, epignat (aderent de maxilar , toracopag sau notomel (membrul lipit de spate . % form mai frecvent ntlnit este pigopagul parazit sau teratomul sacrat, structur parazit amorf aderent de regiunea sacrat. (ompatibilitatea monstrilor dubli cu viata depinde de extensia fuziunii si de integritatea organismului. (nd aderenta este limitat (xifopagi, pigopagi, ischiopagi , separarea chirurgical poate fi executat cu succes pentru ambii indivizi. .n cazul monstruozittilor asimetrice se caut ndeprtarea parazitului.

)<8