Tabagismul diagnostic i tratament

Conf. Dr. Florin Mihlan

Fumatul reprezint principala cauz de cancer pulmonar, de cavitate oral, esofag,
laringe, pancreas, rinichi, vezic urinar i factor favorizant al afeciunilor coronariene,
bolilor cerebro-vasculare, anevrismului de aort, bolii vasculare periferice i BPOC.
n ultimul secol, producia industrial de igarete a luat amploare avnd drept
rezultat un procent aproximativ de fumtori n anul 1997 de 42% n populaia masculin
i 43% n cea feminin. Femeile au acelai risc crescut de a dezvolta boli vasculare,
accentuat de consumul concomitent de contraceptive orale, iar fumatul determin
anomalii n dezvoltarea fetal, mai ales n ultimele 6 luni de sarcin.
Principalii constitueni ai fumului de igarete:
Fumul provenit din arderea tutunului este un aerosol complex, format din 4500
componeni chimici. n mod uzual este mprit n patru categorii de substane:
- Nicotina: este un alcaloid responsabil de inducerea dependenei farmacologice la
fumtori. Pericolul inhalrii nicotinei const n importana efectelor
cardiovasculare i toxicomanogene pe care le determin. Odat inhalat,
determin secreie adrenergic responsabil de creterea frecvenei cardice, a
presiunii arteriale i a debitului cardiac. Penetrana n organism este rapid,
receptorii cerebrali pentru nicotin fiind excitai la 7 secunde de la inhalare.
Scderea concentraiei de nicotin din igarete imprim fumtorului nevoia
irezistibil de o nou igaret i crete iritabilitatea. Astfel este recunoscut faptul
ca utilizarea de igarete light(cu mai puin nicotin) crete n realitate
consumul pentru asigurarea nicotinemiei. Nicotina nu are efecte asupra sistemului
respirator.
- Monoxidul de carbon: se fixeaz de hemoglobin (formnd carboxihemoglobin)
i de mioglobin (inclusiv de la nivel miocardic) realiznd o legtur stabil ce
mpiedic transportul oxigenului. Nivelul de carboxihemoglobin reflect gradul
intoxicaiei tabagice astfel: 5-7% sau 1-1,4 ml% de CO la un indice de fumat de
15-20 igarete/zi. Efectele negative asupra schimburilor gazoase sunt mai evidente
la sportivi i la coronarieni.
- Iritanii: fenoli, aldehide, peroxidul de azot, acidul cianhidric, paralizeaz cilii
bronici i provoac hipersecreie de mucus. Fumul inhalat are o temperatur >
37 (fiziologic), fiind cauz de iritaie cronic.
Efectele componenilor iritani
La nivel bronic
-tuse, expectoraie
-perturbarea motilitii ciliare cu rol n retenia substanelor
carcinogene
-modificarea proprietilor mucusului
-alterri ale structurii mucoasei: creterea numrului
celulelor mucipare, hipertrofia glandelor seromucoase,
metaplazie cu reducerea suprafeei ciliare, infiltrat
inflamator (limfocite, macrofage, polimorfonucleare
neutrofile)
La nivel parenchimatos
-creterea numrului de macrofage i scderea funciei lor
fagocitare

-scderea proprietilor tensioactive ale surfactantului

Gudroanele: sunt compui n acelai timp iritani i cancerigeni. Ele corespund
fazei particulate a fumului, dup extragerea nicotinei. Sunt recunoscui 60
compui cancerigeni, din care cei mai importani sunt: benzopiren, hidrocarburi
policiclice aromatice (PAH), aldehide, benzeni (legai de riscul crescut de
leucemie acut mieloblastic), arsenic i particule radioactive (poloniu).
Impactul asupra strii de sanatate
Unul din doi fumtori va deceda de o boal datorat fumatului nainte de vrsta
de pensionare. n populaia din grupa de vrst 45-64 mai mult de 1 din 4 decese
sunt puse pe seama fumatului la brbai i mai mult de 1 din 25 la femei.
Cu ct fumatul este mai precoce cu att riscul de mbolnavire este mai ridicat.
Riscul de cancer bronhopulmonar ncepe de la un indice tabagic de 16 PA, fiind
strict legat de vrsta (fraged) de debut al fumatului.
Femeile au acelai risc ca i brbaii. La femeile nsrcinate crete riscul de
sarcina extrauterin, de hemoragie i de natere prematur. Apar modificri n
dezvoltarea fetal :
ntarzieri n creterea ftului (150-300 g)
Fumat pasiv
100 g
< 5 tigari/zi
100 g
> 20 tigari /zi
460 g
Doctorii au acelai risc ca i pacienii
La adolesceni apare ncetinirea dezvoltrii pulmonare, scderea performanelor
sportive, sexuale, interaciune cu anticoncepionalele orale (crete de 2- 20 de ori
riscul de afeciuni cardiovasculare) afectarea tenului cu ridare i mbtrnire
precoce, halen dezgusttoare
La pacienii cu boli obstructive pulmonare (astm, BPOC) accentueaz obstrucia
bronic, crete riscul de suprainfecie, de recidiv a astmului din copilrie la
adultul tnr, accentueaz declinul funciei pulmonare
Rolul fumatului pasiv nu a putut fi demonstrat n etiologia BPOC, dar joac un rol
cert n etiologia a 25% din ischemiile coronariene i neoplasmul pulmonar.
Expunerea pasiv i riscul de apariie a cancerului pulmonar

Riscul de mortalitate generala si prin diverse cauze datorat fumatului

Risc relativ la fumator*
Cauze de deces
Barbati
Femei
Toate cauzele
2.34
1.90
Boli coronariene(35-64 ani)
1.94
1.78
Boli coronariene(>65 ani)
1.68
3.00
Alte boli cardiace
1.85
1.60
Boli cerebrovasculare (<35 ani)
2.24
1.84
Boli cerebrovasculare (35-64 ani)
3.67
4.80
Boli cerebrovasculare (>65 ani)
1.94
1.47
Alte boli circulatorii
4.06
3.00
Bronhopneumopatie cronica obstructiva
9.65
10.47
Alte boli respiratorii
1.99
2.18
Cancer bucal si faringian
27.48
5.59
Cancer esofagian
7.60
10.25
Cancer de pancreas
2.14
2.33
Cancer laringian
10.48
17.78
Cancer pulmonar
22.36
11.94
Cancer renal
2.95
1.41
Cancer de col uterin
2.14
Cancer de vezic i alte
organe ale aparatului urinar
2.86
2.58
*categoria de referinta este cea de nefumator(risc relativ = 1)
Curba supravietuirii medicilor englezi fumatori si nefumtori

Mijloace de lupt mpotriva tabagismului

1.La nivel de individ:
Oprirea fumatului reduce, cu ct este mai precoce, nc din primii ani de sevraj,
mortalitatea prin boli asociate fumatului
Este un proces ndelungat, de multe ori soldat cu eec, deoarece sevrajul poate
induce
o vertij, cefalee, fatigabilitate, tuse, tulburri ale somnului, constipaie,
foame (necesitatea ingerrii de alimente cu coninut crescut n
carbohidrai), tulburri de concentrare, iritabilitate sunt atenuate prin
administrarea de substitueni nicotinici
o dorina subit de igar (craving). Astfel de episoade, de scurt durat
(1-3 min), pot surveni cteva luni dup renunarea la fumat. Dispar n
general prin introducerea unor activiti de diversiune (ocuparea
minilor, a timpului)
o fumtorii sunt mai puin depresivi comparativ cu nefumtorii deoarece
nicotina are un efect antidepresiv. O treime din fumtorii depresivi ce
opresc fumatul redevin depresivi.
Evaluarea gradului de dependen se realizeaz folosind chestionare specifice
(test Fagerstrom i DSM-IV)
Strategii pentru renunarea la fumat
o tabagismul este considerat o dependen ce necesit un tratament medical
compus din: intervenie asupra comportamentului (educaie, informaie,
sfat, un suport farmacologic i tratarea fenomenelor de sevraj
o majoritatea tentativelor de stopare a fumatului sunt spontane i au o rat
de succes redus 5%). Intervenia medical crete rata de succes.
Adugarea unui suport farmacologic o dubleaz (n luni)
o Stadiile renunrii (sau stadiile schimbrii de Prochaska)
stopare posibil
Indecii (precontemplare)
> 6 luni
Hotrai (contemplare)
< 6 luni
Pregatii (pregtire)
< 30 zile
Aciune (aciune)
0-3 luni
Meninere (mentinere)
3-12 luni
Recidiv (recadere)

o Cele 5 etape ale interventiei medicale:

ASK (ntreab dac subiectul este fumtor)
ADVISE (sftuieste-l s renune la fumat)
ASSESS (evalueaz dorina de a face o ncercare)
ASSIST (ajuta-l s fac o ncercare)
ARRANGE (menine contactul)
o Strategii de renunare la fumat
Ajutor farmacologic: substituenti de nicotina (NRT), bupropion
se acord doar pacienilor dispui s renune la fumat
Guma cu nicotina eficacitate: 1,6 x grupul de control; posologie:
n jur de 15 pastile/zi
Patche transdermic eficacitate: 2,1 x grupul de control,
posologie: 1 patch/ zi(16 sau 24 h), durata tratamentului este de:
maxim 3 luni; are efecte nedorite :locale(cutanate)
Spray nasal eficacitate: 2,3 x grupul de control, posologie:
aproximativ 40 doze/zi, efecte nedorite: locale (rinoree, strnut,
iritaie faringian), are risc de dependen
Inhalantul cu nicotin eficacitate: 2,1 x grupul de control
posologie: aproximativ 12 dose/zi
utilizare: inhalare bucal intermitent, are drept efecte nedorite
tusea; se poate combina cu patche-ul
Pastile sublinguale eficacitate: 1,5 x grupul de control (?),
posologie: aproximativ 30 pastile/zi, utilizare: lsate s se dizolve
n gur , fr mestecare, efecte nedorite: iritaie local
Bupropion: rata de succes 15-30%, are eficacitate similar sau
superioar substituentilor nicotinici la fumtorii cu grad nalt de
dependen, se asociaz cu suport psihologic. Are efecte secundare
minore: insomnie, uscaciune a gurii, rar majore: crize de epilepsie
(1 la 1000 pacieni)
Chantix (vareniclina) sunt tablete fr nicotin, cu eficacitate
dubla fa de bupropion, ce pot reduce dorina de a fuma.
Tratamentul are o durat de 12 sptmni, interval n care
(sptmnile 9-12) 44% din pacienii la care se administreaz,
renun la fumat. Medicamentul acioneaz prin blocarea la nivel
cerebral a receptorilor acetilcolinici nicotinici. Efectele secundare
sunt: cretere apetitului, iritabilitate, insomnie, ameeli.
Prevenirea recderilor. ntreruperea fumatului este frecvent urmat de cretere n
greutate. Pacientul trebuie ncurajat s pstreze o diet echilibrat i s practice
sporturi de ntreinere. Pot fi benefice edinele de psihoterapie sau medicaie
anxiolitic
2. La nivel comunitar
Interzicerea publicitii
Interzicerea fumatului n locurile publice
Creterea preului la igarete