Caracterele circulatiei arteriale a tubului digestiv sub cardial

Irigatie din trei trunchiuri vasculare Trunchiul celiac (TC):

stomac, duoden, pancreas (ficat, splina)

Artera mezenterica superioara(AMS):

duoden, pancreas, intestin subtire, colon ascendent, colon transvers

Artera mezenterica inferioara(AMI):

colon transvers, descendent, rectosigmoid

Sistem anastomotic complex

Caracterele circulatiei arteriale a tubului digestiv sub cardial

Zone cu circulatie anastomotica si colaterala abundenta: stomac, duoden, rect

Zone cu anastomoze limitate: flexura splenica, sigmoidul

La scaderea fluxului sanguin intestinal pina la 20 25 % , se mentine un consum normal de O2 minimum 12 ore

Ischemia mezenterica :
- arteriala

- venoasa
- prin mecanism mixt - prin anomalie anatomica

debitul cardiac integritatea aortei posibilitatea dezvoltarii colateralelor modularea fluxului sanguin local

arteriala embolii in AMS 50 % toate cauzele de embolii sistemice (20 % sincrone) ischemie nonocluziva 25 % IMac, insuf card, aritmii severe, soc tromboza AMS 10 % furt de sange mezenteric in timpul unui efort fizic intens sau soc hipertermic

Tipurile ischemiei mezenterice

colonica 60 % acuta mezenterica 30 % focal segmentara 5% mezenterica cronica 5 %

Leucocitoza, amilaza, LDH, CK 20 50 % ischemie cronica precedenta sapt luni (angina instabila intestinala) Durere abdominala severa Reactie peritoneala = infarctizare intestinala Rx - N ileus, anse cu amprenta digitala Rx necesar pentru diagnostic diferential

angiografie

Ischemia mezenterica focal segmentara

Cauze
embolus ateromatos hernie strangulata vasculite traumatism abdominal iradiere tratament cu anticonceptionale

Manifestari clinice
enterita acuta, simuland apendicita enterita cronica, simuland boala Crohn sindrom de ansa oarba

Tratament

chirurgical

Colita ischemica
Cea mai frecventa lezare ischemica a tractului gastrointestinal 90% dintre pacienti au peste 60 de ani digitala vasopresina amfetamina

Cauze
vasculite siclemie medicamente cancer colon dupa interventii chirurgicale pe aorta

cocaina
ergotamina estrogeni danazol

Clinic
crampe abdominale hematochezie diaree

Aspect clinic

venoasa - 10 % - 15 %

Rx abdominal ecografie abdominala CT endoscopie digestiva teste de laborator pentru evidentierea statusului procoagulant

simptomatologie nespecifica, ce intarzie diagnosticul

durere abdominala aparent fara cauza, colicativa greata, inapetenta, varsaturi, diaree 15% au hematemeza, hematochezie, melena 50% au hemoragii oculte prezente 50% au istoric familial de TVP si / sau EP

trombofilie HPN sindrom de mieloproliferare sindrom antifosfolipidic sarcina tratament cu anticonceptionale neoplasm

acuta subacuta cronica

febra, durerea abdominala accentuata la palpare indica progresie spre infarct intestinal si peritonita
instabilitatea hemodinamica, hTA sunt semne de prognostic rau

aparitia ascitei la un pacient cu istoric procoagulant, ridica suspiciunea de tromboza venoasa acuta mezenterica Atentie ! diagnosticul diferential efectuat superficial cu ulcerul( durere) sau cu boala Crohn( diaree), poate conduce la diagnostic fals

Ischemia mezenterica :

- arteriala - venoasa

- prin mecanism mixt Diabet zaharat cu cetoacidoza Vasculite sistemice Afectiuni virale ( HIV, citomegalovirus)

Malabsorbtie perturbarea absorbtiei substantelor nutritive in intestinul subtire

-

pierdere in greutate discomfort abdominal flatulenta si distensie abdominala scaune diareice, steatoree edeme hipoproteinemice glosita examen microscopic al scaunului echimoze biopsie intestin subtire deshidratare tulburari endocrine

Intoleranta la glucide
copil: diaree, nu creste in greutate adult: borborigme, balonare, greata, flatulenta, crampe dupa alimente cu lactoza Biopsie intestinala

Boala celiaca
malabsorbtie cronica prin intoleranta la gluten asimptomatic steatoree manifestari clinice ale deficitului de vitamine si minerale Asociata cu:
DZ1 Tiroidita imuna Ciroza biliara Sindrom Down Sindrom Turner

Boala Whipple

lipodistrofie intestinala tropheryma whippelii boala sistemica ce afecteaza inima, plaman, creier, seroase, articulatii, ochi, tub digestiv manifestari: anemie, pigmentarea pielii, poliartralgii si artrita, pierdere in greutate, diaree, malabsorbtie grava

Limfangiectazia intestinala
teleangiectazii ale limfaticelor intestinului subtire hipoproteinemie severa edem, ascita

ENTEROPATIA PIERZATOARE DE PROTEINE

Infectii

bacteriene
parazitare Gastrita Cancer gastric Limfangiectazie intestinala Sarcoidoza LES Ulceratii Obstructie limfatica Lezare vasculara prinmecanism imun

Gastroenterita eozinofilica
Alergie alimentara

Enteropatii inflamatorii cronice

Boala Crohn
afectiune inflamatorie cronica, nespecifica, ce afecteaza cel mai frecvent ileonul si colonul, dar poate fi localizata oriunde in tractul gastrointestinal febra, anorexie diaree cronica + dureri abdominale pierdere in greutate complicatii: ocluzie partiala recurenta, fistule, abcese abdominale asocieri extradigestive: artrita, eritem nodos, spondilita anchilozanta, colangita sclerozanta

RCUH
afectiune inflamatorie ulcerativa cronica, localizata la nivelul mucoasei colonice diaree sanguinolenta scaune cu sange si mucus senzatie imperioasa de defecatie dureri abdominale complicatii: colita toxica, peritonita, megacolon toxic, cancer colon

HLA B27

Tabloul clinic al spondilitei ankilozante

Psoriasis al scalpului Dureri mandibulare Cifoz Dureri ale cutiei toracice Osteoporoz Spondilodiscit Aortit/tulburri de conducere Irit (40%) Redoare cervical Fibroza lobilor pulmonari superiori

durere redoare fatigabilitate tumefiere i/sau senzaie de cldur local n articulaiile periferice
febra si/sau scdere ponderal artrit periferic* fracturi dup traumatisme minime amiloidoz *Mai ales la femei. boal Crohn, colit ulcerativ. Reprodus dup Calin A. Medicine. 1996;34:396-400.

Durere de tip pleuretic Sindrom de coad de cal

Boal inflamatorie intestinal

Afectarea oldurilor (6% din totalul interveniilor de protezare total a oldului) Sacroiliit Tendinit achilian

Colon iritabil
tulburari de motilitate ce afecteaza intreg tractul gastrointestinal balonari, dureri abdominale recurente, cronice, tulburari de tranzit: constipatie, diaree

Endoscopie

Diverticuloza colon asociata cu tonus muscular colonic crescut

mai ales la nivelul sigmoidului, dupa 40 de ani
diverticulita: peritonita, fistule, hemoragii, ocluzie

Polipi colonici 7 50%

- majoritatea asimptomatici - devin simptomatici printr-o complicatie - risc de malignizare - polipoza familiala este boala AD sindrom Gardner: polipoza + osteom al cutiei craniene sau mandibula

Diverticul Meckel

Apendicita acuta
- febra, greata, varsaturi, - dureri initial in epigastru si periombilical, apoi in fosa iliaca dreapta - iritatie peritoneala - durere la compresia pe psoas

Diagnostic diferential in apendicita acuta

Boala Crohn Adenita mezenterica

Diverticuli colon drept

Diverticul Meckel Adenocarcinom colon drept peforat Colica renala dreapta Chist ovariantorsionat Sarcina extrauterina rupta

Angiodisplazia colonica
dilatatii vasculare localizate in colonul drept afectiune degenerativa, de dimenisiuni variabile, cu leziuni multiple, frecventa la varstnici duce la sangerare diagnostic:
angiografie colonoscopie

Enterocolita radica

apare la inceputul iradierii greata, varsaturi, diaree sanguinolenta complicatii tardive ale dozelor mari de radiatii: - ulceratii intestinale cu sangerare - obstructie prin fibroza si stenoze - fistule in alte organe

Colita asociata tratamentului cu antibiotice

diaree sanguinolenta, chiar perforatia colonului apare in 6 saptamani dupa tratamentul antibiotic

Teleangiectazia familiala Osler- Weber- Rendu

Cancer de colon
colon drept
hemoragie

colon stang
ocluzie

rect
sangerare diaree falsa tenesme rectale evacuare incompleta

Examen radiologic? Examen endoscopic Markeri tumorali Ecografie

Patologie rect - anus

Hemoroizi
varicozitati ale venelor plexului hemoroidal, complicate frecvent cu inflamatie, tromboza si hemoragii asimptomatici, rectoragie criza hemoroidala: durere intensa, prin tromboza, ulceratie, edem

Fisura anala
leziune longitudinala acuta sau ulceratie ovoidala cronica a epiteliului scuamos stratificat al canalului anal se asociaza cu hemoroid santinela, dureri in timpul defecatiei, hemoragii

Rectita
rectoragii sau eliminare de mucus

Ocluzia intestinala
mecanic
leziuni
extrinseci
brida postoperator hernie

prin tulburari neuromusculare

contractura intensa si prelungita
intoxicatie metale grele porfirie uremie ulceratii extensive ale intestinului

intrinseci
diverticuli boala Crohn cancer

ileus paralitic
dupa agresiune peritoneala colica renala pielonefrita severa pneumonie lob inferior fracturi costale IMA ischemie mezenterica

obstructie lumen
ileus biliar ileus prin:
ascarizi ghemotoc par coji seminte

ileus prin fecalom

Ocluzie intestinala cauze mai frecvente

duoden cancer duoden cancer cap pancreas intestin subtire hernii corp strain calcul biliar inflamatie - boala Crohn diverticul Meckel colon flexura splenica recto - sigmoidian diverticul cancer sigmoid, cec volvulus

Ocluzie intestinala
Simptome
lipsa tranzitului dureri abdominale
atroce colicative

Semne inspectie
distensia abdomenului unde peristaltice:
spontan declansate de percutia abdomenului asociate cu durere

varsaturi cu continut:
gastric bilios fecaloid

palpare
discrete semne de iritatie peritoneala ce se accentueaza pe masura ce apar fenomene de ischemie rezistenta elastica a peretelui abdominal uneori se pot palpa mase tumorale

meteorism abdominal

Rx abdominal pe gol Hemoleucograma Ionograma Tuseu rectal

auscultatie
initial zgomote aerice, apoi silentium abdominal

Pancreatita acuta acuta interstitiala acuta hemoragica cauze alcool

obstructia caii biliare traumatism tumora litiaza biliara dupa ERCP toxice medicatie imunosupresoare modificari metabolice hipertrigliceridemie genetic

simptome / semne
dureri epigastrice cu iradiere posterior,ore zile, nu se calmeaza dupa varsaturi meteorism, aparare musculara, diminuarea zgomotelor intestinale hTA echimoza periombilical semn Cullen, echimoza flanc stang semn Gray Turner
ecografie abdominala, Rx cord pulmon amilaze, lipaze scala Ranson/Glasgow Complicatii local pseudochist pancreatic sistemice

SEMNE CE AJUTA LA DIAGNOSTICUL UNEI DURERI ABDOMINALE ACUTE

Murphy.. colecistita acuta Mc Burney. apendicita acuta

Cullen. pancreatita acuta

Gray Turner... pancreatita acuta Kehr. splina rupta, sarcina extrauterina rupta semnul obturatorului.. apendicita acuta semnul psoasului apendicita acuta

Pancreatita cronica
proces progresiv cu afectare structurala si functionala pancreatica

2 forme
cu calcificari alcoolica obstructiva

tablou clinic
dureri abdominale simptomul principal scadere in greutate
initial teama de a manca malabsorbtie

diabet zaharat aspect scaun steatoree

ecografie abdominala, CT, RMN amilaze, lipaze

Cancer pancreas
endocrin
gastrinom sdr Zollinger Ellison glucagonom somatostatinom

sdr Zollinger Ellison

tumora endocrina in pancreas sau duoden care determina hipersecretie gastrica rezultand ulcer, reflux esofagian si diaree
apare mai frecvent la barbati intre 35-65 ani
ecografie abdominala, CT markeri tumorali

adenocarcinom
discomfort abdominal greata, varsaturi, anorexie scadere ponderala diagnostic tardiv suspiciune diagnostica:
icter nedureros + scadere ponderala diabet zaharat recent

abces hepatic piogen

abces amoebian

- stare de rau, febra, greata - stare de rau precedata de diaree - soc toxico septic cu germeni gram - Escherichia colli, Streptococus faecalis, hepatomegalie dureroasa Staphylococus aureus, sindrom lichidian pleural Proteus vulgaris

boala fibrochistica
- asimptomatic sau jena in hipocondrul drept - asociata cu chiste pancreatice, renale

chist hidatic
- mai frecvent in hipocondrul drept - se poate palpa - la auscultatie freamatul veziculelor

boala Caroli
= dilatatie saculara a ductelor biliare intra / extrahepatice febra, dureri abdominale, colangita, septicemie

amiloidoza

hemocromatoza - peste 50 ani

- pigmentare tegumentara - hepatomegalie -insuficienta viscerala: DZ, IC, insuf.gonadala, artropatie - cancer hepatic

- material amorf, hialin - hepatosplenomegalie - IC - sindrom nefrotic primara

secundara infectii inflamatii cronice mielom multiplu boala Hodgkin

Splenomegalii
infectii - virale - parazitare - bacteriene - fungice inflamatie - P.R. - sarcoidoza - LES - dializa neoplasm - leucemii - limfoame - slndrom mieloproliferare cronica - metastaze hemoliza - sferocitoza - talasemie majora - HPN afectiuni infiltrative - boala Gaucher - boala Niemann-Pick - amiloidoza - hematopoieza extramedulara hipertensiune portala boli endocrine - tiroidita Hashimoto altele - limfadenopatia angioimunoblastica PTI anemie hemolitica boala Hodgkin hipertensiune portala posttraumatic