Sindromul icteric

Dr. Razvan Iacob

UMF “Carol Davila” Bucuresti
 Definitie
• Manifestarea cea mai “vizibila” a bolilor hepato-
biliare: coloratia galbena a sclerelor si
tegumentelor datorata cresterii valorii bilirubinei
(> 3 mg/dl)
• Clasificarea Sd. Icteric facuta de Hippocrate
• Osler – distictie intre ictere obstructive biliare si
non-obstructive.
• Tehnica actuala permite evidentierea
mecanismului preducerii icterului
– !atentie sa nu expunem pacientul la explorari inutile!
 Metabolismul Bilirubinei
• BIL = produsul final de degradare a hemului
• Productie zilnica BIL 4 mg/kg
• 70-80% provine din degradare hemoglobinei
• 20-30% din degradarea hemoproteinelor (catalase,
citocromoxidaze)
• Cantitate redusa - produsa prin distructia prematura
a eritrocitelor in maduva sau circulatie (eritropoeza
ineficienta).
 Metabolismul bilirubinei
Bila
Hem BNC
Hem BNC BNC
Macrofage

Hepatocit
oxigenaza Circuitul entero-hepatic

Plasma
Biliverdina Albumina Sistemul port
Biliverdin
BMG BMG
reductaza
BR-albumina BDG BDG
Bilirubina

Duct
Rinichi biliar
(filtrare glomerulara)

Acidul glucuronic Stercobilina

indepartat de oxidare
bacterii Stercobilinogen
Urobilinogen

Intestin
 Metabolismul bilirubinei
 BR neconjugata – nu este
hidrosolubila (nu se
excreta usor urinar) spre
deosebire de BR
conjugata

 Comportament diferit la
reactia van den Bergh (BR
conjugata reactioneaza
direct cu reactivul diazo,
in timp ce BR neconjugata
nu poate reactiona decat
dupa tratarea cu alcool a
serului - indirect)
 Clasificarea icterelor
• Clasificare fiziopatologica
– Prehepatice (anomalii ale
metabolismului bilirubinei, ictere
hemolitice)
– Hepatice (hepatocelulare)

– Post hepatice (obstructive)

 Clasificarea icterelor
• In functie de determinarile biochimice:

– Ictere cu predominenta Bil indirecte (>80-85%)

– Ictere cu predominenta Bil directe (> 30%)

 Clasificarea icterelor
• Etiologica
 afectiuni ale tractului biliar
o congenitale: atrezie biliara, chist coledocian, boala Caroli

o dobandite: litiaza coledociana, colangiocarcinom, T. cap pancreas,

stenoze benigne, colangita sclerozanta
 afectiuni parenchimatoase hepatice: hepatite, ciroza, tumori
hepatice, infectii non-virusuri hepatitice
 constitutionale: sindrom Gilbert, Crigler-Najjar tip I si II (cu
hiperBil neconjugata); sindromul Dubin Johnson si Rotor (cu
hiperBil conjugata)
 hemolitice
 afectiuni extrahepatice ce determina icter: sepsis, pneumonie
pneumococica, leptospiroza
 Diagnostic diferential
• I.Tulburari izolate ale metabolismului bilirubinei
– A.Hiperbilirubinemie neconjugata
– B.Hiperbilirubinemie conjugata sau mixta
• II.Patologie hepatocelulara
– A.Disfunctie hepatica acuta sau cronica
– B.Afectiuni hepatice colestatice
• III.Obstructia cailor biliare
– A.Choledocolitiaza
– B.Patologie a cailor biliare
– C.Compresie extrinseca a arborelui biliar
 Diagnostic diferential
• I.Tulburari izolate ale metabolismului bilirubinei
– A.Hiperbilirubinemie neconjugata
• 1.Cresterea productiei de bilirubina (hemoliza, hematopoieza
ineficienta, transfizie sangvina, hematoame)
• 2.Scaderea preluarii hepatice a Bil neconjugate
(medicamente, Gilbert)
• 3.Scadere conjugarii Bil (Gilbert, Crigler-Najjar, icter fiziologic
nou nascut)
– B.Hiperbilirubinemie conjugata sau mixta
• 1. Sd. Dubin-Johnson
• 2.Sd. Rotor
 Diagnostic diferential
• II.Patologie hepatocelulara
– A.Disfunctie hepatica acuta sau cronica
• 1.Injurie acuta sau subacuta hepatocelulara (hepatite virale,
medicamentoase, ischemice, B Wilson, patologie hepatica in
sarcina)
• 2.Boli hepatice cronice (hepatite virale, consum etanol, hepatite
autoimune, hemocromatoza, B Wilson, NASH)
– B.Afectiuni hepatice colestatice
• 1.Boli hepatice infiltrative (sarcoidoza, limfom, medicamente,
amiloidoza, granulomatoza Wegener, patologie oncologica)
• 2.Inflamatie ductulara biliara (ciroza biliara primitiva, boala greafa-
contra-gazda, medicamente
• 3.Alte afectiuni (colestaza intrahepatica recurenta benigna,
nutritie parenterala totala, colestaza intrahepatica de sarcina,
colestaza postoperatorie)
 Diagnostic diferential
• III.Obstructia cailor biliare
– A.Choledocolitiaza
• 1.Calculi colesterolotici
• 2.Calculi pigmentari
– B.Patologie a cailor biliare
• 1.Inflamatie/infectie (colangita sclerozanta primitiva,
colangiopatie HIV, chimioterapie intraarteriala hepatica, stenoze
postchirurgicale
• 2.Neoplazii
– C.Compresie extrinseca a arborelui biliar
• 1.Neoplazii (cancer pancreatic, adenopatii metastatice,
hepatocarcinom)
• 2.Pancreatita
• 3.Anomalii vasculare (anevrism, cavernom portal)
 Sindromul Gilbert
• Incidenta <10% din populatia caucaziana, usoara
predominanta la sexul masculin
• transmitere autozomal recesiv: mutatie in promotorul
genei UGT1 ce codifica enzima responsabila de conjugarea
hepatocitara a BR = UDP-glucuronil transferaza 1
• BRT<4 mg, de regula ~2-3 mg/dl
• clinic: instalat in adolescenta
• hemoliza blanda la 50% din pacienti
• Fenobarbitalul reduce/normalizeaza BR (inductor
enzimatic)
• Postul prelungit, oboseala cronica accentueaza deficitul
enzimatic
• Nu necesita tratament
 Sindromul Crigler-Najjar
• Mutatii in regiunea codanta a UGT1
– Sd. Crigler-Najjar tip I:
• Boala genetica transmisa autozomal recesiv, boala rara
• Absenta activitatii enzimatice UGT1
• Tbil > 20 mg/dl
• Pacientii mor datorita icterului neonatal
• Necesita fototerapie prelungita
• Transplantul hepatica salveaza viata
• Fenobarbilatul nu are efect
– Sindrom Crigler-Najjar tip II
• Transmitere autozomal dominanta
• Diagnosticat in copilarie, Tbil < 20 mg/dl, uzual 2-5 mg/dl
• Activitate enzimatica marcat redusa, creste dupa fenobarbital
• Nu au afectare neurologica, compatibil cu viata
• Utilitatea transplantului de hepatocite
 Sindromul Dubin-Johnson
• Boala gentica rara
• Transmitere autozomal recesiva
• Absenta expresiei la nivelul
membranei canaliculare biliare a
MRP2
• Tbil < 7 mg/dl, predominant Dbil.
• Macroscopic ficat de culoare negru
inchis
• PBH – vizualizarea de pigment
brun hepatocitar (depozite
lizozomale hepatocitare de amino-
acizi aromatici si metaboliti ai
acestora)
• Prognostic favorabil
• Evita estrogenii
• Nu exista tratament
 Sindromul Rotor
• Boala genetica rara transmisa autozomal
recesiv
• Traficarea veziculara anormala a MRP2 la nivel
membranar canalicular bilar
• Excretia/stocarea bilirubinei conjugate este
afectata
• Tbil < 7 mg/dl, predominant Dbil
• PBH necaracteristica
 Anamneza si examen clinic
• Varsta si sexul pacientului
• Ocupatia (mediu toxic)
• Antecedente familiale si personale patologice
– Antecedente familiale de icter
– Antecedente transfuzionale recente
– Antecedente chirurgicale arbore biliar
– Consum medicamente (rifampicina, izoniazida, antifungice), etanol
– Infectii cronice virusuri hepatitice, HIV
– Pacient cu transplant de organe
• Clinica
– Examenul clinic (stigmate periferice de boala hepatica cronica, formatiuni
tumorale palpabile)
– Modalitatea de istalare (brutal/insidios/prodromal)
– Prezenta durerii
– Prezenta febrei
– Prezenta simptomelor dispeptice
– Prezenta simptomelor sistemice nespecifice (mialgii, artralgii)
– Hiperpigmentare cutanata (hemocromatoza), Inel KF (B Wilson).
 Diagnosticul clinic al icterului
• Examinarea pacientului la lumina naturala
• Conjunctiva se coloreaza in galben doar la
icterici
• Icter = Tbil > 3 mg/dl
• Diagnostic clinic diferential:
• pigmenti vegetali (caroteni)
• medicamente (atebrina)
• insuficienta renala (urocromii determina o culoare galben-teroasa)
• simulanti (acid picric)
• examen cu fluoresceina (endomicroscopie confocala)
 Diagnosticul icterului
• Abordarea pacientului:
• anamneza si examenul fizic
• examenul de urina si scaun
• teste serice biochimice: Bil, transaminaze, electroforeza
proteinelor, ALP, GGT
• teste hematologice: Hb, Ht, Lc, formula leucocitara, PLT,
reticulocite, examen frotiu, timp de protrombina inainte si
dupa administrarea de vitamina K
• markerii virali pentru hepatita A, B, C, D, (E-femei gravide)
• Markeri autoimunitate (AMA), feritina, ceruloplasmina,
cuprurie
• Investigatii paraclinice
 Diagnosticul icterului
• Anamneza: informatii importante asupra debutului, evolutiei,
simptomelor asociate, istoricului medical/chirurgical,
antecedentelor familiale si factorilor de risc
• Factori demografici:
• varsta: afectiuni maligne (varstnici), virale, anemii hemolitice (tineri)
• grup etnic: afectiuni cronice hepatice etiologie virala
• sex:
• femei multipare, supraponderale (litiaza biliara)
• barbati > 50 ani: neoplasm cefalic pancreatic
• persoane active sexual: hepatite acute B, C, HIV
 Diagnosticul icterului
• Examenul clinic obiectiv:
• Status nutritional (G, casexie, tonus muscular): neoplasme, boli
cronice
• status mental, flapping: encefalopatie hepatica
• gradul icterului: bland (hemolitic), sever (colestatic, hepatocelular)
• stigmate cutaneo-mucoase de ciroza hepatica/etilism cronic
• inel Keyser-Fleischer: boala Wilson (examen oftalmologic lampa cu
fanta)
• hemoragii conjunctivale: leptospiroza
• Escoriatii cutanate, leziuni de grataj (prurit), xantoame, xantelasma:
CBP
• foetor hepatic: insuficienta hepatica
• ascita
• femeie gravida
 Diagnosticul icterului
• Analize de laborator:
• Distinctia intre hiperbilirubinemia cu BilNC si hiperbilirubinemia cu BilC (intre cauzele
hemolitice si hepatobiliare ale icterului) reprezinta cea mai importanta etapa de
laborator
• Icter cu BilNC
• afectiuni hemolitice: frotiu, Rtc, LDH, TGO crescute, TGP=N
• afectiuni ereditare (sd. Gilbert): teste hepatice=N, teste hemoliza=N, icter accentuat de
efort, stress, post
• Caracteristici clinice
– icter de intensitate redusa (flavinic)
– stare generala buna
– splenomegalie
– fecale bine colorate (scaune pleiocrome) datorita cantitatii crescute de stercobilina
– urina hipercroma prin exces de urobilinogen
• Caracteristici biologice
– TBil  5 mg/dl cu predominanta BilNC
– nu exista Bil crescuta in urina
– anemie normocroma, reticulocite crescute (7-8 x N), eritroblasti
– medulari crescuti
• Icterul cu BilC
– Caracteristici clinice
• icter intens, rubinic / verdinic
• fecale decolorate
• urini intens hipercrome (prin exces de BR in urina)
• Caracteristici biologice
• Bil crescuta, de regula > 5 mg/dl, cu predominanta BilC
• saruri biliare crescute in sange si urina
• Bil crescuta in urina
 Icter obstructiv vs. hepatocelular
  Sugereaza cauza obstructiva
Istoric Durere abdominala
  Febra
  Antecedente de chirurgie biliara
  Varsta avansata
Examen fizic Febra crescuta
Sensibilitate la palpare
  abdominala
Formatiune tumorala epigastrica
  palpabila
  Cicatrici abdominale
Crestere a Tbil si ALP
Analiza de (transaminaze crescute in caz de
laborator pasaj de calcul biliar)
Timp de protrombina normal sau
  normalizat dupa vitamina K
  Amilaze/lipaze crescute
Sugereaza cauza hepatocelulara
Anorexie, greata, mialgii (prodrome virale)
Infectii virale cunoscute
Expunere la hepatotoxice
Istoric familial de icter
Ascita
Stigmate periferice de boala hepatica cronica
(circulatie colaterala abdominala, ginecomastie,
angioame stelate
Flapping tremor, encefalopatie hepatica
 
Crestere predominanata a AST/ALT
Timpul de protrombina nu se corecteaza dupa
vitamina K
Analize specifice indica patologie hepatocelulara
 Diagnosticul icterului
• Investigatii paraclinice
– Ecografie abdominala
– Examen CT abdominal
– ERCP
– Colangiografia transhepatica percutanata
– MRCP
 Investigatii imagistice pentru
evaluarea icterului
Test Sensibilitate Specificitate Mortalitate Avantaje/dezavantaje
Ecografie
abdominala 55-91% 82-95% - Avantaje: noninvaziva, portabila, ieftina
Dezavantaje: Artefactata de gaz si continut digetiv,
      dificultati la pacientii obezi
Examen CT Avantaje: non invaziva, rezolutie superioara, nu
abdominal 65-96% 93-100% - depinde de operator
Dezavantaje: Administrare SC (nefrotoxicitate, reactii
      alergice)
Avantaje: vizualizare directa a arborelui biliar, a
regiunii papilare, prelevare de biopsii, posibilitate de
ERCP 89-98% 89-100% 0.20% terapie endoscopica
Dezavantaje: nu se poate face daca exista anatomie
alterata ce impiedica accesul la papila; complicatii -
      pancreatita acuta, sangerari, perforatie
Avantaje: vizualizare directa a arborelui biliar,
posibilitati terapeutice, utila pentru leziuni cai biliare
PTC 98-100% 89-100% 0.20% intrahepatice
Dezavantaje: dificila in cazul distensiei incipiente a
      cailor biliare intrahepatice
MRCP 82-100% 92-98% - Avantaje: noninvaziva, neiradianta
Dezavantaje: necesita cooperare respiratorie a
pacientului, nu deceleaza patologie care afecteaza
        caile biliare mici
 Algoritm de abordare a pacientului
icteric
Istoric, examen fizic,
Analize bioumorale uzuale
Nu
Interventie ALP sau ALT crescute Evaluam hemoliza,
terapeutica Hiperbilirubinemie ereditara
Da
Nu
Obstructie Suspiciune clinica de
Investigatii biochimice
biliara
cuta obstructie billiara
Cr es pentru boli
Scazuta hepatice specifice
MRCP, ERCP
sau
Ecografie abdominala li are
PCT Distensie i
sau examen CT ai b tate Monitorizare clinica
cai biliare C ila
d
Fara ne PBH
obstructie
biliara