Sepsisul bacterian la nou nascut

Definitie

Sepsisul neonatal - “septicemie neonatala”-

• Infectia invaziva, in perioada de nou-nascut determinata

de un germene patogen,
• raspuns inflamator sistemic, declansat de prezenta
agentului infectios sau a toxinelor eliberate de acesta.

Bacteriemie- pasajul sanguin al agentului patogen

– 2/1000 nasteri
 Fiziopatologie
• Mediul intrauterin este steril
• Colonizarea
– nu duce implicit la imbolnavirea noului nascut!!!
– precoce postnatal – determinant al microbiotei copilului
– depinde de tipul nasterii
• Flora vaginala materna: bacterii aerobe si anaerobe,
patogne sau nu pentru nou nascut – BG negativi,
lactobacili, bifidobacterii
• Tegument- stafilococ
• Se produce colonizare tub digestiv si tract repirator
• Expunere de tip “orizontal” la germeni – maternitate/personal
sanitar
 Imunitatea celulara
particularitati nou nascut
• Nou născutul are limfocitoză comparativ cu adultul
• PMN
– un deficit de chemotactism (N la >>ani)
– capacitate scazuta de aderare si degranulare, opsonizare
– capacitate scazuta de fagocitare 12 ore, >>>la prematuri/SGA
– Raspuns medular de productie scazuta pentru PMN
• Macrofage
– Sunt slab competente
– numarul macrofagelor pulmonar, splenic hepatic este scazut
• Producerea Ac de catre limfocitele B este intarziata.
– nr celulelor B cu memorie creste la expunerea la antigen
• celulele natural killer (NK) sunt in numar mic
– productie scazuta de interferon gamma
 Imunitatea umorala
particularitati nou nascut
Imunoglobuline
• Ig G transmise de la mama in trimestru III sarcina
• Ig A din laptele matern
• Secretia incepe S30 i.u., insufic la 2-5 saptamani
• Ig M se produce din S20 i.u in cantitate mica.
• Nivel crescut IgM la nastere - suspiciune infectie in utero
• Ig E pot fi sintetizate de nn
• Proteinele complementului
• detectate de la 6 saptamani
• Maturitatea functiei complement - la 6-10 luni
• valoarea complementului este scazuta la nastere (50-70%)
• componentele citotoxice ale cascadei complementului (active pe
bacteriile gram-) sunt deficitare
 Bariere
• Tegument/mucoase
• bariera chimica si fizica sunt prezente
• fragile -injurie = infectii potential severe
• Bont ombilical

• Tractul intestinal
• colonizat in timpul nasterii sau prin inghitirea lichidului amniotic infectat.
• Raspunsul imunologic ineficient
• Producere locala de Ac si citokine imatura
– enterita ulceronecrotica
 Clasificare
• Sepsis cu debut precoce
– Debut 0-3 zile
• Debut mai precoce la prematur
– Germeni materni
• Sepsis cu debut tardiv
– Debut la 4-90 zile de viata
– Germeni din mediu/persoane de ingrijire
 Factori de risc majori
Sepsis precoce

• Colonizare materna cu streptococ grup B (GBS)

• Ruptura prelungita a membranelor 24 ore
• Prematuritate
• Infectia urinara materna
• Corioamniotita
 Factori de risc
• Scor Apgar scazut (<6 la 1 min, 5 min)
• Greutate mica la nastere
• Febra materna > 380C in timpul travaliului
• Manevre invazive/medicatie
– Aderenta crescuta capsula germeni de polimeri catetere
– Germeni ce formeaza biofilm
– Rezistenta bacteriana
– KT >10 zile
– CPAP/canule nazale
– Inhibitori H2, IPP
• Asfixie la nastere
• Aspirare meconiu
• Conditii socio economice precare
• Nastere dificila
 Sepsis tardiv
• Debut 4- 90 zile (!!!!!).
• Germeni - persoane din anturaj/mediu/personal medical
– stafilococi coagulazo-negativi,
– Stafilococus aureus,
– BG (-) Ecoli, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Acinetobacter
– Candida,
– germeni anaerobi
• risc crescut - nn prematur, spitalizare indelungata/manevre
• Semnele clinice nespecifice
• cea mai comuna manifestare clinica este meningita
• bacteriemie
 Probleme
• Ocluzie intestinala/invaginatie/malformatii intestinale
• Hernie diafragmatica congenitala
• Pneumonie congenitala/Hemoragie pulmonara
• Pneumonie de aspiratie
• Hipoplazia pulmonara
• Detresa respiratorie idiopatica
• Insuficienta cardiaca/MCC
• Boala hemolitica a noului nascut
• Enterita ulceronecrotica
• Hemoragia cerebrala
 Clinic
Semnele clinice in sepsisul neonatal sunt nespecifice !!!

• General
– Cianoza
– Paloare
– Alterare stare generala

• Respirator
– Tahipnee
– Geamat
– Respiratie neregulata,
– Apnee

• Cardiac
– Tahicardie/bradicardie
– Hipotensiune
– Edeme
– Semne de soc
 Clinic
• Semne neurologice:
– fontanela anterioara in tensiune,
– rigiditate nucala,
– iritabilitate,
– tulburari de alimentatie,
– convulsii,
– tulburari ale termoreglarii.
– expresia edemului cerebral, meningitei sau ventriculitei.

• Digestiv
– Varsaturi (HDS)
– Icter
– Diaree
 Examene de laborator
Hemograma
– Anemie
– Trombocitopenie < 100 000/mm3
– Leucocitoza (> 24 000/mm3)
– leucopenie (< 5000/mm3)
– raport neutrofile imature/mature (I/T).
• maxim 0,16 (sub 0.2) imature/mature in primele 24 de ore,
• 0,12 la 60 de ore.
• Cresterea acestui raport este un semnal de alarma

• Anomalii metabolice
– hipoglicemie,
– retentie azotata,
– tulburari hepatice
– hiperbilirubinemie
– acid lactic crescut (normal sub 2 mmol/l) exprima hipoxie
• IgM crescut (mai ales in sangele din cordonul ombilical)
• Tulburari de coagulare
– alungirea PT si PTT
– fibrinogenului
– D dimeri
• Acidoza (pH < 7,3)
• Teste inflamatorii
– Proteina C reactiva peste 10 mg/dl
– Procalcitonina
• LCR –aspect/Pandy
– > 100 celule/mm3 cu PMN,
– proteinorahie > 150 mg/dl
– glicorahie < 40 mg/dl)
• Culturile periferice/centrale (hemocultura, cultura LCR,
urocultura )
Semne radiologice pulmonare
 Noi markeri
• Biomarkeri
– Il6
– Il8
– Gamma IFN
– Tumor necrosis factor alpha (TNF-α),
– Antigene celulare de suprafata (CD64) si molecule de adeziune
intracelulare (sICAM)
– Nu se folosesc in mod curent
• Determinari bacteriene prin PCR- and DNA microarray-
detectie mai rapida germen inaintea culturilor
• criterii cu valoare predictiva:
– leucocite sub 5000/mm3,
– raport I/T peste 0,2,
– proteina C reactiva peste 5 mg/dl,
– haptoglobina crescuta,
– Procalcitonina crescuta (>0,5ng/ml)
– VSH peste 15 mm/h

• Utile in situatii neclare

 Tratament
URGENT
• Se impun masuri de sustinere generala
• Suport ventilator /oxigen
• Linie venoasa centrala - PEV
• Nutritie parenterala
• Corectare instabilitate termica/incubator/masa radianta
• Corectare dezechilibra acido-bazic
• Terapie de substitutie: ME, Masa trombocitara
– IGIV400 mg/kg/24 ,3 zile consecutiv
• Suport hemodinamic
– PEV
– catecolamine inotrop pozitive Dopamina,Dobutamina
 Antibioterapie
• Cat mai rapid
• Alegere in functie de patologia materna
• Durata 7-10 zile i.v., 14 zile in meningita
• Asociere Penicilina cu spectru larg + Aminoglicozid
– Ampicilina 100 mg/kg /24 h in 2-4 prize
– Cefotaxim 50-100 mg /kg /zi in 2-3 prize
• Ceftriaxonul dizloca bilirubina din legatura cu albumina
– Gentamicina 5 -7.5 mg /kg/24-48 h
– Vancomicina 10 -15 mg /kg/doza in 2-3 prize
– Metronidazol 15-30 mg/kg /zi in 2 doze /24 h
– Eritromicina 50 mg/kg/zi la 12 ore (chlamydia)
– Piperacilina 100 mg/kg/doza 2 doze/24 h
• Dozele se ajusteaza in functie de greutate si varsta
gestationala !
• Terapia se ajusteaza in functie de rezultatele culturilor/testelor
• Corticosterozi cu actiune antiinflamatorie
– Dexametazona iv 1-2mg/kg
• Controlul coagularii
– plasma proaspata congelata(PPC) 10ml/kg/doza,
– crioprecipitat,
– vitamina K i.m. 1ml.
• epurare extrarenala (dializa peritoneala)
• Control convulsii
• Fenobarbital 10-20 ml/kg/24 h i.m.
• fenitoin in doza de 20 mg/kg/zi
• Inovatorii
– Transfuzie de granulocite
– Exanguinotransfuzie
– Administrare de citokine recombinante (granulocyte-
macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF), granulocyte
colony-stimulating factor (G-CSF)
 Complicatii
• hidrocefalia secundara afectarii meningiene
• Meningita neonatala nivelul plexurilor coroide –ventriculi
complicatii obstructive (afectarea fluxului normal LCR)
• Sechele neurologice- ECA, infarcte cerebrale
• oto si nefrotoxicitatea aminoglicozidelor.
• Sechele osteoarticulare
• Tulburari nutritionale
Prognosticul depinde de:

• gradul de prematuritate,
• varsta pacientului la debut,
• de forma de boala
– Meningita purulenta
– Enterita
– Artrita supurata /osteomielita
– Conjunctivita /celulita orbitala
• de precocitatea instituirii tratamentului.