TREPONEMA PALLIDUM

Informatii generale
Sifilisul este o boala cu transmitere sexuala cauzata de spirocheta Treponema
pallidum.
Dupa contact, agentul patogen difuzeaza rapid prin sistemul limfatic. Perioada de
incubatie este cuprinsa intre 15 zile si 3 luni. In lipsa unei antibioterapii intercurente
care sa decapiteze sifilisul, boala se instaleaza progresiv si poate conduce la
manifestari clinice variate, clasificate astfel: sifilis precoce (infectios) si sifilis tardiv
(neinfectios). Fiecare din cele 2 stadii pot include urmatoarele forme clinice:
sifilis primar, secundar si sifilisul latent precoce (in cadrul sifilisului precoce);
sifilis latent tardiv si numeroasele forme de sifilis tertiar (in cadrul sifilisului tardiv).
Sifilisul primar se manifesta clinic prin prezenta sancrului si a adenopatiilor. Sancrul
poate persista intre 26 saptamani si poate regresa spontan in absenta unui
tratament specific.
Sifilisul secundar se manifesta clinic prin eruptie cutaneo-mucoasa (trunchi, fata,
palme, plante) insotita uneori de manifestari ca: febra, artralgii, poliadenopatii,
hepatita, uveita. Semnele clinice apar intre 6 saptamani si 6 luni de la debutul
sancrului. Eruptia poate sa dureze de la cateva zile la cateva saptamani. In absenta
unui tratament specific, eruptia poate surveni in mai multe faze, intrerupte de
perioade asimptomatice pe parcursul unei perioade de 1-2 ani. De remarcat
posibilitatea regresului spontan al eruptiei in lipsa tratamentului.
Sifilisul latent precoce si sifilisul latent tardiv sunt stadii lipsite de semne clinice.
Existenta acestor stadii clinice silentioase in cursul carora diagnosticul nu este posibil
decat prin teste serologice, constituie o dificultate majora in depistarea bolii.
Sifilisul tertiar se manifesta clinic prin determinari cutanate (gome), neurologice
(tabes, paralizie generalizata), cardiovasculare (aortita sifilitica, anevrism de aorta,
stenoza coronariana). Semnele apar intr-un interval de 440 ani de la sancrul initial1.
Diagnosticul de neurosifilis necesita examinarea LCR. Deoarece SNC este adesea
invadat in cursul fazei septicemice precoce, manifestarile neurologice pot sa apara,
din acel moment, in orice faza si stadiu al bolii. Prin urmare, neurosifilisul este
clasificat in 2 categorii generale: forma acuta si cea tardiva (cronica). La randul sau,
neurosifilisul tardiv a fost impartit in 2 faze: asimptomatica si simptomatica.
Meningita sifilitica acuta se prezinta cu semne de iritatie meningeala (cefalee, greata
si varsaturi) si frecvent cu neuropatii craniene; poate fi autolimitanta, insa infectia
netratata continua si se manifesta mai tarziu, ca o forma severa de neurosifilis.

1
Diagnosticul neurosifilisului asimptomatic se stabileste in urma analizei LCR-ului, fiind
caracterizat printr-o serologie nontreponemica (VDRL) reactiva, in absenta oricaror
semne sau simptome neurologice. Incidenta neurosifilisului asimptomatic la pacientii
netratati variaza intre 8 si 40%; la un procent de 4-10% dintre acesti pacienti se
inregistreaza o progresie catre forma simptomatica de neurosifilis. Din acest motiv,
examenul LCR este recomandat tuturor pacientilor cu sifilis netratat care evolueaza
de cel putin 1 an.
Categoriile clinice majore de neurosifilis simptomatic sunt sifilisul meningovascular si
parenchimatos, insa in multe cazuri cele 2 forme se suprapun. Intervalul dintre
infectie si aparitia simptomelor variaza de la cateva luni la 20 ani pentru sifilisul
meningovascular si intre 20-30 ani pentru cel parenchimatos.
Sifilisul meningovascular se caracterizeaza prin inflamatia difuza a piamater si a
arahnoidei si prezenta unor procese inflamatoare la nivelul peretelui vascular
(endarterita obliteranta a vaselor mici). Acestea determina proliferarea fibroblastica a
intimei, subtierea mediei, fibrozarea si infiltrarea limfoplasmocitara a adventitiei.
Ingustarea lumenului vascular predispune la tromboza, ischemie sau ocluzie cu
infarct. Tabloul clinic cel mai frecvent este aparitia unui accident vascular cerebral la
un adult tanar, implicand artera cerebrala medie sau ramuri ale arterei bazilare. De
obicei este prezent un sindrom prodromal cu cefalee, vertij, insomnie si anomalii
comportamentale (schimbarea personalitatii, labilitate emotionala) si acesta este
urmat de un sindrom vascular progresiv.
Neurosifilisul parenchimatos include pareza generala si tabesul.
Pareza generala apare, de obicei, la aproximativ 20-30 de ani dupa expunerea initiala
la Treponema pallidum. Aceasta reprezinta o meningoencefalita cronica progresiva
fronto-temporala cu pierderea functiei corticale. Histopatologic, aceasta afectiune se
caracterizeaza printr-o reactie inflamatorie cronica la nivel perivascular si meningeal,
cu aparitia fibrozei meningeale, degenerarea parenchimului cortical (atrofie, glioza) si
invazia tesuturilor cu spirochete. In stadii avansate au fost descrise placi Fisher, mici
leziuni demielinizante situate in principal in cortexul frontal si parietal.
Debutul simptomelor psihiatrice este insidios, fiind observat in primul rand de familie
si prieteni, mai degraba decat de pacient. Acestea includ tulburari de memorie,
apatie, iritabilitate, indiferenta fata de problemele personale. Ulterior, pacientii se
pot prezenta cu modificari psihice care simuleaza schizofrenia, mania, paranoia,
psihozele toxice sau dementa presenila. Aceasta din urma constituie cea mai comuna
forma de manifestare cu depresie, confuzie, afectarea severa a memoriei si judecatii.
In stadiile avansate ale bolii, care apar in general la 5 ani de la debutul simptomelor,
aproape toti pacientii cu pareza generala sufera de dementa, cu convulsii periodice si
degenerare vegetativa progresiva pana la deces.
Anomaliile survenite la pacientii cu pareza generala pot fi rezumate astfel: tulburari
de personalitate (labilitate emotionala si paranoia), tulburari afective (indiferenta
2
fata de aspectul exterior), reflexe hiperactive, pupile Argyll-Robertson, tulburari
senzoriale (iluzii, deliruri, halucinatii), de intelect (scaderea memoriei recente,
orientarii, judecatii, constiintei de sine) si de vorbire.
Tabesul dorsal este o boala degenerativa progresiva, ce prezinta semne si simptome
datorate demielinizarii neuronilor din cordoanele posterioare, radacinilor dorsale si
ganglionilor radacinilor dorsale. Acestea includ mers ataxic cu baza larga de sustinere,
parestezii, vezica neurologica, impotenta sexuala, incontinenta fecala, areflexie si
pierderea sensibilitatii dureroase profunde, vibratorii si termice. Degenerarea
articulara trofica (articulatiile Charcot) si ulcerele perforate ale piciorului sunt
rezultatul pierderii sensibilitatii dureroase. Durerea lancinanta (care apare brusc, se
raspandeste rapid si apoi dispare) este de multe ori un simptom precoce si necesita
tratament. Aproximativ 90% dintre pacienti dezvolta crize dureroase grave,
precipitate de stres sau aparute fara motiv. Crizele viscerale, ce includ episoade
chinuitoare de dureri epigastrice asociate cu greata si varsaturi, se manifesta la
aproximativ 15% dintre pacienti.
Pupila Argyll-Robertson este intalnita atat in tabesul dorsal cat si in pareza generala si
se caracterizeaza printr-o pupila mica, neregulata, care reactioneaza la acomodare,
dar nu si la stimuli luminosi sau durerosi. Atrofia optica apare de asemenea frecvent
in asociere cu tabesul. Afectarea oculara include adesea uveita anterioara sau
panuveita (granulomatoasa sau nongranulomatoasa), retinita, vasculita retiniana,
vitreita si papilita. Aderarea irisului la cristalinul anterior poate determina o pupila
fixa care nu trebuie confundata cu pupila Argyll Robertson.
Neurosifilisul poate fi confundat cu tulburarile somatoforme, scleroza multipla, boala
Alzheimer, tulburarile primare de conversie, bolile imflamatorii cronice (tuberculoza,
boli micotice si parazitare), tumorile sau hematoamele subdurale3;6;7.
Diagnosticul este confirmat prin demonstrarea sintezei intratecale de anticorpi
specifici (treponemici), acestia fiind predominant de tip IgG5. Prezenta intratecala a
anticorpilor specifici trebuie evaluata luand in considerare variabilele esentiale ale
lichidului cefalo-rahidian, cum ar fi: celularitatea, concentratia totala a anticorpilor
IgG, concentratia albuminei. Pentru o cuantificare mai veridica a sintezei intratecale
de imunoglobuline, trebuie aplicata o functie hiperbolica pentru a distinge intre
fractiunile proteice derivate din sange si, respectiv, SNC prezente in LCR (diagrama lui
Reiber)4.
Recomandari pentru determinarea Treponema pallidum IgG in LCR/ser
diagnosticul neurosifilisului4;5.
Specimen recoltat se recolteaza obligatoriu 2 probe: a) lichid cefalorahidian recoltat
prin punctie lombara si b) sange venos4.
Recipient de recoltare a) recipient steril; b) vacutainer fara anticoagulant cu/fara
gel separator4.
Prelucrare necesara dupa recoltare se separa serul prin centrifugare4.
3
Volum minim proba 1) 2 mL; 2) 1mL4.
Cauze de respingere a probei ser hemolizat; plasma in loc de ser4.
Stabilitate proba 7 zile la 2-80C atat pentru ser cat si pentru LCR4.
Metoda nefelometrica (pentru determinarea albuminei, anticorpilor totali IgG in ser
si LCR); hemaglutinare TPHA (pentru determinarea anticorpilor specifici in ser si
LCR)4.
Valori de referinta, comunicarea si interpretarea rezultatelor
Pe buletinul final de rezultate sunt comunicati urmatorii parametri:
Denumire parametru Valori de referinta

Albumina in LCR 100-350 mg/L

Albumina in ser 36.6-51 g/L

Indice albuminic QAlb <9

IgG in LCR <40 mg/L

IgG in ser 7-16 g/L

IgG in LCR/IgG in ser (QIgG) <3

Index IgG (QIgG/ Qalb) < 0.7

TPHA IgG ASI <1.3

Buletinul va contine si interpretarea rezultatelor conform diagramei Reiber, cu
urmatoarele situatii posibile:
-bariera hematoencefalica integra; sinteza intratecala de imunoglobuline IgG absenta;
-bariera hematoencefalica alterata; prezenta sinteza intratecala de imunoglobuline
IgG;
-bariera hematoencefalica alterata; sinteza intratecala de imunoglobuline IgG;
-bariera hematoencefalica integra; prezenta sinteza intratecala de imunoglobuline
IgG4.
Pentru anticorpii IgG, indicele anticorpilor specifici (index specific antibodies = ASI)
ASI este calculat conform formulei:
ASI = Qspec / QIgG.

4
Qspec = coeficientul anticorpilor IgG specifici = anticorpi IgG specifici in LCR/anticorpi
IgG specifici in ser.
QIgG = coeficientul anticorpilor IgG totali = anticorpi IgG in LCR/anticorpi IgG in ser.
Daca este necesar (QIgG > Qlim) se va efectua corectia pentru sinteza locala de IgG
policlonale:
ASI = Qspec / Qlim.
Qlim reprezinta fractia anticorpilor IgG din LCR care provin numai din sange si se
calculeaza cu ajutorul unei formule din indicele albuminic individual (Qalb).
In mod normal ASI <1.3. Valorile ASI 1.3-1.5 constituie un rezultat echivoc. O valoare
a ASI mai mare de 1.5 indica o productie locala crescuta de anticorpi specifici2;4.
In neurosifilis ASI poate avea valori mai mari de 20. De asemenea sinteza intratecala
de anticorpi specifici este mai mare in forma parenchimatoasa decat in cea
meningovasculara5.