BRONŞIECTAZIILE

DEFINIŢIE
• Bronşiectaziile reprezintă dilataţia anormală şi
permanentă a bronhiilor.
• Ele pot fi:
– focale, interesând căile aeriene dintr-o regiune
limitată a parenchimului pulmonar (segment, lob)
– difuze, interesând căile aeriene dintr-o regiune
mai extinsă.
• Afectează de regulă persoanele vârstnice;
două treimi dintre bolnavi sunt femei.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
• Modificări distructive şi inflamatorii la nivelul
peretelui bronşiilor de mărime medie, segmentare şi
subsegmentare.

• Inflamaţia este iniţial mediată de neutrofile prin

intermediul enzimelor de tip elastaze şi matrix-
metalproteinaze.

• Structura normală a peretelui, incluzând cartilaje,

muşchi şi ţesut elastic este distrusă şi înlocuită cu
ţesut fibros.

• Parenchimul pulmonar subiacent căilor aeriene

afectate este modificat: fibroză, emfizem,
bronhopneumonie şi atelectazie.
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

• In functie de amploarea modificărilor există trei tipuri de

bronşiectazii:
– bronşiectazii cilindrice, bronşiile afectate sunt uniform
dilatate şi sfârşesc abrupt în punctul în care căile aeriene
mici sunt obstruate de secreţii,

– bronşiectazii varicoase, bronşiile dilatate au un aspect

neregulat şi perlat,

– bronşiectazii chistice, bronşiile au aspect de balon sau de

sac, fără a se mai putea recunoaşte structura normală a
bronşiilor distal de aceste dilataţii.
 ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE (I)
• Dobandite - Cauze infecţioase
– Germeni:
• adenovirusurile şi virusurile gripale,
• infecţiile bacteriene virulente, în special cu microorganisme cu
potenţial necrozant precum Staph. aureus, Klebsiella şi anaerobii,
• infecţiile cu Bordetella pertussis, mai ales la copii,
• la bolnavii cu infecţie HIV, datorită infecţiilor pulmonare recurente,
• tuberculoza şi micobacteriozele atipice.

– Ineficienţa mecanismelor de apărare ale gazdei

• obstrucţia endobronşică (neoplaziile, aspiraţia de corp străin,
bronhostenoză, secreţii dificil de eliminat, compresie extrinsecă
prin adenopatii importante);
 ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE (II)

• Cauze congenitale:
1. Sindromul Kartagener

 o boala pulmonara cronica a carei particularitate o constituie incapacitarea cililor

epiteliului bonsic de a se misca.

 Apare foarte rar, 1 la 32 000 de cazuri, constituie un defect din nastere si afecteaza
in masura egala barbatii si femeile.

 Tabloul clinic include:

• infectii cronice ale sinusurilor;
• Infectii otice frecvente;
• Infectii pulmonare frecvente: pneumonii, bronsite;

• - pozitionarea inversa a organelor interne (situs inversus)

Bronsiectazii: deteriorarea pulmonara datorita infectiilor repetate si

apar ca o complicatie a bolii de baza; atunci cand ramurile arborelui
bronsic sunt obstruate si infectate cronic, provoaca slabirea si si dilatarea
acestora. Tuburile dilatate permit acumularea mucusului si a bacteriilor
ceea ce duce la suprainfectie si pneumonie.
 ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE (II)

• Cauze congenitale:
2. Fibroza chistica

- boala genetica autosomal-recesiva

- duce la productia de mucus lipicios, de consistenta crescuta, afectand
glandele exoctine, inclusiv la nivelul tractului respirator.
- mucusul abundent, aderent predispune la suprainfectii si bronsiectazii.
- Testul sudorii este esential pentru stabilirea diagnosticului

3. DEFICIENTE ALE IMUNOGLOBILINELOR

 MANIFESTĂRI CLINICE
• Bronhoree purulentă recurentă.
• Hemoptizii în 50-70% din cazuri.
• Dispneea şi wheezingul sunt în general expresia
extensiei bronşiectaziilor sau a unei boli
pulmonare obstructive asociate.
• Semne generale:
– oboseala,
– scăderea ponderală,
– mialgiile,
– febra în cursul exacerbărilor.

• Examenul fizic:
– orice combinaţie de raluri, ronhusuri,
wheezing,
– hipocratismul digital,
– semne de cord pulmonar cronic şi insuficienţă
ventriculară dreaptă.
 EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL RADIOLOGIC
PULMONAR

• Radiografia toracică

– modificările sunt de multe ori nespecifice;

– poate fi normală în formele uşoare de boală;
– bronşiectazii chistice - hipertransparenţe circumscrise, cu sau fără
nivel de lichid;
– căile aeriene dilatate cu îngroşarea pereţilor şi cu inflamaţie
peribronşică  aspect de “şine de tramvai”.

• Examenul CT toracic nativ

– reprezintă acum tehnica standard pentru depistarea şi confirmarea

dignosticului de bronşiectazii.
 Bronșiectaziile cilindrice

Dilatație tubulară

Contur liniar

2 - 3 cm

terminatie brusca,
rectangulara
(evidentiere mai putin
sigura decat
la celelalte aspecte)
 Bronșiectazii moliniforme

Dilatație neregulată

”șirag de mărgele”

Afectează bronhia
periferică

(fund de sac la a 6– a generatie)

 Bronșiectazii chistice

Dilatare foarte accentuată

Aspect chistic

Afectare difuză

Stadiu avansat
 Bronșiectazii saculare

Aspect ampular

pseudochistice (“ciorchine
de strugure”) terminate
in fund de sac
 EXAMENE PARACLINICE
• Examenul bacteriologic al
sputei
• 30-40% din cazuri – negativ
• ghid pentru terapia antibiotică.

– infectii episodice (netratate) – modificari ale aceleiasi tulpini in timp

H.influenzae, Moraxella
Str.pneumoniae Aspergillus
– infectii recurente sau cronice (cu tratamente antibiotice repetate)
Staph.aureus
Kl. Pneumoniae
Ps. aeruginosa
Anaerobi (>30% din cazuri)
- In cazurile avansate si/sau la cei multiplu spitalizati apar colonizarile cu Ps.
aeruginosa.
– in mucoviscidoza
Ps.aeruginosa – poate fi netratabil (fenotip mucoid)
Enterobacterii
 EXAMENE PARACLINICE
• Examenul
functional: - Murphy (1984) – 40%
reversibilitatea cailor respiratorii
- 69% - rezultat pozitiv la histamina
- 27,1% - bronhoconstrictie la manitol
inhalator

OBSTRUCTIE usoara/medie
posibil reversibila - Evolutiva
(fie ca o consecinţă a bronşiectaziilor difuze, fie
datorată unei boli obstructive pulmonare asociate)

Declinul functiei pulmonare (2001)

Dilatatia cailor aeriene mari
- in prezenta colonizarii cu
Obstructia cailor aeriene mici Pseudomonas,
- exacerbarilor frecvente si
- inflamatiei sistemice
 EXAMENE PARACLINICE
• bronhoscopia

• În cazul bronşiectaziilor focale, examenul bronhoscopic poate evidenţia

obstrucţia endobronşică.

teste
biochimice/imunologice

• Pentru bronşiectaziile difuze, cel mai ades congenitale

• testul sudorii pentru confirmarea fibrozei chistice
• dozarea imunoglobulinelor.
 DIAGNOSTIC
• Diagnostic pozitiv
a) Prezumtie:
– supuratie bronsica recurenta sau cronica
– hemoptizii repetate
– pneumonii repetate (cu acelasi sediu)
+
– imagine radiografica evocatoare
b) Confirmare:
– tomografie computerizata (non invaziva)
– bronhografie
 TRATAMENT
• TERAPIA INFECŢIEI, ÎN SPECIAL ÎN CURSUL EXACERBĂRILOR:
• terapia empirică (ex. cu amoxicilină-clavulanat 2g/zi, levofloxacină 500mg /zi,
moxifloxacin 500mg/zi – oral ) este cea care se instituie iniţial;
• Ps. Aeruginosa – American Thoracic Society 2007
– b-lactam antipneumococic, antipseudomonas (piperacillin-tazobactam, cefepime,
imipenem, or meropenem) plus ciprofloxacin sau levofloxacin (750mg/zi)
– Or: b-lactam plus aminoglicosid si azithromycin
– Or: b-lactam plus aminoglicosid si fluoroquinolona antipneumococica (For penicillin-
allergic patients, substitute aztreonam for the above blactam.)
– durata optimă de tratament - 10-14 zile.

ERS /EUROPEAN
SOCIETY OF
CLINICAL
MICROBIOLOGY AND
INFECTIOUS
DISEASES, 2011
 TRATAMENT
• AMELIORAREA CLEARANCE-ULUI SECREŢIILOR TRAHEO-BRONŞICE:

– Hidratare

– tehnicile mecanice de drenaj;

– mijloacele farmacologice (agenţii mucolitici: Acetilcisteina 600mg/zi,

oral sai iv, Erdosteina 600mg/zi, Fenspirida 240mg/zi);

 AMELIORAREA OBSTRUCTIEI

- bronhodilatatoare....................................

 TRATAMENTUL BOLII DE BAZĂ în măsura în care aceasta poate fi

identificata
 TRATAMENT
• VACCINARI: – rujeola,– pertussis,– BCG,– gripa,– pneumococ

• TERAPIA CHIRURGICALĂ,

• EXEREZA
– bolnavii tineri, cu bronşiectazii localizate ce prezintă exacerbări
frecvente în ciuda tratamentului medical bine condus,
– Fara disfunctii respiratorii severe
– cei cu hemoptizii,
– obstrucţii bronşice de cauză decelabilă (tumori, corp străin, etc).
– interventii: exereze lobare sau segmentare (uni– sau bilaterale)

• EMBOLIZARE -exceptional:
- arteriografie bronsica + embolizare
- cand exereza nu este posibila
ABCESUL PULMONAR
 DEFINIŢIE

• Abcesul pulmonar este definit ca un proces de necroză

pulmonară parenchimatoasă şi cavitaţie ce rezultă în urma
unei infecţii.

• Se manifestă radiologic printr-o imagine mixtă (cavitate cu

lichid).

• Mecanismul patogenic cel mai frecvent implicat este aspiraţia

florei orofaringiene, având drept consecinţă o infecţie
bacteriană.
 FIZIOPATOGENIE

• Aspiraţia se produce:

– prin suprimarea sau deprimarea mecanismelor de apărare

(reflexul de tuse, reflexul de deglutiţie, bariera muco-ciliară,
etc.),

– la persoanele cu:
• afectarea stării de conştienţă (alcoolici, drogaţi, şoc, comă,
epilepsie, anestezie generală, etc.),
• disfuncţii neurologice ale orofarinxului (paralizii laringiene),
• tulburări de deglutiţie sau obstacole mecanice (ex: tuburi
nazogastrice sau endotraheale, tumori sau boli esofagiene).

• Cariile dentare şi infecţiile periodontale sunt condiţii predispozante.

 ETIOLOGIE -MICROBIOLOGIE (I)
Cele mai multe abcese se datorează combinaţiei bacteriilor aerobe şi anaerobe
• Clasificarea bacteriilor anaerobe in functie de particularitatile morfologice:
– Bacili Gram pozitivi:
• Actinomyces
• Arachnia
• Bifidobacterium
• Clostridium
• Eubacterium
• Lachnospira
• Lactobacillus
• Propionibacterium
– Bacili Gram negativi:
• Bacteroides spp (Bacteroides fragillis, Bacteroides gracillis)
• Butyrivibrio
• Campylobacter
• Desulfomonas
• Fusobacterium (Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum)
• Leptotrichia
• Prevotella (Prevotella denticola, Prevotella melaninogenicus, Prevotella orallis)
• Selenomonas
• Succinomonas
• Succinivibrio
• Wolinella
 MICROBIOLOGIE (II)
Anaerobi (continuare)
– Coci Gram pozitivi:
• Coprococcus
• Gaffkya
• Gemmiger
• Peptococcus
• Peptostreptococcus (Peptostreptococcus anaerobius şi Peptostreptococcus magnus)
• Ruminococcus
• Sarcina

– Coci Gram negativi:

• Acidominococcus
• Megasphera
• Veillonella
• Agenţi aerobi patogeni: Streptococcus milleri, Staph. aureus, Klebsiella
pneumoniae, Nocardia, bacilii gram-negativi aerobi şi patogeni nonbacterieni,
precum fungi şi paraziţi, aceştia din urmă în special la bolnavii imunocompromişi.
• La bolnavii infectaţi HIV: Pneumocystis, Rhodococcus equi şi Cryptococcus
neoformans, precum şi de bacteriile enumerate mai sus.
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Diagnosticul se suspicioneaza pe:
- semnele clinice,
- identificarea condiţiilor predispozante şi
- imaginea radiologică.

• Diagnosticul de laborator :
- examen microbiologic al sputei - dificil şi tardiv
(reclamând condiţii riguroase de anaerobioză de la recoltare
până la prelucrarea în laborator).
- hemoleucograma
 DIAGNOSTIC POZITIV
• Criterii de prezumţie:
– infecţiile cu germeni anaerobi apar în condiţii ce fac posibilă aspiraţia
particulelor infectante şi pacienţii se află într-o stare de carenţă a apărării
generale anti-infecţioase;

– mirosul fetid al sputei este un caracter patognomonic, deşi poate lipsi în 40%
din cazuri (nu toţi anaerobii dau fetiditate sau leziunea are un caracter
"închis").

• În aproape trei sferturi din cazuri debutul este insidios, mimând tuberculoza.

• Evoluţia poate fi acută, mai ales când flora predominantă este aerobă.

• Drenajul spontan - uneori prin evacuarea unei cantităţi considerabile de spută

purulentă (vomică).

• Radiografia pulmonară: cavităţi pulmonare, cu nivel de lichid, situate electiv în

segmentele posterioare ale lobilor superiori şi inferiori.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
• Diagnosticul diferenţial include:
– infecţiile micobacteriene,
– sechestraţia pulmonară,
– Cancerul bronho-pulmonar,
– infarctul pulmonar,
– bulele de emfizem infectate.
• Bronhoscopia este un examen util pentru a
diferenţia un abces pulmonar primitiv de unul
secundar.
 TRATAMENT
• Scheme terapeutice:
– Penicilina în doze mari (10-20 mil u/zi);
– aminopeniciline
– în cazul microorganismelor producătoare de -lactamaze -
clindamicina; trebuie utilizată cu precauţie datorită unei rate ridicate
de asociere cu infecţia cu Clostridium difficile (diaree);
– carbapenemele şi combinaţiile de -lactami/inhibitori de -
lactamaze;
– Metronidazolul se poate asocia, singur însă nu este recomandat
deoarece nu acţionează asupra cocilor gram-pozitivi microaerofili.

ERS /EUROPEAN
SOCIETY OF
CLINICAL
MICROBIOLOGY AND
INFECTIOUS
DISEASES, 2011
 TRATAMENT

• Durata tratamentului farmaceutic - până când examenul radiologic

indică rezorbţie completă sau numai o mică cavitate reziduală stabilă,
adică 6-8 săptămâni pentru a preveni recăderile.

•
• Indicaţiile de tratament chirurgical:
– eşecul terapiei medicamentoase ( 10% din cazuri)
– hemoptizia masivă,
– suspiciunea de etiologii noninfecţioase (ex. neoplasmul pulmonar).