Anexa 2A la contract

Unitatea sanitar Direcia de Sntate Public a

Judeului PRAHOVA
CMI Dr.

Nr. ........ din ...................... Nr. ......... din ......................

Ctre,
Direcia de Sntate Public a Judeului Prahova

DECONT PENTRU LUNA .........../ANUL ..........

de justificare a consumului de produse provenite din achiziii publice organizate la nivel
naional

Program Produs Termen de Cota Cantitate

Unitate de Pre cu Valoarea
naional de valabilitate TVA acordat msur TVA/ cu TVA
sntate, zz/ll/aaaa beneficiarilor
(identic cu unitate (lei)
subprogram, programului/
cea din de
intervenie subprogramului comunicrile msur
/ interveniei privind (lei)
cantitatea
repartizat
direciei de
sntate
public)
1 2 3 4 5 6 7 8=6x7
I. Programele nationale privind bolile transmisibile
1. Programul Vaccin
national de Pentaxim
imunizare Vaccin
Hepatitic
B
pediatric
Euvax B
Vaccin
combinat
ROR
Priorix
Vaccin
combinat
DTPa
Infanrix
2.1.
Subprogramul de
supraveghere si
control a bolilor
transmisibile
prioritare
VI. Programul national de sanatate a femeii si copilului :
1.Subprogramul pentru ameliorarea starii de nutritie a gravidei si copilului;
Interventiile :
1.2. Profilaxia
anemiei
feriprive la
gravida
1.5. Profilaxia
anemiei
feriprive la
sugar
1.6. Profilaxia
rahitismului
carential al
copilului
3.Subprogramul de sanatate a femeii
3.1. Cresterea
accesului la
servicii
moderne de
planificare
familiala

Numr de indicatori fizici realizai*:

Costul mediu/indicator fizic realizat**:

VI. Programul national de sanatate a femeii si copilului :

1. Subprogramul pentru ameliorarea starii de nutritie a gravidei si
copilului;
Interventiile :
1.2. Profilaxia anemiei feriprive la gravida
- numar de gravide beneficiare de administrarea profilactica a preparatelor de
fier/ CNP distinct in luna anterioara raportarii =
- cost mediu/gravida beneficiara de profilaxie cu preparare de fier =

1.5. Profilaxia anemiei feriprive la sugar

- numar de copii beneficiari de administrare profilactica a preparatelor de fier/
CNP distinct in luna anterioara raportarii =
- cost mediu/copil beneficiar de profilaxie cu preparare de fier =

1.6. Profilaxia rahitismului carential al copilului

- numar copiilor beneficiari de administrarea profilactica a vitaminei D/CNP
distinct in luna anterioara raportarii =
- cost mediu/copil beneficiar de profilaxie cu vitamina D =

3. Subprogramul de sanatate a femeii

Interventia :
3.1. Cresterea accesului la servicii moderne de planificare familiala
- numar de beneficiari / CNP distinct in luna anterioara raportarii =
- cost mediu/beneficiar de metode de contraceptie =

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor.

Reprezentant legal,

..................................................

NOT:
a) Lunar, se ntocmete un singur decont, care include toate
programele/subprogramele/interveniile naionale de sntate prevzute n contract, cu
evidenierea distinct pentru fiecare program/subprogram/intervenie
b) Decontul lunar se ntocmete n dou exemplare, din care un exemplar se
transmite la Direcia de Sntate Public a Judeului Prahova, n primele 5 zile
lucrtoare ale lunii curente pentru luna anterioar
d) * Se vor meniona distinct indicatorii fizici realizai prevzui n Ordinul ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. .
1591/1110/2010 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor
naionale de sntate pentru anii 2011 i 2012.
e) ** Costul mediu/indicator fizic se calculeaz ca raport ntre cheltuielile efective i
indicatorii fizici realizai; n cazul n care au fost finanate i alte aciuni pentru care nu
au fost stabilii indicatori fizici, acestea vor fi evideniate distinct, indicndu-se
cheltuiala pe fiecare aciune.