Capitolul 4

Disartria flasc
ntr-o prim faz, sfritul unor cuvinte era neclar, ca i cum nu pronunam corect.
n ultimele 4 sptmni m-am confruntat cu greuti n micarea mncrii n gur i
cu o cretere a problemelor de vorbire.
(Un brbat de 37 ani cu disartrie flasc aprut n urma unei tumori la baza scalpului, n zona
canalelor hipoglosule, cauznd slbiciuni lingvistice bilaterale, atrofie i fasciculaii )

Disartria flasc reprezint un grup de tulburri motorii de vorbire percepute distinct i cauzate
de rniri sau de disfuncii ale unuia sau mai multor nervi cranieni sau spinali. Aceasta reflect
probleme ale nucleelor, axonilor sau a jonciunilor neuromusculare care formeaz unitile
motorii ale cilor finale comune i se pot manifesta n una sau n toate componentele
respiratorii, fonatorii, rezonatorii i de articulare ale vorbirii. Printre caracteristicile primare
de vorbire deviant ale disartriei se numr slbiciunea muscular i tonusul muscular sczut
i efectele lor asupra vitezei, categoriei i acurateei micrii de vorbire. ntietatea slbiciunii
ca i explicaie pentru caracteristicile de vorbire ale tulburrilor, face ca acestea s poarte
numele de disartrie flasc.
Disartria flasc se ntlnete des n practica medical, la o frecven comparabil cu
cea a altor tipuri majore de disartrie. Conform datelor de diagnostic a principalelor tulburri
de comunicare, n practica de patologie a vorbirii din Clinica Mayo, disartria flasc ajunge la
9,1% din toate tipurile de disartrie i la 8,4% din toate tulburrile motorii ale vorbirii.(Fig. 13).
Spre deosebire de celelalte tipuri de disartrie, disartria flasc reflect uneori implicarea
unui singur grup de muchi sau a unui subsistem de vorbire (de ex. fonator, articulator). De
asemenea, poate reflecta implicarea mai multor subsisteme sau grupuri de muchi, n diverse
combinaii. Avnd n vedere aceste posibiliti multiple, este justificabil percepia mai multor
subtipuri de disartrie flasc, fiecare fiind caracterizat de anormaliti de vorbire distincte
cauzate de leziuni unilaterale sau bilaterale ale nervilor cranieni sau spinali, sau ale unei
combinaii de nervi cranieni i spinali. Acesta este motivul pentru care termenul este folosit la
plural: flaccid dysarthrias. Toate aceste subtipuri pornesc de la o leziune undeva ntre
trunchiul cerebral sau mduva spinrii i muchii vorbirii. De asemenea, ca i temei
neuromuscular, sunt caracterizate de slbiciune i reducerea tonusului muscular. Din punct de
vedere al percepiei, se deosebesc n funcie de nervii cranieni sau spinali care au fost lezai.
Creterea ateniei fa de caracteristicile clinice ale disartriei flasce poate contribui la
nelegerea anatomiei i fiziologiei sistemului nervos periferic (SNP). Mai mult dect oricare
alt tip de disartrie, disartria flasc ne nva despre cursul i inervaiile musculare ale nervilor
cranieni i spinali, despre rolurile diverselor grupe de muchi n producerea vorbirii i despre
unele din remarcabilele i deseori spontanele moduri n care oamenii se adapteaz i
compenseaz slbiciunile pentru ca vorbirea s rmn inteligibil.
Caracteristici clinice ale paraliziei flasce
Deoarece paralizia reflect daune la nivelul cilor finale comune, sunt afectate micrile
reflexive, automate i voluntare. Acest principiu este important n deosebirea leziunilor
neuronului motor periferic de leziunile aprute n alte pri ale sistemului motor.
Slbiciunea, hipotonia i diminuarea reflexelor sunt primele caracateristici ale
paraliziei flasce. Acestea sunt de obicei nsoite de atrofie, fasciculaii i fibrilaii. Ocazional,
n cazul slbirii rapide i recuperrii prin odihn, acestea au caracteristici diferite. Prezena

sau absena acestor caracteristici depinde ntr-o oarecare msur de poriunea unitii motorii
care a fost afectat. Aceste caracteristici sunt prezentate mai jos i redate n tabel.
Slbiciunea
Slbiciunea n paralizia flasc deriv din leziuni ale oricrei poriuni a unitii motorii,
incluznd celulele nervoase ale nervilor cranieni i spinali din trunchiul cerebral sau mduva
spinrii, nervii cranieni sau periferici care duc la muchi i jonciunea neuromuscular. Acesta
poate s apar i n urma unei boli musculare. Atunci cnd sunt afectate, unitile motorii sunt
inactivate iar capacitatea muchilor de a se contracta este pierdut sau diminuat. Atunci cnd
o afeciune a unitii motorii mpiedic toi stimulii neuronului motor inferior s ajung la un
muchi, se ajunge la paralizie, incapacitatea total de a contracta muchiul. n cazul n care
unii stimuli sunt transmii ctre muchi, se ajunge la parez sau contracie redus i
slbiciune. Oricum, de multe ori, termenul paralizie este folosit generic, pentru a face referire
la slbiciune, fr a se ine cont de severitatea sa.
Efectele pe care aceast slbiciune le are asupra muchiului pot fi observate pe durata
unei singure contracii (fazice), a contraciilor repetitive i a contraciilor susinute (tonice).
Hipotonia i reflexele reduse
Paralizia flasc este asociat i cu hipotonia (reducerea tonusului muscular) i reflexe normale
absente sau reduse. n paralizia flasc, capacitatea unui de a se contracta ca rspuns la
ntindere este compromis deoarece componenta motorie a reflexului de ntindere (discutat n
capitolul 2) opereaz prin cile finale comune. Aceasta duce la lipsa de via care poate fi
vzut sau simit la muchii care au un tonus sczut.
Atrofia
Structura muchilor poate fi modificat de afeciuni ale cilor finale comune i ale muchilor.
Atunci cnd sunt implicai nervii periferici sau fibrele musculare, nucleul nervului cranian sau
spinal (corpi celulari), muchii ajung s se atrofieze sau s i piard volumul. Atrofia este
aproape mereu asociat cu o slbiciune considerabil.
Fasciculaii i fibrilaii
Atunci cnd sunt afectai corpii celulari neuronali motorii (i mai puin proeminent, atunci
cnd axonii lor sunt lezai), pot aprea fasciculaii i fibrilaii. Fasciculaiile sunt zvcniri
vizibile, aritmice, izolate ale muchiului aflat n stare de repaos, determinate de descrcarea
spontan a unitii motorii, ca rspuns la degenerescena sau iritarea nervului. Fibrilaiile sunt
contracii independente, invizibile, spontane ale fibrelor musculare individuale, care reflect
potenialul aciunilor repetitive ncete. Acestea pot fi detectate electromiografic, n
aproximativ 1-3 sptmni dup ce muhiul a fost privat de stimulii nervilor motorii. n
general, fasciculaiile i fibrilaiile nu sunt prezente n bolile musculare.
Slbirea progresiv odat cu folosirea
Atunci cnd boala afecteaz jonciunea neuromoscular, poate s apar slbirea progresiv i
rapid a muchilor n ritmul utilizrii lor i recuperarea prin odihn. Dei oboseala este

comun n cazul oamenilor afectai de orice tip de slbiciune, slbirea rapid i recuperarea
prin odihn sunt proeminente n bolile de jonciune neuromuscular (de ex. miastenia gravis).

Tabel 4-1. Componentele unitii motorii asociate cu caracteristici ale paraliziei flasce
Compunente vtmate
Caracteristici
Corp celular
Axon
Junciune
neuromuscular
Slbiciune
+
+
+
Hipotonie
+
+
+
Reflexe reduse
+
+
+
Atrofie
+
+
Fasciculaii
+
+/Fibrilaii
+
+/Slbire rapid i
+
recuperare prin odihn
+: prezent; - : absent; +/- se poate s fie sau nu prezent

Muchi
+
+
+
+
-

Etiologii
Dizartria flasc poate fi provocat de orice proces care afecteaz unitatea motorie. Aici pot fi
incluse afeciunile degenerative, inflamatorii, toxice, metabolice, neplastice, traumatice i
vasculare.
Distribuia cauzelor care duc la apariia dizartriei flasce n rndul oamenilor este
necunoscut i de fapt, este aproape sigur c acesta variaz ca funcie a nervilor cranieni i
spinali implicai, fie c este vorba de mai muli nervi sau unul singur, n cadrul unitii motorii
unde se afl problema patologic. De exemplu, n general, trauma este cea mai comun cauz
a leziunilor nervilor cranieni sau periferici, atunci cnd este afectat un singur nerv, spre
deosebire de cazurile de afeciuni toxice sau metabolice n care sunt afectai mai muli nervi.
Terminologie
Numeroi termeni sunt folosii pentru a descrie patologii ale cilor finale comune i ale
muchilor. Urmtoarele definiii ar putea facilita nelegerea informaiilor ce vor fi prezentate
n urmtoarele pagini ale capitolului:
Neuropatie termen general care face referin la orice boal a nervilor, avnd de obicei
o etiologie noninflamatorie.
Nevrit afeciune inflamatorie a nervilor.
Neuropatie periferic orice afeciune a nervilor n sistemul nervos periferic.
Neuropatiile periferice pot afecta fibrele motorii, senzoriale i autonome. n funcie
de efectele lor, acestea pot fi axonale, demielinizante sau mixte.
Neuropatii craniene neuropatii periferice care impic nervii cranieni.
Mononeuropatia neuropatia unui singur nerv.
Polineuropatia un proces generalizat care, pe scar larg, produce efecte bilaterale i
adesea simetrice asupra sistemului nervos periferic.
Radiculopatie - afeciune a sistemului nervos periferic care implic rdcina unui nerv
spinal, deseori doar proxim de foramenul intervertebral.
Plexopatie - implicarea sistemului nervos periferic n punctul n care nervii spinali se
mbin (n plexuri) nainte de a forma nervii care merg la extremiti.
Mielita un termen nespecific care indic inflamarea mduvei spinrii.
Mielopatia orice stare patologic a mduvei spinrii.

Miopatia boal a muchilor. Aceasta nu este asociat cu perturbrile senzoriale sau cu

patologii ale sistemului nervos central (SNC). Cele mai comune tipuri de miopatie
afecteaz mai degrab muchii proximi dect pe cei distali.
Miozita inflamarea esutului muscular.
Boli i condiii asociate
Aceast seciune prezint cteva aspecte comune care sunt ntlnite doar n cazul bolilor
cilor finale comune i musculare a cror prezen are o asociere puternic cu disartria,
ns doar cu cea flasc. Condiiile prezentate sunt doar o parte din posibilele etiologii ale
disartriei flasce. Acestea sunt evideniate datorit frecvenei lor n practica de patologie a
vorbirii din Clinica Mayo. (figura 4-1)
Trauma
Interveniile chirurgicale asupra mduvei spinrii, capului, gtului i prii superioare a
pieptului pot afecta temporar sau parial nervii cranieni ai vorbirii. Exemple de proceduri
neurochirurgicale cunsocute datorit riscurilor privind vtmarea nervului cranian includ:
edarterectomia carotidian; intervenii la nivelul discului cervical anterior; proceduri
vasculare asupra mduvei spinrii; i rezecia chirurgical sau alte proceduri de acest gen
pentru tumorile aflate n fosa posterioar, la baza craniului i a nervilor cranieni (astfel de
tumori pot provoca ele nsele paralizii ale nervilor cranieni). i procedurile cardiace, cele
la nivelul pieptului, cele otorinolaringiene, cele stomatologice, cele care vizeaz inima,
plmnii, glanda tiroid, gtul, maxilarul, gura, reprezint un risc de apariie a rnilor la
nivelul nervilor cranieni. n cele din urm, rnile nchise la nivelul capului, fracturile
scalpului i rnile la nivelul gtului sunt evenimete traumatice care pot provoca o disartrie
flasc prin vtmarea nervilor cervicali sau cranieni.
Bolile degenerative
Bolile neuronale motorii sunt un grup de tulburri care implic degenerarea neuronilor
motorii. Scleroza lateral amiotrofic (SLA), cea mai cunoscut boal neuronal motorie,
afecteaz muchii bulbari, ai membrelor inferioare i pe cei respiratorii. Prin definiie,
SLA este o afeciune att a nervilor motori superiori(NMS) ct i a nervilor motori
inferiori (NMI), dar manifestrile sale iniiale se limiteaz la NMI a muchilor bulbari.
Astfel paralizia bulbar progresiv i SLA pot cauza apariia disartriei flasce, urmare a
implicrii mai multor nervi cranieni.
Paralizia bulbar progresiv este o boal neuronal motorie care afecteaz nti NMI i
nervii cranieni. Dei poate afecta i NMS care stimuleaz muchii bulbari, acesta poate fi
limitat la NMI.
Atrofiile musculare spinale (denumite uneori atrofia muscular progresiv) formeaz un
subgrup de boli neuronale motorii care sunt asociate cu slbirea i degradarea progresiv a
membrelor, cu sau fr slbirea nervului cranian. Aceasta poate fi motenit sau poate s
apar sporadic i s fie congenital sau prezent n copilrie sau la vrsta adult. Semnele
bulbare i problemele respiratorii apar mai rar dect n cazul SLA tipice, ns pot aprea
disartria flasc i disfagia.
Boala Kennedy este o form recesiv mai puin comun de atrofiere a muchiului
bulbospinal, care poate fi confundat cu o SLA tipic. Afecteaz doar brbaii, de obicei
dup vrsta de 30 ani i este caracterizat prin ginecomastie (creterea excesiv a
pieptului), crampe i zvcniri musculare, slbirea musculaturii membrelor i simptome

bulbare. Fasciculaiile periorale i faciale i atrofia limbii sunt prezente la majoritatea

pacienilor, iar disartria i disfagia pot fi importante.
Figura 4-1
Eltiologii pentru 154 cazuri alese la ntmplare, diagnosticate cu o patologie a vorbirii de disartrie flasc la Clinica Mayo ntre
1969-1990 i 1999-2001. Procentajele aferente cazurilor celor mai importante etiologii sunt redate ntre paranteze. Etiologiile
specifice prezentate sub cele mai importante sunt redate ncepnd cu cele mai frecvente i terminnd cu cele mai puin frecvente.
Traumatice (32%)

Atrofie a sistemelor atofice

Chirurgicale (28%)

nedeterminate
1. neurochirurgicale (14%)
discul cervical
Boli ale muchilor (8%)
endarterectomie carotidian

distrofii musculare
anevrism carotidian

distrofii miotonice
trunchi cerebral vascular

miopatie
tumoare a arterei carotidiene
fosa posterioar, tumori pontine, jugulare
i acustice
2. Operaii otorinolaringologice sau operaii
plastice sau stomatologice (8%)
Tiroida
Paratiroida, maxilectomia carcinomului,
intervenii chirurgicale, lifting facial cu
liposucie.
3. Intervenii chirurgicale cardiace toracice (6%)
Lobectomia superioara stanga pentru un
carcinom pulmonar
Cardiac
Non chirurgicale (4%)

Rni nchise la nivelul capului

Fracturi craniene

Rni la gt
Neuropatii de origine nedeterminat (25%)

Nervul cranian X

Nervii cranieni X i XII

Nervul cranian VII

Nervul cranian XII

Nervii cranieni VII i X

Nervii cranieni IX, X i XI

Sindromul jugular foramen

Degenerative (13%)

Scleroz lateral amiotrofic (afeciuni

neuronale motorii)

Scleroz lateral primar

Miastenia gravis (6%)

Tumori (5%)

posterioar (foramen magnum, foramen jugular, trunchi

cerebral)

limb sau gt, nazofaringe

metastaze ntinse
Vascular (4%)

accident vascular cerebral (bulb, punte)

Infecioase (2%)

polio
meningit

Malformaii anatomice (2%)

malformaia Arnold Chiari

siringobulbia

siringomelia
Demielinizarea (1%)
Sindromul Guillan Barre
Altele (3%)

radioterapie (bolta palatin, nazofaringe)

intoxicare cu droguri

Boli musculare
Distrofia muscular reprezint un grup de boli genetice degenerative ale muchilor scheletici
care sunt asociate cu degenerarea fibrelor musculare i poliferarea esuturilor de legtur. Ca
urmare, muchii afectai i pierd abilitatea de a se contracta normal. Distrofiile musculare pot
s apar la orice vrst i variaz n severitate. n general, efectele sunt difuze, cronice i
progresive. O form fascio-scapulo-humeral care poate aprea la nceputul vrstei adulte este
parial definit de slbirea facial, avnd posibile efecte asupra vorbirii. Alte forme, care
includ distrofia muscular oculofaringian, pot fi asociate cu disfagia i disartria. Formele
congenitale, incluznd distrofia muscular Duchenne poate fi nsoit de deficite cognitive i
anomalii ale SNC.

Distrofia muscular miotonic este o boal genetic motenit autosomal dominant care
afecteaz procesele contractive normale ale muchilor. Miotonia este caracterizat de
persistena contractrii muchilor dup ce stimularea sau contractarea forat a ncetat. Acest
fapt poate fi observat clinic ca o prelungire miotonic, o contracie mitonic persistent care
urmeaz unei lovituri puternice. Acesta poate fi observat dup ce presiunea a fost exercitat
pe limb i persist pentru mai multe secunde. n cazul bolii, atrofia muscular d feei un
aspect caracteristic lung i neexpresiv, cu micri faciale voluntare i emoionale slabe.
Malocluzia este frecvent. Articularea, fonaia, rezonana i nghiirea pot fi afectate.
Polimiozita muchilor striai care poate fi asociat cu un numr de procese infecioase. Limba,
maxilarul, muchii faringieni i laringieni pot fi afectai, provocnd disartria i disfagia.
Boala jonciunilor neuromusculare
Unele boli afecteaz doar jonciunile neuromusculare. Dintre acestea, cea mai comun este
miastenia gravis (MG). MG este o boal autoimun caracterizat de slbirea rapid a
muchilor voluntari prin folosire i recuperarea prin odihn. Se pare c anticorpii se formeaz
mpotriva receptorilor acetilcolinei (ACH) n membrana postsinaptic a plcii motorii.
Scderea numrului receptorilor funcionali face ca muchii s fie mai puin reactivi la ACH
care declaneaz contracia muscular. Ca urmare, contraciile muchilor se reduc progresiv,
odat cu folosirea repetat. Puterea poate crete prin odihn, nervii putnd s refac furnizarea
de ACH. Majoritatea persoanelor afectate sufer de o deviere a glandei timus. Femeile sunt
afectate mai mult ntre vrsta de 20-40 ani, ns dac izbucnirea se petrece dup vrsta de 50
ani, distribuia este realizat egal ntre femei i brbai. Remisiunile sunt posibile, mai ales
dac izbucnirea a avut loc nainte de vrsta de 50 ani. n unele din cazurile n care sunt
afectate persoane n vrst, MG este confundat cu un atac cerebral.
Semnele frecvente ale MG includ ptoza (cderea pleoapelor), slbirea muchilor faciali,
disartria flasc i disfagia. Scderea forei laterale a muchilor, a celei de mucare i stridorul
au fost observate n cazul pacienilor afectai de MG. Dincolo de examinarea clinic
neurologic, MG mai este diagnosticat de obicei prin electromiografia (EMG) de fibr unic,
teste de snge ale anticorpilor receptorilor de ACH, testul Tensilon (edrophonium chloride).
Injectarea de Tensilon produce recuperarea temporar n urma slbirii cauzate de prelungirea
efortului muscular. Uneori, n cazul testului Tensilon este folosit testarea stresului n timpul
vorbirii. Este posibil ca pe durata testrii stresului, pacienii afectai de MG s cunoasc o
stare de mbuntire sau deteriorare a disartriei flasce, dar i o recuperare rapid dup
injectarea cu Tensilon, chiar dac vor continua s vorbeasc.
Sindromul miastenic Lambert-Eaton este o tulburare paraneoplastic a transmisiei
neuromusculare n care se elibereaz o cantitate inadecvat de ACH din partea nervilor
terminali. Este caracterizat prin slbire, dar prezint o reacie mai bun la stimularea repetat
a nervului, spre deosebire de MG. Adic slbiciunea este mai evident la nceperea activitii
musculare sau la stimularea redus; puterea crete n ritm cu stimularea repetitiv i rapid,
aparent datorit faptului c ratele ridicate de activare faciliteaz eliberarea de ACH.
Sindromul apare mai ales n cazul barbailor afectai de carcinom cu celule mici la plmni,
mai puin frecvent n absena neoplasmului primar dar cu dovada anomaliei sistemului
imunitar.
Botulismul este o boal grav n care toxina botulinic acioneaz asupra membranelor
presinaptice pentru eliberarea de ACH, blocnd astfel transmisia neuromuscular. Mncarea
contaminat este cea mai comun cauz. Printre simptome se numr paralizia facial,
orofaringian i respiratorie. Administrat n doze foarte mici, toxina botulinic este un

tratament eficient pentru numeroase tulburri de micare, incluziv pentru unele forme de
disfonie spasmodic. Folosirea sa terapeutic este prezentat n capitolul 17.
Tulburri vasculare
Orice atac al trunchiului cerebral care afecteaz nucleul nervilor cranieni ai vorbirii poate
provoca disartria. Vtmarea nervilor cranieni inferiori poate rezulta i din disecia arterei
carotide interne.
i unele sindroame vasculare specifice sunt asociate cu disartria flasc. Printre cele
mai cunoscute este inclus sindromul medular lateral al lui Wallenberg. Acesta este de obicei
provocat de o ocluzie n artera vertebral intracranian sau n artera cerebeloas posteroinferioar, care afecteaz partea lateral a mduvei spinrii i partea inferioar a cerebelului.
Acesta duce la pierderea simului n zona facial ipsilateral i partea contralateral a
trunchiului i n extremiti, simptoame cerebeloase ipsilaterale, anomalii neuro-oftalmologice
ipsilaterale, cu implicarea nucleului ambiguu ipsilateral cu slbirea ulterioar palatal,
faringian i laringian i disartria i disfagia asociate. Sindromul Collet Sicard este
caracterizat de implicarea unilateral a nervilor cranieni IX pn la XII. Acesta poate fi cauzat
de leziuni vasculare ale venei jugulare i arterei carotide sub nivelul bazei craniului, precum i
de fracturi craniene, leziuni inflamatorii i tumori. Ocluzia arterei spinale anterioare sau a
sursei sale, artera vertebral, poate afecta nervul hipoglos (sindromul medular median) i
slbiciunea limbajului.
Anomalii anatomice
Malformaia Arnold-Chiari este o anomalie congenital de etiologie nedeterminat,
caracterizat de alungirea n jos a trunchiului cerebral i a cerebelului pn la mduva spinrii
n zona cervical. Semnele si simptoamele reflect rni ale cerebelului, mduvei spinrii i a
nervilor cranieni inferiori. Uneori, apariia simptoamelor este amnat pn la vrsta adult.
Afeciunile mduvei spinrii pot duce la apariia disartriei flasce.
Siringomielia (sirinx=tub) este o anomalie caracterizat de alungirea cavitilor
aliniate de glie aproape de canalul central al mduvei spinrii. Extinderea cavitii i
comprimarea coarnelor anterioare ale materiei cenuii produc atrofierea celulelor cornului
anterior i degenerarea axonal n mduva spinrii. Aceast stare poate fi extins pn la al
patrulea ventricul din mduva spinrii, purtnd numele de siringobulbie. Siringomielia i
siringobulbia pot reflecta anomalii de dezvoltare, dar se pot dezvolta ca rspuns la o tumoare,
boal sau o stre inflamatorie. Atunci cnd este implicat trunchiul cerebral, pot fi afectai
nervii cranieni de la numrul 9 pn la 12. De aici, poate aprea dizartria flasc.
Boala demielinizant
Sindromul Guillain-Barre este o tulburare care nu are o cauz cunoscut dar care este
frecvent precedat de o infecie viral. Este caracterizat de o declanare acut sau subacut a
disfunciei NSP (sistemului nervos periferic), n special motor. Demielinizarea focal i uneori
degenerarea axonal pot aprea n nervii cranieni i periferici. Muchii proximali sunt mai
puternic afectai dect cei distali. Uneori, musculatura facial, orofaringian i ocular este
afectat prima i mai mult de jumtate dintre persoanele afectate au slbiciune facial,
disfagie i disartrie flasc. Recuperarea este uneori rapid i complet, dar n alte cazuri poate
dura cteva luni. Unele persoane vor rmne permanent cu slbiciunea.

Demielinizarea pielonefrit cronic este similar sindromului Guillan-Barre, dar

declanarea sa nu este la fel de subit iar cursul este mai ndelungat. Persoanele afectate pot
suferi frecvente atacuri recurente.
Procese infecioase
Polio (poliomielita) este o boal viral rar, cu o afinitate pentru corpii celulari ai NMI
(neuroni motorii inferiori) cel mai des din zona lombar i cervical a mduvei spinrii.
Implicarea bulbar apare n 10-15% din cazuri, cel mai des fiind afectai nervii cranieni IX i
X, implicarea nervilor cranieni V i VII nefiind ns neobinuit. Partea dorsal a mduvei
spinrii este n general implicat n forma bulbar a bolii; centrele circulatorii i respiratorii
din mduv pot fi i ele afectate. De multe ori, supravieuitorii recupereaz funcia muchilor
care nu sunt complet paralizai, de obicei n termen de 6 luni.
Uneori, cei afectai de polio dezvolt un debut ascuns al slbirii progresive la mult timp dup
atacul acut (sindromul post polio). Aceast situaie poate aprea din ntmplare, dar este
posibil ca nervii implicai iniial s fie mai sensibili la efectele mbtrnirii; nu apare la
reactivarea virusului.
Herpes zoster este o infecie viral care poate afecta al cincilea i al aptelea ganglion
nervos, cel mai des producnd durere. Atunci cnd cauzeaz parez facial, acesta poart
numele de sindrom Ramsay Hunt. Virusul herpetic poate provoca i paralizia nervului
laringian superior i disfonia.
Sarcoidoza este o infecie non-viral, granulomatoas cronic, care poate aprea la
nivelul oricrui organ sau esut. Uneori afecteaz SNP i SNC, cel mai des unul sau mai muli
nervi cranieni, n special al aptelea nerv. Uneori neuropatiile craniene asociate cu sarcoidoza
apar n urma meningitei bacilare.
Persoanele infestate cu HIV care se transform n SIDA, pot dezvolta complicaii
neurologice datorit posibilitilor de infectare.
Meningita criptococic este cea mai comun infecie fungic n cazul SIDA. Inflamarea
meningeal rezultant poate afecta structurile fosei posterioare i poate duce la paralizii
multiple ale nervilor cranieni. Alte complicaii neurologice ale SIDA care pot duce la
implicarea nervului cranian includ limfomul SNC (cea mai comun tumoare a SNC in SIDA)
i neurosifilis. n asemenea cazuri, implicarea nervilor cranieni ai vorbirii poate provoca
disartria flasc.
Alte cauze
Tumorile de la baza creirului pot provoca neuropatii craniene i disartria flasc. Radioterapia
pentru tratarea carcinomului gtului, cavitii orale i a zonei amigdalelor, poate cauza
neuropatii craniene i disartrii flasce asociate. De obicei, patologia implic degenerarea
axonal i fibroza ca rezultat al deteriorrii afluxului vascular n esuturile radiate; separarea
efectelor degenerrii axonale (slbiciunea neurologic) de cele ale necrozei asupra ariei
reduse de micare a structurilor afectate, ar putea fi dificil. Efectele radierii asupra funciei
nervului cranian pot aprea la civa ani dup tratamentul de radiere.
Mononeuropatia cranian, n special paralizia facial (paralizia lui Bell) i cea a
corzilor vocale, sunt frecvent idiopate (de origine necunoscut). Recuperarea din aceast stare
este de obicei destul de bun.
PATOLOGIA VORBIRII

Distribuirea etiologiilor n practica clinic

Tabelul 4-1 i imaginea 4-1 prezint etiologiile pentru 154 cazuri alese aleatoriu dintre
cazurile de patologie a vorbirii primare diagnosticate ca i disartrie flasc, analizate la Clinica
Mayo. Este posibil ca aceste date s nu oglindeasc distribuia etiologiilor disartriei flasce n
cadrul populaiei generale sau distribuia sa n multe din practicile de patologie a vorbirii.
Acestea pot aproxima cele mai frecvente cauze ntlnite n practicile patologiei vorbirii n
cadrului domeniului medical primar i teriar, n care pacienii se prezint pentru diagnosticare
dar i pentru tratarea tulburrilor de vorbire.
Conform datelor, apariia disartriei flasce poate fi determinat de mai multe stri
medicale. O cauz frecvent este trauma chirurgical, cel mai des limitat la ramurile
laringiene ale nervului vag. Trauma chirurgical la nivelul ramurilor laringiene ale nervului
vag apar n urma interveniilor chirurgicale la nivelul discului cervical, tiroidei, a
interveniilor cardiace i a celor n zona superioar a plmnilor, din cauza apropierii dintre
nervul vag i zona de intervenie.
Imaginea 4-1: Distribuia etilogiilor pentru 154 cazuri alese aleatoriu dintre cazurile de
patologie a vorbirii primare diagnosticate ca i dizartrie flasc la Clinica Mayo ntre 19691990 i 1999-2001 (detalii n tabelul 4-1)
Malformaia anatomic: 2%
Infecie: 2%
Tumoare : 5%
Myastenia gravis: 6%
Boal a muchilor: 8%
Nedeterminat: 25%
Traume nechirurgicale: 4%
Traume chirurgicale: 27%
Vasculare: 4%
Degenerative: 13%
Altele: 3%
Demielinizare: 1%
Tabel 4-2
Deficite neuromusculare asociate cu dizartrie flasc
Direcie
Ritm
Rat
Micri
individuale
normal

Micri
repetitive
regulat

Micri
individuale
Normal sau
lent

Micri
repetitive
Normal
sau lent

Sfer
Micri
individuale
redus

Micri
repetitive
redus

For

Ton

Micri
individuale
slab

Tonus
muscular
redus

Endarterectomia cardiac realizat pentru a ndeprta placa ocluziv sau ulceroas din
artera carotid din zona gtului afecteaz nervii cranieni (mai ales nervii X i XII) i nervii
cervicali n 12%-14% din cazuri. De obicei acest gen de rni sunt temporare i sunt
determinate probabil de retractarea sau strngerea nervului i nu de diviziunea nervilor sau
degenerarea distal.
Era mai probabil ca o traum neurochirurgical s determine leziuni multiple ale
nervilor cranieni dect operaiile otorinolaringologice, plastice, dentare sau toracice.
Operaiile la gt, cel mai des interveniile tiroidiene au reprezentat cea mai frecvent cauz a
leziunilor neuronale laringiene izolate. Trauma nechirurgical a fost cel mai des provocat de
traumatisme craniene nchise.
Trebuie s se in cont de faptul c 25% din cazurile de disartrie flasc au fost
idiopatice i c al zecelea nerv a fost cel mai des implicat atunci cnd leziunea idiopatic s-a
datorat unui singur nerv. Celelalte etiologii au fost mai puin frecvente i au fost reprezentate
de situaii diverse, printre care bolile degenerative, cele a muchilor, MG, tumori, atacuri

cerebrale, procese infecioase, malformaii anatomice, boli demielinizante i efectele

radioterapiei sau toxicitatea drogurilor.
Aceast analiz retrospectiv nu a permis o delimitare clar a gravitii disartriei.
Oricum, o judecat privind inteligibilitatea a fost fcut pentru 74% din cei 47 pacieni
analizai; n 46% din cazuri s-a constatat c inteligibilitatea a fost redus. Nu este clar gradul
pn la care aceste cifre redau cu fidelitate frecvena dereglrilor inteligibilitii n rndul
persoanelor afectate de disartrie flasc. Este posibil ca muli dintre pacienii a cror
inteligibilitate nu a fost observat s aib o inteligibilitate normal, dar aceast categorie
conine probabil un numr mai mare de pacieni uor dereglai dect cel ntlnit n multe
centre de reabilitare. n general, inteligibilitatea redus este mai des ntlnit atunci cnd
leziunea unui nerv cranian sau periferic implicat n vorbire este bilateral sau sunt implicai
mai muli nervi.
n cele din urm, dereglarea cognitiv nu este comun n cazul disartriei cognitive.
Printre cei 47 pacieni din exemplu, doar n 11% din cazuri au fost constatate dereglri
cognitive. Pacienii afectai sufereau de boli asociate cu dereglri ale SNC i SNP (de ex.
distrofia muscular).
Percepii i plngeri ale pacientului
Uneori, persoanele afectate de disartrie flasc se plng sau descriu situaia altfel dect cei
afectai de alte tipuri de disartrie. Asemenea plngeri pot oferi indicii pentru diagnosticare i
localizare, mai ales atunci cnd indiciile pot fi atribuite muchilor legai de un singur nerv
cranian. Acestea sunt notate n analiza deficitelor asociate cu fiecare nerv cranian deoarece
identific ntrebri care ar trebui s fie puse atunci cnd se bnuiete c slbiciunea este
principala cauz a dificultii de vorbire.
Urmtoarele seciuni sunt dedicate nervilor cranieni i spinali care pot fi implcai n
disartria flasc. Cursul i funcia anatomic a fiecrui nerv sunt prezentate pe scurt (mai multe
detalii au fost prezentate n capitolul 2), precum i unele din situaiile care pot duna fiecrui
nerv. La sfrit vor fi prezentate caracteristicile principale are examinrii vorbirii motorii,
incluznd caracteristicile auditorii perceptuale primare, deficitele vizibile aferente, unele
comportamente compensatorii care se pot dezvolta ca rspuns la deficitul neuromuscular i
unele dovezi din studii care descriu amnunit caracteristicile i baza neurologic a deficitelor
de vorbire. Deficitele neuromusculare asociate disartriei flasce sunt redate n Tabelul 4-2.
Leziuni ale nervului trigeminal (V)
Curs i funcie
Cele trei ramuri principale ale nervului cranian V apar n ganglionul trigeminal din osul
pietrificat al fosei craniene mediane. Conexiunile centrale din ganglionul trigeminal ptrund
prin partea lateral a punii i sunt distribuite mai multor nuclee din trunchiul cerebral.
Distribuia periferic a nervului cranian V prin cele trei ramuri ale sale include ramura
senzitiv oftalmic(iese din scalp prin fisura orbital superioar pentru a inerva partea
superioar a feei); ramura senzitiv maxilar (iese din scalp prin foramen rotundum pentru a
inerva zona median a feei) i ramura motorie i senzitiv mandibular (iese din scalp prin
foramenul oval pentru a inerva muchii gurii, tensor tympani i tensor veli palatini).
Funciile trigeminale pentru vorbire sunt mediate prin ramurile sale maxilare i
mandibulare. Rolurile senzitive sunt necesare pentru a furniza informaii tactile i
proprioceptive despre micrile gurii, feei, buzelor i relaia lor cu structurile articulatorii fixe
din gur (de ex. dinii, alveol, bolta palatin). n timpul vorbirii, funciile motorii sunt
asociate cu micrile maxilarului.

Etiologii i localizri ale leziunilor

Lezarea nervului cranian V este asociat de obicei cu implicarea altor nervi cranieni. Se
ntmpl rar ca acesta s fie singurul nerv cranian implicat n disartria flasc (vezi tabel 4-5).
Orice patologie care afecteaz fosa cranian medie poate produce slbiciune sau pierderea
senzitiv n distribuia sa. Cel mai frecvent, etiologiile includ anevrismul, infecia,
malformaii arteriovenoase (MAV), tumori n fosa median sau n unghiul cerebelopontin i
traumele chirurgicale (fosa posterioar, neuromul acustic, articulaia temporo-mandibular)
sau nechirurgicale asupra scalpului sau oriunde n drumul su ctre muchi. Ramurile
periferice sunt cel mai des afectate izolat de tumori sau fracturi ale oaselor faciale sau ale
scalpului. Afeciunile articulaiilor neuromusculare, asemeni bolilor care afecteaz muchii
faciali, pot cauza slbirea maxilarului (miopatii).
Durerea de origine trigeminal poate afecta indirect vorbirea. Nevralgia trigeminal
(tic douloureux) este caracterizat de perioade scurte, subite de durere, localizat n una sau
mai multe segmente senzitive ale nervului trigeminal. De obicei este idiopatic, dar n mai
multe cazuri, se poate datora compresiei sau iritrii rdcinilor senzitive trigeminale. Durerea
poate fi declanat de afluxul senzorial de la micrile faciale sau maxilare, ajungndu-se
uneori la limitarea micrilor buzei, feei sau maxilarului n timpul vorbirii pentru a se evita
declanarea durerii.
Mecanismul nonverbal oral
n cazul pacienilor cu leziuni unilaterale ale ramurilor mandibulare, maxilarul va devia spre
partea slab atunci cnd este deschis, iar maxilarul deschis parial poate fi mpins uor de
ctre examinator spre partea slab. Nivelul contractrii muchiului maseter i a celui
temporal, simit la palpare atunci cnd pacientul muc, poate fi diminuat pe partea slbit.
n cazul slbiciunii bilaterale, pe timp de repaos, gura poate rmne ntredeschis.
Pacientul poate fi incapabil s nchid gura sau o poate mica ncet sau pe o arie restrns.
Este posibil ca pacientul s nu poat mpiedica ncercrile examinatorului de a-i nchide sau
de a-i deschide gura, sau s nu poat ncleta dinii suficient pentru a putea fi simit
contracia muchilor maseter i temporal. Pacienii se pot confrunta cu dificulti n
mestecare, cu salivare i pot recunoate c au dificulti n nchiderea sau micarea gurii.
Dac sunt afectate ramurile senzitive ale organelor implicate n vorbire, pacientul se
poate plnge de scderea senzaiilor n zona feei, a obrajilor, a limbii, dinilor sau a boltei
palatine. Acest fapt poate fi verificat atunci cnd ochii pacientului sunt nchii i i se cere s
reacioneze atunci cnd simte atingerile i presiunea uoar aplicate n zonele afectate.
Scderea senzitivitii unei sau mai multor ramuri periferice ale nervului V, din cauze
necunoscute, este numit des neuropatie senzorial trigeminal. Etiologia viral este comun,
dar s-a observat i o asociere cu diabetul, sarcoidoza i boli ale esutului conjunctiv. Senzaia
de amoreal facial este uneori un simptom al sclerozei multiple.
Vorbirea
Efectele leziunilor nervului cranian V sunt cel mai vizibile n timpul citirii, conversaiei i
schimbrii ritmului micrii. n cazul schimbrii ritmului micrii, n rostirea silabei puh,
imprecizia i ncetineala ar trebui s fie mai evidente dect n rostirea silabelor tuh sau
kuh. Prelungirea vocalelor poate fi normal. n cazul MG, pe durata vorbirii, poate fi
remarcat o slbire progresiv a micrilor mandibulare.

n general, lezarea unilateral a prii motorii a nervului V, nu afecteaz n mod vizibil

vorbirea. n contrast, leziunile bilaterale pot avea un efect devastator asupra articulaiilor.
Incapacitatea de a ridica un maxilar slbit bilateral poate reduce precizia sau s fac
imposibil articularea bilabial, labiodental, lingual-dentar, lingual-alveolar, precum i
adaptarea buzelor i a limbii pentru multe vocale, micri i lichide. Ritmul vorbirii poate fi
ncetinit; este posibil ca acest ncetinire s fie un efect direct al slbiciunii sau s reflecte o
compensare a slbiciunii. Efectele pe care slbirea nervului motor V le are asupra vorbirii
sunt prezentate n tabelul 4-3.
Lezarea prii senzitive a ramurei madibulare, mai ales dac aceasta este bilateral,
poate cauza pierderea senzaiilor n zona feei, a buzelor, a limbii i a boltei palatine, acest
pierdere fiind suficient pentru ca sunetele bilabiale, labiodentale, lingual-alveolare i lingual
palatale s fie articulate imprecis. Acest fapt nu implic slbiciunea i se datoreaz probabil
reducerii informaiilor senzitive privind contactele i micrile articulatorii. Din punct de
vedere tehnic, problemele articulatorii care rezult din reducerea senzaiilor ar trebui s nu fie
clasificate ca fiind disartrie, deoarece sursa deficitului de vorbire nu este n primul rnd
neuromotor. Oricum, deoarece sursa este neurologic i afecteaz precizia activitii motorii,
aceasta ar putea fi vzut ca i o disartrie senzorial; utilizarea unui asemenea termen ar
trebui s fie nsoit de afirmaia c se presupune c deficitele de vorbire reflect scderea
senzitivitii orale.
Uneori, persoanele care au o slbiciune a maxilarului relativ izolat, in cu mna
maxilarul nchis pentru a facilita articularea. Pacienii cu pierderi senzoriale n ramura
mandibular, realizeaz uneori micri exagerate ale maxilarului, buzelor, i a feei n timpul
vorbirii, probabil ca o ncercare de a crete feed-back-ul senzorial. Aceste micri pot fi
confundate uneori, sau pot fi deosebite cu greu de tulburarea hiperkinetic a micrii. Oricum,
pierderea senzorial poate fi detectat de obicei prin testarea senzaiilor la atingere sau
presiune n cazul pacienilor cu pierdere senzorial trigeminal i nu n cazul celor afectai cu
adevrat de hiperkinez.
Dup cum s-a artat anterior, pacienii cu nevralgie trigeminal pot limita micrile
maxilarului n timpul vorbirii pentru a reduce senzaiile care ar putea declana durerea. Dei
este vizibil, este posibil ca acest restricionare a micrilor s nu fie evident i auditiv.
Oricum, din aceast strategie ar putea rezulta distorsionrile articulatorii uoare i scderea
intensitii sau alterarea rezonanei.
Leziuni ale nervului facial (VII)
Curs i funcie
Nervul cranian VII are o funcie motorie i senzorial, ns doar componenta sa motorie are
un rol clar n vorbire. Fibrele motorii pornesc din nucleul facial situat n treimea inferioar a
punii i iese prin cavitatea cranian, alturi de fibrele celui de-al optulea nerv cranian, prin
meatusul auditiv intern. Acestea trec prin canalul facial, ies la orificiul stilomastoidian de sub
ureche, trec prin glanda parotid i inerveaz muchii expersiei faciale. Muchii faciali
necesari vorbirii sunt cei care mic buzele i fixeaz obrajii pentru a permite nchiderea
presiunii intraorale pentru articularea sunetelor bilabiale i labiodentale.
Etiologii i localizri ale leziunilor

Nervul cranian VII poate fi vtmat separat sau mpreun cu ali nervi cranieni. Patologia n
cazul mduvei spinrii i a fosei posterioare poate afecta nervul VII, dar o leziune a nervului
n orice zon i afecteaz funciile de vorbire.
Deoarece nervii cranieni (abductori) VI i VII sunt situai aproape de punte , mai ales
n zona celui de-al patrulea ventricul, lezarea nervilor VI sau VII implic acea parte a
trunchiului cerebral. Dac nervii cranieni VI i VII sunt implicai, aa cum sunt de obicei n
cazul neuromului acustic, se ia n considerare posibila existen a unei leziuni n zona
meatusului acustic intern, unde ambii nervi ies din trunchiul cerebral.
Cazurile infecioase cunoscute ale paraliziei faciale includ, dar nu sunt limitate la infecii prin
herpes zoster, mononucleotid, otita medie, meningita, boala Lyme, sifilis, sarcoidoz,
sindromul Guillain-Barre i poliradiculoneuropatia inflamatorie. Cauzele neoplastice comune
includ neuromul acustic, tumora parotid, meningiomul de unghi cerebelopontin, tumore a
nervului facial i carcinomul leptomeningian. i leziunile i taumele vasculare pot provoca
leziuni ale nervului VII.
Paralizia Bell
este o stare idiopatic, relativ comun
de etiologie
nedeterminatcaracterizat prin slbiciunea izolat unilateral a nervului cranian VII. Sunt
afectai muchii faciali inferiori i superiori i s-ar putea s fie limitat capacitatea de a
nchide ochiul pe partea afectat. Unii pacieni constat i diminuarea secreiei lacrimare, a
salivrii i a senzaiei de gust, precum i hiperacuzia (probabil din cauza implicrii acelei pri
a muchiului care stimuleaz stapediusul). Se pare c marea majoritate se recupereaz
complet, recuperarea fiind mai evident la persoanele sub 50 ani. Se consider c paralizia
Bell poate fi cauzat, printre altele, de o neuropatie focal inflamatorie autoimun mediat,
infecie viral herpes simplex a nervului i inflamarea nervului indus de expunerea la frig sau
la factori alergenici ducnd la comprimarea de ctre canalul facial osos.
Mecanismul oral non-verbal
Efectele vizibile ale leziunilor unilaterale ale nervului cranian VII pot fi uimitoare. La repaos,
partea afectat se ncovoaie i devine hipotonic. Se poate ca fruntea s nu fie ridat,
sprnceana s fie cobort i ochiul deschis fr s clipeasc. Colul gurii poate fi deplasat
nspre partea neafectat. Pe partea afectat poate surveni salivarea. Cuta naso-labial este
aplatizat frecvent iar aripioara nazal poate fi imobil pe durata respiraiei. n timpul
zmbetului, faa se va retrage mult spre partea intact (fig 4-2). Mncarea poate s ajung
ntre dini i obraz, pe partea afectat, datorit slbirii muchiului bucinator. Este posibil ca
pacientul s se plng din cauza faptului c i-a mucat obrazul sau buza n timp ce mnca sau
vorbea sau s aib dificulti n inerea mncrii n gur. n cazul slbiciunilor uoare,
asimetria poate fi evident doar prin folosire, ca n retragerea voluntar, ncreirea frunii,
umflarea obrajilor. Reducerea sau lipsa micrilor sunt evidente numai n timpul activitilor
voluntare, emoionale i reflexive. Fasciculaiile i atrofia pot fi evidente pe partea afectat.
Leziunile bilaterale ale nervului cranian VII sunt mai puin comune dect cele
unilaterale. n cazul leziunilor bilaterale, efectele slbiciunii sunt vizibile pe ambele pri, ns
pot fi mai puin evidente vizual datorit simetriei. n timpul repausului, gura poate fi lsat, cu
spaiu ntre buze mai mare dect de obicei. Este posibil ca la zmbetul reflex, colurile gurii s
nu se ridice, zmbetul avnd astfel un aspect transversal. Pacientul poate fi incapabil s se
retrag, s-i ncreasc fruntea, si umfle obrajii iar reinerea aerului poate fi observat uor
de examinator.
Fasciculaiile n zona perioral i a obrazului pot fi prezente; de obicei
pacienii nu le contientizeaz prezena. Pacienii se pot plnge c buzele nu li se mic bine
n timpul vorbirii i c le cade mncarea i lichidul din gur atunci cnd mnnc. Salivarea n
timpul vorbirii, n timpul concentrrii pe o activitate, n timpul mesei sau n somn poate fi
raportat sau observat.

n cazul leziunilor nervului cranian apar uneori micri anormale ale feei. Acestea merit
atenie deoarece nu sunt ateptate contextul bolii FCP i pot fi confundate cu hiperkinezia de
origine SNC. Sinkinezia (imag. 4-2) este contracia anormal a muchiului adiacent
muchiului care se contract normal (de ex. clipirea ochilor voluntar sau reflexiv poate
cauza o micare simultan a muchilor faciali inferiori). Acesta reflect ramificarea aberant
sau ndreptarea greit a axonilor n regenerare ai nervului facial sau activitatea
necorespunztoare a unitilor motorii rmase. Cel mai des, acesta poate fi observat dup
vindecarea paraliziei Bell. Spasmul hemifacial este caracterizat de zvcnirea tonic,
paroxistic, rapid, neregulat, de obicei unilateral a muchiului facial. Acesta poate fi
datorat iritrii nervului de ctre pulsarea unui vas de snge n apropierea unghiului
cerebelopontin sau a canalului facial, dar poate fi asociat i cu tumori, anormaliti vasculare
sau scleroza multipl. Miokimia facial este caracterizat de micri ritmice, unduioase ntr-o
zon a feei n care suprafaa pielii se mic precum un sac de viermi.
Tabel 4-3
Efectele unilaterale i bilaterale ale nervului cranian i spinal asupra vorbirii. Nervii IX i XI nu sunt inclui din cauza efectelor puin importante i
neclare pe care lezarea lor le are asupra vorbirii.
Respirator-fonator
Rezonan
Articulare
Prozodie
Nerv
unilateral
bilateral
unilateral
bilateral
unilateral
bilateral
unilateral bilateral
cranian
V
niciunul
niciunul
niciunul
niciunul
niciunul
Imprecizie
niciunul
Ritm
bilabial
lent
labiodental
lingual-dentar
lingual-alveolar
vocale
micri
lichide
VII

niciunul

niciunul

niciunul

niciunul

X
Deasupra
ramurii
faringiene

Murmurare
Volum
sczut
nlime
redus
Fraze
scurte
Disfonie
Diplofonie
La fel ca
mai sus

Murmurare
Afonie
Fraze scurte
Stridor inspirator

Uoar nazalizare
Emisii nazale

Hiper +
nazalizare
moderat
Emisii
nazale

Niciunul (?
Consoane cu
presiune
sczut)

La fel ca mai sus

niciunul

niciunul

Murmurare
Disfonie

Murmurare
Disfonie

Murmurare
Disfonie
Volum
sczut
Diplofonie
Niciunul

Murmurare
Disfonie
Volum sczut

X
Sub
ramura
faringien
X
Deasupra
ramurii
X
Ramura
recurent
XII
Nerv
spinal
respirator

niciunul

niciunul
volum
nlime
variabilitate - reduse

niciunul

Ritm
lent

Consoane cu presiune
sczut

Fraze
scurte

Fraze
scurte

niciunul

niciunul

Fraze
scurte

Fraze
scurte

niciunul

niciunul

niciunul

Fraze
scurte

Fraze
scurte

niciunul

niciunul

niciunul

Fraze
scurte

Fraze
scurte

niciunul

?
modificat

Ritm
lent

niciunul

Consoane
imprecise
uor spre sever
Deformri ale vocalelor
niciunul

niciunul

niciunul

Consoane
uor
imprecise
niciunul

niciunul

Fraze
scurte
nlime

volum
nlime
arie reduse
niciunul

Uoar
Deformarea
sau
deformare a:
incapacitateade
a
? bilabialelor,
produce
sunete
labiodental
bilabiale i labiodentale
elor
? deformarea vocalelor
? consoanelor ? deformarea
anterioare
consoanelor
fricative i
anterioare fricative i
africate
africa

Voce ncordat

redus i
volum
variabil