Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Paralizia descrie abolirii funcției senzitive, senzoriale sau motorii de la nivelul unui
anumit teritoriu.Actualmente este folosit în principal pentru a descrie o afectare motorie a
unui segment corporal, care este frecvent asociată și cu pierderea sensibilității în lezarea
diverselor segmente ale măduvei spinării. Termenul paralizie provine din grecescul „para”=
aproape de și „lysis”= slăbiciune.
Paralizia este un deficit motor parțial la nivelul unui membru, unui hemicorp sau al tuturor
celor patru membre, reflectat prin scăderea forței musculare. Termenul de paralizie este
sinonim cu cel de pareză,asociat de asemenea cu diverse grade de scădere a forței
musculare. Frecvent, termenul de paralizie este confundat cu cel
de plegie, plegia reprezentând însă abolirea totală a motilității în aceleași teritorii ca și
paralizia.
În funcție de localizarea și distribuția deficitului motor, există mai multe tipuri de paralizie:
• Monopareza este deficitul motor reprezentat prin slăbiciune musculară care afectează
toate grupele musculare ale unui membru. Acest termen nu este utilizat pentru descrierea
paraliziei unor mușchi izolați sau unor grupe musculare izolate inervate de o singură
rădăcină spinală.
• Hemipareza este deficitul motor unilateral (al unui hemicorp) cuprinzând membrul
superior și membrul inferior de aceeași parte. Cu mici excepții, este atribuită leziunii
tractului corticospinal de partea opusă părții paralizate.
• Parapareza reprezintă paralizia ambelor membre inferioare. Apare cel mai frecvent ca
rezultat al lezării porțiunii toracice a măduvei spinării, mai rar fiind atribuită unei leziuni
bilaterale a tracturilor corticospinale.
• Tetrapareza reprezintă paralizia tuturor celor patru membre. Poate apărea ca efect al
leziunilor de la nivelul nervilor periferici, mușchilor și joncțiunilor neuromusculare, substanței
cenușii a măduvei spinării sau a leziunii bilaterale a neuronilor motori ai trunchiului cerebral
sau ai scoarței cerebrale.
• Diplegia este o formă specială de paraplegie care semnifică apariția unui deficit motor mai
accentuat la nivelul membrelor inferioare decât la nivelul membrelor superioare, toate cele
patru membre fiind însă afectate de paralizie.
• Triplegia reprezintă o formă tranzițională de paralizie care afectează trei membre, cel mai
frecvent membrele inferioare și unul dintre membrele superioare, apărând în general ca
urmare a recuperării parțiale a deficitului motor de la nivelul unui membru la un bolnav care
suferă de tetraplegie.
• Paralizie izolată a unei grupe de mușchi sau a unui singur mușchi.
• Paralizie musculară care nu implică deficite la nivelul neuronilor motori, rădăcinilor
nervoase spinale sau nervilor periferici, afectarea în acest caz apărând strict la nivel
muscular (ca în miastenia gravis și sindroamele miastenice).
• Paralizia ca simptom în cadrul unor boli psihice (paralizia isterică).
Aceeași clasificare este folosită pentru a descrie și diversele tipuri de plegie, abolirea totală
a motilității putând apărea la nivelul unui singur membru (monoplegie), unui
hemicorp (hemiplegie), membrelor inferioare (paraplegie) sau tuturor celor patru
membre (tetraplegie).
Tablou clinic
Există câteva semne clinice specifice ale sindromului piramidal acestea fiind reprezentate
de:
- Deficitul motor obiectivat prin scăderea forței musculare și pus în evidență la examinarea
clinică prin probele de paralizie.
Deficitul motor este localizat diferit și are o intensitate diferită în funcție de gradul afectării
lezionale a tracturilor corticospinale. În funcție de localizarea anatomică a leziunii, deficitul
motor are o manifestare clinică diferită și anume: o afectare la nivel interemisferic va
determina un deficit motor de tip plegic(paraplegie sau tetraplegie), dacă se
produce hemisecțiunea ipsilaterală a măduvei spinării deficitul motor se va prezenta cu
spasticitate, tulburări ale sistemului nervos vegetativ, afectarea sensibilității proprioceptive
de tip vibrator și mioartrokinetic și o bandă de anestezie termică și dureroasă la nivelul
teritoriului de inervare corespunzător leziunii (sindrom Brown- Sequard), hemisecțiunea
contralaterală a măduvei spinării va determina afectarea sensibilității termice și
dureroase sub nivelul leziunii iar în cazul leziunii la nivelul segmentului medular C4 sau
mai sus se va produce paralizia mușchilor inspiratori care poate determina insuficiență
respiratorie.
Tratament
Fiind o expresie a numeroaselor patologii care îl determină, sindromul piramidal nu are un
tratament de sine stătător, în acest caz fiind vorba despre tratamentul cauzei care l-a
produs: accident vascular cerebral, scleroză multiplă, tumori cerebrale, traumatisme etc.
Pentru ameliorarea deficitului motor pacienții paralizați vor face recuperare medicală la un
centru specializat, unde fizioterapeutul va realiza mobilizarea pasivă a membrelor afectate,
urmând ca pacientul să realizeze apoi mișcări de mobilizare la domiciliu. Se recomandă și
administrarea vitaminelor din grupul B pentru facilitarea procesului de regenerare
nervoasă.
Tablou clinic
1. Abolirea motilității voluntare în segmentele corporale aflate sub nivelul leziunii cu
caracter imediat și permanent
2. Abolirea sensibilității la nivelul segmentelor corporale situate distal de leziune
3. Reflexele osteotendinoase, reflexele cutanate și reflexele nociceptive sunt
abolite distal de leziune
Șocul spinal este starea care apare imediat post-traumatic și care, pe lângă cele trei
semne și simptome de mai sus implică și semne vegetative cu abolirea reflexelor
autonome, apărând incontinența urinară. Starea de șoc spinal persistă 1-6 săptămâni
posttraumatic sau chiar mai mult.
Sfincterul anal și uretral sunt inițial contractate, dar din cauza atoniei detrusorului și a
retenției progresive de urină se va forma un glob vezical care va crește presiunea
intravezicală astfel încât sfincterul vezical se va lărgi și va apărea incontinența urinară.
Apare și atonia musculaturii netede de la nivel intestinalrezultând retenție fecală și
absența peristaltismului care va duce la ileus paralitic, fiind abolit și reflexul de defecație.
Reflexele de la nivel genital (erecția, reflexul bulbocavernos și contracția mușchiului dartos)
sunt abolite.
Postura finală a pacientului care suferă de paralizie este determinată de sediul leziunii
medulare. Astfel, cei cu leziuni la nivelul măduvei cervicale vor dezvolta paraplegia de
flexie, cu flexia gambelor pe coapse și a antebrațului pe braț, uneori hipertonia pacientului
fiind atât de ridicată încât acesta rămâne menținut într-o poziție similară cu cea fetală. Cu
cât leziunea este situată la un nivel mai înalt, cu atât spasmele mușchilor flexori sunt mai
frecvente, prin urmare pacientul va avea o poziție fixată în flexie.
Teste paraclinice
Examenul clinic și examenul neurologic complet sunt extrem de sugestive, realizând o
orientare uneori foarte precisă asupra localizării leziunii, atât în leziunile de neuron motor
central (sindrom piramidal) cât și în leziunile măduvei spinării.
Deficitul motor și afectarea forței musculare sunt extrem de bine evidențiate clinic prin
probele de paralizie. Alături de analizele uzuale necesare pentru obiectivarea stării de
echilibru sau dezechilibruhemodinamic a pacientului (hemoleucogramă, grup sanguin,
coagulogramă, transaminaze, uree, creatinină, sumar de urină, profil lipidic, teste de
inflamație) se vor realiza testele imagisticereprezentate de computer-tomografie și/sau
Rezonanță Magnetică Nucleară care evidențiază cu foarte mare claritate sediul leziunii
cauzatoare de paralizie precum și aspectele patologice de la acel nivel (tumoră, hemoragie,
ischemie). Pentru obiectivarea ischemiei se va face arteriografia cerebrală.
Ca probe adiționale în cazul în care sunt necesare mai multe date legate de patologia
pacientului adăugăm electroencefalograma, electromiograma (înregistrarea activității
electrice de la nivelul mușchilor), electrocardiograma (pacienții cu fibrilație atrială sunt
predispuși la embolie cerebrală cu apariția unui accident vascular cerebral) etc.
Tratament
Dacă alături de leziunea spinală pacientul are și leziuni la nivelul coloanei vertebrale cu
dislocarea anumitor vertebre și hernierea discurilor intervertebrale, ceea ce se întâmplă
foarte frecvent în cazul traumatismelor spinale, se va interveni pentru realinierea
vertebrelor, consolidarea fracturilor și excizia porțiunilor herniate de disc sau a
discurilor afectate în întregime, montându-se în loc proteze artificiale de disc. Pentru
această intervenție colaborează o echipă multidisciplinară formată din chirurg ortoped,
neurochirurg și neurolog.
Perioada critică (de risc maxim) pentru pacient este cea a primelor 10 zile următoare
traumatismului, când viața sa este amenințată de șocul spinal care determină dilatație
gastrică, ileus paralitic și șoc circulator. Infecțiile sunt de asemnea foarte frecvente în
această perioadă și netratate pot duce chiar la deces. Rata de mortalitate scade însă după
3 luni de la traumatism, când funcțiile sistemului nervos vegetativ sunt reluate progresiv,
pacientul depășind faza de șoc spinal.
Escarele pot fi evitate prin utilizarea unor saltele speciale antiescare și mobilizarea
pacientului la anumite intervale de timp, precum și aplicarea unor unguente pe tegumentele
supuse presiunii din cauza poziției fixe. Escarele sunt leziuni foarte periculoase care se pot
infecta și pot necesita debridare chirurgicală și grefare.
Acești pacienți pot suferi de asemenea de dureri cronice de cauză neurogenă (30-50%
din cazuri), acestea apărând în principal datorită lezării rădăcinilor nervoase de la nivel
spinal. Se impune în acest caz tratamentul cu antiinflamatoare non-steroidiene, anestezice
locale precum și neuroleptice, antidepresive triciclice sau anticonvulsivante (gabapentin sau
clonazepam), care prin efectul lor de deprimare a acțiunii neuronilor excitatori și potențarea
acțiunii celor inhibitori și creșterea nivelului de GABA (acid gama-amino-butiric) care este un
neurotransmițător inhibitor vor ameliora durerea prin scăderea nivelului de excitație de la
nivelul tracturilor neuronale lezate.
Durerea care nu cedează la tratamentele descrise mai sus necesită injecții epidurale cu
analgezice opioide sau corticosteroizi.
Printre cauzele îmbătrânirii populaţiei se numără scăderea natalităţii, îmbunătăţirea condiţiilor de trai,
progresele înregistrate în domeniul medical, toate acestea ducând la o creştere a numărului persoanelor
vârstnice prin ameliorarea morbidităţii şi a mortalităţii.
Geriatria se defineşte ca ramura medicinei care cercetează aspectele patologice ale îmbătrânirii,
studiind dizabilităţile şi bolile degenerative care afectează persoanele vârstnice. Gerontologia, ca
termen, se defineşte ca ştiinţa care studiază modificările survenite în funcţionarea organismului şi
problemele (altele decât cele medicale) legate de procesul de îmbătrânire
- accelerata, când ritmul de îmbatrânire se accelereaza la un moment dat (dupa pensionare, dupa
decesuri în familie, dupa internari etc).
îmbatrânirea nefiziologica este o îmbatrânire patologica (C. Bogdan), dar aceasta nu înseamna ca
batrânetea este o boala.
Teoriile genetice afirmă că ceasul biologic al fiecărei specii este setat la o anumită „oră“ şi, potrivit lor,
omul este programat genetic să trăiască 110-120 de ani.
Teoria erorilor. Cercetările au evidenţiat acumularea unor erori în replicarea informaţiei genetice, care
determină apariţia unor proteine alterate ce nu îşi mai pot îndeplini rolul funcţional. O teorie derivată
din cea a acumulării erorilor este cea a degradării şi reparării ADN-ului. Alterarea ADN-ului şi ARN-ului
este produsă, în general, de factori precum razele X, razele UV, iradierile din elementele radioactive etc.
S-a constatat că în celulele îmbătrânite, repararea ADN-ului are anumite lacune. Cea mai strânsă
corelaţie între procesul de îmbătrânire şi deficien- ţele proceselor de reparare a ADN-ului se observă la
nivelul neuronilor. Teoria radicalilor liberi susţine impactul negativ al acestora asupra ADN-ului. Acţiunea
nocivă a radicalilor liberi se exercită asupra macromoleculelor de ADN din genom, dar şi din mitocondrii.
Factorii socio-culturali
Fiecare societate este organizată şi se conduce conform unui sistem propriu de valori, care normează
stilul de viaţă, actele şi conduitele indivizilor, modul lor de a gândi şi interpreta lumea. Acest sistem de
normare este modelul socio-cultural care acţionează asupra comunităţii, imprimând membrilor săi un
anumit fel de a fi şi un anumit stil de viaţă şi de gândire.
Condiţiile fizice şi sociale diferite de la o generaţie la alta din societăţile aflate într-o perpetuă schimbare
şi transformare determină o serie de efecte asupra indivizilor. Dezechilibrele psihosociale ale grupurilor
comunitare se prezintă sub forma unor tulburări ale spiritului comunitar cu caracter generalizat, afectând
structura, dinamica şi evoluţia psihosocială a tuturor membrilor comunităţii respective (C. Enăchescu).
Aceasta se datorează unor schimbări sociale, culturale, morale, unor factori economici, socio-
demografici (fenomenul de marginalizare socială a unor indivizi sau a unor categorii sociale), presiuni
exercitate de mass-media, calamităţi naturale (cutremure, inundaţii) etc.
Conflictele dintre generaţii se manifestă cel mai pregnant în planul social-comunitar şi au la bază
ciocnirea dintre mentalităţi diferite, dintre moduri de a gândi şi modele de comportament diferite de la o
generaţie la alta. Aceste aspecte apar în societatea modernă legate în special de factorii de schimbare şi
progress
Generaţiile care asimilează un anumit model cultural îşi însuşesc un anumit stil de viaţă, conform acestui
model. Asimilarea valorilor modelului cultural devine natura persoanei, la care aceasta „ţine“ ca la ceva
propriu, întrucât reprezintă însăşi identitatea sa. Obiceiurile culturale intervin prin intermediul educaţiei
asupra caracteristicilor psiho-fiziologice ale fiecărui individ în parte
Factorii psihologici
În psihologia senescenţei, modificările asociate procesului de îmbătrânire sunt diferite, corelându-se cu
tipul de personalitate, particularităţile etnice, profesionale şi cele habituale ale fiecărui individ în parte.
Unele evenimente pot precipita îmbătrânirea psihologică : retragerea din activitatea profesională,
plecarea copiilor, decesul partenerului de viaţă, iar adaptarea la noile condiţii are mari implicaţii în plan
psihic. Apar frecvent stările anxioase, depresia, labilitatea emoţională, insomnia nocturnă şi somnolen-
ţa diurnă intermitentă.
Numeroase studii întreprinse de către psihologi au constatat că vârstnicii implicaţi activ în viaţa socială,
care au putere de influenţă şi de a lua decizii, au o mai bună sănătate fizică şi mentală.
O caracteristică psihologică a vârstnicului este tendinţa de a-i îndruma pe cei tineri şi uneori de a-i
„încuraja“ financiar, ceea ce le sporeşte sentimentul de utilitate socială. Aceasta, împreună cu sprijinul
primit din partea familiei, duce la îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Un alt aspect pozitiv este reprezentat de relaţiile interumane care întăresc capacitatea vârstnicului de a
se adapta la schimbările survenite odată cu vârsta, de a face faţă pierderii celor apropiaţi şi îi ajută să
treacă mai uşor peste dizabilităţile pricinuite de vârstă sau de boală.
Factorii somatici
Fiecare organism îmbătrâneşte după un orar propriu, bătrâne- ţea fiind cel mai frecvent rezultatul
suprapunerii unor boli cronice şi degenerative pe un organism modificat prin înaintarea în vârstă.
Pe parcursul procesului de îmbătrânire apar o serie de modificări în organism. Părul încărunţeşte, pielea
îşi pierde elasticitatea, apar ridurile, iar expunerile la soare pot duce la apariţia unor pete maronii.
Senescenţa senzorială apare constant. Scad acuitatea vizuală, auditivă, sensibilitatea tactilă, mirosul şi
gustul. Diminuează atenţia şi memoria. Scade spontaneitatea gândirii, iar limbajul reflectă dificultăţile
gândirii. Scade fluxul verbal, apare lentoarea ritmului şi a vocabularului. Afectivitatea este compromisă
adeseori. Comportamentul este emoţional, apar irascibilitatea şi labilitatea emoţională. Şi personalitatea
reflectă deteriorările prezentate.
Statusul nutriţional. De-a lungul vieţii, nutriţia este un determinant important al sănătăţii fizice şi
al funcţiei cognitive, al vitalităţii şi, mai presus de toate, al calităţii vieţii şi al longevităţii.
Starea de nutriţie este influenţată de factori economici, de unele afecţiuni precum bolile
gastrointestinale, edentaţie etc. Efectele unei diete inadecvate se pot vedea în apariţia şi progresul unor
boli, precum bolile coronariene, neoplaziile, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat, osteoporoza
etc.
Alte modificari:
scaderea masei musculare
Pentru a compensa şi întârzia efectele osteoporozei serecomandă câteva măsuri simple de prevenţie a
bolii, cum sunt aportul adecvat de calciu în alimentaţie, activitatea fizică regulată ; pentru femei, în
absenţa contraindicaţiilor, este necesar tratament hormonal de substituţie.
Tonusul muscular intră în declin cu aproape 22% până la vârsta de 70 de ani. Exerciţiile fizice pot încetini
acest proces.
Artroza este o afectiune articulara de origine mecanica si neinflamatorie, care apare cel mai des
dupa varsta de 60 de ani si afecteaza mai ales femeile. Este caracterizata prin leziuni
degenerative ale articulatiilor, asociate cu o proliferare a tesutului osos subiacent. Poate atinge
toate articulatii1e, desii articulatiile soldurilor, genunchilor, vertebrelor cervicale si lombare sunt
ce1e mai afectate, deoarece sunt supuse unui stres mecanic important
asupra motilitatii,
disfagia (dificultatea la inghitit) este observata cel mai adesea la pacientii care sufera de disfunctii
cognitive sau de perceptie, secundare unui AVC, bolii Parkinson, miasteniei gravis etc.
intarzierea in evacuarea gastrica poate prelungi contactul mucoasei gastrice cu unele medicamente cum
sunt AINS, cu consecinte asupra mecanismelor de aparare a mucoasei gastrice.
aceasta poate predispune varstnicul la leziuni ale mucoasei gastrice si, consecutiv, la ulceratii.
unii pacienti pot suferi de o hiposecretie acida severa (aclorhidrie), asociata cu atrofie gastrica.
asocierea cu unele afectiuni ale colonului, cum sunt cancerul de colon, diverticuloza, constipatia.
Afectiuni psihocognitive
Primele manifestari apar in jurul varstei de 40-50 de ani. Dupa 80 de ani, greutatea creierului
scade cu circa 10%. Aceasta micsorare nu influenteaza insa activitatea mentala.
Studiul functiilor intelectuale arata:
o scadere a memoriei pentru datele recente
dar posibilitatile de sinteza ale varstnicului, ca urmare a experientei si antrenamentului, se pot
mentine.
desii unele aspecte ale cognitiei sunt afectate de varsta, multe dintre modificarile aparute si considerate
ca o consecinta inevitabila a senescentei cerebrale pot fi, de fapt, rezultatul injuriilor asupra funtiei
cerebrale asociate cu unele afectiuni legate de varsta.
detectarea unor astfel de modificari, care se pot stabiliza sau chiar pot regresa sub tratament adecvat
durerea cronica,
anumite medicamente,
decesul partenerului,
diminuarea veniturilor,
toate acestea, suprapuse unor grade diferite de degenerare cerebrala, pot duce la tulburari de
afectivitate, de memorie, boala Parkinson, boala Alzheimer.
Modificări fiziologice în anatomia inimii : – creşterea în greutate a inimii, cu creşterea masei ventriculului
stâng (VS) şi hipertrofie ventriculară stângă (HVS) ; – fibroză, acumulare de colagen în miocard
O parte dintre modificările produse de vârstă pot fi reversibile cel puţin parţial, dacă nu în totalitate.
Astfel, efectuarea unui program regulat de exerciţii fizice îmbunătăţeşte funcţia cardiacă prin scăderea
tensiunii arteriale. Restricţia calorică duce la scă- derea greutăţii, a tensiunii arteriale şi a factorilor de
risc asociaţi cu ateroscleroza. Administrarea de omega 3 şi antioxidanţi a fost asociată cu încetinirea ratei
de îmbătrânire a sistemului vascular. Abordarea farmacologică cu inhibitori ai enzimei de conversie,
antagonişti ai aldosteronului şi beta-blocante poate influenţa remodelarea vasculară şi cardiacă asociată
cu hipertensiunea arterială, ateroscleroza şi stopul cardiac.
Acuitatea vizuală este diminuată la vârstnici. Declinul func- ţiei vizuale se manifestă prin
creşterea dificultăţii de adaptare la întuneric, dificultate în distingerea culorilor, scăderea contrastului în
imagine, îngustarea câmpului vizual, dificultate la citit.
Principalul simptom al presbiopiei este vederea neclară, în special în distingerea obiectelor apropiate.
Aceasta se înrăută- ţeşte la lumina slabă sau pe un fond de oboseală. Necorectată, presbiopia se
manifestă subiectiv prin oboseală la lectură, înţepături oculare, cefalee, tendinţa la somnolenţă, iar
obiectiv, poate apărea discretă congestie conjunctivală.
Corecţia presbiopiei se realizează prin lentile convexe cu valoare dioptrică progresivă începând cu +0,50
dioptrii. Prescrierea ochelarilor pentru hipermetropie (vederea „de aproape“) trebuie individualizată în
funcţie de confortul vizual al pacientului.
Scăderea acuităţii auditive. În general, scăderea auzului afectează persoanele cu vârsta
peste 65 de ani, la aceasta contribuind o serie de factori printre care se numără expunerea repetată şi
prelungită la zgomote excesive, medicamentele ototoxice, acţiunea unor substanţe chimice, infecţii virale
sau bacteriene, trasul la ţintă, unele afecţiuni (de exemplu, diabet zaharat) sau poate apărea chiar ca
efect advers al unor medicamente.
Aproximativ 44% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani suferă de scăderi semnificative ale acuităţii
auditive. Acest număr creşte la 65% pentru cei cu vârste cuprinse între 70 şi 79 de ani şi sare la 90%
pentru cei trecuţi de 80 de ani.
Sistemul nervos. Multe dintre aspectele celulare şi moleculare ale îmbătrânirii creierului sunt
similare cu cele ale altor organe, ca de exemplu metabolismul energetic insuficient, acumularea
agregatelor proteice intra- şi extracelular etc.
Ca urmare a complexităţii structurale a celulei nervoase, există o serie de modificări unice pentru
sistemul nervos, printre care moartea neuronilor, pierderea sinapselor etc. Pierderea sinapselor în
afecţiunile neuro-vegetative este strâns corelată cu simptomatologia clinică.
Aşa cum se întâmplă în tot organismul, vasele care aprovizionează creierul cu sânge sunt vulnerabile la
ateroscleroză şi arterioscleroza, ceea ce le face susceptibile la ocluzie şi rupere (accident vascular
cerebral – AVC), cauza majoră a dizabilităţii şi morţii la populaţia vârstnică.
Reducerea perfuziei cerebrale în absenţa unui AVC confirmat poate avea o contribuţie importantă în
disfuncţiile cognitive prezente la vârstnici. Diminuarea fluxului cerebral sanguin apare odată cu înaintarea
în vârstă, fiind acompaniată de declinul ratei metabolice cerebrale pentru oxigen şi glucoză.
Modificările vascularizaţiei cerebrale legate de vârstă sunt similare în general cu cele ale vaselor din
celelalte regiuni ale corpului şi sunt cel mai probabil rezultatul unor modificări celulare şi moleculare
comune, incluzând distrugerea oxidativă a celulelor endoteliului vascular şi răspunsul inflamator în care
macrofagele pot penetra bariera hematoencefalică.
Îmbătrânirea sistemului endocrin duce la apariţia unei serii de modificări. Astfel, secreţia
glandelor suprarenale după vârsta de 50 de ani poate provoca apariţia obezităţii şi a hipertensiunii
arteriale
diabetul zaharat,
obezitatea,
glaucomul,
cancerul.
hipertensiunea arteriala,
osteoporoza, fracturi,
cancer.