Lp Harabor 24.11.

2014
Prezentatia bregmatica

Prima parte a fatului care i.a contact cu stramptoarea superioara este

extremitatea cefalica in pozitie intermediara intre flectare si deflectare ;este
o pozitie de travaliu.
Punctul conventional de pe prezentatie este BREGMA (fontanela mare sau
vertex)-teoretic acest punct se poate gasi la nivelul oricaruia din punctele
de reper ale str superioare.
Pozitii: Bregmo-iliaca stanga anterioara (BISA)
Bregmo-iliaca stanga posterioara (BISP)
Bregmo-iliaca dreapta posterioara(BIDP)
Bregmo-iliaca dreapta anterioara(BIDA)
DIAGNOSTIC
In timpul travaliului la o dilatatie de minim 4-5 cm se palpeaza :fontanela
bregmatica,mica fontanela cu dificultate,suturile sagitala si fronto-parietala
care se intretaie in unghi drept in central bazinului.
BCF-urile se asculta subombilical in apropierea liniei mediene in functie de
pozitie .
Diagnosticul este uneori dificil dar se poate apela la metode paraclinice ca
ecografia.

Mecanismul de nastere
ANGAJAREA- se realizeaza cu diametrul fronto-occipital la 12 cm
suprapus pe un diametru oblic sau transvers.
Acest timp se realizeaza cu producrea unei egalizari a diametrelor cefalice
ce conduce la o modelare caracteristica a craniului :craniu in turn.

Daca nu exista compatibilitate dimensional angajarea este imposibila.

COBORAREA-Se produce fara timpi complementari,fiind posibile
urmatoarele 3 situatii:
a) Flexia moderata a occiputului si degajare in OP (situatie de preferat)
b)Flexia moderata si rotatia posterioara a occiputlui cu degajare in OS
c)Extremitatea cefalica ramane in atitidine intermediara si prezentatia se
anclaveaza si nu se poate produce degajarea
PROGNOSTIC MATERN:este rezervat; durata nasterii fiind mai mare si
traumatismele mai frecvente
PROGNOSTIC FETAL:rezervat;suferinta fetala frecventa,uneori necesitand
interventii pt nasterea fatului.
CONDUITA:Nasterea trebuie asistata intr.un mediu prespitalicesc si cu
personal specializat.
Este indicate cand nu exista disproportii fat-bazin.Daca nu se produce
angajare sau daca dupa angajare exista tendinta la anclavare se ptactica
cezariana- cand prezentatia se afla in jumatatea superioara a excavatiei.
Daca prezentatia este bine coborata se aplica forceps sau se practica
embriotomie pe fat mort (scos pe bucatele)

Prezentatia frontala
Este o prezentatie cefalica in care partea fetala ce se prezinta in stramptorii
superioare este extremitatea cefalica moderat deflectata.
Punctul conventional de pe prezentatie este NASUL (N) sau MAXILARUL
SUPERIOR.
Prezentatii:
1.Nazo-iliaca stanga anterioara (NISA)

2.Nazo iliaca stanga posterioara (NISP)

3.Nazo iliaca dreapta posterioara (NIDP)
4.Nazo iliaca dreapta anterioara (NIDA)
DIAGNOSTICUL: Stabilirea dg inainte de nastere este exceptional la o
dilatatie de 4-5 cm cu membrane rupte se gaseste fontanela in central
excavatiei si cu dificultate se palpeaza arcadele orbitare si nasul.
MECANISMUL NASTERII
Poate avea loc pe cai naturale cu conditia ca dimensiunile fatului sa fie mai
mici iar diam bazinului cel putin in limite normale.
ANGAJAREA:se face cu diametrl sincipito-mentonier .
In diametrul oblic stang ,cu un timp complementar retropulsia maxilarului
inferior si inlocuirea diametrului sincipito-mentonier de 13-13,5 cn cu
diametrul maxilo-sincipital 12 cm.
COBORAREA: Are doi timpi complementari:
1.Rotatia anterioara a maxilarului superior
2.Flexia usoara a extremitatii cefalice
DEGAJAREA: punctual maxilar se fixeaza la marginea inferioara a simfizei
pubiene iar punctual sincipital trece inaintea varfului coccisului odata cu
flexia moderata a extremitatii cefalice ce se accentueaza la degajarea din
canalul moale.
ANOMALII:
Anclavarea craniului in excavatiei
Lipsa rotatiei spre simfiza
Rotatie posterioara
Hipotonie uterine

PROGNOSTICUL MATERN
Este rezervat,travaliul fiind prelungit ,frecvent sunt necesare interventii
chirurgicale,nasterea se poate complica cu rupturi de canal moale sau
chiar cu rupture uterina.
PROGNOSTICUL FETAL
Este rezervat,fiind posibile leziuni traumatice sau hipoxice ,procidenta de
cordon; mortalitatea :procent ridicat.
CONDUITA:Mediu specializat pentru nastere.
In caz de compatibilitate fat-bazin se executa proba de travaliu.
Criteriul de pozitivitate fiind rotatia anterioara si flexia prezentatiei.
In toate celelalte cazuri se efectueaza operatia cezariana.
Embriotomie pe fat mort.

PREZENTATIE FACIALA

Partea fetala prezenta in aria str superioare este extremitatea cefalica mult
deflectata.
Punctul conventional de pe prezentatie este mentonul si atunci pozitiile
sunt:
Mento-iliaca stanga anterioara (MISA)
Mento-iliaca stanga posterioara (MISP)
Mento-iliaca dreapta posterioara (MIDP)
Mento-iliaca dreapta anterioara (MIDA)
DIAGNOSTICUL:La o dilatatie de 4-5 cm se palpeaza mentonul,cavitatea
bucala,nasul si arcadele.

MECANISMUL DE NASTERE
ANGAJAREA:este facila,diametrul de angajare este submento-bregmatica
de dimensiuni reduse = 9,5 cm.
COBORAREA:Se produce pe o distant de 5 cm cu doi timpi
complementari: Rotatia anterioara a mentonului
Flexia extremitatii cefalice
Astfel submentonul se fixeaza la simfiza si apoi se completeaza coborarea.
Daca rotatia s-a produc anterior,prezentatia se anclaveaza,fatul ramane cu
diametrul presterno-sincipital de 14 cm la nivelul stramptorii superioare.
DEGAJAREA: Are loc prin accentuarea flexiei.
Submentonul pivoteaza sub simfiza iar umerii se angajeaza intr-un
diametru oblic.
PROGNOSTICUL MATERN:este rezervat datorita travaliului prelungit
,necesitatii interventiei obstetricale si riscului complicatiilor infectioase.
PROGNOSTICUL FETAL:rezervat datorita traumatismului:bose
serosanguinolente ,compresiuni,hemoragii.Mortalitatea: 10-15%.
CONDUITA:Naterea se asista in unitati specializate .
In compatibilitatea fat-bazin nasterea pe cale naturala daca mentonul se
roteaza anterior si craniul se flecteaza.
Cea mai frecventa-operatia cezariana
Cranioclazia-indicata in caz de fat mort(se distruge capul fetal)

PREZENTATIA TRANSVERSA (HUMERALA)

Prima parte a fatului in aria stramptorii superioare- UMARUL.Axul fatului si
axul longitudinal al uterului formeaza un unghi drept sau aproape drept.
Punctul conventional de pe prezentatie este ACROMIONUL.
Acromionul umarului drept sau stang se poate gasi la una din extremitatile
diametrului transvers al stramptorii superioare.
POZITII: 1.Acromio-iliaca dreapta a umarului drept
2.Acromio-iliaca dreapta a umarului stang
3.Acromio-iliaca stanga a umarului drept
4.Acromio-iliaca stanga a umarului stang
In pozitiile 2 si 3 spatele fatului este situate anterior,de aceea pozitiile sun
denumite dorso-anterioare.
In pozitiile 1 si 4 spatele fatului este situate posterior si pozitiile sunt
denumite dorso-posterioare.
DIAGNOSTICUL
La ananmneza-durere in fosa iliaca sau in flanc.
La inspectie-abdomen marit in volum,cu axul mare orientat transversal .
La palpare-in hipogastru nu se identifica nici un pol fetal, in unul din planuri
se palpeaza extremitatea cefalica iar in partea opusa pelvisul fetal.
Cele doua formatiuni unite de planul spatelui care in pozitia dorsoanterioara se palpeaza usor parti moi fetale.
La auscultatie:BCF-urile se percep pe linia mediana peri-ombilical .
La tuseu-acesta nu furnizeaza date suficiente inainte de ruperea
membranelor. Dupa ruperea membranelor la o dilatatie suficienta a colului
se identifica: grilaj costal,omoplat,varful axilei,apofize spinoase
vertebrale,parti mici fetale,cordonul ombilical in caz de procidenta.

MECANISMUL DE NASTERE
Nu exista mechanism de nastere pe cale naturala.
PROGNOSTICUL MATERN: este rezervat
Exista posibilitatea de ruptura spontana sau traumatica a uterului in timpul
marii extrageri.Sunt frecvente complicatii hemoragice si infectioase.
PROGNOSTICUL FETAL:este rezervat.Se poate produce:
-ruperea precoce a membranelor
-procidenta membrelor in prezentatie transversa neglijata
-procidenta de cordon-prezenta unei bucle de cordon la nivelul inferior
impreuna cu prezentatia.
Rata morbiditatii:crescuta datorita traumatismelor iatrogene din manevrele
de extragere.
CONDUITA
Operatia cezariana este interventia de electiecare rezolva majoritatea
cazurilor. In anumite conditii,pentru al doilea fat,versiunea interna urmata
de marea extragere transforma prezentatia transversa in prezentatie
pelvina.
Embriotomia-in caz de fat mort.

PREZENTATIA PELVINA

PELVISUL-Prima parte a fatului ce intra in contact cu stramptoarea

superioara.
Frecventa:3% din nasteri.

Are 2 varietati:
1.Prezentatia pelvina decompleta cand fatul are coapsele flectate pe bazin
si gambele in extensie pe coapse si in aria stramptorii se gaseste numai
pelvisul.
2.Prezentatia pelvina complete-coapsele flectate pe bazin si gambele
flectate pe coapse.In aria str. Superioare se gasesc atat pelvisul cat si
plantele fatului.
Punctul conventional de pe prezentatie-SACRUL.
POZITII
Sacro-iliaca stanga anterioara (SISA)
Sacro-iliaca stanga transversa(SIST)
Sacro-iliaca stanga posterioara(SISP)
Sacro-sacrata(SS)
Sacro iliaca dreapta posterioara(SIDP)
Sacro iliaca dreapta transversa(SIDT)
Sacro iliaca dreapta anterioara(SIDA)
Sacro pubiana(SP)
Cele mai frecvente sunt SISA,SIDA,SIDP,SISP/
Mecanismul de nastere in prezentatia pelvina cuprinde:
a)Mec de nastere al pelvisului
b)Mec de nastere al umerilor
c)Mec de nastere al extremitatii cefalice

a)MECANISMUL DE NASTERE AL PELVISULUI

ANGAJAREA-In varietatea completa se face cu diametrul sacro-pretibial
intr-un diametru oblic avand ca timp complementar accentuarea flexiei
gambelor pe coapse si a coapselor pe bazin.
In varietatea decompleta se face cu usurinta datorita diametrelor reduse a
diametrelor de angajare.
COBORAREA:Se realizeaza in timpi complementari:
-rotatia anterioara cu o optime de cerc astfel incat soldul anterior ajunge la
simfiza pubiana
-inclinare intainte si in jos a soldului anterior
-inclinare inainte si in sus a soldului anterior
DEGAJAREA-se produce in diametrul antero-posterior,punctual
trohanterian anterior aflandu-se la marginea inferioara a simfizei sic el
posterior inaintea varfului coccisului.
Degajarea se face cu un timp complementar-accentuarea inclinarii inainte
si in sus a soldului posterior datorita rezistentei opuse de coccis la luxatia
posterioara si a rezistentei planseului pelvi-perineal in zona sa posterioara.
a)MECANISMUL DE NASTERE A UMERILOR
ANGAJAREA:Diametrul biacromial de 12 cm se suprapune cu diam oblic
opus celui in care s-a facut angajarea pelvisului avand ca timp
complementar tasarea umerilor.
COBORAREA:Se produce in 2 timpi complementari:
1.rotatia anterioara cu o optime de cerc a umarului anterior
2.inclinare inainte si in jos a umarului anterior
DEGAJAREA:se produce in 2 timpi complementari:
1.inclinare inainte si in jos a umarului anterior cu trecerea sa sub simfiza
pubiana

2.inclinarea inainte si in sus a umarului posterior

a)MECANISMUL DE NASTERE AL EXTREMITATII CEFALICE

ANGAJAREA:se produce cu suprapunerea diametrului fronto-occipital pe
diametrul oblic in care s.a angajat si pelvisul si are ca timpi complementari:
-flexia moderata a extremitatii cefalice
-diametrul fronto=occipital de 12 cm fiind inlocuit cu diametrul frontosuboccipital de 10.5 cm.
ANGAJAREA extremitatii cefalice se face concomitant cu degajarea
umerilor ;flexia extremitatii cefalice este deosebit de importanta.
COBORAREA:se produce cu o rotatie de o optime de cerc,occiputul
orientandu-se spre simfiza pubiana.
DEGAJAREA-cu accentuarea flexiei,subocciputul ajungand la simfiza.

ASISTENTA NASTERII IN PREZENTATIA PELVINA

Travaliul si nasterea au o serie de particularitati ce trebuie cunoscuti de cei
ce monitorizeaza nasterea.
Cea mai importanta ete distocia de nastere ptr ca prezentatia pelvina de
consistenta scazuta nu solicita suficient colul uterin si formeaza segmental
inferior iar expulzia pelvisului in prezentatia pelvina incomplete pe col
incomplet dilatat poate duce la blocarea extremitatii cefalice prin asistenta
incorecta.
Perioada I a nasterii
Se urmareste:
STAREA MAMEI: TA,AV,temperatura,respiratii
-intensitatea dureroasa a contractiilor uterine

-comportamentul
STAREA FATULUI:
-Perceperea MAF,BCF:frecventa,ritm,sufluri la 30-60 min
-Aspectul lichidului amniotic(cul. Verde nu deota suferinta fetala)
PROGRESIA NASTERII:-dilatarea colului
-formarea pungii amniotice
-angajarea si coborarea prezentatiei
Dirijarea nasterii-este obligatorie.
Dinamica uterine-se urmareste atent si se corecteaza cu antispastice si
anestezice sau perfuzie ocitocica ,cu multa precautie.
Dilatarea colului poate fi ajutata prin administrare locala sau generala de
antispastice.
Punga amniotica-trebuie sa ramana intact pana la dilatatia complete.
Progresul nasterii se apreciaza dupa aceleasi criteria ca la prezentatia
craniana.
Trebuie sa stabileste obligatoriu:complet/incomplet ???

Perioada a IIa a nasterii

STAREA MAMEI:TA,AV,temperature,respiratii.
-Contractii uterine a cordonului cu eforturile expulsive
-Perfuzii ocitocice
-Comportamentul
STAREA FATULUI:-BCF:frecventa si ritm la 5-10 min
PROGRESIA NASTERII:
-Coborarea prezentatiei
-Degajarea din canalul dur si moale

Inainte de asistenta propriu-zisa,medical trebuie sa rememorize

mecanismul de nastere in prezentatia pelvina si manevrele ce trebuie
executate pt extragerea fatului din canalul moale matern.
Atitudinea de expectativa armata trebuie bine inteleasa.
Se va evita atingerea fatului sau apucarea lui brutal inainte de degajarea
pelvisuluidin canalul moale(pt a nu se declansa reflexul de aspiratiede
lichid amniotic)
ETAPELE ASISTENTEI LA NASTERE
-Se asteapta degajarea pelvisului si in timpul unui efort expulziv si fara sa
precipitam fatul,intre indexul si mediusul mainii stangi ce sprijina perineul
posterior se executa epiziotomia la primipare.
Daca membranele inferioare aluneca peste orificiul vulvar vor fi sustinute
cu ajutorul unui camp steril (comprese sterile),fatul fiind lasat sa-si execute
in continuare mecanismul de nastere.
Cand se exteorizeaza cordonul ombilical este recomandat sa se faca o
ansa larga pentru a evita tractiunea.
Dupa exteorizarea vf.omoplatilor se incepe ajutorul manual de extragere a
umerilor si extremitatii cefalice prin manevra BRACHT sau MORICEAU.
METODA BRACHT- Pelvisul este apucat cu ambele maini,policele pe
coapse si celelalte degete pe sacru,se pivoteaza fatul in jurul simfizei
pubiene; fatul fiind culcat pe abdomenul mamei odata cu degajarea
umerilor in diametrul transvers al str. Inferioare si a extremitatii cefalice prin
deflectare exagerata.Un ajutor apasa craniul transabdominal.
METODA MORICEAU
Extragerea umerilor-se face prize pe pelvisul fetal;ambele police se aseaza
pe sacru si degetele fiecarei maini inconjoara coapsele fatului pana la
pliurile inghinale.
Atingerea zonei inghinale declanseaza miscari respiratorii si aspiratia de
lichid amniotic.

Se roteste fatul spre stanga sau dreapta in functie de pozitie astfel umarul
anterior ajunge la simfiza ,se trage in jos in axul ombilico-coccigian pana
se degaja umarul anterior.Apoi se schimba tractiunea intr-un ax
perpendicular pe axul ombilico-coccigian pt extragerea umarului posterior.

c)DEGAJAREA EXTREMITATII CEFALICE

Se aseaza fatul Calare pe antebratul drept sau stang al medicului,in
functie de manualitate si doua degete,index si medius,se introduce in gura
fatului la baza limbii ,exercitand o presiune la acest nivel pt a ajuta flexia
extremitatii cefalice si rotatia acesteia.
Cealalta mana se aseaza pe gatul fatului cu indexul si mediusul
directionate spre clavicula.
Se incepe tractiunea in axul ombilico-coccigian pana cand occiputul ajunge
la subsimfiza,apoi se ridica fatul odata cu antebratul intr-un ax
perpendicular odata cu axul ombilico-coccigian si se degaja extremitatea
cefalica.
!!! Degajare umerilor si a capului trebuie sa se faca rapid pt a nu se bloca
extremitatea cefalica in cavitatea uterina prin retractia colului de gatul
fatului .Pentru prevenirea acestui incident se recomanda executarea
manevrelor in afara unui effort expulziv .
Odata aparuta retractia se va administra iv un antispastic (mialgin) si se va
repeat manevra.

Perioada a IIIa si asistenta nou-nascutului

Toate ingrijirile sunt asemanatoare cu cele din prezentatia craniana.