TRAUMATISMELE

TORACELUI (TT)

Dr.Valentin Calu
Clinica de Chirurgie “Elias”
• 75% din politraumatizati
• 20 – 25% din decese
• 38000 decese/an – SUA
 TRAUMATISMELE TORACICE = EXITUS
 Imediat  Tardiv
• Leziuni cardiace • Complicatii
• Leziuni de vase pulmonare
mari • Sepsis
• Leziuni
 In ore
nediagnosticate
• Obstructie de cai respiratorii
• Pneumotorax
• Hemoragie
• Tamponada cardiaca
 CLASIFICAREA TT
 Traumatisme
toracice inchise –
contuzii
 Traumatisme
toracice deschise –
plagi
• Superficiale
• Penetrante
 Traumatisme
toracice mixte,
complexe
 TT INCHISE
 Explozii
• Unda de presiune cauzeaza traumatism tisular
• Leziuni - vase, pulmon, diafragm, arbore
traheobronsic
 Compresiune, strivire
• Contactul corpului cu un corp dur (lovire) sau
strivire
• Leziuni de perete toracic si structuri interne
 Decelerare
• Corpul in miscare loveste un obiect fix
• Organele interne continua miscarea
• Leziuni de perete toracic si organe interne
 TT DESCHISE

 Plagi intepate si
injunghiate (cutit,
sageata, sabie,
surubelnita, etc) – nu
scoateti cutitul!!!

 Plagi impuscate (pistol,

arma de vanatoare,
arme militare) – nu
explorati traiectul!!!
 TT DESCHISE - CONSECINTE
 Pneumotorax (inchis, deschis cu traumatopnee,
sufocant)
 Hemotorax, hemopneumotorax
 Leziuni vasculare
 Leziuni traheobronsice
 Leziuni esofagiene
 Leziuni cardiace
 Tamponada cardiaca
 Leziuni de coloana vertebrala
 Leziuni de organe intraabdominale
transdiafragmatic
 Managementul TT
 Evaluare diagnostica si tratament
conservator – 85% din cazuri
 Leziunile de cai aeriene, cord si vase mari
= operatie de urgenta
 Resuscitarea
• corecteaza acidoza, socul,
• evita hipotermia, incarcarea volemica si
transfuziile
 Rg. pulmonara, echografia, CT, endoscopie
(pt viscere cu lumen)
 Pleurostoma in UPU!
 EXAMENUL CLINIC
 evaluarea CRS
 simetria si stabilitatea peretelui toracic
 murmurul vezicular
 zgomotele cardiace

CAUTATI!!!
 diminuarea murmurului vezicular
 emfizem subcutanat
 jugulare turgescente
 devierea traheei
 MASURI IMEDIATE

 Oxigenoterapie pe masca
 Repletie volemica!
 Pulsoximetrie
 EKG
 Rx pulmonar
 CT toracoabdominal –
pacient stabil
 EAB – leziuni severe
 Pleurostoma
 REZULTATELE RADIOGRAFIEI TORACICE SI
POSIBILELE LEZIUNI ASOCIATE
 Rezultate anormale
• Orice fractura costala
• Fractura coaste 1,2
• Fractura coaste 9 - 12
• 2 sau mai multe fracturate
in 2 sau mai multe locuri
• Aspect de intestin sau
stomac in torace
• Tub nazogastric in torace
• Nivel hidroaeric in torace
 Diagnostic de considerat
• Pneumo-, hemotorax
• Leziune de trahee, vas mare
• Leziune intraabdominala
• Volet costal , contuzie
pulmonara
• Ruptura de diafragm
• Ruptura de diafragm sau
esofag
• Hemopneumotorax, ruptura
de diafragm sau esofag
Fractura sternala Contuzie miocardica, leziune de coloana cervicala sau
TCC

Hematom Leziune de vas mare, coloana toracica sau fractura

mediastinal sternala

Ruptura de diafragm Leziune viscerala abdominala

Insuficienta Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidoza

respiratorie fara
modificari Rx

Pneumotorax mare Ruptură bronsica sau esofagiana

persistent dupa
drenaj toracic

Pneumomediastin Ruptura de esofag, pneumoperitoneu, leziune traheala

Fractura scapulara Leziune de cai respiratorii sau de vas mare

Pneumoperitoneu Ruptura de organ cavitar

 INDICATII OPERATORII DE URGENTA

 Hemotorax masiv (> 1500ml pe pleurostoma)

 Hemoragie continua (> 200ml/h, ≥ 4 h)
 Tamponada cardiaca
 Plagi penetrante transmediastinal + instabilitate
hemodinamica
 Distructie de perete toracic
 Plagi injunghiate
 Pierderi aerice importante pe pleurostoma
 Leziuni traheobronsice (bronhoscopie)
 Hematom mediastinal
 Leziuni de vase mari + instabilitate
hemodinamica
 Suspiciune de embolie gazoasa
 Traumatismele peretelui toracic
 Fracturile de scapula, coasta I si II – traumatism
violent, 50% asociate cu leziuni de viscere intratoracice
 Fracturile sternale – 40% asociate cu fracturi costale
 Fracturi costale III – IX
• Clinic: durere in punct fix si restrictia antalgica a amplitudinii
respiratiilor, cracmente la palpare
• Atentie! Contuzia pulmonara subiacenta sau contuzie cardiaca
• Radiografia toracica
• Capetele costale pot intepa plamanul – pneumotorax – sau
poate fi lezat pachetul intercostal – hemotorax
• Tratament antialgic – AINS, epidurala, PCA, bloc intercostal
• Nu se imobilizeaza toracele!
• Tratament chirurgical - STRATOS
 Fracturi costale IX – XII – 10% leziuni hepatice
asociate, 20% leziuni splenice asociate, leziuni renale
(echo, CT abdominal)
 Traumatismele toracice majore
7 LETALE 6 ASCUNSE
 Obstructia caii aeriene  Ruptura de aorta
 Pneumotorax sufocant  Ruptura
 Tamponada cardiaca traheobronsica
 Pneumotorax deschis  Contuzia cardiaca
 Hemotorax masiv  Ruptura diafragmatica
 Volet costal  Perforatia esofagiana
 Commotio cordis  Contuzia pulmonara
Traumatismele toracice majore letale
 Obstructia caii aeriene
 Cauze: relaxarea limbii, dinti, proteze dentare,
tesuturi dilacerate, secretii, sange, fracturi
mandibulare, hematom cervical, traumatism
laringotraheal
 Clinic: stridor, raguseala, emfizem subcutanat,
dispnee – apnee, cianoza
 Tratament:
• oxigen cu debit mare
• manevre de dezobstructie a căilor aeriene
• aspiraţie
• stabilizarea coloanei cervicale
• IOT
• cricotiroidotomie
 Pneumotoraxul sufocant
 Cauze: plagi penetrante, contuzii cu leziune
pulmonara (”cu supapa”)
 Clinic: disfunctie respiratorie severa,
hipotensiune, absenta murmurului vezicular,
hipersonoritate la percutie, distensie jugulara
 Diagnosticul trebuie sa fie clinic!
 Radiografia pulmonara
 Tratament:
• Decompresiune imediata – branula de calibru
mare (14 – 18 G) in sp. i.c. 2 l.m.c.
• Pleurostoma de urgenta – sp. i.c. 5 l.a.m.
• Pierderea aerica peste 3 – 5 zile =
toracoscopie
Pneumotoraxul sufocant
 Tamponada cardiaca
 Cauze: plagi penetrante, rar contuzii
 > 75 – 100 ml sange intrapericardic
 Clinic: anxietate, triada Beck (distensie jugulara,
hipotensiune, asurzire zgomote cardiace) – 33%,
puls paradoxal (scadere TAs > 10 mmHg in
inspir), semn Kussmaul (distensie jugulara in
inspir)
 Soc/hipotensiune neresponsiva la
resuscitare fara hemoragie evidenta!
 Diagnostic: echo abdominal + echocardiografie
 Tratament: oxigenoterapie, pericardiocenteza,
pericardiotomie (toracotomie anterolaterala stg,
sternotomie, fereastra pericardica)
Tamponada cardiaca
 Pneumotoraxul deschis
 Cauze: plagi injunghiate sau impuscate, defect >
3cm cu echilibrarea presiunilor
 Defect > 2/3 calibrul traheal – traumatopnee
 Clinic: disfunctie respiratorie, flux aeric la nivelul
plagii (tuse!)
 Tratament:
• Pleurostoma – la distanta de plaga!
• Toracotomie de urgenta – evacuarea sangelui,
repararea leziunilor asociate, hemo si
aerostaza, lavaj si drenaj pleural
 Distensia venelor jugulare

 Pneumotoraxul
sufocant
 Tamponada
cardiacă
 Hemotoraxul masiv
 Cauze: plagi penetrante cu interesare vasculara
(de obicei mamara interna sau intercostale)
 Fiecare hemitorace – 3 l sange!
 Clinic: soc hemoragic, matitate cu abolirea
murmurului vezicular, vene jugulare nedestinse
 Punctia pleurala!
 Radiografia pulmonara +/- CT torace
 Tratament:
• IOT?
• Cale venoasa + sange pt transfuzie
• Pleurostoma sp. 5 i.c. l.a.m. > 32 Ch
• Toracotomia (>1500ml; >200ml/h, ≥ 4h;
instabilitate hemodinamica, drenaj incomplet)
• VATS
Hemotoraxul masiv
 Voletul costal
 Cauze: traumatism
violent cu fractura a ≥
2 coaste in ≥ 2 locuri
in segment
anterior/lateral
 Miscare paradoxala
 Contuzie pulmonara
asociata – letala!
 Pneumo-, hemo- sau
hemopneumotorax
asociat
 Atritie toracica
 Radiografia
 Voletul costal – tratament – ATI!
 IOT, daca:
• Travaliu respirator crescut
• RR > 35/min sau < 8/min
• Saturatia in O2 <90%
• PaO2 < 60 mmHg
• PaCO2 > 55 mmHg
 Analgezie - peridurala, PCA, bloc intercostal
 Monitorizarea parametrilor ventilatori
 Favorizarea respiratiei profunde, tusei,
antibioterapie, fluidifiante de secretie bronsica,
oxigenoterapie
 IOT + VM = Stabilizare interna
 Procedee chirurgicale de fixare a voletului – bare
metalice – STRATOS, PECTUS
 Commotio cordis
 Moarte subita
secundare unei lovituri
presternale
 Rareori exista contuzie
cardiaca
 Fibrilatia ventriculara
 Resuscitare
cardiorespiratorie –
adesea ineficienta
Traumatismele toracice majore
ascunse si potential letale
 Ruptura de aorta
 Ruptura peretelui aortic contentionata de adventice si
pleura
 Mecanism: decelerare – ligamentum arteriosum
 80% decese la locul accidentului
 Clinic: durere toracica, asimetria TA, largirea presiunii
pulsului (TAs – TAd), 50% asimptomatic
 Imagistica:
• Rg.pulm. – largirea umbrei mediastinale > 8 cm, fracturi de
coaste 1 – 3, stern, scapula, disparitia butonului aortic, deviere
traheala, ridicarea bronsiei dr, coborarea bronsiei stg,
disparitia ferestrei aortopulmonare, devierea esofagului catre
dr, revarsat pleural dr – dar 15% normal!
• Aortografie
• CT torace – hematom mediastinal, leziunea aortica
• Echocardiografie transesofagiana – in sala de operatie!
 Ruptura de aorta
 Tratament:
• Administrarea de
hipotensoare – Esmolol,
Labetolol, Nitroprusiat –
TAs = 100 mmHg, AV <
100/min
• Interventie chirurgicala –
CEC
• Primordial de efectuat
laparotomia pentru oprirea
sângerării active
abdominale, apoi imediat
toracotomie şi refacerea
aortei - proteza
• Stenturi aortice montate
endovascular
 Rupturile traheobronsice
 Majoritatea mor la
locul accidentului
asfixiati!
Leziunile traheei
cervicale
 Clinic: obstructie de

CRS, cianoza, durere

locala, disfagie, tuse,
hemoptizie, emfizem
subcutanat
 Rupturile traheobronsice
Leziunile traheei toracice/ bronsiilor
 80% la 2 cm de carina
 Ruptura intrapleurala: dispnee persistenta, pneumotorax
masiv care nu se reexpansioneaza dupa pleurostoma
 Ruptura extrapleurala: pneumomediastin, emfizem
subcutanat, dispnee moderata
 Radiografia: pneumotorax, revarsat pleural, emfizem
subcutanat, fracturi de coaste 1 – 5, hematom mediastinal,
pneumomediastin
 Semne radiologice specifice: aer peribronsic, emfizem
cervical profund, “plaman cazut” (pneumotorax medial,
pulmon colabat lateral)
 CT torace
 Fibrobronhoscopia!
 Rupturile traheobronsice
 IOT
 Conducerea
endoscopica a
sondei dincolo
de ruptura
 Sutura traheala
(sternotomie,
toracotomie
posterolaterala)
 Contuzia cardiaca

 Asimptomatica, aritmii, insuficienta cardiaca,

leziuni valvulare, ruptura cardiaca
 Aritmia: tahicardie sinusala, fibrilatie atriala
 EKG: BRD, supradenivelare S-T, aplatizare T
 EchoCG – cinetica parietala, competenta
valvulara
 EchoCG transesofagiana
 Tratament cardiologic
 Leziunile diafragmatice
 65 – 80% - hemidiafragm stang
 Mecanisme:
• Contuzie
 Decelerare brusca sau contuzie forte de etaj

abdominal superior
 Traumatism toracic sever cu multiple fracturi costale

joase
 Defecte mari, radiare, posterolateral, posibile leziuni

de viscere intraabdominale asociate

• Plagi
 Plagi penetrante toracice sau abdomen superior

 Defecte mai mici, se largesc cu timpul, necesita

reparatie imediata
 Leziunile diafragmatice
 Rg. torace – dg. in 25 –
50%
 Ascensionare hemidiafragm
stang
 Atelectazie LIS
 SNG in hemitorace stang
 Prezenta de stomac, intestin
sau colon in torace
 Normala – defecte mici
 Normala – pacient IOT si VM
cu presiune pozitiva
 Normala – leziuni pe dreapta –
ficat
 CT – poate fi normal
 Vizualizare directa –
laparotomie, laparoscopie
sau toracoscopie!
 Leziunile diafragmatice

 Necesita reparatia
imediata
 Acces – laparotomie,
rar toracotomie
(eventratii
diafragmatice
posttraumatice)
 Sutura, rar plasa sau
flap-uri musculare
 Leziunile esofagiene
 Plagi penetrante
 Clinic:
• Esofag cervical – hematemeza, emfizem subcutanat
• Esofag toracic – emfizem subcutanat si mediastinal,
revarsat pleural, aer retroesofagian, febra inexplicabila
in primele 24 h
• Esofag abdominal – asimptomatice, pneumoperitoneu,
hemoperitoneu
 Imagistica:
• Rg.torace – emfizem mediastinal, pleurezie
• Tranzit esofagian cu gastrografin
• Esofagoscopia
• CT toracoabdominal cu contrast i.v. si p.o.
 Leziunile esofagiene

 Tratament chirurgical
 Antibioterapie
 Reechilibrare volemica
 Asigurarea nutritiei!
 Cai de abord chirurgical:
• Incizie cervicala oblica anterior de
marginea SCM – e.cervical
• Toracotomie posterolaterala dreapta
sp.5 – e.toracic superior
• Toracotomie posterolaterala stanga
sp.6 - e.toracic inferior
 Leziunile esofagiene
 < 6 h – sutura primara in doua planuri
acoperita cu pleura sau flap muscular, Nissen,
daca e distala, drenaj, sonda de nutritie
 6 – 12 h – daca exista leziuni asociate,
diversie esofagiana
 > 12 h / leziuni complexe –
• Sutura primara
• In caz de mediastinita – diversie esofagiana –
esofagostoma cervicala, gastrostoma de
alimentatie, drenaj de vecinatate
 Contuzia
pulmonara
 Cea mai frecventa leziune
toracica potential letala
 Cauza – hemoragia
intrapulmonara
 Asociata cu fracturi costale,
volet costal, plagi
penetrante
 Copiii au torace elastic,
fracturile costale pot lipsi
 Progresie in 24 – 48 h,
agravarea hipoxemiei
 Hemoptizie
 Sange pe sonda IOT
 Rg.pulmonara – modificari
tardive, daca exista de la
prezentare – contuzie
severa
 CT torace - diagnostic
 Contuzia pulmonara
 Reechilibrarea volemica
adecvata
 Antibioterapia si corticoterapia
– controversate
 ATI
 Contuzia usoara –
oxigenoterapie, monitorizarea
saturatiei O2 , toaleta
pulmonara agresiva, analgezie
eficienta
 Contuzia moderata/severa
- (+) IOT cu PEEP
 Contuzia grava – alte
modalitati de ventilatie
mecanica, IOT selectiva, ECMO
 Asfixia traumatica

 Mecanism: Compresiune toracica forte - cresterea

presiunii intratoracice + inchiderea reflexa a glotei – reflux
venos in venele capului si gatului cu ruptura capilarelor
 Asociere: leziuni de perete toracic, viscere intratoracice
sau intraabdominale
 Neurologic: HIC, edem cerebral, encefalopatie hipoxica
 Clinic: cianoza cefalica, apoi rubor, edem facial, petesii pe
fata, gat, torace, semne neurologice (tulburari de
constienta, convulsii, cecitate), hematotimpan, epistaxis
 Tratament: anti-Trendelenburg 300 , oxigenoterapie,
tratamentul leziunilor asociate, toaleta pulmonara
minutioasa
• accidentele rutiere = traumatisme toracice
• asocierea cu TCC = factor de gravitate