SINDROMUL MEDIASTINAL DIVIZIUNEA TOPOGRAFICA A MEDIASTINULUI Dinspre anterior spre posterior: - mediastin anterior = spaiul proiectat ventral de un plan

ce trece anterior de marginea anterioar a traheii - mediastin mijlociu = spaiul situat ntre dou planuri ce trec prin marginea anterioar a traheii i cea anterioar a esofagului -mediastin posterior = spaiul situat posterior de linia ce trece prin marginea anterioar a esofagului Dinspre cranial spre caudal: - mediastin superior = spaiul cuprins ntre apertura toracic i linia tangent la marginea superioar a crosei aortice - mediastin mijlociu = spaiul cuprins ntre linia tangent la marginea superioar a crosei aortei i linia tangent la bifurcaia traheii - mediastin inferior = spaiul situat caudal de linia tangent la bifurcaia traheii CONTINUTUL MEDIASTINULUI Mediastinul superior: -loja anterioar: -tiroid -paratiroide -timus -loja mijlocie: -tiroid -trahee -ganglioni -loja posterioar: -esofag -coloana vertebral -lanul simpatic Mediastinul mijlociu: -loja anterioar: -aort ascendent -timus -loja mijlocie: -crosa aortei -trahee -bronhii principale -ganglioni -loja posterioar: -esofag -aort descendent -coloana vertebral -lanul simpatic Mediastinul inferior: -loja anterioar: -originea aortei i poriune aort ascendent -cord -loja mijlocie: -ganglioni -loja posterioar: -esofag -aort descendent -coloana vertebral -lanul simpatic

TIPURI DE LEZIUNI 1. opaciti mediastinale = tumori 2. hipertransparene 3. calcificri 1.Opacitile mediastinale Caractere generale Rg: intensitate supracostal omogene contur extern net i continuu convex spre plmn racord n pant lin cu marginea mediastinal limit intern invizibil Examenul CT definete natura lor prin msurarea densitometric: vascular 1

parenchimatoas chistic lipomatoas Semne Rg de nsoire: 1.Semnul cervico-toracic: -pentru masele mediastinale superioare -localizare posterioar depete nivelul articulaiei sterno-claviculare -localizare anterioar nu depete cu marginea cranial nivelul articulaiei sterno-claviculare 2.Deplasarea unui organ mediastinal spontan vizibil: -aceste organe sunt cele evideniate prin substracie traheea i bronhiile primitive -se face n direcie opus tumorii mediastinale 3.Deplasarea uneia/mai multor linii mediastinale: =semn constant -mai bine vizibil pe o radiografie penetrat 4.Semnul convergenei hilare: -cnd vasele pulmonare periferice converg spre o mas hilar i se pierd pe marginea extern a opacitii, aceasta corespunde AP -dac traiectul continu, opacitatea NU este vascular 5.Semnul acoperirii hilare: -dac n cazul unei opaciti hilare, hilul este vizibil la mai mult de 1 cm n interiorul marginii mediastinului = tumora este anterioar 6.Semnul icebergului: -o formaiune tumoral mediastinal inferioar a crei margine extern se apropie de diafragm i rmne vizibil n regiunea supradiafragmatic = intratoracic 7.Semnul atraciei esofagului: -o mas tumoral a mediastinului mijloci care nici nu mpinge, nici nu tracioneaz esofagul este esofagian 8.Semnul siluetei: -dou opaciti de densiti similare situate n contact una cu cealalt i terg contururile pe lungimea poriunii de contact =semn general

TIPURI DE (PSEUDO)TUMORI Mediastinul anterior: Antero-superior: -gua tiroidian cea mai frecvent Antero-mijlociu: -tumori timice -teratoame -anevrisme Ao ascendent Antero-inferior: -chiste pericardice -lipoame, fibroame Mediastinul mijlociu: -adenopatii -chist bronhogenic 3

Mediastin inferior: -tumori neurogene -anevrisme Ao descendent -tumori esofagiene -gu plonjant -meningocel, etc

2.Hipertransparene = prezena de aer sau gaz n zone unde acesta nu trebuie s existe Pneumomediastin: -Rg de fa hipertransparene liniare verticale care dubleaz conturul mediastinului i cordului -Rg de profil hipertransparene ce silueteaz elemente anatomice (Ao, traheea, esofagul, cordul) Hernia hiatal: -apare ca o transparen sau o imagine hidroaeric situat retrocardiac Abcesul mediastinal: =mas situat postero-superior, uneori cu nivel lichidian -fr efect de mas asupra traheei 3.Calcificri Adenopatii calcificate: -complet sau parial calcificate, n funcie de boala de baz Calcificri vasculare: -fine, semicirculare, la nivelul Ao, coronarelor, AP mai rar Calcificri cardiace: -la nivelul pericardului, valvular Calcificri intratumorale: -de obicei nodulare n gue plonjante -la nivelul teratoamelor -excepionale, de tip periferic n chistele bronhogenice

SINDROMUL VASCULAR Circulaia pulmonar este alctuit din: 1) circulaie nutritiv: - din circulaia sistemic - Aa bronice = ramuri din Aa intercostale = ramuri din aort 2) circulaie funcional = mica circulaie: VDplmnAS Radiologic convenional se vede circulaia funcional: - trunchiul arterei pulmonare - cele dou artere pulmonare - desenul pulmonar normal = arterele - venele: - sunt situate la periferia unitilor anatomice (nu n centrul lor) 4

- traiect mai orizontal - ramificaie de tip lateral - capilarele nu se vd n mod normal (la nivelul mantalei pulmonare) Caracteristicile circulaiei pulmonare funcionale: - debit mare (debitul VD = debit VS) - presiune mica (de 5 ori mai mic decat cea sistemica) - rezistenta periferica mica - complianta capilara mare (suporta si 2x vol. sanguin bazal) - depinde de gravitaie: - In poriunea apical Palv > PAp transparen pulmonar mare - In poriunea bazal Palv < PAp desen pulmonar bogat Cauzele hemodinamice ale sindromului vascular: - modificri de flux - modificri de presiune - modificri de volum Clasificarea sindroamelor vasculare: 1. sdr. pulmonar vascular precapilar 2. sdr. pulmonar vascular capilar 3. sdr. pulmonar vascular postcapilar 1. SDR. PULMONAR VASCULAR PRECAPILAR = suma modificrilor circulaiei pulmonare arteriale 2 tipuri: a) Cu hipervascularizaie b) Cu hipovascularizaie 1.1. SDR. DE HIPERVASCULARIZAIE ARTERIAL PULMONAR: = pletor pulmonar Cauzele creterii debitului arterial pulmonar: - shunt sistemico-pulmonar - hipervolemie - hiperkinezie (hipertiroidie) Radiologic: - reducerea transparenei pulmonare global - creterea grosimii benzilor opace ale desenului pulmonar - redistribuie baze vrfuri - hiluri pulmonare de dimensiuni normale - absena sdr. alveolar sau interstiial 1.2. SDR. DE HIPOVASCULARIZAIE ARTERIAL PULMONAR (difuz): - bilateral: - congenital - datorat obstruciei la ieirea din VD/pe traiectul Ap (frecvent tetralogia Fallot) - hipertransparen pulmonar difuz, simetric - desen pulmonar srac - hiluri pulmonare mici - unilateral: - congenital (sdr. Janus) - dobndit: 5

-cu hil mic homolateral: stenoz bronhie primitiv -cu hil mare homolateral: tumor cu invazie arterial tromb arterial 1.3 SDR. DE HIPERTENSIUNE PULMONAR PRECAPILAR: Combin pletora pulmonar central cu olighemia periferic Cauza = spasmul sfincterului de la delimitarea metaarteriolei pulmonare de cea muscular, ca rspuns la creterea presional intravascular Radiologic: - o zon central = pletora - o zon periferic = olighemie - limita celor dou zone este net (ntreruperea brusc a benzilor opace, groase date de arterele pulmonare centrale dilatate) - cordul drept este dilatat (datorit hiperpresiunii) - iniial leziunea este reversibil

2. SDR. PULMONAR VASCULAR CAPILAR Cauza = compromiterea patului capilar pulmonar prin: -procese de fibroz -hiperinflaia alveolar cu hiperpresiune asupra capilarelor Radiologic: -semne de sdr. interstiial -semne de sdr. bronic -hipertensiune pulmonar precapilar 3.SDR. PULMONAR VASCULAR POSTCAPILAR: 3.1. SDR. DE STAZ VENOAS PULMONAR 1. Acut - prin insuficiena acut a VS - Rg = EPA 2. Cronic - egalizarea baze-vrfuri - primul semn Rg - redistribuia vascular - la presiuni de 12-25 torr - edemul interstiial - la presiuni de 25-35 torr - apariia linii Kerley B - desen areolar perialveolar - ngroare pleural/epanament lichidian pleural 6

- nodulii interstiiali tardiv - edem alveolar - peste 35 torr - aspect de sdr. alveolar nesistematizat 3.2. SDR. DE HIPERTENSIUNE PULMONAR RETROGRAD Evoluia n timp a stazei venoase cronice duce la creterea progresiv a presiunii n teritoriul arterial pulmonar spasm metaarteriolar capilar protejat suprasolicitarea cordului drept Radiologic: - persist edemul interstiial cronic +/- semnele de hipervascularizaie arterial pulmonar

SINDROAMELE CARDIACE MODIFICARI GLOBALE DE VOLUM AL CORDULUI: 1) Opacitatea cardio-pericardic global redus: Etiologie: - varianta anatomica (microcardie) - sdr. de malnutritie - sdr. de deshidratare - emfizem pulmonar - pericardita constrictiva Radiologic: - toate diametrele cordului micsorate - fara modificari de contur 2) Opacitatea cardio-pericardic global MARITA: Etiologie: - varianta de normal (nou-nascut si copil mic) - lez. valvulare multiple - cardiomiopatii severe - pericardite exsudative - DSA mare - mixedem, anemie severa, b. Ebstein, Radiologic: - creste diametrul transvers al cordului (>1/2 din diametrul max al toracelui) - deschiderea unghiurilor cardio-frenice - reducerea amplitudinii pulsatiilor +/- modif circulatie pulmonara +/- calcificari valvulare MODIFICARI DE CONFIGURATIE Determinate de marirea de volum electiva a uneia sau mai multor cavitati ale cordului 7

Marirea de volum a AS
Etiologie: - cresteri ale volumului sanguin intracavitar : - IM pura - DSV - DSA cu inversare de sunt - cresteri de presiune in AS: - SM - mixom atrial - ca efect al IVS Rgr de FATA: - esofag baritat impins lateral - arc suplimentar drept paralel sau secant cu arcul AD - unghi carinar >90 - arc suplimentar stang convex intre VS si TP = auricul stg. Rgr de PROFIL cu Esofag baritat: 1. amprentarea esofaguilui fara modif de traiect 2. impingere esofag pana la CV 3. impingere esofag dincolo de CV

Marirea de volum a VS
Etiologie: - afectiuni miocardice: - ischemie - cardiomiopatii - miocardite - cresteri ale volumului sanguin intracavitar: - IAo - IM - DSV - cresteri presionale intracavitare: - SAo - coarctaia Ao - HTA -stari hiperkinetice: - anemie - hipertiroidism - boala Paget DILATARE: Rgr de FATA: - arc VS alungit, deplasat spre stg, ingropat in diafragm - unghi cardio-frenic stg obtuz Rgr de PROFIL: 1. VS posterior de VCI 2. VS posterior de esofag (impinge post esofagul baritat) 3. VS posterior de marg anterioara a corpurilor vertebrale HIPERTROFIE: Rgr de FATA: - VS = scurtat 8

- apex supradiafragmatic si rotunjit Rgr de PROFIL = fara modificari se pot utiliza incidente OAS la diferite grade de inclinare

Marirea de volum a AD
Etiologie: - creterea volumului sanguin intracavitar: - DSA - insuficiena tricuspidian - creterea presiunii intracavitare: - stenoza tricuspidian - atrezia de tricuspid (pentru a supravieui trebuie s existe DSA, deci mrirea este moderat) Rgr de FATA: - arc AD bombat si deplasat spre dreapta cu >2cm de marginea corpilor vertebrali - unghi cardio-frenic drept ascutit AD nu se vizualizeaza pe rgr de profil

Marirea de volum a VD
Etiologie: - secundar oricarei cauze de insuficienta cardiaca dreapta - hipertensiune pulmonara: - fibroze pulmonare difuze - TEP - boli congenitale cu sunt stanga-dreapta - vasculite pulmonare - idiopatica - cresterea presiunii intracavitare: - toate tipurile de stenoza de AP - cresterea volumului sanguin intracavitar: -DSA -DSV Rgr de FATA: - bombare segment cranial al arcului inf stg. - apex ascensionat supradiafragmatic - unghi cardio-frenic stang ascutit Rgr de PROFIL: - unghi cardio-frenic anterior obstruat - dispare spatiul clar retrosternal Se poate utiliza si incidenta OAD: bombarea conturului anterior (N=rectiliniu) MARIREA DE VOLUM A AORTEI Ao ascendent: 9

- Rg de fa = arcul superior drept - Rg de profil = poriunea cea mai cranial a marginii anterioare Crosa Ao: -Rg de fa = butonul aortic -Rg n inciden OAS = marginile cranial i caudal Ao descendent: -Rg de fa = marginea ei extern -Rg de profil = anterior de corpii vertebrali Mrirea de Ao ascendent Rg de fa: - bombarea arcului superior drept - primul segment al ei = supravalvular (nu se vede Rg, el fiind nglobat n opacitatea cardiac) Rg de profil: - bombarea poriunii celei mai craniale a marginii anterioare a opacitii cardio-mediastinale Mrirea crosei aortice Rg de fa: -butonul aortic este mai bombat -posibil ascensionare a butonului aortic Rg de profil: -poate ocupa toat lrgimea toracelui Mrirea Aortei descendente Rg de fa: - opacitate fuziform sau n band ce dubleaz conturul lateral stng al coloanei vertebrale Rg de profil: - opacitate n band ce ocup spaiul situat anterior de corpii vertebrali i care se suprapune peste acetia

10