Antihipertensive II

Diuretice

Asist. Univ. Dr. Ana Segrceanu

Tensiunea arteriala

Presiunea exercitata de coloana de sange
asupra peretelui vascular in timpul contractiei si
relaxarii ritmice a inimii.

Tensiunea sistolica - presiunea exercitata
asupra peretilor arteriali cand inima se contracta
(in sistola)

Tensiunea diastolica - presiunea exercitata
asupra peretilor arteriali cand inima se relaxeaza
intre doua contractii (in diastola)
Factorii ce controleaza TA

TA = DC x RVP

Rezistenta
Debitul
vasculara
cardiac
periferica

TENSIUNEA
ARTERIALA
Diuretice
Medicamente care determin creterea
eliminrii urinare de ap i electrolii =>
volemiei si vscozitii sngelui
Scderea Creterea
volemiei vscozitii sngelui

Creterea p
Scderea DC osmotice

Atragerea apei din

SCDEREA TA tesuturi (utile in edeme)

180 Litri urin primar / zi => 1,5 litri de urin final

Reabsorbie tubular (mecanisme pasive i active) 99%

Secreie tubular
Funciile homeostatice ale rinichiului
1. Regleaz volumul sanguin i tensiunea
arterial:
1. prin ajustarea eliminrii urinare de ap si sare
2. prin eliberarea de renin SRAA -> AT II -> aldosteron
3. prin prostaglandine / kinine/ bradikinina molecule
vasoactive care moduleaza fluxul sanguin renal impreuna
cu AT II
2. Regleaz concentraiile plasmatice ale
ionilor:
1. Sodiu, potasiu, clor prin controlul eliminrilor ionice
2. Calciu (prin sintez de calcitriol forma activ a vitaminei
D; reabsorbtia Ca2+ - controlata de PTH)
3. Stabilizeaz pH-ul sanguin:
1. Prin controlul eliminrilor urinare de ioni de hidrogen i
bicarbonat
4. Stimuleaza productia de eritrocite - eritropoietina
Tubul contort proximal (TCP)
65-70% Na+ (pasiv si
activ)
65% K+
65% Cl-
85% HCO3-
65% ap
~ 100% glucoza filtrat
~ 100% aminoacizi
filtrai

Reabsorbie izoosmotic a
srii i apei

Urina ce prsete TCP

are aceeai osmolaritate
cu urina din capsula
Bowman
Ansa Henle poriunea ascendent

25% Na+ (in principal

prin Na+/K+/2Cl- dar si
Na+/Cl-)
segmentul de dilutie
intervine in reabsorbia
Ca2+ si Mg2+
Ansa Henle ascendenta portiune terminala si tubul
contort distal (TCD)

5 10% Na+ prin

Na+/Cl-
segment impermeabil
pentru apa
Ca2+ este reabsorbit prin
canale de Ca pe suprafaa
luminal i schimbtorul
Na+/Ca2+ pe suprafaa
bazolateral (aflat sub
controlul PTH)
TCD poriune terminal i Tubul colector (TC)

2-5% Na+

Celule principale canale de

Na+ (ENaC) i K+
ENaC controlate de
aldosteron

Celule intercalate - secreie

de H+
Tubul colector (TC) poriunea medular

TC locul de aciune al ADH

care controleaz densitatea
aquaporinelor de la acest nivel.
ADH-ul crete densitatea
aquaporinelor prin aciune pe
receptorii vasopresinei V2.
Mecanismele de aciune ale diureticelor

Cresterea procesului de formare a urinii poate fi

determinata prin 2 mecanisme:

 1. fie prin cresterea filtrarii glomerulare (FG)

 2. fie prin scaderea reabsorbtiei tubulare (RT).

 Scaderea
Cresterea FG reabsorbtiei
tubulare

Reabsorbtia Crestere moderata

tubulara ~99% / marcata a diurezei

Crestere usoara a
diurezei
 Cresterea filtrarii glomerulare

 A. prin ingestia unor cantitati crescute de apa

care determina o crestere medie a diurezei
cu eliminarea de urina apoasa.

 B. prin administrarea de vasodilatatoare care

cresc fluxul sanguin renal.

Cresterea FG este utila in tratamentul:
 unor infectii urinare
 litiazei renale

 prevenirea precipitarii la nivelul tubilor renali a unor

medicamente mai putin hidrosolubile.

De obicei se administreaza apa sau ceaiuri diuretice
(care au efect diuretic mai ales prin apa pe care o
contin ).

Vasodilatatoarele nu se utilizeaza ca
diuretice. Efectul diuretic este asociat efectului
vasodilatator.
 Scaderea reabsorbtiei tubulare

Efectul diuretic va fi cu atat mai intens cu cat

medicamentul actioneaza mai precoce pe
traiectul tubului renal.
Scderea reabsorbiei tubulare
 Diureticele si echilibrul hidric

1. creterea osmolaritii sngelui iar creterea
presiunii osmotice va determina migrarea apei din
esuturi cu scderea edemelor fiind indicate n
tratamentul edemelor de orice cauz: cardiac,
hepatic i renal (nu inflamator!!!).

2. diureticele scad volemia i respectiv TA fiind

indicate n tratamentul HTA. Diureticele cu efect rapid i
intens se folosesc n tratamentul urgenelor HTA iar pe
de alt parte scderea volemiei poate determina hipoTA
la pacienii cu TA normala, fiind perceput ca reacie
advers.
 Diureticele si echilibrul hidric

3. Scderea brusc a volemiei i presiunii hidrostatice

asociat cu creterea osmolaritii sngelui, explic
eficacitatea diureticelor cu efect rapid i intens n EPA.

4. Scderea volemiei determin scaderea presarcinii cu

uurarea muncii inimii ceea ce justifica utilizarea diureticelor
in tratamentul IC.

5. Prin scaderea volemiei apare hemoconcentratie mai

ales dupa administrarea de diuretice in doze mari si pe
perioade lungi de timp. Hemonconcentratia favorizeaza
trombozele vasculare.


 Diureticele si echilibrul electrolitic
SODIUL

Toate diureticele cresc eliminarea urinar de Na+
(fenomen util la pacientii cu IC i HTA)

pierderi acute sau cronice de Na+ mai ales la pacienii care primesc
diuretice cu aciune intens i diet hiposodat.

Pierderea acuta de Na+ se caracterizeaza prin:

somnolen, letargie, hipoTA, creterea creatininei i ureei
serice, natremie normal

Natremia este normala in caz de pierdere acuta de Na+
(hemoconcentratia mascheaza hiponatremia) dar este scazuta in
pierderea cronica de Na+.

Pierderea cronic de sodiu apare prin tratament diuretic prelungit la
bolnavii cu diet restrictiv: somnolen, hipoTA , natremia sczut.

TRATAMENTUL: suplimentarea alimentar a NaCl
 Diureticele si echilibrul electrolitic
POTASIUL

Unele diuretice (de ansa si tiazidice) cresc eliminarea de
potasiu => HIPOPOTASEMIE
 slabiciune musculara
 Parestezii
 Hiporeflexie
 Somnolen,
 Greata
 foarte important aritmii cardiace si modificari EKG (modificari de
segment ST si unda T).
Este mai sever la nceputul tratamentului cu diuretice (n special
diuretice de ans) i este agravat de patologii asociate: diaree.
TRATAMENT: suplimente orale de KCl / alimente bogate n K
 Diureticele si echilibrul electrolitic
POTASIUL

Alte diuretice (antialdosteronice) scad eliminarea de
potasiu => HIPERPOTASEMIE
 Simptome ~ celor de hipopotasemie
 foarte important aritmii cardiace severe pn la FV

TRATAMENT: mult mai dificil de tratat comparativ cu hipopotasemia

 administrarea de NaHCO3, glucoza, insulina si gluconat de calciu care
stimuleaza patrunderea K+ in celule,
 Administrarea de kayexalate (rasini de Ca+2 care leaga K+ din intestin
si il elimina)
 hemodializa.
 Diureticele si echilibrul electrolitic

CLORUL

Urmeaz Na+ i K+ - astfel toate diureticele cresc
eliminarea de clor putnd determina hipocloremie

CALCIUL
 Diureticele de ans cresc eliminarea de Ca2+ => HIPOCALCEMIE
 Diureticele tiazidice scad eliminarea de Ca2+ => HIPERCALCEMIE
 Diureticele si echilibrul acido-bazic

 Modificrile echilibrului acido-bazic depind de tipul de diuretic

administrat.
 Diureticele de ans si diureticele tiazidice cresc semnificativ
cantitatea de Na+ ce ajunge la nivelul TCD i TC ceea ce activeaz
schimburile Na+/H+ (aflate sub controlul aldosteronului) => se
reabsoarbe Na+ i crete eliminarea de H+ =>

Acidifierea urinii

Alcaloz sistemic (hipocloremic hipopotasemic)

 Inhibitoarele anhidrazei carbonice determin eliminarea de HCO3-

cu:
 Alcalinizarea urinii
 Acidoz sistemic
 Hiperaldosteronismul secundar
 Utilizarea cronic a diureticelor de ans i mai puin cele tiazidice determin o
autolimitare a efectului diuretic prin fenomenul de hiperaldosteronism secundar
(creterea compensatorie a aldosteronului pentru limitarea pierderilor de Na+) =
REZISTEN LA DIURETICE
 Reducerea reabsorbiei de Na+ i Cl- la nivelul celulelor din TAL
(thick ascendent limb) determin o stimulare a COX-2 de la acest
nivel cu creterea produciei de prostaglandine.
 PG activeaz celulele aparatului juxtaglomerular cu creterea
produciei de renin => activarea SRAA => creterea aldosteronului
=> hiperaldosteronism secundar
 Din acest motiv se recomand utilizarea diureticelor de ans n asociere cu
diuretice antialdosteronice (furosemid + spironolacton = DIUREX) mai ales la
pacienii care prezint hiperaldosteronism secundar altor afeciuni (IC, ciroz
hepatic)
 Dac se folosesc doar diuretice de ans administrare discontinu (1 DOZ la 2-
3 zile)
Clase de diuretice
Clasa Exemplu Loc de aciune

Diuretice de Furosemid Poriunea ascendent a

ans ansei Henle (TAL thick
ascending limb)

Diuretice Hidroclorotiazida Poriunea terminal a ansei

tiazidice ascendente Henle i TCD

Diuretice Spironolactona Poriunea terminal a TCD i

antialdosteronice TC

Inhibitoare ale Acetazolamida TCP si TCD

anhidrazei
carbonice
Diuretice Manitolul TCP, poriunea descendent a
osmotice ansei Henle i TC
Diuretice de ans (DA)

furosemid, torsemid, bumetanid, acid etacrinic
Diuretice de ans (DA)

FARMACODINAMIE

Inhiba simportul de 4 ioni Na+/K+/Cl- la nivelului portiunii terminale
a ansei Henle ascendente (TAL thick ascending limb) determinnd
scderea reabsorbiei de Na+, Cl-, K+ si potenialul luminal
responsabil de reabsorbia calciului i magneziului cu scderea
reabsorbtiei Mg2+ si Ca2+

DA induc sinteza de prostaglandine la nivel renal (PGE2) =>

vasodilatatie => crestere suplimentara a FG; administrarea de AINS
reduc intensitatea efectului diuretic al furosemidului.

Se pare ca DA au efect direct asupra fluxului sanguin n anumite

teritorii: furosemidul crete fluxul sanguin renal; furosemidul i
acidul etacrinic scad congestia pulmonar nainte de creterea
debitului urinar.
Diuretice de ans

FARMACOCINETICA

 Se absorb bine dupa administrare orala

 efect in 20-60 min dupa admin orala sau 15-30 min dupa admin i.v.
 Durata efectului: 4-6 ore

 cresc de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de Na+ si Cl- eliminati

prin urina in decurs de 4 ore

 T1/2 depinde de functia renala fiind cuprins intre 0.3 1.5 ore

 DA actioneaza la nivelul suprafetei luminale a celulelor tubulare deci

eficacitatea DA se coreleaza cu secretia lor la nivelul TCP

 Procesul de secretie tubulara al DA poate fi interferat de AINS care

folosesc acelasi sistem de secretie pentru acizi organici.
Diuretice de ans
Urina
Crete eliminarea urinara de Na+,
Cl-, K+, Ca2+, Mg2+ i H2O
pH-ul urinar scade (Na+
stimuleaza schimburile Na+/H+ la
nivel TCD si TC sub actiunea
aldosteronului)
Urina este hipoton, bogat n
sodiu, potasiu, clor i calciu, iar
pH-ul urinar este acid
SANGE
Hipopotasemie
Hipocalcemie
Hipomagneziemie
Hipovolemia (deshidratare)
pH-ul sanguin creste => alcaloza
metabolica hipocloremica
hiperuricemie apare prin
cresterea reabsorbtiei acidului uric
in TCP datorita hipovolemiei care
stimuleaza mecanismele de
transport din TCP / DA intra in
competitie cu acidul uric pentru
mecanismul de secretie).
Diuretice de ans

INDICAII TERAPEUTICE

EPA edem pulmonar acut

Edeme de orice cauz cardiace, renale, hepatice

Hiperpotasemie / Hipercalcemie

HTA tratamentul urgenelor hipertensive

HTA tratamentul cronic al HTAE moderat / sever

IRA

IRC Cl creatinin > 10 ml/min

Insuficiena cardiac (n asociere cu spironolacton)

Ciroza hepatic cu ascit (n asociere cu spironolacton)

Intoxicaii medicamentoase (anioni bromuri, ioduri)
Diuretice de ans

Furosemidul efect in 3-5 min admin i.v., 15-30 min

admin oral; durata efectului 4-6 ore

Acidul etacrinic ~ furosemidul

Bumetanidul ~ furosemidul

Torsemidul - T1/2=6 ore => efect de durata mai

lunga 6-10 ore
Diuretice de ans

REACII ADVERSE
 Hipopotasemia
 Poate agrava intoxicaia digitalic
 Hipocalcemie / hipomagneziemie
 Hiperuricemie
 Ototoxicitate (atenie la asocierea cu aminoglicozide)
 Reacii alergice
 Deshidratare cu hipoTA i hiponatremie
 Hiperaldosteronism secundar

CONTRAINDICAII
 reactii alergice la alte sulfonamide (antibiotice)
IC, IR sau IH severa
Diuretice tiazidice (indapamida, hidroclorotiazida)
Lumen Peritubular
(urin) (Snge)
Diuretic
tiazidic
Na+

Na+ K+

Cl-

H 2O Cl-

36
Diuretice tiazidice

FARMACODINAMIE

inhib reabsorbia srii fr ap la nivelul TCD prin inhibarea

simportului Na+/ Cl- crescnd eliminarea de Na+, Cl-, K+, HCO3- si
H2O.

Cresc reabsorbtia de Ca2+ prin creterea activitatii sistemului de

schimb Na+/Ca2+ de pe suprafaa bazolateral a celulelor tubulare
determinat de scderea concentraiei intracelulare de Na+

Tiazidele prezint un efect vasodilatator musculotrop care crete

eficacitatea acestor medicamente n tratamentul HTA
Diuretice tiazidice (DT)

FARMACOCINETICA

se administreaza oral

diferente mari de liposolubilitate intre diferitele DT

Indapamida se elimina in principal pe cale biliara 1 dat/zi

ajung in lumenul tubular prin secretie cu ajutorul sistemului secretor
al acizilor organici din TCP, intrand in competitie cu acidul uric si
determinand hiperuricemie.

Cresc de aproximativ 2-3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor
de Na+ si Cl- eliminati prin urina.

Efectul DT scade foarte mult n condiii de insuficien renal,
disprnd cnd clearance-ul la creatinina atinge 30 ml/min si putnd
chiar agrava insuficiena renal.

Efect moderat i instalat lent => nu se utilizeaz n urgene
 Diuretice tiazidice
Urina
DT cresc eliminarea urinara de Na+,
Cl-, K+, H2O;
Cresc eliminarea de HCO3- prin
actiune pe anhidraza carbonica
Scade eliminarea urinara de Ca2+ si
acid uric.
pH-ul urinar scade (Na+ stimuleaza
schimburile Na+/H+ la nivel TCD si
TC sub actiunea aldosteronului)
la doze mari creste prin inhibarea
anhidrazei carbonice
Urina este hiperosmolar sau cu
osmolaritate normal, acid sau
alcalin n funcie de doza de DT
administrat
SANGE
Hipopotasemie
Hipercalcemie
Hipovolemia (deshidratare)
pH-ul sanguin creste => alcaloza
metabolica hipocloremica
hiperuricemie intra in competitie cu
acidul uric pentru mecanismul de
secretie).
Hiperglicemie - prin scaderea
eliberarii pancreatice de insulina si prin
scaderea utilizarii de glucoza in
periferie fiind contraindicate la pacientii
cu DZ
Diuretice tiazidice

INDICAII TERAPEUTICE

 HTA tratamentul de fond (+ efect vasodilatator)

efectul maxim se instaleaz lent n 2-4 sptmni
produc mult mai rar hipoTA

 Insuficien cardiac cronic

 Nefrolitiaz (calculoz calcic recurent)

 Diabetul insipid
Diuretice tiazidice

Hidroclorotiazida, butizida durata medie a efectului
(8-12 ore)

Ciclotiazida, politiazida durata lunga a efectului ~

24 ore

Diuretice de tip tiazidic (False tiazide)

Clortalidona, clopamida, indapamida durata lunga
a efectului > 24 ore
Diuretice tiazidice

REACII ADVERSE

 Hiponatremie
 Hipopotasemie
 Hiperuricemie
 Hiperglicemie
 Hiperlipidemie
 Hipercalcemie
 Reacii alergice
 Oboseal, parestezii
 Hiperaldosteronim secundar mai rar
Diuretice antialdosteronice
Diuretice antialdosteronice
 FARMACODINAMIE
 Au un efect diuretic slab care se instaleaza lent si persist o
perioada lung de timp
 Scad secretia de K+ si H+ si cresc eliminarea de Na+ si apa.
 Cresc pH-ul urinar (urin alcalin) i produc acidoza metabolic.
 Intensitatea efectului este mult mbuntit n prezena unor
nivele crescute de aldosteron.
Diuretice antialdosteronice

FARMACOCINETIC
 FC SPIRONOLACTONA (cel mai utilizat diuretic din aceasta
clasa) este un steroid sintetic ce actioneaza ca antagonist
competitiv; este inactivata in ficat; efectul se instaleaza lent in 3-4
zile si dispare la fel de lent. Eplerenona are o mai mare
selectivitate pentru receptorii aldosteronului.
 INDICAII TERAPEUTICE
 hiperaldosteronismul primar boala Conn
 hiperaldosteronismul secundar IH, ciroza hepatic, IC,
sdr.nefrotic (deficit de metabolizare al aldosteronului / scaderea
irigarii renale)
 aceleasi indicaii ca i diureticele de ans i tiazidice n
asociere cu acestea.
Diuretice antialdosteronice
 REACII ADVERSE

 hiperpotasemia sunt contraindicate la pacientii cu IR cand

eliminarea K+ este deja scazuta.
 Sunt contraindicate n asociere cu IEC/sartani/beta-blocante
medicamente care inhib SRAA.
 acidoza metabolica
 ginecomastie, impoten, hiperplazia prostatei (feminizare
datorita proprietatilor antiandrogenice antagonist si al
receptorilor androgenici) doar la spironolactona.
 La pacientii cu insuficien hepatic se administreaz doze mai
mici.
Inhibitoare ale anhidrazei carbonice
(Acetazolamida)
 FARMACODINAMIE

 Acioneaz att la nivelul TCP ct i TCD inhibnd schimburile

Na+/H+ cu creterea eliminrii de Na+ si HCO3-. Efectul dispare
dup cteva zile deoarece crete reabsorbia Na+ n restul
nefronului.
 Determin creterea eliminrii de HCO3-, Na+, K+ cu
alcalinizarea urinii i acidoz metabolic.

 Datorit pierderilor semnificative de HCO3- apare o reducere a

HCO3- n filtratul glomerular ceea ce determin o stimulare a
reabsorbiei de Na+ i Cl- (mecanism nc nestabilit) ceea ce
reduce eficacitatea acestei clase dup cteva zile de tratament.
Inhibitoare ale anhidrazei carbonice

INDICATII TERAPEUTICE
 1. glaucom acut (metazolamida, diclorfenamida)
 2. alcalinizarea urinii (tratamentul cistinuriei)
 3. alcaloza metabolica (determinata de utilizarea excesiv a
diureticelor de ans)
 4. raul de munte (reduce formarea LCR i pH-ul LCR => crete
ventilaia => scade simptomatologia)
 5. epilepsie micul rau epileptic
 6. antiulceros

REACTII ADVERSE:
 1. acidoza metabolica
 2. litiaza renala (solubilitatea srurilor de calciu este sczut la
pH alcalin)
 3. hipopotasemie
 4. reactii alergice
Diuretice osmotice
(Manitol)

Sunt substane care nu traverseaz pereii capilarelor sanguine dar
sunt filtrate glomerular i nu se reabsorb tubular. Se elimin cu
echivalentul osmotic de apa.

Manitolul se administreaz doar p.i.v. n:
 glaucomul acut
 edemul cerebral
 IRA

Nu se administreaza in IRA severa deoarece nu poate fi eliminat
=> cresterea volemiei => HTA, EPA, decompensarea unei IC.

Uree, izosorbid
Blocantele receptorilor adenozinici A1
(Teofilina, cafeina, rolofilina)

mpiedic scderea filtrrii glomerulare declanat de creterea
concentraiei sodiului n lumenul poriunii terminale a ansei Henle
ascendente.

Cafeina si teofilina slab diuretice

Rolofilina reacii adverse nervos centrale

Peptidele natriuretice

Carperitid

Nesiritid (brain natriuretic peptide)

Ularitid urodilatina

In stadiu experimental anumite forme de insuficien cardiac
VAPTANII

Blocantele receptorilor pentru vasopresin

Produc o diurez apoas

Utile n hiponatremia din hiperhidratare

Tolvaptanul este un medicament de administrare oral care
blocheaz cu selectivitate receptorii vasopresinergici de tip V2

Conivaptanul este un medicament care blocheaz att receptorii
vasopresinergici de tip V2 ct i receptorii vasopresinergici de tip
V1a. Blocarea receptorilor V1a, cu producerea de vasodilataie, pare
s fac din conivaptan un medicament foarte interesant la bolnavii
cu hiperhidratare, hiponatremie i insuficien cardiac.
 Segment Funcie Permeab Principalele Clasa de
Apa mecanisme diuretice
transportare
Extrem
Glomerul Formarea filtratului glomerular 0 0
de mare
Inhibitorii de
Reabsorbia a 65% din ionii de anhidraz
Na+/K+/Ca2+ i Mg2+ Anhidraza
TCP carbonic
Foarte carbonic
portiunea 85% din ionii HCO3-
mare Schimbtorul
initial 100% glucoz i aa Antagonitii
Na+/H+
Reabsorbie izoosmotic a apei adenozinici

TCP Secreia i reabsorbia acizilor organici Transportori

Foarte
poriunea i bazelor, inclusiv acid uric i pentru acizi 0
mare
dreapt diuretice i baze
Ansa Henle
poriunea Reabsorbie pasiv a apei Mare Aquaporine 0
descendent
Ansa Henle
Reabsorbia activ a 15-25% din
poriunea Foarte Diuretice de
Na+/K+/Cl-; reabsorbie secundar a Na+/K+/2Cl-
ascendent redus ans
Ca2+ i Mg2+
ngroat
 Segment Funcie Permeab Principalele Clasa de diuretice
Apa mecanisme
transportare
Reabsorbie activ a 5-10% din
Na+ i Cl- Foarte
TCD Na+/Cl- Diuretice tiazidice
Reabsorbia Ca2+ sub controlul redus
PTH
Canale de Na+ Diuretice
(ENaC) antialdosteronice
TC Reabsorbia a 2-5% din Na+
Canale de K+
poriunea filtrat cuplat secreia de K+ i Variabil
Transportori pentru Antagoniti
cortical H+
H+ adenozinici
Aquaporine
TC
Reabsorbia apei sub controlul
poriunea Variabil Aquaporine Vaptani
ADH
medular
 Eliminarea urinar a electroliilor

NaCl NaHCO3 K+ pH sanguin

Crete (alcaloz
Diuretice de ans ++++ 0 +
sistemic)

Crete (alcaloz
Diuretice tiazidice ++ + +
sistemic)

Diuretice Scade (acidoz

+ + -
antialdosteronice sistemic)

Inhibitori de
Scade (acidoz
anhidraz + +++ +
sistemic)
carbonic
Combinaii diuretice

Diuretice de ans + Diuretice tiazidice

cnd rspunsul terapeutic este inadecvat la utilizarea

dozelor maxime din fiecare medicament n parte

n asociere au efect sinergic datorit locului de aciune
diferit inhib reabsorbia Na+ n mai multe segmente
ale nefronului

Risc major: HIPOPOTASEMIA

Ex: FUROSEMID + CLOROTIAZID
 Combinaii diuretice

Diuretice de ans + Diuretice antialdosteronice

Diuretice tiazidice + Diuretice antialdosteronice

augmentarea efectului diuretic prin nlturarea

hiperaldosteronismului secundar ce apare ca urmare a utilizrii
cronice de DA sau DT

scderea riscului de hipopotasemie indus de DA

Ex: FUROSEMID + SPIRONOLACTON = DIUREX

Secvenialitatea evoluiei tratamentului diuretic n
funcie de eficacitatea acestuia comport 3 etape
(aplicabil de obicei n tratamentul HTA)

se administreaz diuretic tiazidic

se nlocuiete diureticul tiazidic cu un diuretic de ans,
de obicei furosemid

se asociaz un diuretic antialdosteronic, de obicei
spironolacton, la furosemid.

asocierile diureticelor tiazidice cu diuretice
antialdosteronice sau cu diuretice de ans sunt puin
utilizate n practica terapeutic curent.
Diureticele i HTAE (cronic)

Diuretic tiazidic (efect diuretic i slab vasodilatator)

Diuretice de ansa rezervate pentru HTA+IR sau
HTA+IC sau HTAE sever care nu mai rspunde la
tiazidic

Asocierea diureticelor cu diet hiposodat poteneaz
efectul diuretic i reduce pierderea de potasiu

Aceeai eficacitate clinic (rspuns terapeutic benefic)
asemntoare IEC sau blocante de canale de
Ca2+(DHP)

Dac diureticele tiazidice nu sunt eficace n monoterapie
=> asociere cu IEC (ex. captopril + hidroclorotiazida)

Frecvent asociere cu vasodilatatoare directe pentru a
contracara retentia hidrosalina determinata de acestea.
Diureticele i HTAE (acut)

Puseul HTA se trateaz cu diuretic de ans

administrat i.v. furosemid i.v.
Diureticele i nefrolitiaza

2/3 din pacienii cu nefrolitiaz prezint un deficit de
reabsorbie a calciului care determin hipercalciurie i
eliminarea calciului sub form de fosfat de calciu sau
oxalat de calciu care agreg formnd calculi calcici.

Diureticele tiazidice scad eliminarea de calciu prin

favorizarea reabsorbtiei Ca2+

n paralel cu diureticele tiazidice trebuie redus aportul

de sare deoarece tinde s reduc efectul hipocalciuric al
tiazidelor.
Diureticele i hipercalcemia

Hipercalcemia hiperparatiroidism primar sau cancere
(slbiciune muscular, crampe abdominale, constipaie, depresie,
poliurie, polidipsie, etc)

Criza hipercalcemic Ca2+ seric > 14 mg/dl

Se rehidrateaz pacientul (soluii saline i.v.) + diuretic de

ans (furosemid)

Furosemidul va crete eliminarea urinar de calciu cu

prevenirea hipervolemiei indus prin soluiile saline i.v.

NU diuretice tiazidice
Diureticele i diabetul insipid (DI)

Diabetul insipid:
 Neurogenic central (deficit de ADH)
 Nefrogenic secreia de ADH este normal dar celulele TC nu
rspund la ADH
 Administrarea de ADH este eficace doar in DI central
 Diureticele tiazidice sunt eficace n ambele tipuri de diabet insipid
chiar dac pare paradoxal
 Diureticele tiazidice vor produce scderea volumului plasmatic =>
scade RFG cu stimularea reabsorbiei de Na+ i H2O n TCP =>
scade volumul urinei ce ajunge n TC => scade volumul de urin
diluat ce se formeaz prin lipsa ADH sau aciunii ADH la nivelul
TC.
 Eficacitatea lor crete n condiii de diet hiposodat
 Frecvent utilizate n diabetul insipid nefrogen indus de litiu
(antimaniacal)
Studiile experimentale arat c DT ar interveni n
cascada exercitrii efectului de ctre ADH la nivelul
celulelor TC.
Diureticele i insuficiena cardiac
IC =>debitul cardiac este sczut => stimularea reteniei hidrosaline
(prin stimularea SRAA datorit reducerii presiunii de perfuzie
renal) => favorizarea edemelor inclusiv a EPA
Diureticele reduc retenia hidrosalin cu resorbia lichidului
interstiial i ameliorarea edemelor
EPA diuretice de ans i.v.
De obicei n IC se utilizeaz un diuretic de ans + diuretic
antialdosteronic (furosemid + spironolacton = DIUREX)
Utilizarea n exces a diureticelor => reducere excesiv a presarcinii
cu reducerea suplimentar a DC i agravarea IC
Diureticele i ciroza hepatic (CH)
CH => creterea presiunii portale (fibroza hepatic cu modificri de
arhitectur hepatic i mpiedicarea circulaiei normale a sngelui cu stagnare n
venele portale) i reducerea presiunii plasmatice oncotice (deficit de
sintez proteic) => ascit
Retenia hidrosalin ce apare n CH:
 hipovolemie (prin formarea ascitei)
 hipoalbuminemie
 exces de aldosteron prin deficit de metabolizare hepatic
 reducerea perfuziei renale prin modificri vasculare sistemice
Diuretic de ans + diuretic antialdosteronic
(administrate individual nu sunt eficace n CH)
Foarte frecvent terapia diuretic n CH => hipopotasemie
cu hipovolemie sever i alcaloz metabolic
Diureticele i insuficiena renal (IR)
Cele mai multe afeciuni renale => retenie de sare i ap

Diureticele tiazidice pot fi utilizate pn la Cl al

creatininei de 30 ml / min
Diureticele de ans Cl creatinin = 10 ml/min

Unele date recente arat c se pot asocia diuretice

tiazidice cu cele de ans n IRC sever pentru a reduce
doza de diuretic de ans care poate fi foarte mare (500 -
1000 mg furosemid / zi).
Diureticele i EPA
!!!!! Reducerea presarcinii
Nitroglicerina piv + furosemid i.v.

Creterea inotropismului
Digoxina i.v. / SM i.v. / Inhibitori
PDE i.v.

Morfina s.c. reducerea DC +

presarcina ANXIOLITIC (inlocuita
cu o benzodiazepina)

O2

IEC / Sartani reducerea post-

sarcinii
Utilizare diureticelor impune:

Monitorizare cu atenie a electroliilor: Na+,

K+, Cl-, Ca2+

Monitorizarea diurezei

Monitorizarea TA

Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
care apar n timpul tratamentului cu diuretice

Evaluarea interaciunilor dintre diuretice si
celelalte medicamente concomitente