INTARZIEREA MINTALA / RETARDAREA MENTALA

In ultimele decade progresele in cercetarea genetica, in neuro-biologie cat si in atitudinea terapeutica au adus modificari majore in intelegerea si cunoasterea intarzierilor mintale . Aceste descoperiri medicale au permis identificarea etiologiei unui numar din ce in ce mai mare de sindroame genetice cu intarziere mintala. O data cu aceste descoperiri s-a enuntat posibilitatea ca prin inginerie genetica , tratament prenatal (chirurgical , dietetic ) si terapie intensiva postnatala sa se modifice substantial expresia clinica a acestor tulburari . rogrese semnificative s-au obtinut prin programe educationale chiar si in cazul subiectilor cu severe tulburari cognitive . Integrarea in comunitate a acestor copii a adus mari imbunatatiri in calitatea vietii lor , crescandu-le rolul adaptativ si experienta de viata. rimele referiri asupra I! au fost gasite in papirusurile egiptene de la "eba ( ##$$ i.e.n.) . In %recia si &oma antica , infanticidul sanogenic (atitudinea spartanilor fata de copiii tarati ) era o practica curenta. 'enric al II-lea a promulgat prima lege care ii proteja pe acesti oameni , ei fiind considerati ( pupili ( ai regelui. Abia in secolul )*III , odata cu &evolutia franceza si cea americana apare promovarea respectului fata de individ indiferent de conditia lui sociala sau fizica ( bolnavi mintali , orbi , surzi , intarziati mintali ). rimele forme organizate de tratament a I! au aparut in +lvetia si s-au raspandit apoi in +uropa si America. ,ub influeta +nciclopedistilor, a lui -ean--ac.ues &ousseau si a lui -ohann estalozzi a crescut interesul pentru acesti copii . -ean -!arc -%aspard Itard si +douard ,eguin in /ranta si ,amuel %ridle0 'o1e in ,tatele 2nite au fost primii care s-au ocupat de tratarea copiilor cu I!. In prezent in toate tarile exista programe de ingrijire a copiilor cu I! , adaptate conditiilor socio - culturale si care vizeaza persoanele cu dizabilitati 3 sunt implicate mai multe specialitati medicale precum 4 pediatrie , neurologie pediatrica , fizioterapie si 5inetoterapie ,psihiatrie , si profesiuni asociate precum4 psihologie si psihopedagogie speciala, sociologie , genetica. se remarca de asemenea un efort constant de destigmatizare chiar la nivel lingvistic cu evitarea vechilor termeni , precum4 oligofrenie, cretinism, imbecilitate ,irecuperabilitate, handicap 3in titlu am preferat sa dam cele doua denumiri sub care este cunoscuta in limba romana aceasta entitate. Terminologie si definitie 6eoarece diagnosticul de Intarziere mintala este privit adesea ca un stigmat s-au depus eforturi substantiale pentru modificarea semnificatiei sociale , care pare a fi intrinseca acestei denumiri. 6enumirea bolii si conceptele privind aceasta entitate au evoluat de-a lungul anilor ajungandu -se in prezent sa nu mai fie considerata boala ci un 7simptom complex8care poate include o afectare genetica sau o conditie patologica specifica In secolul )*III , termenul de ( Idiotisme ( ingloba toate tulburarile. 9oncomitent se utiliza si termenul de (9retinism( folosit astazi numai pentru hipotiroidism. Autorii francezi au folosit termenii de (Arrieration !entale (, (Oligophrenie( iar in prezent prefera (6eficience !entale(.

ana de cuarand termenul cel mai folosit in ,tatele 2nite ale Americii era cel de ( !ental deficenc0(, dar actualmente este preferat cel de ( !ental &etardation(. In &egatul 2nit era preferata denumirea de ( !ental 'andicap( care ulterior a fost modificata in (Intellectual 6isabilit0( . In prezent hilip %raham, in !anualul de sihiatrie a 9opilului, #:::, renunta total la termenul de !ental &etardation preferand clasificarea si descrierea acesteia sub numele de ( ;earning 6isabilit0(. Atat 6,! I* cat si I96#< folosesc termenul de (!ental &etardation ( In tara noastra se prefera traducera ( Intirziere mintala(. 6efinitia ( American Asociation on !ental &etardation( (AA!&) si incorporata in 6,!-I*, citata de =aplan in #::> este urmatoarea 4 ( &etarderea mintala se refera la prezenta unei limitari substantiale ale functiilor neuropsihice. ,e caracterizeaza printr-o scadere semnificativa a intelectului insotita de reducerea abilitatilor adaptative in doua sau mai multe din urmatoarele domenii4 comunicare, autoingrijire, convietuire in familie, abilitati sociale, activitati de comunitare , sanatate, scolarizare , petrecerea timpului liber, profesie. &etardarea mintala se manifesta inainte de #? ani.( Aprecierea dezvoltarii intelectuale si deci si diagnoticul I! se face in prezent prin determinarea coeficientului de inteligenta (@I) si aprecierea functiilor adaptative. Autorii primelor teste psihometrice AIB+" si ,I!OB au folosit termenul de (Age !ental(, inlocuit apoi de ,"&+B cu cel de @uotient intellectuel (@I ) In prezent se folosesc diferite instrumente de evaluare a @I- ului adaptate dupa varsta 4 Cechsler Intelligence ,cale (CI,9-&), ,tanford -Ainet Intelligence ,cale , =aufman Assesment Aatter0 for 9hildren . &ezulta ca diagnosticul de I! poate fi pus daca I@ este mai mic de D< si cel putin doua din functiile adaptative sunt reduse semnificativ. entru sugari este suficienta aprecierea clinica a subdezvoltarii intelectuale. Epidemiologie 6atele variaza foarte mult dat fiind heterogenitatea etiologiei si terminologei diagnostice cat si datorita criteriilor diferite de evaluare . revalenta difera - dupa grupa de varsta abordata - dupa sex - dupa statutul socio- economic - dupa localizarea geografica "AA+; &atele de prevalenta a Intarzierii !intale in diferite studii (dupa =aplan #::> si %raham #::: ) %&O,,!AB (,2A) #:DE F.E- E G din populatia generala A&2IBIB=,, &O"+%A&6, #G ;A&=IB(,2A)#:?F &+,I6+B"H, 9O!!I""++ OB F,DG !+B"A; &+"A&6A"IOB (,2A ) #:D< =I&=(,2A ) #:D? <,$$ G &2""+&, "IIA&6, C'I"!O&+ ( 2=) <.E:G Intarzierea !intala ,evera #:D< #.#-F.G Intarzierea !intala 2soara !I;;+& , &O,,( ,2A ) #:D? F.#J G @I subD<

;IB6A+&% (,2A ) #:D> 9OB,"AB"I6BI, (%eneva ) #:>F

<,?# G din populatia neinstitiuta F.>G

9opiii cu Intarziere !intala pot avea asociate4 - tulburari de auz in #< G din cazuri -crize convulsive in EEG din cazuri -paralizie cerebrala ( encefalopatie cronica infantila) in E<-><G din cazuri - mai pot prezenta asociat 4tulburari de conduita ,anxioase ,sindrom hiper5inetic,tulburari de invatare sau de limbaj. Etiologie Identificarea etiologiei Intarzierilor !intale este considerata de unii autori ca un( exercitiu academic( si care va permite ulterior in unele cazuri masuri de preventie si tratament cu efect benefic . ,e considera (=A ;AB #::>) ca etiologia poate fi identificata la 4 - ?<G din cazurile cu Intarziere !intala ,evera - $<G din cazurile cu Intarziere !intala 2soara - F$-E<G din cazurile cu Intelect ;iminar 9lasificarea acestor factori etiologici se poate face dupa mai multe criterii . referam sa prezentam clasificarea care incearca sa imbine mai multe criterii , dar in care criteriul princeps ramane momentul in care actioneaza factorul cauzal si se produce modificarea in principal la nivelul ,B9 ( disfunctii, malformatii). A. Factorii care au actionat prenatal #. -Anomalii genetice4 J-F?G -aberatii cromozomiale4 - ,d. 6o1n -mutatii monogenice4- ,cleroza tuberoasa ,/enilcetonuria ,,indromul x fragil -afectare multifactoriala 4 Intirzierea mintala familiala -microdeletii4 ,indroamele rader -Cilli, Cilliams, Angelman 2. Malformatii congenitale 4 D-#DG -malformatii ale sistemului nervos central4 defecte ale tubului neural -sindroame cu malformatii multiple 4 ,indromul 9ornelia de ;ange !. E"punerea mamei 4 $-#EG - Infectii congenitale 4 'I*, ,I6A , sifilis , rubeola , toxoplasmoza, herpes , v. citomegalic, v. gripal, - Anomalii gestationale - placenta ( placenta previa ) - ale circulatiei feto-placentar - boli si malnutritie materna -Alti agenti teratogeni - radiatii.inaparente, traume psihice - droguri , medicamente - alcool , carente nutritionale - deficit hormonal 4 hipotiroidism AFactorii care au actionat perinatal 2 #<G

robleme la nastere datorate calitatii gestatiei, travaliului sau de alta natura - 'ipoxie K asfixie datorata 4 sarcinii depasite, nastere precipitata , nastere distocica , circulara de cordon , manevre obstetricale - rematuritatea -Icterul nuclear 4 Incompatibilitatea de &h si AAO netratate -'emoragie cerebrala -Infectii la nastere #. Factorii ce au actionat postnatal ! $2% -infectii (meningite, encefalite) -tumori cerebrale, -traumatisme craniene severe, -intoxicatii cu nitriti, cu plumb, -alte boli somatice care determina afectarea cerebrala 4 Insuficienta respiratorie severa, ,indrom de deshidratare, 6ezechilibre hidro- electrolitice severe, 9arente nutritionale prelungite si severe -probleme psihosociale care determina modifcari in buna ingrijire a nou nascutului D. Factori de mediu si factori socio cuturali &olul exercitiului senzorial si intelectual in dezvoltarea aptitudinilor mintale ale copilului este deja cunoscut prin observatii efectuate inca din #?$< de %aspar Itard in #:J> de ,pitz, apoi in #:>: de Aa1lb0 si dovedite astazi de studii de neurobiologie, pentru care s-a primit premiul Bobel . In ultimele decenii s-au facut mari progrese in studiile genetice. In prezent -O'B O I"I ( citat de =IB% F<<< ) afirma se cunosc D$< de boli genetice cu Intarziere !intala . F$G din bolile genetice au ca afectare primara creierul . "ehnica AB6-ului recombinat, modelele transgenice animale , procedurile de clonare , metodele de analiza biologica structurala au putut oferi imaginea exprimarii unei singure mutatii genice . A putut fi astfel posibila precizarea a #$< de sindroame cu Intarziere !intala si a (locilor cromozomiali( implicati. Interesant este faptul ca mai mult de E< dintre acestea sunt legate de locusuri aflate pe cromozomul ). Boi tehnici precum 4 bandarea de inalta rezolutie a materialului genetic al celulei aflata in prometafaza , tehnica mediilor de culturi specializate cu deficit de fosfati, tehnicile de genetica moleculara, tehnicile de clonare ,utilizarea endonucleazelor in analiza lin5ajului ,tehnica polimerazei , utilizarea modelelor animale au permis identificarea anomaliilor cromozomiale. Anomaliile cromozomiale , au o prevalenta de # la #<< de nasteri si s-a constatat ca sunt prezente in #<G din toate I. !. usoare si in F<G din toate I. !. severe si profunde. oate fi suspectata o anomalie cromozomiala cand4 - exista istoric familial de deces prematur - copilul prezinta microcefalie sauK si hipotonie , nanism sauKsi trasaturi dismorfice asociate cu I. !. - I. !. asociata cu mai mult de F malformatii sau anomalii congenitale - sunt prezente semne sau simptome sugerand un sindron cromozomial cunoscut

#riterii diagnostice in Intar&ierea Mintala !area varietate clinica a I! face ca efortul de incadrare diagnostica sa fie arbitrar 3 stabilirea urmatoarelor arii de functionare este deosebit de importanta 4 - 9oeficientul de Inteligenta (@I) - ,tabilirea varstei mintale ( varsta nivelului dezvoltarii psihice indiferent de varsta calendaristica ) Bivelul dezvoltarii limbajului ( capacitatea sau incapacitatea insusirii limbajului scris citit si vorbit) - Bivelul de autonomie sociala si autoconducere pe care-l atinge subiectul ( raportat la normalul corespunzator varstei cronologice) !anualul ,tatistic de 6iagnostic al Asociatiei Americane de sihiatrie (6,! I*) prezinta urmatoarele caracteristici ale persoanelor cu I . !. 4 - 6ezvoltarea intelectuala scazuta semnificativ @I mai mic sau egal cu D< ( pentru sugari este suficienta aprecierea clinica a subdezvoltarii intelectuale) - rezenta simultana a unui deficit adaptativ ( incapacitatea de a atinge nivelul adaptativ , al unui individ normal intr-un anume grup socio- cultural si la o anumita varsta ) in cel putin doua din urmatoarele domenii4 comunicare , autoingrijire, convietuire in familie , abilitati sociale , folosirea resurselor comunitare, capacitatea de a decide pentru el insusi, scolarizare, profesie , petrecerea timpului liber, sanatate - 6ebut inainte de #? ani 9odificarea se bazeaza pe gradul de severitate al I . ! . -I . ! . usoara 4 @I intre $<-$$ si D< -I . ! . moderata 4 @I intre E<-E$ si $<-$$ -I . ! . severa 4 @I intre <- F$ si E$- J< -I. ! . profunda 4 @I intre F<-F$ -I. !. cu severitate neprecizata 4 cand exista semne clare de I. ! . , dar gradul de inteligenta nu poate fi apreciat cu testele standardizate 9riteriile O!, ale 9lasificarii Internationale a !aladiilor ( I96 #< ) pentru Intarzierea !intala - mentioneaza 4 - Oprirea sau incompleta dezvoltare a functiei mintale - Alterarea capacitatilor cognitive , sociale , de limbaj sau motricitate - Afectarea s-a produs pe parcursul perioadei de dezvoltare - "ulburarea se poate insoti de alte suferinte fizice , psihice sau poate apare separat - Identificarea gradului de severitate a deficientei de comportament 4 - absent sau minim deficit de comportament - semnificativa modificare de comportament care necesita tratament sau supraveghere - alte tulburari de comportament Descriere clinica 'ro(lemele Intelectului de limita 6upa nivelul @I-lui , inteligenta poate fi grupata astfel 4 - Intelect normal superior @I 4 #<< si peste 3

- Intelect normal inferior @I4 :<-?< 3 - Intelect liminar @I 4 ?<-D$-D# . 9onsideram necesar sa prezentam aceste gradari si particularitati ale Intelectului de limita ,considerat anterior ca o entitate clinica distincta. In prezent el nu mai apare ca diagnostic nici in 6,! I* si nici in I96 #<. +ste caracterizat de un @I intre D$ si ?< -si de cele mai multe ori acesti copii au o buna functionare sociala reusind chiar performante profesionale in domenii care nu necesita abilitati logic -operationale A fost individualizat si considerat diagnostic doar in ultimele decenii datorita cresterii competitiei scolare 3 acest deficit este observabil abia in jurul varstei de zece ani cand copilul trece in clasa a *-a. In primele editii ale 6,! se vorbea despre Aorderline !ental &etardation @I 4 D#-?$. 6ar eforturile actuale vizeaza evitarea stigmatului asociat termenului de I! . ,e prefera , alti termeni precum ;earning 6isabilities - ;earning 6ifficulties3 de altfel aceste entitati recent introduse in 6,! caracterizeaza tocmai acesti copii cu probleme scolare si un @I peste D<. 6ificultatile copiilor cu intelect de limita sunt in principal in sfera gandirii ipotetico deductive . /oarte lenta este si trecerea de la stadiul operatiilor concrete la perioada operatiilor formale. 9opiii sunt lenti , inerti , dar cu ajutor din partea familiei ,cu rabdare si tact pot depasi situatiile de crriza . 9a adulti vor reusi o destul de buna adaptare socio - profesionala ( nu si in sfera performantelor matematice ). 6eficitul cognitiv al acestor copii este mic , de aceea ei pot atinge un nivel scolar satisfacator , cu ajutor din partea familiei 3 dar destul de frecvent in conditiile competitiei scolare si presiunilor familiale ei dezvolta tulburari emotionale si de conduita , cu reactii de protest si de opozitie cind isi constientizeaza dificultatile prin raportare la ceilalti copii . "rebuie precizat ca aceasta ( developarea ( a intelectului liminar nu se face intotdeauna , ci numai cand copii devin victima ambitiilor parintilor 3 desi au constatat ca in primii patru ani de scoala copilul a facut fata cu o oarecare dificultate cerintelor scolare totusi continua sa-l orienteze catre 7cea mai buna clasa8 din scoala."ulburarile de comportament sau emotionale pe care le pot avea concomitent copiii sunt forme de protest la aceste presiuni 3 acestea reprezinta de cele mai multe ori motivul pentru care parintii solicita consult de specialitate. 3simpla consiliere este uneori suficienta pentru ca familia sa inteleaga problemele copilului, mai dificil este sa accepte ca au un copil care poate nu va atinge performantele intelectuale pe care ei le asteapta . *om descrie particularitatile psihice si psihologice ale fiecarei forme clinice de I! in parte Intar&ierea Mintala )soara - @I intre $<->: - varsta mintala la subiectul devenit adult este similara cu cea a copilului intre D-#< - #F ani - dezvoltarea a fost buna in grupul familial si daca este sustinut , copilul dobandeste limbajul scris , calculul matematic simplu, cunostintele generale echivalente celor J clase elementare - ca adult poate desfasura o activitate profesionala simpla , isi poate asigura necesarul existentei la un nivel satisfacator - isi poate intemeia o familie - are grad minim de autonomie sociala si capacitate de autoconducere - gandirea incomplet dezvoltata ramane dependenta de concret 3 este lenta, greoaie , iar operatiile gandirii (analiza, sinteza, generalizarea, diferentierea, abstractizarea) se desfasoara la

nivelul inferior, superficial, incomplet . &emarca mai usor deosebirile decat asemanarile . Bu poate sesiza cu usurinta corelatiile intre fenomene . +numera eronat sau incomplet insusirile unor obiecte sau fenomene . ,esizeaza cu dificultate ( ideile principale ( , elementele de legatura intre fenomene , elementele esentiale . +fortul de (sinteza( se reduce la descrierea fenomenlui . ,esizeaza cu dificultate sau chiar nu sesizeaza absurdul . Are dificultati in a distinge ceva ce este (comun( de ceva ce este (particular( . ;a proba de sortare si clasificare dupa criterii particulare esueaza frecvent. +fortul de (a defini ( este dificil pentru ca nu poate face incadrarea in ( genul proxim ( , chiar daca sesizeaza (diferenta specifica(. ;imbajul este sarac , insuficient , cu sintaxa deficitara , uneori dizartric sau dislexic. - copilul cu I ! usoara poate prezenta asociat 4 sindroame neurologice, malformatii, tulburari senzoriale, dezechilibre endocrine care pot ingreuna efortul de a face achizitii psihice - copilul cu I ! usoara de cele mai multe ori are si tulburari emotionale siK sau de comportament, precum instabilitate psihomotorie, agresivitate , ostilitate, opozitionism3 uneori pot participa la comiterea actelor delictuale in grup fiind sugestibili si usor de manipulat. Intar&ierea Mintala Medie si Intar&ierea Mintala *e+era referam sa le prezentam impreuna dat fiind faptul ca diferenta dintre ele este foarte mica . 6e altfel intr-o clasificare anterioara Oligofreniile erau impartite in trei categorii 4 Oligofrenie gradul I , II , III . 2lterior 6,! si I96 au subimpartit Oligofrenia gradul II in doua subgrupe4 I.Intirziere !intala !edie 4 @I E$-J: II . Intirziere !intala ,evera4 @I F<-EJ Atat I ! moderata cat si I ! severa se caracterizeaza prin urmatoarele4 - acesti subiecti deveniti adulti pot avea o varsta mintala asemanatoare cu cea a copilului intre E->-D ani. - daca a primit ingrijirile si suportul necesar copilul poate ajunge sa se autoserveasca la un nivel elementar cu ( modelele de conduita( invatate . - pot efectua o munca necalificata automata, stereotipa sub supraveghere ( are un statut semiindependent social ) - nu sunt capabili sa ia decizii corecte pentru a putea locui singuri - nu se pot autoconduce - au limbaj sarac , vocabularul este restrans la cuvinte uzuale , sinteza simplificata, dislalic sau dizartric - nu pot sa-si insuseasca limbajul scris , pot recunoaste litere sau cifre sau pot ajunge uneori sa numere automat - gandirea este concreta , modesta , pot rezolva doar probleme de sortare. In situatii noi sunt dezorientati, nu le pot rezolva decat cu scheme sau solutii deja existente. rocesele de generalizare , abstractizare nu exista sau sunt extrem de rudimentare - atentia si memoria4 au oarecare stabilitate si eficienta in a se descurca in mediul inconjurator. - sfera emotionala este saraca dar se exprima uneori cu violenta , sunt irascibili , - invata sa se fereasca de pericolele iminente , dar nu pot anticipa evenimentele nefavorabile decat daca le-au mai trait. - nu au discernamant , nu pot raspunde de faptele lor - acesti copii pot prezenta mult mai frecvent 4 malformatii, tulburari neurologice, senzoriale, endocrine Intar&ierea Mintala 'rofunda - @I sub F<

- raman cu o varsta mintala in jur de F ani - total dependenti social - nu dispun de limbaj sau limbajul functioneaza la nivelul sunetelor nearticulate - nu se autoservesc , nu au capatat control sfincterian - au o existenta mai mult vegetativa - raspusurile la stimuli au caracter reflex - nu pot recunoaste pericolul Diagnostic po&iti+ 6atele de anamneza cu informatii despre antecedentele personale fiziologice si patologice,istoricul dezvoltarii psiho-motorii,examenul clinic,somatic si neurologic,examenul psihologic coroborate cu datele paraclinice aduc treptat argumente pentru diagnosticul pozitiv de Intirziere mintala.+ste destul de usor de identificat acest copil datorita ritmului lent in achizitiile motorii si senzitive. - acesti copii au un istoric de intirziere in dezvoltarea psiho-motorie pe etape de virsta, - au achizitionat mersul si limbajul mai tirziu decit ceilalti copii(parintii spun ca a mers si a vorbit mai tirziu decit fratii sai), - unii parinti alarmati vin la consultatie mai devreme,in primii ani de viata,altii abea la inceperea scolii cind prin comparatie cu ceilalti copii se poate observa deficitul cognitiv, - daca prezinta asociata epilepsie sau alte tulburari neurologice sunt mai repede identificati si luati in evidenta, - copii cu Intirziere mintala au de cele mai multe ori un istoric de suferinta intra,peri si post natala, - examenul clinic poate evidentia uneori fenotipul unei boli genetice cu I!,cu epilepsie siKsau aralizie cerebrala4acesti copii pot avea epicantus,hipertelorism,ochi cu inclinatie mongoliana,urechi jos implantate,inseretie joasa a parului,nas in sa,hiperlaxitate ligamentara,microcranie(oxicefalie,platibazie),zone hipo sau hiperpigmentate,obezitate,hipotrofie statura-ponderala,hipogonadism3toate aceste semne clinice se vor urmarii pentru ca ele pot oferi informatii despre etiologia I!, - examenul radiologic si ++% sunt obligatirii pentru ca nu rareori malformatiile cerebrale,epilepsia pot insoti I!3uneori este necesar chiar ex.&!B care identifica microgirii,pahigirii,lisencefalie sau leucomalacie periventriculara, - examenul oftalmologic si O&; sunt necesare pentru stabilirea tulburarilor senzoriale asociate adesea cu I!, - examenele de laborator cu teste de screeening specifice sunt necesare cind se suspecteaza etiologia metabolica a I!, - examenul genetic poate identifica anomaliile cromozomiale(numerice sau structurale) prezente la unii copii cu I!, - examenul psihologic este cel care ofera informatii-criteriu de diagnostic pentru stabilirea gradului de I! respectiv stabilirea @I3observatia psihologica si psihiatrica stabileste si simptomele psihice asociate I!. Diagnosticul diferential In gindirea clinica concomitent cu diagnosticul pozitiv se efectueaza si diagnosticul diferential.

In cazul I! prima etapa de diagnostic diferential se va face cu regresul psihomotor,deci cu starile patologice cu caracter progredient,tinind serama de faptul ca I! sunt stari patologice neprogrediente si cu originea in etapele timpurii ale dezvoltarii.,e vor elimina astfel4 -bolile neurodegenerative in care copilul a avut o dezvoltare aparent normala si la un moment dat se instaleaza regresul psihomotor insotit si de alte tulburatri neurologice3 -starile dementiale din +,,, -regresul psihomotor din sindromul &+""3 -pierderea achizitiilor psihice din encefalitele acute sau cronice3 -regresul psihomotor din procesele expansive intracraniene3 -tulburarile dezintegrative ale copilariei A doua etapa de diagnostic diferential se va face in cadrul altor tulburari psihice in care poate apare o falsa scadere a performantelor scolare considerat ca deficit cognitiv (familia sau profesorii reclama 7pierdere de memorie83neatentia,dezinteresul,lipsa de motivatie sau discontactul psihic si afectiv,tulburarile emotionale de tip depresiv pot lua forma unui regres psihic astfel4 -copilul cu sindron hiper5inetic si deficit de atentie poate avea performante scolare slabe datorita inatentiei si hiperactivitatii3adesea este considerat de profesori o 7problema in clasa8 -refuzul scolar din tulburarile anxioase-depresive este adesea considerat ca deficit cognitiv dar de fapt copilul este inhibat,reticent,timid cu o stima de sine scazuta ceea ce duce la obtinerea unor slabe performante scolare -lipsa de motivatie si imaturitatea afectiva a unor copii cu tulburari de conduita duce la scaderea performantelor scolare si considerarea lor ca I!, -debutul psihotic poate imbraca uneori aspectul abandonului scolar,al demisiei scolare, -copilul cu tulburari pervazive de dezvoltare poate fi considerat in primii ani de viata ca avind o intirziere cognitiva dar treptat simptomatologia se modifica cu aparitia autismului,a incapacitarii de relationare cu absenta empatiei, -tulburarile de limbaj(dislalia,dizartria,afazia) si tulburarile de invatare (dislexia,discalculia) pot apare la copii cu I!, -tulburarile senzoriale fara I! trebuie diferentiate de cele in care exista retard mintal, -deprivarea afectiv-educationala se poate insoti de un nivel scazut al achizitiilor scolare. In toate aceste situatii anamneza va evidentia o dezoltare psihomotorie normala iar nivelul @I se va situa peste :< ceea ce va ajuta rapid la diagnosticdiferential. Tratamentul Intar&ierii mintale 'rincipiile de tratament la acesti copii implica4 interventie educationala si dezvoltarea abilitatilor - programe de educatie bazate pe dezvoltarea comunicarii verbale si nonverbale, a abilitatilor sociale si a abilitatilor adaptative - invatare de strategii pentru autoconducere, autoservire - programe de relaxare si control a respiratiei - exercitii de control al contractei musculare -dezvoltarea abilitatilor sociale in contextul interactiunii interpersonale , -participare la activitati de grup , dezvoltarea capacitatii de raspuns adecvat - se folosesc programe ce includ invatarea si instruirea, demonstratia , jocul de rol, exercitiul si recompensele

utilizarea tehnicilor psihoterapeutice este folositoare la cei cu I ! usoara si care prezinta tulburari emotionale si de conduita . 9opiii cu I ! sunt supusi unor variate circumstante psihosociale care duc la internalizarea conflictului , ce determina comportamente neadecvate . &ejectia sociala , dependenta de ceilalti , determina frecvent aparitia sentimentului de inferioritate , ambivalenta, anxietate si furie. 9onflictele in familie sunt si ele frecvente , pot apare sentimente de gelozie fata de fratii sanatosi, opozitie fata de parinti cand apare nevoia de independenta si emanciparea. Atitudinea terapeutica include doua tipuri de interventii , de tip profilactic si de tip corectiv . A. 6at fiind caracterul ireversibil al afectiunii tratamentul profilactic al I ! este cel mai important +numeram masurile profilactice posibile in aceasta afectiune cu etiologie atat de polimorfa ,ceea ce impune o multitudine de gesturi medicale 4 - examen medical prenuptial si sfatul genetic - ingrijire corespunzatoare a gravidei, a nou nascutului si a copilului - masuri de prevenire a suferintei fetale - la nevoie intreruperea sarcinii dupa punerea diagnoticului antenatal prin tehnici de amniocenteza - ingrijirea gravidei cu incompatibilitate &h sau AAO, dozare anticorpi anti&h si la nevoie tehnici de imunizare - masuri de prevenire prin vaccinarea bolilor contagioase "oate aceste masuri reduc incidenta unora din formele de I ! 3 fata de formele cu determinism poligenic nu avem mijloace eficiente de determinare sau prevenire. ,. Masurile corecti+e Au ca obiectiv pricipal stimularea si dezvoltarea capacitatilor disponibile, prin aplicarea precoce a unor masuri psiho-pedagogice diferentiate si individualizate. Astfel se pot obtine4 insusirea deprinderilor de autoservire, insusirea unor scheme de comportament care sa creasca gradul de autonomie al acestor copii , asimilarea cunostintelor scolare in masura posibilului ,cresterea gradului de adaptare sociala si profesionala. ,e pot folosi tratamente adecvate pentru corectarea dificultatilor sen&oriale (auditive sau vizuale) si motorii . Medicatia neurotrofica este uneori benefica daca se administreaza in doze adecvate cu limita de timp cu atentie la fenomenele de activare adesea prezente (pot declansa crize epileptice la cei cu potential comitial sau agitatie psihomotorie )3 se pot utiliza astfel4 aminoacizii esentiali , piridoxina , activatoare de tip piracetam , enzime activatoare ale ciclului =rebs in cure variabile Tratament etiologic cand este posibil 4 in hipotiroidism, intoxicatiile cu plumb,in deprivarea educationala masiva ;a nevoie se poate asocia medicatia sedati+a pentru ameliorarea irascibilitatii si crizelor de manie , mai ales la cei cu I! severa ajunsi la pubertate sau adolescenta. Rolul familiei si al societatii este foarte important in asistarea subiectului cu I!. Incadrarea scolara a acestor copii este foarte importanta, tendinta moderna pledeaza pentru incadrarea acestor copii in scoli normale dar cu programe diferentiate Familia trebuie sa ofere tot suportul afectiv necesar . arintii vor fi invatati cum sa intervina in situatiile de criza .

Adesea familia necesita ea insasi suport in rezolvarea grijilor , anxietatilor , fricilor, sentimentelor de vinovatie 3vor fi puse in legatura cu organizatiile si asociatiile parintilor sau persoanelor cu handicap3 aceste familii 7vor fi asistate in consumarea &eactiei de doliu fata de copilul ideal pierdut ,prelucrarea reactiilor psihice secudare 7 (9. OAB9+A F<<< )