Corpi strini ingerai i aspirai

Jim holliman,M.D.,F.A.C.E.P. Profesor asociat de chirurgie Centru de Medicina de Urgen Centru Medical M.S. Hershey Universitatea Penn State Hershey , Pennsylvania U.S.A.

SMURD MURES

Corpi strini ingerai i aspirai - Epidemiologie

n jur de 1500-3000 decese annual n U.S.A 80 % din cazuri sunt copii 80 % din aduli au boal esofagian subdiacenta sub 10 % din cazurile pediatrice au boli esofagiene n copilrie, raportul sex masculin / sex feminin este 2 : 1 10-20% necesit endoscopie 1 % necesit intervenie chirurgical

Efectele corpilor strini aspirai

Obstrucie complet de ci aeriene moarte Obstrucie parial de ci aeriene superioare

wheezing durere toracic leziuni ale mucoasei - sngerare Obstrucie parial de ci aeriene inferioare

atelectazie pneumonie

Obiecte aspirate de copii

Hot dog - cea mai comun aspiraie fatal Alune - cel mai des ntlnite n calea aerian inferioar monede,oase, baloane, nasturi, jucrii, pioneze, agrafe, nuci, semine, unghii

Tratamentul de urgen n aspiraia de corpi strini

Manevra Hemlich Lovituri pe spate Compresiuni toracice (nu se fac acestea dac pacientul vorbete sau tuete) Curirea cu degetul (se face dac obiectul este vizibil i nu se mpinge mai adnc)

Simptomele aspirrii corpilor strini n arborele traheobronic

Stop respirator Stridor Fr simptome (40 %) Triad clasic

Wheezing Tuse Dispnee

Tipuri de obstrucii bronice

Obstrucia valvei de trecere aerul intr i iese nu apar schimbri la radiografie e posibil s nu apar simptome Se verifica obstrucia valvei se previne expirarea n jurul obiectului rezult emfizem obstructiv Oprirea obstruciei valvei ambele (inspirul i expirul) blocate rezult atelectazie distal poate s apar pneumonie

Radiografia n caz de aspiraie de corpi strini

-Corp strin radioopac n 6-20% din
cazuri - Radigrafie normal n 18-33 % din cazuri - Aspect radiologic : -enfizem obstructiv -atelectazie -pneumonie - Filmul n expir evideniaz cmp alb

Alte sudii care demonstrez aspirarea de corpi strini

- Fluoroscopia -poate arta cmp alb n 76 % din cazuri - Xerotomografia - Computer tomografia - Bronhografia de contrast - n general nefolositoare

Conduita dup diagnosticarea aspirrii de corpi strini

- Bronhoscopia - 99 % cu succes - rigid- preferat la copii - flexibil - ventilaia mai dificil - se pot extrage corpi situai mai distal - Pacientul trebuie observat 12-24 de ore ,dup procedur (RX normal)

Diagnosticul diferenial al obstruciei pariale de ci aeriene la copii

- Corpi strini -Iatrogen -paralizie nerv laringeal -ulceraie sau granulom traheal -granulom de corzi vocale - Infecii -crup/epigloita -difterie -abces retrofaringeal sau peritonsilar - Neoplasm -hemangiom -angiofibrom -teratom -limfangiom -papilomatoz recurent respiratorie -Alte: -tiroid lingual -anomalii craniofaciale congenitale -edem alergic

Precauii n obstrucia cilor aeriene pariale la copii

-Nu facei terapie fizic toracic (poate disloca obiectul mai nalt n calea aerian) - Anestezia general se face pentru scoaterea mai sigur a corpului strin - Ar putea fi mai multe obiecte aspirate

Ingestia corpilor strini Factori de risc

-Imaturitate de dezvoltare - Boli pediatrice - Nivel de contien alterat - Anomalii dentare - Digestie anormal - Droguri ilicite - Alimentaie cu risc crescut (oase de pui, oase pete)

Ingestia corpilor strini Cele mai frecvente tipuri

- Carne - cea mai comun la adult - Oase de pui - cea mai comun cauz de perforaie - Ace de cusut - Pioneze, ace de siguran - Tablete (doxiciclin i AZT - pot cauza ulcere esofagiene) - Alte obiecte listate n imaginea 4

Corpi strini esofagieni Simptome

- Stridor, tuse, asfixie, hipersalivaie, refuzul alimentrii, vomisment, durere la nivelul gtului (persoana poate deseori indica locul de obturaie) - Disfagie - Odinofagie

Ingestia de monede
- Un sfert de dolar are 24 mm diametru - Esofagul are diametrul de 17-23 mm - nainte de 1982 penny-ul era 95 % cupru i 5 % zinc - Din 1982 penny-ul are 97,6 % zinc (zincul este mai coroziv dect cuprul) - Monedele au tendina de a aluneca n plan frontal n esofag (sagital n trahee) - 30% din copii cu corp strin n esofag sunt asimptomatici

Diagnosticul corpilor straini esofagieni

-RX / incidente pt. gt sunt mereu indicate (se fac 2 planuri dac sunt mai muli corpi strini ingerai) -Se face bariupasaj sau gastroesofagian pentru corpii strini radiosensibili, cum ar fi mncarea - Se poate cere film pentru tractul alimentar la copii

Tratamentul iniial conservativ pentru bol alimentar n esofag

-Glucagon 0,5-2 mg (n mod uzual 1 mg) IM ; rata de succes 20- 50 % -Nifedipin 10 mg SL -Diazepam 5-10 mg IV -Atropina 0,5 -1 mg IV sau IM

ndeprtarea invaziv a corpilor strini esofagieni

-Endoscopia fibrooptic flexibil * metoda de elecie * este necesar anestezia general la copii *dac este bol alimentar prins se mpinge n stomac mai uor dect se scoate -Extrcie cu cateter Foley *pacientul trebuie s fie n poziie cu capul n jos *doar pentru corpii strini situai n esofagul superior - Aspirarea nazogastric sau magnet (necesar fluoroscopie);rar un magnet de cobalt folosit pentru baterii rotunde

Metode nesigure de scoatere a corpilor strini esofagieni

-Dizolvant pentru carne (papain) -a cauzat esofagit i moarte prin perforare esofagian -Gaz - agent de formare -bicarbonat de sodiu i acid tartric -EZ -gaz (bicarbonat de sodiu i acid citric i simethicon) -poate rupe esofagul prin formare de gaz -Sirop de ipeca

Indicaii pentru ndeprtarea de urgen a obiectelor din esofag

-Obiect ascuit (ex : ac, cui) -Baterie rotund -Ban - moned (mai veche de 1982) -Fragment osos -Obstrucie complet nalt (risc de aspiraie) -Orice alt agent coroziv -Orice semn de perforaie esofagian

Urmrirea pacienilor dup ndeprtarea de urgen a obiectelor din esofag - Observare n departamentul de urgen (cel puin 4 ore) - Reintroducei endoscopul dup scoaterea obiectului (pentru a observa eventuala perforare) -Facei examen baritat la aduli (nu este necesar la copii doar dac esofagita este prezent i exist risc de strictur)

Semne radiologice de posibil perforare a esofagului

- Aer n : - esuturile moi cervicale - subcutanat - supraclavicular - mediastin - Pneumotorax - Revrsat pleural - Edem retrofaringeal

Cele mai frecvente locuri de blocare a corpilor strini n esofag

- Locuri de ngustare a esofagului : - cricofaringean (15-17 cm de la incisivi) - arcul aortic (22-24 cm de la incisivi) - bronhia principal stng (28-30 cm de la incisivi) - sfincterul gastroesofagian (la 40 cm de la incisivi) - ngustri patologice a esofagului - intrinsec (tumori, stricturi) - extrinsec (tumori, leziuni vasculare)

Ingestie de baterie rotund

- Probabil peste 2000 cazuri raportate pe an n U.S.A. - Bateriile rotunde au diametrul ntre 6-23 mm - Folosite la calculatoare,camere, jocuri electronice, aparate auditive, ceasuri etc. - Tipuri : - cu oxid mercuric - cu dioxid de magneziu - cu zinc-air

Pericolele ingestiei de baterii rotunde

- Impact esofagian : -coroziune i perforare esofagian -cteva mori raportate -Dizolvare i otrvire cu metale grele -nu au fost confirmate cazuri nc (probabil pt. c mercurul eliberat se transform n mercur elementar) -Doza letal a oxidului mercuric este 0,5-1 g i exist 1-21 g oxid mercuric n baterie

Corpii strini stomacali i intestinali

- Doar 1 % din obiectele ce ajung n stomac necesit tratament chirurgical - Doar 2-7 % din obiectele cu risc crescut (ace,cuie, buci de dini) necesit intervenie chirurgical - Risc mai mare la ingestie de ornamente de pom de Crciun (au sticla mai subire i mai ascuit) - 90 % din corpii strini trec n mai puin de 7 zile

Indicaii de ndeprtare chirurgical a corpilor strini stomacali i intestinali

- Semne de obstrucie : -vomismente persistente -disteurie abdominal progresiv - Durere abdominal /peritonit - Sngerare gastrointestinal - Incapacitate de micare distal (peste 2 sptmni)

Indicaii de spitalizare pentru un pacient cu corp strin n stomac sau intestin

-Obiect cu risc crescut : -ace, obiecte ascuite -pachete de cocain -peste 6,5 cm n lungime -toxin potenial -Mai multe obiecte -Boal gastrointestinal preexistent

Tehnici endoscopice pentru ndeprtarea corpilor strini ascuii

- Forceps aligator - Srm - Magnet - Aspirare - Punere de tub de protecie pe endoscop pentru a proteja esofagul n timpul extragerii corpului strin - Poate manipula ace de siguran pt. a le nchide

Oasele de pete care cauzeaz disfagie

- Doar 20-35% din pacienii care au disfagie se datoreaz unui os de pete - Cele mai multe sunt n faringele posterior i se pot scoate cu pensa Magill - Pentru simptome persistente, endoscopia este necesar, deoarece doar 33-50 % din oase se vad radiologic .

Conduit n ingestie de pachet de cocain

- Radiografie pentru a se localiza pachetul
- Dac exist simptome de ruptur de pachet : -Se intr cu labetalol i fenoftalemin -Scoatere de urgen - chirurgical - Dac este asimptomatic : - sorbitol sau chatartic osmotic - se fac radiografii pt. a evidenia clarificarea - se pstrez pachetele pentru poliie

Corpi strini nazali

- Prezeni la copii ca : -miros neplcut -rinoree unilateral -epistaxis -sinusit - Pot necesita anestezie general pentru ndeprtare - Uneori ndeprtabil prin aspiraie

Corpi strini n conductul auditiv extern

- Insecte (gndaci -cel mai frecvent
ntlnii) - Pacienii au fost greit diagnosticai ca psihici - Se poate umple conductul auditiv cu 2 % lidocain pentru a amei i scoate gndacul - Poate necesita anestezie general - Poate necesita antibiotice (picturi) dup ndeprtare, dac peretele a fost lezat .

Corpi strini rectali

- Pot deveni pelvieni / radiografie abdominal - Intervenie chirurgical indicat la orice semn de perforare - Pot necesita bloc perianal sau anestezie general pentru ndeprtare - Se poate insera un foley sub obiect i umfla balonul pentru a ajuta ndeprtarea - Dup ndeprtare se face sigmuidoscopie pentru a vedea leziunile mucoasei sau perforaia .