LEZIUNI ALE COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

EPIDEMIOLOGIE
12 - 53 pe milion de locuitori pe an n USA 12000 de paraplegii sau hemiplegii noi pe an 4000 de decese pe teren 1000 de decese n spital cost de peste 1000000 $ pe caz

ETIOLOGIE
Accidente rutiere 46% Cderi de la nlime 26% Accidente de sport 11% Prin arme de foc 10% Diverse 7%

 Mecanismul traumatismului Durere la nivelul gtului Mobilitate patologic a gtului (palpat sub guler cervical) Percepie sczut a durerii:
traumatism cranian consum de alcool sau droguri retardare mintal copii sub 2 ani

INDICAII ALE RADIOGRAFIEI COLOANEI CERVICALE

ALEGEREA INCIDENELOR COLOANEI CERVICALE

3 incidene: lateral + odontoid + AP 5 incidene: cele trei de sus + oblic stng i dreapt cele 3 incidene sau cele 5 incidene + flexie/extensie incidena Swimmer pentru certebrele cervicale joase CT Tomografie convenional

MITUL FRACTURII CERVICALE OCULTE

Revzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611612 Toate cazurile reportate ca fiind oculte (cu excepia a dou cazuri slab documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale gtului i/sau semne neurologice Dou serii mari din grupul de semne

INDICAII PENTRU CT
Nu se vizualizeaz bine vertebrele cervicale joase pe radiografia lateral Fracturi ale corpului vertebral Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale Suspiciunea dar nu i certitudinea de fractur pe radiografie

Suspiciunea fracturii odontoidei Artefacte la scanarea CAT Suspiciunea fracturii suprafeelor articulare Pacient prea gras (peste 120 kg) pentru CAT

INDICAII PENTRU TOMOGRAFIA CONVENIONAL

 Subluxaie uoar fr fractur evident Umflarea esutului moale perivertebral, fr fractur Leziune ale mduvei spinrii cu radiografii i scanuri CAT normale Durere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale

INDICAII PENTRU INCIDENELE FLEXIE/EXTENSIE

EXAMENUL CLINIC
ABC (cu imobilizare riguroas) Se desface gulerul cervical meninnd imobilizat gtul i se palpeaz gtul, se inspecteaz gtul anterior Scopurile evalurii clinice:
durere/sensibilitate deformri edeme/echimoze spasm muscular

EXAMENUL NEUROLOGIC
Motricitatea Tulburri ale sensibilitii Modificarea reflexelor Disfuncie autonom Tonusul sfincterului rectal

SEMNE CLINICE
Areflexie flacid Respiraie diafragmatic Rspuns la durere doar n zona subclavicular Rspuns motor limitat la flexia antebraului Priapism oc neurogenic

OCUL NEUROGENIC
Datorit scderii aciunii simpaticului Este o vasodilataie periferic cu staz venoas Hipotensiunea este asociat cu bradicardia Rx cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/atropin metilprednisolon

OCUL SPINAL
Este o leziune electric sau de depolarizae NU este un fenomen circulator Poate reprezenta stunning-ul electric al funciei spinale Apare imediat dup leziune Apare plegie i scderea reflexelor Poate avea recuperare total la unii pacieni

 Imobilizare cu guler cervical Se evit traciunea sau compresia Se efectueaz radiografii ale restului coloanei dac sunt tulburri senzoriale Se administreaz fluide i.v. i vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogen Antibiotice n cazul fracturilor deschise Consult/internare NCH

TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALE

EFICIENA DOZELOR MARI DE STEROIZI

The Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II) Rezultate raportate n New Engl. J.Med 1990, 322, 1405-1411 Control placebo, duble-blind, aleator Din mai multe centre Comparat doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo

NASCIS II
Descrierea studiului: multicenter, aleator, duble-blind, contralat placebo Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 ore Lot: 487 pacieni (84% brbai) Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni dup
sensibilitate la nepare sensibilitate la atingerea fin

NASCIS II TRATAMENTE
Metilprednisolon 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore) Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore) Placebo 170 pacieni

MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6 LUNI

Placebo Metilpredn. val. p

motor +10,7 +17,2 0,011

nepare +5,9 +12,9 0,001

atingere +4,6 +9,8 0,020

NASCIS II COMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE

Metilpr. Suprainf. plgii 7,1 Sngerare 4,5 Naloxon 3,3 2,0 Placebo 3,6 3,0

NASCIS II REZULTATE
Metilprednisolon administrat n primele 8 ore:
mbuntire semnificativ fa de placebo evident la 6 spt. i 6 luni evident pentru leziuni complete i incomplete

Naloxon n primele 8 ore:

nu are efect semnificativ mai bun dect placebo

Alte droguri:
nu are efect semnficativ mai bun dect placebo

NASCIS II CONCLUZII
Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or timp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazul leziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore

INDICAII ALE INTERVENIEI CHIRURGICALE DE UREGN

Sindromul acute anterior cord Progresarea n timp a deficitului motor Fracturi complexe (deschise)
prin arm de foc traumatisme penetrante asocierea cu traumatism faringian posterior

Fractur de apofiz cu sindrom de rdcin nervoas Leziunea arterei vertebrale

CE TREBUIE EVALUAT PE RADIOGRAFIA LATERAL

Cele 7 vertebre cervicale i prima toracal 3 linii:
marginea anterioar a corpurilor vertebrale marginea posterioar a corpurilor vertebrale marginea anterioar a apofizelor spinoase

Spaiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22 mm Spaiul predental: la aduli <3 mm la copii <5 mm

CE TREBUIE EVALUAT PE RADIOGRFIA AP

Distana interspinoasmai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = dislocare anterioar Dedublarea proceselor spinoase: frcatur Clay-Shoveler Devierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral Not: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM

Flexie
subluxaie anterioar dislocare bilateral a faetelor articulare fractura corpului vertebral fractura Clay-Shoveler

Extensie
sindrom spinal - radiografie normal fractura de spnzurare fractura posterioar a arcului atlantoid

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM

Rotaie
dislocare faetar unilateral

Compresie vertical
fractura Jefferson a atlasului fractura corpului vertebral

Fractura odontoid
tip I - mitical tip II - baza odontoidei tip III - extins la corpul vertebrei C2

GRADUL DE STABILITATE
Stabil
subluxaie anterioar dislocare faetar unilateral fractura apofizar simpl fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare fractura arcului posterior a atlasului fratura Clay-Shoveler

GRADUL DE STABILITATE
Instabil
dislocare faetar bilateral fracturile n lacrim fractura de spnzurare fractura Jefferson a atlasului fractura de hiperextensie - dislocare

INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N CAZUL LEZIUNILOR VERTEBRALE

tipul leziunii Fractura corpului vertebral Fractura elementelor posterioare Fractura elementelor posterioare i a corpului vertebral Dislocare Dislocare cu fract. elem. posterioare Dislocare cu fract. corpului vertebral Dislocare cu fract. elem. posterioare i a corpului vertebral % cu deficit neurol. 3 19

11 17 27 56
61

NIVELUL LEZIUNII date de la Hershey C-spine study

localizare C1 corp C2 dinte C2 C3 C4 C5 C6 nr. fracturi 6 11 4 4 6 19 12 lez. spinale 1 3 0 2 5 14 7

 Fractura Jefferson
fractura atlasului fractura arcului anterior i posterior a C1 ruperea ligamentului atlantoid transvers instabil

 Fractura spnzuratului (hangman)

spondiloliz traumatic a C2 fractur pedicular bilateral a C2 de obicei fr leziune spinal umflerea esuturilor moi prevertebrale poate compromite respiraie

 Subluxaia anterioar
ruperea ligamentelor posterioare ligamentele anterioare intacte dislocarea corpului vertebrale mai mult de 3 mm poate fi instabil (dislocare mare cu flexie)

 Fractura Wedge
ligament intact stabil mecanic cu tumefierea de esuturi moi scderea nlimii anterioare a corpului vertebral fr linie de fractur vertical

 Fractura corpului vertebral

de obicei stabil d.p.d.v. mecanic ligamentele posterioare intacte linii de fractur verticale i orizontale deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)

 Dislocare faetar unilateral

rest al faetei superioare n gaura intervertebral stabil d.p.d.v. mecanic dislocarea anterioar este maimic dect 1/2 din limea corpului vertebral deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele apar normale sub leziune) radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase

 Dislocarea interfaetar bilateral

instabil inciden crescut a leziunilor spinale faetele dislocate se afl deprtate complet: dislocarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din corpul vertebral incomplet: dislocare maimic dect 1/2 din corpul vertebral

 FracturaClay-Shoveler
avulsia apofizelor spinoase cel mai des la nivel de C6, C7, Th1 stabil nu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un guler cervical moale pentru confort) poate fi markerul altor leziuni

COMPLICAII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE

Hipoventilaie care merge spre pneumonie Recurgitare cu aspiraie datorit imobilizrii cervicale Disreflexie autonom

DROGURI FOLOSITE
Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n cadrul leziunilor spinale
Naloxon Manitol/diuretice Hipotermia Antioxidante Blocante ale canalelor de calciu Barbiturice

LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE

3500 de decese n USA Al treilea modalitate de suicid ca frecven Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz - pierderea contienei - plegie - ocluzie arterial - colabarea cilor aeriene - deces Spnzurarea produce i transecia spinal nalt

LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE

Leziunile posibile:
cile aeriene compromise de hematom fractur de coloan cervical tromboz carotidian fractur laringean edem cerebral / HIC paralizia corzilor vocale

TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPNZURARE I STRANGULARE

Eliberarea cilor aeriene / oxigen Guler cervical Hiperventilaie Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diureatice / barbiturice pentru HIC Internarea la ATI Observare cel puin 24 ore pentru cile aeriene Verificarea funcionrii corzilor vocale dup

REZUMAT
Trebuie evaluat posibilitatea leziuni cervicale i imobilizat n cadrul evalurii primare Se decide necesitatea radiografiilor Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal Se decide dac este nevoie de internare sau de specialist pentru rezolvarea cazului

LEZIUNI ALE EXTREMITTILOR

OBIECTIVELE CURSULUI
A fi capabil s:
identificati leziunile extremittilor simple si care pun n pericol viaa pacientului stiti cnd s acordai prioritate tratamentului acestor leziuni determinati dac leziunile extremittilor necesit interventie chirurgical s tratati dislocrile, fracturile si leziunile esuturilor moi

LEZIUNI CARE PUN N PERICOL VIATA

Hemoragie activ dintr-un vas sangvin major Zdrobire sever Fractur deschis grav Amputatie proximal Fracturi multiple proximale ale extremittii

LEZIUNI CARE PUN N PERICOL EXTREMITATEA

Leziune sau ocluzie arterial Sindromul de compartiment Fractur deschis Zdrobire limitat Dislocare articular

SCHEMA MANAGEMENTULUI GENERAL

n cadrul evalurii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv n cadrul evalurii secundare:
se evalueaz statusul neurovascular al fiecrei extremitti se identific posibilele fracturi/dislocri se aplic atelele se decide necesitatea radiografiilor

n cadrul tratamentului definitiv se reduc

ELEMENTE DE ANAMNEZ
Timpul rnirii Mecanismul leziunii Dac au fost reduse dislocri Probleme cu extremittile n antecedente Pierderea estimativ sangvin Alergii / medicatii curente Statusul imunizrii antitetanice

EXAMENUL CLINIC
Trebuie s includ:
inspectia pentru deformare, tumefiere, echimoze, plgi se palpeaz extremittile pentru sensibilitate, crepitatii se verific pulsurile distale, reumplerea capilar, sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea activ si pasiv se evalueaz functia si integritatea tendoanelor

SEMNE ALE LEZIUNILOR ARTERIALE

Palparea pulsului nu exclude leziunea vascular major Se suspicioneaz leziune vascular cnd apar:
dureri prea intense comparativ cu gravitatea leziunilor slbirea pulsului reumplere capilar mai mare de 3 secunde parestezii paloare

SINDROMUL DE COMPARTIMENT
Se suspicioneaz n cazul zdrobirilor, fracturilor, plgilor mpuscate, leziunilor sau ocluziilor arteriale Reprezint cresterea tensiunii muschilor putnd duce la scderea perfuziei si la moarte celular Semne:
tumefiere, durere slbiciune, paralizie, sensibilitatea la palpare,

DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT

Cea mai bun metod este msurarea tensiunii n muschi direct cu un ac sau un cateter Presiunea peste 30 mmHg necesit fasciotomie de urgent Presiune sub 30 mmHg este OK dar trebuie repetat la 2-4 ore

LEZIUNILE DE ZDROBIRE
Pericolul este rabdomioliza si insuficienta renal aprut datorit hemoglobinei si mioglobinei eliminate n circulatie Tratament
fasciotomie de urgent dac este cazul fluide i.v. pentru a mentine fluxul urinar peste 50 ml/or (2 ml/kgc/or la copii) bicarbonat i.v. (50 mEq) sau manitol (1 mg/kgc) poate ajuta la mentinerea fluxului urinar

EVALUAREA RADIOGRAFIC
Se face n caz de:
tumefiere sau echimoz deformare durere status vascular alterat crepitaii mobilitate sczut suspiciunea de corpi strini

Examenul clinic nu poate preciza existenta

FRACTURI DESCHISE
Reprezint o solutie de continuitate la nivelul pielii corespunztor locului fracturii Exist riscul suprainfectiei tesutului moale si a osteomielitei Se suspicioneaz n cazul oricrei plgi care se afl n vecintatea fracturii Majoritatea necesit interventie chirurgical Trebuie tratat cu antibiotice i.v. cu spectru anti-Stafilococic

LEZIUNI CARE SE ASOCIAZ MAI FRECVENT

Fractura unui os lung cu dislocarea celui care se afl lng acesta (ex. tibie+fibul) Fractura de femur cu dislocarea soldului ipsilateral Fractur calcanean cu tasare de vertebr lombar Fractur de glezn cu fractur fibular nalt

LEZIUNI VASCULARE MAJORE

n cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de compartiment factorul cel mai important este timpul Moartea tesuturilor apare la mentinerea compromiterii vasculare sau a sindromului de compartiment peste 4-6 ore Trebuie depistat si tratat ct mai urgent Trebuie considerat necesitatea angiografiei de urgent sau explorrii chirurgicale

LUXATIILE ASOCIATE CU LEZIUNI VASCULARE MAJORE

Cele mai frecvente dislocri care se asociaz cu leziuni vasculare majore sunt:
genunchi - artera poplitee cot - artera brahial glezn - arterele dorsale ale plantei +/- tibiale posterioare fracturi cu dislocri ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacente uneori este necesar reducerea n urgent ale acestor leziuni pentru restabilirea circulaiei

MANAGEMENTUL AMPUTATIEI DISTALE

Se opreste hemoragia cu pansament compresiv Se pstreaz partea amputat - se pune n ser fiziologic rcit (se evit nghetarea) Decizia reimplantrii necesit consultarea cu chirurgul, nu promiteti pacientului reimplantarea Antibiotice, ATPA, analgezie

CONTRAINDICATII PENTRU REIMPLANTARE

Condiii medicale preexistente care contraindic anestezia de lung durat Amputaie distal de deget Timp de ischemie cald mai mare de 4 ore Rni zdrobite, zdrentuite (pentru reimplantare cu succes este nevoie de incizie dreapt, linear)

DESCRIEREA SI CLASIFICAREA FRACTURILOR

Simple sau cominutive Deschise sau nchise Localizare Orientare Dislocare Scurtare Angulare Lovire

DESCRIEREA FRACTURILOR
Cominutive: mai mult de un fragment Localizare (de-a lungul osului)
proximal distal medial intraarticular

DESCRIEREA FRACTURILOR
Orientarea:
transvers oblic spiral n lemn verde (ruperea corticalei doar ntr-o parte) torus segmental (2 fracturi paralele ale aceluiasi os)

DESCRIEREA FRACTURILOR
Dislocarea - se aprecizeaz localizarea, mrimea n mm sau % Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprim n mm sau cm Impactul - ntreptrunderea capetelor osoase, se verific pe radiografie dac acestea se ating n realitate sau sunt doar suprapuse pe o singur incident

DESCRIEREA FRACTURILOR
Angularea:
se exprim direcia si unghiul dac este la mijlocul osului se apreciaz directia apexurilor dac este n apropierea capetelor osoase se apreciaz fragmentul terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)

DESCRIEREA FRACTURILOR
Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice:
tip I - fr. de-a lungul epifizei tip II - fr. de-a]lungul ntregii epifize si o parte din metafiz tip III - fr. de-a lungul si transversal al epifizei tip IV- fr. care intersecteaz epifiza si metafiza tip V - zdrobirea epifizei

Cele cu grad mai mare au prognostic mai sever

TEHNICA DE GIPSARE
Se face cu ap cldut - apa cald intreste mai repede gipsul, totusi necesit mai mult gips Se alege ltimea fasei Se folosesc mnusi

TEHNICA DE GIPSARE
Se folosesc cmpuri protectoare care se aseaz pe zona de gipsat, pe proeminentele osoase necesit cmpuri aditionale de protecie Se submerseaz fasele gipsate n apa cldu si se in pn cnd nu mai ies bule de aer, se agit puin fasa n ap Se stoarce fasa Se ncepe aplicarea fasei

TEHNICA DE GIPSARE
Straturile se aplic astfel inct s se lipeasc de straturile adiacente Marginea cmpurilor protectoare se ndoaie la margini peste stratul de gips De obicei sunt necesare cel putin 6-8 straturi

TEHNICA DE GIPSARE
Trebuie lsat afar degetele si patul unghiei libere pentru a putea urmri reumplerea capilar Pacientul nu trebuie s aplice presiune pe aparat gipsat cel putin 1-2 ore (preferabil 12) pentru a evita ruperea prematur a gipsului

TEHNICA DE GIPSARE
Opiuni pentru imobilizarea extremittilor
fas gipsat cu strat de protectie - se taie doar la lungimea necesar si se aplic fase gipsate care necesit cmpuri protectoare

IMOBILIZAREA FRACTURILOR SUSPECTATE

Trebuie fcut n cadrul evalurii secundare Trebuie fcut naintea mobilizrii pacientului (pentru radiografii, etc.) Este important pentru reducerea durerii Poate reduce chiar sngerarea - n cazul fracturilor de femur la care se aplic atel de tractiune

IMOBILIZAREA FRACTURILOR SUSPECTATE

Trebuie reevaluat pulsul distal dup aplicarea atelei Se scoate si se reaplic dac pacientul se plnge de intensificarea durerii, parestezii, compromitere circulatorie Degetele se las afar pentru evaluarea circulatiei Se aplic ntotdeauna cmpuri protectoare sub atele

LEZIUNILE MINII
Se verific poziia degetelor si mobilitatea lor pentru evaluarea leziunilor tendinoase fine Se pot reface tendoanele extensorilor, iar pentru cele ale flexorilor se recomand sala de operatie Avulsiile falangelor se panseaz cu pansament neaderent (dac nu este expus osul) Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se sutureaz cu fas fin absorbabil Hematoamele subunghiale se dreneaz cu un ac

LEZIUNILE MINII
Fracturile degetelor (falangelor) dac este rotatie poate necesita fixare chirurgical Police n schior - se suspicioneaz cnd este redus abductia policelui - se aplic pansament (spica policelui) sau se rezolv chirurgical Dislocarea degetelor - de obicei se reduc usor prin traciune dup bloc digital, se efectueaz radiografie dup reducere apoi

TEHNICA BLOCULUI DIGITAL

Se aplic iod pe ambele fee ale degetului Se injecteaz cantiti mici de xilin 1% sau 2% (fr adrenalin) pe fetele volare ale degetului Se introduce acul pn la atingerea falangei Se retrage acul 1-2 mm apoi se injecteaz 1 ml xilin, acesta este n imediata vecintate a nervului digital

TEHNICA BLOCULUI DIGITAL

Se retrage mai mult acul, apoi se directioneaz spre sus si se injecteaz xilin subcutan pe faa dorsal a degetului aproximativ pn la jumtatea degetului Se repet procedura pentru partea cealalt a degetului Dac s-a efectuat corect nu mai trebuie asteptat pentru producerea efectului anestezic Se poate aplica un garou la baza degetului pentru mentine xilina, garoul se ndeprteaz dup sutur

LEZIUNILE NCHEIETURII
Dac exist sensibilitate ... se trateaz ca fractur de scafoid chiar n cazul radiografiei negative si se aplic spica policelui sau gips, reevalund radiologic dup 7-10 zile pentru depistarea demineralizrii la nivelul fracturii, dac radiografia este tot negativ se trateaz ca luxatie n cazul lrgirii articulatiei scafo-ulnare se

LEZIUNI ALE NCHEIETURII

n cazul fracturilor angulate, dislocate sau suprapuse ale ncheieturii sau antebratului trebuie avut grij ca radiografia s cuprind si cotul:
fr. Galeazzi- fr. radius + dislocare uln fr. Monteggia - fr uln + dislocare radius proximal

Se foloseste incidenta lateral pentru evaluarea dislocrilor ulnare sau periulnare

LEZIUNILE COTULUI
Se verific filmele laterale pentru semnul fat pad
grsimea anterioar va fi ... nainte si apare grsime posterioar (cre nu apare de obicei) dac apare o fractur intraarticular, cel mai des eset vorba de fractura capului radial trbuie verificat si alinierea axei radiusului cu olecranon iar linia humeral anterioar trebuie s intersecteze olecranonul (dac nu este o fractur intra sau supracondilar)

LEZIUNILE COTULUI
...
dislocarea capului radial la copiii sub 4 ani se suspicioneaz n cazul durerilor sau folosirii limitate a extremittii respective radiografie normal pentru reducere se aseaz policele pe capul radial, deseori se aude o pocnitur ce corespunde reducerii dislocrii

Dislocarea cotului (humero-ulnar)

se caut leziunile vasculare (artera brahial)

LEZIUNILE UMRULUI
Leziunea capsulei rotatorilor
apare reducerea moderat a abductiei de aprox 20 grade

Dislocarea acromio-clavicular
grd.I.-sensibilitate, tumefierea articulatiei, Rx normal grd.II.-Rx arat congruitate partial a claviculei si acromionului grd.III.-Rx arat discontinuitatea articulatiei (captul claviculei se afl deasupra

LEZIUNILE UMRULUI
Fractura de clavicul
dac este nchis se trateaz cu bandaj n 8 reducerea chirurgical este rareori indicat

Fractura scapular
poa te fi asociat cu leziuni majore toracice dac este izolat se trateaz cu repaus si analgetice necesit rezolvare chirurgical n cazul dislocrii capului glenoidal

DISLOCRILE UMRULUI
Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapular Se reduce prin tractiune cu dou persoane, dac tractiunea se face gradat nu necesit sedare Dup reducere se imobilizeaz 6 spt. Dislocrile posterioare pot apare n cadrul crizelor de tip Grand Mal Pseudodislocrile sunt reprzentate de dislocarea humeral posterior datorit hemoragiei intraarticulare de la fractur humeral sau glenoid - nu necesit reducere Interventia chirurgical este indicat doar dup a treia dislocare pentru prevenire

LEZIUNILE SOLDULUI
Se efectueaz ntotdeauna radiografie de bazin Posibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fractur de bazin Fracturile de bazin pot fi:
subcapitale al gtului femural intertrohanteriene subtrohanteriene trohanteriene (avulsie)

De obicei necesit reducere chirurgical

LEZIUNILE GENUNCHIULUI
Examinarea se evalueaz statusul neurovascular al extremittii se caut tumefiere, efuziune articular, sensibilitate se cere pacientului s fac flexie si extensie extinderea maxim exclude: ruptura de quadriceps, fractur platelar cu dislocare transversal, ruptur de ligament platelar, leziune de menisc cu blocarea articulatiei se evalueaz laxitatea ligamentului cu genunchiul n flexie de 15 grade

LEZIUNILE GENUNCHIULUI
Dislocarea patelar
de obicei se poate reduce cu extensie pasiv complet cu sau fr presiune patelar

Dislocarea tibio-femural
reprezint o real urgen genunchiul este de obicei instabil se evalueaz statusul neurovascular al extremittii se aplic precoce atel

LEZIUNILE GENUNCHIULUI
Efuziunea articular acut - de obicei nu se trateaz imediat Fractura platoului tibial - deseori prezint efuziune articular acut, deseori se observ doar pe radiografiile oblice Dislocrile genunchiului - nu se observ pe radiografie, se trateaz prin imobilizare de 3-28 zile

LEZIUNILE GLEZNEI
La copiii sub 12 ani, durerea si sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate reprezenta o fractur Salter I a epifizei fibulare distale - radiografia poate fi normal, se aplic aparat gipsat de mers 3-4 spt. Dislocarea gleznei - se trateaz cu pansament adeziv, cel elastic de obicei nu este util, imobilizarea pentru 2-3 zile poate

TRATAMENTUL LEZIUNILOR ESUTURILOR MOI

Leziunile care trebuie lsate deschise dup toalet, irigare si debridare sunt:
rnile cu impact energetic nalt rni zdrobite plgile contaminate plgile care au venit n contact cu ap srat cele vechi de peste 6 ore cele muscate de om sau animal

REZUMAT
Se opreste hemoragia n cursul evalurii primare Leziunile extremittilor se evalueaz n cursul evalurii secundare Se face radiografiile zonelor suspectate Se imobilizeaz fracturile suspectate Se evalueaz rapid si se trateaz leziunile vasculare sau sindroamele de compartiment Se face angiografie de urgent dac este necesar Se consider antibioticele, ATPA, analgeticele

TRAUMATISMELE PEDIATRICE

EPIDEMIOLOGIE
Dup primul an de via, traumatismele sunt cele mai serioase probleme de sntate n USA 1/2 din decesele pediatrice dup primul qan de via se datoresc traumatismelor anual se rnesc 22 milioane copii n USA

ETIOLOGIE
Accidente rutiere Cderi Abuz de copii Arsuri Traumatisme penetrante (mai frecvente la teenagers)

CARACTERISTICI ANATOMICE PEDIATRICE

Capul este disproporional mai mare Mas corporeal mai mic - se aplic o for mai mare pe unitatea de suprafa, frecven mai mare a leziunilor organice multiple Suprafaa corpului corelat la greutatea acestuia este mai mare rezultnd o pierdere mai mare de cldur i tendin la hipotermie

CARACTERISTICI ANATOMICE PEDIATRICE

Scheletul copiilor este mai moale i mai puin calcificat determinnd leziuni interne fr fracturi osoase, fractura implic un transfer mai mare de energie Dezvoltare mintal mai redus ducnd la o capacitate de nelegere i colaborare mai redus Ficatul, splina, vezica urinar este mai puin protejat, expunnd aceste organe la

DIFERENE ALE CILOR AERIENE FA DE ADULI

n supinaie, capul fiind mai mare are tendin la flexie i obstrucia cilor aeriene Laringele se afl mai anterior Traheea este relativ mai scurt (5 cm la nou nscui, 7 cm la 18 luni) Partea mai ngust a traheei este n poriunea subglotic, de aceea se folosesc sonde fr balona la copiii sub 6-8 ani

PAII MANAGEMENTULUI CILOR AERIENE

Prioritile generale ale traumatismelor sunt similare adulilor Se ncepe precoce administrarea de oxigen cu debit mare Intubaia nazotraheal se evit la copii (din cauza unghiului nazo-faringian i hipertrofiei amigdaliene) Tubul endotraheal se introduce doar 2 cm mai jos de corzile vocale

SELECIA MRIMII SONDEI

Se folosete o sond la fel de gros ca i degetul mic al pacientului Sau se poate folosi formula: diametrul interior al tubului = 16 + vrsta n ani mprit la 4 (rezultatul este n mm) Se folosesc sonde fr balona pn la 6-8 ani

SEMNELE OCULUI
Copii au tendina de a compensa ocul prin tahicardie i a menine tensiunea arterial pn la stadiul preterminal Hipotensiunea este un semn tardiv grav al ocului (apare la pierderea a 40% din volumul sangvin) Bradicardia este un semn tardiv, grav al ocului

SEMNELE OCULUI
Semne precoce sunt:
tahicardie 180-200/min letargie iritabilitate confuzie oboseal rspuns tardiv la durere neatenie reumplere capilar tardiv