Evaluarea aparatului locomotor - se realizeaz imediat ce anamneza i

examenul clinic general s-a terminat i ne ajut s cutm toate

simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic al afeciunii (ce aparine
exclusiv medicului) i a diagnosticului funcional al aparatului locomotor
(responsabilitatea kinetoterapeutului).
Aceste simptome se mpart n dou categorii i anume: subiective
(durerea, impoten funcional, atitudinile vicioase i diformitile,
tulburrile de sensibilitate, membrul fantom), i obiective realizate prin
evaluarea direct a pacientului.
Metodele subiective constau n somatoscopia
A. Simptome subiective
1. Durerea. Este un simptom care se definete ca o experien senzorial
dezagreabil, trit cerebral i aprut dup stimularea unei structuri vii.
Deoarece stimulii algici sunt stimuli poteniali nocivi, algorecepia se mai
numete i nocirecepie. Senzaiile dureroase, spre deosebire de celelalte
tipuri senzoriale, au o important component afectiv, ce tulbur starea
de bine a individului. De obicei durerea se nsoete de reacii
psihosomatice i vegetative. Reaciile psihice se caracterizeaz prin stri
de team, nelinite, disconfort.
Clasificri ale durerii:
Dup locul apariiei i percepiei ei de ctre pacient:
- zon singular mic si bine localizat, fr iradiere denot o probabil
leziune uoar sau/i relativ superficial;
- o zon difuz ca sediu primar denot o probabil leziune mai sever
sau/i situat mai profund;
- durerea iradiant, este cea care se deprteaz de punctul ei de origine,
de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos i apare n: leziuni
severe, leziunea structurilor somatice profunde, leziunea esuturilor

nervoase (presiune pe rdcina nervului periferic, ce irit fibrele A- delta,

care ns mai conduc);
- durerea proiectat, apare n cazurile n care excitaia nociceptiv
acioneaz de-a lungul cii de transmitere dureroas, cu origine n orice
punct de la nerv la cortex (pe calea aferent), dnd natere unei senzaii
proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale
acestei ci (exemplu: sciatica vertebral);
- durerea referit este cea care i are originea ntr-o zon bine
determinat, dar se percepe ntr-o alt zon, n general mai superficial
dect cea de origine, fr s existe vreo conexiune patologic ntre zone;
are caracter difuz si poate avea originea n: viscere, structuri somatice
profunde, nerv radicular.
Dup calitile ei:
-

durere ascuit, bine localizat denot leziune superficial;

durere ascuit, n junghiuri denot leziune a nervului (de obicei la
nivelul rdcinii, afectnd fibrele A-delta);
durere tip furnictur denot iritare ce afecteaz fibrele A- alfa;
durerea surd este tipic pentru originea somatic profund.

Dup evoluia n timp:

- durerea muscular acut este dat de o perfuzie sangvin inadecvat
(ischemie) care face ca produii de catabolism (n special acidul lactic si
potasiul) s nu fie ndeprtai, stimulnd astfel receptorii de durere din
muchi, cunoscut i sub denumirea de claudicaie intermitent;
- durerea cu un nceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o
activitate neobinuit denot leziuni degenerative, leziuni pe esuturi
obosite, neoplasm
- durerea care nu se agraveaz prin activitate sau nu cedeaz la repaus
denot suspiciunea unei alte patologii (excepie: hernia de disc care poate
fi agravat n poziia aezat i s cedeze la ridicarea n ortostatism i la
mers);
2

- durerea muscular ntrziat, cea care apare dup 2-4 de ore de la

ncetarea programului, e dat de leziunea (ruperea) esuturilor de legtur
din muchi i tendoane;
- durere muscular de tip febr muscular, ce apare dup 24-48 de ore
de la ncetarea programului i se datoreaz acumulrii n cantitii mari de
catabolii (urmare a unei sapradozri de intensitate a efortului);
- durere de tip oboseal denot artroza articulaiilor portante: n fazele
incipiente, dup activitate prelungit; n fazele avansate, durerea este
resimit la nceputul activitii (mersului), apoi cedeaz ntructva, dup
care revine dac activitatea se prelungete.
Fiind un simptom subiectiv, durerea se apreciaz pe baza unor scale care
las la latitudinea pacientului s aprecieze modul n care simte durerea.
Astfel, pentru afeciunile vertebrale, cel mai des utilizate scale sunt: scala
Oswestry, scala Million, scala Roland Moris, scala Waddel, scala Dallas,
scala Greenough, scala Quebec, scala MPQ MsGill Pain Questionnaire,
etc.
2. Impotena funcional. Poate mbrca dou forme i anume:
- Impoten funcional parial;
- Impoten funcional total.
De asemenea, ea poate fi limitat la un segment, pe tot membrul sau pe
mai multe membre, iar din punct de vedere al evoluiei poate fi progresiv
sau regresiv, trectoare sau definitiv i staionar. Cauze generatoare
ale impotenei funcionale pot fi: ntreruperea continuitii osoase
(fracturi); rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze
articulare; reacii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziuni ale
sistemului nervos central;
3. Atitudinile vicioase i diformitile. l pot determina pe bolnav s se
prezinte la medic i pot mbrca diverse forme legate de regiunea
interesat i de boala care le determin. Diformitatea ca simptom
3

subiectiv , care se nregistreaz n foaia de observaie, nu trebuie

clasificat dect dup regiunea n care a aprut (coloan vertebral,
membru inferior - genunchi, membru superior cot, etc.).
4. Tulburrile de sensibilitate. Se prezint sub forma unor senzaii
(prezentate de pacient) la nivelul diferitelor esuturi: amoreli, furnicturi,
nepturi. Ca o form particular a tulburrilor de sensibilitate, la
amputai, se descrie membrul fantom , ca o percepie fals a
segmentului corporal amputat.
B. Simptome obiective
Const n utilizarea unor aparate i teste pentru determinarea
deficienelor aparatului locomotor n urma cruia va fi determinat
diagnosticul funcional.
1. Inspecia - este metoda de examinare caracterizat prin cercetarea
vizual a ntregului organism, a unei regiuni, a unui segment sau a unei
zone strict localizate. Ea reprezint prima i cea mai simpl metod
obiectiv de investigaie semiologic.
n ceea ce privete modalitatea tehnic de realizare a inspeciei, aceasta
trebuie s in cont de anumite reguli: se face sistematic, cu atenie, dup
un anumit plan i o anumit metodologie; se face direct, pe pacientul
dezbrcat i din toate poziiile necesare observaiei; examinatorul va
urmri permanent reaciile pacientului (grimase, paloare, geamt,
chioptarea etc.); examenul va fi att static ct si dinamic; orice semn
care indic stare de oboseal sau disconfort n timpul examinrii va duce
la ncetarea acesteia; examenul va fi att general ct si local.
Exemplificarea inspeciei poate fi redat prin evaluarea aliniamentului
poziiei ortostatice la care se urmresc reperele corporale din fa, spate si
profil.
Pentru inspecia din fa este ideal ca verticala liniei de simetrie a
corpului s coincid cu verticala 0 a cadrului antropometric de simetrie
care trece prin: mijlocul frunii, mijlocul nasului, mijlocul buzelor, mijlocul
4

brbiei, sternului, ombilic, simfiza pubian, printre condilii femurali interni

i maleolele tibiale i se proiecteaz n mijlocul bazei de susinere.
Pentru un aliniament normal este necesar ca:
a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan
transversal: unghiurile externe ale ochilor, comisurile gurii, acromioanele,
spinele iliace anterosuperioare, condilii femurali omologi, marginile
superioare si inferioare ale rotulelor, maleolele omoloage;
b) firul cu plumb fixat pe menton s treac n dreptul manubriului,
ombilicului, simfizei pubiene si echidistant ntre condilii femurali interni si
maleolele tibiale;
c) MI, avnd genunchii extini, se apropie n 4 puncte: maleola intern, l/3
medie a gambelor, genunchi, l/3 medie a coapselor.
La inspecia din fa a diferitelor segmente se pot observa: cap
dimensiune si form (macro-, micro-, dolico-, hidro-cefalie); fa asimetrii
(date de pareze faciale); gt poziie (torticolis); clavicul lungime,
asimetrii de poziie (ridicat-cobort); stern form (nfundat, n caren);
torace form (butoi, viespe, cu coaste evazate); abdomen volum si
form (n sor); cot valg, var; pumn (gtul minii) abdus, addus;
mn-degete deviate cubital-radial, din articulaiile MCF; bazin
asimetrie (basculat n plan frontal, ridicat cobort - translat); genunchi
valg, var; gamba form (curbat n afar - nuntru); glezn si picior
valg, var, plat, equin; degete ciocan, hallux valgus.
Pentru inspecia din spate este ideal ca linia median a cadrului
antropometric de simetrie s coincid cu axa de simetrie a corpului, care
trece prin: vertex, protuberana occipital extern, apofizele spinoase ale
vertebrelor cervicale, toracale, lombare, pliul interfesier, printre epicondilii
femurali interni, maleolele tibiale i se proiecteaz n mijlocul bazei de
susinere.

Pentru un aliniament normal este necesar ca:

a) liniile care unesc urmtoarele repere anatomice s fie n plan
transversal respectiv vrfurile omoplailor, spinele iliace posterosuperioare, tuberozitile ischiatice, condilii si maleolele omoloage;
b) firul cu plumb fixat pe tuberculul occipital s treac n dreptul
proceselor spinoase ale tuturor vertebrelor, anului interfesier si
echidistant ntre condilii femurali, maleolele tibiale si tuberozitile
calcaneene;
c) linia dreapt care trece peste crestele oaselor iliace este n mod normal
orizontal si ntretaie coloana lombar la nivelul superior al corpului
vertebrei L 4.
La inspecia din spate a diferitelor segmente se pot observa: cap
dimensiune i form (macro-, micro-, dolico-, hidro- cefalie); gt poziie
(torticolis); omoplat asimetrii de poziie (ridicat-cobort, basculat n susjos, addus-abdus); torace form (butoi, viespe, cu coaste torsionate
= gibus); coloan vertebral scolioz; cot valg, var; pumn (gtul minii)
abdus, addus; degete deviate cubital-radial din articulaiile MCF, n Z,
n butonier; bazin asimetrie (basculat n plan frontal: ridicat-cobort
transversal); genunchi valg, var; glezn i picior valg, var, equin.
Pentru inspecia din profil este ideal ca verticala zero a cadrului
antropometric de simetrie s coincid cu axa de simetrie a corpului, care
trece prin: vertex, lobul urechii, articulaia umrului, marele trohanter al
femurului, uor anterior fa de mediana genunchiului, uor anterior faa
de maleola lateral, la nivelul proieciei cutanate a interliniei articulaiei
mediotarsiene Chopart.
Pentru un aliniament normal este necesar ca:
a) liniile corespunztoare nivelului ombilicului, spinei iliace anterosuperioar i spinei iliace postero-superioar, s fie sensibil echidistante
(regula celor trei planuri a lui Piollet);

b) linia care uneste spina iliac antero-superioar i spina iliac posterosuperioar s fac un unghi cu orizontala de 12-15;
c) firul cu plumb fixat n dreptul tragusului s treac n dreptul tuberculului
mare al humerusului, marelui trohanter, condilului femural lateral, capului
fibulei si maleolei externe. Linia care uneste aceste puncte, n limite
normale, poate s fac un unghi (s fie nclinat nainte) de 5-l2 cu
verticala.
La inspecia din profil a segmentelor se pot observa: cap poziia fa de
coloana cervical (flectat, extins, rotat, proiectat nainte-napoi); omoplat
protractat (lipit de torace), desprins(scapula latta); torace form
(bombat, plat, n caren", gibus); coloan vertebral cifoz-lordoz
nefiziologic, spate plan; cot flexum, extensum; abdomen form si
volum (bombat-aton, supt, adipos n cute); bazin asimetrie (basculat n
plan sagital: anterior-posterior); genunchi flexum, recurvatum
(extensum); glezn si picior equin, talus, plat.
2. Palparea - este metoda semiologic bazat pe informaiile pe care le
obinem n cadrul examenului obiectiv cu ajutorul simului tactil i simului
volumului (stereometrie). Palparea trebuie s se realizeze cu pacientul n
poziie optim pentru segmentul de palpat, examinatorul s cunoasc
poziiile optime pentru palparea diferitelor segmente plasndu-se
corespunztor fa de bolnav.
3. Evaluarea amplitudinii articulare. Evaluarea amplitudinii articulare
sau bilanul articular const n aprecierea gradului de mobilitate ntr-o
articulaie, prin msurarea analitic a unghiurilor de micare, pe direciile
anatomice posibile, n planurile si axele corespunztoare.
Realizarea msurtorilor presupune o oarecare experien din partea
kinetoterapeutului, iar acurateea msurtorilor este i n funcie de
obiectivul lor. Pentru orientarea unui examen clinic general se pot admite
variaii de 8 - 10; pentru alctuirea unui program de kinetoterapie n
vederea recuperrii unui deficit funcional e nevoie de mai mult precizie,

erorile nedepind 5 - 6, iar dac este vorba de msurtori pentru studii

de cercetare, nu se admit erori peste 3.
Mobilitatea articular poate fi msurat prin evaluare direct, subiectiv,
din ochi; cu ajutorul goniometrului; prin msurarea distanei dintre dou
puncte situate pe segmentele care alctuiesc unghiul de micare; cu
ajutorul firului cu plumb; prin suprapunerea a dou radiografii la nivelul
excursiilor maxime de micare; prin goniometre ncorporate n circuite
electronice, care pot msura unghiurile i n micare.
Conditii de aplicare ale goniometrului:
-

raportorul se plasaza in planul miscarii; .

axul goniometrului se aseaza in axul biomecanic al miscarii, mai
precis pe proiectia lui cutanata, definita cu precizie clinica relativa,

respectiv prin repere vizibile sau palpabile; .

braele se aeaz paralel cu axele longitudinale ale segmentelor
care formeaz unghiul articular ce urmeaz a fi msurat, astfel:
braul fix pe segmentul fix, iar braul mobil pe segmentul mobil care
executa micarea, deci practic se aliniaz pe segmentele situate de

o parte i de alta a articulaiei; .

nu se va presa pe segmente, ci va fi aplicat uor, pentru a nu limita

micarea; .
articulaia de testat, va fi poziionat n zero (0) anatomic (poziie

neutra) sau ntr-o poziie preferenial;

poziia subiectului va fi comod i relaxant, subiectul dezbrcat la
nivelul segmentului de examinat pentru a permite o evaluare

corecta a amplitudinii de micare n articulaia testat;

poziia kinetoterapeutului va fi de asemenea comod i relaxant,

pentru a asigura o maxim tehnicitate;

testrile se vor realiza prin mobilizri active sau pasive

Genunchiul i cotul nu au micare de extensie, deoarece poziia de

extensie maxima a lor este considerata poziia zero. Se msoar ns
deficitul de extensie, care , sczut din unghiul maxim de flexie realizat, ne
da gradul de mibilitatea (deci de flexie) a cotului sau genunchiului.

Valorile obinute, n urma msurtorilor, se exprima in grade de la 0 la

180, deoarece orice micare se ncadreaz ntre aceste limite.
nregistrrile se noteaz n diverse sisteme de tabele, grupnd valorile
micrilor opuse pe acelai ax (flexia i extensia, abducia i adducia,
rotaia interna i rotaia extern), alturi de valorile standard. n cazul
articulaiilor membrelor interpretarea se face in comparaie cu unghiul
aceleiai micri, efectuata cu segmentul opus i/sau cu valorile standard
ale amplitudinii maxime de micare.

Pentru exemplificarea modului de realizare practic i descriere teoretic

a modalitii de goniometrizare, vom da dou exemple, unul pentru
membrul superior (rotaia intern a umrului) i altul pentru membrul
inferior (extensia gleznei):
a. Rotaia intern a umrului., valoarea normal 90 - 95:
Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal, braul de testat abdus la 90,
cot flectat la 90, antebra supinat, palma privete spre pacient;
kinetoterapeutul homolateral; centrul goniometrului n centrul articulaiei
cotului, pe partea dorsal (la nivelul olecranului); braul fix perpendicular
sau paralel cu solul; braul mobil urmrete linia median a feei dorsale a
antebraului, orientat nspre mijlocul distanei dintre cele dou apofize
stiloide antebrahiale; Comanda: roteaz intern umrul!; Se va evita
retropulsia umrului, motiv pentru care se poate pune o pern sub umr;
abducia umrului va trebuie meninut la 90 pe tot parcursul testrii.
b. Extensia gleznei, valoarea normal 45:
Poziia iniial: pacientul n decubit dorsal sau aezat, piciorul n poziia 0,
adic la un unghi de 90 fa de glezn; kinetoterapeutul homolateral;
Centrul goniometrului, n centrul articulaiei gleznei, pe partea lateral
(sub maleola extern); Braul fix pe linia median a feei laterale a
gambei, orientat nspre condilul femural lateral; Braul mobil este orientat

pe linia median a feei laterale a metatarsului V; Comanda: extinde

glezna!; Se va evita inversia sau eversia piciorului.
4. Evaluarea manual a forei musculare. Bilanul muscular reprezint
evaluarea forei musculare prin examen manual; este deci o metod
subiectiv, dependent de experiena kinetoterapeutului. Vom utiliza
aceeai scal de evaluare care se utilizeaz n serviciile de recuperare din
Romnia si anume:
F0 (zero)- muchiul nu realizeaz nici o contracie evident;
F1 (schiat)- reprezint sesizarea contraciei muchiului prin palparea
lui sau a tendonului; se poate aprecia numai pentru muchii superficiali;
pentru cei profunzi nu se observ diferen ntre F0 si F1;
F2 (mediocr)- permite muchiului s mobilizeze segmentul n
amplitudine complet, numai cu eliminarea gravitaiei; pentru aceasta se
utilizeaz planuri de alunecare (plci de plastic sau lemn talcat) sau se
susine segmentul de ctre kinetoterapeut;
F3 (acceptabil)- reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze
segmentul n amplitudine complet mpotriva gravitaiei, fr alte mijloace
rezistive;
F4 (bun)- este fora unui muchi capabil s mobilizeze segmentul n
amplitudine complet si mpotriva unei rezistene cu valoare medie;
F5 (normal)- reprezint fora unui muchi capabil s mobilizeze
segmentul pe toat amplitudinea de micare, mpotriva unei rezistene
maxime, aplicate pe segmentul de mobilizat, ct mai distal. Pentru o
difereniere mai clar a forelor, se utilizeaz i cotaiile de + i -. Se
noteaz cu + atunci cnd micarea pe sectorul respectiv nu depete
jumtate din amplitudinea maxim posibil pentru acea miscare, i cu atunci cnd depete jumtate din amplitudine, dar totui nu se poate
realiza pe ntreg sectorul de mobilitate. De exemplu flexia cotului este de
120, pentru un muchi (biceps brahial) ce are for 2, dar
antigravitaional nu reuete s realizeze o for de 3. Astfel, segmentul va
10

fi poziionat antigravitaional, dup care i se va cere pacientului s

realizeze flexia cotului. Dac va realiza o flexie sub jumtate din
amplitudinea posibil, va fi notat acea for cu 2+, iar dac depete
jumtate din amplitudine, fr a atinge nivelul maxim de mobilitate, va fi
notat cu 3-.
n ceea ce privete scopul bilanului muscular, acesta este multiplu:
permite stabilirea diagnosticului funcional si a nivelului lezional (mduv,
plex, trunchi nervos), al bolii neurologice; st la baza alctuirii programului
de recuperare si stabilete, secvenial, rezultatele obinute prin aplicarea
acestui program; determin tipul unor intervenii chirurgicale de
transpoziii tendo musculare; contureaz deseori prognosticul funcional
al pacientului.
Pentru realizarea corect a bilanului muscular, sunt necesare
respectarea anumitor condiii: un testator bine antrenat pentru aceste
manevre si cunosctor al anatomiei funcionale a sistemului muscular i al
biomecanicii; o colaborare total din partea pacientului, bilanul muscular
fiind un proces activ; va fi precedat ntotdeauna de bilanul articular, cci
starea articulaiei (redoare, durere) poate influena precizia bilanului
muscular; se va realiza n edine succesive dac este cazul pentru a nu
obosi pacientul; se efectueaz n condiii de confort: camer cald, linite,
pe o mas special de testare, etc.; retestrile s fie fcute de acelai
kinetoterapeut pentru a reduce gradul de subiectivism; rezultatele vor fi
exprimate ntr-un sistem de cotare internaional (0-5).
5. Evaluarea mersului. Importana evalurii mersului este tripl:
a. Pe de o parte pentru c mersul poate reprezenta exteriorizarea unei
afeciuni (coxartroza) punnd n acest caz chiar diagnosticul.
b. Pe de alt parte, analiza mersului reprezint nregistrarea deficienelor
articulare musculare sau de coordonare.
c. n al treilea rnd mersul reprezint n sine o metod excelent n
recuperarea unor deficite (pentru aparatul cardiovascular-cura de teren).
11

Se consider (analitic vorbind) un ciclu de pit ca unitate de msur a

mersului, distana ntre punctele de contact cu solul al unui picior si
urmtorul punct de contact al aceluiai picior.
Pasul este distana ntre punctul de contact al unui picior (stng) si
punctul de contact al celuilalt picior (drept). Deci un ciclu de pit are
doi pai unul cu stngul i cellalt cu dreptul.
Tipuri de mers patologic:
-

Mersul stepat: este un mers compensator utiliznd o excesiv flexie

a soldului i genunchiului pentru a atenua un membru inferior prea

lung funcional, datorit cderii labei piciorului (n equin).

Mersul cu semnul Trendelemburg, nclinarea laterala a trunchiului, pe
partea piciorului de sprijin. Apare n scderea forei abductorilor
soldului si n durerea de sold n timpul mersului (coxartroza).

Bilateralitatea semnului d mersul legnat (de ra);

Mersul cu hiperextensia trunchiului, mers legnat pe spate (pentru a

mpiedic cderea nainte) ce apare in paralizia extensorilor soldului;

Mers trsit care reduce mult faza de balans sau realiznd-o cu
meninerea unui uor contact cu solul. Apare la btrni, persoane cu

slbire sever etc.

Mers bradikinetic, rigid (ca in parkinson) este un mers cu paii mici,
epeni etc.

Observarea se face printr-o testare standardizat: bolnavul st pe scaun

se ridic ncepe s mearg (iniierea mersului) merge 10 metri se
ntoarce, revine n eznd pe scaun.
6. Evaluarea capacitii de efort. Permite testarea unor multiple funcii
ale organismului: cardiovascular, respiratorie, metabolic, for
sirezisten muscular, amplitudine articular, strile psiho voliionale.

12