Sunteți pe pagina 1din 150

n munc e sntatea, cinstea, puterea i farmecul

vieii
(Alexandru Vlahu)

CURSUL Nr. 11
ANEMII
Generalitati
Anemia feripriva
Anemia cronica simpla
Anemia asociata unui cancer
Anemia din bolile hepatice
Anemia in sarcina
Anemiile megaloblastice
Anemia posthemoragica

ANEMII
REPERE ORIENTATIVE
n faa unui bolnav cu suspiciune clinic de anemie medicul trebuie s
i pun i s rspund la urmtoarele ntrebri:
1)

Bolnavul are sau nu anemie?

Ht sczute = anemie;
2) Care este tipul morfologic al anemiei?
examinarea FSP precizeaz:
crcarea cu Hb a E normocrome, hipocrome
talia E microcite, normocite, macrocite
Medicul de laborator clinic are responsabilitatea major n ncadrarea
anemiei din punct de vedere morfologic:
hipocrom i microcitar
normocrom i normocitar
normocrom i macrocitar

3) Mduva osoas este sau nu regenerativ?


Rt = MO regenerativ
Rt = MO aregenerativ
4) Care este mecanismul de producere al anemiei?
Anemie hipocrom i microcitar prin:
- deficien n sinteza Hb: fier, globin, protoporfirin
Anemie normocrom i normocitar prin:
- scderea produciei de eritrocite
- creterea pierderii de eritrocite prin hemoliz sau
hemoragie
Anemie normocrom i macrocitar prin:
- tulburarea sintezei de acizi nucleici
- consecina unei boli de baz
OMS anemia definit ca:

* Ht sub 39% , Hb sub 13g/dl la B


* Ht sub 36% , Hb sub 12g/dl la F

Tablou clinic
Manifestrile clinice depind de:
boala de baz care determin anemia
modul de instalare a anemiei
severitatea i durata acesteia
Simptome i semne nespecifice, comune mai multor tipuri de anemii,
ct i specifice unor anumite tipuri de anemii
1. Starea general
anemiile careniale pacienii au stare general bun.
anemiile din leucemii, limfoame, mielom multiplu
pacienii febrili, astenici, cu G
anemie post hemoragic acut
- la o pierdere >1000ml din volumul circulant
astenie fizic marcat
- la ridicarea din clinostatism n ortostatism pot apare
ameeli, TA i chiar lipotimii

2. Manifestri cutaneo-mucoase:
Paloarea - semn fizic principal apreciat prin examinarea:
tegumentelor
buzelor
patului unghial i feei palmare a minilor
mucoasei conjunctivale bucale i faringiene
Exprimarea palorii depinde de urmtorii factori:
grosimea pielii;
variaiile debitului sanguin prin piele;
concentraia de melanin din epiderm.
Paloarea datorat unei vasoconstricii, unei hiperpigmentri
constituionale sau dobndite pot masca o anemie.
ATENTIE!!!!

foarte util n activitatea practic este examinarea

patului unghial i a palmelor.


Paloarea are diferite nuane n funcie de tipul anemiei:
galben ca "paiul" n anemia Biermer;
brun-murdar ,"cafea cu lapte", n anemia din endocardita
bacterian subacut, neoplasme i supuraii cronice;

ca "varul" n anemia posthemoragic acut;


cu nuan albastr n anemia aplastic;
galben-"aurie", nsoit de subicter scleral i al teg. n AH
Alte manifestri cutaneo-mucoase:

Subicterul i icterul
n anemiile hemolitice

Cianoza perioral i a extremitilor


n cazul agravrii tulb. cardio-vasculare (dat.anemiei)

Fanerele
modificri trofice, n special n anemiile feriprive

Edemele perimaleolare
n anemiile cr. cu Hb<6mg/dl (datorit hipoxiei)

Ulcerele trofice la nivelul gambelor


n anemiile hemolitice (se datoreaz hipoxiei tisulare)

3. Manifestri cardio-vasculare
Intensitatea acestor manifestri depinde de:
vrsta bolnavului;
starea anterioar a ap. cardiovascular;
severitatea an. i rapiditatea instalrii acesteia.
Simptome i semne
Palpitaiile i dispneea apar:
mai ales la efort;
n repaus, n formele severe de anemie.
Durerile anginoase apar:
la bolnavii cu ateroscleroz coronarian avansat i
anemie sever, rapid instalat;
La examenul fizic se constat:
tahicardie;
sufluri sistolice apicale sau pluriorificiale.
Suflurile sistolice sunt funcionale
ele dispar cu corectarea anemiei.
Toate acestea sunt semnele unui sindrom hiperkinetic adaptativ.
Datorit acestor simptome i semne muli dintre pacienii anemici ajung la
consultaii n serviciile de cardiologie.

La un cardiac anemia poate precipita apariia ICC


n acest context pot apare:
edeme
hepatomegalie de staz
jugulare turgescente.
EKG evideniaz:
tahicardie
tulburri ale fazei de repolarizare
4. Manifestri digestive
Simptome digestive nespecifice
glosodinie, disfagie, anorexie
greuri, vrsturi
distensie abdominal
flatulen, tulburri de tranzit
Cauza acestor simptome este hipoxia musculaturii netede.
5. Manifestri neuro-psihice:
Hipoxia cerebral este responsabil de:
astenie, cefalee
tendin la lipotimii
iritabilitate, stare de nelinite
dificultate de concentrare, somnolen

6. Alte manifestri clinice:


Splenomegalia este ntlnit n:
unele forme de anemie hemolitic;
inconstant n anemia Biermer.
S, F, ggl la bolnavii care, pe lng anemie, au b. de
sistem: leucemie, limfom
Icterul, care nsoete un sindrom anemic, se poate datora unui
proces:
hemolitic (anemii hemolitice);
obstructiv ( infiltrare cu celule leucemice sau esut
hodgkinian).
Durerile osoase pot apare n hemoglobinopatii.
Scaune i urini hipercrome se ntlnesc n anemiile hemolitice
Bolnavii anemici au senzaia permanent de frig datorit:
volumului total al sngelui;
vasoconstriciei periferice compensatoare
Femeile pot prezenta tulburri ale ciclului menstrual, att
metroragii ct i amenoree
Brbaii pot acuza pierderea libidoului i impoten

Examene paraclinice
- teste curente care ne permit o triere diagnostic;
- teste intite.
Dintre testele curente solicitm:
hemograma complet;
sideremia;
dozarea bilirubinei.
Dozarea hemoglobinei
VN ale Hb variaz n funcie de sex, vrst altitudine, etc.
VN F= 12,2 15g/dl ( media 13,9g/dl);
B = 14,2 -16,9g/dl (media 15,3g/dl);
Coeficientul de variaie: 2% (la metoda automat scade sub 1%)

Hematocritul (Ht)
Reprezint volumul ocupat de eritrocite la l00 ml snge
VN F=41 5%
B=46 6%
Coeficientul de variaie: 1%.

Valorile Ht:
la persoanele care locuiesc la altitudine
dup exerciiu fizic
dup stres
la fumtori
la obezi.
E, Hb, Ht:
* n anemii
* n poliglobulii.
n prima faz a unei anemii posth. ac. Ht poate fi normal (hemoconc) i n a
doua faz sczut (hemodiluie).
Hb la B fat de F nivele mai mari de androgeni la brbai
Dup 65-70 ani valorile Hb la B sub valorile normale ale adultului.
La altitudini de peste 2500m, toate persoanele sntoase au Hb

n timpul sarcinii normale:


1. Hb atingnd valorile cele mai mici n sptmnile 32 - 34 de
sarcin
Masa de E n sarcin cu 300ml, dar valorile Hb sunt mai mici dect
cele normale, datorit expansiunii volumului plasmatic cu aprox. un
litru, cu hemodiluie consecutiv.
2. Tr. aprox. 20%Tr-penie gestaional condiie benign
neasociat cu fenomene hemoragipare.
Trombocitopenia gestaional:
frecvent descoperire ntmpltoare de laborator

n sarcini necomplicate
la gravide fr antecedente de PTI
nu reprezint un risc pentru ft
nu necesit monitorizare fetal
nu necesit intervenie terapeutic

RETICULOCITELE

Producia Er este apreciat din hemogram dup valoarea Rt


VN = 0,5 - 2%;
Nr. Normal= 25.000 - 100.000 /mm3;
Rt. sunt E imature care se gsesc att n MO i n sngele periferic
Ele mai pstreaz n citoplasm ribozomi i ARNm pe baza crora
sintetizeaz n continuare Hb. n interiorul lor, la coloraia cu albastru de
cresyl se observ o reea reticulo-filamentoas. De aici provine denumirea de
reticulocite.
Nr Rt. din MO este de 3-4 ori > dect n periferie.
Formarea Rt. = semnalul funcionalitii mduvei
Cu ct anemia este mai sever, cu att Rt. sunt eliberate mai devreme din
mduv. Astfel ele stau mai mult timp n sngele periferic.
Rt - reprezint o hiperactivitate medular eficient i apare dup:
crize de hemoliz
hemoragii recente
regenerare n cazul anemiilor prin deficit nutriional
(megaloblastice, sideropenice).

Urmrirea periodic a cifrei Rt. este de mare utilitate n aceste cazuri.

Exemplu:
n anemia megaloblastic dup 3 - 4 zile de tratament cu vitamina
B12 procentul de reticulocite crete de la 0,1- 0,2 % la 20-30%.
Rt. = insuficien a mduvei osoase n producia de eritrocite.
Se ntlnete n:
aplazie medular de orice cauz
infiltraie medular masiv (hemopatii, cancere)
insuficiena secreiei EPO din IRC
insuficien medular datorit carenei de fier, vit.B12, folai.
n boala de iradiere reticulocitopenia apare mai devreme dect
granulocitopenia
Reapariia Rt dup iradiere indiciu de repopulare medular

n funcie de cifra de reticulocite anemiile se mpart n:


1. Anemii regenerative, cu Rt
de cauz periferic prin consum sau pierderi
2. Anemii hiporegenerative, cu Rt
de cauz central prin sau ineficienta produciei
n faa unui pacient cu anemie medicul trebuie s tie:
* orice anemie aprut brusc hemoragie sau hemoliz acut
necesit tratament de urgen
* anemia hemolitic ereditar se manifest de obicei precoce iar cea
ctigat tardiv
* pielea i mucoasele uscate, modificrile unghiilor, disfagia,
ragadele la comisurile buzelor, atrofia mucoasei nazale i a papilelor linguale
(aspect neted n anterioar a limbii) la un anemic exprim sideropenia
* nu exist anemie hipercrom concentraia maxim de Hb este
34% din volumul eritrocitar

ANEMIA FERIPRIV
Definiie
anemie hipocrom microcitar n care sinteza deficitar a Hb are
drept cauz cantitii de fier din organism
Etiologie
Anemia feripriv este cea mai frecvent anemie i reprezint
etapa final a depleiei de fier tisular.
1. Aport insuficient prin:
* alimentaie deficitar cu lipsa alimentelor bogate n fier: carne,
viscere i legume verzi
* tulburri de absorbie n
- aclorhidrie
- dup operaii pe stomac
- n afeciuni intestinale care provoac un tranzit intestinal
accelerat sau reduc suprafaa de absorbie a mucoasei intestinale
(enteropatia exudativ, sprue, sindrom de malabsorbie)
- rezecie ntins de intestin, fistul gastro-colic, diverticuloz

* afectarea transportului datorit lipsei congenitale a transferinei;


* depozite de fier blocate la nivelul sistemului reticulo-histiocitar sau n
esuturi ce apar n unele infecii, inflamaii cronice, neoplazii.
2. Necesiti crescute:
*perioada de cretere
- copilrie
- adolescen
* sarcin i luzie;
* strile de hiperregenerare eritrocitar;
* sportivi de performan.
3. Pierderi crescute pe diferite ci:
digestiv
genito-urinar
respiratorie
sindroame hemoragice
Flebotomii frecvente la donatorii de snge sau terapeutic, n policitemia
vera sau poliglobuliile secundare;
Cloroza este o form de anemie feripriv ntlnit la adolescente - culoare
palid, verzuie (clorotic).

Tablou clinic
simptome i semne comune
Simptome i semne datorate lipsei de fier
* Glosita atrofic
* Stomatita angular, denumit popular zblua implic eroziuni,
sensibilitate i edem al comisurilor bucale
* Disfagia sideropenic (Plummer Vinson) - deficit sever de Fe
* Atrofie gastric (demonstrat prin biopsia mucoasei gastrice), cu
hipoclorhidrie sau aclorhidrie
* Modificrile la nivelul mucoaselor gastro-jejuno-ileale explic
anorexia, epigastralgiile, flatulena, tulburrile de tranzit
* Splenomegalia - 10% din bolnavi.
Splina moderat N dup corectarea deficit. de Fe
* Pica pt. formele severe de AF
apetit neobinuit pentru:
ghea (pagofagia)
pmnt (geofagia)
amidon, var, cauciuc
alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi)

Atentie!!
amidonul i pmntul leag fierul din tractul gastrointestinal ceea
ce duce la accentuarea deficitului
n formele prelungite de AF modificri cutanate i ale fanerelor
* Tegumentele
palide cu nuan albicioas
uscate, aspre
lipsite de elasticitate
tendina crescut de ridare
* Prul
fr luciu
se rupe mai uor
cade n cantitate mai mare
ncrunete mai repede
* Unghiile
sunt subiri, moi, fr luciu
cu striuri longitudinale
plate sau concave (koilonichie)

Alte semne asociate cu suferina tisular de fier:


* Ozena
atrofia mucoasei nazale ce poate apare n AF severe
* Menoragia
frecvent ntlnit la F cu deficit de fier
menoragia poate fi att o consecin ct i o cauz a
deficitului de fier
Examene paraclinice
Hemograma
Hb
Rt = N sau uor n an. hipoc. posth.
Nr.L, Nr.Tr=N
L Tr.- dac exist o sngerare latent
FSP
microcitoz i hipocromie
E sunt palide, n semn de tras la int, anulocite (aspect de
inel)

Anemia microcitar i hipocrom apare cnd s-a pierdut jumtate din


coninutul normal de fier din organism
n st. iniiale an. este normocrom, normocitar
Indicii eritrocitari
* VEM < 80 fl (microcitoz)
* HEM < 27 pg
* CHEM < 30% (hipocromie)
* MO
hiperplazie cu predominena eritroblatilor cei mai muli sunt
bazofili i policromatofili frotiul are culoare albastr ceea ce
sugereaz insuficienta ncrcare cu hemoglobin
Eritroblati de dimensiuni mici, cu citoplasma franjurat (zdrenuit),
denumii eritroblati feriprivi
Examinarea frotiurilor medulare cu coloraie pentru fier (Perls),
constituie metoda cea mai sensibil i cea mai sigur pentru identificarea
deficitului de fier:
Hemosiderina medular este absent, iar numrul sideroblatilor
redus pn la zero.
n mod normal n macrofage exist granule de fier iar 60% din
eritroblati sunt sideroblati.

* Sideremia
* Transferina (siderofilina) N= 200-350mg/dl* CTLF > 400 g/dl (N= 260-380 g/dl).

Atentie!!
CTLF numai n AF i n sarcin
n celelalte anemii hipocrome CTLF este normal, moderat sau
semnificativ sczut.
* CS cu fier a transferinei (Fe seric/CTLF x 100) este < 15%
(N = 30%).
* Feritina seric < 10g/l caract. pentru deficitul de Fe
Normal - feritina este de:
50-70g/l la brbai
20-35g/l la femei
Feritina se coreleaz fidel cu situaia depozitelor de Fe fiind un
indicator valoros n diagnosticul anemiilor hipocrome

Atentie!!!

Nivelul seric al feritinei moderat n:

- boli inflamatorii
- neoplasme
- boala Gaucher
- boli hepatice
Asocierea AF cu una din aceste afeciuni face dificil
interpretarea concentraiei feritinei serice.

Investigaiile utile pentru diagnosticul etiologic:


- Rx eso-gastro-duodenal, endoscopie, colonoscopie;
- reacia Adler;
- tueul rectal, tueul vaginal;
- examenul urinei (sediment, test Addis);
- explorarea hemostazei;
- testul Ham i determinarea hemosiderinuriei (pentru HPN)
- frotiu din sput cu coloraia Perls pentru a evidenia macrofage cu
fier n cazul unei hemosideroze pulmonare n care hemoptizia nu este
evideniat clinic;
- laparotomie exploratorie n situaii bine argumentate.
Diagnostic pozitiv
AF - singurul tip de an. n care cantitatea total de fier din organism
este
CTLF +epuizarea Fe din ambele sectoare ale MO (Mcf. i Ebl.) apar
numai n AF

La aceste elemente diagnostice specifice se adaug:


aspectul eritrocitelor pe FSP
sideremia
CS al transferinei
MCV < 80 3 (fl);
* A doua etap a diagnosticului pozitiv este stabilirea etiologiei anemiei
feriprive
* Este obligatorie cutarea cauzei anemiei deoarece AF idiopatic nu
exist
* Dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi pe perioade mari de
timp (luni, ani) pn la apariia anemiei manifeste
Secvena modificrilor n deficitul de fier este urmtoarea:
deficitul fierului medular cu pstrarea n limite normale a
sideremiei i hemoglobinei
CTLF
sideremiei
anemie moderat normocrom normocitar
anemie sever hipocrom i microcitar

Elemente eseniale pentru diagnostic


anemie microcitar, hipocrom;
sideremie sczut;
CTLF crescut i CS foarte sczut;
stocurile medulare de fier absente;
rspuns la terapia cu fier;
Diagnostic diferenial se face cu alte anemii hipocrome:
1. Talasemia minor
Fe - prezent n toate sectoarele
sideremia
hemosiderina medular sunt
sideroblatii sunt prezeni n MO n procent crescut (80%), cu
numeroase granule
Confirmarea diagnosticului se face prin electroforeza hemoglobinei.
2. Anemia cronic simpl pentru care pledeaz aspectul repartiiei fierului n
mduva osoas:
hemosiderina crescut
sideroblati sczui ca numr (fierul este blocat n macrofage)
sideremia este sczut
feritina seric este crescut
CTLF normal sau sczut

Complicaii:
Datorit hipoxiei tisulare prelungite pot apare complicaii:

* Cardiovasc.: cu precipitarea apariiei unei IC mai ales la vrstnici


* Digestive: cancer faringoesofagian sau gastric favorizate de leziunile
inflamatorii subcricoidiene severe sau de atrofia mucoasei gastrice

* Genitale: menoragiile provocate de vaginita atrofic, creaz un cerc


vicios ce agraveaz deficitul de fier
Evoluie i Prognostic
depind de cauza declanatoare a carenei de fier i de gradul acesteia

ANEMIA CRONIC SIMPL (ACS)


Anemie moderat:

- normocrom normocitar sau


- hipocrom microcitar
Apare secundar unor boli cronice
Acest tip de anemie apare n:
* boli infecioase:
- tuberculoz, sifilis
- abces pulmonar, supuraii
- febr tifoid
- endocardit infecioas subacut
- pielonefrit;
* boli inflamatorii cronice:
- lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid
- arterit temporal Horton
- sarcoidoz;
* boli neoplazice:
- carcinoame
- limfoame, leucemii

n cazul pacienilor cu boli neoplazice la dezvoltarea anemiei mai contribuie i


ali factori:
- sngerarea
- invadarea mduvei cu celule tumorale
- deficitul de folai datorit malnutriiei
- consumul exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii
- anemia hemolitic cu autoanticorpi (n limfoame)
- asocierea posibil cu un CID (frecvent n cazul cancerului
gastric sau de ovar)
- diminuarea hematopoiezei prin chimioterapie sau
radioterapie
Cutarea acestor factori este esenial atunci cnd anemia este sever.
n anemia cronic simpl are loc activarea macrofagelor, ca rspuns la
infecie, inflamaie, malignitate. Aceasta duce la:
- sechestrarea fierului n macrofage
- creterea distrugerii eritrocitelor n splin
- diminuarea activitii celulelor stem eritroide
n ACS eliberarea de Epo ca i rspunsul la Epo sunt mai dect la normali o
producie medular de E mai dect necesitile impuse de gradul anemiei

Anemia se instaleaz lent (luni) n cursul evoluiei bolii de baz i n


general nu se constat Ht < 25%.
Tablou clinic
majoritatea simptomelor i semnelor aparin bolii de baz
simptomele i semnele datorate anemiei sunt de intensitate moderat:
astenie, paloare
Examene paraclinice
* Hb moderat (9-10 g/dl)
* Hb < 8g/dl indic prezena mai multor factori agravani din cei citai
anterior
* FSP: hipocromie cu microcitoz sau normocromie cu normocitoz
* Sideremia
* CTLF este datorit scderii moderate a transferinei circulante.
* Saturaia cu fier (CS) a transferinei este dar este frecvent >16%.
* Feritina seric (invers dect n AF)
MO (coloraia Perls) evideniaz creterea numrului de macrofage
ncrcate cu fier i reducerea numrului de sideroblati

Diagnostic pozitiv
boal cronic la care se asociaz:
- anemie moderat, normocrom sau hipocrom
- sideremie, CS, CTLF
- fier blocat n macrofagele medulare
- procent de sideroblati.
Diagnostic diferenial n principal cu:
* AF pentru care pledeaz:
- sideremia
- CTLF
- CS foarte

- rezervele medulare de fier absente


- rpunsul la terapia cu fier

ANEMIA ASOCIAT UNUI CANCER


Anemia asociat unui cancer poate fi :
1. Anemie prin hemoragii:
HD, hematurii, metroragii abundente
an. microc., hipocr., hiposideremice, secundare hemoragiilor
repetate
2. Anemie de tipul anemiei cronice simple:
prin blocarea fierului n macrofage
3. Anemie hemolitic:
cu autoanticorpi - n limfoame
prin microangiopatie - responsabil de hemoliz mecanic (pe
frotiu apar schizocite)
asociere posibil cu un CID (frecvent n cancerul digestiv sau
cancerul de ovar)
4. Anemie prin insuficien medular:
anemie megaloblastic - caren de acid folic prin consum
exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii;
caren de vitamin B12, form rar n cursul cancerului de
stomac;
prin dislocare - invadare medular.

ANEMIA DIN BOLILE HEPATICE


n hepatita alcoolic anemia se ntlnete n procent de 50-70% i are mai
multe cauze posibile:
aciunea toxic direct a alcoolului asupra mduvei hematogene;
alterarea metabolismului vitaminei B6;
deficit de acid folic;
deficit de fier (pierderi sanguine).
Din punct de vedere morfologic anemia poate fi: microcitar,
normocitar sau macrocitar.
n CH an. poate avea urmtoarele cauze:
pierderea de fier dup hemoragii
deficitul de aport de ac. folic (alcoolici);
efectele alcoolului asupra MO hematogene;
deficitul de depozitare hepatic a acidului folic i vitaminei B12;
hipersplenismul.

n carcinomul hepatic anemia mbrac mai multe aspecte:

microcitar i hipocrom n carcinomul hepatic grefat pe ciroza cu


hemoragii repetate n antecedente;

normocitar i normocrom n carcinomul hepatic cu hemoragie acut


recent sau metastaze medulare;

macrocitar n carcinomul hepatic grefat pe ficat alcoolic


n 3-8% n carcinomul hepatic putem ntlni eritrocitoz ca manifestare
paraneoplazic

ANEMIA N SARCIN

Anemia n sarcin poate fi:


1. Anemie hipocrom, hiposideremic prin caren marial, datorit
nevoilor crescute de fier legate de creterea necesitilor
2. Anemie de tip inflamator la care trebuie cutat, n particular, o infecie
urinar
3. Anemie megaloblastic prin caren de acid folic
4. Anemie prin hemodiluie - creterea fiziologic a volumului plasmatic,
ncepnd cu luna a II-a

5. Anemie hemolitic congenital, agravat de sarcin.


ncepnd din luna a asea gravida trebuie s primeasc tratament cu
preparate de fier i acid folic pentru a prentmpina apariia anemiei
feriprive i megaloblastice (prin deficit de acid folic).

ANEMII MEGALOBLASTICE

Definiie
stri patologice produse prin sinteza deficitar de acizi nucleici
Generaliti
sunt provocate de carena de vitamina B12 sau/i acid folic
aceast caren determin suferina tuturor sistemelor celulare
tabloul clinic este dominat de sd. anemic ncadrare n grupa
anemiilor.
Vitamina B12
* Vitamina B12 (cobalamina) este prezent numai n alimente de origine
animal:
carne, lapte, ou
rinichiul i ficatul conin vit.B12 n cant. (150-200 g/100g).
* n stare liber vitamina B12 este descompus uor de ctre enzimele
digestive strbate intact traiectul intestinal numai dac este protejat
de o glicoprotein secretat de celulele parietale gastrice Fi Castle
poate lega dou molecule de cobalamin.
* Absorbia are loc la nivelul ileonului terminal
* Celulele mucoasei ileale exprim receptori pentru factorul intrinsec

Necesitile minime zilnice de cobalamin sunt de aprox. 2,5g.


N aprox. 2mg de cobalamin sunt stocate n ficat i alte 2mg n alte
organe.
innd cont de necesarul minim zilnic ar trebui 3-5ani ca la un individ
normal s apar un deficit de cobalamin, n absena oricrui aport.
Nivelul plasmatic al vitaminei B12 este 200-900 pg/ml.
La valori sub 100 pg/ml are loc transformarea megaloblastic a mduvei.
Vit. B12 intervine indirect prin intermediul ciclului metabolic al folailor
n sinteza ADN-ului.
Carena de vit. Bl2:
. un deficit secundar de utilizare al folailor, care rmn blocai n
forme inactive

duce indirect la o sintez inadecvat de mielin prin blocarea


catabolismului acidului propionic, care are efecte toxice asupra substanei
nervoase

Aportul alimentar de cobalamin este adecvat pentru necesitile


organismului cu excepia vegetarienilor i a copiilor acestora hrnii la sn.
De aceea carena de vitamin B12 este n practic aproape totdeauna
secundar unor afeciuni ale stomacului sau ileonului sau unui consum
exagerat n lumenul intestinal.
Acidul folic
- prezent n alimente de origine animal sau vegetal (spanac,
conopid)
* Organismul este dependent de aportul alimentar
* Absorbia are loc n duoden i jejunul proximal
* n plasm acidul folic circul legat de o protein transportoare
(albumin).
* Nivelul plasmatic (folatemia) este de 6-20ng/ml iar consumul zilnic este
de 50-100 g.
* Depozitul este la nivelul ficatului (5-10mg acid folic) i este suficient
pentru 3-4 luni.
* Deficitul de acid folic se ntlnete frecvent la anumite grupe de
persoane: alcoolici, dependenii de narcotice, persoane srace sau
vrstnice.

Defectul de sintez al ADN-ului suferina tuturor sistemelor celulare, n


special al celor cu rat de multiplicare rapid: es. hematopoietic i
epiteliul tubului digestiv.
La nivel hematopoietic defectul de sintez al ADN-ului apariia deviaiei
megaloblastice a eritropoiezei i hipersegmentarea granulocitelor i
megacariocitelor.
Anemia este sever, relativ bine tolerat de bolnav existnd o
discrepan ntre cifra de Hb i modul cum bolnavul suport scderea Hb
explicat prin:
* ncrcarea cu Hb a E este normal, sinteza de proteine fiind
normal, eritrocitele sunt normocrome, satisfcndu-i sarcina lor de
crui
* celulele sunt mai mari i deci suprafaa de schimb este mai mare;
* anemia se instaleaz lent adaptabilitatea la hipoxie.
Cauze
Deficitul de vitamin Bl2
A. Esenial anemia Addison- Biermer
B. Secundar prin:
1. Scderea absorbiei intestinale:
de aport: alimentaie exclusiv vegetarian;

de cauz gastric:
- absena factorului intrinsec (FI) prin: rezecii gastrice,
neoplasme gastrice, atrofia mucoasei gastrice dup ingestie de substane
caus tice
- alterri ereditare ale (FI) prin: absena secreiei, producia
de FI inactiv biologic;
- deficiena cuplrii FI cu vitamina B12
de cauz ileal
- rezecii ileale ntinse;
- infiltraia mucoasei: limfoame;
- absena ereditar a receptorilor pentru FI: sindromul
Immerslund Grasbeck.
2. Consum exagerat de vitamina B12 n lumenul intestinal:
- disbacterioze intestinale n: diverticuloze, anse oarbe,
stenoze, fistule;
- parazitoze intestinale botriocefaloza produs de
diphyllobotrium latum.
3. Defect de transport i utilizare a cobalaminei:

- deficitul congenital de transcobalamin II;

Deficitul de acid folic prin:


1. Scderea absorbiei intestinale prin:
aport insuficient:
diet necorespunztoare
ri subdezvoltate
la adolesceni
vrstnici
alcoolici, n sezonul rece;
malabsorbii digestive:
suferine ale peretelui intestinal
rezecii intestinale ntinse
sclerodermie, boala Crohn, boala Whipple
limfom intestinal, fistul intestinal,
malabsorbia congenital selectiv pentru folai;
2. Consum exagerat:
necesiti crescute: sarcin, copilrie, AH, exfolieri
cutanate masive (psoriazis), hemodializ, LA

3. Defect de utilizare:
alcoolism cronic, ciroze hepatice;
deficiene enzimatice ereditare.
4. Medicamente:
anticonvulsivante (fenobarbital, difenilhidantoina)
antifolice (methotrexat, trimetoprim, triamteren)
neomicin, colchicin, unele antidiabetice, anticoncepionale orale.
Deficit combinat (vitamin B12 + acid folic):
boli cu malabsorbie (sprue, enteropatie glutenic etc.).
Alte cauze care determin anemii megaloblastice refractare la tratament cu
vitamina B12 i acid folic:
boli ale celulelor stem medulare: SMD, eritroleucemia;
medicamente care interfereaz cu metabolismul ADN: antagoniti
purinici (6 mercaptopurina, azatioprina), pirimidinici (5-fluorouracil,
citosinarabinosida) i altele (procarbazina, hidroxiuree, aciclovir)

Tablou clinic

debutul este insidios, cu astenie, anorexie


arsuri la nivelul limbii
stare subfebril de origine metabolic
n perioada de stare, aspectul clinic asociaz, n grade variabile, trei
sindroame: anemic, digestiv i neurologic
Sindromul anemic:

tegumentele sunt uscate, fr elasticitate, palide cu tent glbuie i


infiltrate edematos

foarte rar poate s apar purpur datorat trombocitopeniei


in formele severe - facies tumefiat (rar) i edeme ale membrelor
inferioare, prin alterarea anemic a permeabilitii capilare

prul este friabil, uscat i cu tendin la depigmentare


n anemiile severe pot apare:

semne de IC
sufluri anemice
modificri EKG

Sindromul digestiv:
anorexie, greuri
pirozis, vrsturi
balonri postprandiale
diaree, pervertirea gustului.
Glosita Hunter- la peste jumtate din bolnavi:
limb roie neted
depapilat
lcuit, dureroas;
n cele 2/3 superioare mucoasa gastric prezint o atrofie accentuat
(endoscopie + biopsie).
semn constant n AB este HCl fr rspuns la stimulare cu histamin.
splenomegalie moderat poate n 20%
Sindromul digestiv poate preceda n timp sindromul anemic.
Sindromul neurologic:
* parestezii simetrice i persistente la nivelul membrelor sau n cazurile
severe, pot realiza:
Sindrom pseudotabetic (leziuni n cordoanele posterioare) cu
ataxie, areflexie osteotendinoas
pierderea sensibilitii profunde

Sindrom piramidal (leziuni n cordoanele laterale)


cu rigiditate
hiperreflexie osteotendinoas
Babinski pozitiv
mers spastic.
Sindrom de seciune medular rar cu
tulburri de sensibilitate superficial
pareza membrelor inferioare
pareza vezicii urinare.
Sindrom neuropsihic cu
tulburri de atenie
concentrare i memorie
stri maniacale, depresive, paranoide, demen
halucinaii, nebunie megaloblastic, tendin la sinucidere
De cele mai multe ori nu exist o corelaie ntre gradul anemiei i leziunile
neurologice

Examene paraclinice
Hemograma
* E < 2 mil/mmccel mai mic Nr. E
* Ht. i Hb mai puinfat de Nr. E
* Rt < 25000/mmcan. hiporegenerativ, cu eritropoiez ineficient
* L moderat (3000-4000/mmc);
* Tr. rar < 50.000/mmc;
Frotiul de snge periferic evideniaz:
* macroovalocitoz oxifil, hematii ovale i "pline", bine ncrcate
cu hemoglobin
* poikilocitoz - eritrocite mici, forme neregulate, fragmente,
picturi; uneori eritrocite cu incluziuni: inele Cabot, punctaii bazofile,
corpi Jolly; inconstant megaloblati (semn diagnostic foarte important)
* granulocite mari cu nucleu polisegmentat 5-6-7 lobi; formula lui
Arneth este deviat spre dreapta
* macrotrombocite

Alte investigaii:
* Sideremia
* Hemosiderina medular prin lipsa de folosire a fierului n
eritropoiez.
* BI secundar hemolizei.
* Concentraia seric a vitaminei B12
* Gastrofibroscopia cu biopsie i reacie pentru mucus evideniaz
mucoas gatric atrofic i reacie pentru mucus negativ
Diagnostic pozitiv
Elemente eseniale pentru diagnostic
anemie macrocitar;
polisegmentarea granulocitelor (regula lui 5 mai mult de 5%
dintre granulocite cu mai mult de 5 segmente);
megaloblastoz medular;
nivelul vitaminei B12 sczut n ser;
eliminri urinare crescute de acid metil malonic;
anaclorhidrie histamino-refractar;
test Schilling pozitiv;
rspuns la terapia cu vitamina B12.

ANEMIA ACUT POST HEMORAGIC


anemia care se instaleaz n urma scderii rapide a masei sanguine
Cauze:
hemoragii digestive;
homoptizii masive;
metroragii, menometroragii;
hematurie;
epistaxis;
diateze hemoragice;
sngerare n caviti: peritoneu, pleur, muchi, articulaii.
ATENIE
Cnd locul hemoragiei nu este vizibil, trebuie cercetat tubul digestiv, iar la
femeia tnr o eventual sarcin extrauterin rupt
Tablou clinic
Manifestrile clinice sunt n funcie de:
cantitatea de snge pierdut;
rapiditatea pierderii acesteia;
vrsta pacientului;
patologia asociat, mai ales cea cardio-vascular.

Astfel:
* adult tnr sntos poate tolera o scdere cu 50% a masei de eritrocite
circulante
* adult cu patologie c-vasc. simptome i semne de ischemie miocardic
la< de 30%.
volemiei+hipoxia la nivelul organelor (cord, SNC etc) determin:
cefalee, vertij,
astenie
dispnee, angin pectoral
mecanisme adaptative pentru a limita consecinele sngerrii:
palpitaii, tahicardie,
vasoconstricie cutanat
sngerarea mic este compensat prin mobilizarea sngelui din
rezervoare (splin, ficat, intestin, piele) i a apei interstiiale
gravitatea o confer repetarea sngerrii, situaie n care capacitatea
organismului de compensare este depit
Hemoragiile uoare pierderi de snge pn la 250ml
de multe ori neobservate sau
astenie i paloare cutaneo mucoas
Lipsa semnelor importante se datorete corectrii rapide a volumului
plasmatic.

Prin repetarea sngerrii pot apare manifestri cardio-vasculare:


TA pn la minim 100-90mmHg;
tahicardie de pn la 100 bti/minut;
transpiraii reci, lipotimie.
Indicele de oc (raportul ntre puls i TA sistolic n mmHg) se menine sub1
Diureza =N
La hipertensivi, indicele de oc nu mai are valoare n aprecierea cantitii de
snge pierdut i a gravitii hemoragiei
n hemoragiile medii se pierd 5001000-1500ml de snge.
Sngerarea poate s:
apar brusc sau
precedat de: cefalee, ameeli, astenie, lipotimie
Obiectiv :
paloare a tegumentelor i mucoaselor;
transpiraii;
TA sub 90mmHg;
tahicardie 120 bti/minut
Indicele de oc crete peste 1 (1-1,5)
Diureza ncepe s scad

n hemoragiile severe se pierd >1500-2000ml de snge


Parametrii mai importani sunt:
AV de peste 120 bti/minut;
TA sistolic sub 60mmHg;
presiunea venoas central sczut;
oligurie;
indicele de oc peste1,5.
De asemenea mai pot apare:
stare de nelinite, sudori reci;
uscciunea mucoaselor, sete marcat;
paloare (vasoconstricie reflex).
Paraclinic
primele ore dup hemoragie, Hb i Ht=Nhemoconcentraie prin pierderi
de plasm i mobilizare de E din depozite.
Ulterior Hb i Ht
ATENIE
Ht continu s scad i dup oprirea hemoragiei prin procesul de
hemodiluie menit s contracareze efectele hipovolemiei i care apare prin
atragerea de lichide din spaiul extravascular n interiorul vasului.

Anemia este de tip normocrom-normocitar


Hipocromiadac rezervele de fier din organism sunt prin hemoragii
anterioare.

Frecvent pot exista:

Nr.L 10000-30000/mmc cu neutrofilie i deviere la stnga a FL;


Nr.Tr 700000-1000000/mmc) prin stimulare medular.
Primul semn sanguin al unei sngerri din prima or trombocitoza
Nr. L i Nr.TrN dup 3-4 zile de la oprirea hemoragiei

Ureea sanguin n hemoragiile mari dat de absorbia intestinal a

amoniacului rezultat din descompunerea proteinelor sanguine de ctre flora


intestinal (azotemie extrarenal)

BI n hemoragiile intracavitare sau intratisulare, prin catabolismul local


al hemoglobinei

foarte important s se precizeze dac hemoragia este:


de cauz local;
manifestarea unei diateze hemoragice;
primul semn de boal al unei hemopatii maligne.

n munc e sntatea, cinstea, puterea i


farmecul vieii
(Alexandru Vlahu)

CURSUL Nr. 12
ANEMII HEMOLITICE
Generalitati
Talasemia minor
SEMIOLOGIA SERIEI LEUCOCITARE
Generaliti
Leucemiile acute
Leucemiile cronice: LLC, LGC
NODULII LIMFATICI PROBLEM DE
ORIENTARE DIAGNOSTIC

ANEMII HEMOLITICE (AH)


AH sunt determinate de distrugerea exagerat i prematur a
eritrocitelor
Hemoliza gr.: haima = snge; lisis = distrugere
procesul prin care sunt ndeprtate E din circulaie
n hemoliza fiziologic sunt ndeprtate din circulaie E
mbtrnite se pierd zilnic 25 ml snge
MO poate "repara" cu condiia s fie normal, pierderi de pn
la 175 ml snge starea hemolitic compensat
la pierderi >175 ml starea hemolitic decompensat anemia
**n AH - E au DV (N=120 zile)
**MO poate compensa ct timp E persist n snge >20 zile < 20
de zile apare anemia.

Hemoliza se poate produce n dou sectoare:


1. n vas hemoliz intravascular
2. prin sechestrare i eliminare n SRH hemoliza este extravascular i
este condiionat de celulele macrofage

Clasificarea anemiilor hemolitice


I. Anemii hemolitice prin defecte intrinseci (structurale):
A. Ereditare:
prin defect de membran: sferocitoz, ovalocitoz, piropoichilocitoz
ereditar;
prin hemoglobinopatii: cantitative (talasemia) i calitative (prototipsiclemia);
prin enzimopatii: deficit de G-6-FD, piruvatkinaz etc.
B. Ctigate:
hemoglobinuria paroxistic nocturn (HPN).
II. Anemii hemolitice prin defecte extrinseci
sunt numai dobndite
E=N circul ns n mediu "ostil"
Cele mai frecvente sunt:
1. prin ageni fizici (mecanici): implantri de valve, proteze vasculare, CID,
HTA malign, vasculite, scleroz renal, neoplasme;

2. prin ageni chimici i medicamentoi: plumb, metale grele, benzen,


droguri;
3. prin bacterii sau parazii: septicemii, febr puerperal, gangren gazoas,
malarie;
4. prin anticorpi: alloanticorpi (reacii posttransfuzionale) i autoanticorpi
(anemii hemolitice autoimune cu anticorpi la cald i la rece).
Tablou clinic
paloare, icter de intensitate uoar sau medie "bolnavul este mai mult
anemic dect icteric" fr prurit
scaune hipercrome
urini nchise la culoare
splenomegalie moderat
La aceste semne se pot aduga:
litiaza vezicularcalculi de bilirubin
hepatomegalie
ulcere recidivante la nivelul gambelorpe fond de hipoxie
tisular
Traumatismele mici favorizeaz apariia ulcerului gambier
Hemoliza acut - debut brusc cu:
febr
cefalee

Examene paraclinice
Singurul semn paraclinic direct determinarea DV a E dar:
investigaie scump
dureaz dou sptmni
Semnele pe care le utilizm pentru demonstrarea hemolizei sunt indirecte,
i le putem mpri n:
1. Semnele distruciei excesive a eritrocitelor:
hiperbilirubinemie indirect
urobilinogenurie (> 4 mg/24 ore)
stercobilinogenului (>300 mg/24 ore)
hemoglobinurie, hemosiderinurie
LDH (enzim intraeritrocitar)
plasma din tubul de VSH este roz E fragmentate elibereaz
hemoglobina
2. Semnele regenerrii crescute de eritrocite:
reticulocitoza - semnal important c mduva produce n exces i
anemia este de cauz periferic
hiperplazia eritroid pe medulogram

TALASEMIILE

hemoglobinopatii cantitative prin defecte nnscute n rata de sintez a


unuia sau mai multor lanuri de globin

anemii hemolitice cronice (hipersideremice), hipocrome, microcitare, cu


eritropoiez ineficient, determinate de un dezechilibru n sinteza
lanurilor polipeptidice din structura globinei. Structura chimic a
acestora rmne nemodificat
Transmiterea se face ereditar ca un caracter autosomal nelegat de sex.

structura chimic a catenelor polipeptidice ale globinei rmne normal


talasemiile sunt cuprinse n grupul hemoglobinopatiilor cantitative

anomalia de sintez intereseaz o singur pereche de catene


polipeptidice
n aceast categorie se ncadreaz -talasemia, -talasemia i -talasemia
inhibiia sintezei uneia din perechile de lanuri polipeptidice va antrena
o cretere compensatoare a sintezei celeilalte perechi de polipeptide
modificarea procentului diferitelor fraciuni normale ale hemoglobinei

n talasemia - o cretere compensatoare a sintezei de lanuri i ,


de unde creterea fraciunilor de hemoglobin F (2 2) i A2 (2 2).
n talasemia - ca urmare a inhibiiei sintezei lanurilor , scade att
hemoglobina A ct i A2 i F deoarece aceste fraciuni conin lanuri
excesul de sintez intereseaz lanurile cu apariia hemoglobinei H
(4) i lanurile , cu apariia hemoglobinei Bart (4)
excesul de lanuri polipeptidice rezultat din efortul compensator de
sintez la precipitarea intraeritrocitar a lanurilor n talasemia ,
a lanurilor n talasemia etc. anomalie structural eritrocitar
consecin scurtarea DVE prin hiperhemoliz.
La aceasta se adaug un fenomen de eritropoiez ineficient prin
distrucia intramedular a unui procent important de eritroblati
Eritroblatii care supravieuiesc i se matureaz produc eritrocite
microcitare i hipocrome cu incluzii rigide de globin precipitat
ataate de membran. Aceste eritrocite mai puin suple sufer rupturi
n timpul traversrii microcirculaiei splinei unde macrofagele ncearc
extragerea limitat a corpilor precipitai.

Cea mai mare parte a acestor eritrocite sunt reinute i fagocitate n


splin iar cele care subzist apar n snge cu forme variate
(poikilocitoz). Dup hipocromie, poikilocitoza este a doua
caracteristic morfologic de baz a talasemiilor.
Inciden
-talasemiile sunt foarte rspndite n rile bazinului mediteranean
i ntr-o anumit msur i n ara noastr (Dobrogea, Oltenia,
Muntenia i sudul Moldovei).

-TALASEMIA MINOR
-talasemia minor este forma de -talasemie heterozigot
se asociaz rar cu manifestri clinice semnificative
unul dintre prini este heterozigot pentru gena -talasemic,
ansa descendenilor de a moteni gena heterozigot este de 50%.

ambii prini sunt heterozigoi, 25% dintre descendeni sunt homozigoi


pentru gena -talasemic, 50% heterozigoi i restul de 25% sunt indemni.
Forma homozigot reprezint cea mai grav hemoglobinopatie cunoscut,
cu o durat de supraviuire limitat chiar i n cele mai bune condiii de
tratament.
Diagnosticul se pune n general la pacienii evaluai pentru o anemie uoar
sau n urma anomaliilor gsite la teste sanguine de rutin.

Tablou clinic
Simptomatologia clinic

este necaracteristic
asemntoare cu a oricrei anemii hemolitice cronice, cu debut
insidios

paloare moderat cu tent glbuie


modificrile osoase lipsesc sau sunt abia schiate (de exemplu

bolta palatin ogival)

splenomegalia este prezent n 50% din cazuri


Suferina colecistic determinat de o colecistit cronic sau o litiaz
biliar are o inciden crescut la aceti pacieni.

Explorri paraclinice

Anemie moderat cu valori ale hemoglobinei de 8-9g/dl.


FSP evideniaz hipocromie, microcitoz, poikilocitoz, hematii n
int i hematii cu punctaii bazofile
Leucocitele i trombocitele - normale sau la limita superioar a normalului
Bilirubina indirect - moderat crescut
Sideremia - normal sau uor crescut
Feritina seric i CTLF - normale
Electroforeza hemoglobinei evideniaz creterea valorilor procentuale ale
HbA2 i/sau F.
Cele mai multe cazuri se caracterizeaz prin valori crescute ale HbA2 ntre
4% i 6% (normal=3%).
La 40-50% din cazurile heterozigote de -talasemie cu HbA2 crescut
ntlnim i valori crescute ale HbF (2 - 5%).
deficitul de fier concomitent cu talasemia minor, mpiedic sinteza
lanurilor ale globinei diminund fraciunea de HbA2. dificulti de
diagnostic corectarea carenei de fier asociate i repetarea ulterioar a
electroforezei hemoglobinei poate evidenia creterea HbA2 peste valorile
normale.

Diagnostic pozitiv
subicter sau icter moderat;
splenomegalie moderat;
microcitoz, hipocromie, poikilocitoz accentuat;
sideremie normal sau uor crescut;
electroforeza hemoglobinei esentiala pentru diagnostic;
anamnez familial pozitiv.
Ancheta familial confirm transmiterea ereditar, deoarece unul
din prini sufer de aceeai boal.
Diagnosticul corect al -talasemiei heterozigote este important
pentru diferenierea de anemia hipocrom feripriv i pentru sfatul
genetic.

Cel mai important diagnostic diferenial se face cu anemia Aferipriv


pentru care pledeaz:
sideremia sczut;
feritina seric sczut;
CTLF crescut;
epuizarea fierului din ambele sectoare ale mduvei osoase
(macrofage i eritroblati).
Complicaii
- litiaza biliar pigmentar (cea mai frecvent).
Evoluie i Prognostic
Talasemia minor
este bine suportat;
compatibil cu o durat de via normal (fr eforturi
fizice mari).

SEMIOLOGIA SERIEI LEUCOCITARE

Leucocitele
Valori normale: 3.900 - 10.900 /l (numrul mediu este de 7200/l)
n trecut, Nr.L se exprima sub form de celule pe mm3
n prezent, Nr.L se exprim sub form de numr de celule pe l sau numr
de celule x 109 /l ( exp.: 3,9 X 109/l ).
La determinrile automate, coeficientul de variaie este de 1,5%.
Formula leucocitar: - neutrofile = 4.000 /l
- eozinofile = 200 /l
- bazofile = 40/l
- limfocite = 2.000 /l
- monocite = 400 /l
Nr. de L poate fi influenat de:
fumat
contraceptive orale
obezitate
Leucocitoz cu neutrofilie (neutrofilie PMN> 7000 -8000/l) - Cauze:
stimuli fizici: cldur, frig, exerciii fizice, dureri, intervenii
chirurgicale, etc.;

infecii: bacterii, fungi, rickettsii, spirochete;


inflamaii sau necroze tisulare: PR, gut, nefrite, tiroidite, IM, arsuri,
tumori: mamare, bpn, gastrice, uterine, limfoame, mieloame,

melanoame,
boli hematologice: hemoliz cronic, hemoragii, BMPcr.;
medicamente: carbonatul de litiu, adrenalina, CS, factorii de cretere,
vaccinurile
Leucopenie cu neutropenie- cauze:
infecii virale: virus Ebstein-Barr, HIV, citomegalovirus;
anemie aplastic;
infiltraia mduvei;
hipersplenism;
anemii megaloblastice severe;
boli imune: LES, sindrom Felty, Sd. Evans;
agresiuni fizico-chimice: radiaiile ionizante, benzenul, unele pesticide;
medicamente: citostatice
Granulocite imature pn la blati apar n:
leucemii acute;
boli mieloproliferative cronice
Granulocite hipersegmentate apar n anemiile megaloblastice.

LEUCEMIILE ACUTE
boli neoplazice de etiologie necunoscut caracterizate prin oprirea n
difereniere i maturaie a celulelor hematopoietice asociat sau nu cu
trecerea lor n sngele periferic.
Celulele leucemice:
pierd capacitatea de difereniere i maturaie
pstreaz potenialul de multiplicare
Se acumuleaz celule imature n MO i teritoriile extramedulare :
limfoideLAL
mieloideLAM
LA :
afeciuni de sine stttoare (demble)
puseul blastic a unei BMPcr
Exp
LGC puseu blastic cu celul mieloid, mai rar cu celul limfoid;
PV puseu blastic cu celul mieloid;
Clasificarea leucemiilor acute:
* Leucemii acute limfoblastice
* Leucemii acute mieloblastice

LEUCEMII ACUTE LIMFOBLASTICE

provin din celula stem limfoid


mai frecvente la copii.
Clinic:adenopatii, S meningita blastic.
Prognosticul -mai bun dect n LAM
Clasificarea - dup grupul FAB (Franco-Americano-Britanic)
Ll = proliferare limfoblastic omogen cu celule mici;
L2 = proliferare limfoblastic heterogen cu celule de talii diferite;
L3= proliferare limfoblastic omogen cu celule mari, asemntoare cu
celulele observate n limfomul Burkitt.
LECEMII ACUTE MIELOBLASTICE
Clasificarea FAB i particularitile clinice:
M1 = leucemia acut mieloblastic
30% blati din care >3% MPOX (+) sau prezena corpilor
Auer;
promielocite 10%;

celule monocitare 10%.

M2 = leucemia acut mieloblasto-promielocitar


blati >30%;
promielocite >10% dar < 20%;
celule monocitare < 20%.
M3 = leucemia acut promielocitar (LAP)
30% promielocite anormale cu granulaii i posibil cu corpi
Auer n mnunchiuri (forma comun de M3)
30% celule hipo- sau agranulare cu nuclei bilobai sau
multilobai; granulaiile sunt totdeauna vizibile n microscopia electronic
(varianta de M3 sau M3V)
Promielocitele leucemice elibereaz un material procoagulant, care
declaneaz un proces de coagulare diseminat intravascular, responsabil
de sindromul hemoragic grav care domin tabloul clinic.
Foarte sugestive pentru LAP sunt:
sngerare prelungit, anormal, la locul venopunciilor;
extensia rapid a echimozelor care conflueaz;
apariia de hematoame subcutane sau la locul punciei sternale;
hemoragii retiniene care pot fuza n corpul vitros.

Sugestia clinic de CID este confirmat de testele de hemostaz:


trombocitopenie;
fibrinogenopenie;
alungirea timpului Quick;
prezena factorilor de degradare a fibrinei (FDP);
testul monomerilor de fibrin (TMF) pozitiv;
antitrombina III (AT III) sczut.
M4 = leucemia acut mielo-monocitar:
mieloblati peste 20% (predomin n mduva osoas) i
monoblati peste 20% (predomin n sngele periferic);
prezint frecvent determinri n sistemul nervos central i
descrcare crescut de lizozim n urin.
M5 = leucemia acut monocitar cu dou variante:
M5a - leucemia acut monocitar fr maturare (monoblatii >80% din
componenta monocitar) cu urmtoarele caracteristici:
hiperleucocitoz cu pericol de leucostaz;
hipertrofie gingival;
adenopatii;
lizozim crescut n urin;
M5b - leucemia monocitar cu maturare parial, (monoblati < 80%,
promonocite i monocite > 20%);

M6 = eritroleucemia acut (Di Guglielmo)


eritroblatii reprezint >50% din celulele medulare;
mieloblatii >30% din celulele medulare non - eritroide;
M7 = leucemia acut megakarioblastic (mielofibroz acut):
mai mult de 30% din totalul celulelor mduvei osoase sunt
blati; apartenena lor la seria megakariocitar se pune n eviden
prin imunofenotipare cu anticorpi monoclonali;
evolueaz de obicei fr organomegalii, cu trombocitopenie
sever;
prezint determinri cutanate sub form de leucemide;
biopsia osteomedular evideniaz mielofibroz;
prognostic infaust.
Tablou clinic
Invadarea mduvei cu aceste celule anormale i imatureIM se
exprim prin anemie, granulocitopenie i trombocitopenie responsabile
de triada simptomatic comun tuturor formelor de LA (indiferent de
varianta morfologic sau forma de debut) i anume:
1. Sindromul anemic manifest prin:
astenie fizic i psihic
paloare, ameeli
palpitaii, dispnee, tahicardie, sufluri anemice

2. Sindromul infecios este dominat de febr

infecii supraadugate ale cilor respiratorii i obinuit ale


cavitii bucale.

angine cu caracter ulcero-necrotic


amigdalite acute supurate
gingivite necrotice,
ulceraii ale vlului palatin
infecii cu germeni piogeni
3. Sindromul hemoragic

frecvent ca modalitate de debut


purpur, echimoze
gingivoragii, epistaxis grav i rebel la tratament
hemoragii viscerale (metroragii, melene, hemoptizii)
hemoragiile meningo-cerebrale.

Alte modaliti de debut sunt


dureri osoase generalizate sau articulare
meningit blastic
sindrom de leucostaz cu hipervscozitate (n cazurile cu
hiperleucocitoz), caracterizat prin somnolen, stri confuzionale, com.
Adenopatiile, splenomegalia de gradul I sau II i hepatomegalia sunt mai
frecvente n LAL.
Infiltraiile cutanate (leucemide)
form de plci sau noduli violacei, nedureroi i sunt constituite
dintr-o infiltraie de celule blastice mieloide.
Hipertrofia gingival
infiltraia leucemic a gingiilor
gingivita hiperplazic, uneori cu caracter ulcerativLA cu
monocite.
Infiltraiile oculare
n oricare structur a ochiului
retina afectat n 90% din cazuri
FO pune n eviden hemoragii i infiltraii leucemice.

Atingerile neurologice mai frecvente n LAL se manifest prin:


afectarea nervilor cranieni III, IV, V, VI, VII,
semne de meningit,
edem papilar.
Afectarea testicular la 1% din pacienii cu LAL

Examene paraclinice
Hemograma evideniaz:
anemie,
trombocitopenie
Nr.L crescut, normal sau sczut.
Frotiul de snge periferic:
celulele blastice foarte tinere +celule mature fr celule intermediare ca
vrst hiatusul leucemic
Celulele blastice pot lipsi de pe frotiu n cazul leucemiilor acute aleucemice
Medulograma - esenial pt. dg.
MO este hipercelular avnd aspect monomorf prin prezena de celule
blastice ntr-un procent de peste 30%.

Seriile celulare normale sunt mult reduse datorit infiltraiei leucemice.


FSP+frotiul de MO examinate de hematolog, pot preciza diagnosticul de
leucemie acut.
Testele citochimice sunt utilizate pentru diferenierea blatilor leucemici n
caz de dificulti de interpretare ale aspectului citologic.
Cele mai utilizate reacii citochimice sunt:
**Reacia PAS (LAL+)
evideniaz compuii intracelulari n structura crora intr
glicogen i mucopolizaharide
n limfoblati, glicogenul este crescut i este dispus caracteristic
limfoblatii dau de regul reacia PAS +
n LAM reacia este de regul negativ.
**Reacia pentru peroxidaze (LAM+)
este pozitiv n LAM i negativ n LAL.
**Reacia Negru Sudan (LAM+)
evideniaz lipidele intracelulare.
negativ n LAL i pozitiv n LAM.

**Reacia pentru esteraze evideniaz celulele seriei monocitare.


Imunofenotiparea permite identificarea antigenelor specifice fiecrui tip de
leucemie acut.
Studiul cariotipului permite evidenierea unor anomalii structurale sau
numerice.
Modificri biochimice:
acidul uric
LDH-ului plasmatic
Elemente eseniale pentru diagnostic:
prezena celulelor blastice pe frotiul de snge periferic;
hiatusul leucemic;
prezena blatilor la examenul mduvei osoase;
reacii citochimice pozitive: PAS, peroxidaze, esteraze;
imunofenotipare.

LEUCEMIA LIMFATIC CRONIC


boal primar a esutului limfatic caracterizat prin proliferarea
malign i acumularea unei clone de limfocite mici inerte imunologic
majoritatea cazurilor rezult din proliferarea monoclonal a limfocitului B
(95-98% din cazuri).
Limfocitul mic, tnr, i pierde mecanismul morii fiziologice
acumulndu-se n organele de depozit i n orice folicul limfatic, aflat pe
unitatea de suprafa corporal.
Tablou clinic
Modaliti de debut:
astenie fizic i psihic
scdere ponderal
transpiraii nocturne
infecii repetate (n special respiratorii)
apariia adenopatiilor sau
descoperire ntmpltoare

n perioada de stare:
infiltraiile limfatice din diferite esuturi i organe genereaz suferine
ca: balonri, flatulen, constipaie, diaree, date de splenomegalie sau
adenopatii abdominale
icter obstructiv dat de compresiunea coledocului prin adenopatii,
infiltrat pulmonar,
pleurezie leucemic,
compresiuni bronice,
hematurie,
hemiplegie, paralizii de nervi cranieni.
Tulburrile neurologice pot apare i n cadrul sindromului de
hipervscozitate, la valori ale leucocitelor peste 500000/mmc, caracterizat
prin: ameeli, cefalee, nistagmus i tulburri de vedere
infiltraia limfocitar a glandelor salivare i lacrimale sindromul
Mickulicz
mai frecvent sunt infiltrate izolat glandele salivare
hipertrofia amigdalian i a inelului limfatic Waldeyer
Pielea este bogat n structuri limfoide i pot apare manifestri cutanate
nespecifice i specifice.

Manifestrile cutanate nespecifice apar sub form de:


erupii eritemato-papuloase
urticarie
placarde inflamatorii mari ca dup nepturi de insecte
Manifestrile cutanate specifice (leucemide) iau aspectul de eritrodermie,
noduli sau infiltraii profunde
Infiltraia limfocitar a feei realizeaz aspectul de om rou Hallopeau
n stadiile avansate de boal apar:
paloare, peteii, echimoze ca expresie a anemiei i Tr.
Icterul se poate datora:
proces obstructiv (compresia coledocului prin adenopatii hilare,
mai rar prin infiltraie limfocitar hepatic)
proces hemolitic (anemie hemolitic).
Adenopatiile sunt
nedureroase,
neaderente,
generalizate, simetrice,
moi sau ferme
dimensiuni variabile
uneori pachete voluminoase laterocervical i supraclaviculargt
proconsular.

pot fi interesai i nodulii limfatici profunzi, mediastinali i abdominali


Splenomegalia
este frecvent
de dimensiuni moderate
cu tendin de progresiune
10-20% splina dimensiuni mari tulburri mecanice prin
compresiune
Splina este cel mai frecvent organ extranodal afectat
Prinderea primitiv a splinei este foarte rar.
Hepatomegalia urmeaz de obicei splenomegalia.
Examene paraclinice
Hemograma
Hemoglobina: anemie prin:
insuficien medular (cnd infiltraia medular >50%)
liz autoimun,
hipersplenism,
pierderi de snge pe cale digestiv

Leucocitele:
leucocitoz prin limfocitoz frecvent peste 15.000/mmc.
Nr.L ntre 20.000-200.000/mmc, rareori depind 500.000/mmc
Trombocitele: trombocitopenie prin:
insuficien medular
mecanism autoimun
hipersplenism
Frotiul de snge periferic
limfocitele aparent normale morfologic dar n general sunt mai mici
frecvent umbre nucleare Gumprecht resturi ale nucleilor limfocitari
procent mic de limfocite mai tinere prolimfocite i limfoblati
proporia lor poate crete mult n stadiile avansate.
Mduva osoas
infiltratul medular cu limfocite reprezint >40% din celulele nucleate
sau minim 30%, cu fenotipul de celule B purttoare de CD5.
cnd infiltratul limfoid ocup > 50% din mduv, pot apare citopenii
Studiul fenotipului celulei se face cu anticorpi monoclonali determinnduse celula limfoid care prolifereaz i markerii specifici:
n LLC-B: D5 CD19, CD20, CD23,
n LLC-T: CD2, CD3.

Testul Coombs pozitiv liz autoimun a hematiilor


Autoanticorpi fa de plachete trombocitopenie autoimun
ATENTIE
AHAI i trombocitopenia autoimun pot deschide tabloul clinic al bolii
sau pot apare oricnd n cursul evoluiei ei
Electroforeza proteinelor serice
hipogamaglobulinemia la >50% din bolnavi.
dozarea imunochimic a Ig serice Ig care scad.
IgA scad primele i sunt responsabile de apariia infeciilor
respiratorii
cnd concentraia de IgM este mare poate apare sindrom de
hipervscozitate i se impune diagnosticul diferenial cu
macroglobulinemia Waldenstrm
Anomalii citogenetice
n LLC se ntlnesc modificri cromozomiale nentmpltoare:
anomalia 12+ (cea mai frecvent),
anomalia 14 q+ (n stadii avansate de boal)
t (11;14) Alte investigaii:
Rt, BI , urobilinogenurie (semne indirecte de hemoliz);
acidul uric ;

LDH izoenzimele 3 i 5 crescute uneori


beta-2-microglobulina
crioglobuline prezente uneori
teste pentru punerea n eviden a altor autoanticorpi: FAN, FR;
biopsia unui nodul limfatic cnd se suspicioneaz
transformarea limfomatoas a LLC
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
limfocitoz periferic 10000/mmc;
limfocitoz medular 30%;
organomegalie.

Grupul internaional de studiu al LLC (International Workshop on


CLL) a elaborat urmtoarele criterii eseniale pentru diagnostic:
limfocite > 10000/mmc care s persiste cel puin 4
sptmni;
infiltraia medular >30% limfocite sau demonstrarea
clonalitii limfocitelor (prezenta unui singur tip de lant usor sau
)
Grupul de Lucru al Institutului National American de Cancer a
stabilit un set de recomandari privind criteriile de dg. In LLC:
1. Limfocitoz periferic>5000/l cu limfocite morfologic mature
2. Fenotip limfocitar cu urmatoarele caracteristici:
limfocite B pozitive pt. CD19, CD20, CD23,CD5;
monoclonalitate prezenta doar a unui singur tip de lant
usor sau

Stadializarea RAI a leucemiei limfatice cronice


Stadiul 0 (supravietuire medie in jur de 12 ani):
limfocitoz periferic >15.000/mm3;
limfocitoz medular > 40%;
Stadiul I (supravietuire medie in jur de 10 ani):
stadiul 0 + adenopatii palpabile;
Stadiul II (supravietuire medie in jur de 8 ani):
stadiul 0 + splenomegalie i/sau hepatomegalie
+/-adenopatii;
Stadiul III (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + anemie cu Hb < 10 g/dl;
Stadiul IV (supravietuire medie in jur de 1,5 ani):
stadiul 0 + trombocitopenie sub 100000/mm3.
cu sau fara restul elementelor mai sus amintite
Pentru stadiile III i IV, anemia i trombocitopenia trebuie s fie rezultatul
insuficienei medulare i nu de cauz imun.

Stadializarea Binet

Pentru aceast stadializare autorul a luat n consideraie 5 arii limfatice: 3


arii de noduli limfatici (cervical, axilar, inghinal), splina i ficatul.
Stadiul A cu prognostic bun

*limfocitoza + cel mult 2 arii limfatice interesate ;


Stadiul B cu prognostic mediu

*limfocitoza + interesate 3-5 arii limfatice;


Stadiul C cu prognostic nefavorabil

*limfocitoza+anemie si/sau trombocitopenie


Hb <10g/dl sau Nr. Tr <100.000/mmc;

Anemia sau trombocitopenia de cauz autoimun au prognostic mai bun,


rspunznd la tratament cu glucocorticoizi.
Ali indicatori de prognostic nefavorabil sunt:
LDH crescut;
beta - 2 - microglobulina crescut
timpul de dublare al numrului de limfocite mai mic de 12 luni
anomalii cromozomiale complexe
infiltrarea difuz a mduvei

LEUCEMIA GRANULOCITAR CRONIC


boal neoplazic a CSP de origine clonal, caracterizat citologic prin

creterea anormal a masei granulocitare totale, apariia de granulocite


imature n snge i mielopoiez extramedular n splin i ficat.

LGC are un marker cromozomial unic: cromozomul Philadelphia


(Ph1)t(9;22) descoperit n 1960
prima anomalie cromozomial descris ntr-o boal neoplazic uman
Frecvena maxim 25 - 45 de ani cu uoar predominen a sexului
masculin
Boala poate evolua n urmtoarele etape:
Faza cronic controlabil terapeutic;
Faza accelerat care poate fi srit n evoluia bolii;
Faza de transformare blastic - tabloul clinic i paraclinic este cel al unei
leucemii acute

Tablou clinic
Debutul bolii poate fi:
Insidios cu
astenie fizic i psihic (neobinuit la aceast vrst
de maxim eficien)
transpiraii profuze
anorexie, G (10-15% din greutatea iniial).
Brusc prin
infarct splenic cu durere violent n hipocondrul stng
cu iradiere n umrul stng i febr
sd. de leucostaz (Nr. L>200.000) cu manifestri din
partea SNC sau ap. urogenital (priapism)
Descoperire ntmpltoare (20%) cu ocazia unor controale
periodice sau examene medicale de rutin adesea se constat
splenomegalia sau anomaliile hematologice
n 15% din cazuri boala poate debuta ca puseu blastic.

n perioada de stare mai pot apare:


febr
dureri osoase necaracteristice, difuze de obicei la pacienii cu
cifr mare de leucocite.
simptome legate de hiperuricemie: artrit gutoas, colic
renal.
Tardiv n evoluia bolii
manifestri hemoragice: gingivoragii, epistaxis, metroragie,
hematurie, hemoragii cerebrale.
Splenomegalia este semnul clinic esenial lipsa S sugereaz de obicei un
alt diagnostic
Splina de consisten ferm
nedureroas exceptnd infarctul splenic
crete progresiv cu evoluia bolii
ajunge s cntreasc ntre 2 i 10 kg
are esut mieloic i devine fragil
dup un infarct sau un traumatism se poate produce o ruptur
a splinei care aduce bolnavul cu simptome de abdomen acut i oc
Hepatomegalia este prezent n aproximativ 50% din cazuri la debut
n cursul evoluiei bolii poate deveni foarte important, formnd cu
splina un bloc tumoral

Adenopatiile
foarte rare n faza cronic
pot fi prima manifestare a transformrii blastice.
Tegumentele
uneori leziuni nespecifice de tip urticarian, consecin a
pruritului determinat de hiperhistaminemie i a intoleranei la cldur a
acestor bolnavi.
Insuficiena respiratorie i tulburrile de contien la com pot apare ca
manifestri ale leucostazei capilare.
Rinichii pot fi afectai
la debutul bolii
pe parcursul evoluiei bolii, datorit hiperuricemiei tulburri
de miciune, hematuria i colica renal.
Afectarea sistemului nervos este rar i se manifest prin:
nevralgii periferice
paralizii de nervi cranieni (mai ales de nerv facial)
vertij, sindrom Menire.

Examene paraclinice
Hemograma
Hbn maj. cazurilor chiar de la debut
principala cauz a anemiei o reprezint scderea eritropoiezei.
Foarte rar putem ntlni eritrocitoz n aceste cazuri, boala poate fi greu
de difereniat de policitemia vera.
Leucocitele sunt la diagnostic
Nr. L >100.000/mmc este caracteristic bolii (50% din cazuri).
Trombocitele N sau n faza cronic
Tr. apare de obicei n faza accelerat.
Anomaliile cantitative i calitative ale trombocitelor se ntlnesc frecvent n
bolile mieloproliferative cronice, jucnd un rol important n patogeneza
complicaiilor trombotice i hemoragice din aceste boli

Frotiul de snge periferic evideniaz precursori granulocitari n toate


stadiile de maturaie

Curba de distribuie a leucocitelor are dou vrfuri: unul mai mare


format din segmentate i nesegmentate i unul mai mic format din
metamielocite i mielocite

Celulele blastice (mieloblati i promielocite) sunt <10%) n faza


cronic
Bazofilele sunt crescute (5-10%)
Bazofilia i eozinofilia privite ca un factor de prognostic prost
Monocitele pot fi crescute n valoare absolut dar de obicei sunt
sub 3% din numrul de leucocite.
Eritroblati periferici i hematii n lacrim apar n cazurile cu
hematopoiez extramedular i mielofibroz
Fosfataza alcalin leucocitar
este sczut
normal sau crescut cnd se asociaz o infecie acut
Se poate normaliza n remisiune complet sau poate crete n fazele
de metamorfozare.
Medulograma
MO intens hiperplazic i grsimea este practic absent.
G/E 10-20/1 (normal 2 - 4/1).
Examenul citologic al frotiului este asemntor cu cel din sngele
periferic aspect de mduv circulant
Examenul citogenetic se face pe celulele medulare aflate n mitoz i
pune n eviden cromozomul Ph1

Alte anomalii de laborator:


Acidul uric crescut n ser i uraii n urin
LDH seric crescut
Elemente eseniale pentru diagnostic n LGC faz cronic:
splenomegalie
leucocitoz peste 50000/mmc
formula leucocitar deviat la stnga pn la mieloblast
bazofilie
FAL sczut pn la zero
Ph1 pozitiv (BCR/ABL prezent)

NODULII LIMFATICI PROBLEM DE ORIENTARE


DIAGNOSTIC
de consisten moale, de form ovoid, de dimensiuni variabile
ntre 315mm, situate de-a lungul marilor vase, coloanei vertebrale, n
mezenter, mediastin, hiluri pulmonare.
Adenopatiile pot fi:
1) Interne (profunde):
**cei mai muli noduli limfatici sunt situai n profunzime, n pachete sau
solitari;
**adenopatiile interne nu sunt accesibile ex. clinic i sunt depistate prin
mijloace tehnice.
**organe

2) Externe (superficiale):
nr. de noduli limfatici este situat superfical
**n condiii normale dificil de palpat (dimens. consisten moale,
nconjurai de esut adipos);
**la copii i la adulii slabi ei se pot palpa.
Apariia unei adenopatii poate fi sesizat de:
bolnav direct prin palpare n timpul toaletei;
anturaj care l atenioneaz pe pacient
medic cu ocazia unui examen motivat sau n cursul unui control de
**

Clasificarea adenopatiilor dup criteriul etiologic


1. Adenopatiile inflamatorii sunt :
a) Specifice:
adenopatia tuberculoas;
adenopatia luetic.
b) Nespecifice:
virale n adenoviroze: mononucleoz, din bolile eruptive ale
copilului (rujeol, rubeol), hepatita viral, SIDA;
bacteriene secundare unui focar dentar, angine acute, unui
panariiu, plgi tiate i infectate ale membrelor;
micotice histoplasmoz;
cu chlamidii limfogranulomatoza venerian;
cu spirochete leptospiroza.
2. Adenopatiile neoplazice sunt primare sau secundare (metastatice):
a) Primare n: BH, LMNH, LAL, LLC, boala Waldenstrm, mielomul
multiplu.
b) Secundare sau metastatice n:
adenopatia supraclavicular din cancerul gastric;
adenopatia axilar din cancerul mamar sau bronhopulmonar;
adenopatia inghinal din cancerul anorectal i genital extern;
metastaze ganglionare n melanom, sarcom Kaposi, seminom,
tumori ale prostatei, capului, gtului, tractului gastrointestinal, rinichilor etc.

3. Adenopatiile imunoalergice ntlnite n: LES, PR, sindrom Felty,


dermatomiozit, sindrom Sjgren, boala serului, CBP, reacii
medicamentoase (fenitoin, hidralazin, allopurinol)
4. Adenopatiile din bolile endocrine:
hipertiroidism

(hiperplazie limfoid);

tezaurizmoze

lipidice (boala Gaucher, boala Niemann- Pick).


5. Adenopatii n alte boli: sarcoidoz, amilodoza, boala Castleman
(hiperplazia limfoganglionar angiofolicular), boala Kawasaki (sindrom
limfatic cutaneo- mucos).

Mrirea de volum a nodulilor limfatici reprezint totdeauna un fenomen


patologic.
Istoricul adenopatiei intereseaz n mod deosebit n ceea ce privete:
debutul

evoluia

acut sau cronic;

n timp a adenopatiei;
asocierea sau nu cu simptome generale, scdere ponderal,
febr, transpiraii, prurit.

Examenul obiectiv
examen complet regiunile n care se gsesc nodulii limfatici + zonele
drenate de nodulii respectiv.
Inspecia:
permite constatarea nodulilor limfatici mrii de volum care
proemin sub piele i localizarea lor;
precizeaz modificrile tegumentelor supraiacente (roea,
fistul).
Palparea
reprezint metoda principal de evideniere a unei adenopatii i de
precizare a caracterelor ei:
dimensiuni;
consisten;
mobilitate fa de tegumente i planurile profunde;
sensibilitate.
Caracterele principale ale adenopatiilor inflamatorii sunt:
nodulii limfatici- dureroi spontan, dar mai ales la palpare;
uneori la palpare sunt bine individualizai; alteori se palpeaz o
mas tumoral prin reacie inflamatorie perinodal;
consisten elastic renitent sau moale, alteori fluctueni cu
tendin de fistulizare;

tegumentele supraiacente sunt roii i calde;


cu sau fr aderen la esuturile profunde i / sau piele.
Caracterele principale ale adenopatiilor tumorale sunt:
nodulii limfatici sunt duri, izolai, nedureroi, neadereni, uor
mobilizabili pe planurile profunde i superficiale;
in perioadele avansate pot fi reunii ntr-un bloc ganglionar care
crete repede i comprim.
Precizarea cauzei adenopatiei se face numai cu ajutorul investigaiilor
paraclinice. n acest sens se vor efectua:
hemograma
este primul examen care trebuie solicitat;
argumentul diagnostic hotrtor n leucemii i n mononucleoza
infecioas prin modificri sanguine caracteristice;
limfopenia i eozinofilia pun problema unei boli Hodgkin (atunci
cnd adenopatia are o desfurare cronic).
mielograma
cnd nu s-a putut exclude o leucemie n urma examinrii frotiului
de snge periferic;
examen serologic pentru lues;
testul HIV

reacii serologice speciale reacia Paul-Bunell-Hngnuiu cnd se


urmrete precizarea diagnosticului de mononucleoz infecioas;
biopsia unui nodul limfatic urmat de examenul histopatologic este
examenul de suprem valoare.
Pentru depistarea adenopatiilor interne se vor efectua:
radiografie toraco-pulmonar;
tomografie axial computerizat;
echografie abdominal;
limfografie.
n practica curent sunt examinate i investigate urmtoarele regiuni:
A. Regiunea cervical
Adenopatiile din hemopatiile maligne ntlnite n aceast regiune sunt
unice sau multiple (adesea bilaterale).
BH, LMNH, LLC i boala Waldenstrm
Hemograma primordial pt. dg. pozitiv ct i pentru cel diferenial
Biopsia unui nodul limfatic este indispensabil pentru diagnosticul de
certitudine n cazul limfoamelor.

Diagnosticul diferenial se face cu:


1. Adenopatii infecioase i inflamatorii
examenului atent al:
tegumentului feei i cel al cefei,
pielii capului,
nasului, buzelor, urechilor,
glandei tiroide,
cavitii bucale,
faringelui.
2. Metastaze ale unor neoplasme
tumora primitiva: buze, obraji, baza limbii, regiunea amigdalian,
cavum.
Examenult ORL neoplasm de cavum.
Nu orice formaiune situat n regiunea cervical nseamn adenopatie.
Confuzii i erori posibile cu:
chist sebaceu,
apofiz transvers mult dezvoltat,
nodul tiroidian,
tumor parotidian,
tumor mastoidian, mastoidit,

Elemente eseniale de reinut:


Adult tnr
adenopatia cervical este mai frecvent inflamatorie: tbc, focare de
infecie, mononucleoz infecioas
hemopatiile maligne - BH, LMNH
La persoanele peste 50 de ani
mai frecvent adenopatia metastatic (tumori maligne faringiene,
epiteliom al limbii, buzelor, obrajilor, carcinom tiroidian) LLC, MW
n cazul suspiciunii de TBC, limfom, cancer este obligatorie biopsia
nodulului limfatic.

B. Regiunea supraclavicular
BH, LMNH, LLC i LAL
Hemograma complet i biopsia unui nodul limfatic sunt eseniale
pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenial cu:
1. Adenopatii inflamatorii
faringite, amigdalite, tiroidite, esofagite, etc.
frecvent n ultimul timp se ntlnete adenopatia TBC.

2. Metastaze ale unor neoplasme


Adenopatia supraclavicular stng izolat, pledeaz pentru metastaza
cancer primitiv gastric (semnul Virchow- Troisier)
cancer de pancreas, colon, rect, testicul, prostat, gland
suprarenal, ovare.
Adenopatia supraclavicular dreapt izolat, pledeaz pentru metastaza
cancer esofagian
hepatic primitiv.
Confuzii i erori posibile cu:
diverticul faringo-esofagian,
neurinom de plex brahial,
lipom local, celulit,
tumor clavicular,
neoplasm invadant al vrfului pulmonului.
Elemente eseniale de reinut:
n caz de adenopatie supraclavicular sunt necesare:
explorarea regional (gt, mediastin, esofag, faringe) pentru
cancer, iar a plmnului pentru cancer i TBC;
explorarea tubului digestiv, rinichi, organe genitale;
biopsia nodulului limfatic.

C. Regiunea axilar i epitrohlean


hemopatii maligne:BH, LMNH, LLC, LAL
Hemograma complet + biopsia unui nodul limfatic eseniale pentru
diagnostic.

Diagnosticul diferenial se face cu:


1. Adenopatii inflamatorii de la
focare septice ale minii, antebraului, braului, umrului,
toracelui,
herpes zoster situat deasupra regiunii supraombilicale,
sifilis secundar (adenopatia este bilateral),
sarcoidoz,
poliartrit reumatoid.
Adenopatia unilateral epitrohlear se datoreaz de obicei unei infecii a
minii iar cea bilateral apare n sarcoidoz, i sifilis.
2. Metastaze ale unor neoplasme
de sn
bronhopulmonar
sarcom digital.

Confuzii i erori posibile cu:


hidrosadenit,
chisturi sebacee,
anevrism local,
celulit nodular.
Elemente eseniale de reinut:
n caz de adenopatie n aceste regiuni sunt necesare:
examinarea atent a membrului superior, a peretelui toracic i a
snului;
examinarea complet a plmnului i a prii supraombilicale a
peretelui abdominal;
examinarea organelor genitale pentru lues;
RBW;
biopsia unui nodul limfatic la nevoie.
D. Regiunea inghinal i poplitee
Cele mai frecvente hemopatii maligne: BH, LMNH, LLC
Hemograma complet + biopsia unui nodul limfatic eseniale pentru
diagnostic
Nodulii limfatici inghinali dreneaz limfa din m. inferioare, organele
genitale externe, partea subombilical a peretelui abdominal, fese, anus.
n urma numeroaselor agresiuni infecioase ale teritoriilor drenate, nodulii

Diagnosticul diferenial se face cu:


1. Adenopatii inflamatorii n infecii acute sau cronice ale pielii
abdomenului sub ombilic, ale membrelor inferioare, ale organelor genitale
externe, boala Nicolas-Favre, sifilis.
2. Metastaze ale carcinomului anal sau vulvar.
Confuzii i erori posibile cu:
hernie inghinal sau crural
lipom sau miom
chist al canalului inghinal
chist sinovial
chist sebaceu
Elemente eseniale de reinut:
examinarea m. inferior excoriaii, flebite profunde
examinarea genital i anal;
examinarea subombilical a peretelui abdominal;
RBW;
biopsia unui nodul limfatic la nevoie

Afeciuni hematologice care evolueaz cu adenopatie


Adenopatiile din LLC

apar, n general, odat cu debutul bolii i evolueaz paralel cu aceasta


de mrime variabil (0,5-5cm)
bilaterale (simetrice), difuze,
consistena lor este de la normal pn la ferm
nedureroase
mobile fr periadenit
pot forma pachete voluminoase laterocervical i supraclavicular
nu au tendin la abcedare sau fistulizare
Nodulii limfatici hipertrofiai i edemul limfatic pe care l produc prin
compresiune pot realiza aspectul caracteristic de gt proconsular.
n multe cazuri adenopatiei superficiale i se asociaz i cea profund n
teritoriul corespunztor (axilar-mediastinal, inghinal-abdominal).
apar frecvent adenopatii abdominale de dimensiuni mari cu suferine
mecanice locale: balonri, senzaie de plenitudine, constipaie.

Diagnosticul pozitiv al bolii se pune pe:


imfocitoz periferic 10.000/mmc
limfocitoz medular 30% cu sau fr organomegalie (vezi LLC).
Adenopatiile din leucemia acut limfoblastic
adenopatiile sunt prezente n 76% din cazuri, n general cu volum
moderat
Adenopatia mediastinal se ntlnete att n LAL-T ct i n LAL-B i
poate determina compresia venei cave superioare, a traheei, etc.
Diagnosticul pozitiv
este sugerat de prezena celor trei sindroame: anemic, infecios i
hemoragipar (vezi leucemiile acute)
este confirmat de prezena blatilor leucemici la examenul FSP al MO
hematogene
Adenopatiile din leucemia granulocitar cronic
Transformarea blastic a LGC poate fi
medular sau
extramedular cu apariia de tumori localizate (pseudocloroame) pot
avea diferite localizri: vertebral, noduli limfatici, pleur, cutanat.

Transformarea poate fi
mieloblastic (60%)
limfoblastic (25%) cu un rspuns terapeutic i un prognostic
mai bun. n aceast ultim situaie se nsoete de adenopatii externe.

Adenopatiile din boala Hodgkin


manifestarea clinic dominant.
n aproximativ 75% din cazuri localizarea primar a adenopatiei este n
jumtatea superioar a corpului din care 1/3 este laterocervical stng
Debutul este de obicei la nivelul unui nodul limfatic.
Caracteristic este afectarea nodal localizat cu extensie progresiv.
Adenopatiile revelatoare se situeaz n patru teritorii principale:
supraclavicular care foarte frecvent se nsoete i de
adenopatii mediastinale;
cervical nalt, mai rar la aduli i mai obinuit la copii;
axilar care este rareori izolat de obicei se asociaz cu
afectare mediastinal i/sau supraclavicular;
inghinal care este de obicei asociat cu alte localizri
mediastinal (radiografie toracic) i abdominal (ECHO + TAC).

Indiferent de sediu, nodulii limfatici au urmtoarele particulariti


semiologice:
asimetrici;
dimensiuni diferite (de la 1-2cm pn la 4-5cm), variabile n
cadrul aceluiai grup i de la un grup la altul;
nedureroi la palpare (rar ingestia de alcool provoac dureri la
nivelul nodulilor limfatici afectai);
consistena este iniial normal dar pe msur ce boala
evolueaz, crete, ajungnd la fermitate cartilaginoas;
mobili.
Adenopatiile din BH nu abcedeaz i nu fistulizeaz.
n evoluie nodulii limfatici cresc n volum i determin mase tumorale de
dimensiuni mari. Astfel, adenopatiile cervicale pot da aspectul de gt
proconsular iar cele axilare pot mpiedica apropierea braelor de torace.
n general sunt interesate i grupele de noduli limfatici profunde se
impune cercetarea lor prin metode paraclinice
Adenopatia mediastinal poate fi localizare unic de debut i poate s nu dea
nici o simptomatologie, sau se poate manifesta prin:
tuse seac,
dispnee de tip inspirator
sindrom de ven cav superioar.

n cazurile cu debut la nivelul nodulilor limfatici abdominali sunt


interesai:

nodulii limfatici paraaortici


mezenterici,
din hilul hepatic sau splenic.

n adenopatiile abdominale voluminoase pot aprea fenomene ocluzive


intestinale i fenomene de compresiune pe vena port sau vena cav.
Prinderea nodulilor limfatici din hilul hepatic poate produce icter prin
compresie pe cile biliare.
Boala Hodgkin rar debuteaz n alte organe: plmn, stomac, intestin,
ficat, tiroid. n evoluie, BH poate afecta i alte organe n afara celor
limfatice.
Splina este cel mai frecvent organ extranodal afectat ns prinderea
primitiv a sa este foarte rar.
Mduva osoas este frecvent interesat. Leziunile de la acest nivel sunt puse
n eviden prin biopsie osoas.

n afara simptomelor i semnelor clinice de localizare, BH poate prezenta


simptome i semne generale care formeaz aa numitele simptome B(vezi
BH).
Biopsia unui nodul limfatic este singura metod care traneaz diagnosticul,
inclusiv tipul histologic SN, DL, PL, CM;
Adenopatiile din limfomul non Hodgkin
Debutul poate fi la nivel nodal dar i extranodal.
Debutul la nivelul nodulilor limfatici poate fi:
unic
multiplu
supra sau subdiafragmatic.
Orice regiune poate fi afectat dar urmtoarele localizri apar aproape
exclusiv n limfoamele nehodgkiniene:
retroauricular
epitrohlear,
popliteu,
triunghiul Scarpa.
Debutul extranodal este mai frecvent dect n boala Hodgkin.

Localizrile primare extranodale n acest tip de limfoame sunt:

cutanate, cerebrale, pulmonare, gastro-intestinale, hepatice, splenice,


osoase, vezica urinar, testicule, ovare, sn.
Simptomele i semnele de ordin general (simptome B) sunt la fel ca n
BH (vezi capitolul limfoame).
Nici una din investigaiile curente nu au valoare diagnostic.
Biopsia unui nodul limfatic este obligatorie pentru diagnostic.

CURSUL Nr. 12

Semiologia seriei trombocitare

SINDROAME HEMORAGICE
stri patologice nsoite de sngerri, exprimnd o alterare a procesului

normal al hemostazei.
Hemostaza fiziologic repar rapid leziunile endoteliului vascular are loc la
nivelul capilarului.
Aparatul hemostatic are 3 componente principale i anume:
1.capilarul 2.trombocitele 3.plasma (factorii coagulrii)
tulburare monovalent sau polivalent a acestor trei componente ale
hemostazei sindrom hemoragic
Diagnosticul clinic al tulburrilor de hemostaz urmrete cteva elemente:
vrsta, debutul i AHC;
peteiile i echimozele cu localizare la nivelul tegumentelor mai expuse
traumelor mecanice (gambe, genunchi, mini) pledeaz pentru alterarea
fazei vasculare a coagulrii;
peteii+hemoragii la nivelul mucoaselor (epistaxis, menometroragii,
hematurie, hematemez, melen) sdr. hemoragice trombocitare;

hematoamele ntinse i hemartrozele pledeaz pentru o coagulopatie;


echimozele ntinse confluente pe abdomen i torace apar n CID.

Investigarea unui bolnav care prezint un sindrom hemoragic (indiferent de


cauza acestuia) cuprinde urmtoarele teste paraclinice de triaj:
1. Numrul de trombocite i aspectul acestora pe frotiu-150000-400000/mmc
Nr. normal de Tr nu garanteaz i calitatea lor funcional.
2. Testul Rumpell-Leede (test de fragilitate capilar)
d relaii despre calitatea capilarului.
se practic cu aparatul de tensiune (N=negativ sau slab pozitiv )
3. Timpul de sngerare (TS normal 2-4 minute)
d relaii despre capilar i trombocite.
4. Timpul Howell (TH normal 1-2 minute)
exploreaz calea intrinsec a coagulrii i trombocitele
5. Timpul de tromboplastin parial (PTT, N=70-100 de secunde)
exploreaz calea intrinsec a coagulrii, fiind un TH efectuat pe plasm
deplachetizat

6. Timpul Quick (TQ N=12-15 secunde)


I.N.R. (International Normalized Ratio)
exploreaz calea extrinsec a coagulrii
7. Fibrinogenul N=200-400mg/dl.
8. Testul de liz a cheagului euglobulinic (TLCE N= 120-180 minute)
indic nivelul activitii de fibrinoliz din snge

Clasificarea sindroamelor hemoragice


Dup alterarea predominant a uneia din cele trei componente ale procesului
de hemostaz se deosebesc:
1) Purpure vasculare
2) Sindroame hemoragice trombocitare cantitative (trombocitopenii) sau
calitative (trombocitopatii)
3) Sindroame hemoragice prin coagulopatii
PURPURE VASCULARE
Clasificare:
PURPURE VASCULARE ALERGICE
PURPURE VASCULARE NEALERGICE

PURPURA VASCULAR ALERGIC


(purpura reumatoid Henoch-Schnlein)
cea mai frecvent vasculit de origine imun caracterizat prin:
purpur palpabil,
artrite mai ales la nivelul articulaiilor mari
manifestri digestive
atingere renal
la nivelul peretelui vascular are loc reacie antigen-anticorp
Mecanismul imun poate fi iniiat de o varietate de ageni:
sruri de aur, de bismut,
chinidin,
penicilin,
salicilai,
vaccinul antigripal
alimente: ciocolat, lapte, ou, cpuni, mure, brnz, cartofi, usturoi
1/3 din cazuri infecie precedent cu streptococ beta hemolitic, fapt
confirmat prin culturi sau titrul ASLO crescut

frecvent la copii, la adolesceni i adulii tineri rar la vrstnici.


ndeosebi sexul masculin.
Tablou clinic
Debutul frecvent brusc cu:
febr, astenie, cefalee,
poliartralgii,
dureri abdominale
Perioada de stare se caracterizeaz prin tetrada:
1. Purpur cutanat
2. Sindrom articular
3. Sindrom abdominal
4. Sindrom renal.
1. Purpura cutanat de tip netrombocitopenic
caracter maculopapulos purpur palpabil.
culoare roie- localizare simetric pe feele de extensie ale m. inferioare, fese,
antebrae, rare pe trunchi, rdcina membrelor i excepional pe fa.
dimensiuni variabile de la punctiformeelemente mari placarde
leziunile evolueaz n pusee i se accentueaz n ortostatism.
La examenul pielii se observ elemente de diferite vrste fiecare element
evoluie de 4-10 zile devin galben-brun i apoi dispar

2. Sindromul articular
dureri articulare mai ales la genunchi i glezne
tumefacie,
cldur local,
limitarea micrilor.
Atingerea articular
complet reversibil
dispare dup cteva zile fr sechele
Sindromul cutanat+cel articular alctuiesc sindromul Schnlein
3.Sindromul abdominal se manifest prin
dureri abdominale colicative +/-greuri, vrsturi, diaree
melen
mai rar hematemez
4. Sindromul renal
hematuria M (40% din cazuri) sau m (60% din cazuri)
cilindrii hematici
discret proteinurie
Sindromul abdominal + cutanat +/- cel renal alctuiesc sindromul Henoch

Examene paraclinice
Trombocitele sunt normale numeric i morfofuncional.
Factorii coagulrii nu sunt afectai
Testul Rumpell-Leede este pozitiv
TS este prelungit
VSH este normal sau crescut.
Titrul ASLO este uneori crescut.
Sedimentul urinar i proba Addis relev hematuria.
GFS i rectoscopia pot evidenia peteii hemoragice
Examenul histologic evideniaz la nivelul organelor afectate leziuni de
vasculit necrozant a vaselor mici realiznd aspectul de vasculit
leucocitoclazic.
Prin imunofluorescen la nivelul pielii s-au pus n eviden depozite de IgA.

PURPURE VASCULARE NEALERGICE


1) Purpure secundare unor afeciuni ca:
Diabetul zaharat n care fragilitatea capilar se manifest mai ales cnd se
asociaz cu HTA
HC i CH n care epistaxisul, peteiile, i echimozele se explic prin:
fragilitate capilar
anomalii plachetare
tulburri de coagulare
HTA unde fragilitatea capilar
favorizeaz hemoragiile cerebrale i oculare
se exprim clinic prin hemoragii cutanate punctiforme
Tuberculoza i tumorile sunt responsabile de purpura caectic ce se
manifest prin pete purpurice i mici hematoame
Acest tip de purpur are la baz o anomalie dobndit a esutului conjunctiv
din structura peretelui vascular, dat de un deficit complex de vitamine i
proteine
2) Purpure nensoite de un context patologic:
Purpura simpl
localizare exclusiv cutanat
se manifest prin peteii i echimoze

la femei, premenstrual.
poate exista un factor ereditar i familial: purpura simplex familial,

ereditar.
Purpura senil (Bateman),
la vrste naintate
esutul conjunctiv din structura vaselor se reduce i se atrofiaz
pe feele dorsale ale minilor, pe antebrae, fa i gt apar mici leziuni
echimotice spontan sau la traume minore
ulterior datorit macrofagelor ncrcate cu fier, aceste pete echimotice
senile devin maronii i rmn permanente
Purpura mecanic
apare pe regiunile expuse unor solicitri mecanice intense,
nsoit de creterea presiunii vasculare n brae (la cei ce depun eforturi
fizice de lung durat), sau pe torace (tuitori)
Purpura ortostatic
apare la persoane mai n vrst dup ortostatism prelungit
Purpura nevropailor (hysteroid)
este provocat voluntar prin comprimarea maselor musculare, ciupirea
pielii cu diverse obiecte, ducnd la rupturi de vase i implicit la peteii i
echimoze
Se ntlnete mai ales la nevrotici

PURPURA DIN DEFICITUL DE VITAMIN C


(Scorbutul)

Acidul ascorbic
esenial pentru sinteza cimentului intercelular i a colagenului din peretele
vascular
Scorbutul
n forma clasic este foarte rar astzi
se ntlnesc forme fruste
n cursul primverii fenomene ca:
oboseal marcat
scderea rezistenei capilare
sngerri gingivale la periaj
numr crescut de carii dentare
tendin la infecii
*ridic suspiciunea unei carene de vitamina C.
rspunsul la tratament cu vit.C atest originea carenial a acestor
tulburri
Tratamentul ndelungat cu ACTH sau cortizon purpur de natur scorbutic
epuizarea ac. ascorbic din suprarenale i din alte esuturiechimoze
mai ales pe antebrae.

Tablou clinic
Purpura peteial
localizat iniial n jurul foliculilor piloi
predominant la nivelul membrelor inferioare
se poate generaliza dar respect faa i pielea capului
Hematoamele musculare profunde
sunt caracteristice
sunt foarte dureroase
Tegumentele sunt hiperkeratozice
Firele de pr mai ales la nivelul membrelor inferioare sunt n
tirbuon.
Boala poate asocia gingivit hemoragic, cu cderea dinilor.
Examene paraclinice
testul RumpellLeede este intens pozitiv
TS prelungit.
Hb moderat sczut (10mg/dl) datorit deficienei de acid folic
trombocitopenie pasager.

Diagnosticul pozitiv
asociaz 3 elemente:
caren n cruditi
gingivit hemoragic
peteii n jurul foliculilor piloi, mai ales la nivelul membrelor
inferioare.
+ dozarea vitaminei C n ser (normal = 0,6-1,4mg/dl) i urin
mai utilizat este proba de saturaie, cu determinarea eliminrii
urinare se injecteaz 1g de vitamin C i se colecteaz urina
dup 5 ore, cnd n mod normal ar trebui s se elimine mai mult de
0,450g de acid ascorbic.
Elemente eseniale pentru diagnostic:
caren n cruditi

gingivit hemoragic
peteii n jurul foliculilor piloi

SINDROAME HEMORAGICE TROMBOCITARE


Modificrile cantitative sau calitative ale Trsindroame hemoragice cu
manifestri clinice diferite.
Trombocitopenia
Nr.Tr <100.000/mmc, confirmat i de FSP
Numrul de trombocite:
cresc dup ovulaie
scad la nceputul menstruaiei
scad n deficienele severe acid folic sau vitamina B12
Cauze diferite:
1. Scderea produciei de megacariocite din mduva osoas prin:
aplazie medular;
mduv ocupat cu celule neoplazice sau fibroz;
ageni fizici sau chimici cu aciune direct asupra trombocitului
(iradiere, citostatice, diuretice, etanol, estrogeni);
trombocitopoieza ineficient (deficit de acid folic, vitamin B12);
tulburri de reglare (deficit de trombopoietin);

2. Distrugerea exagerat a trombocitelor prin:


mecanism imun: PTI, PTla medicamente, trombocitopenii imune
asociate cu boli de colagen, limfoproliferri, boli ale tiroidei, infecii
mecanism neimun prin consum: purpura trombotic
trombohemolitic, CID, proteze valvulare, etc.;
3.Sechestrarea n splin:
splenomegalii congestive, neoplazice, infiltrative, infecioase
n afeciunile cu splenomegalie, producia de trombocite este
normal sau chiar crescut dar majoritatea trombocitelor sunt
sechestrate n splina mrit;
3. Pierderi nenlocuite sau diluie:
n hemoragii mari pentru refacerea masei sanguine se folosesc
cantiti mari de snge conservat Tr. viabile pierdute prin
hemoragie sunt nlocuite cu Tr. neviabile din sngele conservat
Diatezele hemoragice au o nclinare special de a produce un anumit
tip mai frecvent de exprimare.
Caracteristic pentru scderea numrului de trombocite este purpura
Sngerrile cutanate de tip purpuric pot lua aspect de peteii sau
echimoze.

Peteiile sngerri date de trecerea E prin peretele capilar mici pete


punctiforme (ce nu dispar la vitropresiune),
rotunde, violacei
ulterior albstrui sau glbui
intradermice sau submucoase
apare oriunde pe piele sau pe suprafaa mucoaselor
sunt mai comune
- pe extremitatea distal a membrelor inferioare
- la nivelul regiunilor solicitate mecanic (plici vibic)
pe gt i fa este mai puin obinuit i apare n urma tusei.
Echimozele date de extravazri sanguine din vase mai mari (arteriale)
cu sediul mai profund (dermo-hipodermic)
dimensiuni mai mari dect peteiile
cu marginile nete
de culoare albastr-violacee
in evoluie devin albastre-verzui brune apoi galbene
resorbia lor este mai lent dect a peteiilor
prezente n special n regiunile subiacente traumatismelor

Sngerrile mucoase
bule hemoragice la nivelul cavitii bucale,
epistaxis, gingivoragii,
hemoragii digestive,
metroragii, hematurii,
hemoragii cerebro-meningee.
Bulele hemoragice
sunt leziuni cu diametrul de 0,25-0,5 cm, violacei
le ntlnim pe mucoasa bucal
indic de obicei o trombocitopenie foarte sever.

Manifest. hemoragice depind de gr. trombocitopeniei i nu de cauza ei.


50.000 i 100.000/mmc sngerare dup traumatisme severe sau
dup intervenii chirurgicale
Dac la aceste valori sngerri spontanei alte anomalii ale hemostazei:
tulburarea funciei trombocitare
deficit de factori ai complexului protrombinic
30.000 i 50.000/mmc sngerri dup traumatisme minore
< 30.000/mmc sngerri spontane cutaneo-mucoase

< 10000/mmc se asociaz cu


sngerri cutanate, mucoase, viscerale
cu un risc foarte mare de sngerare n SNC
Tr. + vrsta riscul de sngerri care s amenine viaa
Trombopatiile sunt afeciuni rare
date de anomalii funcionale ale trombocitelor (deficite de adezivitate
i agregabilitate)
caracterizate clinic prin fenomene hemoragice asemntoare celor
produse prin trombocitopenie
paraclinic prin TS i Nr.Tr=N
Dup criteriul etiologic trombopatiile pot fi:
dobndite
BMPcr, SMD, anemie Biermer,
CH, IRenal
dup tratament cu aspirin i antiinflamatoare
ereditare
trombastenia Glanzman
boala Bernard-Soulier

PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC

trombocitopenie imun produs prin prezena de autoanticorpi


antitrombocitari distrugerea prematur a trombocitelor n sistemul
monocito-macrofagic din splin i ficat.
PTI cuprinde dou forme:

acut
apare n special la copii
maximum de inciden ntre 2 i 10 ani

frecvent dup infecii virale.

Vrful de inciden este iarna, iar prevalena este paralel cu a infeciilor


cilor respiratorii superioare.
Are o evoluie autolimitat i remisiune spontan (80%) n 4-6 sptmni.

cronic se ntlnete la aduli


Nu se asociaz cu tulburri infecioase sau alte stri patologice i are evoluie
cronic auto-ntreinut.

PURPURA TROMBOCITOPENIC IDIOPATIC CRONIC


(BOALA WERLHORF)

boal a adultului tnr sau de vrst medie


femeile sunt de trei ori mai afectate dect brbaii.
Trombocitele sunt distruse datorit prezenei de anticorpi anti-trombocitari.
Tablou clinic
Debutul
insidios
istoric lung de mici sngerri sau menstre prelungite la femei
purpur peteial i echimotic, localizat cu predilecie pe membrele
inferioare
Sngerrile mucoase se manifest prin:
bule hemoragice la nivelul cavitii bucale
epistaxis, gingivoragii
hemoragii digestive
hematurii
Hemoragia cerebral brusc sau precedat de semne i simptome ca: cefalee,
meningism, tulburri psihice, convulsii, hemoragii retiniene
Pacienii cu sngerri ale mucoaselor, aa-numita purpur umed, au un risc
mai mare de hemoragie n SNC fa de cei care prezint numai manifestri
cutanate, aa-numita purpur uscat.

La examenul clinic nu se palpeaz splina. Prezena ei sugereaz o alt


etiologie a trombocitopeniei: boal limfoproliferativ, boal de colagen.
Examene paraclinice
Hemograma
Hb i Ht N sau prin sngerare (anemie hipocrom microcitar)
Trombocitele: ntre 10000 i 70000/mmc, rar sub 10000/mmc.
Frotiul de snge periferic
megatrombocite (macrotrombocite) trombocite tinere, indicator al
produciei de trombocite
procentul lor este mult mai crescut n PTI (aprox.40%) fa de valorile
normale (10%).
trombocitopenia +anemie hemolitic cu test Coombs pozitiv (sindrom
Evans).
Mduva osoas conine un numr normal sau crescut de megacariocite.
Predomin formele tinere, imature, bazofile, cu contur net.
Timpul de sngerare i timpul Howell sunt prelungite
Diagnosticul pozitiv
Criterii clinice:
1. Sngerri cutanate i mucoase;
2. Absena splenomegaliei;
3. Absena unor afeciuni care produc trombocitopenie.

Criterii paraclinice:
1. Trombocitopenie cu numr de trombocite sub 100.000/mmc;
2. Numr normal sau crescut de megacariocite n mduva osoas;
3. Scurtarea duratei de via a trombocitelor;
4. Niveluri crescute de anticorpi ataai trombocitelor (AAT).

n 1971 Karpatkin a propus urmtoarele criterii de dg. pentru PTI cr:


distrucia crescut a trombocitelor;
numr normal sau crescut de megacariocite n mduva osoas;
prezena anticorpilor antitrombocitari;
excluderea unor boli primare;
absena splenomegaliei.

Algoritm de diagnostic n PTI cronic


1) Descoperirea trombocitopeniei : hemograma
2) Stabilirea caracterului de boal primar sau secundar prin:
a) Anamnez intit pentru:
expunere la toxice sau droguri;
viroz recent;
factori de risc pentru HIV.

b) Teste de laborator intite:


serologie viral: HIV, Epstein-Barr, citomegalovirus, virusuri hepatice;
screening pentru LES: celule lupice, FAN, complement seric, complexe
imune circulante, anticorpi anti ADN dublu catenar nativ, gamaglobuline
serice;
test Coombs: pentru posibila asociere PTI - AHAI;
teste de coagulare pentru CID.
3) Demonstrarea mecanismului periferic i imunologic al trombocitopeniei:
frotiul de snge periferic: macrotrombocite;
mduva osoas: hiperplazie megacariocitar;
examene serologice pentru detectarea anticorpilor anti-trombocitari.
Elemente eseniale pentru diagnostic
absena splenomegaliei;
frotiul de snge periferic: macrotrombocite;
mduva osoas: hiperplazie megacariocitar;
examene serologice pentru detectarea anticorpilor anti-trombocitari.

PURPURA TROMBOCITOPENIC INDUS DE DROGURI

Multe droguri pot produce trombocitopenie. Ele pot determina:


1) Supresia produciei de trombocite
droguri mielosupresive: citosin-arabinosid, busulfan, daunorubicin,
ciclofosfamid, 6-mercaptopurin, alcaloizii de vinca;
diuretice tiazidice trombocitopenie 50.000-100000/mmc persista
mai multe luni dup ntreruperea tratamentului.

etanol trombocitopenie tranzitorie


estrogeni.
2) Distrucia de tip imun a trombocitelor
a)Suspiciune clinic plus date experimentale convingtoare
antibiotice
chinidina, chinina
alcaloizi din alimente
sedative: hipnotice, anticonvulsivante, carbamazepin
medicamente cu arsen utilizate n tratamentul luesului
digitoxina
metil-dopa

b)Suspiciune clinic
aspirina
clorochina
clorotiazidele i hidroclorotiazidele
srurile de aur
sulfamide
heparina
Tabloul clinic
dominat de un sindrom hemoragic cutaneo-mucos sever
Nr. de trombocite este foarte mic 10.000-20.000/mmc.
MO evideniaz megacariocite crescute numeric, de aspect morfologic
normal i intens trombocitogene
Nr. Tr. crete dup 7-10 zile de la ntreruperea medicamentului i nu necesit
terapie
Un pacient care s-a recuperat dup o trombocitopenie indus de droguri va fi
instruit s evite pe viitor drogul respectiv

Purpura trombocitopenic indus de heparin destul de frecvent

10-15% din pacienii care primesc doze terapeutice de heparin dezvolt


trombocitopenie produs prin ataarea la suprafaa trombocitelor a
complexelor imune anticorp-medicament, urmat de distrugerea lor n
SRE.

Alte cazuri pot fi secundare aglutinrii directe a trombocitelor de ctre


heparin.

n unele cazuri pacienii pot prezenta hemoragii severe sau agregare


trombocitar intravascular i tromboz paradoxal.

Tromboza indus de heparin, poate fi fatal dac nu este recunoscut la


timp.

ntreruperea prompt a heparinei amelioreaz att trombocitopenia ct


i tromboza indus de heparin.

SINDROAME HEMORAGICE PRIN COAGULOPATII


fenomene hemoragice produse prin deficitul unor factori plasmatici
ai coagulrii
Coagulopatiile pot fi:
ereditare
mai cunocut hemofilia
dobndite n afeciuni asociate cu: insuficien hepatic, carene de
vitamina K, CID
HEMOFILIA
boal ereditar, cu transmitere recesiv legat de sex
deficit cantitativ
factor VIII hemofilia A
factor IX hemofilia B
Boala apare exclusiv la brbai, femeile fiind doar purttoare
Tablou clinic
Debutul bolii
n primii ani de via odat cu momentul mersului

Principalele manifestri sunt:


Hemartrozele
exprimarea clinic cea mai frecvent la un hemofilic
tendin la recidiv
genunchi, glezn, cot, mn, umr, old
cel mai des o singur articulaie
mai rar dou sau trei articulaii concomitent
durere foarte vie
nsoit de tumefacie,
impoten funcional
imobilizare antalgic a articulaiei respective
Factorul declanator este totdeauna traumatic
Uneori fiind minor nu este sesizat de bolnav
Examenul clinic prezena n cavitatea articular de lichid sub tensiune.
Puncionarea este interzis.
fenomenele regreseaz n 10-14 zile odat cu oprirea hemoragiei
sngele nu coaguleaz n articulaie.
resorbia sa se face lent i progresiv.
recidivele survin de obicei n aceeai articulaie.

Hematoamele (H)

reprezint a doua manifestare caracteristic a hemofiliei.


pot avea localizri variate
pot fi superficiale sau profunde
pot fi de mrimi diferite.
(H) superficiale coloreaz tegumentele n albastru-violaceu uor de
diagnosticat
Unele din ele pot da natere la accidente:
hematomul orbitei,
al planeului bucal
al gtului

Hematoamele profunde se formeaz n profunzimea maselor musculare

Muchii interesai n ordinea frecvenei, sunt:


bicepsul, psoasul, cvadricepsul, tricepsul, muchii fesieri, deltoidul i
muchii abdominali.
Hematoamele care se formeaz n muchii abdomenului simptomatologie
care mimeaza abdomenul acut chirurgical
hematomul psoasului iliac drept poate simula o apendicit acut.

Durerea

primul simptom care apare n cazul unui hematom


se accentueaz odat cu creterea volumului hematomului
Intensitatea durerii depinde de:

disfuncia pe care acesta a produs-o la nivelul esuturilor


compresiunea pe care o exercit pe filetele nervoase
Coloraia tegumentelor lipsete n cazul hematoamelor profunde
Dac hematomul migreaz de-a lungul unei fascii, spre suprafa subcutanat

echimoz aspect alarmant ca mrime n discordan cu importana


hematomului.

Epistaxisul
una din manifestrile frecvente
poate constitui i prima manifestare hemoragic a bolii
cauze locale (grataj digital, traumatisme prin cdere sau lovire, afeciuni
ulcerative locale)
forme clinice diferite, de la uoare la severe
poate duce la instalarea unei anemii
Sngerrile limbii
n urma unor mucturi joac, cdere, masticaie
superficiale, profunde sau cu dilacerri.
hematomul tulburri de vorbire, masticaie i deglutiie.
hematomul cu tendin de expansiune posterioar sau spre planeul bucal
tulburri respiratorii grave

Gingivoragia
n urma unor traumatisme minime de la nivelul gingiilor
poate fi localizat sau
poate interesa ntreaga arcad dentar

Hematuria
frecvent la hemofilicii cu form medie sau sever
apare spontan fr a se putea determina cauza
ar exista unele modificri mici iritaii locale, infecii, unele anomalii
vasculare, greu decelabile care pot genera hemoragii agravate de deficitul
de factor VIII sau IX.
Aceste modificri la persoanele neafectate de diatez nu determin
hematurie
hematuria +colic renal persistent, durerile meninndu-se i dup oprirea
hematuriei hematom intramural al rinichiului

Hemoragia digestiv
8-25% din hemofilici prezint HD exteriorizate prin hematemez i melen
frecvent dup adm de medicamente, n special de aspirin
frecven mare a infeciei cu Helicobacter pylori la bolnavii hemofilici
nsoit de o frecven a hemoragiei de 20 de ori mai mare dect la un lot
martor
Hemoragiile sistemului nervos
hemoragiile intracraniene sunt provocate de cele mai multe ori de
traumatisme

la > 50% din cazurile cu hemoragii intracraniene apar convulsii generalizate


care pot genera alte hemoragii:
hematoame la nivelul cavitii bucale prin mucturi ale limbii
hematoame musculare
Acest tip de hemoragii sunt grave i pot duce la deces sau la tulburri
neurologice severe
Intensitatea manifestrilor hemoragice depinde de concentraia rezidual de
factor VIII, respectiv IX n funcie de care deosebim:
Forma sever - cu concentraia ntre 1-5%;
Forma uoar cu concentraia ntre 5-25% ;
Forma inaparent cu concentraia ntre 20-40%.
Aceste forme corespund matematic nivelului de factor lips, indiferent c
este vorba de factorul VIII sau de factorul IX.
Examene paraclinice
Dozarea factorilor VIII i IX
Nivelul factorului precizeaz tipul i severitatea bolii
TH i PTT sunt prelungite
TS, timpul Quick i numrul de trombocite sunt normale.
Diagnosticul pozitiv
manifestrile predominant articulare i musculare sugereaz diagnosticul
care este confirmat prin dozarea factorilor VIII i IX

LA MULTI ANI !
NUMAI GANDURI BUNE PENTRU VOI SI FAMILIILE
VOASTRE
Prof. Dr. M GHINEA