Recuperarea nevralgiilor cervico-brahiale prin mijloce de fiziokinetoterapie

Cuprins
Introducere.................................................................................................................................. 3 Capitolul 1. Noiuni Generale ....................................................................................................... 4 1.1. Actualitatea i importana tratamentului recuperator n nevralgiile cervico-brahiale ............... 4 1.2. Motivaia alegerii temei ............................................................................................................... 5 1.3. Ipoteza ......................................................................................................................................... 6 1.4. Scopul cercetrii........................................................................................................................... 6 Capitolul 2. Bazele teoretice ale lucrrii ........................................................................................ 7 2.1. Anatomia i biomecanica coloanei vertebrale cervicale.............................................................. 7 2.1.1 Sectorul Anterior .................................................................................................................... 7 2.1.2 Sectorul posterior ................................................................................................................ 11 2.1.3 Biomecanica coloanei vertebrale cervicale ......................................................................... 18 2.2. Nevralgia cervico-brahial ......................................................................................................... 23 2.2.1. Clinica ................................................................................................................................. 25 2.2.2. Diagnostic pozitiv ................................................................................................................ 28 2.2.3. Diagnostic diferenial .......................................................................................................... 28 2.3. Tratamentul nevralgiilor cervico-brahiale ................................................................................. 29 Capitolul 3. Organizarea i Metodologia Lucrrii ......................................................................... 34 3.1 Organizarea lucrrii ..................................................................................................................... 34 3.1.1 Locul, durata i etapele de desfurare a lucrrii ................................................................. 34 3.1.2. Condiii de baz material................................................................................................... 35 3.1.3. Eantionul de subieci cuprini n lucrare ........................................................................... 36 3.2 Metode de cercetare folosite ..................................................................................................... 37 3.3 Teste i msurtori efectuate ..................................................................................................... 38 Capitolul 4. Plan de recuperare prin fiziokinetoterapie ................................................................ 43 Capitolul 5. Rezultate obinute i interpretarea acestora ............................................................. 47 5.1. Analiza individual a rezultatelor............................................................................................... 48 Capitolul 6. Concluzii .................................................................................................................. 53 Anexe ........................................................................................................................................ 54 Bibliografie ................................................................................................................................ 56

Introducere
Nevralgia cervico-brahial este un sindrom clinic complex comportnd prezena cervicalgiilor i a durerilor iradiate ntr-un membru superior. n cele mai multe cazuri aceste iradieri dureroase intereseaz o rdcin nervoas cervical i se prezint ca o monoradiculopatie bine conturat, ca o sciatic a braului, situaie n care diagnosticul este relativ uor de precizat. n alte cazuri durerea iradiat n membrul superior nu se prezint cu caractere clinice foarte bine conturate pentru o suferin radicular, sau afectarea radicular cert evolueaz cu simptome incomplete, cazuri n care diagnosticul este ezitant.([1] Lucescu, 2009) Primul capitol cuprinde Motivaia alegerii temei precum i Actualitatea i importana tratamentului recuperator n cervicalgii. n continuare este prezentat partea teoretic din literatura de specialitate n subcapitolele Anatomia i biomecanica coloanei vertebrale cervicale precum i bazele patologice i tratamentul a cervicalgiilor n subcapitolele Cervicalgiile i Tratamentul cervicalgiilor. n capitolul al doilea este prezentat planul de activitate al cercetrii unde sunt detaliate ipoteza i scopul dup care s-au efectuat cercetarea, precum i metodele de cercetare folosite. Tot aici gsim unul dintre cele mai importante subcapitole din lucrare Teste i msurtori efectuate dup care s-a iniiat ntreg procesul de tratament. Capitolul al treilea Organizarea cercetrii are n componen locul de desfurare a cercetri i personalul implicat, innd s le mulumesc pe aceast cale. Acest capitol mai cuprinde durata i etapele cercetrii precum i eantionul de subieci aflai n cercetare. Al patrulea capitol, dar i cel din urm sunt nregistrate rezultatele cercetrii precum i analiza lor individual, lucrare finalizndu-se cu concluziile finale, anexe i bibliografia. Studiul urmrete tratarea cervicalgiilor att prin mijloace fizice, prin utilizarea curentului electric, ct i prin kinetoterapie, care nsumeaz programe de tonifiere, relaxare muscular i elongaii cervicale, acestor dou tehnici adugnduli-se tratament medicamentos i masaj. Tratamentul n nevralgia cervico-brahial se bazeaz pe termoterapie, fizioterapie, masaj, kinetoterapie. Kinetoterapie care are un rol important, fiind singura n msura s rearmonizeze echilibrul la nivelul coloanei cervicale. Tehnicile i metodele de examinare precum i procedurile de tratament mpreun cu exerciiile kinetice trebuie sa fie individualizate deoarece tratm bolnavi i nu boli.

Capitolul 1. Noiuni Generale

1.1. Actualitatea i importana tratamentului recuperator n nevralgiile cervico-brahiale
Interesul pentru studierea coloanei vertebrale cervicale sub aspectul morfo-funcional a crescut foarte mult n secolul XIX, fapt demonstrat de marele numr de cercettori antrenai n aceast activitate i de numeroasele lucrri publicate n acest domeniu tiinific. Insistentele precocupri privind anatomia funcional a coloanei vertebrale cervicale au o explicaie bine ntemeiat, dac lum n considerare numrul mare de bolnavi cu suferine ale coloanei vertebrale cervicale i identificarea tot mai multor tipuri de afeciuni ale acesteia pentru tratarea crora numai cunotinele de anatomie descriptiv acumulate nu mai erau suficiente. n procesul de elaborare al diagnosticului i al stabilirii conduitei terapeutice, indiferent de specificul specialitii antrenat n aceste activiti, cunotiinele foarte vaste de anatomie i fiziologie, anatomopatologie i anatomie funcional sunt, axiomatic, indispensabile. Literatura de specialitate ofer, n prezent, un numr impresionant de informaii, de la studii de microscopie electronic pn la cele de biochimie ale diverselor structuri ale coloanei vertebrale (esut osos, cartilaginos, conjunctiv, muscular, nervos). Studiile de biomecanic a coloanei vertebrale efectuate pn n prezent impresioneaz prin acuratee i prin exacitatea matematic a demonstraiilor. Coloana vertebral reprezint, n fapt, un complex anatomic de elemente structurale, de o varietate impresionant, elemente organizte astfel nct s permit rahisului ndeplinirea simultan a unei multitudini de funcii, aparent contradictorii. Rahisul trebuie s fie deosebit de rezistent la solicitri mecanice, dar, n egal msur, trebuie s fie flexibil, pentru a permite efectuarea unor variate micri, asigurnd simultan i o protecie a structurilor din interiorul canalului vertebral i a celor din gurilor de conjugare intervertebral. Segmentul superior al rahisului este caracterizat de numeroase stri patologice cu diferite origini. Primul loc este ocupat de leziunile discale care, sub raport clinic, pot fi generatoare de simptomatologie local (cervicalgie acut i cronic), radicular i medular, toate cu impact sever pe starea de sntate i abilitate a organismului. Vrsta bolnavilor care acuz primele simptome este dup 40-45 de ani, la care este prezent i un suport imagistic n majoritatea cazurilor. Foarte rar se ntlnesc modificri radiografice competente n justificarea acuzelor la subiecii ntre 35 -40 ani. Profesia bolnavilor nu pare a prezenta vreo importan ntruct se ntlnesc suferine cervicale de tip degenerativ la toate formele de activitate: fizic sau intelectual, static sau dinamic.

1.2. Motivaia alegerii temei

Frecvena acestei suferine este estimat, n diverse studii i comunicri, la 3 - 5 % la populaia ntre 25 30 de ani i 10 12 % la populaia peste 50 de ani. Vrsta bolnavilor afectai de aceast patologie este de la 20 de ani pn la vrste foarte naintate; herniile moi sunt mult mai frecvente la subiecii tineri, pn la 35 de ani, iar nevralgiile cervico-brahiale prin hernii dure sau prin artroze sunt prezente, mai frecvent, la populaia peste 50 de ani. Profesia pare s fie important pentru populaia mai tnr la care se remarc o frecven mai mare la subiecii cu solicitri profesionale fizice mai mari, dar dup 45-50 de ani indicatorul de profesie nu mai este semnificativ, afeciunea fiind prezent la toate tipurile de activitate profesional n proporii egale (boala putnd fi fi raportat mai mult la vrst dect la profesie). Curburile coloanei vertebrale pot fi influenate de trei factori: ereditatea, boala i obinuina. Tensiunile emoionale, prelungit meninute, mai ales strile depresive sau oboseala, pot contribui la modificarea mai mult dect temporar a staticii coloanei vertebrale. Uneori abaterile de la statica vertebral standard reprezint forme de adaptare la diverse solicitri, uneori excesive, viscero-rahidiene. Nu trebuie omise nici influenele pe care le exercit asupra coloanei : greutatea corpului, a trunchiului, a membrelor superioare, dar mai ales rsunetul asupra coloanei a existenei unei inegaliti (congenitale sau ctigate). n acest sens am urmrit ca echilibrul muscular de la nivelul zonei cervicale s funcioneze n egal msur pe toate grupele musculare implicate fr a exista dezechilibre musculare. Unul dintre cele mai importante aspecte este cel de a descoperi cauzele care duc la declanarea acestor dureri i n a trata i educa bolnavul spre respectarea principiilor programului de kinetoprofilaxie secundar, adic cu elemente concrete privind: - controlul alinierii coloanei cervicale i corecta postur a centurii scapulare. - meninerea musculaturii coloanei cervicale n parametri funcionali optimi. - exploatarea coloanei cervicale n condiii de solicitare dinamic i static rezonabil i adecvate condiiei fizice a bolnavului. - educarea bolnavului n respectarea posturilor coloanei n timpul somnului.

1.3. Ipoteza
Lucrarea de fa i propune s dovedeasc urmtoarele ipoteze: Nevralgia cervico-brahial reprezint o afeciune provocat de fore statice i dinamice care acioneaz asupra structurilor coloanei cervicale (articulaii vertebrale, grupe i inserii musculare, ligamente). Asocierea kinetoterapiei celorlalte metode de terapie (termoterapie, electroterapie, masaj) este benefic n obinerea rezultatelor maxime i n educarea pacientului n ceea ce nseamn kinetoprofilaxia coloanei cervicale. Aplicarea precoce a tratamentului prin kinetoterapie asigur optimizarea rezultatelor i scurtarea timpului de refacere a disfuncionalitii. n ce msur putem preveni apariia recidivelor prin kinetoprofilaxia secundar i teriar n aceast afeciune i proteja structurile lezate prin programe kinetoterapeutice de ntreinere , dispozitive ortetice i msuri igienie de nlturare a factorilor degenerativi.

1.4. Scopul cercetrii

Intervenia ct mai precoce pentru a stopa durerea i a nu se agrava procesul degenerativ sau inflamator cu o evoluie cronic. Selectarea metodelor de tratament ntr-o succesiune logic, bine ncadrate ntr-un plan de tratament i de recuperare bine conceput cu scopul de a rezolva obiectivele propuse pentru fiecare caz n parte. Scopul programului de kinetoterapie urmrete obinerea unei coloane vertebrale nedureroas, mobil i stabil, precum i refacerea unei posturi cervicale normale. Pentru a se realiza asuplizarea coloanei cervicale este esenial n primul rnd anularea retracturilor i contracturilor musculare cervicale. Refacerea staticii cervico-scapulare prin corectarea eventualelor accenturi sau tergeri ale curburilor normale ale coloanei cervicale, cu sau fr modificarea posturii umerilor. Echilibrarea sinergismului funcional muscular ntre flexorii i extensorii cervicali este necesar, la aproape 90% din bolnavi fiind necesar tonifierea muchilor flexori ai coloanei cervicale i asuplizarea extensorilor Refacerea aliniamentului cervical este un obiectiv principal nu numai ca obiectiv pentru etapa actual ci i pentru prevenirea recidivelor. Tehnicile cele mai frecvent utilizate pentru acest scop sunt cele de tip pasiv, prin traciune manual n ax. Educarea bolnavului cu privire la profilaxia coloanei vertebrale cervicale pentru a avea un tonus muscular pe toate grupele musculare. nvarea pacientului n a-i corecta poziiile vicioase din timpul zilei i al nopii.

Capitolul 2. Bazele teoretice ale lucrrii

2.1. Anatomia i biomecanica coloanei vertebrale cervicale
Unitatea funcional elementar a coloanei vertebrale este format din dou vertebre vecine, discul intervertebral dintre acestea, totalitatea ligamentelor i muchilor ce coresund acestor vertebre, precum i din elementele vasculo-neurale ale acestui segment de coloan vertebral. Aceast prezentare las lesne s se neleag c fiecare vertebr face parte i din unitatea funcional vecin (supaiacenta sau subiacent), n acest mod realizndu-se o viziune de ansamblu, unitar, asupra anatomiei i funciei ntregii coloane vertebrale. Operndu-se cu acest concept, se pot descrie anatomia i funcia coloanei vertebrale prin prezentarea unitii funcionale cu caracteristicile sale generale, efectundu-se ulterior meniuni referitoare la aspectele anatomo-funcionale particulare, specifice diverselor segmente ale rahisului: cervical, dorsal, lombar, jonciunea cranio-cervical sau cea lombo-sacrat. Unitatea motorie vertebral prezint pentru descriere, dou sectoare distincte, un sector anterior si unul posterior. Delimitarea lor este realizat de un plan frontal imaginar ce trage tangent la faa posterioar a corpului vertebral. Aceast delimitare nu este doar un simplu artificiu didactic util n expunerile teoretice ci ea reprezint, totodat, o realitate funcional, pentru c, n fapt, cele dou sectoare au roluri biomecanice diferite.
2.1.1 Sectorul Anterior

Din punct de vedere anatomic, acest sector cuprinde: corpul celor dou vertebre, discul intervertebral, ligamentele longitudinale vertebrale comune: anterior i posterior. Corpul vertebral La nivelul coloanei vertebrale cervicale se ntlnesc mai multe particulariti anatomice. Coloanei vertebrale cervicale i se descriu: un segment specific de jonciune cervico-cranian (format din dou vertebre deosebite de toate celelalte: atlasul i axisul) i un segment comun (format din restul de cinci vertebre cervicale). Atlasul nu are corp vertebral clasic ci dou mase laterale unite prin printr-un arc vertebral dispus anterior i unul posterior, masele laterale prezint dou suprafee articulare superioare pentru condilii occiputului i dou suprafee inferioare pentru articularea cu axisul subiacent. Corpul vertebral al axisului prezint pe suprafaa sa superioar apofiza odontoid, orientat vertical, ce se va articula cu atlasul pe o suprafa adegvat de pe faa posterioar a arcului anterior. Particularitatea corpilor vertebrali cervicali C3 C4 este reprezentat de existena unor proeminene osoase n zonele: posterolateral dreapt i stng, care realizeaz, ntre dou vertebre vecine, o fals articulaie realizat numai prin simplu contact al acestor proeminene
7

osoase, denumite apofizele unciforme, fr elemente articulare adecvate ale unei articulaii standard, articulaie ce a fost denumit diferit, dup diveri autori: articulaia lateral a lui von Luschka sau articulaia unco-vertebral Trolard. Importana acestor articulaii deriv din realizarea unui sprijin intervertebral suplimentar i, n al doilea rnd, din raporturile cu tunelul de conjugare intervertebral pe care l poate deforma n cursul unor procese patologice ale acestor articulaii false. O alt particularitate a corpilor cervicali este prezent la nivelul suprafeelor intervertebrale a cror concavitate dispus n plan frontal pentru suprafaa superioar i n plan antero-posterior pentru cea inferioar, asigurnd o bun angrenare intervertebral. Corpul vertebral reprezint o mas osoas de forma unui cilindru, care este moderat turtit n sens antero-posterior. Aceast pies osoas nu este un bloc omogen ci este format dintr-o mas central de os spongios (un adevrat centru metabolic pentru vertebr i discul intervertebral) i o zon extern, de nveli, format din os compact (structur de maxim rezisten a vertebrei). ([2] Calais-Germain, 2009) Suprafaa circumferenial a corpilor vertebrali nu este plan ci moderat deprimat l a mijlocul su, mai mult pe poriunile laterale i pe faa anterioar i mai puin pe faa posterioar. Aceast suprafa prezint mai multe perforaii pentru vasele nutritive vertebrale. Pe faa anterioar se inser ligamentu longitudinal comun anterior precum i o multitudine de tendoane muchi i diverse structuri viscerale. Faa sa posterioar ofer inserie ligamentului comun posterior i particip la realizarea unei pri din peretele anterior al canalului vertebral. Suprafaa superioar i cea inferioar (suprafee denumite i discale sau platourile vertebrale ) prezint o depresiune central ce ofer un lca perfect pentru forma de lentil biconvex a discului intervertebral (DIV). Aceste suprafee osoase prezint un sistem de anuri dispuse radial n adnciturile crora ptrund prelungiri din placa de cartilagiu hialin ce acoper partea central din suprafeele corpului vertebral, asigurnd astfel o bun fixare a celor dou structuri vertebrale (os i cartilagiu), realiznd formaiunea anatomic cunoscut sub numele de plac motorie, zon de grani ntre corpul vertebral i DIV. La acest nivel se afl numeroase orificii pentru sistemul vascular i pentru mecanismul complex de schimburi metabolice dintre osul spongios i DIV. Prin intermediul acestui cartilagiu hialin, gros de 1-2 mm, se realizeaz un schimb de substane deosebit de intens ntre corpul vertebral i DIV. Aceast plac de cartilagiu se ntinde spre periferia suprafeei osoase, dar pe care nu o va acoperi complet i va rmne o suprafa circular periferic de os lipsit de cartilagiu. Aceast zon periferic are o structur osoas mai dens, mai rezistent, fiind zona de inserie a fibrelor inelului fibros al DIV. La nivelul jonciunii suprafeei discale (orizontale) cu cea circumferenial (vertical) corpul vertebral este mai nalt, mai proeminent, ca un inel osos circular, denumit bureletul marginal sau cornia marginal Schmorl, pe care se vor insera, de asemeni fibrele inelului fibros, acest burelet reprezint i sediul de elecie pentru apariia osteofitelor corpurilor vertebrali. De regul suprafaa inferioar a corpului vertebral supraiacent este mai mare dect suprafaa superioar a vertebrei subiacente.
8

Discul Intervertebral Rolul funcional al DIV poate fi uor de neles dac reinem c din cei 55 cm, lungimea medie a coloanei vertebrale, 14-15 cm reprezint suma discurilor intervertebrale (este de menionat faptul c scderea n nlime a corpului, odat cu naintarea n vrst se datoreaz scderii n nlime a tuturor DIV prin procese de tip degenerativ). DIV standard are aspectul unei lentile biconvex, cu o nlime variabil n funcie de sediul su topografic rahidian DIV cervical msoar 5-6 mm nlime (totalitatea lor nsumeaz 1/3 din lungimea coloanei cervicale). nlimea mai mare a DIV confer segmentului respective al coloanei o mobilitate mult mai mare dect cea a segmentelor cu discuri mai puin nalte. Suprafaa cranial sau caudal a DIV este i ea variabil de la un segment vertebral la altul, fiind n raport direct cu suprafeele corpilor vertebrali corespunztori. Suprafaa DIV crete progresiv de la 250 mm2 la nivelul coloanei cervical pn la 1057 mm2 la nivelul coloanei lombare. Anticipnd expunerea biomecanicii coloanei vertebrale, menionm acum c cele dou mrimi: suprafaa DIV i grosimea DIV condiioneaz amplitudinea mobilitii la nivelul segmentului vertebral respective, astfel, raportul suprafa/nlime este de 6 la nivelul coloanei cervicale (este segmental vertebral cel mai mobil al ntregii coloane vertebrale). ([3] Drosescu, 2002) Forma Div depinde de prezena i de amplitudinea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale n plan sagital: Div este mai nalt n poriunea sa anterioar dect n cea posterioar n zonele cu lordoz vertebral (cervical i lombar) i are o nlime anterioar mai mic dect n partea sa posterioar n zona cu cifoz a coloanei dorsale. Structura discului intervertebral Istoria studierii Div reine nume de mare importan, ntre care: Vesalius n 1555 descrie pentru prima oar anatomia DIV la om, n secolul XVIII von Luschka a prezentat studii asupra Div, continuate n 1923 de Junghans, apoi n 1927 de Schmorl, iar n perioada 1965-1970 sunt efectuate remarcabile cercetri de anatomie funcional asupra Div i a coloanei vertebrale de Nachemson. Din punct de vedere anatomic Div este alctuit din patru structure distinct: dou plci cartilaginoase, inelul fibros i nucleul pulpos. Placile cartilaginoase Ele au fost prezentate mai sus ca elemente de grani ntre osul corpilor vertebrali si Div. Aici vom prezenta cteva detalii morfologice suplimentare: cartilagiul hialin este mai gros la tineri, ajunge la 1-2 mm la adult i se subiaz mult la vrstnic. Joplin a descris un sistem vascular nutritiv al acestui strat cartilaginos, care i are sursa n osul spongios vertebral, sistem ce se atrofiaz precoce i dispare dup vrsta de 8 luni, cartilagiul devine astfel o structur avascular la adult, ce se va nutri ulterior doar prin imbibiie. n pofida acestor transformri el va permite efectuarea unor intense schimburi metabolice ntre Div i
9

osul spongios vertebral. n poriunea central a plcilor cartilaginoase au fost descrise fibre de colagen ce se prelungesc n interiorul Div i se termin chiar n nucleul pulpos. Pe zonele periferice ale cartilagiului platourilor vertebrale se inser fibrele constituente ale inelului fibros al Div. Inelul fibros Aceast component de mare rezisten a Div reprezint stratul extern, care mbrac de jur mprejur nucleul pulpos. El se ntinde ntre dou vertebre, inserndu-se circular pe platourile vertebrale, inserie ce se realizeaz fie pe plcile cartilaginoase, fie direct pe osul corpului vertebral la nivelul listelului marginal. El este format dintr-o succesiune de lame din esut conjunctiv, dispuse concentric, care se ntind de la o vertebr la alta, pe direcii variate: vertical, oblic sau circular, fiecare lama fixndu-se cu un capt pe vertebra supraiacent i cu cellalt capt pe vertebra subiacent. ntr-un Div cervical aezarea lamelor n inelul fibros este mult mai uniform, att n plan frontal ct i n plan sagital. Fiecare lam este format din fibre de colagen de tip I i fibre de colagen de tip II.[3] Nucleul pulpos Nucleul pulpos este aezat n centrul Div ntr-o cavitate delimitat de cele dou plci terminale ale vertebrelor vecine i de lamele inelului fibros care l nconjoar. Aceast cavitate central n care este nglobat nucleul pulpos, ar trebui denumit, mult mai aproape de realitate, sistem cavitar perinuclear, deoarece ea nu este deloc sferic (cum este reprezentat n desenele mai multor cri de specialitate), ci este foarte neregulat cu prelungiri cavitare n multe direcii. Pentru caracterizarea hidropexiei nucleului pulpos termenul de capcan de ap este foarte inspirat, ea este cea care furnizeaz nucleului pulpos fora exploziv ce menine tensiunea intern a structurilor Div denumit i tensiune de precomprimare, datorit creia, n discurile intervertebrale se ntlnete o presiune crescut chiar i n stare de repaus. Graie acestui fenomen fizic, nucleul pulpos funcioneaz ca un resort ce menine ndeprtate platourile a dou vertebre vecine. El are rolul, ntr-o prim faz, de amortizor al ocurilor pe care le primete, ca n a doua faz s distribuie aceste presiuni n sens multidirecional tuturor structurilor din jur. Aceast for menine i starea de tensiune a fibrelor din lamele inelului fibros ce mpiedic deplasrile orizontale ale vertebrelor (exceptnd o uoar glisare n plan orizontal, att ct este permis de tensionarea fibrelor oblice aplecate spre sensul glisrii). Reinem c, datorit consistenei sale vscoase, prelund forele exercitate asupra sa, nucleul pulpos se deformeaz i migreaz n cavitatea perinuclear, deplasare ce este de tip vscos, mecanism prin care se atenueaz ocul asupra inelului fibros i asupra plcilor terminale (aa cum s-ar produce fenomenul dac nucleul pulpos ar fi o simpl bil de lichid).[1] Nucleul pulpos are, n esen, trei proprieti fundamentale (menionate n toate studiile efectuate asupra coloanei vertebrale): - este incompresibil: nu-i modific volumul sub efectul presiunilor ce se exercitat asupra lui.
10

- este deformabil: este o deformare vscoas ntr-un spaiu strict delimitat reprezentat de cavitatea perinuclear. - este mobil: mobilitatea referindu-se la posibilitatea pe care o are substana gelatinoas a nucleului pulpos de a se deforma i a se deplasa n interiorul cavitii perinucleare, n aa mod nct o cantitate mai mare de substan a nucleului poate ocupa, la o micare dat, o poziie mai anterioar sau mai posterioar, mai spre stnga sau mai spre dreapta, nucleul pulpos, n ansamblu, pstrndu-i poziia i funcia de pivot al micrii.[1] Ligamentul longitudinal comun anterior Referitor la ligamentele coloanei vertebrale Bellugue realizeaz o clasificare a acestora astfel: ligament albe (lungi, fibroase i puin elastice) i ligamente galbene (scurte i foarte elastice). Ligamentul longitudinal comun anterior (Llca), reprezint o bandelet fibroas ce se ntinde pe faa anterioar a coloanei vertebrale de la apofiza bazilar a occiputului pn la a doua vertebr sacrat. El este mult mai lat n segmentul cervical al coloanei i se ngusteaz spre etajele inferioare. Pe toat lungimea sa, Llca ader strns la corpurile vertebrale, dar sare peste Div, de care nu este legat anatomic. Inseria Llca se face strns pe bureletul marginal, dar n poriunea mijlocie a corpului vertebral, n poriunea sa concav, unde exist un spaiu liber umplut cu esut gras i formaiuni vasculare. Rolul cel mai important al acestui ligament n biomecanica coloanei vertebrale este cel de a limita micarea de extensie a coloanei.[2] Ligamentul longitudinal comun posterior Acest ligament este o lung panglic fibrocartilaginoas, ce se ntinde de la craniu de pe apofiza bazilar endocranian a occiputului pn la coccis. Ligamentul longitudinal comun posterior (Llcp), este plasat n canalul rahidian, ntre faa posterioar a corpilor vertebrali i faa posterioar a Div pe de o parte i pe de alt parte: faa anterioar a mduvei spinrii i durei mater, de la vertebra cervical a treia pn la nivelul spaiului intervertebral L1-L2 (nivel la care mduva spinrii se termin i se continu cu rdcinele spinale ce vor forma coada de cal) sub care Llcp se afl doar n faa sacului dural. Aderena Llcp la nivelul coloanei cervicale este puternic, o adevrat dublare a inelului fibros al Div cervical. Llcp este format i el ca i Llca, din fibre lungi ce unesc 4 -5 vertebre i din fibre scurte ce unesc dou vertebre vecine. mpreun cu alte structuri vertebrale Llcp limiteaz micarea de flexie a coloanei vertebrale.
2.1.2 Sectorul posterior

Totalitatea structurilor anatomice situate n spatele planului frontal tangent la faa posterioar a corpului vertebral (sau, mai exact, tangent Llcp), formeaz sectorul posterior al segment-motorului vertebral. Acest sector cuprinde structurile osoase ale arcului vertebral (pediculi,lame apofize), articulaiile interapofizare, sistemul musculo-ligamentar, gurile de

11

conjugare, canalul rahidian i coninutul acestuia, elementele nervoase corespunztoare etajului vertebral considerat. Toate aceste elemente anatomice aparin celor dou vertebre vecine, care formeaz segment-motorul respectiv standard, dar la fiecare etaj vertebral exist particulariti morfologice i funcionale. Pediculii vertebrali Aceste structuri osoase unesc arcul vertebral de corpul vertebral. Implantarea pediculilor pe corpul vertebral se face sub un unghi ce variaz n funcie de segmentul vertebral studiat: astfel la nivelul coloanei cervicale implantarea pediculului se face ntr-o direcie lateral, aproape la un unghi de 90 cu axul antero-posterior al vertebrelor cervicale. Dimensiunile pediculilor cresc, de la cele cervicale, unde sunt mai delicai i orientai postero-lateral spre etajele inferioare. Faa intern a pediculilor particip la formarea peretelui lateral al canalului rahidian. Marginile pediculilor -superioar i inferioar- prezint o scobitur, astfel nct, ntre doi pediculi vecini, scobiturile delimiteaz, prin aezarea lor n oglind, spaiul denumit gaura de conjugare intervertebral sau, mai bine zis tunelul intervertebral, sau foramen, prin care pachetul vasculo-nervos iese din canalul rahidian spre exteriorul acestuia, la fiecare etaj vertebral.[3] Lamele vertebrale Lamele vertebrale continu, n direcie postero-median, arcul vertebral. Ele au o nclinare oblic din fa spre spate i dinainte spre napoi, iar pe linia median posterioar ele se unesc nchiznd, astfel, canalul rahidian osos n partea sa posterioar. La fiecare etaj vertebral sunt particulariti anatomice, dar ca regul general, nclinarea lamelor spre afar i in jos realizeaz un orificiu al canalului rahidian mai mare n partea inferioar a fiecrei vertebre dect seciunea canalului de pe faa superioar a aceleai vertebre. Pe marginile lor se inser ligamentele galbene, structuri care fac perfect nchiderea canalului rahidian, n poriunea sa postero-lateral. Faa extern a lamelor particip la formarea anurilor vertebrale. Apofizele transverse Morfologia apofizelor transverse este specific fiecrui segment vertebral, specificitate mai evident dect la alte structuri osoase ale coloanei. Apofiza transvers standard este o lam osoas care are implantarea la locul de unire a pedicului vertebral cu lama vertebral de aici ea se ndreapt lateral, n afar, sub unghi uor oblic n jos la nivelul cervical al coloanei i aproape orizontal la nivelul coloanei lombare. Pentru majoritatea apofizelor transverse ale segment-motorului vertebral, la toate etajele vertebrale, funcia cea mai evident a acestora este cea de a oferi inserie unei multitudini de muchi i de ligamente ale coloanei vertebrale, devenind adevrate brae de prghie pentru dinamica segmentmotorului vertebral.[3] La nivelul vertebrelor cervicale, de la a 3-a pn la a 6-a, apofizele transverse sunt perforate cranio-caudal formnd gaura transvers a fiecrei apofize, orificii care prin supra12

etajare vor forma un tunel cervical, aezat vertical, n partea dreapta i stnga a coloanei vertebrale, n care se afl artera vertebral i nervul lui Francois-Frank. n interiorul acestui tunel artera vertebral se afl n vecintatea unor formaiuni anatomice, care n urma dezvoltrii unor procese morfopatologice, pot deveni agresive pentru arter: astfel orificiul arterial din apofiza transvers se afl la o distan de 3-6 mm de falsa articulaie unco-vertebral, dar este separat doar 2-3 mm de articulaia interapofizar a dou vertebre vecine, ale crei deformri artrozice pot produce mult mai uor prejudicii arterei vertebrale dect dezvoltarea unei uncartroze intervertebrale la acelai nivel vertebral. Apofize spinoase Aceste apofize sunt lame osoase situate pe linia median n sectorul posterior al arcului vertebral. Apofizile spinoase reprezint o importan component a biomecanicii coloanei vertebrale, deoarece pe aceste structuri osoase se inser un numr de muchi si de ligamente, prin care este asigurat mobilitatea i stabilitatea coloanei vertebrale. Morfologia, dimensiunile i nclinarea apofizelor spinoase (oblic n jos i napoi, fa de planul orizontal) variaz mult de la un segment vertebral la altul.[2] La nivelul atlasului aceast apofiz este doar un tubercul pe faa posterioar a arcului posterior pe care se inser lugamentul cervical posterior. Apofiza spinoas a axisului este mai mare i mai nclinat dect cele ale vertebrelor cervicale imediat inferioare (important reper radiologic). Apofiza spinoas a vertebrei cervicale C7 este i ea mai lung, usor palpabil sub tegumentele regiunii cervicale (important reper topografic clinic). Apofizele spinoase ale celorlalte vertebre cervicale au o poziie aproape orizontal. Apofizele articulare i articulaiile interapofizare spinale Apofizele articulare superioare si cele inferioare sunt formatiuni osoase dispuse vertical si simetric, n dreapta i n stnga, pe arcul vertebral. Locul de implantare al acestora pe arcul vertebral este n zona de unire al pediculului cu lama vertebral, zon osoas ce poart numele de istm vertebral. Cele dou apofize articulare superioare se articuleaz cu cele dou apofize articulare inferioare ale vertebrei supraiacente. Fiecare articulaie interapofizar este o articulaie veritabil prezentnd: un cartilagiu hialin pe suprafeele articulare, o membran sinovial ce tapiseaz cavitatea articular, o capsul articular rezistent i ntrit de patru ligamente extraarticulare dispuse pereche: anterior i posterior, precum superior i inferior. Structurile conjuctive ce particip la formarea acestor articulaii sunt mai laxe, permind astfel i o micare de ndeprtare a suprafeelor articulare i nu numai simple micri de glisare n planul fantei articulare. Aceast particularitate este foarte evident la nivelul articulaiei atlanto-occipitale unde micarea de lateralitate ar trebui evident la nivelul articulaiei atlanto-occipitale unde micarea de lateralitate ar trebui s fie imposibil anatomic din cauza dintelul axisului dispus vertical n spaiul atlasului i, totui, exist o uoar

13

inflexiune lateral de (5) tocmai prin posibilitatea unei uoare ndeprtri a faetelor n interiorul articulaiei, permmis de ntinderea capsulei i a ligamentelor.[1] Gaura de conjugare Gaura de conjugare este, de fapt, un tunel existent ntre dou vertebre vecine, realiznd un loc de pasaj pentru structurile vasculo-nervoase ce ies din canalul vertebral spre exterior. Acest tunel are: un perete anterior format din poriuni ale feelor posterioare ale corpurilor vertebrali ntre care se afl aezat Div, ambele formaiuni fiind acoperite de Llcp. un perete posterior realizat de capsula articulaiei interapofizare, acoperit i ea de o prelungire a ligamentului galben. tavanul nucleului: scobitura din marginea inferioar a pediculului vertebrei supraiacente planeul tunelului: marginea superioar a scobiturii din pediculul vertebrei subiacente.

Prin orificiul intern al tunelului ptrunde pachetul vasculo-nervos al segmentului motor respectiv, structuri care au urmtoarea dispunere n sens antero-posterior: nervul sino vertebral Luschka rdcina anterioar, nvelit n teaca sa dural, uneori acompaniat de artera radicular anterioar rdcina posterioar n teaca sa dural, ganglionul su spinal, vasele radiculare posterioare.

ntregul pachet vasculo-nervos este nconjurat de un bogat esut grsos, care ocup trei ptrimi din seciunea gurii de conjugare intervertebral, rdcinele nervoase, arterele, venele, vasele limfatice ocupnd doar o ptrime din spaiul existent la acest nivel. La nivelul tunelului intervertebral cervical, particularitile anatomice locale fac posibil o apropiere mai mare a rdcinii anterioare (motorii) de articulaia intervertebral Luschka, pe cnd rdcina posterioar (senzitiv) este mai aproape de articulaia interapofizar. Aceste raporturi anatomice au implicaii particulare n patologia coloanei cervicale i permite nelegerea semiologiei afeciunilor coloanei vertebrale cervicale mai ales n privina apariiei paresteziilor sau a altor tulburrii motorii ca element de debut sau dominant al tabloului clinic n cazul unei suferine de tip cervico-brahial.[3] Ligamentele segmentului posterior Ligamentele galbene au o form patrulater. Faa anterioar a ligamentelor galbene particip la formarea peretelui posterior a canalului vertebral, iar faa lor posterioar acoper lama arcului vertebral i muchii situai ntre lamele vertebrale precum i capsula articulaiei interapofizare. Marginea anterioar ajunge pn la peretele posterior al gurii de conjugare, iar marginea posterioar se se unete cu ligamentul galben de pe partea opus. Grosimea este diferit n funcie de etajul vertebral la care se situeaz, n medie 4-6 mm.

14

n segmentul cervical al coloanei se descrie o formaiune anatomic specific bursa seroas sublamelar Trolard, care separ ligamentul galben de lama osoas vertebral; ea nu permite ptrunderea i strngerea ligamentului galben ntre lamele osoase n micarea de extensie cervical, n aceast situaie, lamele osoase se apropie mult ntre ele, dar i de ligamentele galbene. Ligamentele interspinoase realizeaz unirea apofizelor spinoase, fiind structuri formate din esut elastic, ce se ntind ntre dou apofize spinoase vecine. Au o form patrulater i sunt dispuse sagital ntre apofizele spinoase; n interiorul lor fibrele elastice au o aezare oblic, rsfirate n evantai, sunt foarte rezistente i limiteaz cu mare eficien excesul de flexie vertebral. Dimensiunile acestora cresc de la nivelul coloanei cervicale spre coloana lombar, unde sunt formaiuni foarte bine reprezentate. Ligamentul supraspinos este o structur anatomic comun tuturor vertebrelor, ntinzndu-se de la occiput pn la sacru, este aezat pe linia median, n planul sagital i unete vrfurile apofizelor spinoase. El se prezint ca o band fibroas mult mai dezvoltat n segmentul cervical al coloanei dect n segmentul lombosacrat unde se reduce la un cordon subire ale crui fibre se confund cu cele ale aponevrozei comune dorso-lombo-sacrat. n segmentul cervical acest ligament este de form triunghiular i se ntinde n plan superficial de la occiput pn la C7, iar n plan profund fibrele lui se ntind de la C2 pn la C7; la acest nivel el poart denumirea de ligamentul cervical posterior sau septul nucal, deoarece este aezat ntre masele muchilor cefei. Ligamentele intertransverse lipsesc la nivelul coloanei cervicale, fiind aezate de o parte i de alta a coloanei vertebrale dorso-lombare.[2] Musculatura coloanei vertebrale Se consider c unitatea funcional vertebral elementar este format din sectorul anterior, apreciat ca elemtul cu atribuii mecanice: rezisten, elasticitate i amortizare a ocurilor cranio-caudale, iar sectorul posterior ar reprezenta factorul motor al segmentmotor-ului vertebral prin care se realizeaz mobilizarea coloanei vertebrale Clasificarea clasic grupeaz musculatura coloanei cervicale astfel: A. B. C. Muchii flexori ai coloanei cervicale i ai capului Sternocleidomastoidianul Lungul gtului Marele i micul drept anterior al capului Muchii scaleni Muchii extensori ai coloanei cervicale i ai capului Trapezul Splenius Marele i micul drept posterior al capului Micul oblic al capului Muchii flexori laterali ai coloanei cervicale i ai capului
15

Intertransversarii gtului Scalenii Splenius Sternocleidomastoidianul Angularul omoplatului Trapezul Spinalii capului

Vascularizaia coloanei vertebrale Coloana vertebral prezint un sistem vascular arterial i venos foarte bogat, care asigur irigarea tuturor structurilor sale osoase i nervoase, sistemul arterial i venos al coloanei realiznd un adevrat arbore vascular vertebral. Sistemul vascular arterial vertebral are surse diferite n diferitele sale segmente. Vertebrele cervicale 1-5 primesc artere nutritive din ramurile colaterale ale arterelor vertebrale , iar vertebra cervical a 7-a este irigat de ramuri derivate din trunchiul cervicointercostal. Sistemul vascular venos al coloanei vertebrale recolteaz sngele venos din formaiunile osoase i nervoase ale fiecrui segment motor vertebral dup care realizeaz un sistem venos perivertebral periferic de tip segmentar de la vertebra C1 pn la ultima vertebr coccogian; din aceasta sngele venos va fi dirijat, fie direct fie indirect, spre venele cave: inferioar i superioar. O situaie particular o prezint discul intervertebral, care este nutrit de artere proprii doar n viaa embrionar i n primii patru ani; ulterior, arterele nutritive ale DIV sunt resorbite i nutriia DIV va fi asigurat numai prin zonele cribriforme ale platourilor vertebrale vecine.[1] Cartilagiile de la nivelul platourilor vertebrale i cele care acoper faetele articulaiilor interapofizare sunt lipsite de o vascularizaie proprie i au nutriia asigurat doar prin procese de tip imbibiie de la structurile anatomice din vecintate. Sistemul vascular care asigur nutriia celor mai fine structuri nervoase ce alctuiesc filetele nervoase ale rdcinilor spinale (anterioar-motorie i posterioar-senzitiv) este reprezentat de sistemul de arteriole, patul capilar i de venulele fiecrei structuri nervoase vertebrale. Acest sistem vascular este deosebit de fragil i de sensibil la aciunea unor factori mecanici loco-regionali, cu implicaii importante n unele procese fiziopatologice vertebrale, mai ales prin instalarea fenomenelor de ischemie a structurilor nervoase; aceste fenomene sunt mai grave i mai rapid instalate dect gravele fenomene de compresiune mecanic direct asupra rdcinilor spinale propriu-zise. Inervaia senzitiv a coloanei vertebrale

16

Inervaia senzitiv a coloanei vertebraleeste asigurat de nervul recurent sinovertebral al lui Luschka. Acest nerv se desprinde din nervul spinal dup ieirea acestuia din gaura de conjugare, dup care acesta se ntoarce n gaura de conjugare i asigur inervarea structurilor segmentului motor corespunztor, dar i pe cele ale etajului imediat inferior (prin ramul descendent al lui Roof); n acest fel un nerv recurent Luschka asigur inervaia a dou segmente vecine. Filetele acestui nerv confer inervaie senzitiv urmtoarelor formaiuni anatomice:

Ligamentul longitudinal comun anterior Ligamentul longitudina comun posterior Ligamentele interspinoase i intertransverse Musculatura intervertebral de la acest nivel Capsula i ligamentele articulaiilor interapofizare Dura mater, poriunea anterioar Periostul corpilor vertebrali Lamele cele mai superficiale ale inelului fibros din DIV La nivelul fiecrui segment motor sunt i structuri neinervate, deci nealgogene: Cea mai mare parte din discul intervertebral Osul corpului vertebral Ligamentele galbene Fata posterioar a durei mater.

Aferentaia plecat de la nivelul structurilor algogene enumerate mai sus ajunge la rdcina dorsal (senzitiv) apoi, prin cornul dorsal al mduvei spinrii, informaiile sensitive strbat un neuron intercalar, ulterior ajungnd la nevelul rdcinii anterioare (motorie); pe aceast cale, excitaia nociceptiv plecat dintr-una din structurile algogene ale rahisului ajunge pn la muchiul inervat de filetele rdcinii anterioare. Apare astfel posibilitatea declanrii unei contracturi musculare reflexe, la distan relativ mare de sursa stimulului nociceptiv primar. La nivelul coloanei cervicale, unde mduva spinriinu are un lan neuronal simpatic, fibrele simpatice preganglionare pleac din mduva dorsal superioar i ajung la ganglionii simpatici laterocervicali, unde realizeaz sinapsa cu neuronii din aceti ganglioni, dup care fibrele post ganglionare se distribuie plexului carotidian intern i spre craniu, iar altele se ndreapt spre ochi (unde controleaz dilatarea pupilei), glandele lacrimale, glandele salivare. Fibrele postganglionare din ganglionul cervical mediu parcurg nervii cranieni. Fibrele din ganglionul cervical inferior sau stelat (rezultat din unirea ganglionului cervical inferior cu cel dorsal superior) pleac spre nervul cardiac inferior i n nervul frenic, iar prin fibrele comunicante gri, iau calea rdcinilor anterioare; acestea asigur inervaia simpatic a membrelor superioare i a regiunii cervico-toracice a trunchiului cu rol n vaso-motricitate, n funcia glandelor sudoripare i a muchilor piloerectori.
17

Aceast particularitate a inervaiei vegetative de la nivelul coloanei vertebrale cervicale poate explica prezena unor simptome ce survin n cazul mai multor procese patologice de la acest nivemai multe fore l.
2.1.3 Biomecanica coloanei vertebrale cervicale

Prghii Prghia este probabil cel dinti mecanism simplu folosit de om, nc din antichitate. Studiul prghiilor este important deoarece pe principiul prghiei funcioneaz numeroase dispozitive i instrumente: de la cletele i pedala mainii de cusut, la cheia de la yal i oasele scheletului uman, i din aceast cauz orice disfuncie a coloanei cervicale i nu numai este n mare parte un dezechilibru biomecanic. Prghia este un corp rigid ce se poate roti in jurul unei axe i pe care mai multe fore tind s-l roteasc n sensuri opuse. ([4] Popescu, 2005) Redus la forma ei cea mai simpl, prghia este o bar dreapt pe care dou fore tind s o roteasc n sensuri opuse n jurul unui punct de sprijin. Pentru a deosebi cele dou fore ntre ele, vom nota cu F fora care reuete s roteasc prghia i cu R fora de rezisten, sau simplu rezistena, adic fora care se opune rotaiei. Distanele de la punctul de sprijin la cele dou fore se numesc n mod corespunztor braul forei, pe care-l vom nota cu a, respectiv braul rezistenei, pe care l vom nota cu b. La echilibru, din condiia de egalitate a momentelor fa de punctul de sprijin rezult Fa = Rb 1.1

Unul dintre motivele utilizrii prghiilor n practic este economia de for. Pentru a caracteriza aceast economie se definete avantajul mecanic al prghiilor prin raportul dintre rezisten i for:

1.2

Presupunnd prghia un corp rigid i neglijnd frecrile, atunci se poate demostra simplu c lucrul mecanic al forei este egal cu lucrul mecanic al rezistenei. Prin urmare, utiliznd prghiile nu se face economie de energie. Dup poziiile relative ale forelor i a punctului de sprijin, prghiile sunt de trei categorii, iar pe cea care o voi prezenta este prghia de specia I deoarece este caracteristic studiului fcut asupra coloanei cervicale. O prghie se numete de specia I dac punctual de sprijin se afl ntre for i rezisten.

18

Fig.1.1 Prghia de specie 1 (din [4]) Dac punctual de sprijin este mai aproape de rezisten, atunci se face economie de for. Deoarece punctele de aplicaie ale forei i rezistenei descriu arce de cerc n timpul micrii prghiei i cum braul forei este mai lung, nseamn c n acest caz nu se face economie de deplasare. Mai mult, punctul de aplicaie al forei se mic cu vitez mai mare dect cel al rezistenei n cazul reprezentat n fig1.1.[4] Capul se mic n plan sagital pivotnd n jurul articulaiei atlantooccipitale, care joac rol de punct de sprijin. Muchii cefei exercit o for care duce la micarea capului, n timp ce greutatea capului joac rol de rezisten. Se poate observa c braul forei este mai mic dect braul rezistenei i prin urmare fora muscular care apare n muchii cefei trebuie s fie mai mare dect greutatea capului. n acest caz, avantajul mecanic este subunitar, aceast prghie fiind una de vitez.[4]

Fig.1.2 Prghie uman de specie I (din [4]) Statica coloanei vertebrale Studiul biomecanicii coloanei vertebrale impune dou aspecte: statica i dinamica. Armonia celor dou componente ale dinamicii coloanei vertebrale asigur coloanei premizele ndeplinirii principalelor funcii:
19

Funcia de susinere Funcia de protecie Funcia dinamic

Statica coloanei vertebrale este condiionat, dup Steindler, de existena unui echilibru intrinsesc i a unui echilibru extrinsec Echilibru intrinsec Rezistena mecanic a pieselor componente ale coloanei vertebrale este asigurat de o arhitectur perfect a vertebrelor, precum i de o aezare bine orientat a fibrelor din esuturile conjuctive, care formeaz totalitatea aparatului ligamentar al coloanei. Se pare c orientarea n spaiu a microstructurilor din oasele i ligamentele coloanei vertebrale este rezultatul aciunii liniilor de for ce acioneaz permanent asupra acestora. Echilibru intrinsic al coloanei vertebrale este asigurat de un raport fiziologic ntre rezistena elastic la tensiune a ligamentelor coloanei vertebrale i rezistena elastic la presiune a discurilor intervertebrale. Echilibru extrinsec Asigurarea staticii sub aspectul echilibrului extrinsec este realizat de aciunea muchilor rahidieni i extrarahidieni. Acetia acioneaz ca un tonus permanent acordat al celor dou tipuri de grupe musculare n aciune: muchii agoniti i antagoniti. Reglarea tonusului acestor grupe musculare se face n permanen, n funcie de poziiile coloanei vertebrale. Dinamica coloanei vertebrale cervicale Coloana vertebral cervical este cel mai complicat sistem de articulaii din ntreg aparatul locomotor. Acest segment vertebral, cu o lungime relativ mic, trebuie s sprijine greutatea capului, s asigure orientarea lui n toate direciile, dar mai trebuie s asigure integritatea tuturor formaiunilor anatomice ce traverseaz gtul: pachetul vascular al gtului i plexul brahial, pe lng protecia mduvii spinrii ntr-un tub osos destul de fragil. Aceast zon vertebral este format din : 7 vertebre, 14 articulaii interapofizare, 5 discuri intervertebrale, 12 articulaii intervertebrale Luschka, alctuind un complex anatomic foarte flexibil la care particip 37 articulaii la nivelul crora se efectueaz 600 micri ntr-o ora (K.K. Nakano). Coloana vertebral cervical prezint unele particulariti morfologice i funcionale, n funcie de care aceasta trebuie prezentat ca avnd dou zone funcional distincte segmentul cervical special sau jonciunea cervico-cranian, care include articulaia dintre

craniu i atlas i articulaia dintre atlas i axis.

20

segmental cervical comun care cuprinde restul articulaiilor intervertebrale de la C3 pn

la C7. Articulaia dintre craniu i atlas se realizeaz ntre condilii occipital i suprafeele articulare superioare ale maselor laterale ale atlasului. Aceast articulaie nu are DIV i nici articulaii interapofizare posterioare. Principala micare permis de morfologia acestei articulaii este micarea de flexie (de 10) i de extensie (25), amplitudinea total n plan sagital msoar 35, fr participarea altor segmnete ale coloanei cervicale. Micarea de inflexiune lateral este doar schiat, n msura n care laxitatea ligamentelor occipito atloidiene permite o discret ndeprtare a condililor occipitali de suprafaa articular a atlasului de partea convexitii coloanei n timpul efecturii acesteia. Micarea de rotaie este imposibil la acest nivel.[1] Articulaia atloido-axoidian: nici aceast articulaie nu are DIV i nici articulaii interapofizare. Prezena apofizei odontoide a axisului, ascensionat n arcul vertebral al atlasului permite doar efectuarea unor micri ample de rotaie n jurul acestui pivot, fiind posibile micri de cte 45 spre dreapta i 45 spre stnga; se realizeaz astfel cea mai ampl rotaie a craniului pe coloana vertebral, apreciat a fi 50% din toat capacitatea de rotaie a coloanei cervicale, restul de 50% din micarea de rotaie efectundu-se la nivelul celorlalte articulaii intervertebrale de la C3 la C7. n micarea de inflexiune lateral i in cea de rotaie, craniul i atlasul se mobilizeaz pe axis ca un tot organic. Micrile de inflexiune lateral sunt excluse anatomic prin existena apofizei odontoide articulat vertical cu atlasul. Sunt posibile mici micri de 5 pe flexie i 10 pentru extensie, n limita permis de elasticitatea ligamentelor celor dou vertebre vecine, sunt micri mai mult de glisare prin ndeprtarea arcului vertebral al atlasului de apofiza adontoid a axisului. Segmentul cervical comun, este sediul micrilor de flexie i extensie precum i cel al micrilor de inflexiune lateral cu rotaie. Zonele de maxim solicitare dinamic sunt cele dintre vertebrele cervicale 4-5 i 5-6 la micarea de flexie (vertebra C5 fiind cea mai solicitat). Totalitatea micrilor de flexie nsumate completeaz pn la 45-50 flexia total a coloanei cervicale. Extensia coloanei cervicale nsumeaz n total 45 (din care n articulaia atlanto-accipital se realizeaz 25). Micrile de flexie-extensie se produc printr-o moderat deplasare glisare a unui corp vertebral pe cel subiacent nsoite de o deformare a DIV prin micorarea nlimii sale n partea care va realiza o concavitate a coloanei i creterea nlimii n partea ce va realiza o curb convex. n timpul micrilor de flexie-extensie se asociaz unele modificri ale diametrelor gurilor de conjugare precum i o alungire sau scurtare a canalului vertebral. Astfel, micarea de rotaie se nsoete de o discret diafragmare a canalului vertebral de ctre dura mater, care este strns inserat pe occiput i rmne fixat la acest nivel, dar nsoete vertebrele cervicale n micrile lor de rotaie. Aceste elemente anatomice i funcionale nu au rsunet

21

clinic pe o coloan normal, dar pot genera simptome specifice dac se produc modificri patologice la nivelul coloanei cervicale. Micarea de inflexiune lateral se nsoete obligatoriu de o micare asociat de rotaie fr de care apofiza articular inferioar ar veni n contact cu apofiza transvers sin sensul de nclinare a coloanei. Toate vertebrele cervicale de la C2 la C7 pot efectua o inflexiune global de 25-30. Micarea de rotaie a etajului cervical de sub C2 nsumeaz 25-30 ceea ce permite capului o deplasare n rotaie total, spre dreapta sau spre stnga, de 70-75. Mobilitatea coloanei cervicale, n ansamblu, este cea mai ampl din toat biodinamica coloanei vertebrale. Acest fapt este posibil datorit unor particulariti ale segment -motorului cervical, care deosebete segmentul cervical de cel lombar (segment cu o mobilitate mult mai redus). -Discul intervertebral cervical este cel mai nalt din toat coloana vertebral, raportat la nlimea corpului vertebral. -Platourile vertebrale la nivelul coloanei cervicale sunt convexe ntr-un sens i concave n cellalt sens, pe cnd platourile lombare sunt plane i paralele, limitnd nclinarea n plan orizontal. -Nucleul pulpos al DIV cervical este plasat n partea anterioar a acestuia, pe cnd n DIV lombar nucleul pulpos este plasat n poziie central. -n segmentul lombar al coloanei nucleul pulpos asigur mai mult micri de tip balansare, pe cnd cele din coloana cervical realizeaz predominant micri de tip glisare. -Curbura coloanei cervicale este tot de tip lordoz, dar este mult mai accentuat dect cea a coloanei lombare. -Sectorul anterior cervical cuprinde trei din cele cinci puncte de sprijin ale segmentmotorului cervical (DIV i cele dou articulaii Luschka), pe cnd n sectorul anterior lombar se afl doar un singur punct de sprijin (numai DIV lombar); la ambele etaje vertebrale n segmentul posterior se afl celelalte dou puncte de sprijin reprezentate de articulaiile interapofizare -Structura lamelar a inelului fibros cervical este mult mai dens n partea sa posterioar dect densitatea peretelui posterior al inelului fibros lombar, care este mult mai puin rezistent n aceast zon a DIV lombar. -Ligamentul longitudinal comun posterior ntrete puternic peretele posterior al DIV cervical, dar l protejeaz foarte puin pe cel lombar. Aceste particularitai au un rol important n dezvoltarea i n nelegerea clinic a patologiei coloanei cervicale.

22

Mobilitatea coloanei cervicale este condiionat mult de tipul constituional al gtului i de gradul de suplee a esuturilor moi ale structurilor coloanei. Instalarea unor proce patologice care deterioreaz un segment motor cervical rupe mult mai uor armonia funcional a coloanei cervicale dect dac acelai tip de degenerare articular apare la nevelul coloanei lombare. Evaluarea amplitudinii unei micri efectuat la nivelul coloanei cervicale, n ansamblul acesteia, se realizeaz n practica clinic curent cu ajutorul unui goniometru clasic sau cu al unui goniometru Ciba Geigy. De multe ori se prefer metoda msurrii amplitudinii de micare cu ajutorul panglicii metrice pentru msurarea distan elor: menton manubriul sternal pentru flexie i extensie sau distana tragus acromion pentru msurarea inflexiunii laterale.

2.2. Nevralgia cervico-brahial

Nevralgia cervico-brahial este un sindrom clinic complex comportnd prezena cervicalgiilor i a durerilor iradiate ntr-un membru superior. n cele mai multe cazuri aceste iradieri dureroase intereseaz o rdcin nervoas cervical i se prezint ca o monoradiculopatie bine conturat, ca o sciatic a braului, situaie n care diagnosticul este relativ uor de precizat. n alte cazuri durerea iradiat n membrul superior nu se prezint cu caractere clinice foarte bine conturate pentru o suferin radicular, sau afectarea radicular cert evolueaz cu simptome incomplete, cazuri n care diagnosticul este ezitant. Aceast afeciune cervical de tip degenerativ determin fie un proces iritativ asupra unei rdcini cervicale, fie un proces compresiv radicular mai mult sau mai puin sever. Foarte rar se instaleaz tulburri motorii grave cu scderea forei musculare la un membru superior (echivalentul parezelor la nivelul membrului inferior ce pot surveni n cursul unor afeciuni din grupa patologiei coloanei lombare) Agresiunea asupra rdcinii cervicale se poate exercita n canalul spinal prin intermediul durei mater sau n interiorul canalului intervertebral (unii autori prefer termenul de foramen, alii folosesc termenul de tunel de conjugare) n spaiul canalului vertebral rdcina spinal este mai bine protejat de dura mater i Lcr aflat n teaca dural care nfoar rdcina de la emergena sa din mduva spinrii pn la nivelul orificiului intern al canalului de conjugare. n acest traseu rdcina spinal mai disune de un mijloc de aprare reprezentat de posibilitatea de a se putea deplasa, chiar dac aceste deplasri sunt foarte mici, dar se pot efectua n toate sensurile; doar agresiuni masive reuesc s exercite injurii, mai grave sau mai puin grave, asupra rdcinii. Comprimarea rdcinii n acest traiect se poate exercita de la nivelul discului intervertebral prin hernierea nucleului pupos sau de un osteofit dezvoltat pe corpul vertebral i orientat posterior. n tunelul de conjugare rdcina nervoas ocup abia 25 30 % din suprafaa, pe seciune, a foramenului, avnd o mare marj de siguran, compensnd astfel vulnerabilitatea mai mare a rdcinii generat de absena proteciei prin sacul dural i Lcr, precum i de
23

imposibilitatea de a suferi deplasri eficiente pentru a eschiva o agresiune mecanic. n foramen rdcina este expus mai multor factori de risc: a. n zona posterioar a foramenului un potenial factor agresiv este reprezentat de articulaia interapofizar, b. n zona anterioar a foramenului factorii de risc sunt: discul intervertebral (prin posibilitatea apariiei hernierii nucleului pulpos) structurile osoase hipertrofiate (osteofit) ale articulaiilor unco-vertebrale marginile posterioare ale corpilor vertebrali (de pe care se pot dezvolta osteofitoze posterioare, uneori extrem de agresive) Cunoaterea acestor rapoarte anatomice ale rdcinii cervicale permite nelegerea mecanismelor prin care se instaleaz diverse forme clinice de nevralgie cervico-brahial. Debutul acut, brutal, al unui puseu de nevralgie cervico-brahial cuc aractere de suferin radicular mai bine conturate (dermatomal i miotomal) este produs de o hernie a Div. De regul este o hernie recent, mare, moale, care migreaz posterior sau posterolateralcomprimnd o rdcin fie n canalul spinal, fie n foramen. La aceti bolnavi examenele radiografice standard sunt negative, sau consemneaz o pensare a unui spaiu intervertebral. Suferina cervico-brahial care se instaleaz lent (dup un microtraumatism, dup o expunere prelungit la frig i umezeal sau dup poziii fixe cervicale prelungit meninute), se agraveaz n timp i se prezint cu caractere radiculare incomplete sau instabile, n cele mai multe cazuri fiind provocat de ceea ce se numete o hernie dur. Aceste hernie dur poate fi o hernie obinuit a Div, care nu a rupt ligamentul longitudinal comun posterior, s-a oprit din migrare la acest nivel i s-a insinuate ntre ligament i corpul vertebral, ulterior a suferit o transformare de tip osteofitic, care s-a mrit i ajunge s comprime o rdcin nervoas. n alte situaii materialul discal herniat este format din fragmente de inel fibros intens sclerozat i din fragmente de nucleu pulpos intens degenerat, sclerozat i el, care poate rupe ligamentul posterior i ajunge n contact cu rdcina nervoas cervical sau chiar cu mduva spinrii. Sunt i cazuri n care compresiunea asupra acestor structure nervoase este exercitat i de alte procese degenerative cervical, determinnd apariia unui tablou clinic de nevralgie cervico-brahial, fr a avea ca suport o veritabil hernie de disc cervical. n aceste cazuri se dezvolt o osteofitoz: cu orientare antero-posterioar plecnd din corpul vertebral sau din articulaia uncovertebral. Alteori osteofitoza are o orientare postero-anterioar plecnd de la hipertofierea unei articulaii interapofizare (afectat de un proces artrozic) i care crete anterior spre tunelul de conjugare. n aceste variante etiopatogenice ale nevlagiei cervico-brahiale elemental comun l reprezint micorarea lumenului foramenului, dispariia marjei de siguran a spaiului

24

cervical de pasaj al rdcinii i apare o criz de spaiu ce determin comprimarea rdcinii nervoase. Examenele radiologice clasice evideniaz numeroase modificri de tip degenerative la nivelul coloanei cervicale, localizate sau generalizate. Recunoaterea formei anatomo-patologice i a mecanismului prin care s-a realizat compresiunea radicular ce a declanat puseul de nvralgie cervico-brahial are o mare importan n efectuarea unei evaluri corecte a prognosticului afeciunii (compresiunile prin hernii moi au un prognostic mult mai bun), dar i n evaluarea duratei tratamentului conservator (herniile dure cedeaz greu, lent, incomplete, cu rezultate nesatisfctoare, impunnd intervenia neurochirurgului).

2.2.1. Clinica Tabloul clinic al NCB realizat de hernie a discului cervical a fost foarte bine expus de R. Caillet i raportat la direcia de migrare a materialului herniat din nucleul pulpos, care, n funcie de direcia de deplasare, poate afecta diverse formaiuni neurologice specifice, astfel deplasarea: - dorsal, chiar pe linia median: comprim mduva spinrii, afectnd ambele coarne anterioare, cu consecine clinice motorii de tip medular, foarte grave i cu dispoziie bilateral, simetric; - dorsal, dar paramedian (n dreapta sau n stnga), comprimarea se va exercita numai asupra unui corn anterior al mduvei spinrii, tabloul clinic va fi dominat de un deficit motor de tip medular cu sediu unilateral, pe un membru superior; - dorsal, dar mult lateral, materialul herniat va ntlni i cornul anterior respective, dar i emergena rdcinii motorii spinale cervical, homolaterale, declannd apariia unui tablou clinic de suferin motorize de tip medular unilateralpe un membru superior, asociate cu simptome unilateral de suferin radicular cervical, cu afectarea membrului superior respectiv; - hernia ajuns n gaura de conjugare va comprima numai rdcina nervoas cervical respectiv, clinic aprnd numai semen de compresiune monoradicular n membrul superior; -hernia migrat mult mai lateral va comprima i rdcina nervoas cervical i artera vertebral homolateral, simptomele clinice fiind i de suferinradicular n membrul superior, dar i de afectare vascular a unei hemisfere cerebrale; - hernia migrat spre faa anterioar a discului intervertebral, chiar exteriorizat, nu are consecine clinice neurologice.

25

Debutul sindromului cervico-brahial poate fi acut, brutal, declanat de o solicitare cervical mai mare printr-o micare violent, alteori este implicat un efort fizic mare sau o expunere prelungit la frig, sau dup pstraraea timp ndelungat a unei poziii fixe a coloanei cervicale. Debutul insidios este chair mai frecvent dect cel acut i reprezint, n multe cazuri, o agravare a unui sindrom cervical dureros cronic, bine cunoscut de bolnav i de mediul de familie. Principalele simptome sunt durere i blocajul funcional cervical, simptomece pot fi grupate, pentru descriere, ntr-un sindrom rahidian i unul radicular. Sindromul rahidian cervical este reprezentat clinic de: durere, tulburri de static vertebral i tulburri de de dinamic cervical, iar sindromul radicular este caracterizat prin suferina rdcinii determinat de apariia crizei de spaiu la nivelul canalului spinal sau n tunelul de conjugare. Sindromul radicular se poate prezenta, la un moment dat din evoluia bolii, ntr-unul din urmtoarele stadii clinice sau forme clinice: -stadiu de iritare (sau forma iritativ) radicular prezentnd numai dureri n teritoriul radicular respectiv; -stadiul compresiv (sau forma nevritic), reprezentat de asocierea paresteziilor la durerea prezent n teritoriul radicular afectat, frecvent se noteaz i diminuarea sau abolirea Rot radicular; -stadiul paretic, caracterizat prin apariia deficitului motor muscular n teritoriul respectiv radicular respectiv. Aceste situaii clinice se pot succeda n timp (trdnd o agravare n evoluia bolii), sau se poate depista chiar de la debut bolnavi n stadiul compresiv sau paretic al afeciunii, noiunea de secvenialitate a stadiilor fiind mai mult o formul de prezentare didactic a tabloului clinic al bolii. Durerea, ca simptom, fie cu sediul cervical, fie n teritoriul radicular ntr+unul din membrele superioare. Caracterele durerii sunt destul de variabile: frecvent sau permanente, surde, avnd o intensitate constant afectnd coloana cervical, umrul i membrul superior pn la cot sau pn n degete pe un dermaton relativ bine conturat. n alte cazuri durerea este de intensitate inconstant: pe fondul unei dureri de mai mic intensitate apar pusee paroxistice de mare intensitate ce survin fr o cauz evident sau sunt declanate de micri ale coloanei cervicale. La numeroi bolnavi se noteaz o semnificativ accentuare nocturn a durerilor cervicale i a celor iradiate n membrul superior (ca urmare a unei staze venoase n tunelul de conjugare, prin care se agraveaz criza local de spaiu). Aceste intensificri nocturne ale

26

durerilor oblig bolnavul la adoptarea celor mai ciudate posturi cervicale sau, uneori bolnavii nu-i gsesc nici o poziie antalgic. Durerea cervical i cea iradiat nu are o intensitate uniform pe tot traseul radicular, ea prezint zone de intensitate mai mare i zone de intensitate mai mic; uneori ea este mai intens n coloana cervical i este mai slab n membrul superior, alteori este mai puin intens n coloana cervical, dar este mai vie la nivelul cotului i n antebra, de unde frecventa confuzie cu o criz de angor pectoris (n situaia afectrii membrului superior stng). La unii bolnavi durerile cervicale sunt mai slab exprimate, dar sunt foarte intense durerile din umr, de unde confuzia cu un sindrom de periatrit scapulo-humeral acut, situaie n care doar accentuarea cervicalgiilor la mobilizarea coloaneicervicale i pstratrea constant a intensitii durerii din umr la mobilizarea acestuia faciliteaz diagnosticul. Durerea radicular care afecteaz membrul superior respectiv poate avea originea n: -afectarea rdcinii rahidiene anterioare, rdcin motorie, i atunci ea va avea caracterele unei dureri mialgice, miotomale, mai difuze, mai profunde, prezentndu-se ca o durere de tip apsare dureroas, sau arsur profund, mai puin bine delimitat topografic, dermatomal. Aceast situaie este datorat distribuiei mult mai diverse a inervaiei motorii a musculaturii membrelor superioare, la care filetele unei rdcini cervicale se poate distribui mai multor muchi, sau un muchi poate fi inervat de mai multe rdcini rahidiene, nervii periferici avnd n alctuire fibre din mai multe rdcini cervicale motorii, pe ct vreme la membrele inferioare inervaia motorie a unui muchi este asigurat de un nerv n cele mai multe cazuri; -afectarea rdcinii rahidiene dorsale, o rdcin senzitiv, situaie n care durerea va fi mai bine locaizat dermatomal, este o durere de tip nevralgic, va avea o expresie clinic mai bine conturat, are caractere neurogene: cao descrcare electric, sau ca o arsur superficial. Dac apar i parestezii n membrul superior, situaie destul de frecvent, acestea vor afecta mai mult extremitile distale ale rdcinilor nervoase (pe cnd durerile vor fi cantonate mai frecvent la rdcina membrului superior afectat); apare un tablou clinic particular: dureri proximale i parestezii distale. Apariia paresteziilor trdeaz, cel ai frecvent, o agravare a conflictului discoradicular prin creterea compresiunii asupra rdcinii, dar poate fi i rezultatul agravrii tulburrilor ischemice la nivelul sistemului arterial vassa nervorum al rdcinii implicat n acest proces compresiv. Paresteziile respect mai bine topografia distribuiei dermatomale a filetelor nervoase senzitive ale rdcinii dorsale dect distribuia durerii, fapt ce permite n multe cazuri o identificare precis a discului la nivelul cruia are loc conflictul disco-radicular, plecnd de la analiza topografic a paresteziilor. Uneori este acuzat, sau se descoper abia n timpul examenului clinic al bolnavului, prezena unui deficit muscular la nivelul unei grupe musculare la nivelul minii (cel mai frecvent) sau la la antebra. Cel mai frecvent este acuzat o slabiciune a minii, o pierdere a abilitii n timpul unor gesturi manuale uzuale, sau o stare de oboseal nejustificat de un
27

efort fizic. Acest simptom evoc o sever compresiune radicular, depistarea acestui simptom are mare importan n evaluarea prognosticului i n orientarea variantei terapeutice: conservatoare sau chirurgicale.
2.2.2. Diagnostic pozitiv

Precizarea diagnosticului se sprijin pe: 1. Clinic: - prezena durerii bipolare: cervical i radicular; -respectarea unei topografii radiculare n cazul instalrii tulburrilor de sensibilitate sau a celor de tip motor; -pozitivitatea testului de elongaie radicular. 2. Imagistic: - radiografia standard evideniind elemente de tip degenerative cert implicate ntr-un process de stenozare cel puin al unui spaiu cervical: canal spinal sau foramenul; - mielografia: pune n eviden deformarea sacului durei mater la nivelul mduvei spinrii sau al tecii durale a unei rdcini nervoase pre- sau intraforaminal; - tomografia computerizat: ofer informaii utile privind existena conflictului disco-radicular, starea rdcinii nervoase cervicale i a mduvei spinriila nivelul respectiv. Explorarea RMN permite o bun evaluare a rapoartelor dintre structurile osoase i cele nervoase, elemente importante mai ales pentru stabilirea tehnicii neurochirurgicale.
2.2.3. Diagnostic diferenial

Dificultile efecturii unui diagnostic diferenial sunt generate frecvent de asocierea unor modificri radiologice ce pot susine un diagnostic corect de spondiloz cervical, dar suferina cervico-brahial nu este provocat de aceast spondiloz ci de alte boli care provoac dureri cervicale iradiate spre un membru superior 1. Afeciuni mimnd dureri cervico-brahiale (periatrita scapulo-humeral, sindromul umrmn, epicondilita, sindromul de canal carpian, neoplasmul de sn). 2. Afeciuni medulare evolund cu NCB (tumori intramedulare, siringomielia, leuconcvraxita) 3. Afeciuni neurologice ale rdcinii cervicale (neurinoamele, nevraxita viral) 4. Afeciuni discovertebrale interesnd secundar rdcina (spondilodiscita, afeciuni tumorale). 5. Afeciuni subclaviculare genernd o injurie radicular

28

2.3. Tratamentul nevralgiilor cervico-brahiale

Obiectivele de tratament i metodologia de tratament depind de stadiul evolutiv al afeciunii. 1.Tratamentul n stadiu acut Bolnavul n puseu acut poate fi luat n grija oricrui ealon de asisten medical, cu condiia respectrii unor norme generale de conduit terapeutic. Tratamentul trebuie aplicat asigurndu-se bolnavului condiii optime de microclimat, confort psihic, evitndu-se toate eforturile fizice. Obiectivele de tratament -calmarea durerilor -combaterea inflamaiei -protejarea rdcinii afectate -realizarea relaxrii generale nervoase i musculare -virarea hipersimpaticotoniei spre vagotonie Metodologia de tratament A.Repausul postural Imobilizarea coloanei cervicale n postur antalgic optim adoptat de bolnav reprezint primul gest terapeutic prin care se urmrete evitarea mobilizrilor vertebrale prin care s-ar putea agrava conflictul discoradicular i s-ar putea produce leziuni radiculare. Repausul postural trebuie meninut e ntreaga durat a stadiului acut, care poate evolua timp de 10 15 zile, pn la trecerea spre stadiul subacut, cnd durerile spontane i cele provocate de mobilizare sunt mult mai slbe att la nivelul coloanei cervicale ct i n membrul superior. Pentru repausul nocturn se recomand bolnavului s renune la pern i s aeze un rulou, de dimensiuni adegvate, sub ceaf, care s nu provoace dureri. Pe lng imobilizarea coloanei cervicale este foarte util i manevra de suspendare a membrului superior afectat ntr-o earf pentru a evita o tensionare radicular suplimentar. B.Tratamentul medicamentos n principal acesta se refer la combaterea principalelor fenomene fiziopatologice ale afeciunii: durerea, inflamaia local i ischemia sistemului vasa nervorum a structurilor neurale radiculare. Alegerea medicaiei se va supune cu strictee principiului individualizrii
29

cazului. Astfel, selecionarea medicamentelor, alegerea dozelor, stabilirea ritmului i a duratei de administrare a medicaiei, depind de forma clinic a bolii, dar i de tolerana bolnavului sau de prezena unor afeciuni coexistente, ce pot reprezenta contraindicaii absolute sau relative. (Medicaie antialgic antiinflamatoare, sedativ, decontracturant, vasodilatatoare, neurotrop). C.Tratamentul fizical Din domeniul electroterapiei de joas frecven cel mai frecvent sunt aplicai curenii diadinemici, Trabert, TENS. n nevralgia cervico-brahial este foarte util curentul galvanic aplicat longitudinal (cervico-palmar), cu intensitate mic (10 mA) pe durata a 30 35 minute. Curenii de medie frecven sunt de preferat n acest tip de patologie pentru gradul nalt de eficacitate a variantelor lor antialgice i decontracturante, pentru posibilitatea abordrii foarte exacte a zonelor dureroase i pentru faptul c sunt uor de tolerat de bolnav. Curenii de nalt frecven: aplicarea diatermiei, chiar cu o monod, chiar folosind doze mai reci, se va face cu mult pruden la bolnavii n plin puseu acut. Ultrasunetele sau ultrasonoforeza cu medicamente antiinflamatorii pot fi utilizate n puseul acut, dei eficiena lor mazim se dovedete a fi n cazul stadiilor mai stabilizate ale bolii. Masajul cervico-brahial i pe coloana dorsal se va aplica cu mult atenie, va fi de tip sedativ, i de lug durat n cazurile cu o evoluie favorabil dup o prim etap de 10 12 zile, n care bolnavul prezint forma acut sever a bolii, etap n care tratamentul este dominat de conceptul de protecie, se trece la a doua etap a fazei acute, n care obiectivele de tratament rmn aceleai, doar metodolgia de tratament se modific parial. n acest sens se va anula corticoterapia, se vor reduce dozele de medicamente antialgice i antiimflamatorii, se va menine ntregul sistem de repaus postural, dar mai puin riguros. Tratamentul fizical se poate menine neschimbat, doar masajul poate fi efectuat mai intens i se poate continua cu primele elemente de kinetoterapie i anume: efectuarea unor micri pasive de mobilizare, dar de mic amplitudine i cu mic vitez de execuie, completate cu blnde exerciii de traciune n axul coloanei cervicale. n aceast faz evolutiv, n cazul bolnavilor internai ntr-un centru de recuperare medical, se poate ncepe aplicarea hidrotermoterapiei generale, adic a bilor generale la cad, la 37C 20 minute, cu scopul: -de a menine o mai bun relaxare nervoas general, -de a favoriza virarea tonusului simpatic, excesiv de crescut n aceast faz, spre un tonus de tip vagal. -de asigurare a unei relaxri musculare mult mai bune.
30

2. Tratamentul n stadiul subacut Complezitatea obiectivelor terapeutice propuse pentru acest stadiu evolutiv al bolii impune internarea bolnavului ntr+un centru medical specializat Kinetoterapia Programul de kinetoterapie urmrete obinerea unei coloane vertebrale nedureroas, mobil i stabil, precum i refacerea unei posturi cervicale normale. Condiiile necesare unui program de kinetoterapie impun pregtirea prealabil a structurilor cervicale: prin termoterapie local, apoi abordarea musculaturii patologice printr o procedura de electroterapie intinnd combaterea durerii i a contracturilor musculare i obinerea relaxrii nervoase generale. Pentru a se realiza asuplizarea coloanei cervicale este esenial s se obin n primul rnd anularea retracturilor sau a contracturilor musculare cervicale. Asuplizarea structurilor coloanei cervicale este o condiie sine qua non n tratamentul i recuperarea coloanei cervicale, fr de care nu se poate aborda refacerea aliniamentuluicervical i al mobilitii coloanei cervicale. Dup aplicarea masajului local, se vor aplica, n continuare, tehnicilen de asuplizare muscular prin contracii musculare cu rezisten excentric, sau se va apela la exerciii de stretching. Echilibrarea sinergismului funcional muscular ntre flexorii i extensorii cervicali este necesar, la aproape 90% din bolnavi fiind necesar tonifierea muchilor flexori ai coloanei cervicale. Acest obiectiv se atinge destul de greu, dup mult timp de perseveren pentru c dei exerciiile de tonifiere prin utilizarea contraciilor musculare izotonice i izometrice sunt, de regul, destul de eficiente, totui rezultatele nu apar foarte repede. Programul de echilibrare a musculaturii coloanei cervicale va fi obligatoriu continuat cu cel al refacerii funcionale a musculaturii centurii scapulare, care este frecvent dereglat n timpul evoluiei unei afeciuni a coloanei cervicale. Corectarea tulburrilor de dinamic impune efectuarea exerciiilor de mobilizare iniial pasive apoi a celor active-asistate. n multe cazuri acest obiectiv este compromis din cauza nceperii efecturrii acestor exerciii pe o coloan insuficient pregtit i prin antrenarea mult prea devreme a coloanei cervicale n exerciii ample, dure i pe o durat inadecvat. Cel puin n primele zile de efectuare a kinetoterapiei, aceste exerciii trebuie efectuate cu mult pruden, cu mult finee, lent-progresiv, respectnd cu strictee principiul de evitare a declanrii durerii. Se va observa tot timpul c aliniamentul cervical s se pstreze corect pe durata mobilizrilor cervicale. Dup realizarea unui progres stabil al dinamicii cervicale se poate trece la efectuarea exerciiilor de mobilizare activ, ampl a coloanei cervicale.

31

Refacerea aliniamentului cervical este un obiectiv principal nu numai ca obiectiv pentru etapa actual ci i pentru prevenirea recidivelor (se intric astfel recuperarea actual cu kinetoprofilaxia secundar). Tehnicile cele mai frecvent utilizate pentru acest scop sunt cele de tip pasiv, prin traciune manual n ax se efectueaz o alungire axial pasiv, care va fi completat, n fazele ulterioare ale recuperrii, cu exerciii de alungire axial activ, efectuate chiar de bolnav. Traciunile manuale n axul coloanei cervicale, efectuate de kinetoterapeut, nsoite de efectuarea unor micri asociate de tip rotaie sau chiar de uoar flexie i extensie, adaptate permanent, cantitativ i calitativ, tolerabilitii clinice a bolnavului, cu un control permanent al strii clinice a acestuia, reprezit cel mai logic i eficient mijloc terapeutic de recuperare abolnavului cu seferin cervical. ([8] Sbenghe, 1987) Traciunea n ax pentru coloana cervical poate fi efectuat i cu ajutorul unor sisteme mecanice: scripei ce vor tensiona coloana cervical, fie n plan orizontal (din poziie n clinostatism), fie n plan vertical (din poziie aezat), cu ajutorul unor greuti, ce vor fi adaptate permanent strii clinice sau toleranei bolnavului, prin intermediul binecunoscutului cpstru Glisson, sau al aparatelor de tip tru-trac. n unele centre de recuperare se utilizeaz i metoda de elongaie cervical cu cpstru Glisson n condiii de imersie a bolnavului n bazin. Teoretic, eficacitatea acestor metode de traciune mecanic a coloanei cervicale nu ar avea contraargumente, dar n practic se nregistreaz multe acutizri ale tabloului clinic, generate, cu mare probabilitate, de absena unor posibiliti tehnice de a doza cu finee sarcinile la care este supus coloana cervical n timpul traciunii mecanice. Manipularea vertebral n unele cazuri procesele degenerative ale articulaiilor interapofizare se nsoesc de mici blocaje funcionale care produc att dureri locale de mic intensitate, ct i limitri suprtoare ale mobilitii coloanei cervicale. Kinetoterapeuii sau chiropracticienii cu experien utilizeaz, n aceste cazuri, o tehnic particular de mobilizare: este vorba de manipularea vertebral, adic imprimarea unei micri pasive peste limita tolerat a unei micri pasive obinuite la acest nivel cervical. Efectuarea acestei manevre nu este permis practicienilor lipsii de experien, pentru c se pot produce accidente foarte severe prinlezarea mduvei spinrii sau a unei rdcini cervicale. Tratamentul sau recuperarea acestor afeciuni n staiunile balneare cu profil locomotor este recomandat a fi efectuat tuturor bolnavilor care au prezentat un puseu sau mai multe de afectare algic i funcional a coloanei cervicale i care au fost tratai, pe durata puseelor de acutizare, n serviciile de fizioterapie din policlinicile teritoriale. n staiunea balnear se vor stabili obiective terapeutice bine individualizate cazu lui luat n ngrijire, iar metodologia de tratament ce se va aplica nu difer mult de cea care s -a aplicat n policlinic de domiciliu (electroterapia, masaju, kinetoterapia), dar se vor asocia factorii naturali de tratament specifici staiunii respective.
32

Pentru cele mai multe staiuni balneare aplicarea acestor factori naturali de tratament specifici fiecrei staiuni balneare nseamn folosirea diverselor proceduri de hidrotermoterapie general cu apele terapeutice sau nmolurile terapeutice ale staiunii. Acest hidroterapie reprezint un element terapeutic important n abordarea patologiei cronice a coloanei cervicale. Aplicarea unor bi generale n cazul unor bolnavi cu o patologie localizat la nivelul coloanei cervicale poate s par ilogic, dar ea este justificat prin efectele generale ale acestei metode de tratament ntre care se afl, pe primul plan, obinerea relazrii generale nervoase i musculare, precum i de virare a tonusului hipersimpaticoton (ergotrop) spre cel trofotrop sau parasimpaticoton. La obinerea acestor efecte generale contribuie i ceilali factori terapeutici ai staiunii balneare: clima, posibilitatea asigurrii unui regim de cruare psihic i de relazare nervoas, inclusiv posibilitatea respectrii unei diete adecvate i modificare a comportamentului dinamic prin introducerea curelor de teren.

33

Capitolul 3. Organizarea i Metodologia Lucrrii

3.1 Organizarea lucrrii
3.1.1 Locul, durata i etapele de desfurare a lucrrii Cercetarea pe care am realizat-o s-a desfurat n cadrul Spitalului de Reabilitare Medical Recumedis Iai, Strada Mitropolit Varlaam nr. 10, 700215, n cadrul cruia profesez de doi ani de zile. Spitalul dispune de o baz de tratament care cuprinde cinci etaje unde are loc tratarea bolnavilor att n regim de internare la pat (unde spitalul dispune de rezerve dispuse pe dou etaje), dar i n regim internare de zi timp de 2 sptmni unde se efectueaz tratament n regim ambulator ambulator. Durata cercetrii s-a realizat pe o perioad de un an i jumtate, ncepnd din luna februarie a anului 2012 i finaliznd n luna iulie 2013 i a fost permanent ntr-o strns legtur cu medicii specialiti, colegii fiziokinetoterapeui i asistenii medicali de balneofiziokinetoterapie. Etapele cercetrii au fost: - documentarea i strngerea materialelor i crilor din literatura de specialitate necesare studiului. - selectarea pacienilor, pentru a realiza un studiu ct mai precis am selectat pacienii n funcie de vrst i sex, optnd numai pentru sexul feminin cuprins ntre vrstele 35 45 de ani, care acuz numai suferine de tip cervical fr alte probleme de sntate. Eantionul de studiu a cuprins zece subieci de sex feminin cu vrtste cuprinse ntre 35 45 de ani, mprii n dou grupe egale. Subiecii au fost examinai prin tehnicile de testare descrise n capitolul al II-lea Teste i msurtori efectuate. Examenul obiectiv care a urmrit n primul rnd atitudinea static i dinamic a bolnavului, examenul fizic prin inspecie, palpare, percuie, testarea mobilitii i a forei. Am separat bolnavii n dou grupe. I grup a urmat tratament conservator care a constat in: tratament medicamentos (Ainflamator nesteroidinan AINS, decontracturant, local) Fizioterapie (Ultrasunete, Laser, Cureni electrici, magnetodiaflux, masaj) a II- a grup a urmat acelai tratament adugnduli-se i kinetoterapie individual n continuare am nregistrat datele n tabele pe care le-am interpretrat sub form de grafice n capitolul al IV-lea.

34

3.1.2. Condiii de baz material Baza de tratament cuprinde dou etaje: I etaj: sal de kinetoterapie care conine toate accesoriile i dispozitivele medicale necesare pentru reabilitare n funcie de orice patologie n parte. n studiul nostru am folosit urmtoarele: mese de tratament, saltele de gimnastic, fisyo-ball, bastoane de diferite mrimi, gantere, corzi elastice, dispozitive cu scripei, oglinzile slii (toate exerciiile kinetice efectundu-se n oglind pentru autocorecie, pentru a lucre simetric i nu a avea o postur greit pe durata efecturii programului kinetic) Al II- lea etaj: trei sli de electroterapie unde sunt tratai n medie 130 150 de bolnavi pe zi att in regim de internare la pat ct i internare de zi. Slile sunt utilat e cu combine de electroterapie de ultim generaie model BTL care conin toate tipurile de cureni. electrici, sonde ultrasunet, dispozitive laser. trei sli de masoterapie. o sal echipat cu czi unde se fac bi generale din plante. o sal unde se gsete o baie segmentar patru celular Galvanic model BTL, i un du subacval, model BTL. o sal unde se efectueaz tratament sub influena cmpurilor magnetice cu ajutorul aparatului magnetodiaflux. o sal dotat cu aparat BTL care genereaz unde de oc Sock Wave, aparat BTL care efectueaz drenaj limfatic Lymfastim, i mese de tratament unde se realizeaz mpachetri cu nmol.

Pentru buna desfurare a activitilor de kinetoterapie am urmrit i modul de respectare a regulilor de igien i a particularitilor fiecrui pacient n parte.

35

3.1.3. Eantionul de subieci cuprini n lucrare

Tab. nr. 3.1 Date demografice grup I. Nume C.G. C.A. C.V. M.L. S.M. Mediu Urban Urban Urban Urban Rural Vrst 30 43 33 45 38 Sex M M M M M

Mediu de provenien

Urban Rural

Fig.3.1 Mediu de provenien

Vrsta
25-30 31-38 43-45

Distribuia dup sex

Masculin Feminin

Fig.3.2 Vrsta

Fig.3.3 Distribuia dup sex

Tab nr. 3.2 Condiii de efort n timpul zilei, grup I. Nume C.G. C.A. C.V. M.L. S.M. Sedentar Ortostatism X X X X X X X Birou Activiti zilnice cu membrele superioare X

36

Tab. nr. 3.7 Date demografice grup II. Nume B.G. M.L. I.A. P.R. S.A. Sex M M M M M Mediu Rural Urban Urban Urban Urban Vrst 35 45 37 39 42

Tab. nr. 3.2 Condiii de efort n timpul zilei, grup II. Nume B.G. M.L. I.A. P.R. S.A. Sedentar Ortostatism X X X X X Birou Activiti zilnice cu membrele superioare X X X X X

3.2 Metode de cercetare folosite

Activitatea fiziokinetoterapeuilor, pentru a da cele mai bune rezultate trebuie s se desfoare dup anumite reguli: n primul rnd, acesta trebuie s aib un bagaj de cunotine bine pus la punct, iar mai apoi, alegerea unui cadru potrivit unde s aib loc activitatea. n final, trebuie avut n vedere strngerea de date ct mai concludente despre starea subiecilor. n derularea acestui studiu au fost folosite o serie de metode de cercetare specifice elaborrii unei lucrri din domeniul recuperrii medicale. Lucrarea de fa este realizat prin metoda experimentului, n care s-a selecionat un grup martor (de control), cruia i s-a aplicat un tratament medicamentos i electric i un grup experimental cruia i s-a aplicat kinetoterapie asociat cu tratamentul medicamentos i electric. Elaborarea acestei lucrari a necesitat o documentare temeinic, att din literatura de specialitate romneasc ct i internaional, pentru o cunoatere ct mai exact a metodelor i mijloacelor utilizate n recuperarea cervicalgiilor (metoda documentrii tiinifice). Aplicarea metodei observaiei pe parcursul lucrrii a stat la baza investigaiilor, pentru formarea/schimbarea unor obiective n planul terapeutic pe tot parcursul tratamentului. Alturi de aceasta, metoda anchetei a contribuit la realizarea anamnezei, prin dezvluirea condiiilor i cauzelor ce au generat afeciunea. nregistrarea datelor s-a realizat n fie de observaie individuale.
37

Metoda evalurii a fost necesar pentru a putea aprecia evoluia pacientului pe parcursul tratamentului. Rezultatele obinute au fost centralizate folosind metoda tabelar. Metoda comparaiei a fost folosit pentru a analiza rezultatele obinute, pe baza tratamentuui recuperator aplicat. n final, pentru prezentarea i interpretarea rezultatelor am apelat la metoda reprezentrii grafice. Aceast metod a facilitat scoaterea n eviden a evoluiei precum i diferenele individuale/de grup ale recuperrii.

3.3 Teste i msurtori efectuate

Complexitatea morfo funcional a coloanei cervicale se nsoete de o patologie variat, a crei simptomatologii recunoate ca mecanisme fiziopatologice elemente de ordin mecanic, degenerativ, inflamator, ischemic. Simptomul dominant al suferinei vertebrale este durerea i o analiz detaliat a acesteia poate releva nuane i particulariti care s ndrepte diagnosticul ctre un anunmit tip de patologie. Durerea posterioar poate fi direct avnd originea la nivelul formaiunilor osteoarticulare i musculotendinoase axiale, sau poate fi vorba de simulani sau manifestri ale nevrozelor i psihonevrozelor. Tab. nr.1.1 Originea i caracterul durerii vertebrale (din [6]) Originea durerii Osoas Articular Radicular Medular Dural Vegetativ Muscular Ligamentar Vascular Visceral Cortical Caracter clinic Exacerbat de percuie, exacerbarea vibraiilor diapazonului Exacerbat de mobilizare Topografie metameric, se nsoete uneori de semne neurologice Topografie necaracteristic, caracter fulgurant Elongaie pozitiv, caracter pluriradicular Topografie neprecizat, zone de hiperestezie, alte semne vegetative Contractur muscular sau sub forme de cordoane Puncte trigger Dureri nocturne ameliorate de micare (varice peridurale) Proiecie metameric a unei suferine gastrice, pancreatice, colecistice Reumatism psihogen, captocormie, factori neuropsihici, discordan examen obiectivacuze

38

Examenul obiectiv urmrete n primul rnd atitudinea static i dinamic a bolnavului. Examenul fizic prin inspecie, palpare, percuie, testare a mobilitii se adreseaz rahisului n totalitate, pe regiuni i pe fiecare segment mobil. Pentru nceput poziia ortostatic cu bolnavul n sprijin bipodal, simetric, cu clcile apropiate i minile pe lng trunchi ofer date la examinare din fa, profil i din spate. Examenul segmentar are drept scop analiza fiecrei uniti funcionale (segment mobil). Examenul se face cu bolnavul n decubit ventral. Manevrele de baz ale examenului segmentar sunt presiunea axial pe spinoase, presiunea lateral pe spinoase, presiunea-friciune pe masivele articulare posterioare, presiunea pe ligamentele interspinoase. a. Presiunea axial pe spinoase se realizeaz cu pulpa degetelor prin mpingerea vertebrei nainte; apsarea trebuie s fie ferm, progresiv i meninut cteva secunde. b. Presiunea lateral pe spinoase se execut pe toate nivelele; pentru segmental cervical ea se adreseaz doar vertebrelor C2 i C7; presiunea se face de la stanga i apoi invers, tangenial cu pielea, lent i progresiv. Manevra provoac o micare de rotaie a vertebrei solicitate. c. Presiunea lateral contrariat se realizeaz meninnd o presiune lateral pe spinoas n sensul dureros i o compresiune pe spinoasa vertebrei subjacente, urmat apoi de aceiai manevr asupra celei suprajacente. Una din aceste manevre va accentua durerea, preciznd segmental interesat. d. Presiunea friciune pe articulaiile posterioare exploreaz fiecare nivel. Practic nu exist suferin ntr-un segment mobil vertebral fr ca una din cele dou articulaii interapofizare corespondente s nu fie dureroas. e. Presiunea pe ligamentele interspinoase relev adesea o sensibilitate a segmentului mobil. Presiunea se face cu pulpa degetului sau cu un inel. Examenul segmentar continu cu evidenierea sindromului celulo-teno-mialgic descries de Maigne, care este determinat de iritarea ramului posterior a nervului rahidian. Manevrele de evideniere a acestui sindrom sunt: - Pensarea rulat care exploreaz din aproape n aproape teritoriul unui sau mai multor dermatoame, ntre index i police se formeaz un pliu cutanat care este rulat. Manevra este pozitiv dac apare durere sau dac pliul este ngroat i are o consisten granular. - Palparea unor cordoane muscular de consisten mai ferm care contrasteaz cu restul muchiului, de grosimea unui creion, de civa cm. lungime. - Tenoperiostalgii: sunt dureri spontane sau provocate resimite la inseria unor tendoane; astfel apar epicondialgiile, epitrohlealgii, omalgii, trohanteralgii.

39

Palparea se adreseaz apofizelor spinoase, ligamentului interspinos, liniei articulaiilor interapofizare, emergenei nervului Arnold. Semnul sonetului anterior (Maigne) se obine prin presarea moderat a regiunii anterolaterale din etaj n etaj. Reproducerea durerii n teritoriu are semnificaie n sensul pozitivitii testului. Sepalpeaz fascicolele trapezului, sterno-cleido-mastoidianului, angularul omoplatului, notnd contracturile, cordoanele mialgice, amiotrofiile. Punctele topografice ale zonei nucale, interscapulare (la 2-3 cm n afara liniei mediene) ca i punctele supra i suborbitare se adaug investigaiei palpatorii. Percuia se realizeaz pe spinoase, manevra putnd releva mai bine vertebra suferind Bilanul articular: Examenul mobilitii coloanei cervical, practic se realizeaz cu bolnavul n poziie eznd sau n decubit dorsal, activ i pasiv. n poziie eznd se testeaz mai bine micrile globale. Indice menton stern: n flexie n mod normal brbia atinge sternul (indice = 0). Indice occiput perete: n micarea de extensie regiunea occipital atinge planul vertical (indice = 0). Indice menton acromion: rotaia dreapta-stnga se efectueaz mobiliznd mentonul ctre umr (indice = 0). Indice tragus acromion: lateroflexia dreapta stnga este apreciat prin nclinarea capului urmrindu-se distana dintre ureche i umr (indice = 0). Manevra Spurling, apsarea brusc pe vertex, este uneori pozitiv declannd o durere intens n coloana cervical i traduce astfel o sensibilitate crescut mai ales a articulaiilor interapofizare sau, mai rar, o sensibilitate deosebit a DIV. Efectuarea acestei manevre va fi evitat la bolnavii cu dureri cervicale acute, intensitate, deoarece poate declana o reacie exagerat fie psihic (greu de controlat ulterior) sau obiectiv, foarte neplcut. Bilanul muscular: se practic de obicei global, pe grupele importante. Deficitul flexorilor (sterno-cleido-mastoidianul, lungul gtului, marele i micul drept anterior, scalenii, supra i subhioidienii) se testeaz prin anteflexia capului cu contrarezisten. Reinem c prin contracie simetric sterno-cleido-mastoidianul se produce flexia cercical n timp ce contracia unilateral rotete capul de partea opus, asociind flexia i nclinarea capului de aceiai parte. Deficitul muscular al extensorilor (marele i micul drept posterior, marele i micul oblic al capului, marele i micul complex, transversul gtului, spleniusul, trapezul) se testeaz cu bolnavul n decubit ventral invitndu-l la efectuarea extensiei simple sau contrariate. Contracia unilateral a trapezului determin nclinarea de partea contraciei i rotaia de partea opus a acesteia. Bilanul neurologic: completeaz examinarea fizic a coloanei cervicale unde se efectueaz mai nti examenul nervilor rahidieni. a. Pentru testarea suferinei ramului anterior se urmrete:
40

-teritoriul de iradiere a durerii; -testing-ul musculaturii inervate de aceste ramuri (deltoid C5; biceps C5; scurt supinator C5, C6; lungul supinator C5, C6; I i al II lea radial C6; triceps C7; cubital posterior C8; flexor comun superficial C8,T1; supraspinos C5; marele pectoral C6, C7; marele dorsal C6 ) Schematic se poate spune c rdcina C5 comand abducia braului flexia cotului; C7 extensia contului, pumnului, degetelor; C8 T1 musculatura intriseac a minii. - studiul reflexelor bicipital aparine de C5, stiloradialul de C6, tricipitalul de C7, cubitopronatorul de C6 C7, reflexul de flexie al degetelor de C8. b. Ramurile posterioare ale nervilor cervicali au o dispoziie special. Ramul posterior al nervului C4 inerveaz partea superioar a umerilor, spatelui. Ramurile posterioare C5, C6, C7, C8 i T1 sunt foarte scurte ns apare mai important ramul cutanat al lui T2 care are un teritoriu mult mai ntins.

Tab. nr.2.1 Inervaia muscular. (din [6]) Muchii Deltoid Biceps Scurt supunator Lung supinator I si al II-lea radial Triceps Extensor comun i propriu Cubital posterior Flexor comun superficial i profund Cubital anterior Muchii minii Subscapular Supraspinos Subspinos Visual analogue scale Este o metod subiectiv pe care o putem folosi i dup care ne putem grada programul de tratament iar la sfritul tratamentului putnd face comparaie fr a aprea erori de calcul sau msurtori greite. C4 C5 X X X X C6 C7 C8 T1

X X X X X X X X X X X

X X

41

Fig. 2.1 Diagrama VAS ([9] http://365painfreedays.blogspot.ro/2010/01/9-create-your-ownpain-scale.html)

42

Capitolul 4. Plan de recuperare prin fiziokinetoterapie

Tab. nr. 3.3 Tratament medicamentos. Nume B.G. M.L. I.A. P.R. S.A. Antiinflamator nesteroidian AINS Decontracturant X X X X X Tab. nr. 3.4 Fizioterapie i masaj segment cervical. Nume B.G. M.L. I.A. P.R. S.A. Ultrasunete X X X X X X Laser X X Curenti Electrici X X Magnetodiaflux X X X Masaj X X X X Local

Program kinetic pentru cervicalgii (10 edine): n primele 5 zile se vor executa exerciii care vor mobiliza musculatura centurii scapulare i a spatelui, musculatura flexoare i extensoare, se vor executa exerciii de izometrie i nu se vor face exerciii de rotaii i circumducii, acestea efectundu-se ulterior ntre edinele 5 10. I etap 1. Flexia i extensia capului executat lent cu inspiraie-expiraie, cu maximum de amplitudine (capul se las n piept, apoi se las pe spate).

43

2. Micari lente de lateralitate a capului stanga-dreapta cu inspir-expir. Se apropie urechea de fiecare umar pe rnd, ct se poate, spatele rmne drept i umerii la fel, micarea se face numai din gt.

3. Rotiri nainte-napoi ale umerilor. 4. Stnd deprtat: ridicarea i coborrea umerilor n ritm lent. 5. Rotiri ale cate unui bra. 6. Rotiri ale ambelor brae. 7. Exerciii cu bastonul.

8. Din patrupedie se ridic bra-picior opus, gtul rmne drept, n continuarea spatelui.

9. Din patrupedie, braul se ridic n lateral, privirea l urmrete. Braul s fie n continuarea umarului. 10. ntinderea spatelui din poziia mahomedan.

44

11. Din patrupedie inspir cu sugerea abdomenului i cifozarea colanei i expir cu ridicarea capului i lordozarea colanei. 12. Contractii izometrice maxime din poziiile de flexie, extensie, nclinare lateral.

Stretching pentru gat: 1. Capul este lsat s cad n jos dup care se aeaz minile n spatele capului i se apas uor, progresiv, n jos. Se mentine cateva secunde. Spatele se menine drept. 2. Capul e lsat s cad ncet napoi, se menine poziia cteva secunde. 3. Se apleac capul nspre un umar iar apoi, cu mana de aceeai parte, se trage capul mai aproape de umr. Se realizeaz de ambele pri. 4. Se duce capul n lateral nspre dreapta, iar la captul micrii se ntinde capul ct se poate, lent, cu i fr ajutorul mainii. Se realizeaz de ambele pri. II etap Se efectueaz aceleai exerciii ca n prima etap plus nc un set de exerciii de tonifiere i asuplizare a flexorilor i extensorilor coloanei cervicale. Se efectueaz n continuare exerciii de streching pe toate grupele musculare a coloanei cervicale, centurii scapulare i a membrelor superioare. 1. Rsucire ampl i lent a capului cu inspiraie-expiraie (capul se intoarce spre dreapta apoi spre stanga). La captul micarii se ntinde ct se permite, fra a fora.

45

2. Micri de streching urmate apoi de relaxare

3. Rotaii ample i lente cu capul n ambele sensuri, cte 2-3 rotri apoi schimbarea sensului. 4. Capul este lsat s coboare la piept dup care se aeaz minile n zona occipitala i se apas n jos.

46

Capitolul 5. Rezultate obinute i interpretarea acestora

Tab. nr. 3.5 Mobilitate naintea tratamentului i dup terminarea tratamentului grup I. Nume C.G. C.A. C.V. M.L. S.M. IMS Iniial Final 2 1 3 1 2 1 1 1 3 2 IOP Iniial 1 2 2 0 1 Final 0 1 1 0 1 Iniial 2 3 2 1 3 ITA Final 1 1 1 1 2 IMA Iniial Final 3 2 2 2 2 1 3 2 2 2

Tab. nr. 3.6 Visual analogue scale grupul I. Nume C.G. C.A. C.V. M.L. S.M. VAS Iniial 6 8 6 8 8 Final 0 2 0 2 2

Tab. nr. 3.8 Mobilitate nainte i dup terminarea tratamentului grup II. Nume B.G. M.L. I.A. P.R. S.A. IMS Iniial Final 3 0 2 0 3 0 1 0 1 0 IOP Iniial 2 1 2 1 1 Final 0 0 0 0 0 ITA Iniial Final 3 0 1 0 2 0 1 0 2 0 IMA Iniial Final 3 0 3 0 3 0 2 0 2 0

Tab. nr. 3.9 Visual analogue scale grupul II Nume B.G. M.L. I.A. P.R. S.A. Iniial 8 8 6 6 8 VAS Final 0 0 0 0 0

47

5.1. Analiza individual a rezultatelor

Aceste grafice reprezin analiza individual a primului grup de subieci nainte i dup terminarea tratamentului de zece edine care au constat n tratament conservator cu urmtoarele procedure: medicaie (Ainflamatorie nesteroidian AINS, decontracturant, local antialgic); Electroterapie (cureni electrici, ultrasunete, laser, magnetodiaflux), masaj. n plan sagital dup cum se observ din graficele rezultatele toi subiecii au o evoluie favorabil, cel mai bun rezultat avndu-i subiecii C.A. i S.M. La testarea iniial Indicele Menton Stern avea un deficit de 3 cm, la sfritul tratamentului ajungndu-se la 1 cm. Ceilali subieci nregistnd i ei progrese unde se remarc o evoluie de 1 cm. Subiectul M.L. a ramas cu aceiai valoare i la final, adic 1. Indicele Occiput Perete verific axa fiziologic a coloanei cervicale, iar el trebuie s fie 0 ca i ceilali indici.

4 3 2 1 0 Iniial

C.G. Final C.A.

C.V.

M.L.

S.M.

Fig. 4.1 Evoluia Indicelui de flexie Menton Stern (IMS)

4 3 2 1 0 Iniial C.G.

Final C.A.

C.V.

M.L.

S.M

Fig. 4.2 Evoluia Indicelui Occiput Perete (IOP)

48

n plan frontal s-a msurat micarea de nclinare lateral a capului prin indicele Tragus Acromion (ITA) care trebuie s fie 0 la nclinarea urechii spre acromion. Cel mai bun rezultat l-a nregistrat subiectul P.I. care iniial avea un deficit de 3 cm la final msurnd 1 cm. Tot 1 cm au recuperat i ceilali subieci n afar de S.O. care a rmas cu aceiai valoare ca la nceput.

4 3 2 1 0 Iniial C.G.

Final C.A. C.V. M.L. S.M.

Fig. 4.3 Evoluia micrii de nclinare lateral, Indicele Tragus-Acromion (ITA)

n plan transversal am msurat micarea de rotaie a capului prin indicele Menton Acromion (IMA). Aceast micare provoac o durere mai accentuat i din aceast cauz acest indice prezint valori mai ridicate, iar recuperarea valorii normale este ntodeauna mai dificil. Subiectul C.A. a rmas cu valoarea 2 iniial, restul recupernd cate 1 cm dup cum se observ n grafic.

4 3 2 1 0 Iniial C.G.

Final C.A. C.V. M.L. S.M.

Fig. 4.4 Evoluia micrii de rotaie, Indicele Menton-Acromion (IMA)

49

n continuare am prezentat analiza gradului de durere cu care subiecii au nceput i terminat tratamentul recuperator cu ajutorul gradaiei Visual Analogue Scale prin care se evalueaz subiectul pe o scar de la 1 la 10, ntrebndu-l ce not acord dureri pe care o are lun n consideraie ca 10 este gradul maxim de durere. Subiecii C.A. i S.M. au indicat durere cu un prag care a atins valoarea 8 iniial, ajungnd la valoarea 2 dup ncheierea tratamentului. Subiecii C.G. i C.V. au avut cele mai bune rezultate acetia ne mai acuznd durere la terminarea tratamentului.

10 8 6 4 2 0 Iniial C.G.

Final C.A.

C.V.

M.L.

S.M.

Fig. 4.5 Evoluia durerii, Visual Analogue Scale (VAS) grupul I

n continuare am prezentat analiza individual a subiecilor din grupul al doilea, ncepnd n aceiai ordine ca i mai sus, dar preciznd ca acetia au beneficiat pe lng celai tratament conservator ca i grupul I i de exerciii de kinetoterapie. Dup cum se observ i n grafic se nregistreaz o evoluie favorabil n totalitate a subiecilor acetia rectign du-i n totalitate mobilitatea de flexie la nivelul coloanei vertebrale cervicale. Chiar i n cazul subiecilor B.G. i I.A. unde aveam nregistrai indici de 3 cm la nceputul tratamentului evoluia a fost favorabila sut la sut, la sfrit subiecii nregistrnd valoarea 0.

4 3 2 1 0 Iniial B.G.

Final M.L.

I.A.

P.R.

S.A.

Fig. 4.6 Evoluia Indicelui de flexie Menton Stern (IMS)

50

4 3 2 1 0 Iniial B.G.

Final M.L. I.A. P.R. S.A.

Fig. 4.6 Evoluia Indicelui Occiput Perete (IOP)

n plan frontal micrile de nclinare lateral nregistreaz evoluie favorabil n totalitate subiecii atingnd valoarea indicelui 0 la sfritul tratamentului.

4 3 2 1 0 Iniial B.G.

Final M.L. I.A. P.R. S.A.

Fig. 4.7 Evoluia micrii de nclinare lateral Indicele Tragus Acromion (ITA)

n plan transversal la micarea de rotaie a fost nregistrat cel mai mare deficite de mobilitate majoritatea subiecilor avnd valoarea 3, in la final toti subiecii au ajuns la valoarea normal 0 a indicelui.

51

4 3 2 1 0 Iniial B.G.

Final M.L. I.A. P.R. S.A.

Fig. 4.8 Evoluia micrii de rotaie Indicele Menton-Acromion (IMA)

n ultimul grafic este prezentat evoluia durerii subiecilor care cu ajutorul tratamentului medicamentos, fizical i kinetoterapie a nregistrat rezultate maxime nici un subiect nemaiacuznd durere.

10 8 6 4 2 0 Iniial B.G.

Final M.L. I.A. P.R. S.D

Fig. 4.9 Evoluia durerii, Visual Analogue Scale (VAS)

52

Capitolul 6. Concluzii
Din analiza rezultatelor obinute de-a lungul desfurrii experimentului pe care s-a bazat lucrarea , am tras urmtoarele concluzii : Aplicarea precoce a tratamentului recuperator la persoanele cu nevralgie cervicobrahial a dus la rezultate bune privind refacerea ntr-un timp relativ scurt de dou sptmni. Comparnd rezultatele celor dou grupuri s-a observant c rezultatele maxime s-au obinut numai prin combinarea tuturor mijloacelor de recuperare (electroterapie, kinetoterapie, masaj, medicaie) nstruirea subiecilor nc de la nceputul programului recuperator asupra obiectivelor urmrite , asupra efectelor curentului electric i a exerciiilor fizice , asupra organismului , formarea unei motivaii puternice au dus la optimizarea tratamentului prin participarea lor contient i activ . Relaia terapeut pacient este foarte important pe parcursul recuperrii. Aplicarea curentului electric asupra zonei dureroase trebuie s fie setat n funcie de fiecare pacient n parte, iar paramentri de aciune (amplitudine, frecven, durat) trebuie setai n concordan cu efectele pe care dorim s le obinem. Alegerea i aplicarea exerciiilor fizice trebuie s tin cont de particularitile de vrst, sex , gradul de pregtire fizic anterioar , tipul de afeciune i eventualele boli asociate ale pacientului. Pentru realizarea unui tratament de recuperare eficient , a fost necesar s se fac apel la toate posibilitile de care dispune terapia modern . Tratamentul recuperator trebuie continuat la domiciliul pacientului sau la locul de munc prin nsuirea de ctre acesta a poziiilor de lucru corecte.

53

Anexe

Fig. 4.11 Traciuni n ax

Fig. 4.12 Mobilizare pasiv a gtului

54

Fig 4.12 Tratament cu ultrasunet

Fig 4.13 Tratament cu laser

55

Bibliografie
[1] Lucescu, V. (2009). Afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale - Clinica, diagnosticul i tratamentul de recuperare (note de curs). Constana: Ed. Dobrogea. [2] Calais-Germain, B. (2009). Anatomie pentru micare vol. I - Introducere n analiza tehnicilor corporale. Bucureti: Ed. Polirom. [3] Drosescu, P. (2002). Anatomia Aparatului Locomotor. Iai: Ed. Venus. [4] Popescu, S. (2005). Complemente de Mecanic Fiic i Acustic. Iai: Ed. Tehnopress. *5+ Ancua, C. (2010). Esenialul n medicina fizic i recuperare medical. Iai: Ed. "Gr. T. Popa" Univ. de Medicin i Farmacie. [6] Chiriac, R. (1995). Coloana Vertebral n Reumatologie - Clinic i tratament vol I. Iai: Ed. Shakti. [7] J.-M. Vital, B. L. (2004). Cervicalgie commune et nvralgies. Bordeaux. [7] Pastay, Z. (2011). Hidro-Termo-Balneo-Terapia. Oradea: Ed. Universitii din Oradea. [8] Sbenghe, T. (1987). Kinetologie Profilactic, Terapeutic i de Recuperare. Bucureti: Ed. Medical. [9] http://365painfreedays.blogspot.ro/2010/01/9-create-your-own-pain-scale.html, [. consultat la data de 20.10.2012.

56

57