Fiziologia durerii oro-faciale In afara cefaleei,cea mai obisnuita experienta dureroasa se cantoneaza la nivelul structurilor fetii si gurii, atit

in forma acuta, cit si in cele cronica si referita. La acest nivel, durerea rezulta din stimularea nociceptiva a receptorilor din tesuturile oro-faciale, iar impulsurile aferente merg spre maduva si trunchi cerebral. Receptorii sunt terminatiile nervoase libere asociate cu fibre cu diametru mic, mielinizate, de tip A si aferente amielinice, de tip C si se gasesc in toate tesuturile oro-faciale. Pot fi sistematizate in 3 grupe: a)Aferente nociceptive mecano-termice care raspund la stimuli intensi termali si mecanici b)fibre C polimodale pentru stimuli intensi termici, mecanici si chimici c) aferente A/A cu prag inalt mecanoreceptoare ce raspund la stimuli mecanici, dar,dupa sensibilizare prin stimul chimic sau prin actiunea repetitiva a altor stimuli,pot reactiona si la alte forme de excitare noxica. Toate aferentele primare provin de la nivelul pielii, mucoasei orale, muschilor fetii,ATM (articulatia temporo-mandibulara), pulpei dentare. La producerea durerii, mai concura si sistemul nervos simpatic, substantele algogene, lezarea nervului ce duce la formarea de nevrom, demielinizarea, inflamatia si trauma nervului.. Caile de conducere : Primul neuron are corpul in ganglionii trigemenului, dupa care, prelungirile axonice patrund in trunchiul cerebral si urca sau coboara in tractul spinal trigeminal, inainte de a urca in complexul nuclear trigeminal si de a face sinapsa la acest nivel. Complexul senzorial trigeminal cuprinde: -nucleul senzitiv principal -nucleu tractusului spinal cu 3 subnuclei:caudalis, interpolaris si oralis. Neuronii complexului trigeminal al trunchiului cerebral au proiectii directe si indirecte, via formatia reticulara , spre talamus. Subnucleul caudal este extensia rostrala a cornului dorsal medular, avind o structura asemanatoare cu acesta. Conceptia clasica considera nucleul caudal ca fiind statia de releu principala din trunchiul cerebral pentru durerea oro-faciala;subnucleii oralis si principal ar fi sedii pentru senzatia tactila oro-faciala, prezumtie
1

sustinuta de datele anatomice ce au dovedit ca aferentele primare cu diametru mic sfirsesc in subnucleul caudal, iar sectionarea lor produce analgezie oro-faciala fara pierderea sensibilitatii tactile.

Ramurile oftalmic, mandibular si maxilar ale nervului trigemen

2

Baza craniului cu nervii cranieni

Distributia dermatomica a nervului trigemen

Exista date care arata ca aferente de la nociceptorii cutanati ,de la pulpa dentara si fibre provenite din muschi sfirsesc in laminele I/II si V/VI. Studii electrofiziologice recente au confirmat existenta neuroni nociceptivi in laminele I/II si V/VI ale cornului dorsal medular si in cele corespunzatoare ale nucleului caudal. Multi neuroni din cornul dorsal medular isi trimit proiectiile direct spre talamus, prin fasciculul spino-talamic. Dupa raspunsul lor la stimulare nociceptiva, neuronii au fost clasificati in: -specific nociceptivi sau cu prag inalt de excitatie (NS) care raspund exclusiv la stimuli noxici mecanici si termici -wide dynamic range (WDR) sau cu un domeniu mai larg de stimulare, atit prin stimuli non-noxici (tactili) cit si prin stimuli noxici. Aceste 2 tipuri neuronale predomina in laminele I/II si V/VI. -neuroni mecanosensibili, cu prag scazut de excitatie (LTM) care nu raspund la stimuli noxici cutanati, dar sunt activati de stimuli usori de la nivelul pielii, mucoaselor si dintilor. Se gasesc mai ales in laminele III/IV si sunt similari neuronilor din nucleul senzitiv principal al trigemenului. Multi neuroni din nucleul caudal ce raspund la stimularea noxica a tesuturilor oro-faciale pot fi excitati si prin stimularea noxica mecanica si chimica a maxilarului, limbii, muschilor gitului,ATM si a durei mater prin fenomenul de convergenta a aferentelor primare pe acelasi neuron medular; acelasi mecanism de convergenta este intilnit si in partea rostrala a nucleilor din trunchiul cerebral. Astfel, se poate explica slaba localizare a durerii profunde, ce este referita la unele zone ale fetii in situatii patologice cranio-faciale si intraorale ce includ durerea dentara si cefaleea.

Nucleii trigemenului din trunchiul cerebral (in albastru)