Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
INTRODUCERE
Evoluia cunotinelor despre cile i mecanismele durerii a realizat
schimbri, incredibile altdat, n teoriile care au circulat din cele mai vechi
timpuri i pn n prezent. Durerea n limba latin este poena, iar n limba
greac are semnificaia de vin care trebuie pltit. n limba francez peine
are dou conotaii : una este cea de neplcere i a doua este de suferin
fizic. n englez cuvntul folosit pentru durere este pain, iar n spaniol
dolor.
Indiferent de limb ,termenul este utilizat n antitez cu antonimul su
plcere. Investigarea fenomenului de contien plcere durere a ocupat
un loc nsemnat n speculaiile psihologice i etice, termeni ca hedonism
(doctrin care ridic plcerea la rangul suprem) sau algodonism, (antonimul
precedentului) fiind folosii n desemnarea diferitelor aspecte ale subiectului.
i n estetic, durerea are o funcie psihologic n sensul creterii
plcerii prin contrast: durerea este necesar ca element tragic.
Din timpurile vechi, o lege omeneasc de baz a fost: s evii durerea
i pe oamenii cu dureri.
Unii nvai indieni spun c evitarea persoanelor cu dureri i a celor
bolnavi este un proces natural de selecie, unde cel slab este izgonit din
societate i exclus de la procreaie, iar puternicul se nmulete. A existat
credina c durerea se rspndete, fie i numai prin puterea de sugestie.
Acest mod de gndire cruia i se pot gsi justificri n epocile trecute
este de respins actualmente, fiind o modalitate de a crea oameni deformai
n gndire : cei care distrug suferina ucignd fiinele care sufer.
Chiar i n prezent, exist oameni care stigmatizeaz social pe cei cu
dureri cronice. Uneori, celor strini nu le pas sau nu tiu ce s fac, iar
rudele l pot gsi pe suferind ca generator de depresie i tristee; exist chiar
tendina de a ine copiii departe de aceste persoane. nsi persoana aflat n
suferin se poate izola de societate, folosind un vechi instinct.
Doar ntr-o lume a copiilor persoanele suferinde ar fi binevenite.
Este bine s tim c aceste persoane, datorit suferinei lor, se pot
transforma sau i pot actualiza valene ce existau n stare de laten, astfel
c durerea devine izvor de creaii artistice:
celebrele de acum nu este nevoie de corp pentru a-l simi sau creierul
nsui poate genera fiecare calitate a experienei ce normal, este realizat
prin impulsuri senzoriale. Ei au reprodus, la persoane cu seciuni ale
mduvei ,toate senzaiile de la orgasm i pn la durere.
Toate procesele periferice i spinale au un rol important n durere i
necesit cercetri pentru a obine mai multe date despre inflamaie,
modularea spinal, sistemul descendent de control .a. Dar durerea din
membrul fantom , sub nivelul de secine total spinal i durerea
paraplegicilor sunt ghizii ctre foramen magnum i creier. Viitorul cercetrii
despre durere aparine studiului creierului.
Analiza efectuat de Melzack (1989) asupra fenomenelor legate de
membrul fantom l-a condus la patru concluzii ,care contureaz o nou
concepie despre sistemul nervos :
1. n totalitate ,corpul este deservit de aceleai procese nervoase
din creier; procesele sunt normal activate de aferene de la corp,
dar pot aciona i n lipsa corpului.
2. toate calitile simite de corp, incluznd i durerea, pot fi
reproduse n absena corpului; totul este engramat n reeaua
nervoas a creierului, iar stimulii pot iniia, dar nu pot produce
aceste caliti.
3. corpul este perceput ca o unitate i identificat ca self, distinct
de persoanele i lumea nconjurtoare. Unicitatea experienei
fiecrui self n diferitele forme de manifestare este produs de
procesele din SNC i nu deriv din sistemul nervos periferic i
mduv.
4. procesele cerebrale care stau la baza unicitii (self) fiecrui
corp sunt edificate genetic, dar pot fi modificate prin
experien.
Toate aceste concluzii constituie baza unui nou model conceptual.
Substratul anatomic al acestui body self propus de Melzack este o
reea neuronal ntins i care are ci ntre talamus i cortex ca i ntre acesta
i sistemul limbic.
Distribuia spaial i legturile sinaptice ale acestei reele sunt iniial
determinate genetic, apoi sculptate de impulsurile aferente ca un
neuromatrix. Componentele acestei reele nervoase devin divergente,
pentru a permite procese paralele n diferitele arii ale neuromatrixului sau
converg, permind interaciuni ale rspunsurilor eferente.
Sinteza i procesarea ciclic i repetat a impulsurilor nervoase prin
neuromatrix imprim ceea ce numete Melzack neurosemntur. Aceasta
CAPITOLUL I
FIZIOLOGIA I FIZIOPATOLOGIA DURERII
Definiia durerii : Durerea este un fenomen perceptiv, polimorf,
multidimensional, care asociaz manifestri senzitive cu reacii somatice,
modul
de
producere:
durerea
este
patologic
Tabel nr. 1.
TIP DE CAUZE
FIZICE
FIZIOLOGICE
CHIMIC
PSIHOLOGICE
CARENIALE NUTRIIONALE
AGENI CAUZALI
AGENI STRESSANI
-TRAUME MECANICE
-LEZIUNI
-CLDUR (PESTE 50
O
C)
-FRIG (SUB 15 OC)
-LEZIUNI ELECTRICE
-SPASME
-INFLAMAII(EDEM,
COMPRESIE)
CONGENITALI,
INFECIOI, DE
MEDIU, NEOPLAZICI,
VASCULARI,
DEGENERATIVI,
CHIMICI, IRITAII,
COMPRESII,DISTENSII,
TRACIUNI,
CONTUZII, DECOLRI,
TULBURRI PSIHOSOMATICE
-TULBURRI DE APORT
SENZORIAL
-INFLAMAIA
-LEZIUNE CHIMIC
-EMOIE
-AMINOACIZI
-MAGNEZIU
-ALUMINIU
-MANGAN
-VITAMINE (COMPLEX
B)
A. Nociceptorii somatici
1. Nociceptorii cutanai
Dup mrime, starea de mielinizare a aferenelor primare i tipul de
excitaie la care rspund se mpart n :
- nociceptori mecanici A
sunt deservii de axoni subiri, mielinizai, cu
vitez de conducere 4 44 m / s
rspund la stimuli mecanici inteni i nu la cei
chimici sau termici
altul descendent care particip la tractul lui Lissauer, dup care fac sinaps
cu deutoneuronii nociceptivi medulari specifici i nespecifici.
La Congresul al-II-lea EFIC (1997), D. Lima a prezentat un studiu ce
avea drept obiect decelarea neuronilor spinali cu rol n transmitarea
stimulului nociceptiv, prin evaluarea expresiei genei c fos, dup stimulare
nociceptiv. Dup stimularea complex termic, mecanic i chimic a pielii
i a vezicii urinare, Lima a gsit c aproximativ 20 40 % din neuronii
laminei I prezentau expresia genei c fos, fa de 1 % din neuronii laminelor
IV i V. Este posibil ca neuronii din laminele superficiale s rspund mai
repede, n timp ce, neuronii din zonele mai profunde s fie recrutai dup
stimulare prelungit, n durerea persistent. Inhibiia tonic puternic a
neuronilor WDR, predominent n partea profund a cornului dorsal medular
necesit stimulare prelungit pentru a fi nlturat.
n lamina I medular, exist o populaie heterogen de neuroni dintre
care cei fusiformi, multipolari i piramidali au proprietatea de a fi
nociceptivi specifici.
n studii efectuate la pisic, fiecare tip s-a dovedit a prezenta
particulariti neurochimice i proiecii specializate funcional :
- celulele fusiforme au proiecii cerebrale n centrii implicai
n integrarea nociceptiv i cardiovascular;
- neuronii multipolari sunt conectai n mare parte cu nucleul
dorsal reticular, situat ntr-o regiune medular implicat n
reaciile oro-faciale la durere;
- celulele piramidale au proiecii i n complexul talamic
ventro-bazal, cu rol n discriminarea nociceptiv.
S-a observat c neuronii din lamina I exprim protooncogena c fos
dup orice tip de stimulare noxic. Diferenele ntre grupele celulare au
aprut prin proporia gen c fos i natura stimulului. Toate celulele cu
proiecie n nucleul dorsal reticular (piramidale i multipolare) au fost
activate n numr mai mare dect cele cu alte conexiuni. n plus, au fost
activate mai multe celule dup stimulare visceral dect dup cea cutanat.
Celulele multipolare au fost activate la fel pentru toi stimulii utilizai, n
timp ce neuronii piramidali au rspuns n numr mai crescut dup stimulare
cutanat termic i visceral fa de stimularea cutanat mecanic i chimic.
Celulele fusiforme i piramidale cu proiecie n nucleul tractului
solitar sunt activate mai intens dup excitare visceral i semnificativ mai
puin dup cea chimic cutanat. Cteva celule fusiforme i piramidale cu
conexiuni n zona caudal a mezencefalului au rspuns mai mult dup
stimulare visceral dect dup cea cutanat.
CAPITOLUL II
SISTEMUL TRIGEMINAL
De la receptorii capului i ai viscerelor gtului, nervii cranieni preiau
informaii nociceptive.
La acest nivel principalul nerv cu fibre senzitive este trigemenul. Dar
alturi de el trebuie descrii i nervii facial, glosofaringian i vag.
Al II-lea neuron al acestor nervi este diferit de cel trigeminal, motiv
pentru care este mai bine de studiat separat sistemul trigeminal de calea
celorlali trei nervi.
Se poate realiza o analogie ntre sistemul spinal al durerii i cel
trigeminal :
- exist o reprezentare similar a senzaiei somatice i a
nocicepiei;
- nucleii marginali din nucleul caudal al trigemenului sunt
echivalenii neuronilor spinali care vor forma fasciculul
spinotalamic;
- nervul trigemen poate fi asemnat nervilor rahidieni : n
afara nucleului i ramului senzitiv care culege excitaiile de
la nivelul feei, corneei, mucoasei nazale i orale ca i de la
pulpa dentar, are i un nucleu i un ram motor pentru
musculatura masticatorie; conine i fibre proprioceptive;
- terminaiile senzitive sunt sensibile la tact, la stimuli termici,
chimici i nociceptivi;
- situat ntre segmentul cervical superior i punte, nucleul
spinal caudal are structur asemntoare cornului dorsal
medular, cu o zon marginal, substana gelatinoas i
structur laminar profund;
- nucleul caudal are proiecii talamice contro-laterale.
Primii neuroni, periferici situai n ganglionul Gasser (echivalent al
ganglionului spinal) i trimit dendritele s formeze cele trei ramuri ale
trigemenului :
a. nervul oftalmic care culege sensibilitatea din zona frunii, pleoapa
superioar i glob ocular, o parte din piramida nazal i etajul superior
al cavitii nazale;
b. nervul maxilar superior pentru sensibilitatea jumtii superioare a
obrajilor, restul cavitii nazale, plafonul cavitii bucale i dinii
maxilarului superior;
CAPITOLUL III
NEUROCHIMIA INTEGRRII STIMULULUI NOCICEPTIV
Etapa periferic, de recepie a semnalului dureros implic participarea
unor substane eliberate de esuturile lezate i direct din fibrele nervoase,
care au rol fie n stimularea terminaiilor nervoase fr a le modifica, fie n
sensibilizarea acestora.
Neurochimia transmisiei spinale i supraspinale se bazeaz pe
substane care apar i n periferie sau sunt caracteristice etajelor
intranevraxiale, cu rol n transmisia semnalului sau n modularea lui.
Grupul neuropeptidelor se bucur de un interes deosebit fiind
sistematizat n peptide neopioide i opioide.
n sistemul nervos al mamiferelor, au fost izolate mai mult de 40 de
neuropeptide, iar prin tehnici de genetic molecular, s-a dovedit prezena a
peste 200 neuropeptide la nivelul creierului. Unele peptide sunt eliberate de
esutul nervos ca o consecin a stimulilor depolarizani, iar aciunea lor se
realizeaz prin legarea reversibil cu receptorii specifici. Sunt degradate de
peptidaze.
1. Bradikinina este un nonapeptid cu proprieti algice, implicat n
cteva procese patologice care includ inflamaia, durerea, ocul
cardio-vascular i hipertensiunea. Substane bradikinin-like au fost
identificate n superfusatul din pulpa dentar, dup stimulare
noxic. Prin receptorii B1 i B2, n periferie, bradikinina este
puternic algogen.
Receptorul su specific este cuplat cu proteina G i cu canale ionice
pe care le activeaz (Menaughton P.)
Recent, a fost sintetizat un antagonist competitiv al bradikininei,
icatibant, care are proprieti analgezice.
Dac rolul periferic al bradikininei este cunoscut, implicarea sa la
nivel central este mai puin definit.
2. Peptidul legat genetic de calcitonin (CGRP) este eliberat la
nivelul cornului dorsal medular dup stimulare nociceptiv, dar
crete i n periferie n timpul unui proces inflamator. Are aceeai
enzim de inactivare cu substana P i, se pare, c prin competiie,
CGRP ctig enzima, lsnd substana P s-i exercite aciunea
dup difuzia n zone ntinse din cornul dorsal medular. Prin aceste
aciuni, este considerat substan algogen.
Dup Lionel Bueno (1994), CGRP este specific strilor de
hipersensibilizare asociate cu faza acut a inflamaiei, la fel ca i
bradikinina.
n modele experimentale de durere cronic de tip inflamator (obolan
poliartitric), Ballet i F. Cesselin gsesc CGRP eliberat la nivel spinal ca
mediator al durerii i fiind foarte sensibil la efectele analgetice ale morfinei.
Ca i substana P, CGRP este eliberat n coarnele dorsale ale mduvei prin
mecanisme ce depind de calea oxid-nitric, dar i prin mecanisme
independente.
3. Substana P este prima peptid descoperit n organism de von
Euler (1931). Face parte din grupul tahikininelor i neurokininelor
i acioneaz postsinaptic, pe receptorul NK1, situat la nivelul
deutoneuronului. Acelai receptor este inhibat de agoniti selectivi
ai receptorilor -opiai. Substana P este eliberat din aferenele
primare, fiind cunoscut iniial ca transmitor n fibrele C. n
aferenele spinale primare, substana P se gsete alturi de
glutamat n proporie de 90 %. Dei stocate n vezicule separate,
cele dou substane coopereaz n transmiterea informaiei algice :
stimulii de scurt durat ca i cei cu durat mai mare determin
eliberarea de glutamat; substana P este eliberat de stimuli cu
durat mare (secunde-minute).
Lanul de aminoacizi 5 11 este partea activ, excitatoare, a
substanei P, iar lanul 1 7 are efecte opuse (Sakurada).
Substana P i aminoacizii excitatori au ca mesageri secunzi calciul,
NO, acidul arahidonic PKC n iniierea stimulrii noxice chimice i termice.
Administrat intratecal mpreun cu opioidele, substana P crete
eliberarea de catecolamine din MSR (Yasphal, 1985). La animale
medulectomizate sau tratate cu Naloxon, administrarea intratecal a
substanei P rmne fr rspuns.
n prezena procesului inflamator periferic, cresc la nivel spinal att
substana P ct i neurokinina A (Duggan i col., 1988), care se cupleaz
specific cu receptorul NK2. Aciunea conjugat a celor dou peptide la nivel
medular determin facilitarea aciunii receptorului NMDA i apariia
fenomenului de sensibilizare (Dickenson, 1994).
Concentraii mari de peptide din familia substanei P s-au pus n
eviden i n alte regiuni ca periapeductal, n hipotalamus, n amigdal, n
aria preoptic, n nucleul trigemenului, n organe periferice (intestin) i n
cornul medular ventral unde sunt concentraii de 30 de ori mai mici dect n
cornul dorsal.
Numrul i distribuia neuronilor din cornul dorsal medular care
rspund la substana P dup stimulare nociceptiv crete semnificativ n
inflamaia persistent.
La oareci cu deleia unei isoforme gamma a protein-kinazei C, A.
Basbaum a demostrat o diminuare discret a durerii produse prin mecanism
neuropatic (lezarea nervului periferic) i fr apariia modificrilor
anatomice tipice. La aceti oareci, s-a pstrat intact reactivitatea la durerea
acut, ceea ce poate duce la supoziia c procesele durerii acute i ale celei
persistente sunt reglate difereniat. Tot A. Basbaum a observat c dup
stimularea noxic acut, exist o reorganizare structural reversibil a
arborelui dendritic provenit din neuronii spinali care exprim receptori ai
substanei P. Oare modificrile din durerea persistent s nceap la nivel
spinal cu o reorganizare ireversibil, iar la nivel celular expresia genelor
tardive (late- genes) s precead aceast reorganizare i s produc sinteza
de mesageri teri? Iat o linie de cercetare care odat parcurs va oferi multe
rspunsuri fiziologilor, geneticienilor, farmacologilor i tuturor celor care se
ocup cu durerea.
4. Calcitonina este un hormon peptidic cu 32 de aminoacizi implicat
n echilibrul fosfo-calcic i n metabolismul osos.
Receptorii membranari pentru calcitonin au fost gsii n concentraii
mari n trunchiul cerebral i talamus , regiuni implicate n transmisia durerii.
Studii efectuate de Braga i col. (1978), Yamamoto i col. (1979) i
Satoh i col. (1979) au evideniat c injectarea intra-cerebro-ventricular de
calcitonin determin antinocicepie la iepuri i oareci. Efectul
antinociceptiv nu este alteral de Naloxon, dar este atenuat la oareci de ionii
de Ca administrai intre-cerebro-ventriculari.
ncepnd cu 1971 Cohn i col. au impus calcitonina asociat cu o
diet calcic n tratamentul durerii din osteoporoz; calcitonina a fost
folosit i n alte boli ale patologiei osoase.
S-a emis prerea c aciunea calcitoninei s-ar realiza mai ales prin
remedierea modificrilor fiziopatologice i mai puin prin efect specific
antinociceptiv.
n Disciplina Fiziologie a UMF Iai (C. Neamu, C. Gleanu, G. Tiu)
s-a demonstrat efectul antinociceptiv al calcitoninei prin modificarea
timpului de retragere a cozii, la obolan. Rezultatele obinute arat c acest
hormon, administrat intratecal, prelungete timpul de retragere a cozii, astfel
nct noi pledm pentru efectul direct antinociceptiv al calcitoninei. Aceast
Morfin
Naloxon
Nalorphine
Pentazocin
Beta-endorfin
Dinorfina A
Leu
enkefalin
Agonist
Antagonist
Antagonist
Antagonist
Agonist
-
Agonist
Antagonist
Antagonist parial
Agonist
Agonist
-
Agonist
Antagonist
Agonist
Agonist
Agonist
Met
CAPITOLUL IV
MECANISMELE TRANSDUCIEI CELULARE A SEMNALULUI
NOCICEPTIV
Aciunea mai multor neurotransmitori este mediat prin receptori
cuplai cu canale ionice sau cu proteina G. La rndul ei, proteina G este
cuplat cu canale ionice sau cu anumite fenomene metabolice din neuron
care afecteaz excitabilitatea. Calea transduciei semnalului intracelular care
rspunde la influxul de calciu sau la activarea proteinei G poate avea mai
multe direcii, incluznd fosforilarea situs-urilor de pe canalele ionice i de
pe alte proteine. Transducia semnalului este complet cnd se termin
defosforilarea realizat de fosfataze. Aceste fenomene metabolice produc
alterri ale funciei neuronale ce pot dura secunde, minute sau ore. Se pot
produce i modificri cu durat mai lung sau chiar permanente, cnd
fenomenele metabolice afecteaz expresia genic precoce i tardiv (Fig.
nr.18 pg.64 referat)
CAPITOLUL V
REGLAREA GENETIC A DURERII
Implicarea genetic n durere este un subiect nc destul de misterios
pentru cea mai mare parte a celor care trateaz durerea.
Este vorba de o vastitate de linii genetice care determin ncepnd cu
tipul de comportament la durere i pn la exprimarea unor gene ce
condiionneaz activator sau inhibitor sinteza neuromediatorilor nocicepiei
ca i ai proceselor de modulare.
Cel mai des, se discut despre exprimarea genelor precoce dup
stimulare nociceptiv intens sau prelungit i atunci, referirile se fac mai
ales la genele c-fos i grupul de gene jun cu proteinele rezultante Fos i
respectiv Jun.
Exist date despre genele tuturor neuromediatorilor, dar se tie mai
puin despre genele cu exprimare tardiv (late) sau ntrziat (early delayed
expressed genes) i care iniiaz sinteze de mesageri teri cu implicaii n
durerea care este greu de tratat.
n acest capitol, voi prezenta o serie de date cu referire to la grupul fos
i jun, urmnd , ca pe msura obinerii de noi informaii, n lucrrile
urmtoare, s apar i alte aspecte ale determinismului genetic n durere.
Genele precoce sunt caracterizate prin inducibilitate rapid i
tranzitorie dup aciunea unor stimuli pe suprafaa celular.
Aceste gene sunt transcrise chiar cnd sinteza de proteine este
absent.
Morgan i Curran (1991) expresia fos i jun s-a dovedit util n realizarea
unor hri corespunztoare diferitelor condiii experimentale :
durere,nvare, administrarea medicamentelor, ischemia cerebral, leziuni
chirurgicale, stress, diferite tipuri de comportament sexual. Noile descoperiri
au rspuns numeroaselor ntrebri, dar au constituit i un punct de plecare
pentru alte probleme metodologice i teoretice.
De exemplu :
- este pragul induciei IEG acelai n diferite grupe
neuronale?, cunoscnd faptul c expresia fos nu este
ubicuitar ca rspuns neuronal, ce aparine unor zone
(Dragunow i Faull, 1989);
- studiul IEG cere un control riguros al parametrilor
experimentali. Cea mai important ntrebare pare a fi cea
despre semnificaia funcional a induciei IEG : poate fi
considerat c-fos ca un marker al rspunsului fiziologic cnd
se folosesc metode experimentale invazive? Exist oare un
rspuns spontan c-fos la stimuli fiziologici?
Unele date pledeaz pentru rolul c-fos n ritmul circadian i mai ales
n expresia de la nivelul nucleilor suprachiasmatici din hipotalamus
considerai pace-maker-ul circadian al creierului mamiferelor : expresia cfos se coreleaz cu lumina i stimularea fotic i non-fotic (Hughes i col.,
1992; Kornhauser, 1992).(Fig. nr 12. Signalling map)
CAPITOLUL VI
PROCESE FIZIOPATOLOGICE EXTRA- I INTRANEVRAXIALE
IMPLICATE N DURERE
n afara procesului de sensibilizare a receptorilor, n generarea i
meninearea durerii patologice, se mai discut i implicarea
hiperexcitabilitii neuronilor senzitivi (sensibilizarea central).
CAPITOLUL VII
PARTICULARITI N PERCEPIA I EXPRESIA DURERII
n 1930, Schilder i Stengel (citai n 1996 de I.C. Stamatoiu i R.
Stamatoiu) au asociat leziunile de lob parietal cu un simptom numit de ei
asimbolie la durere i care const n pierderea la nivel cerebral a
semnificaiei neplcute a durerii; durerea era perceput doar informativ, nu
Brain a lui Bruce D. Perry i colab., aprut n Infant Mental Health Journal
n 1995, 16 (4), 271 298.
Personalitatea
Nu exist date deosebite despre predispoziia unui tip constituional de
a dezvolta durere cronic, dar Engel a observat n 1959 c tipul de
personalitate masochist este predispus la durere cronic persistent.
Caracteristicile personale ale pacientului contribuie la decizia
medicului de a prescrie sau nu opiozi pentru tratamentul afeciunilor
nemaligne: este evitat astfel riscul dezvoltrii dependenei i abuzul.
Factori ce modific rspunsul terapeutic
Exist situaii ca de exemplu cazul persoanelor fr servici sau a celor
cu o multitudine de simptome psihiatrice n care evoluia poate fi
nefavorabil.
Credina religioas, responsabilitatea pentru durere sunt factori care
duc la adaptarea la durerea cronic i care faciliteaz rspunsul terapeutic.
Figura nr. 20
Schema principalelor reele neuronale implicate n durere
Cele cinci stadii ale strii psihice la pacienii cu durere cronic
Rita Cowan a lucrat muli ani cu pacieni cu durere cronic i a
obsevat c la acetia cderile psihice erau asemntoare cu cele de la
persoane care suferiser de pierderea cuiva drag. Este fr ndoial c muli
pacieni cu durere cronic au o coloratur psihic a durerii. Unele
dimensiuni psihice pot fi benefice, ajutnd vindecarea, n timp ce altele pot
agrava simptomele. Este bine s ne amintim i de aceste cinci stadii enunate
de Rita Cowan:
1. Primul stadiu este respingerea i izolarea: cnd unii oameni afl c vor
tri restul vieii cu durere cronic resping acest fapt. Este faza n care
pacientul se simte foarte singur.
2. Al doilea stadiu este furia: mnia este canalizat asupra terapeutului.
3. Al treilea stadiu este al nelegerilor pe care pacientul le face cu sine sau
cu Dumnezeu, creznd c dac va fi bun durerea cronic l va prsi.
4. Al patrulea stadiu este depresia care apare cnd pacientul i d seama c
nu poate face nelegeri, mnia furia sunt contraproductive i nu mai
poate nega ceea ce experimenteaz fizic i emoional.
Limitri funcionale
Gemete, oftat
Grimase
Micri extrem de lente
Iritabilitate
ntrebri de genul: De ce mi se
ntmpl tocmai mie ?; cerere
pentru ajutor de deplasare
mers chioptat sau
modificat
aezat n postur rigid
masajul zonei afectate
schimbarea frecvent a
posturii
folosirea medicaiei
adresarea la sistemul de
ngrijire medical
reducerea activitilor
folosirea unor dispozitive
de protecie: de exemplu
gulerul cervical
micri ntr-o manier
protectiv
opriri pentru odihn n
timpul mersului
decubit pentru perioade
lungi de timp
Trebuie de fcut deosebirea dintre comportamentul la durere i
ncercrile de simulare n scop financiar. De obicei, pacientul cu durere nu
face toate adaptrile contient.
O metod eficient n asistena durerii este jurnalul pacientului.
Exist scale de observaie comportamental care pot fi utilizate att de
pacient, ct i de anturajul su.
Diferene determinate de sex n percepia durerii
Exist experimente n care s-au folosit stimuli somatici i care au
artat c fa de brbai:
- femeile au un prag dureros mai cobort;
- femeile au mai mare abilitate de discriminare, o mai nalt
rat a durerii i o toleran mai mic la stimulii noxici;
Aceste diferene dei minore, exist pentru anumite forme de
stimulare i sunt afectate de variabile situaionale ca de exemplu prezena /
absena bolii, status nutritiv i altele.
- pentru durerea endogen, femeile au raportat dureri multiple,
n mai multe zone dect brbaii;
- unele boli au prevalen mai mare la femei dect la brbai i
invers, iar n multe boli, simptomele difer la cele dou
sexe;
- diferenele ntre cele dou sexe n cronobiologie pot
determina interpretarea stimulilot nociceptivi i memoria
durerii, ceea ce duce la femeie la prevalena unei patologii
periferice;
- diferenele ntre aciunea hormonilor sexuali sugereaz i
deosebiri n modul de operare a unor ageni neuroactivi, a
sistemelor opiate i non - opiate, a factorului de cretere
nervoas i a sistemului simpatic.
Percepia durerii este difereniat dup sex prin:
1. caractere ale stimulului ca:
- natura stimulului: pentru stimulii electrici i de presiune
apare o diferen mai marcat la cele dou sexe dect n
cazul stimulrii termice;
- caracteristicle de timp ale stimulului sunt importante, iar
diferenele dup sex au aprut evidente;
Prevalen masculin
Migren fr aur
Fr prevalen
Cefalee
acut
tensiune
de
Cefalee dup oc
Nevralgie trigeminal
secundar
Nevralgia
de
nerv
intermediar
Cefalee
cervico
Sindrom paratrigeminal Oftalmoplegia
genic
Raeder
dureroas
Tic douloureux
Tumor Pancoast
Sinuzit maxilar
Disfuncie
temporo- Trombangeit
Durere dentar prin
mandibular
obliterant
defect de smal i
dentinic
Nevralgia occipital
Avulsia de plex brahial Durere dentar datorit
pulpitei
Periodontit periapical Boal pancreatic
Nevralgie de vag
i abcese
Odontalgia atipic
Ulcer duodenal
Sindromul procesului
stilohioid
Senzaia de burning Migren abdominal
Tumori de plex brahial
tongue
Carotidinia
Neuropatie
cutanat Tulburri de motilitate
femural lateral
esofagian
Hemicrania
cronic Nevralgie postherpetic Ulcer gastric cronic
paroxistic
Arterita temporal
Artropatia hemofilic
Boal Crohn
Sindromul de tunel Spondilita anchilozant Diverticuloz de colon
carpian
Boala Raynaud
Febr
mediteranian
familial
Distrofia
simpatic
Coproporfiria ereditar
reflex
Insuficiena
venoas
Herpes zoster acut
cronic
Sindromul fibromialgic
Arsuri
Esofagita
Refluxul esofagian cu
ulcer peptic
Boala vezicii biliare
Sindrom
postcolecistectomic
Sindromul de coast
XII
Sindromul de colon
iritabil
Cistit interstiial
Proctalgia fugax
Porfiria
acut
intermitent
Constipaia cronic
Atrofia
muscular
peroneal
Scleroz multipl
Artrit reumatoid
Durere
de
origine
psihologic
Tabel nr. 5
Diferene dup sex n percepia durerii dependente de vrst
Prevalen feminin
Gut (dup 60 de ani)
Osteoartrit (dup 45 de ani)
Livedo reticularis (dup 40 de ani)
Prevalen masculin
Gut (nainte de 60 de ani)
Osteoartrit (nainte de 45 de ani)
Boal coronarian (nainte de 65 de
ani)
Distrofie simpatic reflex (mai mult Eritromelalgia (dup 50 de ani)
n copilrie)
n plus, la femei, canalul vaginal este o cale de acces pentru agenii
patogeni ctre structurile pelvine care crete riscul de localizri multiple
pentru durerea referit i hiperalgezie. Vulnerabilitatea crescut a femeilor
poate fi, mcar n parte, responsabil de predominena unor forme de durere
i de faptul c femeile raporteaz mai multe dureri dect brbaii.
Diferene cronobiologice n hormonii sexuali
Tipul A
Tipul O (dup
A.Cristea)
Nivel de catecolamine
Comportament
Crescut
Competivitate
Nerbdare
Agresivitate
Criz de timp
Riscuri
Boal coronarian
Cardiopatie ischemic
Sensibilitate dureroas
Hipersensibilitate
Analgezia endogen la Exacerbat prin mecanisme
stress acut
non-opioide,
monoaminergice
Sensibilitatea dureroas n stress-ul cronic
Simptomatologia
stress
de Tahicardie
Palpitaii
Dureri precordiale
Presiune arterial crescut
Tremor, agitaie, anxietate
Polimialgii
Orexie
Facies palid
Reactivitate la
medicamente ce
acioneaz la nivelul
sistemului adrenergic i
a sistemului opiat
endogen
Sczut
Opus tipului A
Hiposensibilitate
Mai
redus
mecanism opioid
prin
Crete
sensibilitatea
dureroas cu tendin la
hiperalgezie
Dispnee
Grea i vom
Colice abdominale
Presiune arterial sczut
Fric
Imobilitate
Anorexie
Facies congestionat
CAPITOLUL VIII
METODE DE EXPLORARE I EVALUARE A DURERII
Exist o multitudine de metode pentru explorare fenomenului dureros
la om i la animalul de experien.
I.
Metode folosite la om
1. Exist scale de evaluare a intensitii durerii :
- scala verbal cu patru trepte, propus n 1986 de Jensen i
col.; permite autoevaluarea intensitii dureroase npatru
trepte : durere uoar, medie, puternic foarte puternic.
Este uor de folosit, dar este limitat.
- scala anolog numeric, cu aprecieri de la 0 12;
- scale cu un cursor, colorate conform spectrului luminii albe
sau cu nuane ale unei culori, util mai ales la copiii mici
(precolari);
- scal facial util tot la copii;
- scala de evaluare a reaciilor la durere, care folosete
observarea reaciilor verbale , psiho-afective (anxietate
depresie, emoie), ca i a celor motorii i vegetative (fig nr
21 i 22).
2. Chestionare de tipul :
- Test multifazic de personalitate Minesotta (Minesotta
Multiphasic Personality Inventor) propus pentru uz
psihiatric n1941 de S.R. Hathaway i McKinley este util n
aprecierea tipului de personalitate a pacientului cu dureri
acute i cronice;
- Chestionarul McGill (MPQ) completat de Melzack (1975)
este cel mai folosit n prezent;
- Chestionarul ARSD care cuprinde fie codificate.
3. Sisteme mecanice de evaluare a durerii :
- Kelle (1954) propune un algometru mecanic de presiune,
corelnd intensitatea durerii cu presiunea exercitat;
- Fischer (1986) a folosit un tonometru pentru cuantificarea
durerii din fibromialgii i tendinite.
4. Metode biochimice
Dozarea endorfinelor n LCR este util, cunoscndu-se c acestea scad
n durerea acut i cronic (D. Wilkie i col., 1990). n acest caz, trebuie de
inut seama de cele dou tipuri constituional reactive la durere propuse de E.
Cristea : tipul endorfinergic care suport mai bine durerea i tipul adrenergic,
la care percepia durerii este mai intens. ntre aceste dou tipuri exist
diferene ale concentraiei de endorfine n LCR? Se pare c este vorba de un
determinism genetic al receptorilor i a posibilitilor de a sintetiza i folosi
endorfinele.
5. Investigaii neurofiziologice convenionale ca determinarea
pragului dureros prin electrostimulare, EMG, vitez de conducere,
indicat mai ales n durerea din polineuropatii pentru c ajut la
confirmarea/infirmarea demielinizrii. Pot furniza totui date
eronate n polineuropatii recent instalate i n cele care afecteaz
fibrele mici.
6. Testul cantitativ senzorial (QST) realizeaz o msurtoare a
activitii senzitive att a fibrelor cu diametru mare ct i celor cu
diametru mic i a fost recomandat ca explorare de rutin din 1993
de Asociaia Neuropatiilor Periferice.
7. Poteniale evocate somato-senzitive sunt utile n determinarea unei
eventuale asocieri a mielopatiei cu polineuropatia (de exemplu n
degenerescena subacut prin deficit de vitamin B12).
8. Metode electrice computerizate
- Rontgen cinematografia i cervico-tomografia propuse de
Berger n 1984 evalueaz i msoar limitarea datorit
durerii a micrilor n coloana cervical; metoda se aplic
limitat coloanei cervicale.
- Termografia electronic cu infrarou permite detectarea
zonelor ce declaneaz durerea (trigger points i a unor
consecine ale durerii (exemplu : spasmul muscular).
9. Microneurografia este o metod interesant pentru stabilirea
rolului individual al fibrelor n generarea i meninerea durerii,
avnd deocamdat, un rol doar n cercetare, fr aplicaii clinice.
Printre modalitile de reduce a durerii se consider metoda bodywork (masaj, kiropractic, terapia fizical, mioterapia, injectarea trigger) BW, medicaia M, nutriia N, exerciiile aerobice AE i de stretching
(ST). Durerea poate fi exprimat prin diferena dintre factorii care o
calmeaz i cei care o accentueaz :
P = (A + W + PO + S) (BW + M + N + AE + ST)
n cazul n care stilul de via nu permite eliminarea factorilor care
accentueaz durerea, acetia trebuie constracarai de factori ce o calmeaz,
avndu-se n vedere c :
- body-work reduce durerea prin scderea impulsurilor
aferente nociceptive ctre creier;
- medicaia ajut la vindecarea afeciunii cauzatoare de durere
sau acioneaz asupra SNC;
- nutriia este important prin aport i eliminri, ca i pentru
corecia unor dezechilibre cu implicaii n durere;
- exerciiile aerobice i stretchingul reduc impulsurile aferente
spre etaje superioare ale SNC.
II.
CAPITOLUL IX
VADEMECUM DIAGNOSTIC AL DURERII
Lista drepturilor pacientului care sufer de durere
s i se previn i s i se trateze durerea;
s i se fac o anamnez corect a durerii i a
medicaiei primite;
s rspund liber la ntrebrile despre durere;
alturi de medicul su, s participe la alctuirea unui
plan de tratament;
s i se aduc la cunotin toate datele despre
medicaie, proceduri terapeutice i anestezice la care
va fi supus;
s cunoasc riscurile, beneficiile i efectele secundare
ale tratamentului;
s cunoasc ce alternative de tratament pentru durere
sunt disponibile;
naintea aplicrii unui tratament s semneze un
consimmnt sau s-i exprime dezacordul fr
prejudeci sau reineri;
s fie crezut atunci cnd spune c l doare;
s i se evalueze durerea n manier individualizat;
s cear modificarea tratamentului atunci cnd
durerea persist;
s afle o a doua opinie;
s i se dea spre consultare documentaia medical.
s asocieze familia n luarea deciziilor
Examinarea fizic a pacientului cu durere
Cuprinde examenul general i examenul pe regiuni (cap i gt, centuri,
membre).
Discul afectat
C4 C5
C6
C5 C6
C7
C6 C7
C8
C7 T1
Cauze :
-
encefalit.
Diagnosticul se bazeaz pe istoricul oferit de pacient. Un jurnal al
cefaleei este util pentru a rspunde la urmtoarele ntrebri :
- localizarea durerii : occipital, temporal, frontal, periorbital,
generalizat;
- durere unilateral sau bilateral;
- aprecierea intensitii durerii;
- debut i evoluie;
- asociere cu alte simptome;
- factori agravani : poziie decliv sau ortostatic, tuse sau
alte acte care reproduc manevra Valsalva, producerea durerii
prin evocri traumatice, legturi cu faza menstrual;
- factori de calmare : medicaie, folosirea factorilor fizici,
ergotamina;
- simptome asociate durerii : senzaie de vom, dificulti ale
vorbirii, stare de slbiciune, pierdere temporar a acuitii
vizuale ntr-un hemicmp vizual, lcrimare, congestie i
secreie nazal, etc.
Testele diagnostice se adreseaz afeciunii ce produce durerea.
Tratamentul este specific fiecrei afeciuni cauzatoare de cefalee.
Durerea de cauz costal
Definiie : durerea sau disconfortul aprute n aria cutii toracice.
Nume alternative : durere a cutii costale sau durere a cutii toracice.
Cauze comune :
- traumatisme cu fractur costal sau cu strivire/sfrmare a
coastelor;
- costocondrit (inflamaie a cartilajului costal);
- osteoporoz;
- pleurezie (durerea este agravat la inspirul profund);
- alte cauze.
Diagnosticul se bazeaz pe istoric i examenul fizic. Elementele de
urmrit sunt :
- debutul i evoluia durerii;
- osteoartrite;
- fenomene Raynaud;
- artrit reumatoid a adultului i juvenil;
- afeciuni ale nervilor minii;
- tulburri circulatorii la nivelul minii.
Examenul trebuie s determine :
- localizarea durerii (la care deget, la prile moi sau articular
uni- sau bilateral);
- debut i evoluie;
- calitatea durerii (arsur, strivire, neptur);
- istoricul medical (durere recent sau veche, simptome de
nsoire).
Examenul fizic va urmri prin ispecie i palpare aspectul i
motilitatea minii i a degetelor.
Teste diagnostice : examen radiologic al minii.
Tratament particularizat dup afeciunea care determin durerea.
Atenie la indicaiile de tratament cortizonic i cu antiinflamatoare i
antialgice puternice care prin reducerea durerii permit activitatea fizic i n
unele cazuri, aceasta poate agrava leziunea.
Durerea la deglutiie
Definiie : durere n timpul deglutiiei sau senzaie de arsur la
deglutiie.
Nume alternative : odinofagie.
Semne de gravitate :
- durere de o perioad mai mare de timp;
- durere dup ingestie de acizi i substane caustice.
Cauze comune :
- iritaii de orice natur ale cavitii bucale i palatului moale,
faringe i esofag;
- probleme musculare la nivel esofagian (reflux);
Durere faringian
Definiie : senzaie de disconfort, durere sau zgrietur la nivel
faringian.
Nume alternative : durere n gt.
Semne de gravitate :
- dificultate la deglutiie sau respiratorie;
- febr;
- adenopatii cervicale;
- puroi la nivel faringian;
- erupii cutanate.
Cauze comune :
- respiratul pe gur care determin uscciunea mucoaselor;
- rceala obinuit;
- faringite virale i streptococice;
- mononucleoza infecioas;
- corpi strini faringieni;
- inserie de tub n timpul intubaiei traheale;
- dup tonsilectomie i adenoidectomie;
- boli eruptive ale copilriei.
Examenul medical va stabili :
- debutul durerii, dac aceasta exist i la ali membri ai
familiei;
- dac exist tulburri de somn, de deglutiie, de vorbire;
- factori de agravare (nrutire nocturn, respiraie oral);
- factori de calmare (medicaie, cldur local);
- simptome de nsoire (dispnee, febr, alergii, o leziune
recent, adenopatii).
n scop diagnostic se pot realiza : hemoleucogram, examen
bacteriologic faringian i teste pentru mononucleoz.
Tratament particularizat dup afeciunea cauzal.
- reumatism tuberculos;
- datorate terapiei medicamentoase.
Durere generalizat la nivelul pielii
Cauze comune :
- leziuni dup expunere la soare;
- arsuri;
- afeciuni buloase acute (necroliz epidermal toxic);
- leziuni pustuloase acute (impetigo, psoriazis pustulos
generalizat, etc.);
- paniculite;
- sindrom Sweet;
- celulit generalizat;
- purpura fulminans;
- durere psihogen.
Durere la nivelul unui hemicorp
Cauze comune :
- sindromul talamic;
- mimarea unui sindrom talamic n infarctul (sub)cortical,
sindromul Wallenberg, leziuni medulare;
- artrite asimetrice acute : gonococice, asociate cu hepatita B,
n febra reumatic, asociate cu boala inflamatorie intestinal,
sindrom Reiter, Yersinioz;
- traumatisme la nivelul unui hemicorp.
Durerea inghinal
Definiie : durere i disconfort la nivelul spaiului inghinal.
Factori de gravitate :
- durere persistent i inexplicabil mai ales cnd este sub
form de arsur;
- durere acompaniat de hematurie.
Cauze comune :
- hernie;
- adenopatie limfatic regional;
- torsiune testicular;
- litiaz renal;
- inflamaia ligamentului inghinal;
Examenul pacientului va stabili :
- existena unui traumatism sau lezuni recente;
- modificri survenite n activitatea normal : dificulti la
purtarea unei greuti sau ascensiune pe scri sau pe un plan
nclinat;
- toate caracteristicile durerii referitoare la debut, localizare,
calitate, iradiere, simptome asociat (tumefacie sau
protuberane locale, febr, adenopatii n oricare parte a
corpului, hematurie).
La examenul loco-regional se va ncerca determinarea existenei unei
hernii.
n scop diagnostic se vor face teste sanguine i urinare completate cu
examen radiologic.
Tratamentul medical sau chirurgical se realizeaz dup afeciunea
cauzal.
Durere interscapular i scapular
Definiie : durere i disconfort nregiunea omoplailor i ntre acetia.
Cauze comune :
- infarct miocardic;
- anevrism disecant de aort;
- litiaz biliar;
- pielonefrit;
- pleurite;
- durere miofascial;
- fractur de coloan vertebral dorsal;
- herpes Zoster;
- abcese epidurale i mielit transvers;
- traumatisme;
- osteomielite;
- radiculopatii cervico-dorsale.
Semne de gravitate :
- durere asociat cu roea i edem regionale i cu senzaie de
presiune ocular cu posibilitatera afectrii vederii;
- durere sever sau prelungit peste 2 zile;
- durerea ocular nu este determinat de o infecie viral sau
de compresie.
Cauze comune :
- traumatism, infecie sau iritaie ocular;
- febr;
- cefalee migrenoas cu localizare retroocular;
- sinuzite;
- lentile de contact;
- conjunctivit;
- glaucom;
- arsuri;
- chirurgia ochiului.
Examenul este realizat de ctre oftalmolog i tot acesta indic i
tratamentul.
Durere osoas
Definiie : stare de disconfort i durere la nivelul unuia sau mai multor
oase.
Cauze comune :
- traumatism osos;
- osteoporoz;
- osteomielit;
- fracturi;
- leucemie;
- metastaze sau cancer osos;
- anemia sickle cell;
Istoricul bolii trebuie s stabileasc localizarea durerii (proximal sau
distal), cantonarea ei la diferite segmente anatomice. Se vor determina
debutul i evoluia ca i asocierea cu alte simptome ca de exemplu
modificri osoase. n completare, se pot realiza teste ale sngelui cu studiul
determinate
de
Durerea scrotal
Cauze comune :
- durere de cauz testicular : orhitee, neoplasme, hernii,
torsiuni i traumatisme;
- epididimite infecioase parazitare fungice i tuberculoase;
- SIDA;
- complicaii ale epididimo-orhitelor;
- durerea referit : colic renal, anevrism al iliacei comune
sau de aort, apendicita acut, obstrucie a jonciunii ureteropelvine;
- tumori medulare.
Sindromul articular temporo-mandibular
Definiie : condiie dureroas facial la nivelul articulaiei maxilarului
inferior.
Cauze comune :
- anomalii congenitale;
- artrite;
- fracturi;
- dizlocri;
- brucxis ce poate determina spasm muscular i perturbri n
alinierea dinilor.
Durerea n articulaia temporo-mandibular poate sta la baza unor alte
perturbri ca apariia unor cracmente la nivel articular, cefalei i dureri
faciale.
Durere somatoform
Definiie : durere persistent fr o cauz fizic.
Cauze comune :
- stress-ul;
- conflictele de orice natur; durerea are o semnificaie
special sau poate reprezenta o cale prin care pacientul
solicit s i se dea atenie.
Semne de gravitate :
- producerea tenesmelor sau nrutirea simptomenelor n
timpul tratamentelor.
Cauze comune :
- boal Crohn;
- colit ulceroas;
- shigelloz;
- limfogranulom venerian;
- tumori rectale;
- proctite gonococice.
n afara precizrii caracterelor durerii cu ajutorul istoricului bolii, se
va realiza un examen fizic detailat abdominal i rectal completate cu
verificarea prostatei la brbai. n plus, se recomand examen radiologic i
ecografic abdominal, tomografie abdominal, examenul secreiei uretrale,
coprocultur i teste specifice cauzei suspectate.
Durerea testicular
Definiie : durere i disconfort la nivel testicular, uneori iradiate n
abdomenul inferior.
Cauze comune :
- traumatisme sau leziuni;
- varicocel;
- hernie cobort n scrot;
- epididimit;
- torsiune testicular;
- ereciile dureroase peniene pot determina disconfort
testicular.
Semne de gravitate :
- durere sever sau persistent i nsoit de grea i vrsturi;
- apariia subit a unei dureri testiculare sau abdominale la un
adult tnr putnd fi cauzat de torsiunea testicular.
Tratamentul se adreseaz cauzei care a determinat durerea.
Tiroidite tcute
Definiie : inflamaia glandei tiroide
Nume alternative : tiroidite atipice acute, tiroidite limfocitare
(subacute), hipertiroidite, tiroidite limfocitare cu hipertiroidism.
Cauza afeciunii este necunoscut.
Factorii de risc : sexul (prevalen feminin), vrsta (13 80 ani),
graviditatea.
Forma de manifestare a bolii este cea a unui hipertiroidism.
Durere la nivelul umrului
Semne de gravitate :
- caracterul de presiune sau greutate al durerii;
- durere retrosternal referit n umr;
- asociere cu febra, edemul i roeaa ca i cu incapacitatea de
folosire a articulaiei;
- durere provocat de un traumatism;
- durere care persist mai mult de o sptmn.
Cauze comune :
- traumatismul sau leziunea umrului;
- bursite;
- tendinite : bicipital;
- artrite.
Tratament : antiinflamatoare nesteroidice, corticosteroizi n infiltraii,
tratament fizical de recuperare i n ultim instan conduit chirurgical.
Durere la urinare
Definiie : durere i disconfort n timpul urinrii.
Nume alternative : disuria.
Semne de gravitate :
- disurie persistent;
- secreie uretral.
Cauze comune :
- infecii urinare, n special cistite sau uretrite determinate de
gonococ sau Chlamydia;
- cistit interstiial la femei;
- dermatit sau vaginit candidozic;
- dermatit de contact sau vulvit;
- sindrom Reiter.
Durere vulvar i vaginal
Definiie : durere i disconfort localizate vulvar i intravaginal.
Cauze comune :
- ulceraii vulvare : herpes, sifilis;
- vulvo-vaginite bacteriene, parazitare, neinfecioase (alergii
de contact, prin iritani chimici);
- abcese, furuncule, chisturi, carbuncule labiale i ale
glandelor Bartholin;
- durere referit n cistite, pielonefrite, litiaz renal,
anevrisme aortice i de iliac comun, nevralgii ilioinghinale i genito-femurale, colite i dispareunie.
Addenda
Avantajele i dezavantajele tratamentelor pentru durere.
Intervenia
Analgezice orale :
Avantaje
Dezavantaje
Folosite n durerea uoar i Efecte secundare
ca
Acetminofen
Aspirin
AINS
moderat.
Combinate cu opioizi sau n
alte modaliti determin
analgezia ditiv.
Pot fi administrate de
pacieni sau de familie.
Unele nu necesit costuri
ridicate.
Opioide orale
Eficiente
n
durerea
localizat i generalizat.
Ofer posibiliti multiple
de alegere.
Proprieti
sedative
i
anxiolitice
utile
n
tratamentul acut.
Administrare uoar.
Costuri reduse pentru unele.
Aciune de durat cu
eliberare controlat.
Opioide administrate Durat lung de aciune (48
transdermal (Fentanyl) 72 ore).
Folosit la pacieni care nu
au tolerat morfina.
Uor de administrat n priz
continu i fr folosirea
unui ac.
Opioizi rectali
Infuzia subcutan
gastrite i toxicitate
renal.
Risc
de
sngerare
datorit
trombocitopeniei.
Multe necesit costuri
ridicate.
Efecte secundare care
limiteaz
eficiena
analgezic.
Teama de folosin.
hidromorfon.
form de induraii i
Permite rapida titrare a iritaii.
dozei individuale.
Necesit
personal
calificat.
Necesit pomp de
infuzie care are un cost
ridicat.
Infuzia intravenoas
Cale epidural,
intratecal i
intracerebroventricular
Blocada
neurolitic
Complicaii infecioase
i infiltrative a zonei de
injectare.
Necesit
personal
calificat i pomp de
infuzie
care
este
costisitoare.
Fenomene de toleran.
Infecie la locul de
inserie a cateterului ce
poate produce meningit
i abces epidural.
Prurit i retenie urinar
mai des dect n
administrare oral.
Contraindicaie n cazul
compresiei
spinale
acute.
Necesit
expertiz
special
i
monotorizare.
Dispozitive i droguri
scumpe.
Risc de hipotensiune
postural,
incotinen
vezical i intestinal i
slbiciunea picioarelor.
Procesul este ireversibil.
Cere expertiz i costuri
speciale.
nltur durerea timp de
6 luni doar n 50 % din
cazuri.
Procedeul
este
ireversibil.
Necesit expertiz i
Corticosteroizi
Anticonvulsivante
Antidepresantele
Hidroxizinul
Radioterapia
medicaiei
sistemice
administrat pentru durerea
localizat.
Eficieni n durerea asociat
cu inflamaie.
Poate avea efect citotoxic
fa de unele tumori.
Administrare oral sau
intravenoas.
Determin
creterea
apetitului i euforia.
Calmeaz
durerea
determinat de tumori ale
SNC.
Utile
n
sindroamele
dureroase asociate cu durere
neuropatic, n durerea
postchirurgical,
chemoterapie i infiltraie a
nervilor.
Determin somn combtnd
insomnia.
Benefic la pacieni cu
greuri i vrsturi din cauza
opioizilor.
Produce analgezia aditiv
administrat n doze mari
(100 mg) mpreun cu doze
terapeutice de opioizi.
cheltuieli ridicate.
Determin
supresia
funciei suprarenaliene
n
administrare
prelungit
ca
i
perturbri
hidroelectrolitice.
Risc de gastrit.
Risc de infecii prin
deprimarea iumunitii
celulare
dup
administrare
ndelungat.
Unii pacieni dezvolt
psihoze
sau
o
instabilitate emoional.
Pot masca febra.
Accentueaz sedarea.
Necesit monitorizare
pentru evitarea efectelor
toxice.
Determin
supresia
funcional a mduvei
oaselor.
Accentueaz sedarea.
Efecte
secundare
anticolinergice.
Toxicitate
hepatic
cardiovascular i la
nivel de SNC.
Necesit
calificat.
Nu sunt.
Nu sunt.
un
terapeut
terapeut
pacienii.
BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
293-299.
Aarnisalo AA, Panula P.- Abstract, 1998; vol119 Issue 2, 159-165.
Abbadie C, Besson JM : Brain Res, 1993; 1-2, 607, 195-204.
Abbdie C., Besson J.M. : Brain Res, 1993; 607, 1-2, 195-204.
Adachi KI, Yshii KJ : Pharmac Exp Ther, 1979; 209, 117-124.
Akopian AN, Sivilotti L, Wood JN : Nature Jan 18; 379, 6562, 257-62.
Arendt-Nielsen L : In Jensen TS, Turner JA, Wiesenfeld-Hallin Z,(Eds).
Proceedings of the 7th World Congress on Pain. Progress in Pain Research
and Management, 1997; 8. Seattle, Iasp Press, 393-425.
34.Boxer LM, Prywes R, Roeder RG, Kedes L : Moll Cell Biol, 1989; 9,
515-522.
35.Breitbart W, Patt RB, Passik S, Reddy KS : Pain : Clinical Updates _ Mar
1996; vol. IV, Issue 1.
36.Broga PC : Agents Actions, 1994; 121-131.
37.Bueno L : Raport dactivite de lInst. UPSA de la Douleur, 1997.
38.Campbell JN : Department of Neurosurgery, Johns Hopkins University
School of Medicine, Baltimore, Maryland, USA.
39.Canavero F, Bonicalzi B. : Pain, 1996; I, 68, 179-183.
40.Canavero-S, Bonicalzi V : Pain, 1 Febr. 1998; vol. 74, Issue 2-3, 109-114.
41.Cervero F : In Gebhart GF (Ed). Visceral Pain. Progress in Pain Research
and Management, 1995; 5. Seattle, IASP Press, 25-40.
42.Cesselin F : : Raport dactivite de lInst. UPSA de la Douleur, 1997.
43.Chappell Terry : Pain is a simptom of premature ageing Chronic Pain
Solutions IM Newspaper and Web Site.
44.Christensen MD, Evenhart AW, Pickelman JT., hulsebosch CE : Pain,
1996; I, 68, 97-109.
45.Chrubasik J, Meynardier J., blond S, scherpercel P, Ackerman E,
Weinstock M, Bonath K, Cramer H, Wunsch E : Lancet, 1984; 11, 12081209.
46.Cirelli C. i col. : J. Sleep Res, 1995; 4, 92-106.
47.Clineschmidt et al: Eur J Pharmacol, 1977; 46, 395-396.
48.Clineschmidt et al: Eur J Pharmacol, 1979; 54, 129-139.
49.Coderre TJ & col.: Brain Research; 535, 155-158.
50.Condes- Lara M : Direct pathways of LC to medical prefrontal cortex and
centrolateral thalamic nucleus implicated in pain control :
electrophysiological study in the rat.
51.Cope Cytokines Online Pathfinder Encyclopedia Host Ibelgaufts
Hypertext. Inf Universe of Cytokines version, Apr. 1999; 3, 5.
52.Cowan Rita : The 5 stages of grieving that affect chronic pain sufferers.
53.Cristea A : Buletin informativ al Asociaiei Romne pentru Studiul
Durerii, 1995.
54.Cristea A : Durerea buletin informativ ARSD, 1995; 5, 4, 5-6.
55.Cristea I : Terapia durerii, Ed. Medical, 1996; 25-27.
56.Cristea V, Florea S, Olariu M, Oltean S, Sitaru C : Farmacia, 1998; XLVI,
3, 75-80.
57.Crosby SD, Puetz JJ, Simburger KS, Fahrner TJ. Milbrandt J Molecular
& Cellular Biology, 1991 Aug; 11(8), 3835-41.
58.Crosby SD, veile RA, Donis-Keller H, Baraban JM, bhat RV, Simburger
KS. Milbrandt J Proceedings of the national Academy of Sciences of the
USA, 15 May 1992; 89(10), 4739-43.
59.DAndrea G, Cananzi AR, Perini F, Alecci F, zamberlan L, Hasselmark
L : Welch KMA, 1994; 14, 352-357.
60.Delaunois A. i col. : Pulm. Pharmacol., 1994; 7, 185-193.
61.Desmeules J : La Lettre de lInstitute UPSA de la Douleur, 1999; 9, 1-8.
62.Devor M : Department of Cell and Animal Biology, Life Sciences
Institute Hebrew University of Jerusalem, Jerusalem, Israel.
63.Devor M : In Textbook of Pain, Wall and Melzack Eds., ChurchillLivingstone, London, 1994.
64.Devor M, raber P : Pain, 1990; 42, 51-67.
65.Dickenson AH : Department of Pharmacology, University College
London, London, UK.
66.Dinc V : Durerea, 1998; VIII, 2, 2-4.
67.Dinc V : Durerea-bul inf.ARSD, 1994; IV, 4,2-4.
68.Dobrascu D : Farmacoterapie, Ed. Med., 1988; 554.Ferrell R.B., Ferrell
A.B. : Pain in the Elderly, 1996; 15.
69.Dray A, Patel IA, Perkins SM, Rueff A : Br J of Pharmacol, 1992; 107,
1129-1134.
70.Dray A, Perkins M : Trend Neurosci, 1993; 16, 99-104.
71.Droste C, Greenle MW, Roskamm H : Pain, 1986; 26, 199-209.
72.Duggan AW, Hendrey IA, Morton CR, Hutchison WD, Zhao ZO : Brain
Res, 1988; 451, 261-273.
73.Eccleston C : II nd Congress of the EFIC, 1997; 73-75.
74.Excite Health Home Encyclopedia, A.D.A.M. Internet Health Inc., 1999.
75.Fields LH : The Am J of Med, 1984; 10, 2-7.
76.Fordyce EE, lansky D, Calsyn DA, Shelton JL, Stolov CW, Rock DL:
Pain, 1984; 18, 1, 53-89.
77.Foreman RD : University of Oklahoma Health Sciences Center,
Oklahoma City, USA.
78.Frade J.M., barde Y.A. : Bioessays, 1998 Febr; 20 (2), 137-145.
79.Furchgott RF, Zawadzki JV : Nature, 1980; 288, 373-376.
80.Garry MG, Durnett Richardson J, Hargreaves Km : j Neurosci, 1994; 14,
4329-4337.
81.Gebhart GF : Department of Pharmacology, College of Medicine, The
University of Iowa, Iowa City, Iowa 52242.
82.Geiss A., Engel R., Kirschbaum C., Steinbach K., Bauer H.W., Rothe U.,
Anton F : Abstracts of Erlangen Antumn School in Pain Research, 1998;
12-13 Oct; Microsoft Internet Expl.
127. Leet C., barrient J. : Chronic Pain Solutions IM Newspaper and Web
Site : Missing nutrients einked to fibromyalgia and chronic pain.
128. Livingston WK. Pain mechanisms NY Macmillan, 1943.
129. Machelska H & col: Nature Med, 1998; 4, 12, 1425-28.
130. Machelska H : Nature Medicine, 1998; 4, 12, 1425-1428.
131. Malan T.P. and col. : Anesthesiology, 1995; 83, 918-928.
132. Mason P, Gao K : RM Serotoninergic Neurons Tonically Modulate
Nociceptive Transmission Internet, 1999.
133. Mata HP, Malan TP jr, Kovelowski CJ, Porreca F. : Mol Brain Res,
1991; 10, 227-33.
134. Mata HP, Malan TP jr, Kovelowski CJ, Porreca F. : Nature, 1991; 328,
632-4.
135. Mata HP, Malan TP jr, Kovelowski CJ, Porreca F. : the role of c-fos
Expression in Nociception Medline.
136. Matheny C, day ML Milbrandt J Journal of Biological Chemistry,
1994 Mar 18; 269(11), 8176-81.
137. Mayer B : Cell Biochemistry and Function, 1994; 12, 167-177.
138. Mayo Clinic health Letter, June 1996 : Stimulating your bodys
natural painkillers.
139. McComack K, Davies R : Pain, 1996; 68, 1, 5-13.
140. McGrath PJ, Unruh AM, Finley GA : Pain Clinical Updates IASP,
1995 July; vol. III, Issue 2.
141. McGrath PJ, Unrush AM : Pain : Clinical Updates, July 1995; vol. III,
Issue.
142. Melzack R, Loesser JD. Phantom body pain in paraplegics, 1978; Pain
4, 195-210.
143. Melzack R, Torgerson WR : Anesthesiology, 1971; 34, 50-59.
144. Memored, 1997; 668, 563.
145. Menaughton P Medline.
146. Mendelson K, saez E, Spiegelman BM, Paulson KE Medline.
147. Merry N, Nemeroff Ch.B : Pain Headache, Karger basel, 1987; 9,
194-212.
148. Moncada S, Palmer RMJ, Higgs EA : Phramacol Rev, 1991; 43, 109142.
149. Mungiu O : Durerea acut cronic, 1997; 5, 2, 10-14.
150. Mungiu O, Obreja O : Date actuale privind farmacocinetica
analgezicelor neopioide, Durerea acut i cronic, 2/1997; vol. 5, 19.
151. Mungiu O., Obreja O. : Clasic i modern n farmacocinetica
opiaceelor, Durerea acut i cronic, 1/1997; vol. 5, 27, 31-31.