1.

Durerea – definitie, clasificare

Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională dezagreabilă, dată de o leziune

tisulară veritabilă sau potenţială sau de o descriere cu termeni ce se referă la o asemenea
leziune.

Elementele care ilustrează fenomenul dureros şi care concură la un diagnostic precis al

acesteia, sunt: calitatea (senzaţie de constricţie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere etc.);
severitatea (uşoară, sâcâitoare, intensă, insuportabilă etc.); durata (acută sau cronică,
intermitentă, cu variaţii circadiene sau sezoniere); localizarea (precisă, vagă, circumscrisă sau
generalizată etc.).

Alte criterii care pot fi luate în seamă în clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt:
1. Criteriul teritorial:
 teritoriul somatic;
 teritoriul visceral;
 teritoriul nervos-central.
2. Criteriul fiziopatologic:
 durere fiziologică;
 durere patologică.
3. Criteriul etiologic:
 durere prin exces de nocicepţie;
 durere prin dezaferentare;
 durere psihogenă.
4. Criteriul propagării:
 durere primară;
 durere secundară:
- iradiată (de-a lungul unui nerv);
- referită (proiecţia cutanată a durerii viscerale);
- punctiformă;
- perifocală.

2. AINS- acidul salicilic si derivatii salicilati

ASPI RINA ŞI DERIVAŢI I SALICILATI

Absorbţia: Administraţi pe cale orală, salicilaţii se absorb rapid, parţial la nivel gastric, dar mai
ales la nivelul mucoasei intestinului subţire. Rata de absorbţie este dependentă de multipli
factori, în special de viteza de dezintegrare şi de coeficientul de solubilitate al formei
medicamentoase (în cazul în care medicamentul se administrează p.o., sub formă de tablete),
de pH-ul suprafeţelor mucoase şi de timpul de evacuare gastrică.

Aspirina (acidul acetilsalicilic) ingerată este în majoritate absorbită ca atare, doar o mică parte
pătrunde în circulaţia sistemică sub formă de acid salicilic, în urma hidrolizei de către esterazele
mucoasei gastro-intestinale şi hepatice. Absorbţia salicilaţilor survine prin difuzia pasivă la
nivelul mucoaselor digestive, fie a acidului salicilic nedisociat, fie a acidului acetilsalicilic, funcţie
de pH-ul gastric. Nu există diferenţe semnificative între ratele de absorbţie ale salicilatului de
sodiu, aspirinei şi ale altor numeroase preparate tamponate ale salicilaţilor. Prezenţa
alimentelor întîrzie absorbţia acestor derivaţi. Absorbţia salicilaţilor la nivelul mucoasei rectale
este mai lentă şi mai puţin completă comparativ cu calea orală

Acidul salicilic, condiţionat sub formă de linimente şi unguente, se absoarbe rapid prin pielea
intactă, existînd pericolul intoxicării acute în urma aplicării pe suprafeţe cutanate mari.

Distribuţia: Consecutiv absorbţiei, salicilaţii se distribuie în majoritatea ţesuturilor şi fluidelor

printr-un proces pasiv, dependent de pH. Salicilatul este transportat activ de-a lungul plexurilor
coroidiene de către un sistem saturabil, de capacitate redusă. Traversează cu uşurinţă bariera
feto-placentară.

Volumele de distribuţie ale dozelor terapeutice uzuale de aspirină şi salicilat de sodiu în cazul
indivizilor normali, au o medie de 170 ml/kgc; la doze terapeutice maxime, acest volum creşte la
500 ml/kgc. Concentraţii plasmatice decelabile apar la mai puţin de 30' de la administrare,
concentraţia maximă fiind atinsă după aproximativ 2 ore, scăzând ulterior în mod gradat.
Aspirina poate fi detectată în plasmă doar pentru o scurtă perioadă de timp, deoarece este rapid
hidrolizată în plasmă, ficat şi eritrocite. Concentraţiile plasmatice ale aspirinei sînt întotdeauna
joase şi rareori depăşesc 20 micrograme/ml la dozele terapeutice obişnuite.

Salicilatul este legat de proteinele plasmatice în proporţie de 80-90%, în mod special de

albumină. La nivelul situsurilor de legare de pe proteinele plasmatice, salicilatul intră în
competiţie cu numeroşi alţi compuşi, de pildă: T4, T3, penicilina, fenitoinul, sulfinpirazona,
bilirubina, acidul uric, precum şi alte AINS, ca naproxenul. În asemenea situaţii, aspirina se
cuplează cu proteinele plasmatice într-o cantitate mult redusă.

Metabolism şi excreţie: Metabolizarea salicilaţilor are loc în numeroase ţesuturi, dar mai ales
la nivel hepatic, în reticulul endoplasmatic şi mitocondrii. Salicilaţii se excretă urinar sub formă
de acid salicilic liber (10%), acid saliciluric (75%), glucuronid fenolic (10%), glucuronid acilat
(5%) şi acid gentizinic (<1%). Totuşi, proporţia de salicilat liber excretată nu este fixă, depinzând
atât de doză (în cazul dozelor foarte mari eliminarea se desfăşoară conform unei cinetici de
ordinul zero), cât şi de pH-ul urinar. Astfel, în urina alcalină, mai mult de 30% din cantitatea
ingerată se elimină sub formă de salicilat liber, în timp ce în urina acidă se elimină sub această
formă doar maxim 2% din cantitatea totală ingerată.

T1/2 plasmatic pentru aspirină este de 15'; pentru salicilat, 2-3h (la doze mici) şi aproape 12h
la doze antiinflamatoare uzuale. T1/2 al salicilatului poate ajunge la 15-30h la doze terapeutice
mari sau la doze toxice. Creşterea relativ redusă a dozelor se poate solda cu o creştere
disproporţionată a nivelelor plasmatice ale salicilatului. Această eliminare dependentă de doză
este rezultatul capacităţii limitate a ficatului de a forma acid saliciluric şi glucuronid-fenolic şi ca
urmare, o cantitate mai mare de medicament este excretată sub formă nemetabolizată. Aspirina
este unul dintre AINS pentru care determinarea nivelelor plasmatice poate reprezenta un mijloc
de a monitoriza terapia şi toxicitatea.

Concentraţia plasmatică a salicilatului este crescută în situaţiile caracterizate prin scăderea ratei
filtrării glomerulare sau a secreţiei la nivelul tubului proximal (de exemplu, în afecţiunile renale
sau în prezenţa inhibitorilor sistemului de transport renal cum ar fi probenecidul). Modificările
pH-ului urinar au efecte semnificative asupra excreţiei salicilatului astfel încît clearance-ul
salicilatului este de aproximativ 4 ori mai mare la pH=8 decât la un pH sanguin de 6. Nivelele
crescute ale fluxului urinar scad reabsorbţia tubulară, în timp ce în oligurie, are loc fenomenul
invers.

INDICAŢII TERAPEUTICE:

- dureri moderate de natură reumatismală

- febră
- cefalee de tensiune
- afecţiuni de natură trombo-embolică

3. AINS- acetaminophen

DERIVAŢI DE PARAAMINOFENOL - ACETAMINOPHEN

Se absoarb rapid şi aproape complet din tractul gastro-intestinal.

Concentraţia plasmatică atinge un nivel maxim după 30'-60' de la administrare, iar T1/2
plasmatic este, la doze terapeutice, de cca 2 ore. Se distribuie relativ uniform în majoritatea
fluidelor organismului. Traversează bariera feto-placentară. Legarea de proteinele plasmatice
este variabilă, doar 20-50% fiind complexat proteic, în cazul intoxicaţiei acute.

Este metabolizat prin conjugare hepatică cu acidul glucuronic (60%), acidul sulfuric (35%), sau
cisteină (3%); cantităţi reduse de metaboliţi hidroxilaţi şi deacetilaţi au fost detectate urinar.
Copiii au un aparat enzimatic imatur, motiv pentru care glucuronidarea este mai lentă şi
incompletă.

După administrarea de doze terapeutice, 90-100% din medicament se poate regăsi în urină,
sub formă de metaboliţi inactivi, în interval de 24 de ore. Se excretă şi în laptele matern.

INDICAŢII TERAPEUTICE:

 dureri uşoare şi moderate de natură reumatismală

 cefalee de tensiune

4. AINS- indometacin

DERIVAŢI INDOLICI - INDOMETACINUL

Administraţi pe cale internă, sunt aproape complet şi rapid absorbiţi de la nivelul mucoasei
intestinului subţire şi al mucoasei rectale.
Nivelele maxime plasmatice sunt atinse după cca 2h de la administrarea pe stomacul gol,
absorbţia fiind întîrziată în cazul administrării postprandiale.

Derivaţii indolici se găsesc în plasmă în cea mai mare parte (99%) cuplaţi cu proteinele
plasmatice. Metabolizarea acestor compuşi are loc la nivel hepatic. Indometacinul este
transfomat în metaboliţi inactivi, prin O-demetilare (50%), conjugare cu acid glucuronic (10%) şi
N-deacilare.

Metaboliţii, precum şi cantităţi reduse de drog nemetabolizat, sunt eliminaţi renal (50-60%),
biliar (realizînd circuit hepato-entero-hepatic) şi prin fecale (cca 33%).

T1/2 plasmatic este variabil, datorită în parte circuitului hepato-entero-hepatic, fiind în medie de
cca 4h, în cazul indometacinului

INDICAŢII TERAPEUTICE:

 gută (în criză), poliartrita reumatoidă (moderată sau severă), spondilita ankilopoietică,
osteoartroza articulaţiilor mari (scapulo-humerală, articulaţia şoldului), persistenţa de canal
arterial
 dismenoree primară
 naştere prematură
 pericardită, pleurezie
 sindrom Bartter (hiperaldosteronism)
 stări febrile.

5. AINS – diclofenac

DERIVAŢI DE ARIL - DICLOFENAC

Sunt rapid şi aproape complet absorbiţi după administrare orală. Administrarea odată cu
alimentele încetineşte doar viteza de absorbţie, fără a avea efect asupra cantităţii absorbite.
Nivelele sanguine maxime sunt atinse după 30-60' de la administrare.

Aproximativ 90%-99% circulă sub formă de complexe proteice, iar T1/2 plasmatic este de cca 1-
2h în cazul diclofenacului. Aceşti compuşi se acumulează în fluidul sinovial, ceea ce poate
explica durata efectului terapeutic, considerabil mai mare decât T1/2.

Sunt în mare parte metabolizaţi hepatic, în special prin conjugare. Diclofenacul prezintă un
"efect al primului pasaj" substanţial, astfel că doar 50% din cantitatea administrată ajunge în
circulaţia sistemică.

Excreţia renală este responsabilă pentru cea mai mare parte din cantităţile eliminate, rata
eliminării fiind diminuată la pacienţii vârstnici şi cei cu insuficienţă renală. Aproximativ 35% din
cantitatea de metaboliţi ai diclofenacului este eliminată la nivel biliar.

6. AINS – ibuprofen
DERIVATI AI ACIDULUI PROPIONIC- IBUPROFEN
Se consideră că aceşti derivaţi sunt, dintre AINS, printre cei mai activi agenţi analgezici;
Administraţi pe cale internă, se absorb rapid şi complet. Prezenţa alimentelor reduce viteza de
absorbţie, fără a avea însă efecte considerabile asupra cantităţilor absorbite. Pentru majoritatea
acestor produşi, nivelele sanguine maxime sunt atinse după 1h - pentru Ketoprofen, Ibuprofen,
Fenoprofen, Flurbiprofen şi 4h -pentru Naproxen şi Oxaprozin, de la administrarea per os.

În cazul ibuprofenului şi naproxenului, este valabilă şi eficientă administrarea intrarectală, deşi

viteza de absorbţie este evident mai redusă.

Metabolizarea acestor medicamente are loc la nivel hepatic, în cea mai mare parte printr-un
proces de hidroxilare (ce are loc la nivel microsomal) sau glucuronoconjugare. În plasmă se
regăsesc, în concentraţii mari (99%), sub formă legată de albumine. Se acumulează în cantităţi
crescute în sinovială, în timp ce nivelele plasmatice diminuă. Experienţele efectuate pe animale
de laborator arată că ibuprofenul şi metaboliţii traversează cu uşurinţă bariera feto-placentară.

Timpii de înjumătăţire este de cca 2h (în cazul ibuprofenului, fenoprofenului, ketoprofenului)

Excreţia este în principal renală, în cea mai mare parte sub formă de compuşi conjugaţi cu
acidul glucuronic.

INDICAŢII TERAPEUTICE: îndepărtarea senmnelor şi simptomelor din:

 poliartrita reumatoidă, osteoartroză, acnee juvenilă (în asociere cu tetraciclină)

7. AINS – fenilbutazona

DERIVAŢI PIRAZOLONICI - FENILBUTAZONA

Fenilbutazona este rapid şi complet absorbită la nivelul tractului gastro-intestinal. Nivelele

plasmatice maxime se ating la 2,5h de la administrare. Consecutiv administrării de doze
terapeutice, 98% se cuplează cu proteinele plasmatice.

T1/2 plasmatic este foarte mare = 50-100h. Suferă un proces de metabolizare hepatică masivă,
cu formarea unui metabolit activ, oxifenilbutazona, având efecte antireumatice şi de retenţie
sodică similare drogului din care a luat naştere. Metabolitul activ este la rândul său, cuplat cu
proteinele plasmatice şi are un T1/2 de câteva zile. Prin administrare cronică, de lungă durată
de fenilbutazonă, metabolitul activ se acumulează în cantităţi crescute ce contribuie la
producerea efectelor farmacologice şi toxice (ulceraţii digestive, anemie aplazică, edeme
renale). Se excretă pe cale renală (60%) şi digestiv (27%).

INDICAŢII TERAPEUTICE: pentru îndepărtarea durerilor, edemului şi creşterii temperaturii

locale, în afecţiuni reumatismale (ca terapie de scurtă durată):

 gută (criză)
 poliartrită reumatoidă,spondilită ankilopoetică,osteoartroză
 artrita psoriazică
 tromboflebita superficială acută
 sindrom de umăr dureros

8. AINS – piroxicam

OXICAMI - PIROXICAM
Se absorb complet în urma administrării per os, oferind o biodisponibilitate maximă. Absorbţia
nu este influenţată de prezenţa în tubul digestiv a alimentelor sau antacidelor. Realizează
concentraţii maxime plasmatice la 3-5h de la administrare.

După absorbţie, oxicamii sunt cuplaţi cu proteinele plasmatice în proporţie de 99%. Intră în
circuitul entero-hepatic, având timpi de înjumătăţire cuprinşi între 50h (piroxicam) şi 70h
(tenoxicam), ceea ce permite administrarea în doze unice zilnice. Avantajul oferit de
administrarea unică este însă contrabalansat de pericolul apariţiei mai frecvente de reacţii
toxice, mai ales la vârstnici sau în cazul asocierilor cu alte AINS

Sunt metabolizaţi prin hidroxilare şi glucuronoconjugare hepatică. Se concentrează la nivelul

lichidului sinovial, fiind folosiţi frecvent în tratamentul afecţiunilor reumatismale cronice.

Cea mai mare parte din oxicamul administrat este eliminat sub formă metabolizată, în urină şi
fecale.

INDICAŢII TERAPEUTICE: îndepărtarea senmnelor şi simptomelor dintr-o serie de afecţiuni

reumatismale.

9. AINS – METAMIZOL (NORAMINOFENAZONA)

Face parte din clasa derivatilor de pirazolona

CALE DE ADMINISTRARE. DOZE:

P.O 300-500 mg, de 3 ori/zi. Doză maximă: 3g/zi.

I.m.: 500-1000 mg, o dată.

EFECTE ADVERSE:

Cel mai important efect advers este agranulocitoza, semnalată eventual de instalarea unei
stări febrile, însoţită de angină pectorală şi de hemoragii cutanate spontane.