Sunteți pe pagina 1din 7

RRTTLC 2015

Tulburri de vorbire n accidente vasculare cerebrale (AVC)


Elena Lcrmioara BUZZO (PRIHOI)1

Abstract
The focus of this article is on aphasia, establishing the main assessing and intervention directions after stoke
(cerebrovascular accident- CVA). The approach is formulated starting from a theoretical background which
states the main causes of aphasia and the main language and speech features in aphasic persons. A case
study report reflects in a practical way the specificity of the speech and language therapy approach,
underlining the importance of team work in order to ensure relevant progresses in this context.
Keywords: motor aphasia, sensorial aphasia, anomia, cerebrovascular accident- CVA,
mixed aphasia

Definim afazia ca o tulburare a limbajului Diagnosticul unei afazii se stabilete n


caracterizat printr-o apariie brusc a urma examenului limbajului vorbit i
unei leziuni la nivelul SNC, dup ce scris, care cuprinde: vorbirea spontan,
limbajul verbal a fost constituit, ce se vorbirea repetat, denumirea obiectelor i
manifest prin imposibilitatea de a situaiilor, nelegerea cuvintelor i
nelege sau a elabora limbajul vorbit sau frazelor, lectura, scrisul spontan sau
scris. Astfel, afazia este un simptom al dictat, completat de un examen
leziunii circuitelor cerebrale implicate n neurologic amnunit i de diverse
elaborarea limbajului scris sau vorbit. metode de investigaie neuroradiologice.
Etimologic, termenul afazie provine din Pentru depistarea tulburrii afazice se
grecescul "aphatos" = lipsit de cuvinte, poate utiliza testul Token ce servete la
mut (Crciun, 2009). diferenierea ntre tulburrile de vorbire
O caracteristic evident la pacienii afazice i cele de alt natur. Diagnosticul
afazici este modificarea de discurs se va realiza pe baza mai multor,,baterii
spontan, ce se observ chiar dup prima de teste verbale i non-verbale, care
ntlnire cu pacientul. Se pot defini astfel reflect concepiile autorilor respectivi
dou tipuri de pacieni: pacienii afazici asupra afaziei (Calomfirescu,1996).
flueni i pacienii afazici nonflueni. Programul de reabilitare post accident
Afaziile fluente sunt denumite i afazii vascular cerebral este constituit din
receptive, cu debit verbal bogat, n care totalitatea procedeelor care ajut la
sunt nglobate afazia Wernicke, afazia recuperarea fizic i psihic a pacienilor
transcortical senzorial, afazia de care au suferit un accident vascular
conducere, anomia (afazia amnestic) i cerebral. Reabilitarea trebuie instituit
afaziile non-fluente sau afazii expresive, ct mai curnd posibil, pentru a asigura
cu debit verbal redus: afazia Broca, afazia reluarea activitilor obinuite ale
transcortical motorie, afazia global persoanei.
(Crciun, 2009).

41
RRTTLC 2015

Metodele de reabilitare dup un accident concentreaz pe nevoile specifice ale


vascular cerebral difer de la o persoan persoanei, n timp ce terapia de grup
la alta, ns au acelai scop i anume: ofer oportunitatea de a utiliza noi
abiliti de comunicare ntr-un cadru de
dobndirea unui status funcional care
grup mic. Implicarea familiei este adesea
s ofere independena i ajutor minim
o component esenial de tratament
din partea celorlalte persoane;
pentru bolnavul afazic, astfel nct
acomodarea fizic i psihic a
membrii familiei pot nva cel mai bun
persoanei cu schimbrile determinate
mod de a comunica cu acesta.
de accidentul vascular cerebral;
integrarea corespunztoare n familie Terapia logopedic are la baz anumite
i comunitate. principii de care trebuie s se in cont n
cadrul actului terapeutic. n cazul unui
n cazul accidentului vascular cerebral,
pacient cu accident vascular cerebral
procesul de terapia limbajului i a
(ischemic sau hemoragic) este foarte
comunicrii nu se rezum doar la
important ca terapia s nceap imediat
corectarea tulburrilor de limbaj, ci i la
ce pacientul are semnele vitale stabile
susinerea pacientului din punct de
(principiul interveniei precoce). Nu se
vedere afectiv i motivaional. Terapeutul
recomand amnarea interveniei, n
limbajului are un rol important n
ideea de a nu-l obosi. Un alt principiu
ncurajarea pacientului i nlturarea
important este acela al reevalurii i
strii de negativism fa de ntregul
reproiectrii permanente a interveniei
proces de recuperare (tratament
logopedice, n funcie de rezultate i de
medicamentos, kinetoterapie, logopedie
starea psihic a pacientului deoarece
etc.). Din momentul declanrii
pot aprea o mulime de factori care pot
patologiei, pacienii se afl n
duce la modificarea programului
imposibilitatea de a se deplasa, de a se
individualizat de terapie (Chinellato,
autoservi i de a comunica. Majoritatea
2007).
celor care au suferit accident vascular
cerebral vor trebui s nvee din nou s Logopedul ajut pacientul s identifice
vorbeasc, s scrie i s citeasc. n opinia propriile resurse i s le dinamizeze,
specialitilor, pentru muli, incapacitatea ajungndu-se astfel la efectul dorit
temporar poate prea mai mare dect (mbuntirea funciei deficitare a
este i starea de dezndejde poate fi un limbajului i chiar recuperarea total).
factor agravant, care s mping bolnavul Reguli de comunicare cu persoana care
n depresie. prezint afazie:
Terapia afaziei are scopul de a mbunti folosirea propoziiilor simple;
capacitatea unei persoane de a comunica utilizarea unui ritm lent de vorbire;
prin sprijinirea lui de a-i folosi abilitile nu trebuie s se strige (afazicul are
lingvistice rmase, de a restaura abilitile auzul intact);
lingvistice ct mai mult posibil, de a
n timpul convorbirilor trebuie
compensa nvnd alte metode de
susinut contactul vizual;
comunicare. Terapia individual se
trebuie amplificate gestica i mimica;

42
RRTTLC 2015

convorbirile n grup i suprasolicit pe diagnosticat cu: AVC ischemic carotidian


afazici; stng cu hemiparez de remisie i afazie
trebuie evitate discuiile despre motorie. Avnd n vedere mutaia genei
pacient atunci cnd acesta este de fa; MTHFR exist risc procoagulant crescut.
se acord atenie inteniei de a Prin urmare se indic medicaie
comunica (coninutul este mai anticoagulant oral cu INR
important dect forma corect a (international normalized ratio) int
mesajului); ntre 2-3 (reprezint o analiz care
pacientul nu trebuie corectat exploreaz capacitatea de coagulare a
permanent; sngelui unui pacient). Intervenia a fost
trebuie evitate ntrebrile deschise cu rapid, iar diagnosticul la externare era:
sau i folosite ntrebrile cu da sau hemiparez dreapt frust i afazie mixt
nu; predominant expresiv post accident
pacientul nu trebuie provocat s vascular cerebral ischemic n teritoriul
demonstreze n faa altor persoane arterei cerebrale medii stngi; mutaie
realizrile, respectiv progresele pe care homozigot MTHFR; hipotiroidism n
le-a fcut n vorbirea sa; tratament de substituie; hepatit cronic
pacientul trebuie stimulat i ncurajat viral C.
s vorbeasc prin toate modalitile; Epicriza: pacienta cu AVC ischemic n
n timpul convorbirilor trebuie evitate teritoriul arterei cerebrale medii stngi
zgomotele de fond (de exemplu (superficial) n ianuarie 2015, trombolizat
radioul, televizorul, zgomotele de n fereastra temporal optim sub 3 ore,
afar); cu modificare homozigot a genei
trebuie mbuntit comunicarea prin MTHFR i hipotiroidism n tratament, se
folosirea imaginilor (Chinellato, 2007). interneaz pentru deficit motor hemicorp
Terapia debuteaz cu exerciii specifice, drept i tulburare de limbaj pe fondul
prin care pacientul renv s-i evenimentului vascular cerebral.
controleze respiraia i musculatura Recomandri: regim igienico-dietetic,
aparatului fono-articular (buze, limb, evitarea efortului fizic, continuarea
obraji, palat moale, luet, corzi vocale). n gimnasticii medicale i logopedie la
momentul n care pacientul i poate domiciliu, consult neurologic peste 6 luni
coordona muchii implicai n actul sau la nevoie, consult endocrinologic
vorbirii, se trece la emiterea de sunete la periodic, consiliere psihologic,
nceput cu ajutorul logopedului, apoi monitorizare INR (international
singur. Dup care urmeaz pronunia normalized ratio).
silabelor de dou, trei i patru sunete, n timpul spitalizrii urmeaz
cuvinte, propoziii. tratamentul medicamentos adecvat,
Prezentare studiu de caz terapie de recuperare, terapie logopedic.
Studiul de caz descrie terapia de Evoluia neurologic este una favorabil.
recuperare a limbajului n cazul unui Prima evaluare logopedic a fost realizat
pacient de 47 ani, inginer, gen feminin, la 3 zile dup accident. Funciile expresive

43
RRTTLC 2015

(vorbirea provocat, vorbirea automat, slabe la pacienii care nu au fost susinui


vorbirea repetat, denumirea) erau afectiv de ctre familie.
afectate, pacienta nereuind s se exprime Direciile de evaluare i intervenie:
verbal. n schimb, funciile receptive erau
aproximative, reuind s arate obiectele miogimnastica aparatului fono-
cerute, s explice gestual un cuvnt, s articulator cu reluarea motricitii;
execute ordine verbale. Pacienta prezint reeducarea fluxului respirator i
pentru nceput o afazie mixt (nelegerea contientizarea inspir-expir;
parial a mesajului primit i dificulti de emiterea i automatizarea fiecrui
coordonare a musculaturii aparatului sunet concomitent cu educarea
fono-articulator) cu imposibilitatea auzului fonematic n cuvinte,
emiterii sunetelor i apraxie buco-ligual. propoziii i apoi n vorbirea curent;
n urma tratamentului, pacienta calcul matematic;
decodeaz corect mesajul, reuete s schema corporal i orientarea spaio-
comunice gestual cu cei din jur, afazia temporal;
rmnnd predominant motorie, de corectarea limbajului scris;
expresie. modelarea produciilor orale spontane.
La cea de-a doua evaluare, dup 5 zile, miogimnastica aparatului fono-
pacienta a rspuns mult mai bine i cu articulator cu reluarea motricitii
mai mare uurin itemilor. Capacitatea Iniial terapia a urmrit remisia apraxiei
de concentrare i rezistena la efort a fost buco-linguale, astfel nct pacienta s
mult mai bun. Recunoate imagini contientizeze ce nseamn
auditiv i prin lexie (asociaz imaginea cu deschide/nchide gura, scoate/retrage
cuvntul scris); recunoate cifre, litere i limba. Exerciiile aplicate au vizat
cuvinte auditiv i prin lexie. Se propune muchii buzelor, limbii, obrajilor,
nceperea terapiei cu o frecven de 3-4 palatului moale exemple (Vrma,
edine sptmnal. Dup aproximativ 3 Stnic,1994):
sptmni, reuete s citeasc litere,
gura nchis, muctura pe msele;
cuvinte, propoziii scurte, cu ajutor.
buzele se ntind (zmbet) apoi se
Reuete s deseneze dup dictare: o
adun;
linie, un cerc, o cas. Poate realiza
buza de jos peste buza de sus, apoi
calculul mintal simplu de adunare,
buza de jos ntre dini;
scdere, nmulire.
buzele ntinse pe dini, se absoarbe cu
n terapia logopedic, de asemenea, putere aer n gur i apare un pocnet;
familia i apropiaii/prietenii au un rol gura deschis, limba afar, micat
deosebit n recuperarea bolnavului stnga-dreapta;
(principiul parteneriatului n intervenia gura deschis, limba afar, vrful
terapeutic) i n motivarea pacientului limbii atinge pe rnd buza superioar,
de a persevera n recuperare i de a avea o apoi buza inferioar;
atitudine optimist. Evoluia este mult tergerea buzelor cu limba, n sensul
mai lent i cu rezultate calitativ mai acelor de ceasornic, apoi invers;

44
RRTTLC 2015

gura nchis, limba mpinge pe rnd n sunete sau silabe, (Bodea Haegan, 2013),
obrazul stng apoi n obrazul drept; denumire de imagini i obiecte. Ulterior
gura deschis, limba afar, vrful se vor introduce propoziii i texte.
limbii se ridic i intr n gur, ct mai Numeraie
adnc; gura se nchide;
imitarea mritului cinelui; Numr de la 1-10, i de la 10-1 cu ajutor,
enumer zilele sptmnii, lunile anului,
imitarea galopului calului;
anotimpurile - cu ajutor - chiar dac
vidarea obrajilor, alternnd cu
pronunia nu este nc foarte corect, este
umplerea obrajilor cu aer;
totui inteligibil (pe o scal de la 1-5,
umplerea alternativ a obrajilor cu aer;
nivelul inteligibilitii vorbirii acesteia i se
umplerea obrajilor cu aer i eliminarea
poate atribui valoarea 4).
aerului sub presiune, cu buzele
strnse. Schema corporal i orientarea spaio -
temporal
Aceste exerciii au fost aplicate gradat, n
funcie de abilitile pacientei. Se realizeaz exerciii de identificare a
schemei corporale i de denumire a
Pentru reeducarea fluxului respirator
prilor corpului; exerciii de orientare
pacientul a trebuit:
spaio-temporal - tie n ce zi, anotimp
s contientizeze tactil cldura fluxului este, se orienteaz pe ceas. S-a urmrit de
de aer emis de logoped i, la rndul asemenea folosirea cuvintelor specifice
su, s emit acelai curent; orientrii spaio-temporale (acum, atunci,
s sufle cu paiul n paharul cu ap odat, aici, acolo, aproape, departe etc.)
(barbotarea apei); n contexte potrivite. Recunoate ora-
inspirnd puternic pe gur, s in dictat, dar nc nu reuete s spun
lipit de buze o bucat de hrtie. singur ce or este. Dup cteva exerciii
Emiterea i automatizarea sunetelor sistematice poate citi ceasul clasic.
Dup ce a fost restabilit contientizarea Dup o lun de la nceperea terapiei,
ritmului respirator, au urmat exerciiile pacienta poate denumi imagini, poate citi
specifice pentru muchii obrajilor cuvinte, cifre, propoziii i rspunde cu
(vidarea obrajilor, alternnd cu umplerea da/nu la ntrebri de verificare a
obrajilor cu aer, umplerea alternativ a comprehensiunii verbale. Se observ o
obrajilor cu aer, umplerea obrajilor cu aer explozie" la nivel verbal, pacienta
i eliminarea aerului sub presiune, cu reuind s susin cvasi-inteligibil
buzele strnse). conversaii directe chiar i la telefon.
Cuvintele folosite disparat pentru a
Au fost realizate exerciii de sonorizare: facilita comunicarea cu cei din jur s-au
vocale, consoane, silabe directe i transformat n propoziii. Din punct de
indirecte/serii de silabe opuse n cuvinte vedere gramatical nu sunt grave
paronime, diferenierea consoanelor perturbri, att la nivel sintactic ct i
surde de cele sonore, diferenierea morfologic. Se trece la verificarea i, n
sunetelor cu punct de articulare apropiat, caz de nevoie, corectarea limbajului scris-
cuvinte transformate prin nlocuiri de citit.

45
RRTTLC 2015

Corectarea limbajului scris depeasc; s gseasc preocupri noi.


Corectarea limbajului scris s-a realizat n Cu tot acest episod depresiv nu a vrut
acelai fel n care s-a realizat i corectarea niciun moment s renune la terapia
limbajului verbal, pornind de la sunete, logopedic. n continuare sunt redate
grupuri de sunete i silabe, ajungnd la cteva mostre din materialele parcurse
scriere de cuvinte i propoziii. mpreun cu pacienta:

Citirea se realizeaz nc defectuos, n


ritmul corespunztor uor sacadat.
Scrisul nu este foarte caligrafic i uniform,
dar pacienta recunoate c nici nainte de
accidentul vascularul aspectul scrisului
nu era cu mult diferit. Obiectivul
terapeutic la acest nivel este scrierea
Fig.1 Exerciiu - lectur, comprehensiune,
corect din punct de vedere gramatical i
scriere (dup o lun de terapie)( adaptat
respectarea regulilor ortografice.
dup Rogozea,2014).
Corectarea limbajului pe parcursul vorbirii
spontane
Fluena verbal n cazul pacientului afazic
poate fi modificat fie n sensul reducerii
(debit lent, pauze frecvente), sau
dimpotriv n sensul accelerrii (debit
rapid-tahilalie) (Anca,2002).
Corectarea limbajului oral n cazul Fig.2 Exerciiu pentru comprehensiune
pacientului prezentat se realizeaz n verbal
timpul produciilor orale spontane, cnd
pacienta este pus s relateze programul
su zilnic, sau un program viitor pentru o
alt zi. Un alt tip de exerciiu ce
urmrete nelegerea limbajului scris a
constat n citirea unui fragment literar i
apoi repovestirea acestuia.
Fig. 3 Exerciiu pentru procesare
Terapia continu, pacienta oscilnd ntre
fonologic
dorina i ncrederea n procesul de
recuperare, pe de o parte, i teama de
eec i stagnare n evoluie, pe de alt
parte. A aprut i un episod de depresie,
specific acestor pacieni, dar susinut Fig.4 Exerciiu - rezumarea unui text
mereu de familie, consiliat i (exprimare verbal scris i
monitorizat medicamentos (uor) de un comprehensiune verbal)
specialist psihiatru reuete s l

46
RRTTLC 2015

Fig.5 Exerciiu - rezolvarea de probleme ani. Uneori pacientul poate rmne cu


manifestri ale anomiei.
Vrsta i amploarea accidentului
influeneaz recuperarea, astfel pacienii
mai tineri se refac, de obicei, mai repede
dect cei n vrst, iar pacienii cu
accidente vasculare ischemice evolueaz
Fig.6 Exerciiu dezvoltarea propoziiilor mai bine dect cei cu accidente
(pentru dezvoltarea abilitilor lexico- hemoragice.
sintactice) Rolul logopedului este acela de a
contribui la reintegrarea n familie,
comunitate i societate a pacientului cu
accident vascular cerebral prin
recuperarea total sau parial, prin
mbuntirea capacitii de comunicare
Fig.7 Exerciiu - recunoaterea emoiilor prin limbaj verbal-scris-citit-socotit ct i
(pentru dezvoltarea abilitilor lexicale, privind orientarea i organizarea spaio-
comprehensiune verbal i modelarea temporal i conduitele perceptiv-
emoional) motrice.
Concluzii Bibliografie:
Recuperarea n afazie este o aciune Anca, M. (2002). Logopedie. Cluj-Napoca:
complex de lung durat i uneori foarte Presa Universitar Clujean.
solicitant pentru bolnav. Pacienii cu Bodea Haegan, C.(2013). Tulburri de
afazie motorie au dificulti n elaborarea voce i vorbire. Evaluare i intervenie.
cuvintelor, debitul verbal fiind cel mai Cluj-Napoca: Presa Universitar
Clujean
afectat. Simptomatologia afaziei motorii
prezint: dificultatea de a pronuna Calomfirescu, M. (1996). Afazia n AVC.
cuvinte; diminuarea vitezei limbajului Cluj-Napoca: Casa Crii de tiin
vorbit; reducerea vocabularului la cteva Crciun, M. (2009). Diagnosticul i
cuvinte; alterarea construciilor tratamentul afaziei. Cluj-Napoca:
gramaticale (agramatism). Datorit Risoprint.
faptului c lipsesc cuvintele de legtur Chinellato, P. (2007). Lezioni di linguistica
(conjunciile, prepoziiile etc.) vorbirea clinica. Venezia: Libreria Editrice
devine una telegrafic. Este de asemenea Cafoscarina.
dereglat ritmul sau intonaia vorbirii Rogozea A. (2014). Culegere de exerciii
(disprosodia). Scrisul este afectat datorit pentru recuperarea afaziei. SC. PI
slbiciunii sau apraxiei minii drepte. Advisor Advertising SRL: Bucureti.
Nivelul de comprehensiune verbal este Vrma, E.,Stnic, C. (1994). Terapia
funcional. Pacientul contientizeaz tulburrilor de limbaj. Bucureti:
deficitele cu care se confrunt. Editura Didactic i Pedagogic.
1.
Recuperarea afaziei motorii are loc n Profesor logoped, CJRAE, Cluj-Napoca.
E-mail: amelaprihoi@yahoo.com
decursul unor luni de zile sau ocazional

47