MANAGEMENTUL PACIENTELOR CU TULBURĂRI DE STATICĂ PELVINĂ

Sergiu Malai, Victor Ciobanu

Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF, USMF „Nicolae Testemiţanu”
(Şef catedră: dr.hab., prof.univ.: Olga Cerneţchi)

Summary
The management of the patients with pelvic static disorders
Pelvic organ prolapse is very common. Up to 50% of parous women have some degree of
genital prolapse although only 10–20% are symptomatic.
Pelvic organ prolapse is a complex entity that potentially involves not only poor support
for multiple sites in the vagina but also the function of the urethra, bladder, and anorectum, as
well as sexual function. For this reason we must provide a comprehensive approach to the
evaluation and management of women with pelvic organ prolapse and must critically review the
assessment of surgical management.

Rezumat
Prolabarea organelor pelvine se întâlneşte foarte frecvent. Mai mult de 50% din femei ce
au născut au un oarecare grad de prolaps genital, cu toate acestea doar 10-20% prezintă
simptome.
Prolabarea organelor pelvine reprezintă o entitate complexă, care potenţial implică nu
doar un suport slab a diferitor zone din vagin, dar totodată şi funcţia uretrei, vezicii urinare, zonei
anorectale cât şi funcţia sexuală. Din acest considerent, este necesar de a furniza o abordare
cuprinzătoare în evaluarea şi managementul femeilor cu prolaps al organelor pelvine, cât şi o
analiză critică a managementului chirurgical.

Actualitatea
Prolapsul genital (sau prolaps vaginal) este caracterizat printr-o stare, în care asemenea
structuri ca uterul, rectul, vezica urinară, uretra, intestinul subţire sau chiar vaginul pot începe să
prolabeze sau să cadă de pe poziţiile lor anatomice. Asemenea condiţii de obicei apar în cazul
când are loc colapsul planşeului pelvin ca rezultat al naşterilor [9,14]. La fel şi instalarea
deficienţelor hormonale (carenţa de estrogeni), sunt responsabile de agravarea prolapsului la
multipare în postmenopauză [9].
Prolapsul uro-genital cu sau fără incontinenţă urinară reprezintă o problemă de o
importanţă majoră în sănătatea femeii [10]. Această patologie cuprinde un spectru larg de
tulburări, de la anatomia abia modificată a vaginului şi clinic asimptomatică, până la o eversiune
completă asociată cu tulburări severe urinare, de defecaţie şi disfuncţie sexuală [13].
În SUA una din nouă femei necesită intervenţie chirurgicală pentru defecte de statică
pelvină, iar din acestea, o femeie din patru necesită reintervenţia. Olsen şi colab. în studiul lor
afirmă că pe parcursul vieţii circa 11% din femeile de până la 80 de ani riscă o intervenţie pentru
prolaps a organelor pelvine sau incontinenţă urinară. Mai mult, Olsen şi colab. au observat o
incidenţă crescută o recidivelor de până la 29.2%, cu necesitatea de reintervenţie, iar intervalul
de timp dintre proceduri a scăzut cu fiecare implicare chirurgicală ulterioară [10, 13, 19].
Actualmente, colpopexia abdomino-sacrală prin aplicarea meşei sintetice pe peretele
anterior şi/sau posterior al vaginului [12] pare a fi cea mai sigură procedură în tratamentul
prolapsului genital asociat cu prolabarea pereţilor vaginali [1], totuşi ultimele studii [17] au
demonstrat rezultate asemănătoare şi cu fixarea uterului la ligamentele sacrospinoase, care la fel
asigură un suport vaginal satisfăcător. Cu toate acestea frecvenţa recidivei cistocelului după
asemenea intervenţie este foarte înaltă [16], iar unii autori sugerează aplicarea transvaginală a
meşelor de suport pentru ameliorarea rezultatelor anatomice. Experienţele anterioare au

102
demonstrat că meşele sintetice ar putea reduce frecvenţa recidivelor de prolaps, dar cu notabile
efecte adverse [5,10].
Prolapsul genital, cu toate formele sale, este la momentul actual una din entităţile
patologice ginecologice studiate relativ bine, cât şi codificate etiopatogenetic şi terapeutic. Faptul
că metodele de tratament a tulburărilor de statică sunt atât de numeroase (peste 200 de procedee
tehnice), demonstrează încă o dată imperfecţiunea lor şi imposibilitatea refacerii adecvate a
aparatului de susţinere a planşeului pelvin. Aprecierea cât mai corectă a stării acestora, care ţine
de experienţa şi personalitatea ginecologului, oferă operatorului posibilitatea de a adapta cazul în
sine şi de a alege metoda terapeutică cea mai adecvată. [3,10,13].

Scopul studiului: a constituit în studierea cauzelor majore care determină instalarea

prolapsului genital, evaluarea simptomatologiei, cât şi abordarea metodelor de tratament utilizate
în Republica Moldova.

Material şi metode
Studiul dat a fost bazat pe analiza retrospectivă a fişelor medicale, în cadrul secţiei de
Ginecologie Operatorie a IMSP ICŞDOSM şi C, Chişinău, Republica Moldova, pe parcursul
anului 2011. Studiul a cuprins analiza a 135 de paciente cu dereglări de statică a organelor
pelvine (prolaps uterin, cistocel, rectocel, prolaps vaginal, elongaţie de col), ce au necesitat
intervenţie chirurgicală. Din studiu au fost excluse pacientele cu patologie extragenitală gravă,
cărora le-a fost contraindicată efectuarea intervenţiei chirurgicale. Toate pacientele incluse în
studiu au fost supuse unei evaluări preoperatorii ce a inclus examenul vaginal, colectarea datelor
anamnestice, aprecierea semnelor clinice, cât şi a investigaţiilor paraclinice ca: analiza generală
şi biochimică a sângelui, analiza generală a urinei, EKG.

Rezultate şi discuţii
Pacientele incluse în studiu au avut vârsta cuprinsă între 31 şi 82 ani, cu media de vârstă
de 64,5 ± 2 ani, vezi figura 1.

22,2% 31-50 ani

46,6%
51-60 ani
31,1%
> 60 ani

Fig.1 Repartiţia pe grupe de vârstă

În dependenţă de repartizarea cazurilor după locul de muncă se observă următorul tablou:

din totalul a 135 paciente 32 (23,7%) au fost casnice, 43 (31,8%) au ocupat funcţie ce necesita
implicări intelectuale, iar 60 (44,5%) au exercitat profesii ce presupuneau eforturi fizice mari.
Aceasta denotă probabil apariţia afecţiunii în condiţiile unui efort fizic intens şi prelungit.
Ponderea pacientelor din mediul rural comparativ cu cele din mediul urban a constituit
103 ceea ce reprezintă (76,3%) mediul rural versus 32 (23,7%) mediul urban, ceea ce denotă o
morbiditate mai mare în rândul femeilor de la ţară. Totuşi, probabil că această repartiţie nu este
semnificativă, deoarece la sat adresabilitatea, ruşinea, cât şi rezistenţa de a suporta o astfel de

103
afecţiune este diferită. La fel şi activitatea zilnică a femeii, efortul fizic echilibrat, alimentaţia
naturală, sunt factori care din contra, ar putea diminua apariţia afecţiunii.
Un factor foarte important în apariţia prolapsului uro-genital a constituit prezenţa
naşterilor în antecedente. Astfel din totalul a 135 de paciente doar 3 (2,2%) cazuri au constituit
nuliparele. Totalul pacientelor primipare şi secundipare a fost de 48 (35,5%) cazuri, iar numărul
în anamneza cărora au existat 3 şi mai multe naşteri a constituit 84, respectiv 62,2% cazuri.
Astfel, multiparitatea, în special naşterile laborioase, constituie unul din factorii de risc principali
în apariţia prolapsului, date ce corelează cu relatările literaturii de specialitate (Eva
C.Samuelsson et al.1999, Ionaşcu A.Brăduţ 2005).
Mai mult, asocierea patologiei extragenitale a constituit o condiţie substanţială în vederea
apariţiei complicaţiilor postoperatorii imediate, cât şi a duratei de recuperare postoperatorie. În
acest sens hipertensiunea arterială (HTA) a fost observată în 38 (28,1%) cazuri, obezitatea în 13
(9,6%) şi diabetul zaharat în 3, respectiv 2,2% cazuri, observaţii ce sunt în corelaţie cu
informaţiile culese din literatura de specialitate (Marchionni M. et al.1999; Keeler R. et al.
2007).
Prolapsul primar depistat a fost apreciat la 126 paciente, ceea ce a constituit 93,3%
cazuri. Din lotul studiat s-au adresat pentru o recidivă a prolapsului 9 (6,6%) din paciente [5].
Vezi în tabelul de mai jos repartizarea în funcţie de tipul prolapsului genital.
Tabelul 1
Repartiţia în funcţie de tipul prolapsului
Tipul prolapsului Număr absolut (procente)
Prolaps uterin 80 (59,2%)
Cistocel 35 (25,9%)
Rectocel 27 (20%)
Prolaps vaginal 3 (2,2%)

Respectiv ponderea prolapsului în dependenţă de gradul acestuia a fost următoarea:

gradul I – 2 (1,5%), gradul II – 56 (41,5%) şi gradul III – 77 (57%). Astfel asocierea
incontinenţei urinare a fost prezentă doar în cazurile de prolaps total (gradul III), date ce
corelează cu literatura de specialitate [7, 9, 20, 21].
Deşi multe dintre femeile cu prolaps de organe pelvine nu prezintă simptomatologie [8],
cel mai frecvent şi discomfortant simptom este proeminarea uterului şi/sau a altor organe în
vagin. Presiunea pe vagin poate cauza un discomfort uşor sau probleme funcţionale ale celorlalte
organe pelvine. Astfel simptomele principale prezente în rândul pacientelor studiate au inclus:
discomfortul (senzaţia de întindere sau tracţiune în regiunea hipogastrică sau zona lombară),
durerea, dereglări dizurice, tulburări de defecaţie. În tabelul de mai jos este analizată prevalenţa
simptomatologiei în lotul studiat.
Tabelul 2
Prevalenţa diverselor simptome întâlnite
Simptome Procente (%)
Discomfort 100%
Dispareunie 80%
Dereglări dizurice 41,5%
Dureri 20%
Tulburări de defecaţie 11%

104
 Astfel durerile, cel mai frecvent pelvine sau pelvi-perineale, lombare sau lombo-sacrate
îmbracă de obicei carecterul unei senzaţii de greutate, de apăsare, sunt moderate şi mai intense
spre sfârşitul zilei [4, 6, 15]. Alterarea funcţiei sexuale observată la majoritatea pacientelor este
un moment important, care frecvent determină pacientele să se adreseze mai curând la medic [2,
4, 11, 18]. Dereglările urinare cel mai frecvent s-au manifestat prin incontinenţă urinară în 38
(28,1%) cazuri, dureri la urinare şi senzaţie de golire insuficientă a vezicii.
Intervenţiei chirurgicale pentru corecţia prolapsului au supuse toate cele 135 paciente
incluse în studiu. În dependenţă de gradul prolapsului cele mai frecvente operaţii efectuate au
fost: Operaţia de la Manchester (operaţia Fothergill) – 76 (56,3%), colporafia anterioară – 34
(25,2%) şi colporafia posterioară – 40 (29,6%). Alte operaţii au inclus amputaţia de col uterin – 6
(4,44%) şi uteropexia cu lamboul aponeurozei muşchilor drepţi abdominali – 2 (1,5%). Nu au
fost înregistrate incidente intraoperatorii. Evoluţia post-operatorie s-a încadrat în limitele
normale acestor tipuri de intervenţii. Timpul mediu de spitalizare a fost între 48 si 96 ore. În
rândul complicaţiilor post-operatorii imediate pot fi menţionate puseele hipertensive ce s-au
dezvoltat la 45 paciente, respectiv 33,3% cazuri. Alte complicaţii post-operatorii imediate
observate au fost retenţia urinară acută (> 72 ore), constatată la 17 (12,6%) cazuri, în special la
pacientele ce prezentau şi incontinenţă urinară. Infecţii urinare post-operator nu au fost
înregistrate.

Concluzii
Prezenţa tulburărilor de statică pelvină este o problemă medicală şi socială foarte
frecventă, mai ales în rândul femeilor în vârstă, între 50 – 60 de ani. Cauzele frecvent implicate
în vederea apariţiei prolapsului genital sunt naşterile multiple şi laborioase, carenţa de estrogeni,
cât şi asocierea altor patologii extragenitale ce pot determina creşterea presiunii intraabdominale.
Simptomatologia acestei patologii este variată, însă durerea, discomfortul, dereglările urinare,
dispareunia sunt cauze frecvente care determină pacienta să se adreseze la medic.
Multitudinea de procedee chirurgicale în tratamentul prolapsului genital rămân până în
ziua de azi imperfecte, însă metodele de bază de corecţie chirurgicală în Republica Moldova
rămân a fi colporafiile antero-posterioare şi operaţia de la Manchester.

Bibliografie
1. Benson JT. et al (1996) – Vaginal versus abdominal reconstructive surgery for the
treatment of pelvic support defects: prospective randomized study with long-term
outcome evaluation. Am. J. Obstet. Gynecol. 175:1418–1421
2. Brătilă E., Brătilă P. – Colpo-histerosacropexia vaginală asistată laparoscopic. Gineco.ro;
Vol.6, Nr.20, Bucureşti 2010.
3. Bumbu G. et al. – Cervicocolpopexia transobturatorie în managementul chirurgical al
prolapsului urogenital avansat. Gineco.ro; Vol.7, Nr.23, Bucureşti 2011.
4. Bumbu G. et al. – Up-to-date surgical guidelines for the treatment of urinary incontinence
and urogenital prolapse. Gineco.ro; Vol.4, Nr.1, Bucureşti 2008.
5. Collins SA., Jelovsek JE. et al. – De novo rectal prolapse after obliterative and
reconstructive vaginal surgery for urogenital prolapse. American Journal of Obstetrics &
Gynecology Volume 197, Issue 1, Pages 84.e1-84.e3, July 2007.
6. Denehy TR., Choe JY. et al. – Modified Le Fort partial colpocleisis with Kelly urethral
plication and posterior colpoperineoplasty in the medically compromised elderly: A
comparison with vaginal hysterectomy, anterior colporrhaphy, and posterior
colpoperineoplasty. American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 173, Issue 6,
Pages 1697-1702, December 1995.
7. Dwyer PL, Lee ET, Hay DM. Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet
Gynaecol. 1988;95:91-6.
105
 8. Eva.C.Samuelsson et al. – Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20
to 59 years of age and possible related factors. American Journal of Obstetrics &
Gynecology Volume 180, Issue 2 , Pages 299-305, February 1999.
9. Fantl J., Cardozo L, McClish DK. Hormones and Urogenital Therapy Committee.
Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in post-menopausal women.
Obstet. Gynecol. 1994;83:12-8.
10. Fatton B. & J. Amblard et al. – Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary
results of a new tension-free vaginal mesh (Prolift™ technique) – a case series
multicentric study. International Urogynecology Journal (2007) 18:743–752
11. Feghiu G. – Tratamentul incontinenţei urinare de efort asociată cu prolapsul genital.
Autoreferatul tezei de doctor în medicină. Chişinău 2010.
12. Gadonneix P. et al. (2005) – The use of laparoscopic sacrocolpopexy in the management
of pelvic organ prolapse. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 17:376–380
13. Ionaşcu Adrian Brăduţ. – Prolapsul uterin şi prolapsul de boltă vaginală complicat cu
patologie urinară (incontinenţă urinară la efort), tehnici chirurgicale. Teză de doctorat.
Iaşi 2005. P.10-23.
14. Lazarou G. et al. – Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery 2005.
15. Levent Yaşar et al. – Intravaginal functional electrical stimulation in the treatment of
overactive bladder: results of 3 years follow-up. Gineco.ro; Vol.5, Nr.17, Bucureşti 2009.
16. Maher C., Baessler K. (2006) – Surgical management of anterior vaginal wall
prolapse: an evidence based literature review. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor
Dysfunct. 17:195–201.
17. Maher CF. et al. (2004) – Abdominal sacral colpopexy or vaginal sacrospinous
colpopexy for vaginal vault prolapse: a prospective randomized study. Am. J. Obstet.
Gynecol. 190:20–26
18. Milani R., Salvatore S. et al. – Functional and anatomical outcome of anterior and
posterior vaginal prolapse repair with prolene mesh. An International Journal of
Obstetrics and Gynaecology January 2005, Vol. 112, pp. 107–111.
19. Olsen AL, Smith VJ.et al. – Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse
and urinary incontinence. Obstet Gynecol (1997) 89:501–506.
20. Uustal Fornel Eva et al. – Prevalence of urinary and fecal incontinence and symptoms of
genital prolapse in women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Volume
82, Issue 3, pages 280–286, March 2003.
21. Xavier F.González-Argenté et al. – Prevalence and severity of urinary incontinence and
pelvic genital prolapse in females with anal incontinence or rectal prolapse. Diseases of
the Colon and Rectum. Vol. 44, Nr. 7 (2001), P.920-925.

CORELAŢIA OXIDULUI NITRIC CU PROSTAGLANDINA E2, PROGESTERONUL,

ESTRADIOLUL ŞI OXITOCINA ÎN MATURAŢIA COLULUI UTERIN
Rodica Catrinici, Valentin Friptu, Larisa Catrinici
Catedra Obstetrică şi Ginecologie, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary
Correlation of nitric oxide with prostaglandina E2, progesterone,
estradiol and oxytocin in cervical ripening
Currently, the gold standard for induction of cervical ripening is considered local
administration of PG. The effectiveness of preparing the cervix is estimated at 80-83%.
However, their application act not only in the cervix, but can cause uterine hyperstimulation,
106