Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FARMACOLOGIE
- SUPORT DE CURS
CURS 1
FARMACOLOGIA este tiina care se ocup cu toate aspectele interaciunii dintre biosisteme i
substanele chimice, proprietile fizico-chimice i utilizrile biologice ale substanelor studiate,
precum i de unele aspecte privind sursele substanelor farmacologic active (29).
Farmacologia studiaz relaiile de cauzalitate i legile dup care se desfoar
fenomenele din cadrul domeniului de studiu.
Mai concret, dup dicionarul Robert, farmacologia se ocup cu studiul medicamentelor,
aciunea lor i modul de utilizare.
Noiunea de medicament sau drog definete, n sens larg, orice substan care poate
influena natura vie, iar n sens restrns, o substan utilizat n vederea prevenirii, ameliorrii
sau diagnosticrii bolii (30). Deci, medicamentul este o molecul bine definit a crui parcurs n
organism este bine cunoscut, iar efectele benefice sunt suficient de importante pentru a putea fi
pus n circuitul terapeutic (1).
Farmacocinetica
DEFINIIE
Farmacocinetica studiaz parcursul medicamentului n organism, dar i influena
organismului asupra medicamentului. Organismul poate aciona limitnd absorbia, inactivnd
substana de baz sau grbind eliminarea renal, digestiv sau pulmonar.
Farmacocinetica studiaz fenomene ce intervin n:
Farmacologie
-
absorbie (influx)
distribuie
biotransformare
eliminare (eflux),
mai ales sub aspect cantitativ n relaie cu aciunea farmacologic n timp a medicamentului.
Farmacocinetica permite:
-
Medicament la
situsul de
administrare
1. ABSORBIE
INFLUX
Medicament n
plasm
2.
Medicament intratisular
DISTRIBUIE
3.
Medicament i/sau
metaboliii n urin,
EFLUX fecale, bil
BIOTRANSFORMARE
4. ELIMINARE
Fig. 1: Reprezentarea schematic a absorbiei, distribuiei, biotransformrii i eliminrii unui
Metabolii n esuturi
medicament.
Farmacocinetica permite o mai bun alegere a cii de administrare, a momentului
administrrii, o dozare optim pentru a obine efectul terapeutic cel mai bun (ntotdeauna
corelarea se va face n context clinic i evolutiv al bolii) (1).
Scopul farmacocineticii este de a furniza cunotinele necesare adaptrii posologiei
pentru a obine concentraiile plasmatice ale unui medicament cu un efect optim, adic cea mai
bun eficacitate, cu efecte indezirabile minime (1).
Prezena medicamentelor n organism depinde de proprietile lor fizico-chimice ct i de
procesele biochimice i fiziologice care intervin:
-
Farmacologie
Avnd cunotine de farmacocinetic se poate lrgi sfera de cunoatere a
medicamentului prin prospectarea de structuri medicamentoase noi, innd seama de relaia
dintre structur, proprietile fizico-chimice i cele farmacocinetice, farmacodinamice i
toxicologice (43).
n farmacologia clinic, singurul parametru direct accesibil fiind concentraia plasmatic a
medicamentului, se studiaz variaia acestei concentraii (poate urca, cobor sau rmne
constant) ntr-un interval de timp considerat (1).
Diferenele farmacocinetice ntre medicamente provin esenial din facilitatea cu care
acestea traverseaz membranele biologice i de viteza lor de biotransformare (1).
Dispoziia medicamentului sau a metaboliilor si activi la nivelul organului receptor
depinde de trei factori:
-
Farmacologie
diminua n funcie de saturarea unui mecanism (de eliminare, catabolism sau fixarea pe
proteinele plasmatice) (1).
b. ASC (aria de sub curb)
ASC = ([C] x t)
[C] = concentraia msurat
t = intervalul de timp ntre cele dou msurtori.
ASC-ul se exprim n miligrame sau grame/liltru/or.
Rolul su principal este de a permite msurarea biodisponibilitii unui medicament (1).
c. biodisponibilitateareprezint procentul de medicament administrat care ajunge n
compartimentul central. n general, este msurat comparnd ASC obinut dup administrarea
aceluiai medicament pe cale intravenoas cu o alt cale, cel mai adesea oral.
d. termenul de compartimentcuprinde:
-
al doilea compartiment care este un volum fictiv n care medicamentul este distribuit
(ansamblul organismului, exceptnd sngele) (1).
e. Volumul aparent de distribuie (Vd) este un volum fictiv, exprimat n litri/kg, n care
este distribuit medicamentul, presupunnd c este omogen (concentraia tisular medie este
egal cu cea plasmatic).
Vd = D/C0
n care,
Vd = volumul de distribuie,
D = doza,
C0 = concentraia iniial,
Exemplu: dac doza este de 100 mg administrat i.v., iar concentraia sa iniial n
plasm este de 10 mg/l, se poate deduce c volumul de distribuie este de 10 litri (1).
f. Clearance-ul este fracia unui volum teoretic totalmente epurat pe unitatea de timp.
Farmacologie
Clearance-ul plasmatic este volumul aparent de plasm epurat n unitatea de timp.
Clearance-ul total sau global este fraciunea volumului aparent de distribuie, care este
totalmente epurat n unitatea de timp.
n concluzie, clearance-ul total depinde de constanta de eliminare i, deci, de timpul de
njumtire i de volumul de distribuie (1).
g. Platoul (steady state)
Corespunde unei stri de echilibru atins dup un numr de administrri. Dac doza i
frecvena de administrare sunt stabile, atunci i concentraia obinut va fi stabil (platoul se
atinge dup aproximativ cinci timpuri de njumtire) (1).
Farmacologie
Medicamentele enterosolubile sunt protejate de mediul gastric acid, iar administrarea lor sub
aceast form medicamentoas poate preveni iritaia gastric.
Dup modul de condiionare medicamentele pot cpta valene multiple, care favorizeaz
absorbia intestinal (efervescente, capsule , comprimate cu efect retard sau eliberare
controlat).
2. Sublingual.
Plasarea sublingual a medicamentului permite un contact direct i prelungit cu mucoasa
i circulaia local capilar, ceea ce permite ptrunderea direct a principiului activ n torentul
sanguin.
Administrarea unui agent pe aceast cale are avantajul c medicamentul unteaz
efectul primului pasaj hepatic.
3. Rectal
Se utilizeaz pentru administrarea local sau pentru a unta calea de metabolizare
hepatic, pentru c 50% din circulaia rectal nu se vars n port, de asemenea se folosete
aceast cale de administrare pentru a evita aciditatea gastric sau n afeciunile care se
manifest cu vrsturi.
Este una din principalele ci de administrare a medicamentelor la copii sau la persoanele
incontiente (29, 33, 43).
B. PARENTERAL
Administrarea parenteral este utilizat pentru medicamentele care sunt slab absorbite n
tractul gastro-intestinal i pentru agenii instabili pe aceast cale de administrare, cum este
insulina.
Administrarea parenteral este utilizat deasemenea n cazul pacientului incontient,
precum i n situaii care necesit instalarea rapid a efectului medicamentului
Administrarea parenteral ofer cel mai bun control al dozei i efectului medicamentului
n corp.
1. Intravascular
Injectarea intravenoas (i.v.) este cea mai comun cale parenteral.
Pentru medicamentele care nu se absorb enteral, frecvent constituie singura alternativ.
Prin administrare intravenoas medicamentul evit tractul gastro-intestinal i deci primul pasaj
metabolic hepatic.
Farmacologie
Reprezint o cale de administrare n care se obine efect rapid, dar i cu un grad mare de
risc, pentru c substana activ introdus intravenos nu mai poate fi eliminat (prin vom ca n
cazul medicaiei din tractul gastro-intestinal). Prezint un mare grad de risc de contaminare
bacterian, poate induce hemoliz sau poate cauza reacii adverse prin eliberarea prea rapid a
concentraiilor mari de medicament n plasm i esuturi; de aceea rata injectrii trebuie
controlat cu atenie.
Aceeai pruden se cere i n administrarea medicamentelor intraarterial.
2. Intramuscular (i.m.)
Medicamentele administrate intramuscular pot fi soluii apoase sau preparate dept
(suspensie de medicament ntr-un vehicul non apos - etilenglicol sau ulei de alune) care au
grade de absorbie difereniate (preparatul dept se absoarbe mai lent furniznd o doz susinut
de-a lungul unei perioade lungi de timp).
3. Subcutanat (s.c.)
Aceast cale de administrare, ca i cea muscular, implic un proces de absorbie i este
mai lent dect cea venoas.
Administrarea subcutan minimalizeaz riscurile asociate administrrii intravenoase.
Alte exemple de medicamente ce se utilizeaz prin administrare subcutanat includ
solidele precum i capsulele din silastic, care conin contraceptivul levonorgestrel i care sunt
administrate sub form de implant cu aciune pe termen lung i infuzoarele mecanice
programabile care pot elibera insulin n anumite cazuri de diabet.
C. ALTE CI DE ADMINISTRARE
1. Inhalarea
Permite eliberarea medicamentului pe o suprafa mare de mucoas a tractului respirator
i a epiteliului pulmonar, producnd un efect aproape la fel de rapid ca i injectarea
intravenoas. Se utilizeaz ca i cale de administrare pentru substanele gazoase sau pentru
cele ce pot fi vaporizate.
Calea este n mod particular eficient i convenabil pentru pacienii cu afeciuni
respiratorii deoarece medicamentul este eliberat direct ctre situsul de aciune, iar efectele
adverse sistemice sunt minimizate.
2. Intranazal
Desmopresinul este administrat intranazal n tratamentul pacienilor cu diabet insipid;
calcitonina este un hormon peptidic utilizat n tratamentul osteoporozei i este disponibil sub
form de spray nazal. Cocaina este administrat de dependeni tot intranazal pentru a obine un
efect rapid i comod. Este necesar ns, o stare normal a mucoasei nazale.
Farmacologie
3. Intratecal / intraventricular
n anumite afeciuni este necesar ca medicamentul s fie administrat direct n LCR
(meningite).
4. Topic
Calea de administrare topic se utilizeaz atunci cnd vrem s obinem un efect local al
medicamentului care poate fi aplicat pe tegument sau pe mucoase (conjunctival,
auricular,vaginal etc)
5. Transdermal
Aceast cale de administrare conduce la efecte sistemice prin aplicarea cutanat a
medicamentului, de obicei prin intermediul unui plasture transdermal. Rata absorbiei poate
varia seminficativ, dependent de caracteristicile fizice cutanate i de situsul aplicrii. Aceast cale
este cel mai frecvent utilizat pentru eliberarea prelungit a medicamentelor (nitroglicerina).
Variaia concentraiilor plasmatice a unui medicament este n funcie de modalitatea de
administrare.
Cei trei factori eseniali care trebuie avui n vedere n cazul administrrii repetate a unui
medicament sunt:
-
doza administrat,
frecvena administrrii
timpul de njumtire.
Farmacologie
cu cedare ntrziat.
sunt cele cu timpul de njumtire scurt, 3 4 ore i cu indice terapeutic mare. Acestea se mai
numesc i medicamente cu cedare prelungit sau susinut.
Atunci
cnd
doza
unitar
conine
fraciune
de
substan
Farmacologie
Eliberarea substanelor medicamentoase din sisteme farmaceutice cu cedare modificat
implic att dizolvarea, ct i difuzia.
Cedarea prelungit sau ntrziat se realizeaz prin crearea de forme farmaceutice cu
ajutorul unor polimeri. n funcie de mecanismul difuziei (de cedare a formei active) se disting
(23):
-
sisteme biodegradabile
sisteme activate prin solvent (presiune osmotic; umflarea polimerului dup mbibare
sisteme gonflabile)
sfingolipide (care deriv din sfingozin un alcool substituit de ctre acizi grai i o
grup polar); ele se mpart n 3 clase:
sfingline,
cerebomielozide,
gangliozide.
Farmacologie
Fluiditatea dublului strat depinde n mod evident de temperatur, dar i de compoziia sa; acizii
grai nesaturai care formeaz lanuri mai puin lineare cresc fluiditatea membranar mai mult dect cei
saturai.
Proteinele se inser n dublul strat lipidic, fie la exterior, fie la interior, fie
transmembranar.
Aceste proteine constituie:
-
structuri care asigur schimbul de ioni i de alte molecule ntre celul i exterior:
pompe de tipul Na+/K+-ATPaza dependente, canale i transportatori membranari.
pasajul transcelular,
pasajul paracelular,
filtrul poros.
Pasajul transcelular
Dac celulele sunt strns legate unele de altele, cum este n cazul celulelor endoteliului
capilarelor cerebrale, medicamentul trebuie s traverseze celulele, adic membrana
citoplasmatic pentru a ajunge dintr-un compartiment n altul.
Pasajul paracelular
Dac celulele epiteliale transmembranare sunt unite ntre ele prin jonciuni mai laxe,
moleculele pot traversa prin aceste jonciuni numite de comunicare (gap junctions).
Pasaj transcelular
Farmacologie
Fig. 2: Modaliti de pasaj dintr-un compartiment n altul a medicamentului (modificat dup Allain,
1996).
Filtrul poros
Unele epitelii, cum ar fi cel renal glomerular, sunt strbtute de pori care pot lsa s
treac molecule de talii inferioar dimensiunii porului. La nivelul glomerulului renal, moleculele
care au o greutate molecular sub 68.000, pot teoretic traversa membrana. Totui trebuie inut
cont i de ali parametri ai moleculelor, cum ar fi ncrctura electric i flexibilitatea (1, 33, 43).
impermeabil pentru ionii de K+, Na+ i Cl-, moleculele polare, chiar neionizate, cum ar
fi glucoza i proteinele;
Migrarea prin membran se face de la o soluie cu concentraie mai mare ctre soluia cu
concentraie mai mic, pn se obine un echilibru. Viteza de pasaj depinde de suprafaa
membranei, concentraiile de o parte i de alta a membranei i de o constant de difuziune k
esenial legat de liposolubilitatea sa i de asemenea de dimensiunea moleculei (cu ct este mai
mic, cu att pasajul este facilitat).
V = KxSx(C2-
unde:
K = constanta
C1de
) difuziune,
S = suprafaa membranei
C1, C2 = concentraia mai mic, respectiv, mai mare, de o parte i de alta a membranei.
Caracterul liposolubil al unei molecule este determinat de msurarea coeficientului de
partaj ntre un solvent apos i un solvent organic (ex. hexanul). Moleculele liposolubile sau
apolare se acumuleaz n solventul organic, iar cele polare n ap.
Farmacologie
Polaritatea unui medicament depinde de ionizarea sa; se disting trei categorii:
-
Molecule neutre neionizate indiferent de pH, cum este cazul solvenilor organici care
traverseaz uor dublul strat lipidic (1).
Molecule a cror ionizare depinde de pH: care traverseaz dublul strat lipidic n stare
neutr, dar nu i n stare ionizat. Medicamentele acide se disociaz n mediu bazic,
iar bazele n mediu acid pentru a se transforma n molecule ionizate. PKa a unui acid
este pH-ul la care se gsete disociat n proporie de 50%.
Fig. 3:Pasajul transmembranar al unui medicament (M) n funcie de legarea de proteine (P)
Compartiment extracelular
Compartiment
intracelular
+
P
celular
MP
MP
Transportul activ
membrana
Farmacologie
Transportul activ se realizeaz prin structurile proteice membranare cu consum de
energie furnizat de metabolismul celular.
cu structur
chimic
apropiat.
Energia
necesar
pentru
Farmacologie
Biodisponibilitatea este cantitatea relativ de substan medicamentoas din doza
administrat sub forma unui produs farmaceutic, pe o anumit cale de administrare, care s-a
absorbit nemodificat n circulaia general (mrimea absorbiei) precum i viteza cu care acest
proces are loc (viteza absorbiei)
-
Farmacologie
Medicamentele sunt transformate prin aceleai mecanisme biochimice ca i metaboliii
endogeni. Dac medicamentul este o substan pe care organismul o utilizeaz n mod
fiziologic, acesta va fi metabolizat conform programelor genetic determinate.
Dac medicamentele au o structur pentru care organismul nu dispune de mecanismele
biochimice necesare, acesta se va elimina nemodificat. Dac organismul dispune de
mecanisme de biotransformare adecvate, medicamentele vor suferi modificrile pe care cile
metabolice le pot efectua asupra structurii respective.
Medicamentul nu creaz ci noi de biotransformare (30).
Biotransformarea poate influena efectele unui medicament astfel (30):
-
normal
De acest lucru trebuie inut cont n ajustarea dozelor la pacienii cu diverse afeciuni
cronice sau la anumite categorii: btrni, copii, femei gravide.
Transformrile metabolice necesit att enzime microsomale hepatice, dar i enzime
nemicrosomale din ficat i alte esuturi.
Biotransformarea se realizeaz n dou faze:
Faza I implic un sistem enzimatic de oxidare cu funcii mixte, care cresc polaritatea
moleculei, adic se mrete solubilitatea n ap a medicamentelor.
Un rol important n oxidrile microsomale l are citocromul P450, o hemoprotein cu rol n
obinerea de oxigen activ necesar n oxidarea multor medicamente.
Forma oxidat a acestui citocrom este redus de NADPH citocrom P450 reductaza.
Faza II. n aceast faz au loc reacii de conjugare, medicamentul combinndu-se cu
un substrat endogen prin gruparea sa polar, rezultnd metabolii intens polari.
n general metabolizarea reduce liposolubilitatea i crete solubilizarea moleculei.
Farmacologie
Fr aceste mecanisme medicamentele s-ar acumula i ar duce la intoxicarea
organismului (substanele cu liposolubilitate mare nu pot fi eliminate nici prin bil, nici prin rinichi,
fiind recaptate de celulele tubilor renali).
Metabolizarea se realizeaz prin urmtoarele tipuri de reacii:
1. Oxidri. Reacia de oxidare a medicamentelor const ntr-un proces de hidroxilare care
necesit oxigen, NADPH i un sistem enzimatic micosomial cunoscut sub numele de
monooxigenaz.
Sistemul monooxigenazei cuprinde NADPH-citocrom P450-reductaza; acest sistem este
lipsit de specificitate i au fost descrise
a.oxidri microsomale:
-
Farmacologie
O serie de alte biotransformri sunt catalizate de enzime nemicrosomale (enzime libere
solubile) din ficat, plasm i alte esuturi. Au loc urmtoarele reacii de oxidare, de hidroliz,
transsulfurare, conjugri cu acid acetic, metilic, sulfat, glicin i glutation, inclusiv formarea de
ribonucleotide i nucleozide.
Metabolizarea medicamentelor depinde de gruparea funcional prezent n molecul,
aceasta indicnd tipul de reacie metabolic.
Biotransformarea decurge, de cele mai multe ori, dup o cinetic exponenial de ordinul
I, dependent de cantitatea de medicament. Concentraia realizat de dozele uzuale este mult
mai mic dect cea necesar saturrii enzimelor, ceea ce face ca reaciile biochimice s nu fie
limitate.
Exist cteva substane, printre care i alcoolul etilic care sunt metabolizate dup o
cinetic de ordinul 0, cu ritm constant, indiferent de cantitatea de substrat.
Unele medicamente cum sunt salicilaii, fenitoina, dicumarolul se metabolizeaz dup o
cinetic de ordinul I pentru doze relativ mici i dup o cinetic de ordinul 0, cu o vitez sczut
pentru cantitile care depesc aceste doze, saturnd enzimele metabolizante (43).
hipnoticele (fenobarbitalul)
Farmacologie
Exist trei tipuri de inducie enzimatic:
inducia de tip fenobarbital (cea mai obinuit) crete nivelul citocrom
Farmacologie
La persoanele foarte tinere (copii) i la persoanele n vrst s-a constatat o sensibilizare
la activitatea farmacologic a medicamentelor. Scderea metabolizrii s-a constatat la pubertate
i la btrnee (ar putea fi legat de scderea activitii enzimelor metabolizante).
Diferene de sex s-au constatat n metabolizarea unor medicamente ca benzodiazepine,
estrogeni, salicilai.
7. Diverse boli.
Boli hepatice care afecteaz arhitectura i funciile hepatice i scad oxidazele
microsomale, ceea ce reduce metabolizarea medicamentelor (dozele trebuiesc ajustate).
Cancerul hepatic reduce coninutul de citocrom P450. Bolile cardiace prin reducerea fluxului
sanguin hepatic afecteaz metabolizarea medicamentelor. Insuficiena respiratorie cronic
afecteaz hidroliza unor medicamente (procaina). Diverse disfuncii endocrine, pot afecta
metabolizarea (diabetul modific metabolizarea medicamentelor evideniat prin valori diferite ale
timpilor de njumtire, de exemplu ai fenilbutazonei, tolbutamidei) (30, 43).
EXCREIA MEDICAMENTELOR
Medicamentele, dac au suferit sau nu procese de biotransformare vor fi eliminate din
organism prin mai multe ci: biliar, intestinal, prin plmn . Eliminarea prin saliv, prin lapte,
prin piele sunt cantitativ minore. Cea mai important cale de eliminare este ns calea renal
(30).
Pe aceast cale, medicamentele se elimin prin filtrare glomerular, substanele care
circul liber n plasm avnd o eliminare mai rapid fa de cele care circul legate.
Capilarele glomerulare, foarte permeabile, filtreaz majoritatea medicamentelor cu
excepia compuilor macromoleculari. Trecerea moleculelor n urina primar este n funcie de
cantitatea de plasm filtrat (exprimat prin clearance-ul creatininei) i de msura n care se
leag de proteinele plasmatice.
Reabsorbia tubular se face prin difuziune i realizeaz trecerea medicamentului din
urina primar prin epiteliul tubular, ctre interstiiu i snge. Substanele liposolubile difuzeaz i
se reabsorb mai rapid; ionii i moleculele polare nu pot difuza i rmn n urin. Metabolizarea
crescnd polaritatea favorizeaz eliminarea urinii. Reabsorbia urinar este influenat i de pH.
Acidifierea urinii crete disocierea i favorizeaz eliminarea substanelor bazice, alcalinizarea
crete disocierea i favorizeaz eliminarea substanelor acide (ex. acidul acetilsalicilic).
Mecanismul de transport activ are un rol important n eliminarea unor substane
medicamentoase din organism.
Farmacologie
Exist un sistem transportor pentru acizii organici (anioni), care funcioneaz pentru
medicamentele acide, inclusiv metaboliii conjugai i altul pentru bazele organice (cationi) care
funcioneaz pentru medicamentele bazice. Cele dou grupe de medicamente pot intra n
competiie pentru secreia tubular, micorndu-i eliminarea (probenecidul diminueaz excreia
penicilinei ambele molecule fiind acide).
Rata eliminrii medicamentelor depinde i de starea de funcionare a rinichiului,
eliminarea scznd odat cu scderea filtrrii glomerulare pn la valoarea critic a clearanceului creatininei de 10-20 ml/min.
Insuficiena renal inaparent clinic sau cea manifest pot determina creterea anormal
a nivelelor medicamentului n snge prin ntrzierea eliminrii sale ceea ce poate genera efecte
adverse.
Calea digestiv constituie o cale de eliminare pentru unele medicamente. Prin saliv se
pot elimina medicamente ca bromurile, chinina, metale grele, alcaloizi.
Deoarece unele medicamente realizeaz n saliv concentraii asemntoare celor din
plasm, ele se pot doza n saliv, atunci cnd recoltarea sngelui prezint dificulti.
Prin bil se pot excreta: hormonii steroidieni, ampicilina, eritromicina, lincomicina,
rifampicina, tetraciclinele, digitoxina, chinina, tubocurarina, vinblastina. Eliminarea prin bil se
face folosind mecanisme transportoare active. Parte dintre substanele care ajung n intestin
odat cu bila se reabsorb i intr n circuitul enterohepatic, mentinndu-se timp ndelungat n
organism.
La nivelul intestinului gros, care constituie calea de eliminare a medicamentelor
insolubile, se pot observa i unele medicamente care se elimin prin mucoasa intestinal, cum
este morfina.
Eliminarea pulmonar este predominant pentru substanele volatile sau gazoase mai
ales anestezicele generale.
Eliminarea prin piele poate fi important terapeutic n cazul griseofulvinei n micozele
cutanate
Prin glanda mamar se pot elimina o serie de substane n lapte care pot fi toxice pentru
sugar (nicotina, chininina, mercurul) (33, 43).
Farmacologie
CURS2:
CURS 2
Farmacodinamia
DEFINIIA
Farmacodinamia studiaz efectele medicamentelor, locul i mecanismul lor de
aciune. Farmacodinamia este ramura farmacologiei care studiaz efectele favorabile ale
medicamentelor asupra organismului.
Spectrul de cunoatere a farmacodinamiei implic (11):
1.
2.
Farmacologie
De menionat c medicamentul acioneaz pe structurile existente, pe receptorii
proprii fiecrui organism, n consecin nu exist receptori farmacologici (ei sunt
preformai, determinai genetic).
Medicamentele nu pot crea nici o funcie nou ntr-un organism ele putnd stimula
sau inhiba funciile pentru care este programat biosistemul respectiv.
Potena (intensitatea aciunii).
Reprezint capacitatea unei substane medicamentoase de a avea activitate
biologic.
Potena de aciune este n relaie cu doza cu ct potena este mai mare cu att
doza este mai mic.
n practic se poate compara activitatea biologic a dou sau mai multe substane
active, fcnd raportul dozelor care produc acelai efect (bioechivalena).
Latena
Msoar timpul scurs de la administrarea unui medicament pn la apariia
efectului farmacodinamic. Este dependent de mai muli factori:
-calea de administrare
-forma farmaceutic
-strucura chimic a substanei
-parametrii farmacocinetici.
Eficacitatea
Proprietatea unui medicament exprimat prin efectul maxim posibil (efect
terapeutic).
Timpul efectului maxim
Pentru unele categorii de medicamente (anticoagulante, cardiotonice) este
necesar s fie cunoscut,pentru a se obine o eficacitate maxim n timp util.
Selectivitatea.
Reprezint unul din dezideratele terapiei farmacologice i n particular ale
farmacodinamiei. Reprezint proprietatea medicamentului de a influena un substrat ct
mai limitat din organism (majoritatea medicamentelor au un spectru de aciune)
Farmacologie
Durata de aciune
Cunoaterea duratei de aciune a medicamentului este absolut necesar pentru a
determina i adapta intervalul dintre administrri (priza).
Durata de aciune este dependent de proprietile farmacocinetice. Actualmente
se caut forme medicamentoase care se pot administra la intrevale ct mai mari s aib
eficacitate maxim (21).
Locul de aciune a medicamentului
h
Ex: antiacidele
gastrice,
translocare ionic
dezorganizarea membranei.
Farmacologie
Farmacologie
Astfel acionarea receptorilor nicotinici de ctre acetilcolin i ali agoniti
colinergici deschide canalul pentru Na+ i K+, cu influx masiv de ioni de sodiu,
depolarizare i generarea potenialului post sinaptic excitator.
Anestezicele locale i generale ptrund prin membrana neuronal lipidic,
modificndu-i fluiditatea i interacionnd cu proteinele consecutiv ele modific indirect
canalele sodiului, interfernd mecanismul de poart i reducnd conductivitatea maxim
pentru acest ion, ceea ce poate bloca impulsul nervos.
Canalele calciului de tip L, voltaj dependente, care se gsesc n cantitate mare n
miocard i muchii vaselor, pot fi blocate prin nifedipin, verapamil sau diltiazem
peptida alfa din componena acestor canale conine receptori specifici pentru aceste
substane. Blocantele canalelor calciului inhib consecutiv influxul de Ca ++ ncetinind
procesul de depolarizare la nivelul nodulului sinusal i atrioventricular, deprimnd
contractilitatea miocardului i provocnd vasodilataie.
Receptorii GABA din creier, care formeaz un complex cu canalele pentru Cl -,
sunt acionai de benzodiazepinele tranchilizante, cu deschiderea acestor canale, influx
de ioni de clor, hiperpolarizare i potenial postsinaptic inhibitor.
Refacerea i meninerea potenialului membranar este asigurat prin mecanisme
transportoare pompe ionice care funcioneaz specific pentru anumii ioni, cu
consum de energie mpotriva gradientului de concentraie. Pompa de Na +/K+,
reprezentat de o ATP-az sensibil la ioni i pompa de calciu menin concentraia
fiziologic de Na+, K+ i Ca++. Ele asigur gradientul de concentraie care condiioneaz
translocarea pasiv a ionilor prin canalele membranare. Inhibitorii metablolismului
energetic blocheaz pompele ionice, dar nu modific transportul pasiv prin membranele
celulare.
Glicozidele tonicardiace inhib funcia unei ATP-aze sarcolemice sensibil la Na +
i K+, de la nivelul celulelor miocardice, determinnd pierdere de potasiu i acumulare de
sodiu intracelular; ionii de sodiu sunt schimbai ulterior cu ionii de calciu din afara celulei,
creterea disponibilului de calciu, fiind responsabil de aciunea inotrop pozitiv.
Membranele celulare conin enzime importante pentru starea
membranei i
Farmacologie
Multe medicamente i datoresc efectele influenrii acestor enzime determinante
pentru funciile celulare.
Unele substane acioneaz brutal asupra membanelor celulare, alterndu-le,
impiedicnd funciile fiziologice, chiar distrugnd celule. Aa se explic, de exemplu,
efectul bactericid sau fungicid al unor dezinfectante sau al unor antibiotice (polimixine,
nistatina, amfotericina B) (42).
RECEPTORII
Probabilitatea existenei receptorilor a fost sugerat n 1878 de Langley i apoi de
Erlich n 1909 care afirmau c drogurile acioneaz doar pe inte specializate de la
nivelul celulei. Cercetri ulterioare au confirmat existena acestor locuri specializate, nu
numai pe membrana celular, ci i n interiorul celulei, acestea devenind inte
terapeutice n terapia multor boli.
Astzi se admite c un loc specific de legare a drogului care ndeplinete cele
dou criterii (de ancorare i de traducere a semnalului) poate fi considerat receptor.
Farmacologie
aciunilor agoniste sau antagoniste fa de receptor. Locurile din snge sau esuturi pe
care drogul se poate fixa fr a declana un rspuns au fost numite receptori muisau
discrei
Identificarea i izolarea receptorilor.
Prin abordri fiziologice s-a ncercat realizarea legturii ntre modul cum se
comport receptorii, natura i modul lor de aciune.
Abordrile biochimice s-au bazat pe cinetica enzimatic, elaborndu-se astfel
teoria standard a receptorilor. Prin metode biochimice efectuate n experimente pe
esuturi izolate s-a ajuns la izolarea i purificarea receptorilor ceea ce a permis i permite
n continuare att clasificarea lor, ct i proiectarea de medicamente cu aciune
specific.
Abordarea genetic reprezint o opiune mai nou, care utiliznd metoda clonrii
i a analizei secveniale a reuit s evidenieze numeroase subtipuri de receptori i
izoreceptori precum i diverse proteine de cuplare.
Studii de mutagenitate efectuate n ultimii 10 ani au furnizat numeroase date ce
sugereaz c, n unele cazuri, agonitii i antagonitii se leag de locuri diferite ale
receptorului ceea ce aduce argumente pentru diferenierea competitivitii directe de cea
realizat prin interaciunea allosteric.
Ineraciunea medicament receptor
Drogul care prezint afinitate (posibilitatea fixrii drogului cu formarea unui
complex) pentru un anumit receptor, determin n urma fixrii o activitate intrinsec care
este definit drept capacitatea drogului de a produce o rearanjare a moleculei
receptorului prin transfer de fore, de radicali sau de modificri de conformaie. Aceast
rearanjare permite apoi declanarea altor modificri cum ar fi: deschiderea porilor,
activare enzimatic,etc
Conform teoriei standard a receptorilor, relaia dintre afinitate i eficacitate a fost
exprimat prin ecuaii simple bazate pe legea aciuniii maselor.
Un alt factor de progres n receptorologie l-a adus conceptul de aciune la dou
capete.
Farmacologie
Conform acestei teorii proteina receptoare dup recunoaterea i fixarea drogului
se modific. Aceast modificare mbuntete capacitatea de legare a receptorului
activat de proteina de cuplare aflat i ea cu un pol n membran i cu cellalt n
citoplasm.
De aici se deduce c, de fapt, sunt dou domenii de recunoatere pe receptor
care sunt relevante pentru activitatea unui agonist: domeniul extracelular pentru
recunoaterea agonistului i domeniul citoplasmatic pentru legarea de proteine de
cuplare. De aici apare posibilitatea ca receptorii s rspund diferit la acelai agonist n
diferite membrane, dac proteinele de cuplare sunt diferite (30).
Agonism i antagonism pe receptori. Variabilitatea receptorilor.
n conformitate cu teoria activitii intrinseci deosebim:
- agoniti deplini care au activitate intrinsec maxim
- agoniti pariali care provoac efecte submaximale.
Dac se noteaz valoarea maxim a activitii intrinseci cu 1 i lipsa de activitate
dat de antagoniti cu 0, agonitii pariali vor fi situai ntre aceste dou valori.
Medicamentele care interacioneaz cu receptorii prevenind exercitarea aciunii
unui agonist au fost numite antagoniti farmacologici specifici.
Antagonismul poate fi :
- competitiv cnd competiia se desfoar pentru locul de afinitate al
receptorului i n acest caz creterea progresiv a concentraiei antagonistului
inhib rspunsul dat de agonist i invers.
- necompetitiv cnd antagonistul se poate combina ireversibil cu receptorul su
i poate inhiba unele etape ale transferului de stimul. Afinitatea pentru agonist se
pstreaz, dar activitatea intrinsec nu se poate manifesta.
Rspunsul la un drog depinde de numrul de receptori disponibili i acest numr
poate fi afectat de prezena continu a drogului, caz n care numrul lor scade (ex.,
receptorii la insulin), proces numit reglare descendent (down regulation).
Procesul invers n care se constat creterea numrului de receptori dac
stimularea este redus (cretetrea sensibilitii la adrenalin i noradrenalin a organelor
denervate) este numit reglare ascendent (up regulation) (30).
Receptorii suplimentari sau de rezerv (sparereceptors) reprezint un concept
relativ recent introdus, concept ce ajut la explicarea faptului c sensibilitatea unei celule
Farmacologie
sau esut la o anumit concentraie de agonist ar putea depinde nu numai de afinitatea
receptorului de a fixa drogul, ci i de concentraia total a receptorilor. De exemplu, dac
ntr-un esut sunt 90% receptori de rezerv atunci efectul agonist maxim va fi realizat
numai prin ocuparea a 10% din numrul total de receptori. Astfel se explic de ce
agonitii cu afinitate slab pentru receptori pot determina rspunsuri majore la
concentraii joase.
Demonstrarea existenei unor locusuri de fixare multipl pe anumii receptori,
locusuri ce pot fi independente sau dependente unul de cellalt i care pot avea
capacitate de activare (de regul prin mecanism allosteric) probeaz posibilitatea
influenrii afinitii sau eficacitii unui drog de ctre alt drog.
Acest mod de interrelaie a dus la cristalizarea conceptelor de antagonist
allosteric i de contraantagonist sau agonist invers. Descoperirea faptului c unele
substane cum sunt betacarbolinele, dei se fixeaz pe receptorul benzodiazepinic
determin efecte stimulante (provoac anxietate) a dus la noiunea de agonist invers i a
fost explicat prin posibilitatea existenei receptorului benzodiazepinic n multiple stri ce
pot fi modificate prin aciune la diferite locusuri allosterice (Haefely W., 1990)
Sisteme de mesageri secunzi
Neurotransmitori, diferite substane reglatoare endogene i unele medicamente
agoniste analoage care acioneaz receptorii specifici sunt considerai ca mesageri
primi.
Mesagerii primi pot transmite mesajul chimic direct, influend funcionalitatea
canalelor ionice incorporate n macromoleculele receptoare sau pot transmite mesajul
indirect prin intermediul unor mesageri secunzi
celulare.
Implicarea mesagerilor secunzi n transmiterea informaiei la nivelul celulelor
implic un tip particular de receptor membranar i prezena unor proteine membranare
(polipeptida receptoare n form de serpentin)(43).
Principalele sisteme de mesageri secunzi sunt :
Sistemul format din proteinele G, adenilciclaz i AMPc
Farmacologie
Proteinele G reprezint o familie de proteine reglatoare coninnd guanin ce se
afl n legtur cu diveri receptori: muscarinici, i -adrenergici, serotoninici,
gabaergici i dopaminergici.
n funcie de esut, un agonist poate determina cuplarea cu una sau alta dintre
proteinele de cuplare, realizndu-se astfel efecte stimulatoare sau inhibitoare dei
receptorul poate fi acelai.
Sistemul fosfatidilinozitolic.
Acest sistem implic prezena n membran a fosfatidilinozitol-difosfatului (PIP 2),
implicat n transmiterea mesajului n vederea fosforilrii proteinelor.
Sistemul Ca/calmodulin
Creterea calciului ionic liber din citosol poate servi ca mesager secund. El se
poate lega de calmodulin sau de alte proteine fixatoare de calciu.
Complexul Ca/calmodulin activeaz un numr mare de enzime cum ar fi
fosfodiesteraza implicat n hidroliza AMPc sau miokinaza lanurilor uoare (important
pentru contracia muchiului neted)(43).
Sistemul acizilor grai
n 1994, Graber i colaboratorii au descris un sistem de traducere a semnalului
intracelular prin intermediul acizilor grai provenii din fosfolipide membranare (acid
arahidonic, acid oleic, acid linoleic etc), care se pot cupla la rndul lor cu sisteme
anterioare descrise sau pot modula canale ionice (Ca +,K+,Cl-; Na+) .
Aciunea medicamentelor la nivelul organitelor intracelulare
Diferite formaiuni intracelulare pot fi locul de aciune al medicamentelor:
- nucleul bogat in acizi nucleici este inta unor substane citotoxice. Agenii alkilani
polifuncionali formeaz puni pe catenele de ADN, mpiedicnd sinteza sa i mitoza,
ceea ce explic efectul anticanceros. Hormonii steroizi, dup ce se combin cu un
receptor din citoplasm, ptrund n nucleu unde se fixeaz de ADN, modificnd
procesul de transcripie al ARN-ului.
- ribozomii, unde are loc sinteza proteic, pot fi sediul de aciune al unor
antibiotice (ce pot interfera funcia ribozomilor bacterieni - inhibnd formarea
proteinelor sau determinnd formarea de polipeptide anormale).
Farmacologie
- mitocondriile, care conin enzimele ce intervin n respiraia celular, reprezint
locul unde acioneaz cianurile, care blocnd citocromoxidaza ntrerup reaciile de
oxidoreducere.
- lizozomii: glucocorticoizii n concentraii mari stabilizeaz membranele
lizozomale protejndu-le de agresiunea generatoare de inflamaie contribuind la
efectul antiinflamator i la proprietile antioc ale acestei clase de medicamente.
Aciunea medicamentelor la nivelul sinapselor
Una din cele mai importante caracteristici ale sinapselor o reprezint capacitatea
lor de a suferi influene reglatoare externe, inclusiv medicamentoase ceea ce face ca
anumite funcii s poat fi modulate (vezi detalierea n partea de farmacologie special).
Aciunea direct a medicamentelor asupra efectorilor
Aciunea direct asupra structurilor efectoare implic probabil acionarea sau
blocarea unor receptori fenomene de membran, ca i intervenia sistemelor mesagere
secunde
Anumite substane acioneaz n afara celulelor; de exemplu heparina care inhib
factorii coagulrii ce se gsesc n snge.
Unele medicamente acioneaz direct asupra secreilor glandulare antiacidele
gastrice, neutralizeaz acidul clorhidric din sucul gastric, mucoliticele desfac fibrele de
mucin din secreiile traheobronice.
Mecanismul de aciune al medicamentelor
Reprezint preocuparea principal a farmacodinamiei. Studiul mecanismului de
aciune a medicamentului permite:
-
Farmacologie
a. Mecanisme bazate pe aciuni fizico-chimice simple
Medicamente care acioneaz formnd un strat protector fa de agenii fizici
sau chimici (unguentele cu silicon utilizate n industria chimic, unguentele ce absorb
radiaii ultraviolete).
Unele substane sunt folosite n tratamentul intoxicaiilor cu rol de a absorbi
substanele toxice din coninutul gastrointestinal (crbunele activat),
nlocuitorii de plasm (sunt macromolecule cu rol n corectarea volemiei) pot fi:
substitueni de tip Dextran 40 sau 70 care sunt soluii coloidale ce asigur presiunea
osmotic i cea coloid osmotic; substitueni de tipul soluie cloruro-sodic 0,9 % i ser
glucozat 33% - sunt soluii fiziologice asigurnd numai presiunea osmotic, de aceea
efectul lor este scurt pentru c se elimin repede.
Purgativele i diureticele osmotice sunt substane care ajunse n mediul intern
atrag apa, realiznd creterea peristaltismului, respectiv a presiunii hidrostatice i a
filtrrii glomerulare, favoriznd epurarea organismului.
Substane de contrast utilizate pentru radiodiagnostic (sulfatul de bariu)
Substane care modific pH-ul local: antiacidele (carbonatul de calciu sau de
magneziu) i spermicidele (acidific mediul intravaginal)
Substane care denatureaz specific proteinele: nitratul de argint (pentru
cauterizarea plgilor), detergenii i halogenii peroxizi folosii ca dezinfectani (care
denatureaz structura lipoproteic a membranelor, respectiv blocheaz sistemele
enzimatice ale bacteriilor).
Substane utilizate ca i chelatori - capteaz ionii metalici i se elimin odat cu
ei (pentru intoxicaia cu arsenic se folosete dimercaptopropanolul).
b. Medicamente ce acioneaz prin mecanisme enzimatice
Activitatea enzimatic poate fi influenat prin mai multe mecanisme:
inhibiia enzimatic (aprotinina este inhibitor de tripsin i kalicrein folosit n
tratamentul pancreatitelor acute i a strilor de oc; AINS inhib enzime productoare
de enzime),
competiia cu substratul enzimatic normal, astfel de medicamente se numesc
antimetabolii i se caracterizeaz prin aceea c exist o asemnare foarte mare ntre
structura lor chimic i cea a substratului (metabolitului) normal.
Enzima
Farmacologie
sulfamidele au activitate antimicrobian pentru c intr n competiie de substrat cu
acidul paraaminobenzoic i l nlocuiesc n sinteza microbian de acid folic rezultnd
un produs fals, incapabil s mai asigure nmulirea bacteriilor).
Deplasarea coenzimei i cuplarea cu apoenzima- se formeaz complexe incapabile
de a executa programul enzimei respective (anticoagulantele cumarinice deplaseaz
vitamina K ce are rol de coenzim de pe enzimele ce sintetizeaz protrombina i
ali factori de coagulare).
Unele vitamine joac rol de coenzime, pe care organismul nu le poate sintetiza i pe
care le procur, n mod normal, din alimentaie. n diverse carene acestea trebuie
nlocuite prin aport medicamentos ntruct sunt eseniale pentru metabolism (de ex.
Vitamina B1 (tiamina) joac rol de coenzim n decarboxilarea alfa cetoacizilor la
nivelul metabolismului glucidic; Vitamina B 2 (riboflavina) are rol de coenzim n unele
etape enzimatice ale lanului respirator; Vitamina B 6 (piridoxina) este coenzim n
procesele legate de metabolizarea aminoacizilor, mai ales a triptofanului).
Efecte allosterice pe enzime, medicamentul se leag pe enzim n alt loc dect
situsul de activitate, producnd o modificare a randamentului situsului de activitate.
c. Medicamente ce acioneaz prin intermediul receptorilor
Receptorii reprezint macromolecule cu rol de transmitere a informaiei n cadrul
unui sistem biologic. Localizarea lor poate fi :
pe suprafaa celulei (acetilcolina, hormonii, prostaglandinele)
n interiorul celulei - citosol (pentru hormonii steroizi), intranuclear (pentru
triiodotironina)
la nivel sinaptic.
Au funcie de traductori, transformnd o informaie aferent (adus de un
mesager chimic) ntr-un rspuns celular. Din punct de vedere chimic sunt molecule care
leag selectiv, saturabil i cu afinitate mare un ligant. Tipul receptorilor fiecrei celule
este determinat genetic.
Celulele din organism primesc i transmit informaii. Transmisia se efectueaz
printr-un hormon sau prin sisteme de cuplaj celular.
Coordonarea activitii celulare se efectueaz n scop adaptativ i se realizeaz
prin semnale chimice date de substane biologic active reunite sub numele de
Farmacologie
mesageri primari (hormoni, neuromediatori sau hormoni locali, sistemul APUD) (21,
43).
Proprietile receptorilor
1. se cupleaz n anumite puncte numite situsuri deafinitate i situsuri de activitate cu
substane ce au o structur complementar din punct de vedere spaial i repartiie a
sarcinilor electrice (dup modelul cheie - broasc).
2. n urma cuplrii receptorii i modific structura spaial i repartiia sarcinilor
electrice, iniiind o serie de evenimente celulare urmate de rspuns din partea celulei
respective.
3. modificrile produse (spaiale i electrice) duc la pierderea afinitii pentru mesagerul
chimic cu care s-a cuplat i care prsete receptorul nemodificat (fa de enzim
care odat cuplat cu substratul duce la modificarea structurii substratului).
4. n mod normal receptorii sunt stimulai de celule ce au rol fiziologic: alte molecule pot
stimula receptorii numai dac configuraia lor spaial i electric este suficient de
apropiat de cea a moleculelor fiziologice (medicamentele ce acioneaz la nivelul
receptorilor au o structur foarte asemntoare cu aceste substane fiziologice.
n consecin: nu exist receptori farmacologici, receptorii fiind preformai,
determinai genetic. Medicamentele nu pot crea nici o funcie nou ntr-un
organism, ele putnd stimula sau inhiba funciile pentru care este programat
biosistemul respectiv.
5
Farmacologie
Transferul de informaie de la receptor la celul se realizeaz prin intermediul celui
de-al doilea mesager (calea AMPc, fosfatidil - inozitol, eicosanoizilor).
d. Mecanisme bazate pe eliberarea unor substane active din depozitele
celulare
Stimularea unor receptori, dar i traumatismele, arsurile, radiaiile pot provoca
eliberarea din celule a unor substane active, care la rndul lor acioneaz asupra
receptorilor altor celule din vecintate sau la distan, determinnd reacii locale i
generale. Fenomene puternice de eliberare pot provoca i reaciile antigen anticorp.
Agenii care produc eliberarea direct a substanelor active din depozitele celulare
(fr intervenia unor factori de tip imunologic) se numesc eliberatori.
De exemplu, efedrina este un simpaticomimetic care eliberaz noradrenalina din
terminaiile neuronilor adrenergici; curarizantele pot provoca efecte nedorite n timpul
anesteziei prin eliberarea de histamin cu producerea de bronhospasm i hipotensiune
arterial.
e.Substane cu aciune relativ specific prin formarea de legturi covalente
Compuii organofosforici blocheaz covalent, ireversibil colinesteraza pe cnd neurotoxinele din veninurile de cobr se leag de receptorii pentru acetilcolin blocnd
ireversibil transmisia neuromuscular.
f.Mecanisme de aciune pe canale ionice
Majoritatea medicamentelor blocheaz total sau parial transportul ionic
transmembranar al cationilor. Toate canalele au o structur proteic cu o anumit
specificitate pentru anumii ioni. Astzi se tie, cel puin pentru unele tipuri de canale, c
exist mai multe stri funcionale dect nchis/deschis. Este posibil ca blocarea unui
canal ionic s se fac de ctre substane ce se leag n locuri diferite din structura
canalului.
Exist substane ce deprim transportul transmembranar:
-
Farmacologie
-
euforizant a corticoizilor)
- advers (uscciunea gurii dup atropin).
dup modul de utilizare:
- aciune local topic sau n tubul digestiv
dup selectivitate - medicamentele pot aciona:
- specific pe farmacoreceptori (Vezi subcapitolul precedent)
Farmacologie
- nespecific pe unele structuri ale materiei vii prin mecanisme fizico chimice simple
sau fizice simple. Efectul se poate datora reaciei acide sau bazice pe care o produce
(antiacidele). Anestezicele locale blocheaz transmisia impulsului nervos, probabil
prin aciune nespecific de modificare a fluiditii membranelor neuronale
dup mecanismul de aciune:
- direct pe receptori
- indirect (aspirina prin inhibiie enzimatic)
dup reversibilitate:
-
ireversibil (rar)
medicament:
structura chimic
doz
organism:
greutate, starea fiziologic sau patologic.
Alte condiii
-
calea de administrare,
temperatura ambiant
Farmacologie
Farmacologie
efecte asemntoare.
Farmacologie
Tabel: Relaia structur-aciune a diverselor grupe de medicamente
Structura
asemntoare diferit
Efectul
asemntor diferit
+
+
+
+
+
Grupa de
medicamente
Glicozizi
Noradrenalina
Anestezice,
miorelaxante
doza de medicament
Farmacologie
Fig. 8: Curba hiperbolic doz-efect (A) i curba sigmoid doz-efect (B) (dup
Stroescu, 1997).
Cnd dou medicamente acioneaz asupra acelorai receptori, producnd acelai
tip de efect, forma curbelor este aceeai.
Cnd mecanismul de aciune a dou medicamente este diferit, forma curbelor se
deosebete.
Farmacologie
Dozele n experiment se utilizeaz n studiul faramcologic (29):
-
doza letal medie DL50: doza de medicament care administrat unei specii
animale omoar 50% din animalele de experien.
doza letal absolut DL100: doza care omoar toate animalele luate n lucru.
Indicele terapeutic sau factorul relativ desecuritate este raportul dintre DL50
i DE50 :
DL50/DE50 = IT
Pentru ca un medicament s poat fi utilizat, valoarea indicelui su terapeutic
trebuie s fie mai mare de 10, ceea ce presupune o bun tolerabilitate.
Dozele n studiul clinic
Din punct de vedere a intensitii efectului se deosebesc:
-
doza
minim
activ
(liminar,
prag)
care
produce
un
efect
farmacodinamic studiat
- doza medie care produce efect farmacodinamic la jumtate din indivizii
tratai
- doza maxim care reprezint cea mai mare cantitate de medicament ce
poate fi administrat fr a produce efecte toxice.
-
doza letal.
Latitudinea terapeutic reprezint intervalul dintre doza minim terapeutic i doza
IT = DT50/DE50
indice terapeutic cu o mare marj de siguran (de la 1mg pn la valori mari n
Farmacologie
intoxicaii). Tonicardiacele au indicele terapeutic foarte mic, existnd bolnavi la care
efectele adverse legate de doz apar la doze mai mici dect cele eficiente (de aceea
dau intoxicaii frecvente).
Pentru aprecierea indicelui terapeutic real al unei substane trebuie s cunoatem
pe lng DE50 i DT50 i curbele de eficacitate i toxicitate n totalitatea lor. n ultimul
timp aceste valori (cronovariabile) au fost nlocuite cu paliere de toxicitate.
Interaciunea medicamentelor
Interaciunile mdicamentoase se pot utiliza cu scop terapeutic, realizndu-se
asocieri medicamentoase care influeneaz una sau mai multe aciuni farmacodinamice
ale substanelor asociate.
Asocierile pot avea:
avantaje :
-
dezavantaje:
-
sinergice,
antagonice,
indiferente.
Farmacologie
-
substanei asociate.
In afara interaciunii dintre medicamente exist posibilitatea ca acestea s
interacioneze cu substante auxiliare folosite la prepararea formelor farmaceutice, cu
alimentele sau cu aditivii alimentari, cu alcoolul sau cu tutunul.
Influene farmacodinamice ce in de organism
Greutatea corporal
Dozele se calculeaz n funcie de greutatea corporal global (greutatea medie a
unui individ adult 70kg) sau la copii g/kg corp.
Substanele liposolubile care se vor acumula n esutul adipos trebuie
administrate de regul n cantiti mai mari.
Sexul
Cercetrile au artat diferene de metabolizare i n amplitudinea efectului
medicamentos n funcie de sex. De exemplu, la sexul feminin morfina are o aciune
excitant mai puternic, iar substanele analgezice antipiretice de tipul aspirinei au efect
mai bun.
Vrsta
Influeneaz sensibil aciunea medicamentelor:
- La copii:
-
raportat la greutatea corpului metabolismul apei la copil este mai mare (la nou
nscut de 3-4 ori mai mare ca la adult).
Farmacologie
-
- La btrni:
-
efectul barbituricelor este mai mic, dar tolereaz mai bine alcoolul i morfina.
Calea de administrare
Calea de administrare poate influena:
-
- procaina, lidocaina:
-
Farmacologie
Unele medicamente acioneaz numai dac exist o stare patologic i anume
asupra unor funcii dereglate:
-
bronhodilatatoarele
sunt
active
numai
la
persoane
care
prezint
bronhoconstricie
-
Strile
emotive
produc
spasm
piloric
ceea
ce
determin
stagnarea
Farmacologie
Administrarea medicamentelor trebuie corelat i cu bioritmurile (vezi capitolul de
cronofarmacologie).
REACTIVITATEA INDIVIDUAL LA MEDICAMENTE
Practica a demonstrat c administrarea unui medicament n doze egale la diferii
indivizi, chiar n condiii asemntoare nu provoac ntotdeauna efecte similare. Acest
fapt se datoreaz reactivitii deosebite a organismului uman fa de aciunea
medicamentelor.
Printre modificrile particulare care pot apare la administrarea medicamentelor
citm:
-
Idiosincrazia
obinute prin exagerarea unor efecte cunoscute sau prin apariia unor efecte
deosebite. Acest fenomen poate fi consecina, fie a unei sensibiliti naturale, fie a
sensibilizrii la droguri. Uneori cauza acestor fenomene poate fi de natur genetic,
capitol n care vor fi prezentate mai pe larg aceste aspecte.
Farmacologie
-
toxice,
urma
administrrii
sale
repetate,
fie
acumulrii
La oameni reaciile psihice care pot interveni pe parcursul evoluiei unei boli pot
modifica semnificativ efectele farmacologice. Din aceast cauz pentru a evalua
efectul real al drogurilor independent de factorii psihici, s-a imaginat aa numitul
placebo. Acesta este de obicei constituit de o substan lipsit de aciune
terapeuitic ns ntr-o
Farmacologie
CURS 3
Farmacoepidemiologia
DEFINIIA
Farmacoepidemiolgia este o ramur nou a farmacologiei care se ocup cu
studiul administrrii i al efectelor medicamentelor n studii populaionale mari (14).
Prescrierea de medicamente trebuie s
a pacientului. La
Farmacologie
factori determinani:
-
factori favorizani:
-
Farmacologie
-
aferente,
cu
succesiune
temporal
posibil
legat
de
Farmacologie
3. Sunt
previzibile,
pe
baza
cunotiinelor
anterioare
despre
farmacologia
medicamentului respectiv.
4. Sunt deobicei dependente de doz (frecvena lor crete cu numrul dozei, iar
diminuarea dozei amelioreaz simptomele).
5. Au
inciden
morbiditate
ridicat,
dar
mortalitate
mic
(hemoragia
la
anticoagulante).
Reacii adverse de tip II
1. Sunt reacii complet aberante, neanticipate de aciunile farmacologice cunoscute ale
unui medicament atunci cnd este administrat n doze terapeutice.
2. Sunt deobicei imprevizibile, nefiind observate n cursul programelor convenionale de
screening toxicologic i farmacologic.
3. Dei incidena i morbiditatea sunt deobicei mici, mortalitatea este ridicat.
4. Nefiind legate de doz, nu sunt ameliorate de scderea ei, pentru aceasta este
obligatorie sistarea complet a administrrii medicamentului ex: hipertermia malign
la anestezice (36,38).
Este dificil a incrimina medicamentele n apariia diferitelor reacii secundare, de
aceea se impune studiul lor la grupe populaionale mari. Farmacoepidemiologia, prin
modelele oferite, a permis efectuarea de studii controlate ce urmresc dac efectul
advers studiat apare mai frecvent la populaia expus dect la cea neexpus.
Exist numeroase studii care arat importana iatrogeniei medicamentoase:
-
apariia efectelor adverse prelungete perioada spitalizrii la cel puin 10% din
pacieni
Farmacologie
1. Studii de tip cohort
O cohort reprezint un grup de subieci urmrii mpreun n timp. Exist dou
tipuri de studii cohort:
-
Populaie studiat
Eantion
Boal
Absena
bolii
Boal
Absena
bolii
Prezent
Viitor
Farmacologie
4. Studii experimentale
Studiile
experimentale
sunt
studii
de
tip
cohort
care
cercettorul
folosirea de medicamente toxice sau cu efect aditiv atunci cnd sunt disponibili
ageni mai siguri (barbiturice n loc de benzodiazepine)
continuarea unei terapii de lung durat cnd aceasta nu mai este necesar
(folosirea mai mult de patru luni a unor agoniti H2) (14).
Farmacologie
suboptim, enumerm factori ce in de medic, factori ce in de destinatar (pacient),
factori ce in de farmacist i nu n ultim instan de relaia medic farmacist
pacient. Enumerm civa factori ce in de medic, care de fapt este cel mai
responsabil n monitorizarea terapiei:
-
contraindicaiile,
Farmacologie
CRONOFARMACOLOGIA
1. ISTORIC
Cronofarmacologia a fost introdus ca o categorie epistemologic n 1960 de
ctre Halberg, dar primele ipoteze i ncercri au fost datorate, n 1814, lui Virey.
Halberg i colaboratorii si stabilesc (n studiile din 1954 1959) c toxicitatea
acut a drogului administrat este influenat nu numai de factorii fizici, chimici,
fiziopatologici, ci i de momentul administrrii drogului.
Friedman si Walker, n 1972, au stabilit c substanele colinomimetice,
acetilcolina, oxotremorina, fiziostigmina experimentate pe oarece sunt mai toxice la ora
24oo dect agenii colinolitici atropina sau scopolamina, care sunt mai toxice la ora 12 oo.
Bruguerolle i colab., n 1988, a stabilit c fenobarbitalul la aceleai roztoare
prezint i o cronotoxicitate circanual cu un vrf n ianuarie.
2. DEFINIIA, DOMENIUL DE STUDIU, SCOPUL CRONOFARMACOLOGIEI
Bioritmurile sunt considerate mecanisme prin care organismele pot msura
timpul
spaiul.
Sunt
adevrate
ceasornice
biologice
cvadri
sau
pluridimensionale.
Orice ritm poate fi schematizat printr-o armonic sinusal sau oscilaie de
relaxare.
Bioritmul este alctuit din urmtoarele elemente:
-
amplitudinea (intensitatea)
Farmacologie
Ritmurile circadiene i circanuale, precum i alte modificri periodice ce duc la
rspunsuri ale organismului la stimuli fizici, chimici sau toxici (medicamente, alimente),
reprezint fenomene frecvente i unele cu manifestri caracteristice.
Ritmurile biologice reprezint adaptri ale fiecrei specii la mediu, care variaz
continuu, genernd ritmurile circadiene i circanuale.
Cronofarmacologia studiaz:
-
Farmacologie
IN
CONCLUZIE,
cronoterapeutica
ncearc
biooptimizeze
efectul
medicamentelor:
- pe de o parte, prin folosirea unor doze ct mai mici de substan activ, care s
fie ct mai cronoeficiente cnd sunt date ntrun anumit context biologic temporal
(homeopatizarea terapiei) sporind cronotolerana, adic s diminueza toxicitatea.
- pe de alt parte, s se poat administra doze unice ridicate (n terapia
neoplazic) la ore la care efectele secundare sunt mult diminuate.
Idealul ar fi gsirea unei pilule cronobiotice care s corecteze bioritmurile
alterate ca mecanisme fiziopatologice prezumtive ale bolii.
Se avanseaz deja conceptul de CHRONOM al unei variabile bioritmice
(presiunea sanguin, filtrarea glomerular, fluxul respirator). Prin monitorizarea acestora
va fi realizat interferena farmacologic oscilant sub forma de cronobiotice ori
cronizatori (2).
FARMACOGENETICA
DEFINIII
Farmacogeneticastudiaz variaiile interindividuale ale enzimelor implicate n
metabolizarea medicamentelor, precum i ale receptorilor i transportorilor specifici.
Diferenele nregistrate printre subiecii umani normali, n ceea ce privete
eficacitatea unor ageni terapeutici i riscul pentru manifestarea unei stri de toxicitate,
sunt cauzate de existena mai multor alele care codific enzime deosebite prin
activitatea lor metabolic. Aceste constituii sunt denumite polimorfisme genetice.
Farmacogenomicastudiaz impactul unor trsturi fenotipice ereditare n
farmacologie i toxicologie, urmrete analiza locilor implicai n metabolizarea
medicamentelor
cu
scopul
identificrii
alelelor
care
afecteaz
eficacitatea
Farmacologie
Interrelaia dintre efectul terapeutic al medicamentului i substratul genetic
individual se exprim la nivelul metabolizrii acestuia prin intermediul enzimelor
inductibile drog metabolizante.
Asemntor fenomenului de inducie represie descris de Jacob i Monod n
cadrul reglrii adaptative a expresiei genelor la procariote, aceste enzime de rezerv
care controleaz transformarea medicamentelor i/sau a unor produi intermediari, au o
sintez calitativ i cantitativ condiionat de prezena medicamentului n organism,
acesta din urm avnd rol inductor.
Genele care codific sinteza acestor enzime pot fi normale sau modificate sub
aciunea unor mutaii, avnd drept consecin
sinteza unei enzime atipice care determin fenomene similare celor amintite
mai sus; n cazul n care enzima atipic induce o cale de metabolizare
anormal, pot apare efecte secundare prin produi intermediari toxici;
c.
Farmacologie
agent farmacologic, pn la apariia de reacii adverse sau la interaciuni ntre
medicamente atunci cnd sunt utilizate mai multe medicamente simultan.
Consecinele clinice variaz de la un uor disconfort pn la simptome severe sau
chiar exitus. Un studiu din Marea Britanie sugereaz c una din cinsprezece spitalizri
sunt datorate reaciilor adverse medicamentoase (48); un alt studiu efectuat n Statele
Unite estimeaz c anual peste 100.000 de pacieni mor, iar 2,2 milioane sunt afectai de
reaciile adverse la medicamentele prescrise .
Rspunsurile diferite la droguri pot fi determinate de:
diferene n rata metabolizrii drogului controlate de o enzim,
molecula receptor de care se leag drogul poate avea afiniti diferite
datorate polimorfismelor genice,
boala poate fi un amestec de subtipuri diferite cu mecanisme de producere
i metabolisme diferite.
-
toxicitate medicamentoas
exacerbarea
interaciunilor
medicamentoase.
Farmacologie
Tabelul 7: Frecvena rspunsului ineficient sau refractar la cteva clase de medicamente
(Wolf, 2000)
Clasa de medicamente
refractar
10 25 %
serotoninei
Inhibitori ACE
Beta blocante
Antidepresive triciclice
Inhibitori de HMG Co reductaz
Agoniti beta 2
10 30 %
15 25 %
20 50 %
30 70 %
40 70 %
beta-2
adrenergic
au
un
rspuns
mai
bun
la
albuterol
Farmacologie
-
orientalii necesit, n general, doze mai mici de droguri psihotrope (sruri de litiu,
antihipertensive, neuroleptice) dect caucazienii (24).
Tabel 8: Cele mai frecvente polimorfisme farmacogenetice ale enzimelor drogmetabolizante umane (Weber, 1997):
Citocrom P450 (oxidare): CYP2D6 slab metabolizatori
Farmacologie
6% din caucazieni
2% din afro-americani
1% din orientali
Codein, nortriptilin, dextrometorfan Metabolizatori ultra-rapizi:
20% din etiopieni
7% din spanioli
1,5% din scandinavieni
Tolbutamid, diazepam, ibuprofen, warfarin:
CYP2C19 slab metabolizatori
23% din orientali
4% din caucazieni
Mefenitoin, omeprazol:
N-Acetyl
transferaz
Prezena
Farmacologie
multe medicamente folosite n medicin. Variabilitatea genetic a nivelului de
expresie i a funciei acestor enzime afecteaz major eficiena medicamentelor. La
indivizii slabi metabolizatori genele care codific citocromul P450s conin
frecvent mutaii inactivante care duc la absena complet a enzimei active i la
compromiterea sever a capacitii de a metaboliza medicamente. Astfel, mutaiile
genei care codific citocromul P450 CYP2C9, care metabolizeaz warfarina,
afecteaz rspunsul pacientului la acest medicament i crete doza necesar
(Aithal, 1999).
Polimorfismele afecteaz nu numai disponibilitatea agentului farmacologic, dar
pot fi, deasemenea, un factor important n conversia prodrogului n forma activ.
De exemplu, codeina este metabolizat n morfin de ctre citocromul CYP2D6,
iar efectul analgezic nu este obinut la pacienii slabi metabolizatori pentru CYP2D6.
Citocromul P450 CYP2D6
Citocromul CYP2D6, cunoscut i ca debrisoquin-hidroxilaza, are un
polimorfism accentuat i este inactiv la 6% din indivizi. n Marea Britanie mai
multe milioane de oameni prezint riscul unui metabolism neadecvat i apariiei de
reacii adverse n momentul prescrierii de medicamente care sunt substrat pentru
CYP2D6. Multe din aceste medicamente sunt utilizate pentru tratamentul unor
afeciuni neuropsihice i cardiovasculare n care fereastra terapeutic este ngust
i efectele adverse sunt frecvente.
Farmacologie
desmetilcitalopram, fluvoxamina, fluoxetina, haloperidolul,
imipramina,
levopromazina,
nortriptilina,
risperidone,
olanzapina,
thioridazina,
zuclopenthixol.
Medicamente
maprotiline,
mianserin,
paroxetine,
perfenazine,
tranilcipromina,
venalfaxine,
utilizate
tratamentul
bolilor
cardiovasculare:
Alprenolol, amiodarona, flecainide, indoramina,
Mexiletina, nimlodipina, oxprenolol, propranolol, timolol.
Alt variant apare ca urmare a amplificrii n ntregime a genei CYP2D6, la
unii indivizi existnd chiar 13 copii ale genei aranjate n tandem (Johansson,1993).
Acest polimorfism de amplificare face ca indivizii s metabolizeze medicamentele
att de rapid nct nu se pot obine efecte terapeutice la dozele uzuale. De
exemplu, s-a estimat c o doz zilnic de 10-20 mg de nortriptilin ar fi suficient
pentru un pacient slab metabolizator, pe cnd pentru un metabolizator
ultrarapid care motenete mai multe copii ale genei CYP2D6 necesit pn la
500 mg pe zi.
Probleme clinice pot apare la coadministrarea de medicamente care inhib
CYP2D6, fcndu-l inactiv. Astfel chinidina, un puternic inhibitor CYP2D6 exagereaz
efectele altor droguri prescrise concomitent sau poate mpiedica activarea metabolic a
altor droguri de ctre CYP2D6, cum ar fi codeina.
Thiopurin-metiltransferaza
Un alt polimorfism cu importan clinic apare n cazul enzimei thiopurinmetiltransferaza (TPMT), care rspunde de metabolismul agenilor antitumorali 6mercoptopurina i 6-thioguanina (Lennard,1990).
Polimorfismul genetic al acestui locus este asociat cu dificultatea obinerii unei
doze eficiente a acestor ageni chimioterapici la copiii cu leucemie. Copiii cu deficiene
ereditare de TPMT demonstreaz o toxicitate hematopoetic sever cnd sunt tratai cu
aceti ageni chimioterapici, care sunt necesari n doze mari pentru a obine remisiunea
clinic.
Polimorfismul TPMT este relativ rar, aprnd la aproximativ 1% din populaia
caucazian (homozigoi), care manifest rspunsuri toxice exagerate la doze
Farmacologie
normale de thiopurin; astfel fenotipul TPMT pote fi un factor important n
tratamentul eficient al leucemiei la copii. Unele centre medicale furnizeaz deja un
serviciu de diagnostic fenotipic n scopul conducerii cu maxim eficien a
tratamentului cu 6- mercaptopurin.
Deficitul de pseudocolinesteraz (apneea la succinilcolin)
Colinesteraza
plasmatic
(pseudocolinesteraza,
butirilcolinesteraza
sau
mod
normal,
dup
administrarea
preoperatorie
de
suxamethoniu,
Farmacologie
tip Cynthiana (cu activitate crescut). Locusul alelei a fost determinat pe braul lung al
cromosomului 3 (3q25).
Indivizii homozigoi pentru alela atipic (E 1a E1a) vor sintetiza o enzim atipic, fr
afinitate pentru degradarea substratului (miorelaxantul); la aceti indivizi, dup
administrarea preoperatorie de suxamethoniu se nregistreaz brusc i n mod
imprevizibil o apnee prelungit de la 2 3 minute la cteva ore necesitnd msuri
urgente de reanimare. Chiar heterozigoii (E 1u E1a), care au o frecven n populaie de
1:25.000 i care posed 50% din activitatea normal a enzimei, pot dezvolta o apnee
anormal de lung.
Incidena purttorilor de alele atipice este variabil la diferite populaii: caucazienii
au o frecven mai mare a alelelor E1a i E1f, care sunt rare la populaiile mongole.
Tabel 10: Caracteristicile biochimice ale unor variante ale pseudocolinesterazei
(dup Rosenberg H. et al, 1996).
Activitatea
Numrul
Genotip
colineste-
de
EuEu
EaEa
Eu Ea
Eu Ef
EfEa
EfEs
razic (u/10)
677-1860
140-525
285-1008
579-900
475-661
351
dibucain
78-86
18-26
51-70
74-80
49-59
63
Numrul
Numr
de Numr
de
de fluorid
clorid
succinilcolin
55-65
16-32
38-55
47-48
25-33
26
1-12
46-58
15-34
14-30
31.36
25
89-98
4-19
51-78
87-91
56-59
81
Farmacologie
Procentul de inhibiie al reaciei a fost numit numrul de dibucain. Acest numr
este constant pentru fiecare individ i nu depinde de concentraia enzimei, ceea ce l
face deosebit de util n depistarea persoanelor susceptibile.
Distribuia discontinu a numerelor de dibucain (tabelul 10) sugereaz un model
de transmitere monogenic: indivizii cu valoarea numrului de dibucain n jur de 80 sunt
homozigoi normali, iar cei cu valori n jur de 20 sunt homozigoi atipici cu prelungirea
marcat a activitii succinilcolinei. Indivizii cu valori n jur de 60 sunt heterozigoi i au
un rspuns aproape normal la succinilcolin.
ntruct fluoridul hidrolizeaz in vitro substratul enzimei (mai puin la pacienii cu
alela Ef) s-a descris i un numr de fluorid; s-au mai descris un numr de clorid iun
numr de succinilcolin
Farmacologie
avansat pare a fi atins de rile scandinave. Cea mai utilizat aplicaie este
folosirea genotiprii CYP2D6 pentru a ajusta doza de ageni farmacologici n bolile
psihice (40).
Mai multe laboratoare independente furnizeaz industriei farmaceutice i practicii
medicale o gam larg de servicii de testare la nivel de ADN a polimorfismelor
farmacogenetice. Este totui dificil de a prezice dac industria farmaceutic va asimila
testarea farmacogenetic ca o metod de rutin n indicaiile de prescriere a
medicamentelor cu metabolizare polimorf.
Pn recent singura posibilitate de a identifica un pacient cu risc genetic pentru o
anumit reacie advers era testarea fenotipic cu administrarea unor ageni
farmacologici markeri. Asemenea proceduri sunt invazive ceea ce reprezint un
dezavantaj fa de testele moderne bazate pe analiza ADN care necesit mici probe de
esut (snge obinut din puncia pulpei degetului, celule obinute prin raclarea mucoasei
bucale sau foliculi piloi) i permit determinarea rapid i cert a profilului farmacologic
al pacientului.
Aplicabilitatea clinic a testrii farmacogenetice depinde de importana relativ a
fiecrui polimorfism n determinarea conduitei terapeutice. Medicii trebuie s fie prevenii
dac un agent farmacologic prescris este supus variabilitii farmacogenetice i trebuie
s cunoasc aplicabilitatea datelor teoretice.
Cercetrile farmacogenetice au ctigat enorm datorit progresului actual al
geneticii moleculare i a secvenializrii genomului n cadrul Human Genome Project;
acestea se datoreaz dezvoltrii de tehnologii care permit screeningul rapid al
polimorfismelor specifice ct i avansrii cunoaterii secvenelor genice n cazul unor
gene care codific enzime, canale ionice i alte tipuri de receptori implicai n rspunsul
la medicamente.
Cercetrile n farmacogenetic evolueaz n dou direcii principale:
-
Farmacologie
-
stabilirea
unor
profiluri
farmacogenetice
personale
prin
identificarea
farmacogeneticii
medical
va
evolua
este
de
la
unul
din
empirismul
mecanismele
actual
la
prin
care
tratamentul
Farmacologie
CURS 4
Medicatia S.N.C.
i SNV
Farmacologie
ANXIOLITICE
Efectul anxiolitic se caracterizeaz prin atenuarea/suprimarea strii de anxietate, de
diverse etiologii.
Administrarea acestor substane poate duce la ameliorarea strii unor bolnavi cu
afeciuni nevrotice sau de tip cortico-visceral.
Tranchilizantele sunt larg utilizate n practic n nevroze, pre i postoperator i n
afeciuni somatice nsoite de anxietate.
Reprezentani:
a) Benzodiazepine:
- Diazepam
- Oxazepam
- Medazepam
- Lorazepam
- Bromazepam
b) Anxiolitice nebenzodiazepinice:
- Meprobamat
- Hidroxizin
- Buspirona
Efecte adverse: n general sunt bine suportate; pot s produc sedare cu diminuarea
performanelor psiho-motorii (ceea ce implic pruden n utilizarea lor la oferi), iar n cazul
administrrii cronice - dependen.
Indicaii: stri de anxietate, tensiune psihic (i implicaii - insomnie, cefalee etc.), sindrom
psihovegetativ, stri depresive cu agitaie, sindrom de abstinen la alcoolici, tulburri de
comportament la copii; medicaie pre- i postopratorie, spasme reactive ale musculaturii
striate (psiho-neurogene, miogene sau reumatice), stri spastice la copii.
Farmacologie
Diazepam (Diazepam, Valium, Seduxen) - efectul tranchilizant este intens, deprimarea
motorie marcat, util n afeciuni spastice i convulsivante (status epilepticus, tetanos).
Prezentare: cp. 2mg sau 10mg (flacon cu 30 buci); fiole a 10mg/2ml soluie injectabil
(cutie cu 5 buci).
Administrare: 2-10mg de 1-2 ori/zi; la btrni 2mg de 1-2 ori/zi; intramuscular sau
intravenos lent 2-20mg (se poate repeta dup 3-4 ore).
Nitrazepam (Nitrazepam, Mogadon)
Prezentare: cp. de 2,5mg; seara la culcare 2-4 cp.
Oxazepam (Oxazepam, Adumbran) - este un metabolit activ al Diazepamului, cu aciuni
similare cu acesta.
Prezentare: cp. de 10mg; 1-3 cp./zi.
Clordiazepoxidul (Napoton, Librium) - tranchilizant cu efect peste 8 ore; administrat la
culcare poate induce somnul, acioneaz aditiv cu alcoolul; Prezentare: drajeuri de 10mg;
1 dg. de 3 ori pe zi.
Medazepam (Medazepam, Rudotel) - utilizat n sindromul psihovegetativ, are proprieti
tranchilizante mai reduse, numit i "tranchilizant de zi".
Prezentare: cp. de 10mg; 1/2-1cp. de 2-3 ori pe zi.
Ali
reprezentani:
Triazolam
(Triazolam,
Alcion),
Clonazepam,
Flunitrazepam
(Flunitrazepam, Rohypnol)
Meprobamatul - tranchilizant de durat medie, deprimant psihomotor, inductor al
enzimelor microzomiale hepatice. Este indicat n diverse stri anxioase i n insomnie.
Prezentare: cp. de 400mg (flacon cu 50 buci);
Administrare: 1/2-1 cp. de 2-4 ori pe zi n anxietate, stri de tensiune psihic, insomnie,
sindrom psihovegetativ, sindrom de abstinen, pregtirea anesteziei generale.
Hidroxizina (Hydroxyzine, Atarax) - tranchilizant cu aciune slab; n plus prezint i un
efect antihistaminic, util n dermatoze cu component psihoafectiv.
Farmacologie
Prezentare: drajeuri de 25 mg si fiole cu 100mg/2ml. Indicat n nevroze, stri de anxietate,
tulburri de somn, distonie neurovegetativ, sindrom climacteric, urticarie i dermatoze
alergice, combaterea vomei etc.
Administrare: oral, 2-4 dg. pe zi fracionat la mese; intravenos foarte lent 1/2-1 fiol.
Buspirona (Buspar) - este un anxiolitic "anxioselectiv" (nu are i aciuni hipnotice,
anticonvulsivante i miorelaxante); efectul su anxiolitic este comparabil cu al
Diazepamului.
Cazuri clinice:
1. Pacienta M.V. n vrst de 53 ani se prezint la medicul de familie cu urmtoarele
simptome: dificulti de adormire de aproximativ o lun de zile, cearcne n jurul ochilor;
locuiete singur, tresare la cele mai mici zgomote, verific uile de la intrare n cursul
nopii de mai multe ori de teama hoilor. Se pune diagnosticul de insomnie anxioas.
Recomandai un tratament n acest caz i prescriei reeta.
2. Pacientul I.M. n vrst de 65 ani este internat la clinica oftalmologic cu diagnosticul de
cataract senil i urmeaz a fi operat a doua zi. Pacientul nu a mai suferit intervenii
operatorii pn n prezent, afldu-se ntr-o stare de anxietate. Pacientul este hipertensiv,
prezentnd n antecedente crize hipertensive declanate de emoii puternice. Prescriei
medicaia posibil a fi administrat pacientului seara la culcare n preziua operaiei i cu o
or nainte de actul operator.
3. Pacienta R.D. n vrst de 45 de ani se prezint la serviciul de dermatologie cu acuze de
prurit la nivelul antebraelor i partea dorsal a mnii, tegumente eritematoase, simptome
accentuate dup utilizarea unor detergeni n gospodria personal. Se pune diagnosticul
de dermatoz alergic. Prescriei un tranchilizant minor indicat pentru aceast situaie.
SEDATIVELE SI HIPNOTICELE
Efectul sedativ se manifest prin deprimare psiho-motorie cu linitirea pacientului,
uneori somnolen, calmnd strile de excitaie i agitaie psiho-motorie.
Farmacologie
Efectul hipnotic const n favorizarea instalrii unui somn asemntor cu cel
fiziologic.
Efectul tranchilizant sau anxiolitic se caracterizeaz prin atenuarea strii de
anxietate.
Obs.: Unele medicamente pot prezenta toate tipurile de efecte menionate mai
sus, aceste efecte fiind greu de delimitat, frecvent fiind dependente de doza de
substan medicamentoas administrat.
I. HIPNOTICELE
- n doze mici au efect sedativ, n doze mijlocii hipnotic i n doze mari narcotic.
Reprezentani:
1. Ciclobarbital
- prezentare cp. 0.2g
- efect hipnotic pentru inducerea somnului n insomnii; efectul este rapid, se
instaleaz in 15minute i dureaza 3-5 ore, doza recomandat: 1cp. seara, ca hipnotic;
3x1/4 - 1/2 cp./zi, ca sedativ i la copiii peste 5 ani.
2. Amobarbital - are o durat de aciune relativ lung
- prezentare: Amital cp. 300 mg i Dormital cp. 100 mg
3. Fenobarbital
- prezentare cp. 100 mg pentru efect hipnotic; cp. de 15 mg pentru efect sedativ i
fiole 200 mg (Doza Max.=0.25g) ce se administreaza im.
- administrare:
- ca hipnotic 1 cp. seara la culcare (100 mg), ca sedativ 2-3x1cp de 15 mg/zi
Farmacologie
- ca antiepileptic (se fac asocieri cu antiepileptice majore) se ncepe cu doze
mici: 50mg/zi apoi 2x100 mg/zi; n criza de epilepsie, n I-a zi im. 1-2 fiole apoi se continu
tratamentul oral cu 1 cp. seara la culcare.
HIPNOTICE NEBARBITURICE:
1. Glutetimida
- durata efectului hipnotic 4-8 ore
- se recomand seara la culcare 1-2 cp., se folosete i n insomnii, hiperexcitaie,
pregtirea interveniilor chirurgicale, (cu 1 or nainte de intervenie)
- trezirea din somn e nsoit de senzaie de grea, dezorientare, oscilaii de
tensiune
- poate s apar dependen.
2. Benzodiazepine
- au efect hipnotic de obicei la doze mai mari
- somnul produs este profund i revigorant
- mai prezint efect tranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivant, anestezic general
superficial (doar la doze mari) i un slab efect inductor enzimatic.
- la ntreruperea tratamentului poate apare un sindrom de abstinen, manifestat
prin: anxietate, agitaie, tulburri de somn, iritabilitate, cefalee, tremor, mialgii, sudoraie i
diaree.
Reprezentani pentru efectul hipnotic:
1. Nitrazepam (Mogadon)
- prezentare: cp. 2,5 mg Nitrazepam
- efectul se instaleaz mai lent 1/2-1 or, este recomandat n insomnia produs de
anxietate
- se administreaz seara la culcare 2-4 cp. la aduli; la btrni i copii doza e mai
mic (este bine suportat de pacieni).
Farmacologie
ANTIDEPRESIVE
Definiie: Sunt medicamente cu aciune stimulant asupra psihicului, care scad sau
nltur simptomatologia depresiv: tristeea, pierderea interesului i a elanului vital,
dificultatea de concentrare, lentoarea n gndire, lentoarea motorie, anorexia. Unele
antidepresive au i aciune anxiolitic.
Clasificare i reprezentani:
1. Antidepresive triciclice:
Farmacologie
Cu efecte timoleptice:
Efectele
adverse
cele
mai
frecvente
ale
antidepresivelor
triciclice
sunt
cardiotoxicitatea i fenomenele atropinice. Aceste efecte sunt prezente n mult mai mic
msur la antidepresivele tetraciclice.
Cardiotoxicitatea se manifest prin tahicardie, aritmii, pusee de hipertensiune arterial,
rareori hipotensiune arterial, ceea ce contraindic aceste preparate la cei cu infarct
miocardic recent, aritmii, hipertensiune arterial sau tendin la hipotensiune arterial.
Bolnavilor cardiaci ce necesit tratament antidepresiv li se pot administra antidepresive
tetraciclice.
Farmacologie
Efectele atropinice contraindic aceste preparate la pacienii cu adenom de prostat sau
glaucom cu unghi nchis.
4. Este contraindicat consumul de alcool n timpul tratamentului cu antidepresive.
5.
Durata terapiei antidepresive este de minim 3-6 luni n funcie de tipul depresiei.
Tratamentul antidepresiv nu se ntrerupe niciodat brusc, existnd riscul
rebound-ului depresiv.
Farmacologie
Este precursorul metabolic al dopaminei.
La nceputul tratamentului efectul unei doze apare n 30 minute -1or i dureaz
aproximativ 5 ore. Dup 5 - 6 ani de tratament eficacitatea diminu i durata efectului
fiecrei doze scade (la aproximativ 1 or), probabil datorit evoluiei leziunilor centrale i
agravrii bolii n timp. Tot dup o perioad de timp de la nceputul tratamentului pot
apare fluctuaii
Levodopa
Dopamin
Aceast transformare are loc att la nivel central, ct i n periferie. Dopamina eliberat
n periferie produce efecte adverse; de aceea s-au introdus inhibitori periferici de dopadecarboxilaz: benserazida i carbidopa.
Preparate:
Levodopa + benserazid:
Madopar 62,5 = capsule cu 50 mg levodopa + 12,5 mg benserazid
Madopar 125 = capsule cu 100 mg levodopa + 25 mg benserazid
Madopar 250 = capsule cu 200 mg levodopa + 50 mg benserazid
Madopar HBS (sistem echilibrat hemodinamic) = capsule retard cu100 mg levodopa +
benserazid 25 mg
Administrare:
Farmacologie
Tratamentul ncepe n spital, cu doze crescnd progresiv. Iniial se administreaz 1
capsul Madopar 62,5 de 3-4 ori / zi. Doza se crete progresiv cu aproximativ 100 mg
levodopa /sptmn, pn la doza obinuit de 400-800 mg Levodopa + 100-200 mg
benserazid pe zi, n 3-4 prize.
Echivalena Levodopa - Madopar:
500 mg Levodopa 125 mg Madopar (100 mg levodopa + 25 mg benserazid)
Madopar HBS sunt capsule retard, eficace n fenomenul on-off. i ncep aciunea la
aproximativ 3 ore dup administrare. Se pot asocia cu Madopar-capsule convenionale.
Levodopa + carbidopa:
Nakom, Sinemet - comprimate ce conin:
250 mg levodopa + 25 mg carbidopa
100 mg levodopa + 10 mg carbidopa
100 mg levodopa + 25 mg carbidopa
Administrare:
Tratamentul ncepe cu 1/2 cp. de 1-2 ori pe zi, doza se crete cu 1/2 cp. la 1-2 zile; doza
optim este de aproximativ 3-5 cp. pe zi, n 4 prize, naintea meselor.
2. Bromocriptina
Este indicat la bolnavii cu boal Parkinson care nu mai pot fi controlai convenabil cu
Levodopa (mai ales datorit fluctuaiilor diurne).
Tratamentul ncepe cu doze mici: 1,25 mg de 1-2 ori pe zi, la mese, dozele se cresc
progresiv, cu 2,5 mg la 2-3 zile. Obinuit se administreaz 10- 30 mg/zi, n 4 prize, la
mese; uneori se poate ajunge la doze de 50 mg/zi sau chiar mai mult.
Prezentare: Parlodel cp. 2,5 mg, capsule 5 i 10 mg.
3. Amantadina
Se administreaz oral, 2 100 mg/zi, pn la 400 mg /zi, n cure de 3-4 sptmni,
pentru evitarea toleranei.
Farmacologie
Prezentare: Viregyt capsule 100 mg.
4. Selegelina
Se administreaz n cazuri incipiente de boal Parkinson sau asociat cu levodopa n
cazurile constituite. Doza obinuit este de 5-10 mg /zi, n 2 prize.
Doza zilnic va fi fracionat ntr-un numr de prize, cu att mai mare cu ct doza
total/24 h este mai mare. Levodopa necesit o fracionare maxim a dozelor, mai
ales dup ce au aprut fenomenele on-off; acestea pot rspunde i la o ntrerupere
temporar a tratamentului cu Levodopa ("vacan terapeutic"), ns sub strict
supraveghere, deoarece pot apare achinezie i rigiditate severe.
Farmacologie
NEUROLEPTICE
Definiie: Neurolepticele (tranchilizantele majore) sunt medicamente simptomatice cu
aciune antipsihotic, constnd n atenuarea simptomelor psihotice (halucinaii, delir,
stare confuzional, autism) din bolile psihice.
Clasificare:
In funcie de criteriul terapeutic se clasific n:
I.
II.
III.
Neuroleptice sedative
Reprezentani:
I. NEUROLEPTICE FENOTIAZINICE
1. Clorpromazina
Clordelazin dj 25 mg - oral
Plegomazin dj 25 mg - oral
f. 25 mg/5 ml i.v./i.m. n stri psihotice acute
Doza:
- ca antipsihotic 100 - 400 mg/zi (cel mult 1000 mg/zi) n 4 prize/zi sau o singur doz
zilnic seara la culcare
- ca antiemetic: 25 - 100 mg/zi
2. Levomepromazina
Levomepromazin cp 2 mg, 25 mg - oral
f. 25 mg/1 ml - i.m.
Doza: 150 - 200 mg/zi
Are aciune sedativ foarte intens.
Farmacologie
3. Tioridazina dj 5 mg, 50 mg - oral
Doza:
- n psihoze 200 - 800 mg/zi (n spital)
50 - 200 mg/zi (n ambulator)
- n nevroza anxioas 25 - 50 mg/zi
Are aciune sedativ marcat i anxiolitic.
Supradozarea determin fenomene cardiotoxice (aritmii, chiar moarte subit cardiac).
4. Periciazina
Neuleptil caps. 10 mg
sol. n picturi 40 mg/ml
Doza: 15 - 30 mg/zi
5. Flufenazina dj 1 mg, 4 mg
sol. buv. 4 mg/ml
esteri cu aciune retard, administrat i.m. (n soluie uleioas)
Flufenazina enanat (Moditen retard) se administreaz o dat la dou sptmni.
Flufenazina decanoat (Dapotum D) se administreaz o dat la trei sptmni.
Farmacologie
Principii de administrare:
1. Neurolepticele sunt medicamente simptomatice utilizate n afeciunile psihice acute i
cronice facilitnd reinseria social a pacienilor.
2. Medicaia neuroleptic poate fi asociat cu alte tipuri de terapie utilizate n bolile
psihice: psihoterapie, ergoterapie, meloterapie, socioterapie.
3. Efectul antipsihotic se instaleaz gradual dup aproximativ 3 sptmni de la debutul
terapiei i este maxim dup 2-6 luni.
4. Dozele terapeutice variaz n funcie de gravitatea psihozei, vrsta pacientului,
rspunsul la tratament i tolerana medicamentoas.
5. n tratamentul de lung durat a psihozelor cronice pot fi utilizate neuroleptice sub
form de preparate retard (administrate i.m. la interval de 1 - 4 sptmni elibereaz
treptat compusul activ) cu urmtoarele avantaje:
a) sigurana administrrii (important mai ales la psihoticii care nu coopereaz)
b) complian mai bun a bolnavilor
c) folosirea de doze mai mici dect n cazul administrrii zilnice
Exemple de neuroleptice retard: Moditen (Modecate), Fluanral, Imap, Orap
6. Tratamentul cu neuroleptice este un tratament de lung durat, ntreruperea sa fiind
cauz de recderi; implic colaborarea activ a bolnavului i familiei.
7. Toate neurolepticele induc tulburri extrapiramidale necesitnd asocierea cu
Romparkinul.
8. Consumul buturilor alcoolice este contraindicat n cursul tratamentului cu neuroleptice.
CURS 5
Farmacologie
Aciune antitusiv marcat prin deprimarea centrului tusei, moderat analgezic; poate
produce constipaie
Risc neglijabil de dependen n utilizare obinuit.
Indicaii: tusea uscat, iritativ de diverse etiologii
Prezentare:
Codein fosfat comp. 15 mg
Tussamag soluie (1mg/1 pic.)
Administrare: oral - 10 - 20 mg de 3 - 4 ori / zi
2. Paxeladin
Aciune antitusiv prin deprimarea centrului tusei; nu deprim centru respirator; nu
produce somnolen sau constipaie.
Indicaii: tusea uscat
Prezentare i administrare:
Paxeladine comp. 40 mg
Oral 40 mg de 2 - 3 ori / zi
Pricipii generale de administrare a antitusivelor
Antitusivele reprezint o medicaie simptomatic util doar n situaiile n care tusea
este neproductiv, duntoare, obositoare pentru bolnav (ndeosebi la cardiaci i debili,
atunci cnd tusea accentueaz iritaia laringian i traheobronic, favorizeaz
bronhospasmul, emfisemul, ptrunderea expectoraiei i a materialului infectat n
profunzimea tractului respirator n inspiraie profund),
Dei puin folosite Opiu i Morfina pot fi utile n situaiile speciale n care se dorete
asocierea aciunii antitusive cu cea analgezic i sedativ (bolnavii cu cancer
bronhopulmonar, fracturi costale, pneumotorax, hemoptizie, anevrism de aort, infarct
pulmonar). Sunt antitusive foarte puternice. Dezvolt obinuin i dependen
Se administreaz numai pe cale oral de 2 - 3 ori / zi/
Nu se asociaz cu fenotiazina i antidepresivele deoarece se poteneaz.
II. EXPECTORANTELE sunt medicamente care favorizeaz expectoraia prin creterea i
fluidificarea secreiilor traheobronice.
1. Bromhexina
Farmacologie
Reduce vscozitatea sputei i favorizeaz expectoraia din traheobronite acute i
cronice, bronectazie.
Indicaii: tusea umed, productiv
Prezentare i administrare:
Brofimen comp. 8 mg i sol. intern 0,2%
Bromhexin comp. 8 mg
Oral 8 - 16 mg de 3 - 4 ori / zi
2. Ambroxol
Reduce vscozitatea sputei i favorizeaz expectoraia n afeciuni bronhopulmonare
acute i cronice.
Indicaii: tusea umed productiv
Prezentare i administrare:
Ambroxol sol. 750 mg / 100 ml
Anavix sol. 30 mh / 5 ml
Principii generale de administrare a expectorantelor:
Expectorantele reprezint o medicaie simptomatic util n afeciunile bronhopulmonare
cu secreii vscoase pe care bolnavul nu le poate elimina prin tuse (bronite acute, bronite
cronice, mucoviscidoz, bronhopatii cronice obstructive, afeciuni ORL - rinite, sinusite). Ele
cresc semnificativ volumul expectoraiei i lichefiaz secreiile vscoase aderente.
Bromhexina, mucolitic uzual, bine tolerat, utilizat cu succes n afeciunile de mai sus, fr
efecte adverse (rareori grea) se administreaz pe cale oral la aduli i copii de 3 - 4 ori /
zi.
Ambroxolul, compus de sintez, nrudit cu bromhexina, expectorant cu efect rapid, dar cu
scurt durat de aciune, prezint dou avantaje clinice importante:
-
Expectorantele se administreaz cel mai adesea pe cale oral, rareori parenteral (i.m.,
i.v.), local prin aerosolizare, instalaii) pe sonda endotraheoal sau canula de traheotomie
Farmacologie
III. Antiastmatice sunt medicamente cu efecte bronhodilatatoare i antiinflamatoare, utile
n astmul bronic (AB)
A. Medicaia bronhodilatatoare:
Indicaii: criza de astm bronic, tratament de fond n astmul bronic, intermitent sau
persistent, bronhopatii obstructive
Prezentare i administrare:
Salbutamol comp, 4 mg
Ventolin comp. 2 mg i 4 mg ; sirop 2 mg/5 ml ; aerosoli sol. 5 mg/ml
oral 4 mg de 3 - 4 ori / zi
b) Terbutalina: simpaticomimetic 2 selectiv cu aciune asemnatoare Salbutamolului
Prezentare i administrare:
Bricanyl
comp. 2,5 mg
flacon injectabil 0,5 mg/ml
aerosoli 100 mg/10 ml
oral 5 mg de 2 - 3 ori / zi
i.m. 2,5 - 5 mg de 3 -4 ori / zi
c) Salmeterol: simpaticomimetic 2 cu selectivitate ridicat (efecte adverse neglijabile) cu
2. Bronhodilatatoare metilxantinice
Teofilina: produce relaxarea musculaturii bronice prin aciunea direct asupra
musculaturii netede. Stimuleaz activitatea cardiac. Uoar activitate antiinflamatoare.
Indicaii: astm bronic n criz, bronite, tratament de fond al astmului bronic
Prezentare i administrare:
Aminofilin comp. 100 mg
Farmacologie
Miofilin
comp. 100 mg
fiole 240 mg/10 ml
Farmacologie
a) Acid cromoglicic: stabilizeaz membranele mastocitare i reduce eliberarea de
mediatori bronhospastici.
Indicaii: astm bronic de fond (nu este activ n criz). Aciunea se instaleaz n 3- 4
sptmni.
Prezentare i administrare:
Intal capsule 20 mg
Inhalator cu un turbonihaler (dispozitiv special) o capsul la 6 ore.
b) Ketotifen: stabilizeaz membrana mastocitar i inhib eliberarea mediatorilor chimici
Farmacologie
Treapta
Medicaie
Grad de
severitate
Treapta 1
Treapta 2
Astm uor
intermitent
Astm uor
persistent
2 agoniti inhalatori de scurt
Principiudurat (fenoterol-BEROTEC)
Astm bronic
BPOC
"la
terapeuticnevoie"
Identificarea i nde- Pneumalergeni
Fumat
prtarea
Treapta 3factorilor
Astm moderat
corticoid
inhalator
zilnic
n
doze
Infecii virale
Poluare
de risc
nalte Aspirin
Infecii bronice
persistent
2-adrenergice cu n criz, medicaie Regulat, pe termen lung
sau 2 agonist de lung durat
du"de depanare"
rat
scurt 2
de agonist de scurt durat
aciune
(fenoterol-BEROTEC) "la nevoie"
2-adrenergicesaucu n astmul cu crize Rol neprecizat
dunocturne
rat
lung anticolinergice
de
(ATROVENT)
aciune
Treapta 4 corticoid
sever pe
inhalator
zilnic n doze
Anticolinergice
n criz,
alternativ
Primul Astm
tratament,
nalte la 2-adrenergice
termen lung
Teofiline retard
n astmul cu crize Pe termen lung
bronhodilatatoare
nocturne zilnic:
Cromoglicat,
Astmul
uor
i Rol neprecizat
- 2 agonist de lung i scurt
nedocromil
moderat, la copii
durat, inhalator
Corticoizi inhalatori
De elecie n astmul Rol neprecizat
persistent,
pe
- teofilin
retard + anticolinergice
termen
lung,
control
(ATROVENT)
cvasicTreapta 5 Se adaug
corticoid per oral
Astm sever
complet
al (cea
mai mic
doz
posibil,
o
singur
simptomepersistent
doz dimineaa)
lor
Corticoizi oral
n astmul sever, n Pe termen lung la cazurile
exacerbrile severe care rspund
Mucolitice
Adjuvant
Adjuvant
Antibiotice
Numai
n Numai
n
infeciile
suprainfecconfirmate; fr cure
iile confirmate
prelungite iarna
Msuri
Imunizare
Imunizare
complementere
Reflux gastro- Reflux gastro-esofagian
esofagian
Kineziterapie respi Tratament ORL
ratorie
Desensibilizare Nutriie
spe Terapie cardiovascific
cular
Oxigenoterapia
n exacerbri
De lung durat
Educaia pacientului Indispensabil
Indispensabil
Farmacologie
Principiile de tratament n astmul bronic
Farmacologie
CURS 6
Farmacologie
! Observaie
Datorit
b) i.c. cr.
farmacodinamic a tonicardiacului).
Ex. antiaritmicele (Chinidina; Propafenona; Amiodarona; Verapamil) cresc
digoxinemia impunnd reducerea dozelor de Digoxin, pentru a evita apariia
intoxicaiei digitalice.
4. Tratamentul tonicardiac se face respectnd urmtoarele doze :
a) doza de saturaie (ncrcare)
-
Farmacologie
-
b) doza de ntreinere este doza care menine efectul clinic dorit (rrirea frecvenei
cardiace; regresia semnelor clinice ale insuficienei cardiace).
se administreaz oral
doza de ntreinere este : - Digoxin = 0,25mg = 1cp / zi
- Lanatozid "C" = 0,5 mg = 2 dj /zi
- Digitalin = 5 pic / zi
5. Tratamentul digitalic poate fi ntrerupt :
a) temporar (la bolnavii cu supradozaj digitalic)
b) definitiv
ANTIHIPERTENSIVE
Definiie: Medicamentele antihipertensive, scad prin diverse mecanisme valorile tensiunii
arteriale (TA), administrarea lor urmrind dou obiective:
a) normalizarea cifrelor TA sau reducerea lor ctre valorile normale;
b) prevenirea complicaiilor secundare bolii hipertensive (EPA, AVC).
Hidroclorotiazida (Nefrix)
Indicaii: hipertensiune arterial ; insuficien cardiac
Prezentare i administrare:
Nefrix cp. 50 mg; oral 50 mg de 2 - 3 ori / sptmn
Indapamid ("Tertensif")
Indicaii: HTA uoar / moderat / sever
Farmacologie
! Observaie: Actualmente este considerat "diureticul de uz cardiologic" deoarece este:
B. - BLOCANTELE
1. - blocante cardio - selective (1-selective):
Farmacologie
Bisoprolol ("Concor") cp 5 mg
Metoprolol ("Betaloc") cp 50 mg; 100 mg
Atenolol ("Tenormin") cp 50 mg
Indicaii:
Toate -blocantele enumerate mai sus sunt utilizate n terapia HTA eseniale asigurnd:
-
2. -blocante neselective
Propranolol ("Inderal") cp 10 mg; 40 mg
Oxprenolol ("Transicor") cp 40 mg
Indicaii: HTA esenial toate formele (preferenial la hipertensivii tineri) n monoterapie
sau n asociere cu alte hipotensoare.
! Observaie: n prezent, aceste -blocante tind a fi nlocuite de -blocantele cardioselective care au o tolerabilitate superioar i o complian terapeutic mbuntit.
Farmacologie
IEC sunt antihipertensive de prim linie i nalt performan:
-
Se administreaz oral n:
-
Farmacologie
Ele asigur:
un control constant al tensiunii arteriale indiferent de vrst, afeciuni asociate i
medicaie concomitent
tolerabilitate nalt cu rat sczut de renunare la tratament
comoditate n administrare (1 - 2 prize /zi)
Verapamil ("Isoptin') cp 40 mg; 80 mg; 120 mg
Diltiazem ("Dilzem") cp 60 mg; 120 mg
Indicaii: HTA toate formele, unde reduc semnificativ tensiunea arterial i controleaz
eficient frecvena arterial cardiac.
Administrare: oral n 1 - 2 prize / 24 ore
Farmacologie
PRINCIPII
GENERALE
DE
ADMINISTRARE
MEDICAMENTELOR
ANTIHIPERTENSIVE
Cnd prescriem un antihipertensiv ?
Atunci cnd HTA este:
a) permanent crescut, la verificri repetate
b) persistent, n prezena dietei hiposodate
c) visceralizat: cardiac - (hipertrofie VS)
- ocular (retinopatie hipertensiv)
- renal (proteinurie)
Cum prescriem un antihipertensiv ?
Tratamentul hipotensor este individualizat pentru fiecare bolnav n parte, innd cont de:
-
diuretice
- blocante
blocante de calciu
! Observaie:
-blocante + IEC
Farmacologie
-
diuretice + - blocante
diuretice + IEC
- blocante + dihidropiridine
Clasa de medicamente
- blocante ; IEC
diuretice ; blocantele de calciu
insuficien
cardiac
cronic
diabet zaharat
BPCO
Sarcin
Indicaii
-blocante cardio-selective
blocante
de
calciu
(dihidropiridine)
-blocante
blocante de calciu
(verapamil; dilzem)
diuretice
IEC blocante de calciu
(dihidropiridine)
IEC
blocante de calciu
Blocante de calciu
Metildopa
-blocante
Contraindic
aii relative
diuretice
-blocante
-blocante
IEC
Blocante de
calciu
Farmacologie
ANTIANGINOASE
Antianginoasele sunt medicamente care restabilesc echilibrul ntre necesarul i
oferta de oxigen la nivelul miocardului ischemiat, avnd drept consecin oprirea / rrirea
frecvenei crizelor anginoase.
I Derivaii nitrai constituie prima medicaie antianginoas introdus n terapeutic
(1857).
1. NITROGLICERINA
Indicaii:
a) angin pectoral de efort
b) criz de angin pectoral
c) IMA (infarct miocardic acut ) (i.v. ct mai precoce)
Farmacologie
- Metoprolol cp 100 mg (2 doze /zi)
- Acebutolol cp- administrare oral la 8 ore, n angina pectoral de efort; post
infarct
! Observaie:
Cardioselectivitatea este dozo-dependent
2. -blocante neselective :
- Propanolol - cp 10 mg; 40 mg;
- Oxprenolol - cp 40 mg
! Observaie
- n boala coronarian, terapia -blocant nu va fi ntrerupt
brusc datorit riscului de rebound hipertensiv
- nu vor fi asociate -blocantele cu Verapamil sau Dilzem
(datorit sumrii efectului inotrop i cronotrop negativ)
Farmacologie
Indicaii:
-
(preferabil cardio-selective)
Farmacologie
b) n angina pectoral instabil
Derivai nitrai + Blocante ale canalelor de calciu
(oral / transdermic)
3. Avantajele acestor asocieri medicamentoase:
Farmacologie
medicament, bolnavul considernd, eronat c doar la el se manifest acest efect
deranjant.
ANTIARITMICE
Definiie sunt medicamente care acioneaz prin deprimarea
- automatismului miocardului
- conducerii
- excitabilitii
fiind utilizate n scop curativ / profilactic la bolnavii cu aritmii cardiace.
Clasificarea antiaritmicelor (dup aciunea farmacodinamic i locul de aciune) - 5
grupe:
ACIUNE
I
"M"
care
ncetinesc
viteza de conducere
a impulsurilor la
toate nivelele sist.
de conducere
II
"M"
care
ncetinesc
conducerea
impulsurilor n atrii
i nodul AV
III
"M"
care
ncetinesc
conducerea
intraventricular
IV
"M"
accelereaz
conducerea n atrii
V
"M"
accelereaz
conducerea
la
nivelurile
INDICAIE
ARITMII
- VENTRICULARE
- ATRIALE
MEDICAMENT
AMIODARONA
FLECAINIDA
PROPAFENONA
TAHIARITMII
SUPRAVENTRICULAR
E
B-BLOCANTE
VERAPAMIL
DILTIAZEM
CHINIDIN
TAHIARITMII
VENTRICULARE
LIDOCAIN
(XILIN)
PROCAINAMID
FENITON
TOCAINIDA
DISOPIRAMIDA
ATROPINA
care BRADICARDII
SINUSALE
care BRADICARDI AV
toate
ISOPRENALINA
Farmacologie
De reinut:
1) Consecinele funcionale ale aritmiei prelungite / recidivante :
Scderea debitului caridiac duce la :
- sincopa cardiovascular aritmic
- hTA marcat cu stare de oc
- decompensarea unei insuficiene cardiace cronice
- agravarea ischemiei miocardice la coronarieni
2) Majoritatea antiaritmicelor au efect inotrop (negativ)
(excepie Amiodarona i Lidocaina)
Scderea inotropismului duce la :
- agravarea / decompensarea insuficienei cardiace
- favorizarea aciunii " proaritmice " a medicamentului
Efect proaritmic = efectul paradoxal de agravare a unei aritmii
existente sau inducerea unei aritmii noi.
Farmacologie
c) tratamentul factorilor favorizani ai aritmiilor : - hipopotasemie,
hipomagneziemie
Digoxin
Verapamil / Dilzem
Sotalol
Amiodaron
Farmacologie
- 40 mg.
- fiole 5 ml / 5 mg i.v.
Atenolol
2) Blocante de calciu :
Verapamil (Isoptin)
cp - ; 40; 80; 120; 240 mg.
Metoprolol cp 50 mg; 100 mg
Bisoprolol cp 5 mg oral 1 - 2 prize/zi
Dilzem, (Diltiazem)
cp - 60 i 120 mg.
Se administreaz oral n 2 - 3 prize/24 ore
3. Amiodarona
Farmacologie
DIURETICE
Definiie: Diureticele sunt medicamente care au capacitatea de a crete tranzitor
volumul diurezei, prin creterea natriurezei, fiind utilizate n terapia HTA i a sindromului
edematos de diverse etiologii.
Aciunea natriuretic i efectul asupra eliminrii potasiului, permite individualizarea
urmtoarelor clase de diuretice:
Reprezentani
A. Diuretice kaliuretice, Au efect natriuretic puternic. Ele cresc eliminarea urinar a K
Farmacologie
Furosemid ("Lasix") cp 40 mg ; f 2 ml/20 mg
Bumetanid ("Burinex") cp 5 mg
Aciune diuretic este:
- rapid (n 5min de la adm. i.v. i 30 min de la adm. oral)
- scurt (4-6 ore)
- puternic (sunt cele mai puternice diuretice)
Utilizri terapeutice:
a) Insuficien cardiac cronic , n asocierea cu digital i terapie vasodilatatoare (IEC)
a) Edem pulmonar acut (i.v.) datorit aciunii lor puternice i rapide
Reprezentani:
Spironolactona ("Aldactona") dj 25 mg
Amilorid cp 5 mg
Au efect diuretic :
- moderat
- lent instalat (dup 24-72 ore)
- prelungit(nc 2-3 zile de la oprirea tratamentului)
Avantajul utilizrii lor n terapeutic este efectul antikaliuretic.
Farmacologie
Utilizri terapeutice: edeme hepatice (ca terapie de prim alegere, n asociere cu regim
hiposodat).
C. Asocieri de diuretice
5 mg
= Furosemid
+ Amilorid
40 mg
c) Aldalix cp
5 mg
= Furosemid
Spironolacton
20 mg
50 mg
Farmacologie
-edem cerebral
B. Criterii de alegere a unui diuretic
Tipul de diuretic ales, mrimea dozei, calea i ritmul de administrare vor fi particularizate
pentru fiecare pacient n parte n funcie de :
- situaia clinic n care se prezint bolnavul
- vrsta pacientului
- efectul diuretic ateptat (rapid sau lent instalat ; blnd sau intens)
- efectele secundare posibile
Exemple:
a) n urgene : - edem pulmonar acut
- criza hipertensiv
vom administra FUROSEMID i.v. datorit aciunii rapide i puternice
b) n HTA uoar/moderat i n insuficiena cardiac cronic
se
Farmacologie
C. Supravegherea tratamentului diuretic
Un tratament diuretic administrat prelungit va fi urmrit :
1) clinic : - greutatea corporal
- T.A.
- msurarea diurezei
- cutarea semnelor de deshidratare
2) biologic : - ionograma (pt. controlul kalemiei i natremiei)
- glicemia
- uricemia
Observaie: - se vor administra dozele minime eficace
- la efect terapeutic egal, se va alege diureticul cu preul de cost cel mai
redus, pentru a mri compliana terapeutic
D. Nu administrm tratament diuretic n :
- obezitate
- edemele din cursul sarcinii
- edemele legate de o cauz venoas sau limfatic
-edemele iatrogene (ex.secundare administrrii dihidropiridinelor)
E. Interaciunile medicamentoase ale diureticelor
Farmacologie
Interaciunile medicamentoase ale diureticelor :
Tipul de diuretice
1. Diureticele
Medicamente cu care
Consecina
interacioneaz
Digitalice
interaciunii
Favorizeaz efectele
- tiazidice
- de ans
2. Diureticele
Metformina
Expune pacientul
- tiazidice
("Meguan")
diabetic la risc de
- de ans
3. Diureticele de ans
acidoz lactic
riscul
oto
(Gentamicina,
nefrotoxicitii antibioti-
Kanamicina,
celor.
Streptomicina,
monito-
Tobramicina)
rizarea
Se
impune
Cplasm.
pt.
ajus4.
Diureticele
tarea dozelor
care Inhibitoarele enzimei de Risc de hiperK
economisesc potasiul
conversie
angiotensinei
Farmacologie
CURS 7
H2
Farmacologie
1. Administrarea ca monodoz seara nainte de culcare este comod, stpnete
i controleaz hipersecreia gastric nocturn.
2. Doza de atac nltur durerea i grbete vindecarea leziunii, doza de
ntreinere previne recidivele.
3. Indicaia major este ulcerul gastro-duodenal numai dup confirmarea
caracterului benign (examen radiologic i endoscopic). Se verific benignitatea
nainte i dup tratament !!!
4. Dozele trebuiesc potrivite n aa fel nct s nu se produc aclorhidrie (ceea
ce ar permite dezvoltarea florei bacteriene (Helicobacter pylori, Campilobacter
pylori) i formarea de nitrozamine cu potenial cancerigen.
5. Antihistaminicele H2 au riscul toxicitii cumulative - dozele la renali nu trebuie
s depeasc 400 mg /zi, la hepatici 600mg /zi. La vrstnici dozele trebuie s
fie mai mici.
6. Antihistaminicele
medicamentoase
H2
interacioneaz
mrindu-le
cu
toxicitatea:
urmtoarele
anticoagulantele
substane
cumarinice,
- Pirenzepina:
Principii de administrare:
Farmacologie
1. Anticolinergicele neselective cu aciune antisecretoare de scurt durat (3-5 ore)
au efecte adverse parasimpaticolitice marcate: gur uscat, tulburri de vedere,
constipaie, tulburri de miciune ; se folosesc foarte rar n tratamentul ulcerului
gastric.
2. Pirenzepina, deosebit structural i farmacodinamic de celelalte anticolinergice,
are o activitate selectiv pe receptorii M1 i o eficien terapeutic comparabil cu
a Cimetidinei. Se folosete mai ales n esofagita de reflux (nu relaxeaz sfincterul
esofagian) i n sindromul Zollinger-Ellison.
C. Blocantele pompei de protoni sunt substane medicamentoase care inhib pompa
H - K - ATP az din celulele parietale scznd semnificativ secreia gastric acid.
- Omeprazol: Losec comp 20 mg ; Glaveral
Principii de administrare:
1. Omeprazolul este medicaia de prim alegere n sindromul Zollinger-Ellison.
2. n ulcer duodenal i esofagita de reflux are o eficacitate superioar
antihistaminicelor H2 n administrare ca monodoz pe o durat de aproximativ
8 sptmni.
3. Administrarea cronic (mai mult de 8 sptmni) impune pruden deoarece
efectul intens antiacid va determina un nivel crescut de nitrozamine,
hipergastrinemie i respectiv hiperplazia celulelor enterocromafine sub forma
tumorilor carcinoide (mai ales la tineri)
4. Omeprazolul
interacioneaz
cu
anticoagulantele
cumarinice
antiepilepticele.
D. Analogi ai prostaglandinelor sunt substane medicamentoase care:
stimuleaz secreia de mucus i bicarbonai;
inhib secreia acid;
au efect citoprotector.
- Misoprostol: Cytotec comp 200 mg
Principii de administrare:
cu
Farmacologie
1. Misoprostolul este utilizat cel mai adesea n tratamentul ulcerului activ gastric
i duodenal, n profilaxia ulcerului iatrogen pe toat durata administrrii AINS.
2. Misoprostolul este contraindicat n sarcin, are efecte ocitocice.
E. Analogi ai somatostatinei sunt substane medicamentoase care inhib secreia
patologic crescut a hormonului de cretere, a peptidelor, serotoninei, gastrinei
produse n sistemul endocrin gastroenteropancreatic.
- Octreotida: Sandostatin fiole
Principii de administrare:
Octreotida se administreaz n sindromul Zollinger-Ellison i n tumori endocrine
gastroenteropancreatice, pe cale injectabil ca doz de atac i doz de ntreinere.
Prezentare comercial:
Trisilicalm ; Milk of magnezia comp.,susp.
(oxid, carbonat, trisilicat de magneziu)
Silicolact ; Aluminiu hidroxid ; Maalox comp. fl.
(hidroxid i fosfat de Al)
Dicarbocalm ; Almagel comp. susp.
(carbonat de Ca, carbonat de Mg, trisilicat de Mg, hidroxid de Al)
Principii de administrare:
Farmacologie
1. Antiacidele au utilizri limitate ; ele nu mai constituie (ca alt dat) ageni de
elecie pentru prevenirea recurenei, ntruct au efect marcat de rebound
producnd creterea brusc a gastrinemiei i a aciditii.
2. Se prescriu ca medicamente tipizate pentru linitirea durerii ulceroase acute ;
formele lichide sunt mai eficiente.
3. Preparatele comerciale conin substane antiacide asociate ntre ele antiacidele rapide cu cele lente i antiacidele solubile cu cele insolubile pentru
a crete efectul antiacid i a scdea efectul de rebound.
4. Schema raional de tratament prevede administrarea lor la 1 or i la 3 ore
postprandial (cnd nceteaz efectul tampon al alimentelor) urmnd ca apoi s
se reia ciclul mas - antiacide. Ultima doz se administreaz seara nainte de
culcare.
5.
III CITOPROTECTOARELE GASTRICE (Pansamente gastrice) sunt substane
medicamentoase care prin fixarea lor pe mucoasa gastric realizeaz o protecie
mecanic a acesteia. Unele au efect antibacterian fa de Helicobacter pylori.
- Subcitrat de bismut: De-nol comp.
- Sucralfat:
Gastrofait
Venter
Principii de administrare:
1. Se administreaz oral cu 1/2 or nainte de mncare.
2. Pe perioada tratamentului cu subcitrat de bismut (primele 10 zile) se asociaz
un antibacterian eficace fa de Helicobacter pylori. n aceast perioad se
evit antiacidele i laptele (medicamentul acioneaz doar n mediu acid).
3. Subcitratul de bismut este contraindicat la bolnavii cu insuficien renal
(toxicitate cumulativ).
4. Sucralfatul interacioneaz cu Tetraciclina, Teofilina, Digoxina, chinolonele - le
scade Bd % (asocierile trebuiesc evitate !).
Farmacologie
ANTIVOMITIVELE
Sunt :
A. Antivomitivele clasice:
1. Propulsive = Gastrokinetice
a) Metoclopramida : Metoclopramid comp. 10 mg ; sup 20 mg
b) Domperidon: Motilium comp 10 mg
c) Cisaprida : Prepulsid comp. 5 mg ; sup 30 mg
2. Fenotiazinele
a) Clorpromazina: Clordelazin dg 25 mg
Plegomazin f. 25 mg/5 ml
b) Proclorperazina: Emetiral dg 5 mg, sup. 5 mg, 25 mg
c) Tietilperazina: Torecan dg 6,5 mg ; fiole 6,5 mg
3. Butirofenonele
a) Haloperidol: Haldol comp 0,5 mg, 2 mg, 5 mg ; f. 5 mg/ml
4. Antihistaminicele H1
a) Prometazina : Romergan dg 30 mg ; f .50 mg/2ml
B. Antagoniti ai serotoninei
a) Ondansetron : Zofran comp 4mg ; 8 mg ; f 4 mg/ml i 8 mg/2ml
b) Granisetron : Kitril f. 3 mg/3 ml
c) Tropisetron : Navoban caps. 5 mg ; f .1 mg/1ml
Farmacologie
6. Antagonitii serotoninei sunt antivomitive indicate ndeosebi pentru prevenirea
strii de grea i vom provocate de anticanceroase i radioterapie.
mbuntesc calitatea vieii pacientului.
colagogele
sunt
indicate
diskinezii
biliare
MEDICAMENTELE INTESTINULUI:
(antidiareice, antiflatulente, laxative, purgative)
Sunt :
1. Loperamida: Imodium caps 2 mg ; soluie 20 mg/100 ml
2. Diosmectita: Smecta plic pentru suspensie
3. Crbunele medicinal: Carbo medicinalis comp 50 mg
4. Ulei de parafin : Agarol emulsie
5. Docusat sodic: Sintolax dg 50 mg
Farmacologie
6. Fenolftalein: Ciocolax tablete 480 mg
7. Bisacodil: Laxadin comp 5 mg, Dulcolax dj. 5 mg,
sup.10 mg
8. Senna: Regulax cuburi 1,1 g
9. Lactuloza: Lactulose sirop 65/100ml
10. Extracte din plante: Cortelax dj.
Marmelade laxative - Rixative
X-PREP- soluie int.
11. Glicerin - supozitoare cu glicerin
12. Macrogol 4000 - Forlax plic cu pulbere
2.
3.
4.
5.
6.
Farmacologie
CURS 8
Farmacologie
Administrate oral n monoterapie sau n asociere cu alte hipotensoare (-blocante, IEC,
blocantele de Ca) pot controla cifrele tensionale la muli pacieni hipertensivi
b) Insuficiena cardiac cronic
Asociate cu terapia vasodilatatoare digital, aceste diuretice cresc capacitatea de efort
i amelioreaz calitatea vieii bolnavilor.
5. Diuretice de ans:
Reprezentani:
Furosemid ("Lasix") cp 40 mg ; f 2 ml/20 mg
Bumetanid ("Burinex") cp 5 mg
Aciune diuretic este:
- rapid (n 5min de la adm. i.v. i 30 min de la adm. oral)
- scurt (4-6 ore)
- puternic (sunt cele mai puternice diuretice)
Utilizri terapeutice:
a) Insuficien cardiac cronic , n asocierea cu digital i terapie vasodilatatoare (IEC)
f) Edem pulmonar acut (i.v.) datorit aciunii lor puternice i rapide
Reprezentani:
Farmacologie
Spironolactona ("Aldactona") dj 25 mg
Amilorid cp 5 mg
Au efect diuretic :
- moderat
- lent instalat (dup 24-72 ore)
- prelungit(nc 2-3 zile de la oprirea tratamentului)
Avantajul utilizrii lor n terapeutic este efectul antikaliuretic.
Utilizri terapeutice: edeme hepatice (ca terapie de prim alegere, n asociere cu regim
hiposodat).
F. Asocieri de diuretice
Sunt utilizate n tratamentul HTA i al insuficienei cardiace, unde reduc riscul
tahiaritmiilor, secundare hipopotasemiei.
Reprezentani:
a) Moduretic cp = Hidroclorotiazida + Amilorid
50 mg
b) Logiren cp
5 mg
= Furosemid
+ Amilorid
40 mg
c) Aldalix cp
= Furosemid
5 mg
+
20 mg
Spironolacton
50 mg
Farmacologie
- regim hiposodat
- IEC
- digitalice
3. ciroz hepatic
4. sindrom nefrotic i insuficien renal cronic
5. urgene medico-chirurgicale :
-edem pulmonar acut
-criza hipertensiv
-edem cerebral
B. Criterii de alegere a unui diuretic
Tipul de diuretic ales, mrimea dozei, calea i ritmul de administrare vor fi particularizate
pentru fiecare pacient n parte n funcie de :
- situaia clinic n care se prezint bolnavul
- vrsta pacientului
- efectul diuretic ateptat (rapid sau lent instalat ; blnd sau intens)
- efectele secundare posibile
Exemple:
a) n urgene : - edem pulmonar acut
- criza hipertensiv
vom administra FUROSEMID i.v. datorit aciunii rapide i puternice
b) n HTA uoar/moderat i n insuficiena cardiac cronic
se
Farmacologie
c) n ciroza hepatic se aleg preferenial diureticele care
economisesc potasiul
d) n IRC administrm doar diuretice de ans. Sunt contraindicate
diureticele tiazidice (ele diminu filtrarea glomerular) i diureticele
care economisesc potasiul (datorit riscului de hiperpotasemie).
e) vrstnicii sunt pacienii cei mai expui la efecte adverse (hipoK;
hTA),de aceea se impune ajustarea dozelor la aceast categorie de
bolnavi.
Farmacologie
-edemele iatrogene (ex.secundare administrrii dihidropiridinelor)
F. Interaciunile medicamentoase ale diureticelor
Interaciunile medicamentoase ale diureticelor :
Tipul de diuretice
3. Diureticele
Medicamente cu care
Consecina
interacioneaz
interaciunii
Digitalice
Favorizeaz efectele
- tiazidice
- de ans
4. Diureticele
- tiazidice
- de ans
3. Diureticele de ans
Metformina
Expune pacientul
("Meguan")
diabetic la risc de
- antidiabetic oral -
acidoz lactic
Aminoglicozidele
riscul
oto
nefrotoxicitii antibioti-
(Gentamicina,
Kanamicina,
celor.
Streptomicina,
monito-
Tobramicina)
rizarea
Se
impune
Cplasm.
pt.
ajustarea dozelor
4.
Diureticele
economisesc potasiul
conversie
angiotensinei
Medicaia sngelui
Farmacologie
MEDICAIA ANTIANEMIC
a) Tratamentul anemiei feriprive
b) Tratamentul anemiei pernicioase
fatigabilitate
Farmacologie
Acidopeps cpr. (3x1 cpr./zi, dizolvate n 1/2 pahar cu ap, nainte de mas)
- doza de fier necesar coreciei se calculeaz cu formula:
Doza Fier (g) = (16 - Hbg% bolnav) x 0.225
b) terapia parenteral este indicat limitat (n caz de intoleran oral, sindroame de
malabsorbie din: gastrectomii, gastrite cronice atrofice, diaree cronic).
- cile injectabile (n funcie de preparat) sunt i.m. profund, i.v. sau perfuzie i.v.
- testarea sensibilitii (la preparatele injectabile): se administreaz i.m. 0,25-0,5 ml soluie
de preparat injectabil.
Aprecierea eficienei terapiei:
prin atenuarea simptomelor clinice (astenie, dispnee) n 2 - 5 zile;
refacerea hemoglobinei progresiv n 2 - 4 sptmni i a depozitelor n 3 - 6 luni; reacie
reticulocitar (maxim dup 5 - 10 zile);
creterea sideremiei (dup 2 - 3 luni), iar normalizarea n 6 - 12 luni.
Prezentare i administrare:
Glutamat feros
Glubifer dg (1 dg ~ 20 mg Fe)
Glutamat feros, fiole soluie buvabil (20 mg Fe/5 ml i 40 mg/10 ml)
Gluconat feros
Ferglurom, fiole soluie buvabil (12 mg Fe/5 ml)
Sulfat feros
Ferro Gradumet cpr. retard 100 mg Fe (1 cpr./zi, dimineaa nainte de mas)
Tardyferon retard dg 80 mg Fe
Fumarat feros
Ferrum Hausmann, sol. buvabil 50 mg Fe/1 ml
Farmacologie
sirop 50 mg Fe/5ml
Dextriferon
Fier polimaltozat, sol. buvabil 50 mg Fe/1 ml
fiole inj. i.m. profund 100 mg Fe/2 ml; 1 fiol la 2 zile
Ferrum Hausmann, fiole 100 mg Fe/5 ml i.m. profund
Efecte adverse:
- constipaie
- pigmentarea pielii dup injectare i.m.
Contraindicaie absolut: antecedente alergice (pentru preparatele injectabile)
bolnav
cu
diagnosticul:
anemie
feripriv
(valoarea
Farmacologie
- hemogramei
- nivelului plasmatic al vitaminei B12
asocieri recomandate, n prezena altor deficite:
-
Farmacologie
! Observaie: Prescripia se adreseaz unui bolnav cu anemie pernicioas pentru primele
dou sptmni, tratamentul continundu-se apoi conform schemei terapeutice de mai
sus.
MEDICAIA ANTITROMBOTIC
Cuprinde
medicamente
utile
pentru
tratamentul
profilaxia
afeciunilor
tromboembolice.
Include: I Anticoagulantele
II Fibrinoliticele
III Antiagregantele plachetare
I. ANTICOAGULANTELE
Sunt medicamente care mpiedic procesul de coagulare al sngelui, acionnd
asupra diferiilor factori ai coagulrii.
Clasificare: A. directe: 1. heparina standard
2. heparine cu mas molecular mic
3. heparinoizi de sintez (Lasonil)
B. indirecte: derivai cumarinici (Trombostop)
A. Anticoagulante directe
1. Heparina standard
Aciune: anticoagulant direct, rapid, de scurt durat (4 - 6 ore).
Indicaii:
- tromboze venoase profunde i embolie pulmonar (profilactic i curativ)
- profilaxia trombozei murale n infarctul miocardic acut
- pentru meninerea recanalizrii arterelor coronare dup medicaie trombolitic
Farmacologie
- coagulare intravascular diseminat
- heparinizarea sngelui
Principii de administrare:
calea de administrare:
a) - i.v. n bolus: tratamentul se ncepe de obicei cu 2 fiole (= 10.000 U.I.) apoi se continu
cu 1 fiol la 4 ore (n tromboz)
- perfuzie i.v.
b) subcutan (soluia concentrat cu: 25.000 U.I./1 ml)
stabilirea dozei
- curativ: doze mari, i.v.
- profilactic: doze mici, subcutanat
n timpul tratamentului cu heparin valorile timpilor de control supravegheai obligator
sunt:
- timpul de coagulare = 2 - 3 x N
- timpul de tromboplastin parial activat (APTT) = 1,5 - 2,5 N
tratamentul cu heparin nu se ntrerupe brusc (risc de hipercoagulabilitate).
Prezentare i administrare:
Heparin (sodic/potasic) fiole 5.000 U.I./1 ml
Heparinat de calciu, fiole 7.500 U.I./0,3 ml, 25.000 U.I./1 ml
Dg. Embolie pulmonar
Tratament: Heparin sodic, fiole 5.000 U.I./1 ml
- i.v.: prima doz = 2 f (10.000 U.I.) administrate n 2 - 5 minute, apoi 1 fiol la 4 ore sau
preferabil perfuzie i.v. (1000 U.I. /or) sub controlul timpului de coagulare.
Farmacologie
! Observaie: dup a doua doz se face prima determinare a timpului de coagulare i a
APTT.
1. Heparine cu masa molecular mic
Sunt fragmente de heparin obinute prin depolimerizarea acesteia.
Indicaii: profilaxia trombozelor venoase i emboliilor de cauz medical (n chirurgia
ortopedic).
Principii de administrare:
- cale de administrare: subcutanat
- doza este unic/zi i variaz n funcie de preparat
- durata tratamentului: 3 - 7 - 10 zile
Prezentare:
Enoxparina (Clexane) fiole
Nadroparina (Fraxiparine) sering de unic folosin
Reviparina sodic (Clivarin), sering de unic folosin.
! Observaie: prezint avantajul frecvenei reduse a hemoragiilor.
A. Anticoagulante indirecte
Farmacologie
- individulalizarea tratamentului se realizeaz n funcie de valorile indicilor de control:
timpul Howell (= 2 - 2,5 N) i indicele de protrombin (= 25 - 30%N). n prezent, pentru
evaluarea exact a eficacitii ct i a riscului tratamentului cu derivai cumarinici se
recomand exprimarea rezultatelor prin raportul INR ("international normalised ratio"). n
general, valori ale INR = 2 - 3, reprezint un regim terapeutic de intensitate moderat,
eficace i un risc mic de hemoragie.
- iniial se administreaz o doz de atac: unic, oral, seara, 3 zile, apoi se continu cu o
doz de ntreinere (1/2 - 1 cpr/zi) n funcie de valorile indicilor de control;
- administrarea nu se ntrerupe brusc;
- nu se asociaz cu Aspirina, Fenilbutazona (risc de hemoragii severe);
- sunt interzise: interveniile chirurgicale (inclusiv extraciile dentare), alimentele bogate n
vitamina K (varz, spanac, salat), injecii intramusculare (risc de hematom).
Prezentare i administrare:
Acenocumarol: Trombostop cpr. 2 mg
Sintrom cpr. 1 mg , 4 mg
Schem terapeutic:
Trombostop: doza de atac pentru 3 zile:
I zi 3 comprimate
a II-a zi 2 comprimate
a III-a zi 1 comprimat,
apoi 1/2 - 1 comprimat/zi n funcie de valoarea INR i scopul urmrit.
Contraindicaii:
- ulcer activ
- pacieni necompliani
II. FIBRINOLITICELE
Farmacologie
Sunt medicamente care produc liza rapid a trombilor i determin recanalizarea
vasului obstruat prin tromboz.
Indicaii:
- embolie pulmonar acut
- tromboz coronarian acut
- embolii i tromboze arteriale periferice
Principii de administrare:
- administrarea se face i.v. sau n perfuzie i.v.
- tratamentul se va iniia ct mai precoce (n infarct miocardic acut la 0 - 12 ore de la debut),
este de scurt durat (2 -3 zile) i se continu cu un anticoagulant;
- control obligator al tratamentului: clinic i de laborator (se determin APTT; dac valoarea
APTT este sub 64 secunde se ntrerupe fibrinoliticul i se continu cu un anticoagulant:
heparin, i.v.);
- controlul timpului de trombin este obligator n tromboliza sistemic pe termen lung;
examenul de laborator se repet la 12 ore, iar timpul de trombin are valoare = 2 - 3 N
(dac activitatea sistemului fibrinolitic este adecvat);
- nu se administreaz anterior tratament injectabil (s.c., i.v., i.m.).
Prezentare i administrare:
Streptokinaza: Awelysin fl. (pulbere) 100.000 U.I., 250.000 U.I.
Streptase fl. (pulbere) 250.000 U.I., 750.000 U.I.
Schem terapeutic pentru un pacient cu Dg. IMA cu debut sub 6 ore i fr unde Q de
necroz tratat cu Streptokinaz administrat n perfuzie i.v.:
6 flacoane de 250.000 U.I. se dizolv fiecare n cte 5 ml ser fiziologic, fr spumare;
soluia obinut, se introduce n 250 ml soluie glucozat 5%;
ritmul perfuziei: 1 or, cu monitorizare EKG i a TA.
Farmacologie
Urokinaza: Ukidan, fl. 20 mg, 50 mg; i.v.
Contraindicaii absolute:
- stare comatoas
- accident vascular hemoragic n antecedente
- intervenii chirurgicale (recente)
- traumatism major sau cranian n ultimele 3 sptmni
- tumor intracranian
- sarcin
- alergie la Streptokinaz
Farmacologie
CURS 9
INSULINA
Farmacologie
Este medicaia de substituie a bolnavului cu DZ tip I.
Indicaiile insulinoterapiei:
1. Diabetul zaharat tipul I de ce apare la persoane tinere
2. Diabetul zaharat tip II la care medicaia oral antidiabetic dup mai mult de 10 ani de
utilizare devine ineficient.
3. Diabetul zaharat tip II decompensat metabolic sau naintea unei intervenii chirurgicale
sau a unor situaii stresante pe o perioad de cteva sptmni sau luni
4. Gravida diabetic (diabetul gestaional) necesit tratament cu insulin pn n
momentul naterii deoarece antidiabeticele orale sunt teratogene.
n practica medical exist diferite preparate de insulin care se difereniaz ntre ele prin:
proveniena ingredientului
gradul de puritate
timpul necesar instalrii efectului i durata lui
Preparatele insulinice:
Insulinele convenionale - obinute din pancreasul de porc i de bovine
au o purificare incomplet, motiv pentru care sunt antigenice; sunt amestecuri de insuline
bovine/porcine - 70% / 30%
Insulinele monocomponent - au aceeai surs de obinere ca precedentele, dar sunt
supuse unui nalt proces de purificare, reducndu-se riscul reaciilor antigenice.
Insulinele umane - au structura insulinei omului i sunt obinute fie prin inginerie genetic,
fie semisintetic. Tind a le nlocui pe cele de provenien animal.
n funcie de durata de instalare a aciunii, insulinele pot fi:
-
cu aciune rapid (8 h)
Farmacologie
Cu aciune rapid: Actrapid MC. sol injectabil 40 UI/ ml, 10 ml
Humulin - HM sol injectabil 40 UI/ ml, 10 ml
Cu aciune medie: Humulin - N sol injectabil 40 UI/ ml, 10 ml
Insulatard novolet 100 UI/ ml, 3 ml
Semilente - MC 40 UI/ ml, 10 ml
Cu aciune lent: Monotard - MC 40 UI/ ml, 10 ml
Lente - MC 40 UI/ ml, 10 ml
Humulin - L 40 UI/ ml, 10 ml
Ultralente - MC 40 UI/ ml, 10 ml
Farmacologie
5. Pstrarea insulinei se face la temperatura de 5C, motiv pentru care vara va fi pstrat
la frigider, iar iarna ntre ferestre. De aceea nainte de administrare flaconul va fi nclzit
ntre palme, iar insulinele medii sau lente vor fi agitate n prealabil pentru omogenizare.
ANTIDIABETICELE ORALE
I. Sulfamidele antidiabetice sunt antidiabeticele orale cele mai larg utilizate n DZ tip II
n practica medical exist dou generaii de sulfoniluree.
Reprezentani:
Generaia I: Tolbutamid - Tolbutamid cp 500 mg
Farmacologie
Clorpropamida - Clorpropamida cp 250 mg
Generaia II: Glibenclamida - Glibenclamid cp 5 mg
Glipizida - Minidiab cp 5 mg
Gliclazida - Diamicron cp 80 mg
Diferenele ntre prima i a doua generaie constau n:
eficien mai ridicat pentru a doua generaie
necesitate de doze mult mai mici pentru a 2-a generaie n obinerea aceluiai efect.
Principii de administrare:
1. Administrarea sulfonilureelor se face cu 15 - 20 minute naintea meselor. n caz de
toleran digestiv sczut se vor administra n cursul meselor
2. Sulfonilureele din a doua generaie pot fi administrate n doz unic, dar aceast idee
nu este unanim acceptat
3. Efectul hipoglicemiant al sulfonilureelor poate fi:
amplificat de AINS, Cloramfenicol, -blocante, antidepresivele triciclice, antivitaminele K,
alcool etilic
diminuat de diuretice tiazidice, barbiturice, estrogeni, corticosteroizi
4. Eficiena tratamentului scade progresiv, astfel c dup 10 - 15 ani de utilizare este
necesar iniial asocierea cu biguanidele i n caz de rspuns nefavorabil se trece pe
insulino-terapie
5. Dozele uzuale utilizate sunt de 500 - 3000 mg/zi pentru Tolbutamid, respectiv 2,5 -15
mg/zi pentru Glibenclamid
II. Biguanidele antidiabetice sunt antidiabeticele orale preferabil a fi utilizate la bolnavii
supraponderali cu DZ tip II.
Reprezentani:
Metforminul Meguan cp 500 mg;
Farmacologie
Glucophage retard
Buforminul Buformin cp 50 mg;
Buformin retard cp 100 mg
Medicaia antitiroidian
Hipertiroidismul nsoit de gu difuz - boala Graves - Basedaw este o afeciune
autoimun ce se caracterizeaz printr-o hipersecreie de hormoni tiroidieni.
Aceast afeciune apare mai des la adulii tineri.
Simptomatologia hipertiroidismului const n: nervozitate, nelinite, apetit crescut,
scdere n greutate, tahicardie cu palpitaii.
n tratamentul hipertiroidismului se utilizeaz substane cu structur tiamidic de
tipul: - metiltiouracil
- propiltiouracil
- metimazol
- carbimazol, care au proprieti antitiroidiene.
Farmacologie
Reprezentani:
Metiltiouracil - Thyreostat I cp 50 mg
Popriltiouracil - Thyreostat II
Tiamazol - Methymazole cp 5 mg
Carbimazol - Carbimazole
Farmacologie
Farmacologie
nefropatii: - glomerulonefrite
- sindrom nefrotic
astm bronic
oc anafilactic
dermatoze alergice
transplante de organ pentru profilaxia reaciei de rejet
Reprezentani:
Coricosteroizi de uz dermatologic
Corticosteroizi cu poten slab
Hidrocortizon - Locaid - crem 0,1%, loiune 0,1%, ungv 0,1%
-
ungvent - ungvent 1%
ungvent 0,05%
Corticosteroizi puternici
Betamethazanum - Betaderm crem i ungvent 0,01%
Fluocinoloni Acetonidum - Fluocinolon Acetamid ungvent
Fluocortolanum - Ultralan crem 0,25% 15 g
ungvent 0,25% 15 g
Halometazonum - Sicarten crem, ungvent 0,05%
Corticosteroizi foarte puternici
Farmacologie
Clobethasolum - Cloderm
Glucocosteroizi de uz sistemic
Betamethazon - Diprophos cp 0,5 mg f 1 ml
Dexamethazon - Superprednol cp 0,5 mg
Prednisolon - Prednison cp 1 mg, 5 ml
Triamcinolon - Volon A 10 f 10, 40 mg/1 ml
- Volon A 40
Hidrocortizon - HHC f 25 mg/5 ml
Farmacologie
Cortizon - Cortizon Acetat f 25 mg/ml
Corticosteroizi de uz repirator
Decongestionante nazale de uz topic
Glucocorticoizi:
Beclomethason - Beclomet nasal Aqua spray 100 g/doz
- Beconase nasal spray - aerosol 50g/doz
Tixocortolon - Pivacone sol. ext. 1g/doz spray
Fluticason- Flixonase sol. ext. 0,05 g%
Simpaticomimetice + Glucocoricoizi
Bixtonim - sol. ext.
Antiasmatice
Beclomethason - Beclofort forte
- Becotide aerosol 250 g/doz; 50 g/doz
Fluticason - Flixotide - 500 pulb inhal 500g/doz
- 100 pulb inhal 100 g/doz
- 125 aerosol
125 g/doz
- 25 aerosol
25 g
- 250 aerosol
250 g
Corticosteroizi de uz oftalmologic
Prednisolon - Ultracortenol ungvent oftalmic 0,5 g%
Corticosteroizi de uz n ORL
Corticosteroizi + Antiinfecioase n combinaie:
Berlicetin - sol. ext.
Corticetine - sol aftic
Farmacologie
intravenos - n crizele de astm
- n starea de ru asmatic
inhalator sub form de aerosoli
-
hidrosalin,
HTA,
hiperglicemie,
limfopenie,
tulburri
gastro-intestinale,
Farmacologie
CURS 10
Medicaia
antiinflamatoare,analgezic,antipiretic
ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
Antinflamatoarele nesteroidiene au 3 efecte majore :
1. Analgezic
2. Antiinflamator
3. Antipiretic
1. ACIDUL ACETILSALICILIC (aspirina) - are actiune analgezica, antiinflamatoare si antipiretica
, si actioneaza prin inhibarea ciclooxigenazei, care determina inhibarea sintezei de PG.
EFECTE :
- analgetic - difera de efectul analgetic al opioidelor, deoarece el actioneaza prin
scaderea pragului sensibilitatii dureroase, si nu prin cresterea suportabilitatii. Actioneaza mai
bine asupra durerii fazice decat asupra durerii tonice , si datorita faptului ca are si efect
antiinflamator, actioneaza in special asupra durerilor produse de inflamatie. Pentru efectul
analgetic este indicat in durerile din cefalee, mialgii, artralgii, nevralgii, dismenoree.
Efectul analgetic se manifesta la doze de 500mg-1g/ o data.
- actiunea antiinflamatorie este evidenta in diferite boli reumatice : reumatismul
poliarticular acut, poliartrita reumatoida si spondilita anchilopoietica. Actiunea antiinflamatoare se
datoreaza deprimarii sintezei PG-E1 si PG-E2 ca urmare a inhibarii PG-sintetazei.
Farmacologie
Efectul antiinflamator se manifesta la doze de 2-4g / 24 ore.
- actiune antipiretica - prin impiedicarea dereglarii centrului termoreglator sub influenta
pirogenilor.
- intervine in modificarea agregabilitatii plachetare :
- dozele mici vor inhiba cu precadere ciclooxigenaza de la nivelul
trombocitelor si mai putin ciclooxigenaza de la nivelul celulelor
deci scaderea sintezei de Tx A2 are efect
endoteliale
antiagregant plachetar.
antiagregant
plachetara.
Farmacologie
- dozele mari provoaca fenomene de salicilism : ameteli, cefalee, trinitus si ...........,
tulburari de vedere, greata, voma, somnolenta sau excitatie cu stare convulsiva, hipertermie,
eruptii acneiforme.
- la doze foarte mari produce intoxicatia acuta : tulburarile neuropsihice se agraveaza,
apar fenomene psihotice si halucinatorii, convulsii, coma , colaps prin dilatare vasculara directa
si paralizie vasomotorie centrala ; bolnavul poate muri prin insuficienta respiratorie.
INDICATII :
1. Ca analgetic in diverse dureri : 500mg-1g / o data ; la copii se recomanda 10-20 mg/
Kg la 6 ore.
2. Ca antiagregant plachetar, in doze de 100-300 mg pe cale orala.
3. Ca antiinflamator : 2-4 g / 24 ore. In tratamentul reumatismului articular acut se dau 5-8
g / zi fractionat , cate 1g o data ; in poliartrita reumatoida (3-5g/zi ).
CONTRAINDICATII :
- insuficienta hepatica si renala severe
- la ulcerosi
- boli hematologice : hipoprotrombinemie , hemofilie.
- copii sub 5 ani.
2. DERIVATI DE PARA-AMINO-FENOL
a. Fenacetina - are actiune analgetica si antipiretica moderata si actiune antiinflamatorie
slaba, fiind utilizata mai ales in asociatii antinevralgice.
Prin metabolizare se transforma in paracetamol, care este mai bine suportat, ea mai formand
si alti metaboliti, care sunt toxici pentru rinichi (pot produce nefrita toxica). Actioneaza si la
nivelul SNC unde inhiba ciclooxigenaza.
Reactii adeverse :
- eruptii cutanate si leucopenie alergica
- folosirea cronica duce la methemoglobinemie si anemie hemolitica.
Farmacologie
Se administreaza oral, 300-600 mg / o data.
b. Paracetamolul - are aceleasi proprietati ca fenacetina, dar provoaca mai putin
methemoglobinemie si nu favorizeaza hemoliza. Poate produce insa trombocitopenie.
Reactii adverse - in doze mari produce o afectare toxica a ficatului.
Se administreaza oral, 500mg o data , maxim 2,5g / zi . Un comprimat are 500mg.
3. DERIVA|I DE FENAZONA
a. Aminofenazona (Piramidon) - are proprietati analgetice antipiretice asemanatoare acidului
acetilsalicilic, dar are efecte antiinflamatorii mai reduse.
Reactii adverse :
- poate produce aplazie medulara de natura alergica cu mortalitate mare
- prezinta risc cancerigen
- eruptii cutanate
- edem angioneurotic
Se administreaza oral cate 300-600 mg / odata .
b. Metamizolul sodic sau noraminofenazona (Algocalmin, Nevralgin) are toate proprietatile
aspirinei, efectul analgetic fiind mai intens decat cel antipiretic, iar efectul antiinflamator fiind
slab.
Nu prezinta risc cancerigen, dar poate declansa aplazia medulara si agranulocitoza la bolnavii
cu agranulocitoza la aminofenazona in antecedente.
Un avantaj este faptul ca fiind solubil in apa, poate fi administrat si parenteral.
c.
Fenilbutazona
si
Oxifenbutazona
au
actiune,
in
principal,
antiinflamatorie
Farmacologie
Din metabolizarea Fenilbutazonei rezulta Oxifenbutazona (cu proprietati antiinflamatoare si de
retentie hidrosalina) si -hidroxi-fenilbutazona (cu proprietati uricozurice , utila in tratamentul
gutei.
Reactii adverse :
- iritatie gastrica cu arsuri, dureri epigastrice, greata, voma.
- activarea ulcerului gastroduodenal si favorizarea complicatiilor: .............,
melena,
perforatii, penetratii.
- retentie hidrosalina edeme.
- risc de agranulocitoza si aplazie medulara .
Contraindicatii :
- la ulcerosi
- la cardiaci , hipertensivi
- in boli renale sau hepatice
- in boli de sange si in alergii.
Se administreaza oral, 600mg/zi timp de 7-10 zile, in 3 prize, dupa mese. Se poate administra
si intramuscular si intrarectal.
4. INDOMETACINA - este un derivat de acid indolacetic, foarte activ ca antiinflamator. Este cel
mai puternic inhibitor al sintezei de PG, efectul antiinflamator fiind mai puternic decat cel
antipiretic si cel analgetic.
Indicatii :
- spondilita anchilopoietica
- coxartroza
- crize de guta
- dismenoree
Reactii adverse :
- anorexie, greata, epigastralgii, diaree, ulcer
- icter
- potenteaza efectul anticoagulantelor orale risc de sangerare
- tulburari de vedere
- neutropenie, trombocitopenie, anemie aplastica (foarte rar )
- reactii alergice de tip anafilactic : eruptii urticariene, crize de astm.
Contraindicatii :
Farmacologie
- ulcerosi
- psihotici, parkinsonieni, epileptici (poate agrava boala).
Se administreaza oral, in doze de 25 mg de 3-4 ori /zi, dupa mese.
5. PIROXICAMUL - are toate proprietatile antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar durata efectului
este lunga, astfel incat se poate administra o data/zi . Determina o iritatie gastrica puternica.
6. MELOXICAMUL - este inrudit cu Piroxicamul, are aceleasi efecte, dar riscul de afectare
digestiva este mult mai mic. De asemenea, efectul antiagregant plachetar este mai mic.
Studierea acestu medicamnet a dus la concluzia ca ciclooxigenaza este de 2 tipuri :
- Ciclooxigenaza 1 care produce in mod tonic PG care sunt implicate cu precadere in
mentinerea integritatii mucoasei digestive si in mentinerea normala a agregabilitati plachetare.
- Ciclooxigenaza 2 care actioneaza fazic producand PG implicate in durere, febra si
inflamatii.
Deci, Meloxicamul inhiba mai mult ciclooxigenaza 2 decat ciclooxigenaza 1.
Alte medicamente care inhiba selectiv ciclooxigenaza 2 sunt : Rofecoxitolul si Colecoxitolul care
au efect antiinflamator, antipiretic si analgetic, fiind utile in tratamentul durerilor articulare cronice,
in tratamentul dismenoreei, fara efecte pe mucoasa gastrica. Deoarece nu inhiba ciclooxigenaza
1, nu pot fi utilizate ca antiagregante plachetare.
7. MONTELUKASTUM (Singulair) - inhiba specific receptorii pentru LT-C4 si LT-D4 aavand efect
antiasmatic, cu eficacitate maxima pe astmul provocat de antiinflamatoarele nesteroidiene (in
special astumul produs de aspirina).
8. Alte antiinflamatoare sunt :
a. Iboprofenul (Brufen) este un compus de sinteza cu structura aril-acetica, avand efecte
asemanatoare cu acidul acetilsalicilic.
Reactii adverse:
- tulburari dispeptice, mai ales gastralgii.
- hemoragii digestive si ulcer (foarte rar)
- citoliza hepatica
- tulburari de vedere
- tulburari hematologice
Farmacologie
Contraindicatii:
- ulcerul si afectiunile hepatice
- tulburari hematologice.
b. Ketoprofenul si Diclofenacul (Voltaren) - sunt derivati aril-acetici cu proprietati similare
Ibuprofenului, dar mai activi ca acesta. Au in special efect antiinflamator.
COANALGEZICE l PARAANALGEZICE
generale :
- inhalatorii;
Farmacologie
-
intravenoase;
intrarectale;
epidurale.
b)
intravenoase;
epidurale;
intrarahidiene.
Analgezice propriu-zise:
a) opioide :
semisintetice;
sintetice.
- naturale ;
agoniti serotoninergici;
antagoniti NMDA.
Coanalgezice :
- antidepresive triciclice;
neuroleptice;
anticonvulsivante;
miorelaxante;
calcitonina;
adenosina;
metoclopramida;
inhibitorii de calciu.
Evident, lista rmne deschis oricror adugiri sau permutri, deoarece n studii clinice tind
s arate c numai n puine cazuri (de exemplu, n angina pec 1 singur medicament poate
ndeprta durerea. n alte tipuri de durere ns, cum ar 1 postoperatorii, durerea la natere,
durerile cronice din reumatism sau neoplazii, bune rezultate se obin cu asociaii ntre
categoriile de substane prezentate mai cum sublinia Jean Mrie Besson, fost preedinte al
Asociaiei Internaionale pent Durerii, nu trebuie s ne ateptm la un glon magic cu care s
combatem durerea, ci s identificm acele asociaii de substane care mpreun au o sporit n
combaterea anumitor tipuri de durere".
Farmacologie
COANALGEZICE
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE
IMIPRAMINA
Posologie - p.o. doza iniial 50 mg/zi, se crete cu 25 mg/sptm: 150 mg/zi.
injectabil
dureri de membru-fantom;
Contraindicaii:
glaucom;
hipertrofie de prostat;
epilepsie ;
inflamaie renal;
sarcin.
Reacii adverse:
SNC
G -1
c-v
tremurtori, ameeli, asialie, sete, HTA,
GU
disfuncii
cefalee, astenie,
sexuale
constipaie,
tulburri de
repolarizare
insomnie,
ventricular,
ponderal
somnolen
tahicardie
Precauii:
n HTA;
AMITRIPTILINA
Posologie : 25 mg. de dou ori/zi
Farmacologie
doza de ntreinere este de 75-100 mg/zi, cel puin trei luni. AMITRIPTILIN (Terapia,
Romnia) draj. 50x25 mg, fiole 50 mg/2 ml AMITRIPTILIN - 25; 50; 75 Ret (Desitin,
Germania) caps. ret. 25 mg sau 50 mg
dureri de membru-fantom;
glaucom;
sarcin;
Efecte adverse :
SNC
scderea
G -1
uscarea
C-V
palpitaii, edem,
acuitii
gurii
hipotensiune
vizuale,
constipaie, postural
agravarea
ileus
glaucomului
paralitic
GU
retenie urinar
Precauii:
- a se evita asocierea cu medicamente simpatomimetice, chinidin.
NORTRIPLINA
Posologie : - iniial 25 mg de 2-3 ori/zi; se crete treptat pn la 100 mg/zi n trei NORTRIPLINA
(Terapia, Romnia) draj. 50x10 mg.
CLOMIPRAMINA
Posologie:
oral 125-100 mg/zi;
perfuzii i.v. 25-50 mg n 250 ml glucoz 5% zilnic. ANAFRANIL (Ciba, Elveia) comprimate: 10
mg sau 25 mg fiole 25 mg/2 ml
Farmacologie
ANAFRALIN (Bari - Ciba, Romnia) - draj. 25 mg CLOMIPRAMIN (Promedic, Romnia) - draj.
25 mg CLOMIPRAMINE (Narton, Anglia) - caps. 25 mg HYDIPHEN (AWD, Germania) draj. 25
mg fiole 25 mg/2 ml
Indicaii:
-toate cazurile de durere asociat cu depresie;
-durere cronic la neoplazici, mai ales cea neuropatic;
-nevralgia postherpetic i trigeminal.
Contraindicaii:
-delir acut;
-glaucom;
-sarcin.
Reacii adverse:
SNC
cefalee,
G -I
C-V
hiposalivai tahicardie,
GU
transpiraie,
tremurturi,
e,
colecistopat dispnee,
tulburri de
ie
micit
tulburri de
acomodare
modificri EKG
TRIMIPRAMINA
Posologie: - oral, 20 mg/zi; se crete cu cte 10 mg pn la 50 mg/zi.
SEROXAT (Smitlekline Beecham, Anglia)
comprimate filmate 20 mg sau 30 mg, cutii x30 comprimate
Indicaii:
-stri depresive;
-analgezic n durerea cronic la neoplazici, mai ales n cea neuropatic;
-toate tipurile de durere asociat cu depresie.
Contraindicaii:
-copii sub 15 ani;
-asociere cu IMAO.
Reacii adverse:
SNC
cefalee,
G -1
tulburri
C-V
erupii
nervozitate, digestive,
insomnie,
scdere
reacii
greutate
maniacale
GU
Farmacologie
MAPROTILIN
Posologie: iniial 25 mg de 3 ori/zi sau 75 mg seara;
ntreinere cu 25 mg de 2 ori/zi.
glaucom;
sarcin.
Neuroleptice
LEVOMEPRAZIN
Posologie:
p.o. aduli - pentru tulburri uoare i medii, iniial 2 mg seara, crescnd pn la 6-12 mg.
-
inject. i.m. n tulburri psihotice acute 25-100 mg/zi n 3-4 prize. LEVOMEPROMAZIN
(Terapia, Romnia)
stri depresive;
tulburri de climateriu ;
hipnogen;
antiemetic.
Farmacologie
Contraindicaii: hipotensiune; com;
supradozarea deprimantelor SNC; insuficien hepatic;
insuficien renal.
Reacii adverse:
SNC
sedare
G -1
cretere n
C-V
hipotensiune
GU
efecte
puternic,
greutate
ortostatic,
estrogenice
somnolen,
edeme
astenie,
ameeli
HALOPERIDOL
Posologie:
aduli: p.o. doza medie zilnic 1-15 ml
Farmacologie
-faz
maniac
din
stadiul
maniacodepresiv;
-stri anxioase din psihonevroz.
Contraindicaii: stri depresive.
Precauii: - sindroame cerebrale spastice.
Reacii adverse:
SNC
G-I
C-V
GU
sindrom
uscciunea hipotensiune, disfuncie
parkinsonian, mucoaselor, tahicardie,
sexual
stri
cretere
icter
depresive,
fotosensibilita ponderal
leucopenie
colestatic
te
Anticonvulsivante
CARBAMAZEPIN
Posologie:
Farmacologie
TEGRETOL (Bari - Ciba, Romnia) comp. 200 mg sau 400 mg; sirop 100 mg/5 ml TEGRY
PAM 200 (Pamela, Siria) 200 mg TIMONIL i TIMONIL RETARD (AWD, Germania) susp.
int. 100 mg/5 ml comprim. 150 mg sau 300 mg sau 600 mg
Indicaii:
nevralgia de trigemen,
durerea la bolnavii neoplazici (nevralgia cranian, postherpetic, brahial sau lom- bosacrat
neoplazic
Contraindicaii:
- sarcin.
Reacii adverse:
SNC
ataxie, ameeli,
G-I
grea,
C-V
edeme
GU
confuzie,
vrsturi,
anemie,
somnolen,
anorexie
agraveaz
leucopenie,
diplopie,
leucopenia
nistagmus
produs
de
citostatice
CLONAZEPAM
Posologie:
RIVOLTRIL (Hoffman La Roche, Elveia) comp. 0,5 mg sau 2 mg, fiole 1 mg/2
Indicaii:
epilepsia minor;
durerea neuropatic;
status epilepticus.
Reacii adverse:
Farmacologie
SNC
sedare,
hipersecreie salivar i
ameeli,
bronic
ataxie
ACID VALPROIC
Posologie:
sugari: 30 mg/kg.
CONVULEX (Gerot, Austria) - caps. 150 sau 300 mg, sirop cu 50 mg/ml
CONVULSOFIN (AWD, Germania) - comp. 300 mg
DEPAXINE (Sanof, Frana)
comp. film ent. 200 mg sau 500 mg
sirop 57 mg/ml - 150 ml
pulv. liof. 400 mg + 4 ml solvent
DEPAKINE CHRONO - 300, - 500 (Sanof, Frana) comp. film cedare
control. - 300 mg sau 500 mg comp. film cedare control. - diviz 500
mg
ORFIRIL - 150, - 300 (Desitin, Germania) sirop 60 mg/5 ml
comp. 150 mg i comp. 300 mg, cutiix50 ORFIRIL - 300, - 600
RETARD (Desitin, Germania)
comp. film 300 mg, 600 mg PETILIN (Remedica, Cipru) comp. film 200 mg VALPARIN 200 ALKALETS (Torrent, India)
comp. film 200 mg, cutie 100 comp.
Indicaii:
convulsii mioclonice;
durerea la neoplazici.
Reacii adverse:
Farmacologie
SNC
otoragie,
G -1
toxic hepatic,
somnolen,
epistaxis,
C-V
GU
petesii,
hiperglicemi
hiperexcitabilit greuri,
e,
erupii
ate, cefalee,
vrsturi,
cutanate
insomnie
diaree,
hipersalivaie
GABAPETIN
Posologie:
durere neuropatic;
Efecte adverse:
SNC
somnolen,
G -1
grea,
C-V
GU
idiosincras
ie
cefalee
Hipotensive i spasmolitice
CLONIDIN
Posologie :
Farmacologie
-durerea neuropatic refractar la alte tratamente.
Contraindicaii:
sarcin;
asociere cu alcool,
hipnotice.
Precauii:
insuficien renal, hepatic, scleroz cerebral, coronarian, bradicardie.
Efecte adverse:
SNC
somnolen,
G -1
hiposalivaie,
C-V
bradicardie,
astenie,
constipaie
hipotensiune
ameeli
BUTILSCOPOLAMINA
Posologie:
Farmacologie
n cardiopatia ischemic;
hipertiroidie sever, n special n cazul administrrii injectabile;
la asocierea cu chinidin, amantadin sau cu antidepresive triciclice, deoarece intensific
reaciile adverse.
Reacii adverse:
SNC
tulburri de
G- I
uscciunea
C-V
GU
tahicardie, dificulti
vedere,
gurii,
hipotensiu de
fotofobie,
constipaie
ne
sedare (la
HS
ortomiciune
static
administ. i.v.)
Contraindicaii:
glaucom;
adenom
de
prostat;
scleroz
G-I
deuscciune
C-V
a
GU
dificulti de
HS
miciune
constipaie
PAPAVERINA
Posologie:
aduli: p.o. 100 mg de 2-3 ori/zi; s.c. sau i.m. 40-80 mg la 6 ore; i.v. n urgene 40 mg
diluate n glucoz 5% ; injectare n 5-10 minute;
copii: 6 mg/kg/zi sau 200 mg/m2/zi divizate n 3-4 prize. PAPAVERINA (Aesculap,
Romnia) comp. 50 mg PAPAVERINA (Arcatim, Romnia) comp. 100 mg
PAPAVERINA (Olfarm, Romnia) comp. 100 mg PAPAVERINA (Sicomed, Romnia)
comp. 100 mg, cutiex30
sol. inj. 40 mg/ml - 1 ml cutie x 10 fiole
Farmacologie
colici biliare, renale, gastrice, intestinale;
dismenoree;
constipaie spastic.
Contraindicaii:
Precauii:
glaucom;
hipertrofia de prostat.
Efecte adverse:
SNC
depresie
G -1
C-V
constipaie, aritmii bl A-V,
respiratorie
jen
(inj. i.v.),
epigastric i.v.)
colaps
GU
HS !
i
(inj.
somnolen,
ameeli,
cefalee
Observaii de folosire:
ATROPINA
Posologie:
aduli: s.c. 0,25-1 mg odat de 1-2 ori/zi; i.v. n urgene; preari 0,02 mg/kg, cel mult 0,5
mg n total; i.m. cu 30-60 min naintea indu aritmii cardiace i.v. 0,4-1 mg;
copii: s.c. 1-7 ani, 0,2-0,4 mg de 1-2 ori/zi; 7-15 ani, 0,5-1 mg de 1- preanestezie, la fel
ca la aduli; n aritmii cardiace i.v. 0,01-0,03 mg/kg.
Farmacologie
ptialism;
dismenoree.
Contraindicaii:
glaucom;
adenom de prostat ;
scleroz coronarian;
stenoz piloric;
esofagit de reflux;
Precauii:
Efecte adverse:
SNC
tulburri de
G -1
uscciune a
C-Y
GU
dificulti
vedere,
gurii,
de
fotofobie
constipaie
miciune
HS
PREZENTAREA PARAANALGEZICELOR
NITROGLICERIN
Posologie :
sublingual 1/2-1 comp. sau 1-3 picturi (soluie alcoolic perlingual 1% - flacon de
95 ml) - n timpul crizei de angin pectoral sau imediat naintea efortului provocator
extern: pe tegumente (partea intern a braelor toracelui anterior, abdomen) - cte 2-3
g de unguent = 10-15 cm (unguent cu nitroglicerin 4 % - tub 15 g) de 2-3 ori/zi la 6-8
ore interval
Farmacologie
transdermic - patch - o dat pe zi, timp de 8-12 ore (discontinuu) sau 24 ore
(continuu);
spray oral - n criz 1 praf pe limb, se repet la nevoie la 3-5 minute, cel mult de 3
ori n 15 minute
infarct miocardic;
HTA grav;
Contraindicaii:
hipotensiune arterial;
hipotensiune intracranian;
Farmacologie
hemoragie cerebral;
traumatisme craniocerebrale;
Precauii:
hipotiroidie;
Observaii de folosire:
Asocierea cu medicamente antihipertensive, cu diuretice sau cu buturile alcool determina
scderea marcat a tensiunii arteriale.
In cazul administrrii sublinguale, n lipsa efectului, se poate repeta administr; comprimat la 5
minute, pn la maxim 3 administrri, iar dac durerea nu cedeaza; acest caz, este necesar de
urgen consult de specialitate.
Administrarea nitroglicerinei sub form de perfuzie i.v. se face obligatoriu monitorizarea
tensiunii arteriale, a frecvenei cardiace i sub control EKG. Scderea presiunii sistolice sub 100
mm Hg impune oprirea perfuziei.
Se evit ntreruperea brusc a tratamentului cu nitrii, pentru a evita riscul apar crize
anginoase.
Efecte adverse:
Farmacologie
SNC
cefalee
G- I
grea,
pulsatil,
vrsturi e
lipotimie
C-V
hipotensiun
GU
HS
congestia feei,
bufeuri de
ortostatic,
cldur, senzaii
tahicardie
de sufocare,
reflex,
sudoraie,
vertij
slbiciune, prurit,
eritem minor,
alergii cutanate
comp. 500 mg
Indicaii:
Farmacologie
gastrit hiperacid; ulcer gastric i duodenal; esofagite de reflux.
Contraindicaii:
gastrit
hipoacid;
boli
p.o. 0,5 g de mai multe ori pe zi, la nevoie pn la 1-10 g/zi. Indicaii:
hiperaciditate gastric;
ulcer gastric;
diaree de fermentaie;
intoxicaie cu acizi.
Contraindicaii:
gastrit hipoacid;
boli inflamatorii ale colonului.
Observaii de folosire:
se pstreaz n recipiente bine nchise, la loc uscat; nu se asociaz cu
comprimate sau drajeuri enterosolubile.
Efecte adverse:
la doze mari determin creterea secundar a acidului clorhidric gastric (reboi hipercalcemie;
alcaloz; constipaie.
ALMASILAT (ALUMINO-MAGNEZIU SILICAT HIDRATAT)
Posologie:
GELUSIL i GELUSIL LIQUID (Godecke, Germania) comp. 0,55 g silicat hidrat de aluminiu
i magneziu suspensie 1 ml coninnd 0,72 g silicat hidratat de aluminiu i magneziu, flac
GELUSIL - LAC (Godecke, Germania)
comp. 0,5 silicat hidratat de aluminiu i magneziu TRI - OM GEL (Lab.,
Elveia)
Farmacologie
Gel cu 30% aluminiu silicat de magneziu i de calciu amorf de sintez, cutii x 20 plicuri x 100 gel
(3 g pulbere) Flacon X 360 ml gel (10 g gel)
Indicaii:
gastrit hiperacid; ulcer gastric i duodenal.
MIORELAXANTELE
DEFINITIE
- substante utilizate pentru reducerea tonusului musculaturii striate
- se impart in trei categorii dupa cum actioneaza la nivele diferite :
- pe fibra musculara
- pe sinapsa
- la nivelul SNC
CLASIFICARE
1. ACIUNE DIRECTA ASUPRA FIBREI MUSCULARE
DANTROLENUL (Dantrium)
2. ACTIUNE SINAPTICA (Curarizante)
- Curarizante de ordinul I : PAHICURARE
- d TUBOCURARINA
- GALLAMINA (Flaxedil)
- miorelaxantele la care gruparile de azot cuaternar sunt fixate la un nucleu
sterolic
- VECURONIUM (Norcunon)
- PANCURONIUM (Pavulon)
- PIPECURIUM (Arduan)
- Curarizante de ordinul II : LEPTOCURARE
-
SUCCINILCOLINA
Farmacologie
- DIAZEPAM , CLONAZEPAM si alte benzodiazepine
- BACLOFEN (Lioresal)
- PROGABIDUL
- GLICINA
MIORELAXANTE CU ACTIUNE DIRECTA PE FIBRA MUSCULARA
DANTROLENUL (Dantrium)
ACTIUNE :
- reduce forta de contractie a muschiului striat,interferand cu
reactii interpuse intre depolarizarea membranei (fenomene
electrice) si depolarizarea fibrelor de actina si miozina
(fenomen mecanic)
- reduce spasticitatea musculaturii striate paralizate(probabil
prin scaderea eliberarii de ioni de calciu din reticulul
sarcoplasmatic) la bolnavii cu leziuni ale cailor piramidale
(hemiplegici,scleroza in placi).
- indicat ca tratament de urgenta in sindromul de hipertermie
maligna post anestezie generala (ce apare la persoane cu
defect genetic ,constand in lezarea capacitatii reticulului
sarcoplasmic de a sechestra calciu. Se manifesta prin
urmatoarele simptome :
- contractie musculara puternica
- producerea de acid lactic
- cresterea temperaturii corporale
EFECTE ADVERSE
- hepatite mortale 10 20% din cazurile tratate mai mult de
60 zile
- alterari ale probelor hepatice la 1% din cazuri(control biochimic periodic la bolnavii tratati cronic)
ADMINISTRAREA
- per os :se incepe cu doze de 25 mg/zi si se creste progre-
Farmacologie
siv saptamanal pana la 100mgde patru ori pe zi
- intravenos doze de 1mg/kgc se repeta pana la doza totala
de 10mg/kgc(in sindromul de hipertermie maligna)
MIORELAXANTE CU ACTIUNE SINAPTICA = CURARIZANTE=
PAHICURARE (de ordinul 1)
Efectul este dat pe de o parte de cuplarea cu situsul de afinitate al receptorului N2 de pe placa motoare (inhibitie competitiva)
Decuplarea este mai lenta decat a Ach care gaseste receptorul ocupat deci receptorul nu
poate fi stimulat,placa motoare si membranele celulare raman paralizate iar muschiul se
va relaxa.
Alta parte a efectului este datorat astuparii canalelor ionice.
Pahicurarele astupa numai canalele
A ;B ocuparea unuia sau mai multor situsuri de afinitate ale
receptorului de catre un antagonist competitiv impiedica
accesul agonistului la receptor.Canalul ionic ramane
inchis
C un canal ionic gasit deschis este astupat de o molecula
de d TUBOCURARINA
CURARA
Un produs brut obtinut din plante de genul STRYCNOS si
CHONDODENDRON. In medicina se utilizeaza:
- alcaloizi in stare pura d - TUBOCURARINA
- derivati de sinteza
Prima utilizare ca relaxant in cursul necrozei dateaza din 1942
D - TUBOCURARINA
- produce miorelaxante completa la adult in doze ce variaza
5 30 mg si 15 25 mg
- durata curarizarii utile este de 25 minute
Farmacologie
- efecte adverse elibereaza histamina producand scaderea
tensiunii arteriala si/sau bronhospasm
- hipotensiunea arteriala prin efect ganglioplegic si blocare a medulosuprarenalei
- timpul necesar decurarizarii complete
este relativ lung
- relaxarea glotei nu e suficient de buna
- scade coagulabilitatea sangelui
GALLAMINA (Flaxedil)
- este un produs de sinteza
- actiune tahicardie prin blocarea receptorilor muscarinici
din cord
- relaxarea glotica ineficienta (se administreaza
mai intai un alt curarizant Succinilcholina)
- actiunea este de scurta durata
- revenire rapida
MIORELAXANTE LA CARE GRUPARILE DE AZOT
CUATERNAR SUNT LEGATE LA UN NUCLEU STEROLIC
- sunt preferate pentru ca sunt selective (VECURONIUM) nu
prezinta alte aspecte farmacologice decat miorelaxarea
- dau buna relaxare a glotei
- sunt sensibile la actiunea antagonista a anticolinesterazelor
ANTICOLINESTERAZICELE
- antagonizeaza efectul Pahicurarelor care prin cresterea
concentratiei de Ach in vecinatatea receptorilor deplaseaza
curarizantul
- indicatii : - supradozarii in administrarea Pahicurarelor
- decurarizarea la termen sau in cazul intreruperii
interventiei chirurgicale la bolnavii ce au primit
Farmacologie
Pahicurare
- tratamentul miasteniei grave (blocarea cu
anticorpi anormali a receptorilor periferici Nm
al caror numar se reduce cu 70 90%
- preparate:
NEOSTIGMINA (Prostigmin ,Miostin) adm oral
PYRIDOSTIGMINA (Mesion) efect 3 6 ore
AMBENONIUM (Mytelase) efect 3 6 ore
Comprimate retard PYRIDOSTIGMINA 180 mg efect 6-8
ore .
Prin evitarea efectelor muscarinice se administreaza inainte
ATROPINA
Terapia cu anticolinesterazice se poate asocia cu :
- imunosupresoare - Glicocorticoizii
- Azatioprina
- extirparea timusului .
LEPTOCURARE(Curarizant de ordinul ll; depolarizante)
-au actiune de agonisti partiali, receptorul de pe placa
motoare este stimulat, placa motoare si restul
membranei celulare se depolarizeaza si rezulta o
contractie de scurta durata urmata de relaxare,
clinic se traduc sub forma unor fibrilatii musculare
in momentul injectarii leptocurarei.
-Leptocurarele parasesc greu receptorul ,acesta
ramine stimulat si mentine canalele ionice deschise
astfel membrana ramine stimulata ceea ce duce la
relaxare.
-dezavantaje : - produc deschiderea canalelor ionice
inchise pe care apoi le blocheaza.Menti
nerea acestora deschise duce la pierde
rea de potasiu.
- lipsa de antidot
Farmacologie
- dureri musculare la revenirea din
anestezie
- avantaje : -instalarea si incetarea acuta a actiunii
- o buna relaxare glotica
SUCCINILCHOLINA
- indicata in initierea anestezieisau pe durata acesteia
- contraindicata :- interventii chirurgicale pe glob ocular
pentru ca cresc tensiunea intraoculara
- la bolnavii cu miotonie pentru ca produce
o paralizie spastica
- in rare cazuri (defect genetic)bolnavii nu-si revin din curari
zare(se administreaza colinesteraze umane si sange)
CURARIZANTELE
- dupa ambele tipuri de curarizante muschiul ramane excita
bil la stimularea directa iar nervul motor continua sa
functioneze
- musculatura ochiului este cea mai sensibila apoi cea
inervata de alti nervi cranieni
- cea mai rezistenta este musculatura respiratorie
- curarizantele au in structura grupari de tip ONIUM ca si
Ach ceea ce explica afinitatea lor pentru receptorii Ach si
greutatea cu care traverseaza membrana intestinala (se
administreza numai iv) cat si bariera hemato-encefalica
(prin administrarea iv efectele sunt limitate la receptorii N2
din periferie).
Indicatii :
- relaxarea musculaturii in anestezii (relaxarea glotei necesa
ra intubarii)
- pentru realizarea de laringoscopii, bronhoscopii,esofago scopii (ca premedicatie).
- manevre ortopedice (evitarea luxatiilor,fracturilor).
- terapia cu electrasoc a unor boli psihice si prevenirea de
Farmacologie
accidente,fracturi,luxatii.
MIORELAXANTE CU ACTIUNE PE SNC
- sunt medicamente cu un mecanism incomplet cunoscut
- actiunea este la nivel spinal si/sau la nivel imediat superioare incluzand si mezencefalul
- reduc tonusul anormal al musculaturii dupa fracturi, luxatii
inflamatii,hernii discale.
- deprima preferential reflexe polisinaptice si mai putin pe
cele monosinaptice nespecifice.
- prin actiunea supraspinala au efect sedativ
MEFENESINA
Primul miorelaxant folosit. Astazi este depasit.
CLORZOXAZONUL (Paraflex)
- blocheaza cai polisinaptice excitatorii spinale si supraspinale.
- indicat pentru combaterea spasmelor musculare :
- reactive (lombalgii, torticolis,artrite,artroze)
- posttraumatice
- recuperarea bolnavilor cu sechele neurologice.
CARISOPRODOLUL
- are efect asemanator
DIAZEPAM (Valium)
- benzodiazepina cu proprietati tranchilizante si sedative
- anticonvulsivante
- miorelaxante
- actiunea este evidenta in stari de tensiune psihica cu
contractie musculara si in stari spastice de natura neurologica si reactiva.
- actiune inhiba reflexe spinale mono sau polisinaptice cu
efect relaxant puternic
- se fixeaza pe receptorii GABA ,facilitand actiunea
GABA in creier si in maduva . Se produce hiper-
Farmacologie
polarizare cu deschiderea canalelor de clor cu
inhibitie presinaptica consecutiva
- actioneaza mai mult pe mecanisme reticulare de
reglare a tonusului muscular si mai putin pe
interneuronii spinali.
- indicatii terapia spasmelor produse de stricnina sau toxina
botulinica
- prevenirea accidentelor date de terapia cu electro
soc
adjuvant in terapia HTA
Farmacologie
inhibarea eliberarii substantei P in maduva spinarii
- produce o sedare mai mica decat diazepamul
- creste frecventa crizelor la epileptici.
- dozele ; 15mg de doua ori pe zi pana la 100mg pe zi
PROGABIDUL
- agonist de GABA A si GABA - B
- are metaboliti activi inclusiv GABA insusi
GLICINA
- inhiba neurotransmitatorul aminoacidic
- traverseaza usor bariera hemato encefalica
- activa pe cale orala
Farmacologie
CURS 11
Medicamente cu actiune
Terapia anti aging. (vezi slide)
ANESTEZICE LOCALE
Sunt substane care, prin aciune local pe neuroni i formaiunile nervoase periferice, determin
pierderea reversibil a senzaiei dureroase . Nu afecteaz contiena sau funciile vitale ale
organismului. Se indic n cazul unor intervenii chirurgicale mici, de scurt durat, n endoscopii, sau
diferite afeciuni medicale. Anestezicele locale acioneaz pe neuroni i fibre nervoase. Cele mai
sensibile sunt: fibrele nervoase subiri, cele amielinice, i axonii scuri. Fibre groase i mielinizate,
somatice motorii sunt sensibilizate ultimele. De asemenea, fibrele nervoase superficiale sunt afectate
naintea celor profunde, la care anestezicele difuzeaz mai greu.
Ordinea influenrii este urmtoarea :
1.
Fibrele vegetative
2.
Fibrele dureroase
3.
Fibrele termice.
4.
5.
Fibrele motorii.
Farmacologie
Tipuri de anestezii locale
1. de suprafa sau de contact se aplic direct pe tegumente sau pe mucoase.
2. de infiltraie const n injectarea anestezicului n piele sau esuturi, strat cu strat
3. de conducere sau regional injectarea anestezicului n apropierea unei formaiuni
nervoase: nerv periferic (anestezie troncular) sau plex nervos (anestezie plexal) . Se realizeaz
astfel un bloc nervos.
Rahianestezia injectarea anestezicului n spaiul subarahnoidian n regiunea lombar. Sunt
afectate rdcinile posterioare ale nervilor din aceast zon i straturi superficiale din mduv.
Permite intervenii chirurgicale uoare( pe abdomenul inferior ).
Anestezia epidural injectarea anestezicului n spaiul epidural. Poate difuza subarahnoidian ,
sau paravertebral.
Farmacocinetic
1. potena este n funcie de liposolubilitate : cele liposolubile sunt active n doze mici
2. intensitatea aciunii este direct proporional cu concentraia anestezicului( concentraia
este variabil n funcie de gradul de anestezie)
3. durata de aciune local a anestezicului este n funcie de 2 factori :
-
vascularizaia local- n zone bogat vascularizate sau n cazul unui anestezic cu efect
vasodilatator
durata
de
aciune
este
scurt;
de
aceea
se
asociaz
cu
vasoconstrictoare( adrenalin).
TIPURI DE ANESTEZICE
A). anestezice cu structur amidic- sunt metabolizate hepatic prin dezaminare au durat
de aciune mai lung
1. anestezice locale cu poten crescut i aciune prelungit ( mai mare de 3 ore ) :
Bupivacain , Etidocaina , Tetracaina, Cineocain.
2. anestezice locale cu poten i durat de aciune medii( 1-2 ore ) : Lidocain , Mepivacain ,
Prilocaina
Farmacologie
B). Anestezice cu structur esteric au durat de aciune mai scurt (20-60 min.) i poten
sczut; sunt rapid inactivate de colinesterazele plasmatice. Exemple : Procaina , Clorprocaina.
Efecte adverse :
-
anestezice amidice : stimulare SNC- pot aprea convulsii , stri de excitaie psihomotorie
anestezice esterice : pot da reacii alergice locale sau generale ( se testeaz nainte de
administrare ). Procaina are i efect de tip biotrofic , stimulnd regenerarea neuronal; este
produsul activ din Gerovital.
ANTISEPTICE I DEZINFECTANTE
ANTISEPSIA - operaiune cu rezultat momentan ce permite, la nivelul esuturilor vii (piele,
mucoase, caviti naturale, plgi deschise) i n limita toleranei acestora, s fie inactivai sau
omori germeni patogeni Rezultatul este limitat la microorganismele existente la nivelul
esuturilor respective n momentul tratrii cu antiseptice.
Se realizeaz numai prin mijloace chimice, nu sterilizeaz esutul viu ci reduce n grade variabile
numrul de germeni. Este de dorit ca antisepticele s fie bactericide. Aciunea bactericid trebuie
s apar rapid (1-5 minute) la concentraii ct mai mici i s se manifeste asupra unui numr ct
mai mare de microorganisme fr a afecta macroorganismul.
ANTISEPTIC = agent chimic bactericid (care omoar germeni) sau bacteriostatic (care inhib
creterea germenilor) prin care se realizeaz antisepsia.
Noiunea de antiseptizat implic o poriune a tegumentelor sau mucoaselor la nivelul creia,
dup tratamentul cu antiseptic, numrul germenilor scade suficient de mult, ceea ce permite o
puncie, injecie, incizie chirurgical etc..
Dezinfectantele sunt substane care distrug microorganismele patogene din mediul extern
(diferite obiecte i instrumente, pansamente, mbrcminte, ncperi, excrete etc).
Farmacologie
DEZINFECIA -operaiune prin care se distrug germenii patogeni (cu excepia unor spori i a
unor virusuri) existeni n afara corpului uman, pn la un nivel la care nu mai sunt periculoi
pentru sntate:
-de pe suprafee inerte contaminate (diferite obiecte, haine, instrumente medicale etc.);
- din excrete prelevate, cu origine precizat (puroi, sput etc.);
- din mediu (ap, aer, spaiu de cazare etc.).
Se realizeaz prin mijloace chimice, fizice, mecanice.
DEZINFECTANT = agent chimic prin care se realizeaz dezinfecia.
Substanele dezinfectante prezint o CMI pentru bacteriile sub form planctonic, dar CMI crete
foarte mult cnd bacteriile se afl ncorporate ntr-un biofilm.
-
concentraiei minime bactericide (CMB) cantitatea cea mai mic de substan care
asigur un efect bactericid, stabilit n condiii s
andard.
- spectrului de aciune a unei substane antiseptice sau dezinfectante: lista speciilor i variantelor
bacteriene sensibile la substana respectiv cu precizarea CMI stabilite n condiii standard. Sunt
cuprinse i speciile insensibile (cu rezisten natural)..
Farmacologie
Indicele fenolic raportul dintre aciunea antibacterian a substanei luate n studiu i aceea a
fenolului, folosind culturi standard de stafilococ auriu. Expl. indice fenolic 200=eficiena unei
concentraii de 200 ori mai mic fa de fenol. Indicele fenolic se aplic n special la
dezinfectante. Este destul de criticabil ca metod de testare a eficacitii substanelor
dezinfectante.
Ex. de I.F. - iod=200; timol=25; eugenol=9; mentol=5; eucaliptol=2
Mecanisme de aciune
1. Interesarea membranei celulare efect germicid
- modificarea permeabilitii celulare i a tesniunii superficiale (detergeni, ageni
tensioactivi);
- clorhexidina acioneaz asupra membranei celulei bacteriene cu ruperea
acesteia;
- fenolul, formaldehida, mertiolatul lezeaz membrana celular;
- salicilamida, 2-4 dinitrofenolul, carbanilidele acioneaz asupra sistemului de
micare a protonilor prin membran.
2. Modificarea constituenilor plasmatici efect germicid
- metalele (Cu, Ag, Zn), substanele caustice, formolul coaguleaz proteinele
microbiene;
- hipocloritul de sodiu, Cu, Ag, oxidul de etilen, iodul, glutaraldehida, blocheaz
funciile tiol (SH) ale proteinelor i ale sistemelor enzimatice;
- formaldehida, glutaraldehida, oxidul de etilen blocheaz gruprile NH2 ale
proteinelor;
- compuii cationici acioneaz asupra gruprilor COOH;
- fenolii, detergenii, clorhexidina i alcooli acioneaz de asemenea asupra unor
constitueni celulari.
3. Afectarea unor sisteme enzimatice efect germistatic
- coloranii azoici intr n competiie cu enzime bacteriene;
- derivaii acridinici prin disociere intr n competiie cu H+ din poziiile vitale ale
gruprii acide, disociabile ale enzimelor respiratorii;
- fenolul suprim unele sisteme enzimatice, probabil dehidrogenazele;
- peroxidul de hidrogen inactiveaz gruprile SH ale enzimelor i ale proteinelor
structurale, prin intermediul oxigenului atomic eliberat;
-
Farmacologie
foarte mici de metale = aciune oligodinamic (sruri de argint).
Mod de aciune al antisepticelor i dezinfectantelor
Modul de aciune al antisepticelor i dezinfectantelor este:
- bacteriostatic,
- fungistatic etc.
Acest mod de aciune este comun antisepticelor. Este de dorit ca antisepticele s fie bactericide.
Aciunea germicid a antisepticelor i dezinfectant trebuie s apar rapid (1-5 minute), la
concentraii ct mai mici i s se manifeste asupra unui numr ct mai mare de specii de
microorganisme, fr a afecta macroorganismul (toxicitate selectiv).
Prin antiseptice i dezinfectante formele vegetative ale microorganismelor sunt afectate mai
evident dect sporii bacterieni
Clasificarea antisepticelor i dezinfectantelor se face dup criterii chimice sau dup
criteriul componentei active.
1. Detergeni
2. Substane oxidante
3. Halogeni i substane halogenate
4. Alcooli
5. Aldehide
6. Acizi
Farmacologie
7. Fenoli i derivaii
8. Colorani
9. Metale grele i derivaii
1. DETERGENII
Sunt denumii i ageni tensioactivi, ageni activi de suprafa sau ageni de curire.
Molecula are dou pri:
-
Detergenii
structur, sub
influena forelor intermoleculare. Detergenii care disociaz dau micelii cu o sarcin electric
pozitiv sau negativ. Miceliile de detergent pot fixa particule solide, particule uleioase sau
gazoase, solubilizndu-le. Astfel ei intervin ca ageni de curire i ageni emulsionani.
Dup structura lor se mpart n detergeni:
-
anionici
cationici
neionici
Spunurile au aciune iritant asupra mucoaselor. Deoarece NaOH i KOH sunt baze
puternic, pe cnd muli dintre acizii grai sunt acizi slabi, multe spunuri cnd se dizolv n ap
sunt puternic alcaline (pH 8-10). Deci ele pot irita pielea, care are un pH de 5,5-6,5. Spunuri
speciale (expl. Neutrogena) folosesc trietanolamina ca baz i cnd se dizolv pH-ul este n jur
de 7.
Farmacologie
conc. mici inhib unele sisteme enzimatice, pe care se fixeaz prin adsorbie
sau datorit sarcinilor electrice.
Farmacologie
Detergenii cationici pot induce sensibilizare alergic la chirurgi la mini, efecte iritante
la conc. mari.
Detergeni neionici
Dodicin
bactericid i antifungic
Produs Tego 103S soluia dintr-un flacon se dilueaz de 100 ori (10 ml la 1 litru ap).
2. OXIDANI
Sunt substane ce pun n libertate oxigen atomic, care acioneaz cu gruprile SH ale
proteinelor, omornd germenii.
Peroxidul de hidrogen
Antiseptic cu eficacitate germicid slab: indicele fenolic este 0,012 - 0,014 pentru apa
oxigenat. S-a utilizat foarte mult timp n trecut ca antiseptic actualmente fiind mai puin
folosit.
Se prepar sau se gsete n farmacii sub mai multe forme:
- soluie de peroxid de hidrogen 3% = ap oxigenat - o soluie apoas care elibereaz prin
descompunere 10 volume de oxigen activ.
Este un lichid clar, incolor, inodor sau cu miros de ozon.
- soluie de peroxid de hidrogen 30% = perhidrol - o soluie apoas care elibereaz prin
descompunere 110 volume de oxigen activ.
Mecanism de aciune:
Efectul germicid este rapid, dar de durat foarte scurt deoarece este prezent ct timp
se degaj oxigenul atomic. n prezena substanelor organice din esuturi, peroxidul de
hidrogen elibereaz rapid oxigen. Apa oxigenat (peroxid de hidrogen 3%) pierde
oxigenul spontan, lent, cu diminuarea n timp a eficienei. Sub influena catalazei,
descompunerea H2O2 se face dup reacia:
H2O2 H2O + O
Farmacologie
mecanic. Oxigenul care ptrunde n anfractuozitile plgii aereaz mediul fcndu-l
nefavorabil dezvoltrii germenilor anaerobi.
Deci, dei penetrabilitatea sa este redus, peroxidul de hidrogen are un efect mecanic
creat prin efervescen care, pe lng aciunea antimicrobian, contribuie mult la
curirea plgilor.
- slab bactericid: germeni Gram pozitiv, Gram negativ (E. coli, P. aeruginosa),
anaerobi, unele spirochete i treponeme.
Efecte adverse:
ntreruperea tratamentului;
Utilizri:
Farmacologie
Ca decolorant: prin ncorporarea n paste folosite la albirea dinilor sub form de peroxid
de carbamid n care apa oxigenat este cuplat cu ureea.
Peroxizii sunt folosii pentru albirea dinilor, tehnic practicat de medicul dentist.
Dezavantaj produsul este instabil, flaconul trebuie nchis etan.
Permanganatul de potasiu
Este antiseptic cu eficacitate germicid slab. S-a utilizat foarte mult n trecut ca
antiseptic actualmente fiind mai puin folosit.
Efectul bactericid observat in vitro este redus clinic n prezena substanelor organice.
Utilizri:
Ozonul
Farmacologie
descompunerea rapid cu eliberare de oxigen atomic.
2O3 6O 3O2
Aciunea antiseptic este puternic, dar limitat n timp prin transformarea O n O2.
Acioneaz fungicid asupra Candidei albicans.
Utilizarea este limitat deoarece inhalat este foarte iritant pentru mucoasa
aparatului respirator (leziunile care apar pot evolua pn la edem pulmonar acut).
Utilizri:
- antisepsia canalelor radiculare sub form de ozonoterapie = insuflare de ozon n
3. HALOGENII
Clorul i substane eliberatoare de Clor
Mecanism de aciune: Toate aceste substane acioneaz, datorit clorului
eliberat prin dou mecanisme:
Utilizri
pentru dezinfecia
dezodorizani i detoxifiani.
Substante eliberatoare de clor
Hipoclorit de sodium este un dezinfectant i antiseptic cu eficien germicid
Farmacologie
medie. Aciunea sa este mai redus de 4 ori dect a cloraminei T. Este foarte puin
stabil. Se descompune dnd natere acidului hipocloros (foarte slab).
Mecanism de aciune:
- halogenarea proteinelor.
- bactericid pe germeni Gram pozitiv, Gram negativ; virucid: este dezinfectant de elecie
pentru virusuri; foarte eficient pentru HIV; aciune moderat asupra
HBV; fungicid;
Utilizri:
Ca antiseptic:
--> ndeprtarea n cantiti mari a esuturilor necrozate din plgi. Pentru acest
scop se folosete sub form de soluie Dakin (0,5% hipoclorit de sodiu).
depozitelor purulente.
--> n herpesul labial. Tratarea n stadiul prodromal mpiedic veziculaia.
Ca dezinfectant:
- dezinfecia suprafeelor cu hipoclorit de sodiu diluat n ap 1/5 - 1/100 timp de 10
- 30 minute; sau cu apa de Javel 2-10% dup curire.
- dezinfecia excretelor.
Cloramine - acionnd asupra azotului aminic clorul d natere la cloramine care prin gruparea
-ClN- sunt bactericide.
Farmacologie
Cloramina T (toluat de cloramin) acioneaz prin denaturarea proteinelor asupra bacteriilor
Gram pozitiv i Gram negativ, sporilor, micobacteriilor, fungilor i virusurilor.
Utilizri:
Ca antiseptic:
Utilizri:
Ca antiseptic:
form de gargarisme.
Halazona
Farmacologie
Iodul
La temperatura camerei se prezint ca substan solid cu aspect metalic sub forma unor
cristale lamelare albstrui-negricioase(brune) ce degaj vapori cu miros caracteristic.
Se mai prezint i sub form de: iodur de sodiu sau potasiu n soluie apoas sau
tinctur de iod cu 50% etanol.
Mecanism de aciune:
- intoxicaia acut: ingestia unei cantiti relativ mari produce iritaie gastro-intestinal cu
vrsturi, dureri abdominale, diaree, hipotensiune arterial, colaps, edem pulmonar acut.
Tratamentul se face cu tiosulfat de sodiu 10%. DL= 30-150 ml tinctur de iod.
risc de sensibilizare: mai ales dup aplicaii locale. La persoanele sensibilizate apar:
erupie cutanat generalizat, leziuni mucoase, astm bronic (sindrom iod-alergic), febr.
Tratamentul se face cu tiosulfat de sodiu 10%.
Farmacologie
- aplicarea iodului n zona feei are mai multe inconveniente: este iritant, greu de suportat
n regiunile piloase; este periculos pentru ochi; are gust dezagreabil cnd este aplicat pe
mucoasa bucal.
Utilizri:
Farmacologie
Complexul organic de iod are avantajul c pstreaz iodul n soluie i l elibereaz lent n
contact cu esuturile. De aceea, aciunea este remanent, cu durat prelungit, instalndu-se n
1-6 minute de la contactul cu antisepticul.
Mecanism de aciune: Eliberarea iodului n interiorul microorganismului determin oxidare toxic
i reacii de substituie. Iodul din iodofori produce denaturarea proteinelor microbiene. Aciunea
biocid este rapid (1-6 minute).
Acioneaz: bactericid pe bacterii Gram+, Gram-, spori, micobacterii, inclusiv BK; fungicid;
virucid: inclusiv HIV, HBV; slab sporicid. Iodoforii penetreaz bine n esuturi.
Utilizri:
antisepsia fie prin badijonare cu o compres mbibat n soluie fie prin pulverizarea
suprafeei cu un spray:
- minilor;
- n micoze cutanate.
Se poate ndeprta de pe piele prin splare cu ap sau alcool etilic de 70, dup uscarea
suprafeei. Nu este necesar aplicarea local repetat deoarece are un efect de lung durat.
dezinfecia:
Farmacologie
Apa previne evaporarea rapid, asigurnd ptrunderea alcoolului n esuturi. La nivelul
membranei celulare produce dezmembrarea bistraturilor lipidice prin dizolvarea lipidelor
componente i denaturare proteic cu ruperea membranei celulare. Efectul de
solubilizare a
lipidelor pielii contribuie la accentuarea efectului antiseptic al altor substane dizolvate n alcool.
Acioneaz bactericid pe toate bacteriile patogene vegetative comune Gram pozitiv i Gram
negativ, inclusiv BK. Nu acioneaz pe sporii uscai. Spori se pot gsi chiar n alcoolul de 90o.
Are aciune virucid pe virusurile lipofile, ns nu distruge HBV. Acioneaz antimicotic.
Utilizri:
Pielea trebuie s fie uscat nainte de aplicare. n amestec cu clorhexidina (0,5%), iodul (12%) sau lauralinium acetat (5%) etanolul 70% folosit pentru acelai scop este mult mai
eficient.
- antiseptic pentru pielea minilor. Splarea minilor cu alcool 70% timp de un minut
echivaleaz cu splarea corespunztoare cu spun timp de 6-7 minute.
Alcoolul este utilizat ca solvent pentru creterea activitii antimicrobiene a altor antiseptice
ca: iod, clorhexidin, hexaclorofen, compui cuaternari de amoniu, derivai organo-mercuriali,
triclosan.
Ca dezinfectant :
Farmacologie
Dezavantaje: nu realizeaz efect antiseptic persistent. Nu este eficace pe sporii de
Clostridium difficile. Produce leziuni cornee la aplicarea pe cornee.
Propanol
Exist sub dou forme: 1-propanol i 2-propanol. Alcoolul izopropilic 90% echivaleaz n
aciunea antiseptic cu alcoolul etilic de 70%.
Acioneaz bactericid. Aciunea antimicrobian se produce cu vitez mai mare ca la etanol.
Este bactericid pentru Stafilococcus aureus.
Utilizri:
Germenii G+ sunt mai sensibili dect cei G-. Sporii pot rezista mai multe
zile la o concentraie de 1%. Fenolul nu distruge BK. La temperatur sczut i n mediu
Farmacologie
Aplicat local, n concentraie de 2% fenolul este anestezic local, scznd excitabilitatea nervilor
periferici. n soluie 5% este iritant i caustic. Prin puterea mare de penetrare n esuturi
determin leziuni profunde care se vindec greu.
Aciunea local este diminuat de glicerin i ulei (deoarece fenolul are afinitate mai mare
pentru aceti solveni dect pentru esuturi), dar este mrit prin alcool care-I uureaz
penetrabilitatea.
Efecte adverse: ulceraii i necroze tisulare, depresia SNC, sialoree, leziuni renale,
bradicardie, colaps, exitus.
Utilizri:
Ca antiseptic:
Ca anestezic:
- n pulpite acute dureroase s-a folosit soluia Bonain care conine fenol.
Ca dezinfectant:
rezidual;
Fenolcamforul conine fenol 30-40 pri i camfor 70-60 pri ntr-un amestec eutectic
(eutectic : exprim un fenomen fizic ce const n fuziunea la temperatur constant a
unor amestecuri solide).
Farmacologie
(1%) din lichidul tisular dispare (prin absorbie, legare, etc.) se va elibera o nou cantitate
din amestecul fenolcamfor tot pn la concentraia de 1%.
Treptat, cantitatea de fenol din soluia fenolcamfor scade i astfel diminu i concentraia din
faza apoas, ajungnd la 0,5% (aceast concentraie se va menine n lichide pn la dispariia
complet a fenolului). Deci, soluia fenolcamfor este un
depozit de fenol, un antiseptic tampon, care elibereaz lent i n concentraie mic
fenolul.
Pornind de la aceast combinaie s-au obinut: paramonoclorfenolul camforat ce st la baza
soluiei Walkhoff, soluia Clumsky,ambele folosite n medicina dentar;
Unele studii susin c adugarea camforului la fenol crete toxicitatea acestuia.
Polifenolii
Prin creterea numrului de hidroxili fenolici se formeaz compui a cror solubilitate n ap este
crescut (-OH sunt hidrofili). Ei sunt slab bactericizi i puternic reductori, mai ales derivaii orto
i para. Dintre hidroxibenzeni se pot utiliza rezorcina, hexilrezorcinolul, hidrochinona.
Rezorcina (metadihidroxibenzen) este antiseptic cu eficien germicid slab: indice fenolic 0,4.
Precipit proteinele bacteriene. Acioneaz bactericid i fungicid. Are uoar aciune anestezic
de suprafa. Are aciune cheratolitic n concentraii de 3 5%, motiv pentru care este utilizat
n dermatologie n micoze, eczeme impetiginizate.
Se utilizeaz ca antiseptic n gangrena pulpar, n pioreea alveolar. Se prescrie n formule
magistrale n soluii, suspensii, emulsii.
Hexilrezorcinolul intr n compoziia unor preparate dentare. Are indice fenolic 108 pentru
stafilococ aureu.
Hidrochinona (parahidroxibenzen) este componenta unui glicozid din frunzele plantei Uva ursi
(strugurii ursului). Are aciune antiseptic urinar.
Derivai de fenol
Prin substituirea unuia sau mai multor hidrogeni din nucleul benzenic al fenolilor cu un radical
alifatic sau halogen se obin compui cu aciune bactericid puternic, toxicitate mai mic i
aciune local mai redus. Acetia sunt utilizai frecvent ca antiseptice.
Clorfenoli
Exist 3 monoclorfenoli din care cel mai activ este derivatul para. Are indice fenolic 2,5 datorit
clorului care se degaj. Soluia 1% echivaleaz ca eficien cu soluia fenol 4%.
Farmacologie
Paramonoclorfenolul are mecanism de aciune acelai cu cel al fenolului, dar i al clorului.
Acioneaz bactericid pe bacterii Gram pozitiv i Gram negativ, micobacterii; fungicid. Nu
acioneaz asupra sporilor i virusurilor.
Deoarece halogenii mresc activitatea fenolului s-au sintetizat derivai policlorurai. dintre acetia
sunt ntrebuinai pentaclorfenolul i hexaclorofenul.
Hexaclorofen are indice fenolic 100. n concentraii mici acioneaz prin: ntreruperea lanului
transportorului de electroni i inhibarea sistemelor enzimatice transmenbranare. n concentraii
mari rupe membrana bacterian. Nu d rezisten bacterian.
Iniial aciunea este intens bacteriostatic, iar dup un timp lung de contact devine bactericid.
Spectru: bacterii Gram pozitiv mai puin Gram negativ. Aciunea este redus asupra: B.K.,
fungilor, sporilor, HBV.
Se folosete foarte mult ca antiseptic sub form de loiuni, unguente, creme, spunuri, pudre,
ampoane, creme de ras, paste de dini. Antiseptic pentru pielea minilor chirurgilor, asistentelor.
Dup mai multe zile de folosire repetat se produce o scdere semnificativ a florei bacteriene
datorit acumulrii hexaclorofenului n piele. Efectul rezidual se pierde rapid dup splare cu
spun obinuit sau alcool.
Se recomand cltirea foarte bine cu ap nainte de uscarea minilor. Se folosete soluia 2%.
Ca antiseptic pentru pielea regiunii de operat. Se ncepe cu 4-5 zile naintea operaiei. Se
folosete soluia 2%.
Aplicat pe pielea normal se absoarbe repede i trece n snge. Marginea de siguran ntre
conc. toxic i netoxic este mic. Au fost semnalate edem cerebral, leziuni cerebrale
(degenerare spongiform a substanei albe), cu exitus mai ales la nou nscui i sugari. De
aceea se recomand produse cu concentraii de 0,1% folosite pe mucoase i pentru sugari,
0,5% n produse care se aplic pe piele i nu se ndeprteaz imediat., 2% n spunuri (cu
alcalinitate crescut), care apoi se ndeprteaz prin cltire.
Ortofenilfenol (Bifenilol) este un antiseptic cu aciune bactericid pe majoritatea bacteriilor gram
pozitiv, pe bacilul Koch, i retrovirusuri (HBV, HIV)
Se utilizeaz pentru antisepsia pielii , inclusiv nainte de operaii, a minilor, ngrijirea plgilor i
suturilor, dezinfecia suprafeelor.
Diferite preparate asociaz la bifenilol alte antiseptice : detergeni, alcooli, clorur de
benzalconiu.
Crezolii sunt metilfenoli (3 crezoli: orto, meta, para) ce se obin prin distilarea huilei. Produsul
utilizat reprezint de obicei un amestec din cei 3 crezoli. Se numete tricrezol i are indice
fenolic 3. Acioneaz analog fenolului. n prezena proteinelor efectul se reduce cu 50%.
n medicina dentar crezolii se utilizeaz pentru proprietile antiseptice i
Farmacologie
cauterizante n compoziia soluiei tricrezolformalin unde tricrezolul este n proporie de 25%
alturi de formol, etanol, timol i glicerin.
Beta-naftolul soluie n alcool, eter, puin solubil n glicerin, uleiuri grase, vaselin. Antiseptic,
antiparazitar. Se utilizeaz n pitiriazis verzicolor, acnee, psoriazis. Are i efect antipruriginos.
Aplicat local n pomezi 5-10%
Ortofenilfenol (Bifenilol) este un antiseptic cu aciune bactericid pe majoritatea bacteriilor
gram pozitiv, pe bacilul Koch, i retrovirusuri (HBV, HIV)
Se utilizeaz pentru antisepsia pielii , inclusiv nainte de operaii, a minilor, ngrijirea plgilor i
suturilor, dezinfecia suprafeelor.
Diferite preparate asociaz la bifenilol alte antiseptice : detergeni, alcooli, clorur de
benzalconiu.
Triclosan
Este antiseptic bisfenol clorinat. Are o aciune specific asupra celulelor bacteriene, deci se
poate spune c acioneaz similar unui antibiotic. Locul primar de aciune a triclosanului este
membrana citoplasmatic bacterian. Acesta blocheaz o cale biochimic specific de formare a
lipidelor, componente ale membranei celulare.
Folosirea n exces a triclosanului poate duce la instalarea rezistenei bacteriene. Datorit
mecanismului de aciune similar cu antibioticele, bacteriile ar putea dezvolta rezisten la
triclosan.
Triclosanul poate da rezisten la fusiformi n special la Veillonela.
n concentraii bacteriostatice triclosanul mpiedic preluarea de ctre celulele bacteriene a
aminoacizilor eseniali.
n concentraii bactericide triclosanul determin dezorganizarea membranei bacteriene i
scurgerea coninutului celular.
Acioneaz bacteriostatic/bactericid asupra germenilor Gram pozitiv i majoritatea Gram negativ,
cu efect redus asupra Pseudomonas spp. Este eficient pe stafilococi i coliformi. Este fungistatic/
fungicid, mai puin asupra genului Candida spp.
Triclosanul are un grad moderat de substantivitate i un clearance relativ rapid din cavitatea
oral. Din acest motiv au fost fcute ncercri pentru a crete retenia sa oral (retenia este
important pentru efectul clinic). Efectul antibacterian al triclosanului este foarte puin redus de
snge i materia organic i este crescut de disodium EDTA.
n pastele de dini (ex. Colgate Total), triclosanul (0,3%) este combinat cu copolimerul
polivinilmetil-eter cu acid maleic (prescurtat PVM/MA, i comercializat de un productor sub
denumirea de copolimer Gantrez) n concentraie de 0,2%. Acest copolimer crete absorbia
triclosanului pe smal i pe celulele epiteliale bucale.
Farmacologie
Triclosanul posed i un efect antiinflamator care poate avea drept rezultat reducerea inflamaiei
gingivale observat la pacienii care folosesc past de dini cu triclosan.
Utilizri:
splarea minilor are un efect cumulativ slab, mai sczut ca al clorhexidinei digluconat i
povidone-iodine.
- dezinfecia instrumentelor.
Acioneaz:
facultativ anaerobe.
- fungicid i fungistatic asupra fungilor i levurilor, n special asupra Candidei albicans;
Farmacologie
de senzaie de arsur a limbii la prima folosire. Se recomand ca clorhexidina s fie
folosit dup mas sau nainte de culcare;
acesteia, caria i parodontopatia, se folosete sub form de soluie de clorhexidin 0,10,12% pentru cltiri bucale zilnice, timp ndelungat sau past de dini cu 0,4%
clorhexidin, gum de mestecat.
Clorhexidina se menine 24 ore n cavitatea bucal datorit legrii sale de gruprile fosfat, sulfat
i carboxil din peretele bacterian, din saliv, placa bacterian i de pe suprafaa smalului. Este
un antiseptic important pentru ndeprtarea i prevenirea depunerii plcii bacteriene.
7. ALDEHIDE
Formaldehida
Aldehid a acidului formic; se prezint ca un gaz solubil n ap. Soluia apoas 35% este
cunoscut sub denumirea de formol. Formolul este un lichid cu miros caracteristic i gust
caustic. Elibereaz treptat formaldehida.
Farmacologie
nucleici prin adugarea gruprilor alchil, cu formarea unor legturi chimice la nivelul gruprilor
funcionale ale acestora.
La concentraii mari, formaldehida produce precipitarea proteinelor.
Prin legarea formaldehidei la gruprile amino i carboxilice libere ale proteinelor, acestea capt
un aspect cornos.
Formaldehida este un un dezinfectant de suprafa, fr a penetra n profunzime deoarece
coaguleaz proteinele.
Expuse la formaldehid, toxinele bacteriene se transform n anatoxine (toxoizi), lipsite de
toxicitate, dar cu pstrarea puterii antigenice (efect pe care se bazeaz obinerea unor vaccinuri).
Are proprieti astringente i diminu secreia glandelor sudoripare.
Acioneaz bacteriostatic la concentraie de 1/5000 i bactericid la concentraie de 1/2000.
Utilizri:
Ca dezinfectant:
- pentru ncperi se folosete formaldehida sub form de vapori.
Procesul se
-Se mai utilizeaz n hiperhidroza plantar (2 10%) prin aciunea astringent i tanant,
Farmacologie
suprafee. Acioneaz: - bactericid
- suprafee;
8.CHINOLINE
Cliochinol i clorchinaldol sunt hidroxichinoline halogenatecu un spectru care cuprinde: unii coci
(stafilococ, streptococ, enterococ), candida, trichomonas, amoebe.
Se administreaz intern n infecii intestinale i extern pe tegumente ca antiseptic n plgi i
eczeme infectate, foliculit, furunculoz, micoze cutanate, impetigo, intertrigo. Administrarea se
face sub form de unguente, loiuni, pudre n concentraie 3%.
Nu se administreaz pe mucoase. Cliochinolul conine iod n molecul i poate produce
fenomene de iodism.
9. ACIZII
nc din cele mai vechi timpuri acizii au fost utilizai pentru conservarea alimentelor. n medicina
intern ei sunt folosii ca antiseptice, ageni de cauterizare sau ageni de condiionare a unor
suprafee.
Aciunea germicid a unor acizi se datoreaz ionului de hidroniu sau de oxoniu, rezultat n urma
dilurii n ap a acizilor.
Aceti acizi acioneaz germicid (bactericid i fungicid) printr-un mecanism selectiv. Acioneaz
la nivelul membranei celulare prin modificarea brutal a pH-ului. La concentraii mari unii acizi
pot avea aciune sporicid.
Farmacologie
Acizii au aciune bactericid sau bacteriostatic slab.
Toxicitatea este mai mic dect a fenolului.
Acidul benzoic - inhib dezvoltarea bacteriilor. n mediul alcalin d sruri inactive. Nu este
toxic, nu este iritant. Solubil n alcool etilic, greu solubil n ap. Este bacteriostatic, poate fi
bactericid dup un contact prelungit de cteva zile. Are
i aciune antifungic i
antipruriginoas.
Utilizri:
Se mai utilizeaz:
Farmacologie
Este antiseptic cu eficacitate germicid slab. Acioneaz bactericid. Are i aciune uor
astringent.
Efecte adverse:
Utilizri:
Perborat de sodium- este produs de adiie ntre metaboratul de sodiu i H2O2 acionnd ca
antiseptic cu eficacitate germicid slab.
Mecanism de aciune:
- intr n compoziia apelor de gur (soluia 2%) folosite la igienizarea cavitii bucale;
Farmacologie
Coloranii sunt compui organici a cror aciune bactericid se coreleaz cu gradul lor de
disociere, urmat de eliberarea unor cationi deosebit de activi. De pild, cationul acridinic intr n
competiie cu ionii de H+ pentru poziiile vitale ale grupelor acide, disociabile, ale enzimelor
respiratorii bacteriene.
Coloranii de acridin
Etacridina, Rivanol -pulbere cristalin galben, inodor, cu gust amar, care d soluii
apoase neutre i fluorescente. Are indice fenolic 80. Acioneaz: bactericid n special
asupra germenilor Gram pozitiv (streptococi, stafilococi); fungicid; amoebicid; virucid. Nu
acioneaz asupra sporilor bacterieni.
mucoasei bucale cu soluie 1%); n gingivostomatita micotic (atingerea leziunilor cu soluie 1%,
zilnic, timp de 7 zile); n alte infecii i ulceraii ale mucoasei bucale (atingeri ale leziunilor cu
soluie 1%).
In soluii1% se utilizeaz i n plgi infectate, escare, dermatite, dermatomicoze.
Farmacologie
Este contraindicat administrarea pe leziuni ulcerative la nivelul feei (poate cauza o pigmentare
permanent)
Derivai de fenotiazin
Albastru de metilen (metiltionina) - pulbere cristalin de culoare albastru nchis cu luciu de bronz
metalic, fr miros, cu gust amar, solubil n ap.
Aciunea antiseptic este atribuit faptului c poate servi ca transportor pentru dehidrogenaze.
Este bactericid slab, fa de stafilococi n concentraie 0,1%; bactericid n diluii mari (inhib
dezvoltarea streptococilor n soluia 1/80000). Datorit proprietilor redox devine un acceptor i
un donor de ioni de hidrogen. Prin reducere se transform ntr-un leucoderivat inactiv, incolor.
Pe cale general are efecte de stimulare a metabolismului, stimulare a centrului respirator,
analgezie, antimethemoglobinizant.
Farmacocinetic: se absoarbe digestiv i se elimin renal colornd urina n albastru ,avnd efect
antiseptic la nivel urinar.
Utilizri:
Farmacologie
Asupra esuturilor combinaiile metalelor au:
Se folosete pentru antisepsia tegumentelor integre sub form de soluie 1o/oo (care este
bine suportat pe piele) i ca dezinfectant pentru dezinfecia instrumentarului de cauciuc,
lenjerie i alte obiece (cu excepia celor acoperite cu vopsele pe baz de ulei) sub form
de soluie 2o/oo.
Oxicianura de mercur este mai puin toxic dect clorura mercuric deoarece este mai puin
ionizabil.
Bine suportat de mucoas datorit structurii complexe (este o legtur complex nu o sare
simpl).
Se folosete ca antiseptic pentru mini sub form de soluie 1o/oo i ca dezinfectant pentru
materialele de cauciuc (de exemplu: tuburi de dren) sub form de soluie 1/500.
Oxid galben de mercur este antiseptic cu efect bactericid pe tegumente (mai ales n cazul
infeciilor cu coci). Este keratoplastic, stimulator al epiteliogenezei (proprietate pentru care este
folosit n dermatologie).
Se folosete pe tegumente cu leziuni cutanate superficiale sub form de unguent cu oxid de
mercur 2% i pe mucoasa bucal n gingivostomatita acut ulceronecrotic.
Mercurul amoniacal sub form de unguent 5% n impetigo.
Merbromin (mercurocrom) este un derivat al fluoresceinei cu mercur (conine 25% mercur)
Soluia 2% este bine tolerat de mucoas. Aciunea bactericid apare lent i este diferit fa de
diverse bacterii. Sporii bacteriilor anaerobe, de antrax etc. nu sunt influenai. Mercurocromul se
Farmacologie
poate contamina cu bacterii Gram pozitiv ceea ce a dus la ndeprtarea lui din uzul spitalelor.Se
folosete ca antiseptic pentru mini i mucoase (soluia 2%).
Fenilmercuriborat (merfen, fenosept) aciunea sa antimicrobian se datoreaz radicalului
fenilmercuric C6H5Hg+ care se formeaz prin disocierea fenoseptului n ap. Aceti radicali
blocheaz gruprile -SH ale enzimelor bacteriene.
Deoarece mercurul rmne legat de molecula organic nu precipit proteinele tisulare
ale macroorganismelor.Este bacteriostatic la o concentraie ce nu modific esuturile, fungicid i
virucid.Se utilizeaz ca antiseptic pentru mucoasa bucal n stomatite, gingivite, faringite, nainte
de amigdalectomii sub form de comprimate (0,3 mg) i pentru mini (soluia 0,05-0,1%). Ca
dezinfectant este utilizat pentru instrumente (cu excepia celor de aluminiu deoarece le
corodeaz): soluia 0,2 %o, lenjerie soluia 0,05 la mie (timp de 3 ore) i obiecte de cauciuc,
mobilier.
Folosit ndelungat pe mucoase sau piele poate produce sensibilizarea alergic.
Tiomersal (mertiolat) este
Compuii mercurului care elibereaz uor ionii de Hg produc intoxicaii grave acute i cronice
(compuii anorganici).
- intoxicaia acut cu mercur se poate produce n urma ingestiei srurilor de mercur sau
prin inhalarea unei cantiti mari de vapori de mercur.
n aceste cazuri apar simptome ca: gust metalic, senzaie de sete, dureri abdominale
puternice, vrsturi, hematurie. Moartea poate surveni n decurs de cteva ore dac
vrsturile sunt att de severe nct s produc pierderi majore de ap i electrolii,
capabile s determine colaps vascular. Dac pacientul supravieuiete acestei faze,
decesul se poate produce n urmtoarele 1-3 zile datorit pierderii de fluide tisulare sau
lezrii renale ireversibile.
- Dimercaptopropanol;
- Penicilamina.
timp;
Farmacologie
- inspirarea unor concentraii reduse de vapori de mercur pe timp
ndelungat (stomatologie);
- injectarea de compui organici ai mercurului.
Se manifest prin prezena unor tulburri generale: anemie, leucopenie, leziuni renale i
hepatice, poliurie, tulburri digestive (grea, tulburri de tranzit), cefalee, fenomene
depresive i simptome localizate la nivelul cavitii bucale: inflamaii ale glandelor salivare i
ale limbii, gust metalic datorit prezenei mercurului n saliv, hipersalivaie, stomatit i
paradontit mercurial. Mai pot apare ulceraii la nivelul mucoasei bucale i linguale precum
i "lizereul mercurial Gilbert" care este o band ngust pigmentat pe festonul gingival al
molarilor i premolarilor superiori, de culoare albastru-nchis spre negru. Apare datorit
formrii sulfurii de mercur i este influenat de igiena bucal. Semnul patognomonic al
intoxicaiei cronice cu mercur este colorarea n brun a capsulei cristalinului.
La nivelul esuturilor pe care sunt aplicate, soluiile de sruri anorganice de argint exercit
un efect germicid imediat care continu ulterior prin eliberarea de mici cantiti de ioni de
argint din formele de argint proteinat, meninndu-se astfel o aciune bacteriostatic
susinut.
Argintul se utilizeaz ca sruri i preparate coloidale. Argintul i srurile sale sunt absorbite
foarte lent astfel nct nu pot da concentraii toxice. Prin contact cu clorura de sodiu din secreiile
organismului i plasm se formeaz clorura de argint, sare insolubil care precipit imediat,
mpiedicnd continuarea aciunii n profunzime.
Farmacologie
Nitratul de argint (azotat de argint) acioneaz prin eliberarea ionilor de argint activ. Soluiile
concentrate sau bastonaele (care iniial au efect bactericid) produc
precipitarea albuminelor superficiale formnd o crust sau o membran din care se elibereaz
treptat ioni de argint cu aciune bacteriostatic. Intensitatea aciunii sale depinde de concentraia
i de timpul ct este lsat s acioneze. Este bactericid n concentraii mari de 0,1% sub form
de bastonae (creioane de nitrat de argint) i soluii concentrate i bacteriostatic n concentraii
mici sub 0,1%.
Se utilizeaz n soluie oftalmic 1% ca antiseptic i astringent i pentru prevenirea oftalmiei
gonococice la nou nscut. In administrri repetate poate produce arsuri corneene i
conjunctivit chimic. In arsuri reduce flora microbian.
Ca agent de cauterizant pentru mucoasa bucal, granulom ombilical la nou nscut etc. n
aplicaii locale, prin atingeri punctiforme n caz de: afte bucale, poriuni mici, burjonate, de
esut de granulaie restant, granulom ombilical (sub form de soluie de nitrat de argint 30%).
Efectul nu este profund datoritformrii AgCl cu clorurile din esuturi.
Preparate coloidale de argint
Proteinat de argint
antiseptic mai mare dect argirolul (dei are un coninut mai mic n argint dect acesta),
probabil pentru c argintul este puternic ionizat. Acioneaz bacteriostatic. Prezint
aciune
astrigent.Se
folosete
ca
antiseptic
gingitive
acute
subacute,
Argint coloidal (colargol) un coloid este un lichid n care particule cu dimensiuni foarte
mici sunt suspendate n soluie. Inhib enzimele transportoare de oxigen folosite n
metabolismul bacteriilor, virusurilor i fungilor.n cteva minute poate aciona bactericid,
fungicid, virucid. Grbete vindecarea plgilor.
Se obine prin distilare cu vapori de ap din mugurii florali uscai ai plantei tropicale Eugenia
caryophyllata. Conine ca principiu activ eugenol n proporie de 70-90% n amestec cu
acetileugenol i cariofilen.
Ulei volatil incolor sau galben-pal cu miros caracteristic i gust de cuioare. Cu timpul i prin
expunere la aer se ngroa i se nnegrete.Are aciune bacteriostatic, carminativ,
Farmacologie
aromatizant, anestezic local .Amestecat cu oxid de zinc este folosit ca past de obturaie
temporar a cavitilor dei mai preferat este eugenolul.
Este ingredient n apele de gur.
Ulei de eucalipt se obine prin distilare cu vapori de ap din frunzele i ramurile terminale
ale unor specii de Eucalyptus (Myrtaceae) (E.globulus, E.fruticetorum, E.smithii)Conine
ca principiu activ eucaliptol (cineol) n proporie de 70%.Lichid uleios volatil, incolor sau
galben pal, cu un miros caracteristic aromatic de camfor i gust astringent,
rcoritor.Acioneaz bacteriostatic, hiperemiant. Posed aciune antiplac.Se folosete ca
solvent i aromatizant n preparate stomatologice, ca antiseptic pentru cile respiratorii
superioare i ca stimulent al expectoraiei sub form de: produs "Inhalant" ce conine
eucaliptol, oleu de ment, oleu de lavand, terpineol; n gumele de mestecat pentru a
inhiba dezvoltarea plcii bacteriene.
Ulei de ment (mentol) se obine prin distilare cu vapori de ap din frunzele i vrfurile
nflorite ale plantei Mentha piperita din familia Labiatae (izma de grdin). Conine ca
principiu activ mentol (30-35%) n amestec cu acizi, aldehide i terpene.Se prezint ca un
lichid incolor sau glbui, volatil, cu miros caracteristic de ment, cu gust arztor,
astringent i rece.Acioneaz bacteriostatic, antifungic i uor anestezic. Are efect
antipruriginos.
Ulei de tim reprezint uleiul volatil extras prin antrenarea cu vapori de ap din florile de
Thymus vulgaris (cimbrior) din familia Labiatae. Conine pn la 60% fenoli, din care cel
mai important este timolul n proporie de 25-30%. Prezentare: lichid de culoare slab
glbuie sau galben-rocat (prin conservare ndelungat), cu miros caracteristic i gust
aromatic, arztor i iute.
Farmacologie
Ulei de mueel (oleum chamomillae) este obinut prin distilarea cu vapori de ap a florilor
de Matricaria chamomillae (mueel) din familia Compositae. Conine ca principiu activ
azulene (chamazulena), care-i
confer culoarea albstruie.Lichid albastru, dens, cu miros puternic aromat i gust
amar. n contact cu aerul i lumina i schimb culoarea devenind verde i apoi brun. Uleiul
obinut numai din flori este albastru pe cnd cel obinut din receptacule este verzui. Acioneaz
bacteriostatic, antiinflamator i emolient, antitoxic. Bisabololul , extras din uleiul de mueel are
aciune antiinflamatoare i de stimulare a procesului de vindecare a esuturilor.
CURS 12
Antibiotice i chimioterapice
Farmacologie
(vezi i slide-uri)
REGULI GENERALE DE PRESCRIERE A ANTIBIOTICELOR ;
ASOCIEREA ANTIBIOTICELOR
Reguli de baz n terapia cu antibiotice :
1. Este necesar diagnosticul corect al prezenei unei infecii n organism: aceasta implic
diagnostic clinic i de laborator.
Nu orice stare febril = boal infecioas. Alte afeciuni nsoite de febr
sunt: colagenozele,
Antibioticul de elecie
Penicilina
Penicilina
Pneumonia pneumococic
Penicilina
Farmacologie
Lues (sifilis)
Penicilina
Leptospiroze
Penicilina
Febra tifoid
Cloramfenicol
Infecii cu Mycoplasma
Eritromicina
pneumoniae
Infecii cu Ricketsii, Chlamidii
Tetraciclina
Difteria
Eritromicina
(tetracicline,
cloramfenicol,
macrolide,
lincomicina,
Farmacologie
1.Nu se asociaz bactericide cu bacteriostatice.
2.Nu se asociaz bactericide absolute ntre ele (datorit riscului crescut de efecte
adverse).
3.Nu se asociaz bacteriostatice ntre ele (asocierea este ineficace).
Asocieri posibile:
de ex. peniciline + aminoglicozide
cefalosporine + aminoglicozide
6.Stabilirea schemei de tratament cu antibiotice va preciza:
- doza optim, n funcie de:
-greutatea corporal, mai ales n pediatrie;
-gravitatea infeciei i sediul focarului patogen;
-pragul toxic al fiecrui antibiotic;
-se evit subdozrile care predispun la recidive sau la apariia rezistenei
microbiene.
- calea de administrare:
Antibioticele se administreaz parenteral n urmtoarele situaii:
- infecii grave, urgene;
- la pacieni cu complian sczut la tratamentul oral cu antibiotice;
- antibiotice care au forme farmaceutice doar de uz parenteral.
ritmul de administrare: variaz de la un antibiotic la altul i chiar la acelai
antibiotic, n funcie de gravitatea infeciei.
De ex.:
Penicilina G, V se administreaz la 4, 6 sau 8 ore
Ampicilina, Amoxicilina, - la 6 sau 8 ore
Farmacologie
Efitard, unele cefalosporine - la 12 sau 24 ore
Moldamin - la 7 - 14 zile
durata terapiei: variaz dup gravitatea infeciei:
-obinuit 7-10 zile
-n infecii bacteriene severe nc 7-10 zile de afebrilitate.
7. Administrarea profilactic a antibioticelor se face doar n unele situaii:
- Profilaxia reumatismului articular acut (RAA) -Moldamin (1 flac/ lun, 5 ani la cei
sub 25 ani, 2 ani la cei peste 25 ani)
- Profilaxia endocarditei infecioase - exist mai multe scheme de profilaxie, la
pacienii cu afectarea valvelor cardiace
-cu
Haemophilus influenzae
- Profilaxia tuberculozei la subiecii expui (contaci apropiai)
Izoniazida
-Profilaxia infeciilor recurente ale tractului urinar - Biseptol.
cu
Farmacologie
ANTIBIOTICE BACTERICIDE
Antibioticele bactericide se clasific n:
-betalactamine -peniciline
-cefalosporine
-aminoglicozide
PENICILINELE
Definiie: Sunt antibiotice bactericide numai n faza de multiplicare rapid a bacteriilor.
Clasificare i reprezentani:
I. Peniciline cu aciune rapid:
Benzil-penicilina: Penicilina G (sare sodic sau potasic)
flacoane cu pulbere 400.000 UI
1.000.000 UI
5.000.000 UI
Soluia obinut dup dizolvare n ser fiziologic se administreaz
-i.m sau i.v. la 4, 6, 8, ore interval
-i.v. n perfuzie (dar nu n soluie glucozat)
Se adm. obinuit 1,6- 6 milioane UI/zi.
Fenoximetil-penicilina: Penicilina V compr. 400.000 UI
Ospen
compr. 500.000 UI, 1000.000UI,1500.000 UI
granule pt. suspensie oral 750.000UI/5ml
Farmacologie
Se administreaz oral, din 6 n 6 ore (8 n 8 ore) nainte de mncare.
II. Peniciline cu aciune retard:
Procain penicilina G: Efitard, flacoane cu pulbere 800.000 UI
Se administreaz i.m. 1 flacon la 12 ore sau 2 flac. la 24 ore
Benzatin-benzilpenicilina:
Moldamin, flacon cu pulbere 600.000UI, 1200.000UI
Retarpen, flacon cu pulbere 600.000UI, 1200.000UI
Se dizolv n ap distilat.
Se adm. i.m. 1 flac. la 7 zile.
III. Peniciline antistafilococice:
Oxacilina caps. 250 mg. adm. oral
flacoane cu pulbere 250 mg., 500 mg.
preparatul Unasyn:
- flac cu pulbere 1,5g =1g Ampicilin + 0,5g Sulbactam , adm i.m., i.v.
- pulbere pentru suspensie oral
- cp.
Farmacologie
Se administreaz 1,5 -12g/zi la 6,8,12 ore.
Sulbactam = derivat penicilinic puin eficace ca antibacterian, dar inhibitor puternic de
betalactamaze.
Amoxicilina - are absorbie mai bun dect Ampicilina dup administrare oral;
Amoxicilina caps.250 mg, 500 mg - se adm. oral 250 mg, 500 mg la 8 ore
Ospamox caps.250 mg
cp. 250 mg,500mg, 750mg, 1000mg
granule pentru suspensie oral 125 mg/5ml, 250 mg/5ml
Duomox cp.125mg, 250mg, 500mg
Se adm. 1,5g/zi n 2,3 prize.
Amoxicilina + acid clavulanic = Amoksiklav; Augmentin
(inhibitor de betalactamaze)
Augmentin cp.625 mg - 500mg Amoxicilin
- 125 mg acid clavulanic
cp.1 g -875 mg Amoxicilin
-125 mg acid clavulanic
Se administreaz n 2 prize/zi.
Amoxicilina + Metronidazol = HELICOCIN - preparat folosit pentru eradicarea infeciei
cu Helicobacter pylori n ulcer.
Observaii:
1.Penicilinele sunt antibiotice ieftine, eficace pe un numr relativ mare de germeni (coci
Gram + , , bacili Gram +, spirochete, leptospire).
2.Sunt bactericidele cele mai puin toxice, de aceea se administreaz frecvent la copii,
gravide, imunodeprimai.
Farmacologie
3. Cele mai de temut efecte adverse sunt reaciile alergice (urticarie, erupii cutanate,
oc anafilactic). Riscul de reacii alergice exist att la prima administrare a
medicamentului ct i la urmtoarele administrri.
! Reamintii-v tratamentul ocului anafilactic.
(Adrenalin i.v., Hidrocortizon hemisuccinat i.v., Romergan i.m.)
Testarea sensibilitii se face intradermic cu o soluie foarte diluat de Penicilin.
La un pacient cunoscut alergic la Penicilin alternativa terapeutic n infeciile
streptococice faringiene este Eritromicina (2cp. la 6 ore).
4. Penicilinele pt. uz oral se administreaz pe nemncate pentru o absorbie mai bun.
5. Formele parenterale se prezint sub form de flacoane cu pulbere; nainte de utilizare
se dizolv n ser fiziologic (majoritatea) sau ap distilat (Moldamin).
CEFALOSPORINELE
Clasificare i reprezentani:
Generaia I:
Orale:
Cefalexin: Oracef, Ospexin, Keflex
cp. 250mg, 500mg
susp. 125mg/ml, 250mg/ml
Se administreaz 1- 4 g/zi, din 8 n 8 ore
Cefaclor: Ceclor
caps 250mg, 500mg
suspensie 125mg/5ml, 250mg/5ml
Se administreaz 250 mg la 8 ore max. 4 g/zi
Farmacologie
Parenterale:
Cefalotina: Keflin flac cu pulbere 1 g + 1 fiol 10 ml ap distilat
Se administreaz i.v., i.m. profund 4 -12g/zi la 4 - 6 ore interval
Generaia a II-a:
Cefamandol: Mandol flac 1g, 2g
Se administreaz i.m., i.v. 500mg - 1g la 8 -12 ore, max. 12g/zi
Cefuroxima: Zinnat cp. 250mg, 500mg
suspensie 125mg/5ml
Se administreaz oral 2250 - 500mg/zi
Zinacef flac. cu pulbere 750mg, 1,5g
Se administreaz i.m., i.v. 3750mg/zi, pn la 3-6g/zi (la 6 ore interval)
Generaia a III-a:
Ceftriaxona: Rocephin flac. cu pulbere 250 mg, 500mg, 1g, 2g
Se administreaz 1-2g/zi, doz unic, i.v.
Cefoperazona: Cefobid flac cu pulbere 0,5g, 1g, 2g
Se administreaz 1 flac. la 12 ore, max 9 g/zi
Generaia a IV-a:
Ceftibuten: Cedax flac. cu pulbere pt. suspensie oral
caps. 200mg, 400mg
Se administreaz oral 400mg/zi, 5 zile
Observaii:
Farmacologie
1. Cefalosporinele sunt bactericide scumpe, dar foarte eficace, indicate n infecii
severe, cu spectru mai larg dect penicilinele. Cefalosporinele de generaia a III-a i a
IV-a ptrund bine prin meningele inflamat, fiind utile n tratamentul meningitelor.
2. Reaciile alergice pot apare, dar sunt mai rare i mai puin severe dect pentru
peniciline.
3. Cefalosporinele de uz parenteral, sub form de flacoane cu pulbere se dizolv de
obicei n ap distilat (pt. adm. i.v.) sau soluie Xilin (pt. adm. i.m.).
AMINOGLICOZIDELE
Clasificare i reprezentani:
Gentamicina: Gentamycin, Gentamicin
fiole 80mg/2ml
40mg/2ml
Farmacologie
Amikacina: Amikozit, Amikacin - flacoane 500 mg/2ml, administrate i.m. sau i.v., 15
mg/kgc/zi, n 2 doze.
Obinuit se administreaz 500 mg de 2 ori/zi la aduli.
Tobramicina: Nepcin, fiole 20 mg/2ml
Observaii:
1. Aminoglicozidele sunt antibiotice bactericide, active mai ales pe bacili Gram negativi
aerobi.
2. Nu se absorb dup administrare oral se administreaz obinuit parenteral.
3. Efectele adverse cele mai frecvente sunt ototoxicitatea i nefrotoxicitatea la
bolnavii cu insuficien renal este necesar scderea dozelor/zi sau creterea
intervalului dintre doze.
4. Se pot asocia cu penicilinele sau cu cefalosporinele, aceast asociere avnd efect
sinergic.
Farmacologie
Clortetraciclina
Oxitetraciclina
Rolitetraciclina - Solvocilin flac.inj.300,350mg
Generaia a 2 -a: Doxycyclin -Vibramycin caps 100 mg;
flac. inj. 200 mg
Caracteristici i principii de administrare pentru prima generaie:
eficacitatea tetraciclinelor este diminuat prin absorbie sczut n caz de hipoaciditate
gastric, n prezena alimentelor (produsele lactate) i a medicamentelor ce au n
compoziia lor ionii Ca, Mg, Fe situaii cnd se formeaz chelai neabsorbabili, fiind
contraindicat administrarea lor concomitent cu aceste preparate, necesitnd un interval
de minim 2 ore ntre ele.
aplicarea local trebuie evitat (cu excepia formelor oftalmice) din cauza potenialului
mare de sensibilizare
se acumuleaz n mugurii dentari producnd colorarea n galben - brun a dinilor i
hipoplazia smalului dentar, motive pentru care sunt contraindicate n a 2 - a jumtate a
sarcinii i n primele 6 luni de via ale copilului (afecteaz dentiia de lapte) respectiv la
copii pn la 8 ani (afecteaz dentiia definitiv)
hepatotoxicitatea este favorizat de insuficiena renal, malnutriie, sarcin i coexistena
altor boli hepatice
tolerana digestiv a preparatelor este diminuat deoarece au ca reacie advers
fenomenul de dismicrobism intestinal care se concretizeaz prin apariia diareei ce apare n
cursul tratamentului i care alturi de celelalte dezavantaje prezentate reduc compliana
pacientului la tratamentul cu tetracicline de prim generaie.
Caracteristici i principii de administrare pentru generaia a 2 - a:
se absorb aproape complet din intestin fiind foarte puin influenate de alimente, lapte,
cationi bivaleni sau trivaleni putndu-se administra concomitent cu acestea
Farmacologie
sunt active fa de unele tulpini bacteriene rezistente la tetraciclinele clasice
T1/2 pentru Doxiciclin este de 12 - 18 h dup prima doz i 18 - 22 h pentru doze
multiple motiv pentru care se vor administra n prima zi 2 doze la 12 ore interval una de
cealalt, iar din a 2 -a zi o doz / zi
nu influeneaz flora bacterian intestinal i se poate administra i la pacieni cu
insuficien hepatic i renal avnd astfel o toleran digestiv foarte bun
au poten mai mare dect cele din prima generaie
! Observaie: Datorit tuturor avantajelor prezentate compliana pacienilor la tratamentul
cu tetracicline de a 2 -a generaie este net crescut fa de prima generaie.
II. Cloramfenicolul - cp. 125 mg/250 mg i caps. 250 mg
Obinuit are aciune bacteriostatic, dar poate fi i bactericid pe H. influenzae, N.
meningitidis i Bacteroides
Caracteristici:
datorit liposolubilitii ridicate difuzeaz foarte bine n toate esuturile - trece uor n LCR,
ptrunde n creier, traverseaz bariera hematoocular i bariera placentar
utilizarea sa este limitat datorit cele mai grave complicaii - deprimarea hematopoiezei
cu pancitopenie
la nou nscut fenomenele toxice acute se pot manifesta prin "sindromul cenuiu" (vom,
distensie abdominal, diaree cu scaune verzi, tahipnee, cianoz cu colorarea cenuie a
pielii) datorit incapacitii de metabolizare a cloramfenicolului de ctre ficat
interaciuni medicamentoase: Cloramfenicolul inhib metabolizarea anticoagulantelor
cumarinice, fenitoinei i a sulfamidelor antidiabetice
este antibioticul de prim alegere n febra tifoid
B. Antibiotice macrolide
Farmacologie
Se numesc macrolide deoarece cuprind n structur un inel alifatic lactonic de dimensiuni
mari.
Clasificare:
Vechea generaie: Eritromicina
Spiramicina - Spiramycin
Josamicina - Josamycin
Noua generaie:
Roxitromicina - Rulid
Claritromicina - Klacid
Farmacologie
penetrabilitate tisular i celular mare
eritromicina
este stabil la acidul clorhidric putndu-se administra ca atare
se poate administra n doz unic 300 mg/zi cu aceeai eficien clinic i bacteriologic
cu ritmul 2 x 150 mg/zi n infecii de ci respiratorii superioare i inferioare
prezint rare efecte adverse digestive
Claritromicina - Klacid - cp 250 mg i 500 mg
- suspensie 60 mg/100ml; 125 mg/5 ml
- i.v. 500 mg/flacon
Farmacologie
rare efecte adverse digestive
Se administreaz:
- 250 mg x 2/zi aduli
- 7,5 mg/Kgc x 2/zi copii
Cazuri:
1. Prescriei antibioticul de elecie la un pacient cu diagnosticul de pneumonie postgripal;
2. Prescriei antibioticul de elecie la un pacient cu diagnosticul de angin acut
streptococic cu alergie la penicilin;
3. Prescriei antibioticul de elecie care intr n schema de eradicare a infeciei cu H. pylori.
Farmacologie
CHIMIOTERAPICE: CHINOLONELE, SULFAMIDELE I TRIMETOPRIMUL
A. CHINOLONELE:
Sunt chimioterapice de sintez cu proprieti antibacteriene bactericide.
Clasificare: chinolone de generaia I: Acidul nalidixic
Acidul oxolinic
Cinoxacina
chinolone de generaia II: Rosoxacina
Acidul pipemidic
chinolone de generaia III: Ciprofloxacina
(fluorochinolone)
Ofloxacina
Pefloxacina
Norfloxacina
Fleroxacina
Reprezentani:
Acidul nalidixic - Acid nalidixic cpr. 0,5g:
infecii urinare (cu germeni sensibili): cistite, pielocistite, pielonefrite; 1g la 6 ore, 7 zile
infecii enterice: dizenterie bacilar acut (2,5g = 5 cpr.,doz unic/zi, timp de 2-3 zile).
Rosoxacina - Eradacin caps. 150 mg
Ciprofloxacina:
- Ciprobay cpr. 250 mg
-
Farmacologie
f. 100 mg/10 ml
Administrare : oral : 2 X 0,1 - 0,25 g/zi
i.v. : 2 X 0,2 g/zi
Pefloxacina:
- Abaktal cpr. 400 mg
f. 80 mg/ml
Administrare: oral, i.v. : 400 mg la 12-24 h
Norfloxacina:
- Nolicin cpr. 400 mg
Administrare : 200-400 mg la 12 h (3,7-10 zile)
Ofloxacina:
- Tarivid cpr. 100 mg, 200 mg
sol. perfuzabil 200 mg/100 ml
Administrare : 200-400 mg la 12 h
Fleroxacina:
- Quinodis : cpr. 200,400 mg
sol. perfuzabil 400 mg/100 ml
Administrare : oral, i.v. : 400 mg/zi (monodoz)
Indicaii (Fluorochinolone):
infecii urinare (cistite, pielonefrite) i prostatice acute i cronice;
infecii transmise pe cale sexual (uretrite acute, cervicite acute, rectite acute);
infecii gastro-intestinale : boala diareic acut;
Farmacologie
infecii osteo-articulare: osteomielite acute i cronice
infecii respiratorii: bronite cronice
Principii de administrare (Generaia a III-a):
- oral (comprimat); i.v. (fiole)
- ritmul de administrare: la 12 sau 24 ore (n funcie de preparat);
-durata tratamentului: 3 - 7 -10 zile (n funcie de indicaie, severitatea infeciei); Ex: n
boala diareic acut durata tratamentului cu fluorochinolone este de 3 zile.
! Observaie:
Fluorochinolonele:
a) antibacteriene de prim alegere n ancrul moale;
b) sunt total inactive n infecii: streptococice, pneumococice, listeriene sau cu anaerobi;
c) au absorbia intestinal diminuat de antiacidele cu aluminiu, magneziu, calciu,
preparate de fier, sucralfat;
d) n general sunt bine suportate; pot produce: greuri, vrsturi, convulsii,
fotosensibilizare;
e) trebuie evitate sau utilizate cu pruden la copii;
f) sunt contraindicate la nou-nscut, n timpul sarcinii, la bolnavi cu antecedente
convulsive.
B. SULFAMIDELE
Sunt chimioterapice de sintez cu aciune bacteriostatic.
Clasificare
I.
II.
Farmacologie
III.
Principii de administrare:
obinuit, oral comprimate: doz de atac + doz de ntreinere
Ex: Sulfafurazol cpr. 0,5 g: doz de atac = 2g (4cpr.) + doz de ntreinere = 1g/2cpr la 6
ore, este una dintre sulfamidele cele mai utilizate
Sulfametin cpr. doz de atac = 1 g/2cpr (doz unic/zi) + doz de ntreinere 1/2 g =
1cpr/zi.
- se recomand cu o cantitate mare de lichide (mai ales alcaline) pentru a preveni
cristaluria (precipitarea sulfamidelor n tubii renali);
- se evit asocierea cu : Procain, Acid folic, acidifiante urinare.
i.v. (rar)
uz local : Sulfacetamida (colir)
! Observaie
Sulfamidele:
! Observaie
Biseptolul:
este medicaia de prim alegere n pneumonia cu Pneumocistis carini
este contraindicat n timpul sarcinii i la nou-nscut
Farmacologie
CURS 13
CURS 14
Farmacoterapia durerii.
NIVEL III
dureri intense i/sau
eec la
NIVEL II
Dureri moderate i
severe sau eec la
antalgicele de nivel I
NIVEL I
Dureri
uoare
Analgezice
i
neopioide:
moderate
OPIOIDE
antalgicele
de nivel II
Agoniti pariali
Agoniti puri
PUTERNICE
Buprenorfina
Morfina clorhidric
i sulfuric
Agoniti antagoniti
Petidina
Pentazolina
Aspirin
A.I.N.S
Metamizol
Paracetamol
Scara
analgezic a OMS cuprinde medicaia analgezic clasificat n trepte, n
Aspirin
funcie de
intensitatea efectului analgezic. Treapta 1 cuprinde analgezicele cele mai slabe,
A.I.N.S.
iar treapta a 3-a pe cele mai puternice. Terapia durerii ncepe fie cu prima treapt, urcnd
progresiv pn la treapta cu care se obine o analgezie satisfctoare, fie direct cu o
treapt superioar.
Farmacologie
Reprezentani:
Farmacologie
Datorit efectelor adverse nu trebuie folosit ca agent spasmolitic primar. Alternative:
antispastice (Scobutil, Papaverin), antiinflamatoare nesteroidiene.
4. Antiinflamatoare nesteroidiene
Au efect antiinflamator i antipiretic puternic, moderat efect analgezic. Acioneaz favorabil
n dureri reumatice, tromboflebite, abcese, dismenoree.
! Observaie: Formele orale se administreaz dup mese deoarece sunt puternic iritante
gastric.
Reprezentani:
Indometacin - caps 25 mg, sup. 50 mg, unguent 4%;
Doza obinuit: 3 - 4 x 25 - 50 mg/zi
Diclofenac - Voltaren, Reumavek, Diclofenac dj 25, 50 mg; cp retard 100 mg; f 75 mg;
supozitoare 50, 100 mg; unguent; gel
Doza obinuit: 3 - 4 x 25 - 50 mg/zi
Ibuprofen - Paduden - cp 200, 400 mg; supozitoare 500 mg; unguent 5%
Doza obinuit: 3 - 4 x 200 - 400 mg/zi
Piroxicam - Piroxicam, Feldene; cp 20 mg; supozitoare 20, 40 mg; unguent 3%
Se administreaz n doz unic 20 - 40 mg/zi.
Fenilbutazon- Fenilbutazon, Butazolidine; dj. 200 mg, supozitoare 250 mg, unguent 4%;
doza obinuit: 400-800 mg/zi, n 3 prize. Poate produce leucopenie, trombocitopenie,
agranulocitoz, anemie aplastic, de aceea este mai rar folosit.
Treapta a 2 -a : Opioide mai slabe
Se pot asocia cu medicamente din treapta 1.
1. Codeina - Codeine phosphate cp 15 mg
Pe lng efectul analgezic are i efect antitusiv marcat.
Dependena este riscul cel mai de temut al Codeinei.
Farmacologie
Are efect analgezic bun asociat cu Paracetamolul. Doza obinuit n aceast asociere
este:
60 mg Codein + 100 mg Paracetamol, de 4-6 ori / zi.
2. Petidina - Mialgin f 100 mg/1 ml
Are durata de aciune 2 - 4 ore. Este indicat n dureri acute moderate sau intense; nu este
indicat n dureri cronice fiindc necesit administrare la intervale scurte (4 ore).
Dmax = 500 mg/zi
3. Tramadol - Tramal f. 50, 100 mg; sup. 100 mg; sol uz intern 100 mg/ml
Aciunea dureaz 4 - 7 ore
Are risc de dependen mai mic comparabil cu Codeina
Doza obinuit: 4 x 50 - 100 mg/zi
Treapta a 3 - a: Opioide puternice
Se pot asocia cu medicamente din treapta 1.
1. Morfina f. 20 mg/1ml s.c.
Efect analgezic intens, ce dureaz 4 - 7 ore
Dmax/1d = 20 mg
Dmax/24 h = 60 mg
Farmacologie
Efecte secundare:
- toleran (= scderea progresiv a efectului)
- dependen (cu apariia sindromului de abstinen la ntreruperea tratamentului)
- deprimare respiratorie
- grea, vrsturi
- retenie de urin
- constipaie
- spasm al sfincterului Oddi (spasm biliar)
- euforie.
Principii de administrare:
Principiile de tratament difer n funcie de tipul durerii: acut sau cronic.
n durerea acut:
Scopul tratamentului este suprimarea rapid a durerii, de cele mai multe ori cu cele mai
puternice analgezice, administrate parenteral, n doze standard.
n durerea postoperatorie deoarece sensibilitatea la durere variaz de la pacient la pacient,
administrarea trebuie individualizat i se face la cererea pacientului = on demand analgesie = pacient - controlled - analgesia
n durerea cronic:
Scopul tratamentului este de a mpiedica apariia durerii, de cele mai multe ori cu
analgezice
Farmacologie
La pacienii cu neoplasm este necesar o analgezie continu astfel nct administrarea
medicamentelor se face dup un orar fixat dinainte i nu la cererea pacientului.
Observaii:
1. Nu se asociaz substane care fac parte din acelai grup ca mod de aciune (de
exemplu nu se asociaz opioide ntre ele).
2. Se pot asocia terapiei cu analgezice alte substane adjuvante:
-
antidepresive (Amitriptilina)
antispastice (Papaverina)
DUREREA N STOMATOLOGIE
Introducere
Durerea reprezint, prin complexitatea sa etiopatogenic i clinic, motivaia unui dualism
atitudinal comportamental al pacientului ntlnit frecvent n practica stomatologic:
natur variat, mediai prin sisteme complexe specifice i nespecifice spre structurile cerebrale
anatomice i integrative a cror activitate normal este astfel perturbat (5).
Dat fiind reprezentativitatea componentei subiective a durerii, implicit a durerii oro-maxilo-faciale, exprimarea difereniat a durerii (somatic, neurogen, psihogen) se realizeaz n
Farmacologie
termeni preponderent subiectivi, cu un coeficient real de dificultate, ceea ce relev semnificaia
major a elementelor de anamnez i ancheta funcional sub aspect diagnostic, prognostic
clinic i terapeutic n acest domeniu.
Alveolita poslextracionai
dentare:
Infarctul
acut
Durerea dup
uscat
GUNA
miocard
Sindromul Ernest
chirurgia
endodontic
Protezare cu
Reacia
postmedicamentoas
supranlare
Eroziuni gingivale i
Nevralgia de ganglion
orai
pemfigus-like
de
sfenopalatin
leziuni dentare legate Sindromul Stevens-Johnson Reacia
de
periajul dentar
Sinuzita maxilar
oral lupus-like
acut
Gingivo-stomatita
Ulceraiile herpes-zoster
herpetic
primar
leziunile
Ulceraiile cu virus Epstein- orale:
Ulceraii traumatice
Ulceraii prin arsuri
Stomatita aftoas
Stomatita alergic
postmedicamentoas
Barr
Boala mn-picior-gur
Herpangina
Stomatita gonococic
Stomatita iritativ
Reacia
postmedicamentoas
Leucemia
acuta
Gingivita
Candidoza
Afeciunile dentare
(pulpita)
Ectima gangrenosum
Farmacologie
Reacia oral la
oral
lichenoid
GUNA i afeciunile
citotoxice
Leziuni orale n
periodontale
context
SIDA: \
Virusul citomegalic
Virusul
candidoz
simplex
Aftele idiopatice cu rspuns Virusul
herpex simplex
la
prednison
Herpes
varicelo-
zosterian
Leziunile
ulcero-
necrotice
idiopatice
Glosite i glosodinii:
Glosita i ulceraia
diabetice
Leziuni orale uremice
Glosite i
glosodinii:
Candidoza
GUNA
gonococic
Glosita
Glosite i glosodinii:
Glosita stafilococic
tricomoniazic
Tularemia
Durerea ATM : guta i
Herpex simplex i
gangrenosum)
Glosita bacterian cu gram pseudoguta
ulceraii
Mucturi i arsuri
negativi
Sindromul Stevens-Johnson Durerea ATM : boala
ale
limbii
Ulceraii aftoase
pe
os
patologic Ia nivelul
mandibulei datorata
Ulceraia cu citomegalovirus tumorilor
sau
osteomielitei
Cheilite i durerea Sifilis (primar, secundar)
la
nivelul buzelor:
Alergia de contact
Durerea iradiat de la
Terapia cu
Glosita alergic
un
anevrism disecant
isotretinoin
Cheilita actinic
iodat)
(oreionul
Farmacologie
Virusul Herpex
enterovirus
simplex
Impetigo
din
scleroza multipl
Cheilita angular
Cheilite i durerea la
datorat
speciilor de Candida
nivelul
buzelor:
i
Staphylococcus
Nevralgia de trigemen
Cheilita alergic
aureus
Afeciuni frecvente
Eroziunile labiale
datorate frigului i
Stevens-Johnsons
umezelii
Fracturi
Disfuncia/durerea de ATM
posttraumatice ale
(disfuncia/durerea
mandibulei, ale
miofascial) Barotrauma
Afeciuni rare
maxilar supurativ
Parotidita viral
coronarian Parotidita
Farmacologie
intelectuale, psiho-afective i p s i h o - s o c i o l o g i c e , atestnd astfel ceea ce afirma cndva
L. Rubinstein: ntre organizarea psihic i condiiile lumii exterioare se stabilete principiul unei
interaciuni ascendente".
Semnalnd impactul unui potenial obstacol, durerea anticipeaz o atitudine defensiv. In
derularea fenomenului dureros, ca semnal de avertizare a organismului", se individualizeaz
trei registre r e p r e z e n t a t i v e :
starea afectiv-emoional
mai pertinent pentru teritoriul stomatognat teoria porii de control (emis de Melzack i Wall n
1965), care susine ideea convergenei dintre informaia nociceptiv i cea nenociceptiv,
plasnd locul interaciunii convergente a axonilor mici i mari la nivelul
segmentului spinal sau n sistemul trigeminal. n acest sens, autorii individualizeaz trei
componente implicate n experiena dureroas:
Farmacologie
lonescu, se implic cu rol determinant nu numai beta-endorfina i dinorfinele, ci i enkefalinele.
Prin continuarea aciunii agentului stresor se elibereaz naloxonul, care antagonizeaz efectul
analgezic anterior, durerea intensificndu-se din nou. Aceasta explic dispariia subit a durerii
dentare n sala de ateptare ca urmare a fricii exacerbate de ateptare (fenomenul angor
temporis"), asociat eventual cu unele comentarii inoportune n acest cadru i cu reapariia
durerii cnd frica a disprut, Analgezia de stres" apare n cadrul de referin menionat ca
fenomen de aprare adaptativ contra agresiunii nociceptive".
Referindu-se la particularizarea psiho-fizio-patologic n domeniul stomatologic, Billes i
Faneslow (1980) sugereaz implicarea algogen a tensiunii musculare generate de anxietate.
De fapt, agonia" unei edine traumatizante la stomatolog se poate datora n mai mare msur
fricii dect durerii.
Datorit ateptrii ndelungate la stomatolog, pacientul adult, dar mai ales pacientul copil, i
focalizeaz atenia pe stimuli ai fricii, etichetnd eronat detres (somato-psihic i psihosomatic), incapacitndu-se n consecin cu lupta sa cu experiena dureroas.
Relaia durere - detres - fric - anxietate este particularizat n accepiunea lui Milgroon,
Wright, citai de Maxim et al. de :
ale durerii i o toleran mai mic la durere. Pragul dureros, ca prag de toleran la durere, este
marcat de anticiparea tratamentului stomatologic propriu-zis de ctre pacient, mai ales Ia
pacientul dominat de experiene anterioare directe sau indirecte negative prelungite
(rspunsuri emoionale condiionate - REC), cu incapacitatea de control situaional, ceea ce
genereaz o fric adiional care agraveaz experiena dureroas. Durerea la rndul ei
amplific frica adiional i determin atitudinea de evitare, respingere sau fug n faa
tratamentului stomatologic, atitudine care la rndul ei exacerbeaz frica a d i i o n a l .
Se realizeaz astfel o configuraie a rspunsurilor emoionale condiionate (REC) prin
implicarea stimulilor generalizai. Intervin ca factori de ntreinere i agravani:
Farmacologie
surse informaionale
prin:
Farmacologie
(n plin perioad formativ), ct i ntreaga gam de particulariti psiho-somatice ale etapei de
vrst a copilului.
Aceast complexitate plurifactorial motiveaz particularizarea psiho-emoional a sensibilitii algice odontogenice a copilului, ilustrat printr-o accentuare (comparativ cu adultul) a :
amplificrii psihice a durerii (pragul de excitaie la copil fiind mai cobort dect la adult);
fixrii psihice a durerii - durere rezidual (un rol important avndu-1 n acest sens experienele
dureroase anterioare directe sau indirecte ale copilului, REC, cu sau fr legturi cu durerea
odontogenic actual a acestuia, ct i reacia de fric a mamei, care alimenteaz i amplific
reacia de fric a copilului).
Aadar, durerea n genere i ndeosebi n stomatologia pediatric, departe de a avea valene
Criterii de clasificare
1. Caracteristici anatomo-fiziologice
Tipuri de durere
profunde
dureri viscerale
dureri neurogene
somatoforme
cenestopatii
durere moral
cefalee
durere facial
Farmacologie
2. Caracteristici evolutive
3. Localizare
dureri acute
dureri subacute
dureri cronice
durere local
durere proiectat
durere simulat
dureri superficiale
dureri profunde
forma de exprimare, caracterul durerii: disconfort, jena dureroas, durere lancinant, pulsatil,
usturime, tensiune local, arsur, junghi dureros
vrsta
durata durerii: secunde, minute, ore, zile, nopi sau mai mult
pragul de stimulare.
jena sau abstinena selectiv la alimentaie (mai ales la copii), remanena durerii
durerea cronic
-
Farmacologie
Tipuri de durere la nivelul sistemului stomatognat. Elemente de diagnostic i
prognostic
La recomandarea coordonatorului acestui tratat, a distinsului prof. dr. O.C. Mungiu, von insista n
cele ce urmeaz asupra prezentrii analitice doar a tipurilor de durere mai frecven ntlnite n
asistena stomatologic curent, tipuri de durere care, fr a exclude interfereele psihogene, se
regsesc n arealul durerii somatice sau viscerale. n acest context sun ilustrate faete
reprezentative ale diagnosticului pozitiv i diferenial al afeciunilor stomato logice curente prin
prisma sensibilitii algice dento-maxilo-faciale. Celelalte entiti algici oro-maxilo-faciale care se
regsesc n domeniul de preocupri ale chirurgiei oro-maxilo -faciale i neurologiei vor fi doar
amintite.
durere acut, brutal, violent, lancinant, arsur, declanat prin contactul nemijloci cu
Farmacologie
Prin particularitile sale de manifestare i localizare, evolutive i relaionale, durerea
somatic profund oro-maxilo-facial creeaz reale dificulti de diagnostic etiopatogenic i
anatomo-clinic, ceea ce impune o anumit circumspecie n evaluarea corect a originii sale
somatice: stomatologice propriu-zise sau s i m u l a t e .
Durerea dento-pulpo-parodontal
Reprezint cea mai frecvent durere din teritoriul sistemului stomatognat, cu o expresivitate
bivalent somato-visceral, cu registre variabile n contextul unei largi patologii cariale, pulpare
sau parodontale, durerea fiind nsoit de o larg palet de semne obiective clinice, histopatologice i radiologice specifice acestor entiti, a cror coroborare se impune cu necesitate.
Este o durere provocat (de excitani chimici, termici i mecanici), cu origine n receptorii neurali
dentino-pulpari, localizat la nivelul dintelui afectat, concordant cu durata de aciune a
excitantului care o declaneaz, cu o exprimare variabil (jen i disconfort la alimentaie,
sensibilitate dureroas sau durere propriu-zis) direct proporional cu intensitatea excitantului
algogen i corelat cu profunzimea i specificul anatomoclinic al procesului carios. Nu necesit
administrarea de antialgice.
Particularizri:
Durerea n caria simpl a dinilor temporari
Este slab exprimat i incert n caria evolutiv i absent n caria staionar. n condiia
prezenei unor carii multiple la acelai pacient, durerea se prefigureaz sub forma unui sindrom
complex de jen la alimentaie" determinat de acumularea sensibilitii la excitani a mai multor
organe pulpare, ilustrat prin: nelinite la apropierea i n timpul meselor, repulsie selectiv la
alimentaie (n raport cu componenta alimentar algogen), nervozitate n timpul
s
structurale i biologice ale dinilor temporari i ndeosebi instalarea precoce a involuiei biologice
a organului pulpar al acestora . Durerea n caria simpl a dinilor permaneni tineri
Semnele subiective, implicit durerea sunt mai slab conturate i imprecise, comparativ cu
dintele permanent matur, cu o anumit graduare n raport cu etapa de vrst crono-biologic i
evoluia psihologic a copilului.
Durerea n caria galopant (exploziv)
Farmacologie
n pofida evoluiei fudroaiante a acestei afeciuni, durerea este atenuat sau chiar absent,
uneori ca urmare a reaciilor pulpare la aceti bolnavi, generat de depresia reaciilor imunitare,
care marcheaz de altfel un pronostic rezervat al bolnavului copil, adolescent sau adult, att sub
aspect stomatologic, clinic general, ct i p s i h o s o c i a l .
Hiperestezia dentinar
Are caracter de durere provocat imediat cu inflexiuni dentino-pulpare (la ageni termici,
chimici, mecanici), cu localizare incert, dureaz cteva minute i dup ndeprtarea
excitantului. Se poate regsi mai ales n condiia unor leziuni coronare carioase cavitare
Farmacologie
profunde i extinse, cu exces de dentin ramolit sau secundar unor proceduri terapeutice
odontale i gnatoprotetice incorecte (ca tehnici i durat de execuie).
b)
Durerea pulpar
intrapulpare n condiia unor perei corono-radiculari rigizi i a unui sistem arterial pulpar
de tip terminal, cu absena unei circulaii colaterale eficiente, circumstane cu efect excitogen
asupra terminaiilor nervoase.
E.2. Caracteristici globale ale durerii pulpare
(dup M. Paiarrocha, 1993, citat de Rotaru i Grivu)
localizare imprecis, difuz (datorit unei slabe reprezentri neuronale a pulpei dentare i a
convergenelor i amestecului de ci n nucleul trigeminal)
caracter iradiant: ascendent, descendent, oblic, orizontal, fr a depi linia facial mediosagital
Farmacologie
durere provocat de excitani termici (iniial n special la rece, apoi i la cald), care depete
durata de aciune a excitantului (de la cteva minute la cteva ore)
cedeaz la calmante
rspuns intens pozitiv la testele de vitalitate (termice, electrice), cu declanarea unei dureri
prelungite.
Pulpita seroas total (corono-radicular), numit i rage des dents" (turbarea dinilor),
localizare imprecis
Farmacologie
testele de vitalitate (sensibilitate) electrice i termice (la rece) - pozitive la intensiti mai mari
dect cele obinuite.
Pulpita acut purulent total :
sensibilitate la percuia n ax
durere provocat - absent sau eventual prezent (mai ales n timpul masticaiei - prin
excitani mecanici sau termici de mare intensitate), de scurt durat (cteva minute) i
intensitate moderat, exprimat sub form de: disconfort, jen dureroas la presiunea
alimentelor
teste de vitalitate sensibile numai la intensiti foarte mari ale excitantului (ndeosebi electric).
a)
durere pulpo-parodontal - la dinii permaneni tineri i mai ales la dinii temporari cu patologie
pulpo-parodontal mozaicat
Farmacologie
Specificitatea acestui tip de durere somatic este determinat de particularitile ontogenetice,
morfo-structurale i funcionale ale parodoniului apical, dar mai ales marginal, ntr-o continu
dinamic pe tot parcursul existenial al odontomului, fie el temporar, permanent tnr,
permanent matur sau permanent senescent, integrativ n complexitatea circumstanial
stomatognatic i psiho-somatic a pacientului.
B.
Durerea
articular
temporo-mandibular
este
durere
somatic
profund
C.
Durerea osteo-periostal
procese
patologice
osoase
inflamatorii,
traumatice,
osteosclerotice,
neoplazice
sau
postoperatorii, care individualizeaz formele de manifestare ale acesteia: durere spontan sau
provocat, lancinant sau pulsatil, difuz, continu, persistent cu c intensitate sever.
inflamator n stadiul subperiostal. Relevant n acest sens este abcesul vestibular r stadiul
menionat. Dup depirea acestui stadiu, prin detensionarea periostal durerea cedeaz.
Farmacologie
-
osteomielit acut vindecate sau proceselor de osteomielit cronice. Dei este slal conturat,
este persistent.
Particularizri
Durerea postextracional - prezint un suport real somatic, dar i o evident component, neuropsihogen. Apare ca urmare a : traumatizrii trunchiurilor nervoase (n condiia une extracii
laborioase sau a unei tehnici anestezice incorecte), exacerbrii infeciei local preexistente i
trenrii
acesteia,
producerii
infeciei
postextracionale
sau a vasoconstricie
capilare
se regsesc factorii de risc menionai n preambul, la care se pot asocia factoi predispozani i
favorizani locali, loco-regionali i generali. Durerea tardiv are u caracter iradiant, cu intensitate
variabil (de la senzaii neplcute la dureri violente, cai simuleaz nevralgia trigeminal sau
anestezia n teritoriul nervului lezat); nu cedeaz 1 analgezice uzuale. Sunt prezente semne
clinice obiective care atest incriminarea algogeni n condiia alveolitei postextracionale,
simptomatologia algic, ca de altfel ntregi tablou clinic se poate ameliora i fr tratament n
timp de 2-3 sptmni, sau evoluea2 i se nuaneaz n contextul unei evoluii spre procese
infecioase ale prilor mo perimaxilare, n lojile superficiale i profunde faciale, sau osteomielit
maxilar.
Farmacologie
aplicarea incorect de obturaii coronare provizorii sau de durat, sau incorect preparate (mai
ales obturaiile debordante, sau supraobturaiile, care pot genera dureri cu caracter simulator
pulpar sau pulpoparodontal)
proceduri de chirurgie endodontic, sau supraobturaii radiculare, cu depire apexian durere iradiant, sever, de durat (24-48 ore), cedeaz parial la analgezice orale
patologiei orale
chirurgiei oro-maxilo-faciale
neurologiei
Farmacologie
psihiatriei
Fr a le prezenta analitic, le vom meniona doar prin prisma sistematizrii emise de Rotaru
Durerea vascular:
nevralgia
migrena
(cefaleea migrenoas)
(cefaleea grupat)
sindromul
migrena
comun (atipic)
migrena
clasic
durerea
vascular inflamatorie
carotidinia
nevralgia naso-ocular
Farmacologie
^ dureri nevritice din procese inflamatorii ale oaselor maxilare
-
a)
durere simulat
anestezia dureroas
somatoforme
cenestopatii
durere moral
dureros
nociceptivitatea,
durerea,
suferina
dureroas
reacia
sau
eliminarea cauzei
metode psiho-somatice
Farmacologie
b)
c)
a)
b)
>
'
Farmacologie
-
hipnotice;
anestezia local terminal - de contact, utilizat mai ales la copii; se prefer substane
anestezice sub fom de gel, pentru a evita dozarea incorect i riscul de inhalare pentru pacient
i medic.
anestezia local prin infiltraie, mai frecvent utilizat mai ales la copii, fiind : ane: plexal
scris), aplicabil att la aduli, ct i la copii. Se realizeaz prin inha treptat i controlat a unui
amestec de oxigen (pn la 30%) i oxid de azot (N20). o metod de sedare contient, rapid
i reversibil, accesibil i n condii ambulatoriu. Necesit a fi asigurat de ctre un specialist n
aceast tehnic i stpi impecabil a tehnicii de resuscitare.
Farmacologie
Fr a exclude oportunitatea sa pentru anumite circumstane ale pacientului' a( Timoca apud
Maxim et al. recomand anestezia general, n stomatologie, ca me de elecie la copiii sub
vrsta de 8 ani i ca metod obligatorie la: copii handicaj alergici, purttori ai unor boli de focar.
c)
Managementul
terapeutic
de
specialitate
propriu-zis
(exclusiv
stomatologic
sau
Se individualizeaz n funcie de :
Farmacologie
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. ALLAIN P. Pharmacologie Les medicaments, Editions ESTEM, Paris, 1996
2. BARAN D. Dimensiunea cronobiologic n medicin, Ed Apollonia Iai, 1998.
3. BARASH P.G., CULLEN B.F., STOELTING R.K. Clinical anesthesia, third edition, Lippincot
Raven Publishers, 385-440, 1998.
4. BOWMAN W.C. Pharmacology of neuromuscular function, John Wright and Sons, Bristol,
66-70, 1980.
5. COMAN OANA ANDREEA Interactiuni medicamentoase, Ed. Medicala, Bucuresti, 1998.
6. CRISTEA A.N. Farmacologie general, Ed. Did. Ped., Bucureti, 1998.
7. CUPARENCU B, FIMAR M Receptorii farmacologici, Gloria Publishing House, Cluj Napoca,
Farmacologie
1998.
8. CUPARENCU B, PLECA L. Actualiti n farmacologie i fiziopatologie, Ed. Dacia, Cluj
Napoca, 1995.
9. DOBRESCU D. - Farmacoterapie, Ed. Medical, Bucureti, 1981.
10. DOBRESCU D. - Gerontofarmacologie, Ed. Mondan, Bucureti, 1995.
11. DOGARU T.M., FESZT G., VARI C.E., MRUTERI M. - Farmacologie experimental, UMF
Tg. Mure, 1998.
12. DUVALESTIN P Pharmacologie en practique anesthesique, 7-eme edition revue et
augmentee, Masson, Paris, 100-129, 1989.
13. FARLOW C.A. Pharmacogenomics,Ann NY Acad Sci, 802:101 110, 1996.
14. GAVRILESCU C.M., MUNGIU O.C. Farmacoepidemiologie, Ed. Polirom, Iai, 2002.
15. GUYTON, A.C. - Textbook of Medical Physiology, W.B.Saunders, Philadelphia, 67-95,1991.
16. HARDMAN G.J., LIMBIRD E.L., GOODMAN GILMAN A. Goodman & Gilman's - The
pharmacological basis of therapeutics - 10th ed., McGraw-Hill, New York, 2001.
17. HULIC.I. Fiziologia uman, Ediia aII-a, Ed. Med. Bucureti, 1996.
18. HRISCU ANISOARA, PAVELESCU M. Farmacologia sistemului nervos, UMF Iasi, 1998.
19. KALOW W. Pharmacogenetics in biological perspective, Pharmacological Reviews, 49,4:
369-380, 1997.
20. KATZ D.A. Associating genes to drug response, Drug Information Journal, 36:751-761,
2002.
21. KATZUNG B.G. Basic and clinical pharmacology, 7th edition, Appelton and Lange, Stanford,
1998.
22. KUIVENHOVEN A.S. Parvastatin response in aterosclerotic patients in function of their
CETP phenotype, N Engl J Med, 338: 86-89, 1998.
23. LEUCUA S.E. Biofarmacie i farmacocinetic, Ed. Dacia, Cluj Napoca, 2002.
24. LEVY A.R. Ethnic
pharmaceutical council,1993.
25. LUPUORU C.E. Farmacologie, ed. Moldova, Iai, 1994.
26. MEYER U.A. Pharmacogenetics and adverse drug reactions, Lancet, 356 (9242):1667-71,
2000.
27. MIHALA G.I. Utilizarea computerului n farmacologie. Informatica Medical (Popescu O.
coordonator), Ed. Medical, Bucureti, 1988.
28. MUNGIU O. C. (sub redacia) Tratat de algeziologie. Ed. Polirom, Iai, 2002.
Farmacologie
29. MUNGIU O.C. Elemente de farmacologie si testare a medicamentului, UMF Iasi Gr. T.
Popa , 1995.
30. MUNGIU O.C. Elemente de farmacologie fundamental, UMF Gr. T. Popa Iasi, 1995.
31. MUNGIU O.C. Farmacologie medical curs, UMF Gr. T. Popa , Iai, 1977.
32. MUNGIU O.C., PAVELIU F., PAVELIU S. Farmacologie biochimic, Ed. Infomedica,
Bucureti, 2000.
33. MYCEK M.J., HARVEY R. A., CHAMPE P. C., FISHER B.C. -
Lippincotts Illustrated
Reviews- Pharmacology, 2nd edition, Lippincott Williams and Wilkins, Maryland, USA, 1997.
34. OLCKERS A., MEYERS D.A., MEYERS S. Adult muscle sodium channel alpha-subunit is a
gene candidate for malignant hypertermia susceptibility. Genomics, 14: 829, 1992
35. OTSU, K., NISHIDA, K., KIMURA, Y., KUZUYA, T., HORI, M., KAMADA, T., TADA, M. - The
point mutation Arg615-Cys in the Ca2+ release channel of skeletal sarcoplasmic reticulum is
responsible for hypersensitivity to caffeine and halothane in malignant hyperthermia. J. Biol.
Chem, 269:9413-9415., 1994.
36. PATRA X., MUNGIU O.C. Miorelaxantele, Ed. Sedcom Libris, Iai, 2003.
37. PATRA XENIA Studiul experimental al aciunii miorelaxantelor asupra hipertoniilor, Tez
de doctorat, UMF gr. T. Popa Iai, 2002.
38. PATRA X., TUDOSE C. Farmacogenetica, Ed. Tehnopress Iai, 2003.
39. ROCSIN M.A., PLAUCHITHIU D.M., LAZR E. Farmacodinamie experimental practic,
Ed. V. Goldi , Arad, 1997.
40. RUANO-RAVINA A., FIGUEIRAS A, BARROS-DIOS J.M. The genomics revolution: will this
mean a resurgence of customized prescriptions? Drug information Journal, 36: 725-726, 2002.
41. SIMIONOVICI M., CRSTEA A., VLDRESCU c. cercetarea farmacologic i prospectarea
medicamentelor, Ed. Medical, Bucureti, 1983
42. SMITH C.M., REYNARD A.M. Textbook of Pharmacology, W.B. Saunders, 1992.
43. STROESCU V. Bazele farmacologice ale practicii medicale, Ed. Medicala, 1997.
44. TUDOSE C, MANIU M., MANIU C.L. Genetic uman, Ed. Corson., Iai, 2000.
45. TUDOSE C., PATRA XENIA -
Farmacologie
Academiei, Bucuresti, 1996.
48. WOLF C.R., SMITH G., SMITH R.L. Pharmacogenetics, BMJ, 320: 987-990, 2000.
49. *** Agenda Medical, 1996, 2000, 2001
50. *** British National Formulary, 2000.
51. *** Dictionaire Vidal, Ed. Du Vidal, 1995.
52. *** Farmacopeea Romn Ed. a X-a.
53. *** MP100 System Guide Reference Manual, BIOPAC Systems Inc., Santa Barbara, USA,
2001.