Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
14.1. Convulsiile
14.2. Accidentul vascular cerebral
14.3. Stările de comă
14.1. Convulsiile
14.1.1. Generalități
Definire: mișcări involuntare care survin sub formă de accese.
Convulsiile se clasifică în funcție de numeroase criterii: extindere, caracteristicile
contracturii, etc.
extindere: - generalizate – cuprind toată musculatura și se însoțesc de regulă de
afectarea stării de conștiență;
- localizate (parțiale) – cuprind un grup muscular mai mult sau mai puțin
extins, cu sau fără afectarea stării de conștiență (complexe / parțiale)
caracteristicile contracturii:
Convulsii Caracteristici
tonice contractură prelungită ce determină o rigiditate
paroxistică, rapid reversibilă
clonice - contracții rapide (scurte), paroxistice, care se pot propaga
(se pot generaliza)
- mișcări involuntare, discontinui, stereotipe, ample,
repetitive
Cele 2 forme - tonică / clonică - pot exista separat sau se pot succeda, inițial
apare contractura tonică, de scurta durată și imediat este urmată de contracțiile clonice
(convulsii tonico-clonice)
localizare: - bilateral, simetric
- unilateral
- segmentar (focal, local)
Etiopatogenie și fiziopatologie
Crizele convulsive pot să apară fără o cauză aparentă - convulsii primare,
epilepsie sau pot să apară într-un context patologic variat:
Afecțiuni Exemple
neurologice - infecții
- tumori
- AVC
- traumă
1
toxice - hipoglicemie
endogene - encefalopatie uremică
- encefalopatie hepatică
- toxemia gravidică (eclampsie)
febra
toxice - alcool
exogene - medicamente: antibiotice, hidrazidă,
miofilin, anestezice volatile (sevofluran),
anestezice locale
- CO, plumb, mercur
- cocaină, amfetamine
2
- antitermice – fizice / medicamente
- droguri anticonvulsivante:
o benzodiazepine: Diazepam 5-10 mg / Midazolam (0,2 mg/kg)
o barbiturice: Thiopental 100 - 200 mg
o Propofol: 3-5 mg/kg
o fenitoin: 20 mg/kg - avantaj - fără efecte sedative
!!!! Riscul de leziuni cerebrale crește cu durata convulsiilor
anamneză
caracteristicile debut: - cu / fără factori precipitanți
crizei - aură
generalizate / parțiale
semne motorii / deficite senzoriale
episoade anterioare
simptome paloare
asociate febră
ale bolii de bază / leziunilor traumatice secundare
antecedente bilete de ieșire din spital
patologice accident vascular cerebral, traumatism cranio-cerebral, diabet / alte
tulburări metabolice, insuficiență respiratorie, etc
tratamente / necomplianța la tratament
alergii
toxice – alcool, droguri
3
tranzitorii (AIT); o hipotensiune arteriala profundă
hemoragic - hemoragie o ruptura unui anevrism / malformații
subarahnoidiană / vasculare cerebrale
intracerebrală o ruptura unor artere mici afectate de
arterioscleroză (HTA)
o complicații ale tratamentului
anticoagulant
o droguri: cocaină, amfetamine
o tumori cerebrale
4
Algoritm:
!!!!!! Timpul este esențial în managementul AVC
ABC - în special calea aeriană trebuie evaluată periodic deoarece poate fi în pericol
de la început sau pe măsura trecerii timpului: leziuni bulbare inferioare
comă
risc de aspirație
- TA menținută între 110 – 160 mmHg; atât creșterea cât și scăderea TA au
efecte negative (hemoragie / ischemie)
Observații: în faza acută HTA se tratează numai dacă TAs > 220 mmHg / TAd
> 120 mmHg
pentru scăderea tensiunii arteriale se utilizeaz: beta-blocante,
inhibitori de enzimă de conversie, Nicardipină (calciu-blocant) – nu cresc
edemul cerebral.
- menținerea volumului intravascular: hipo- / hipervolemia agravează ischemia
(creșterea vâscozității sângelui / edemului cerebral)
- menținerea normotermiei / evitarea hipertermiei
- menținerea normoglicemiei
- anticonvulsivant
- evitarea creșterii PIC (presiunii intracraniene): agitație, compresia venelor
gâtului (!! poziția capului și gâtului - neutră), tuse, strănut
- monitorizarea apariției sindromului de hipertensiune intracraniană (edemul
cerebral este maxim la 24 - 48 h:
clinic degradarea stării de constiență și midriază ipsilaterală
ulterior
HTA și bradicardie
ulterior
postură de decorticare
ulterior
postură de decerebrare
tratament pozitionare cu capul la 300
restrictie hidrică – la 1/3 – 1/2 din necesar
diuretice: Manitol și / sau Furosemid
hiperventilație – astfel încât PaCO2 = 35 mmHg
hipotermie controlată
decompresiune chirurgicală
Observație: AIS sunt ineficiente
5
o stare de conștiență
o sindrom meningian: - cefalee accentuată de zgomot, lumină, mișcare
- vărsătură în jet, fărăr greață
- redoarea cefei
- Brudzinski: flexia cefei determină tripla flexie a membrelor
inferioare
o semne de traumă craniană / vertebro-medulară – marca traumatică: plăgi,
echimoze / hematoame
o examen neurologic: - pupile și nervilor cranieni
- funcție motorie (forță, reflexe)
- funcție senzitivă – inclusiv vorbire și înțelegere
- semne cerebeloase
o examen cardiovascular: surse de embolie (fibrilație, sufluri cardiace),
hipertensiune arterială, ateroscleroză
explorări paraclinice:
o sânge: HLG, VSH, teste de coagulare
glicemie, funcție hepatică și renală
gaze sanguine, ionogramă (Na)
o Ecg, Rx torace, ecografie cardiacă (surse de emboli)
o studii diagnostice: diagnostic pozitiv, patogenic și de localizare
o CT depistează hemoragia / altă leziune de masă
localizarea unui tromb - artera hiperdensă
depistează și apreciază evoluția unui infarct - la 6 - 12 ore
o RMN depisteaza mai precoce ischemia – însă pentru evaluarea
extinderii sunt necesare tot 6 - 12 ore
superior CT-ului pentru depistarea infarctelor de cerebel /
trunchi cerebral
inferior CT-ului pentru depistarea hemoragiilor, însă
poate evidenția cauza acestora (malformații, tumori)
ghid pentru terapia trombolitică – zonele de ischemie
potențial reversibilă
o ecografie stenoze severe / ocluzii arteriale
Doppler
o puncție când CT-ul este negativ – evidențiază hemoragia
lombară când se suspectează meningită / embolie septică
o angiografie în AIT / AVC ușoare
în primele 24 de ore poate evidenția embolul
la tineri cănd se suspectează o cauză rară (vasculită,
displazie)
în hemoragia subarahnoidiană – evidențiaza un anevrism
care sângerează, vasele care alimentează o malformație
în tromboza de sinus venos
14.2.3. Tratament specific: diferă în funție de mecanism
6
AVC ischemic:
tratament antitrombotic:
o fibrinolitice - în primele 3 ore de la debut; după efectuarea check-list-ei de
contraindicații
o antiagregante – dacă sursa embolilor este neclară; Aspirină 100 - 300 mg
o heparină /anticoagulante orale – dacă sursa embolilor este clară, inițiate după
minim 48h (pentru a preveni transformarea hemoragică); administrarea este
controversată sau chiar contraindicată.
Observație: tromboliza în 4,5 ore de la debutul accidentului vascular îmbunătățește
semnificativ prognosticul indiferent de vârstă și severitate
protectie neuronală: antioxidanti
blocanți de Ca – inițiat în primele 6 ore de la debut
angioplastie percutană cu / fără stent, trombectomie
AVC hemoragic:
Hemoragia intracerebrală:
o tratament chirurgical (precoce, în primele 3 zile
Indicații Contraindicații
- hematom compresiv - hematoame mari, profunde
- hemoragie în cerebel în ganglionii bazali / trunchi
- hidrocefalie acută cerebral
- pacient conștient cu HIC la care - hemoragie intraventriculară
starea de conștiențăa se deteriorează
progresiv
o prevenirea extensiei hematomului (în primele ore): corectarea coagulopatiei,
Novo seven (factor VII activat)
Hemoragia subarahnoidiană: monitorizarea, prevenirea și tratarea complicațiilor
specifice:
o resângerare – risc maxim în primele 48 h (stabilitate hemodinamică)
o vaso-spasm – la 5-10 zile, Ca blocante (Nimodipina);
o hiposodemie (pierdere de sodiu prin urină / retenție de apă)
o hidrocefalie (ventriculostomie, puncții lombare repetate, șunt ventriculo-peritoneal).
Observație: ghidurile AHA/ASA din 2012 recomandă scăderea rapidă a tensiunii arteriale
sub 160 mmHg pentru a reduce resângerarea.
14.3. Stările de comă
14.3.1. Definire. Etiopatogenie
Definire: - pierderea totală a stării de conştienţă şi a vieţii de relaţie cu păstrarea
funcţiilor vitale vegetative.
- cea mai profundă alterare a stării de veghe (stare de neresponsivitate
permanentă) însoţită de alterarea funcţiilor cognitive, senzitive, motorii,
vegetative.
- insuficienţă cerebrală.
Etiopatogenie
7
Cauzele apariţiei stării de comă sunt extrem de variate incluzând nu numai patologie SNC dar şi patologie extracraniană precum şi factori
externi, de mediu
Cauze Exemple
endogene SNC tumori
afecţiuni vasculare: ischemice / hemoragice
infecţii: meningite, encefalite, abcese
traumatism: comoţie, contuzie, dilacerare, hematoame
convulsii
extracraniene deprivare de o hipoxie: insuficienţă
(metabolice / substrat respiratorie / ischemie (scăderea
sistemice) debitului cardiac, encefalopatie
HTA, obstrucţie vasculară,
hipovolemie, etc)
o hipoglicemie
o deficit vitaminic: B1, B6, B12
toxice endogene o encefalopatie hepatică
o encefalopatie uremică
o encefalopatie hipercapnică
o hipo-/ hiperfuncţii endocrine:
diabet, hipo-/ hipertiroidism,
paratiroidism, adrenalism
tulburări o acidoză / alcaloză
metabolice o hipo-/hipersodemie
o hipermagnezemie, etc
tulburări de o hipotermie
termoreglare o hipertermie
exogene droguri / sedative, hipnotice, o benzodiazepine
toxice anticonvulsivante o barbiturice
o acid valproic, etc
alcooli o etilic
o metilic, etilenglicol
o acetonă
inhibitori o cianuri
enzimatici o arsen
o metale grele
o salicilaţi
8
psihotrope o antidepresive triciclice
o amfetamine
o cocaină
o morfină şi derivaţi
o litiu
hipotermie / hipertermie
Mecanismul comun, major al apariției stărilor de comă, indiferent de cauză, este
reprezentat de edemul cerebral ce acționează prin producerea ischemiei neuronale. În
apariţia edemului cerebral sunt implicate mai multe mecanisme:
○ alterări ale neuro-mediatorilor
○ perturbarea metabolismului energetic
○ leziuni distructive neuronale.
Din punct de vedere al structurilor cerebrale afectate, apariția comei este în relație
cu leziunile substanței reticulate activatoare ascendente (responsabilă de starea de trezire)
și cu afectarea bilaterală a emisferelor cerebrale (asigură viața de relație).
14.3.2. Evaluarea și managementul stărilor de comă
Evaluarea comei trebuie să precizeze următoarele aspecte:
1. cauza: neurologică / nu, localizată / difuză
2. severitatea: există / nu sindrom de hipertensiune intracraniană / implicarea
trunchiului cerebral (afectarea funcțiilor vegetative)
3. trendul: ameliorare / agravare
ABC:
măsuri de urgenţă pentru restabilirea / compensarea acestora întrucât oxigenarea
și presiunea de perfuzie cerebrală normale reprezintă fundamentul pentru o
funcție cerebrală normală:
o poziție de siguranţă
o manevre simple pipa Guedel intubaţie oro-traheală (trebuie realizată
precoce în comele profunde)
o schimburi gazoase adecvate – oxigen suplimentar pe mască / canulă nazală
suport ventilator
o normovolemie și normotensiune: menţinerea TAmedii la valori de 80 – 90
mmHg / eventual HTA controlată (creşterea TA cu 10 - 20 % peste nivelul de
bază) – linie venoasă și administrare de soluții de volum;
intervenții de rutină:
o termometrizare, sondă nazo-gastrică şi urinară; sonda nazo-gastrică are rol
diagnostic şi terapeutic: lavaj gastric, prevenirea regurgitaţiei, administrarea
de nutriţie enterală.
o administrare empirică de antidot: B1 100 mg + glucoză 25g (aprox 8 f glucoză
33%) + Naloxon
- glucoză pentru o eventuală hipoglicemie
- B1 pentru a preveni encefalopatia Wernicke la etilici – poate să se
declanşeze în urma administrării de glucoză
- Naloxon pentru o eventuală supradoză de opioid
9
o stadializarea comei (evaluarea profunzimii):
Glasgow deschiderea spontan 4
ochilor la stimuli verbali 3
la stimuli dureroși 2
nu deschide 1
răspuns adecvat 5
verbal confuz 4
cuvinte fără legătură 3
incomprehensibil 2
nu răspunde 1
răspuns execută 6
motor localizează 5
retrage 4
în flexie 3
în extensie 2
nici un răspuns 1
reflexele Reflexe absente Scor
de
fronto - orbicular 5
trunchi
+ oculo - cefalic vertical 4
cerebral
+ fotomotor 3
+ oculo - cefalic orizontal 2
+ oculo - cardiac 1
monitorizare: respirație, pulsoximetrie, TA automat, ecg
anamneza:
debut brusc / deteriorare progresivă a stării de conștiență
eventimentele care au precedat – TCC, accident, convulsii, expunere la
temperaturi extreme, etc
cum a fost găsit (suicide, traumă, etc)
antecedente patologice: - recente: operații, infecții, tratamente
- cronice: HTA, DZ, insuficiență renală, alcoolic, boli
psihiatrice
acces la droguri
examen clinic: general și neurologic
Examen general: - reevaluarea ABC
- semne de traumă recentă
- semne de ingestie / administrare de droguri
- semne de boli acute / cronice
- căutarea sindromului meningian
- temperatura
- sondaj nazo-gastric și urinar (dacă nu au fost realizate deja)
Examen neurologic – pentru o orientare rapidă, în urgență, este suficientă
evaluarea a două elemente: funcția motorie (mișcări) și semiologia oculară
(mișcări, pupile).
10
- mișcări ○ absente - paralizii
spontane ○ convulsii tonice / clonice
!!! se apreciază nu numai prezența / absența mișcărilor ci și
simetria
- mișcări induse ○ de decorticare:
(stimulare - membrele superioare în flexie
dureroasă) - membrele inferioare în extensie
○ de decerebrare
- membrele superioare în extensie, adducție, pronație
- membrele inferioare în extensie și flexie plantară
- mișcări reflexe ○ oculo - cefalic: rotația capului determină mișcarea globilor
ale globilor oculari: - normal: în partea opusă rotației
oculari - leziuni emisferice: în partea opusă rotației
- leziuni de trunchi: mișcări neconjugate / absente
○ oculo - vestibular: cap la 300, se introduce apă rece în ureche - se
evaluează devierea globilor oculari:
- normal: în partea stimulării + nistagmus
- leziuni emisferice: în partea stimulării fără nistagmus
- leziuni de trunchi superior: mișcări neconjugate (globul
ocular opus nu deviază)
- leziuni de trunchi inferior: lipsa deviaţiei
- pupile - diametru, egalitate, reactivitate (reflex fotomotor)
○ mioza reactivă - leziuni emiseferice
○ medie, areactivă – leziuni mezencefal
○ punctiforme – leziuni de punte
○ midriaza – leziuni bulbare
○ midriaza unilaterală + ptoză + lipsa mișcărilor – paralizie nerv
oculomotor
11
probe hepatice / renale / ○ examenul lcr
endocrine
toxice
- urină
completarea tratamentului
etiologic - al infarctului miocardic, accidentului vascular cerebral, infecției,
insuficienței respiratorii, etc.
patogenic - menținerea presiunii de perfuzie cerebrală - diferența între tensiunea
arterială medie și presiunea intracraniană (PPC = TAM - PIC) pentru prevenirea
leziunilor secundare hipoxice:
– menținerea TA medii – lichide, droguri inotrop pozitive / vasoactive
– reducerea presiunii intracraniene
poziționare cu capul la 300
restricție hidrică – la 1/3 – 1/2 din necesar
diuretice: Manitol şi / sau Furosemid
corticoterapie - Dexamentazonă
hiperventilație – astfel încât PaCO2 = 35 mmHg
controlul TA
hipotermie controlată
decompresiune chirurgicală
drenajul lcr
evitarea factorilor ce cresc PIC: hipoxie/hipercapnie, hipo/hiperTA,
agitaţie, tuse, etc
simptomatic: anticonvulsivant, normotermie, normoglicemie, etc.
12