Utilizarea curentului electric de joas frecven n instrumentaia biomedical pentru recuperare

Electrostimularea
Electrostimularea este procedura care const n aplicarea pe piele a unor electrozi conectai la un aparat care genereaz impulsuri electrice de intensitate, amplitudine, frecven i durat variabile. Aceste impulsuri ajung la fibrele musculare pe care le stimuleaz, genernd contracia acestora. Exist mai multe tipuri de stimulare electric: TES , NMES/TENS/EMS i FES.

 TES (stimulare electric prag) este tipul de stimulare care se realizeaz pe timpul nopii; aceast modalitate de stimulare nu produce contracie muscular, ci crete circulaia sanguin i nivelul hormonilor de cretere la nivelul muchilor atrofiai. Este folosit n tratamentul muchilor slbii ("atrofia muchilor neutilizai"). Se realizeaz pe un termen ndelungat de 3-4 ani, dup care se face o pauz i se reia tratamentul. Este folosit noaptea pentru dezvoltarea muscular, n timp ce corpul i creierul se afl n repaus i se utilizeaz la pacieni cu vrsta mai mare de 2 ani. Acest tip de stimulare vindec cmpurile motorii, provoac o senzaie foarte fin, ca o vibraie. Este folosit n combinaie cu terapiile fizice sau ocupaionale. Rolul acestui tip de stimulare este de a ntri muchii, ceea ce duce la mbuntirea abilitilor funcionale ale individului. Dezvoltarea muscular se realizeaz n 3 pn la 6 luni.[74] Efecte adverse nu exist, ns eventualele probleme care apar se datoreaz utilizrii incorecte a acestuia: plasarea incorect a electrozilor duce la spasme musculare; stimularea la intensiti prea mari determin dureri musculare. Rar s-au raportat iritaii ale pielii datorate electrozilor, acestea aprnd doar dac electrodul este uzat i dac individul are leziuni ale pielii.

 NMES (stimulare electric neuromuscular) este utilizat n timpul zilei cu supraveghere de specialitate, pentru abolirea spasmelor musculare, crete gama de micri realizabile, reduce i previne atrofia muscular, realizeaz reeducarea muchilor i crete circulaia local, ndeprteaz durerile minore (dureri de articulaii, dureri musculare) i stresul, ntrete muchii, mbuntete condiia fizic. Mai este denumit EMS i ES; tratamentul se face n timpul zilei pentru intervale scurte de timp, trateaz cmpurile motorii i funcioneaza prin depolarizarea nervoas. NMES folosete curentul electric pentru a stimula muchii prin exerciiu pasiv. Prin plasarea electrozilor pe un grup particular de muchi, acetia vor rspunde la impulsurile generate prin contracie i relaxare ritmic realizate de aparat. Cnd are loc contracia muscular ca urmare a unui impuls EMS/TENS, schimbrile chimice ce au loc n muchi sunt similare acelora asociate cu contracia voluntar n exerciiul normal.

 FES (stimulare electric funcional) este utilizat pentru realizarea micrilor funcionale controlate electric; tipul de contracie muscular este activ, activarea secvenelor contraciei se face de ctre computer sau terapeut; aceasta produce o micare funcional, iar electrozii pot fi implantai sau de suprafa. Este folosit n diverse cazuri de paralizii determinnd contracia muchilor afectai prin distrugerea motoneuronului superior, care are loc datorit unei probleme de realizare a conexiunii dintre creier i mduva spinrii. n astfel de cazuri, nervul i muchiul inervat sunt integri, dei nu primesc semnale de la creier. Cnd nervul nu este afectat i motoneuronul inferior este intact, muchiul mai poate primi nc semnale de control i i poate continua dezvoltarea. n astfel de cazuri stimularea electric aplicat nervului sau muchiului apropiat va determina contracia muscular.

 n cele mai multe cazuri de afectare a motoneuronului inferior, electrostimularea nu poate fi utilizat pentru a genera o contracie muscular, deoarece conexiunea nerv-muchi este afectat i muchiul nu este sntos; n acest caz exist o problem a conexiunii ntre mduva spinrii i muchi. Astfel de probleme apar n radiculopatii, leziuni ale plexurilor, leziuni nervoase, neuropatii, precum i boli ale jonciunilor neuromusculare i boli musculare. Prin EMG se poate determina dac FES este o opiune posibil de tratament sau nu.

 TENS (stimularea electric nervoas transcutanat ) este o tehnic simpl, neinvaziv, analgezic.
La folosirea TENS sunt generate impulsuri de curent de ctre un generator transmise cu ajutorul electrozilor prin suprafaa intact a pielii. Modul convenional de administrare TENS este de a folosi caracteristicile electrice care activeaz selectiv fibrele cu diametru mare (A) fr a activa fibrele nociceptive de diametru mic (A i C). Studiile demonstreaza ca aceasta produce alinarea durerii Este folosit n mod special pentru tratarea simptomatic a durerii acute i cronice nemaligne, este utilizat de asemenea n ngrijirea paleativ pentru a trata durerea cauzat de ctre bolile metastatice ale osului i neoplasmului osos.

 Cele mai raspindite teorii a modului de actiune ale TENS sunt:

Teoria de control a Portii Durerii sugereaz c prin stimularea electrica a receptorilor nervosi senzoriali, un mecanism de tip poarta este nchis ntr-un segment al mduvei spinrii, prevenind transmiterea mesajelor de durere la creier i blocarea percepiei acesteia. Teoria eliberarii de endorfine: sugereaz c impulsurile de stimulare electrica produc endorfine i encefaline n organism. Aceste substane naturale analgetice blocheaza transmiterea la creier a mesajelor de durere, ntr-un mod similar tratamentul medicamentos, dar fr a exista pericolul crearii de dependen sau de alte efecte secundare. Teoria caii inhibitoare descendente: sugereaz c stimulii nocivi excita fibrele nervoase subtiri, ducnd la activarea substantei reticulare din trunchiul cerebral. Aceasta elibereaza serotonin (un neurotransmitator legat de satrea de bine), care la rndul su, inhib durerea la nivelul mduvei spinrii. Pe scurt spus, "durerea inhib durerea."

 Deoarece nu exist posibilitatea toxicitii sau supradozrii, pacienii i pot administra TENS singuri i s-i titreze doza tratamentului n funcie de necesitate. Efectele TENS sunt rapide de la nceput pentru majoritatea pacienilor,astfel c beneficiul poate fi obinut aproape imediat. n comparaie cu tratamentul pe baz de medicamente de lung durat, TENS este o metod ieftin de ndeprtare a durerii.

 n condiii fiziologice normale, creierul genereaz senzaia de durere prin procesarea informaiei nocive ce provine de la receptori, cum este lezarea tisular. Pentru ca informaia nociv s ajung la creier trebuie s treac printr-o metaforic "poart a durerii" localizat la nivelurile inferioare ale sistemului nervos central. n termeni fiziologici, poarta este format de ctre sinapsele excitatorii i inhibitorii ce regleaz fluxul de informaie nervoas din sistemul nervos central. Aceast "poart a durerii" este deschis de ctre evenimente nocive ce au loc la nivelul sistemului nervos periferic. Poarta durerii poate fi nchis prin activarea mecanoreceptorilor de ctre "depolarizarea pielii". Acest lucru genereaz activitate n fibrele A aferente, care inhib transmisia informaiei nocive. Aceast nchidere a "porii durerii" are ca rezultat scderea informaiei nocive care ajunge la creier, reducnd senzaia de durere.

Principii fizice ale TENS

Caracteristicile electrice ale TENS sunt alese cu privire la activarea selectiv a grupelor diferite de fibre nervoase pentru c produc efecte analgezice diferite. Un dispozitiv TENS standard produce un domeniu de ci posibile prin care curenii pot fi transmii astfel nct este important de revzut principiile activrii fibrei nervoase. Fibrele nervoase de diametru mare cum sunt A i A au praguri joase de activare la stimuli electrici n comparaie cu corespondentele lor de diametru mic (A i C). Amplitudinea curentului necesar pentru a excita o fibr nervoas scade odat cu creterea duratei impulsului i a frecvenei sale. Durate ale impulsurilor de 10-1000s determin cea mai bun separare (i sensibilitate) a amplitudinii impulsurilor necesar pentru activarea selectiv a fibrelor aferente de diametru mare, de diametru mic i a fibrelor eferente motorii.

 Astfel, pentru a activa fibre de diametru mare (A) fr a activa fibrele nociceptive de diametru mic (A i C) trebuie selectai cureni de intensitate mic, frecvena mare (10250 p.p.s.) cu durate ale impulsurilor ntre 10-1000 s. Crescnd durata impulsului se va determina activarea fibrelor de diametru mic la amplitudini joase ale impulsului. n practic este dificil de prevzut natura exact i distribuia curenilor cnd traverseaz suprafaa intact a pielii datorit impedanei complexe i neomogene a esutului. Totui, ntruct pielea are o impedan mare, la frecvena impulsurilor folosite de ctre TENS este probabil c i curenii vor rmne superficial stimulnd fibrele nervoase cutanate i nu fibrele nervoase musculare i viscerale aflate n profunzime. n plus, diferite dispozitive TENS folosesc o varietate de forme de und ale impulsurilor. n majoritatea cazurilor, acestea pot fi mprite n forme de und monofazice i bifazice.

Diagrama schematic a caracteristicilor la ieire a unui dispozitiv TENS standard (vedere topografic) Fiecare linie vertical reprezint un impuls Scala de control a intensitii (I) regleaz amplitudinea curentului impulsurilor individuale; Scala de reglare a frecvenei (F) controleaz frecvena impulsurilor transmise (pulsuri pe secund=p.p.s); Scala de control a duratei impulsului (D) regleaz durata fiecrui impuls.

Durata de activare a fibrelor nervoase

Forme de und ale impulsurilor folosite n TENS

Forma de und a impulsurilor asimetrice bifazice folosite n TENS

 Catodul este acela care excit axonul, astfel c acesta este plasat aproape de anod pentru a preveni blocajul transmiterii nervoase datorat hiperpolarizarii. Dispozitivele care folosesc forme de und bifazice cu scurgere de curent zero vor alterna catodul i anodul ntre cei 2 electrozi. Scurgerea de curent zero poate preveni creterea concentraiilor de ioni de sub electrozi, prevenind reaciile alergice ale pielii datorit concentraiilor polare.

Activarea fibrelor folosind TENS

Activarea fibrelor A aferente Modele de impulsuri pentru dispozitivele TENS

Tipuri de TENS TENS Standard Scopul Tens Standard este de a activa selectiv fibrele A de diametru mare fr a activa n acelai timp fibrele de diametru mic A i C (legate de durere) sau fibrele musculare eferente. Dovezi din studiile pe animale i oameni susin ipoteza conform creia TENS standard produce analgezie segmental cu o declanare i nchidere rapid i care este localizat pe dermatom. Teoretic, impulsurile de curent de frecven mare i intensitate sczut sunt cele mai eficace pentru activarea selectiv a fibrelor de diametru mare, dei n practic acest lucru va fi obinut ori de cte ori utilizatorul TENS afirm c simte o parestezie confortabil la locul aplicrii electrozilor.

 n timpul folosirii TENS standard curenii sunt de obicei transmii ntre 10-200 p.p.s., i 100-200s cu o amplitudine a pulsului titrat pentru a produce o parestezie puternic, confortabil i nedureroas. ntruct fibrele cu diametru mare au perioadele de refracie scurte pot genera impulsuri nervoase la frecvene nalte. Aceasta nseamn c sunt mult mai capabile s genereze salve de impulsuri nervoase de frecven nalt cnd sunt percepui cureni de frecven mare. Astfel, vor fi produse baraje aferente mai mari n fibre nervoase de diametru mare cnd sunt folosite frecvene nalte (10-200p.p.s.). Modelul transportului impulsului este de obicei continuu, dei TENS standard poate fi obinut de asemenea prin transmiterea impulsurilor n "cascad" sau "trenuri" i acest lucru a fost descris de unii autori ca TENS pulsat sau cascadat (Walsh, 1997; Woolf i Thompson, 1994). Este posibil ca TENS standard i TENS cascadat s produc efecte similare cnd sunt folosite la un nivel puternic dar confortabil far a fi nsoite de spasme musculare

 TENS de tip acupunctur (AL-TENS)

AL-TENS ar trebui s fie definit ca o inducie a fazelor contraciilor musculare forate dar nedureroase ale miotoamelor legate de originea durerii. Scopul AL-TENS este de a activa selectiv fibrele de diametru mic (A sau grupul III) care se ivesc dintre muchi (ergoreceptori) prin inducia contraciilor fazice ale muchiului. Astfel, TENS este transmis prin punctele motorii pentru a activa fibrele eferente A care genereaz un spasm fazic muscular, ceea ce determin activitatea ergoreceptorilor. Pacienii raporteaz discomfort cnd sunt folosite impulsurile de frecven joas pentru a genera spasme musculare astfel nct sunt preferat de folosit cascade de impulsuri. Probele sugereaz c AL-TENS produce analgezie extrasegmental ntr-un mod similar aceluia sugerat pentru acupunctur. Totui, exist o contradicie n folosirea termenului "AL-TENS"; este descris ca folosirea TENS n punctele de acupunctur independent de activitatea muscular.

Activarea selectiv a grupului de fibre eferente I (GI)

 TENS intensiv
Scopul acestui tip de TENS este de a activa fibrele aferente cutanate A de dimensiuni mici prin transportul stimulului la nivelul nervilor periferici de la nivelul locului dureros la o intensitate care este tolerat de ctre pacient. Astfel, stimulul este transportat la locul dureros sau pachetul nervos principal aflat la locul durerii folosind cureni de nalt frecven i de joas intensitate care sunt suportabili de ctre pacieni. ntruct TENS intensiv acioneaz n parte antiiritant poate fi administrat doar pentru o perioad de timp scurt, dar se poate dovedi a fi util pentru proceduri chirurgicale minore cum ar fi bandajarea rnilor i ndeprtarea suturilor. Activitatea indus n fibrele aferente A cutanate de ctre TENS s-a dovedit a produce un blocaj periferic al activitii aferente nociceptive i o analgezie segmental i extrasegmental Relaia teoretic ntre frecvena pulsului, durat i model poate fi afectat ntruct curenii urmeaz calea rezistenei minime prin esutul subcutanat. Astfel, n practica clinic este utilizat o apropiere de tip experien i eroare prin care pacienii regleaz amplitudinea, frecvena i durata curentului pentru a produce rezultatele dorite.

 Raportul pacientului privind senzaia produs de ctre TENS este modul cel mai simplu de evaluare a tipului fibrelor active. O parestezie electric puternic nedureroas este mediat de ctre fibrele aferente de diametru mare i o parestezie electric moderatdureroas este mediat prin folosirea fibrelor aferente de diametru mic. Prezena unei contracii musculare fazice puternice i nedureroase poate excita ergorecentorii musculari.

Activarea fibrelor A aferente