Universitatea de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițeanu”

Catedra Stomatologie ortopedică „I. Postolachi”

Referat
la tema: „Disfunţiile mandibulo-craniene”

Chișinău 2015
 Tulburarile articulatiei temporo-mandibulare (ATM) sunt reprezentate de o
serie de afectiuni adesea dureroase, ce intereseaza atat articulatia, cat si
musculatura aferenta acesteia, ce controleaza diversele miscari ale mandibulei:
vorbitul, mestecatul, etc. 

Numarul exact al persoanelor care prezinta una dintre aceste afectiuni nu

este cunoscut dar s-a observat statistic faptul ca persoanele de sex feminin afectate,
sunt in numar dublu fata de cele de sex masculin.

DISFUNCTIA MANDIBULO-CRANIANA

            Problema fundamentala a patologiei ocluzale nu este ce si cum sa se

trateze, ci cum apreciem ce sa nu se trateze.

NU SE INTERVINE PRIN TERAPIE OCLUZALA specifica atunci cand sunt

indeplinite urmatoarele criterii:
-        stabilitatea ocluzala – nu exista tendinta la migrare accelerate a dintilor;
-        masticatie satisfacatoare – chiar daca exista brese edentate neprotezate,
daca acestea sunt unidentare, vechi, fara migrari dentare si nu afecteaza
eficienta masticatorie;
-        fonatie satisfacatoare – pentru pacient;
-        aspect fizionomic satisfacator – pentru pacient;
-        absenta semnelor de suferinta parodontala marginala
o      retractii gingivale
o      pungi parodontale, false sau adevarate, osoase
 mobilitate dentara

Semnele de suferinta parodontala care pot fi atribuite direct factorilor

inflamatorii locali, nu sunt considerate a fi de natura ocluzala, functionala, si
anume:
1.          placa dentara bacteriana
2.          depozite de tartru
3.          distructii coronare juxta/subgingivale
4.          restaurari odontale prin obturatii necorespunzatoare
5.          restaurari protetice conjuncte defectuoase
6.          proteze partiale mobilizabile necorespunzatoare
-        absenta unor leziuni odontale
-        absenta semnelor de suferinta la nivelul ATM si al muschilor
mobilizatori ai mandibulei
 DIZARMONIA OCLUZALA
 
                        = lipsa de armonia intre morfologie si functie
                        = abaterile de la morfologia si functionalitatea ocluzala

DIZARMONIA MANDIBULO-CRANIANA (DMC)

                        = ADM nu este adaptat structural sau functional la propria activitate

DISFUNCTIA TEMPORO-MANDIBULARA (DTM)

                         = ansamblul de semne si simptome de la nivelul muschilor

mobilizatori ai mandibulei si al ATM, care apar in cadrul disfunctiei mandibulor-
craniene

Clasificare:

DTM de origine articulara

a)     de dezvoltare
-     modificari de forma
b)     prin deplasari meniscale
-        reduse
-        nereduse
c)     hipermobilitate
d)     luxatii
e)     inflamatorii
-        sinovite
-        capsulite
f)      artritice
-        osteoartroza
-        osteoartrita
-        poliartrita
g)     ankiloza
-        fibroasa
-        osoasa

DTM de origine musculara cu punct de plecare la nivelul muschilor mobilizatori

ai mandibulei

-        durere miofasciala
-        miozite
-        spasme musculare
-        hipomobilitate antalgica
-        hipomobilitatea prin fibroza musculara
-        tumorala
 SINDROMUL ALGODISFUNCTIONAL MIOFACIAL (SAM)

= apare in cadrul disfunctiai temporo-mandibulare

= se manifesta prin:
-        durere
-        redoare
-        spasme
-        oboseala musculara la nivelul muschilor mobilizatori ai mandibulei
= beneficiaza de tratament ocluzal
= trebuie diferentiat de sindroamele algice care se manifesta la nivelul muschilor
mobilizatori ai mandibulei care au punct de pleacre articular

DUREREA MIOFACIALA

= manifestata prin declansarea unor crize algice la nivel muscular

= poate fi localizata sau la distanta
este diferita de SAM
zonele trigger pot fi identificate prin palpare
este un semn fizic al disfunctiei mandibulo-craniene DMN

ASPECTE CLINICE ALE DMC

Simptomatologie:
Durerea
o      localizata sau iradiata
o      poate fi unilaterala sau cu predominanta unilaterala
o      se calmeaza noaptea la caldura pernei, de obicei
o      exacebata de frig si umezeala
o      exacerbate sau declansata de unele miscari sau pozitii ale
mandibulei
o      nu se calmeaza la antalgicele obisnuite
-        semne clinice dentare
o      odontalgii
o      fisuri/fracture coronare
o      miloliza
o      abraziunea patologica
o      pulpopatii
o      necroza pulpara
o      masticatia unilaterala
o      sonoritatea modificata la percutia dintilor cu trauma ocluzala
-        semne radiologice dentare
o      rezorbtia radiculara
o      fisuri/fracture radiculare
 o      hipercementoza
o      calcificari intrapulpare = denticuli
-        semne parodontale clinice
o      mobilitate dentara - !!! fremitus = mobilitatea patologica a unui
dinte intervenita in cursul unei miscari mandibulare cu contacte
dento-dentare
o      deschiderea contactelor interproximale
o      fisura Stielmann = despicatura longitudinala pe fata vestibulara a
gingiei fixe, centrata pe mijlocul procesului alveolar al radacinii
dintelui in trauma ocluzala, marginile fisurii nefiind distantate intre
ele
o      migrarile dentare – ex: fenomenul Thielemann
-        semne parodontale radiologice
o      leziuni periapicale odontogene
o      rarefactia osoasa periapicala
o      modificari la nivelul laminei dura – ingrosarea sau intreruperea LD
o      largirea spatiului periodontal
o      resorbtia limbusului alveolar
-        semne musculare clinice
o      se incadreaza in simptomatogia  sindromului algo-disfunctional
miofacial la care se adauga durerea miofaciala
o      semnele clinice se evidentiaza prin inspectie si palpare
o      durerea este locala sau iradiata
-        semne paraclince musculare = electromiografia EMG
-        semne articulare clinice
o      artralgii
o      redoarea ATM
o      hipokinezie artrogena
o      zgomote articulare
o      fenomene inflamatorii asociate
-        semne articulare paraclinice
o      spatiu articular ingustat
o      spatiu articular cu radiotransparenta neuniforma
o      neregularitati ale contururilor osoase
o      scleroza osoasa subcorticala
o      aplatizarea polului extern al condilului afectat
o      atrofia tubercululor articulari
o      osteoliza
o      micsorarea concavitatii peretelui postero-superior al cavitatii
glenoide
o      discordanta intre dimensiunile cavitatii glenoide si cele ale capului
condilian
o      asteofite
 subluxatii ale condilului mandibular
 -        modificari la nivelul partilor moi

Cauze determinante:
-        cauze dentare ale DMC
o      cariile netratate
o      edentatia neprotezata
o      anomalii dento-maxilare
o      obstacole ocluzale – contacte premature si interferente
o      traumatisme
o      tulburari de dezvoltare
o      accidente de eruptie
-        cauze articulare
o      osteoartroza ATM
o      artrita reumatoida
o      artrite post-traumatice (traumatisme neocluzale)
o      alte afectiuni ATM - rare
-        parafunctii ocluzale
o      bruxismul nocturn
o      bruxismul diurn
o      sugerea degetului
o      muscarea limbii/buzelor/obrajilor
o      onicofagia
o      pozitii posturale nefiziologice ale mandibulei
o      masticatia unilaterala
o      parafunctii profesionala
-        alte afectiuni
o      congenitale – despicaturile labio-maxilo-palatine
o      boli generale - acromegalia
-        iatrogenii
Cauze favorizante:
-        stress-ul emotional
-        sexul – femeile au mai mare labilitate neuro-psihica
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL DURERII (SINDROAME ALGO-
DISFUNCTIONALE) LA NIVELUL APARATULUI DENTO-MAXILAR

Sindroame algodifunctionale cu punct de plecare la nivelul ATM

1.     osteoartroza OA
-        este singura afectiune ATM cu determinare ocluzala
-        definitie = o afectiune primara nenflamatorie a articulatiilor sinoviale,
caracterizata prin abraziunea cartilajului articular si remodelarea
concomitenta a osului subiacent
-        poate fi determinata de:
·       edentatia terminala
·       dieta solicitanta mechanic
·       hiperactivitate neuro-musculara
·       masticatie unilaterala cronica
·       deformari articulare post-traumatice ori congenitale
-        se manifesta clinic prin:
·       artralgie
·       redoare
·       hipokinezie
·       zgomote articulare
·       fenomene inflamatorii
-        tratament - in functie de originea suprasolicitarii ocluzale:
·       gutiere acrilice
·       protezare corecta
·       kinetoterapie
·       fizioterapie
·       medicatie analgeto-antiinflamatorie
·       injectii intraarticulare cu corticosteroizi
·       tratament chirurgical
2.     artrita reumatoida AR
-        definitie = boala cronica sistemica caracterizata prin modificari
inflamatorii si deformari invalidante la nivelul articulatiilor si structurilor
adiacente
-        este cea mai frecventa afectiune inflamatorie a ATM
-        etiologia AR:
·       necunoscuta
·       probabil autoimuna
·       este posibila si implicarea factorilor de mediu si ereditari
-        simptomatologie
·       debutul bolii se face la nivelul articulatiilor degetelor
·       durere spontana, la palpare si la mobilizarea mandibulei
 ·       redoare matinala
·       hipokinezie
·       zgomote articulare
·       tumefactie loco-regionala
·       in formele severe – inocluzie verticala frontala progresiva
-        semne Rx
·       reducerea spatiului articular
·       eroziuni la nivelul corticalei osoase articulare
-        serologic:
·       IgM present
·       VSH crescut
·       titru ASLO modificat
-        tratament – antiinflamator nespecific
3.     alte artropatii temporomandibulare –rare
-        guta
-        spondilita anchilozanta
-        psoriasis
-        anomalii congenitale
-        tulburari de dezvoltare a mandibulei
-        hiperplazia condiliana unilaterala
4.     artrite post-traumatice (alte traumatisme decat cele ocluzale)
-        accidente de sport
-        traumatisme in timpul somnului sau in prima copilarie
Sindroame algice odontogene
Otite, sinuzite
Boli ale glandelor parotide
Arterita temporala
Sindromul stiloid-stilohioidian (Eagle)
-        process stiloid elongate sau osifcarea ligamentului stilohioidian
Hiperplazia coronoidiana
Injectita postanestezica
Nevralgia trigeminala
 TRATAMENTUL DISFUNCŢIEI MANDIBULO-CRANIENE

Mijloacele terapeutice folosite in tratamentul disfunctiei mandibulo-

craniene:

 Gutiera ocluzală
 Echilibrarea ocluzală(Şlefuire selectivă)
 Tratamentul odontal
 Tratamentul protetic
 Tratamentul ortodontic
 Tratamentul de reeducare funcţională
 Fizioterapia
 Tratamentul medicamentos
 Tratamentul chirurgical ortognatic
 Interventii chirurgicale la nivelul ATM

Simptomele care necesită tratament:

 Acuze estetice,fonetice sau masticatorii legate de relaţiile intermaxilare de

ocluzie
 Ocluzie instabilă (migrări dentare rapide)
 Risc major de apariţie a ocluziei instabile (edentaţia)
 Suferinţa parodontală legată de relaţiile intermaxilare de ocluzie (mobilitate
dentară sau fremitus)
 Semne dentare legate de relatiile intermaxilare de ocluzie (abraziune
patologică,fisuri/fracturi,rizaliză)
 Semne articulare( ATM)
 Semne neuromusculare legate de relaţiile intermaxilare de ocluzie
(sindromul algo-disfuncţional miofascial)
 GUTIERELE OCLUZALE

 Gutiera ocluzală este un dispozitiv protetic realizat ,în general ,din acrilat
dur şi interpus între dintii celor două arcade,având rolul de a stabiliza
funcţional ATM-ul,de a amenda activitatea muşchilor mobilizatori ai
mandibulei şi de a proteja dinţii împotriva abraziunii şi/sau suprasolicitării
ocluzale.
Funcţia diagnostică a gutierei ocluzale:gutiera ocluzală sprijină
poziţionarea diagnostică a mandibulei,dar poate să şi testeze reacţia musculo-
articulară la repoziţionarea terapeutică mandibulo-craniană,înainte ca
repozitionarea să se realizeze prin metode ireversibile

Mecanismele de actiune ale gutierelor

ocluzale

 Sunt controversate ,tributare câtorva teorii

1.Teoria dezangajării ocluzale
Gutiera ocluzală suspendă obstacolele ocluzale şi le înlocuieşte prin contacte
multiple şi simultane în poziţii “centrice “ale mandibulei ,precum şi printr-un
ghidaj canin/antero-lateral al mişcărilor de lateralitate.
 În acest fel se elimină activitatea neuro-musculară patologică prin ştergerea
engramei modificate.
 Există studii clinice care oferă rate similare de succes atât în cazul în care
gutiera ocluzală este urmată de şlefuire selectivă cât şi în cazul în care
reprezintă singura opţiune terapeutică.

2.Teoria dimensiunii verticale de ocluzie(Christensen

Gutiera ocluzală reface DVO acolo unde ea a fost micşorată ;normalizând astfel
activitatea neuromusculară.
 Majoritatea autorilor consideră că micşorarea DVO se produce în mod
excepţional.

3.Teoria repozitionarii mandibulo-craniene

La pacienţii cu DMC ,poziţia de IM este una patologică,de obişnuinţă,iar
dispariţia simptomatologiei este legată de repoziţionarea mandibulei într-un alt
raport morfologic sau funcţional.
  REPOZITIONAREA DENTARA se realizează prin şlefuirea repetată la
nivelul gutierei ocluzale,urmată de şlefuirea selectivă la nivelul
dinţilor ,pentru a plasa mandibula în noul raport de IM
a)Dawson suţine că pozitia în care trebuie plasată mandibula este cea
ligamentară(RC)
b)Jankelson considera că raportul –ghid de poziţionare a mandibulei este cel
miocentric,identificat cu ajutorul miomonitorului
c)Lieb utilizează repere antropometrice dento-osoase complexe

Mecanismele de actiune ale gutierelor

ocluzale

 Sunt controversate ,tributare câtorva teorii

1.Teoria dezangajării ocluzale
Gutiera ocluzală suspendă obstacolele ocluzale şi le înlocuieşte prin contacte
multiple şi simultane în poziţii “centrice “ale mandibulei ,precum şi printr-un
ghidaj canin/antero-lateral al mişcărilor de lateralitate.
 În acest fel se elimină activitatea neuro-musculară patologică prin ştergerea
engramei modificate.
 Există studii clinice care oferă rate similare de succes atât în cazul în care
gutiera ocluzală este urmată de şlefuire selectivă cât şi în cazul în care
reprezintă singura opţiune terapeutică.
 Repozitinarea articulara
a)Weinberg urmăreşte repoziţionarea centrică a condililor,pe care o verifică
radiologic
b)Farrar urmăreste repoziţionarea discurilor în raport cu condilii
articulari,controlul făcându-se tot radiologic

4.Teoria psihosomatica(sensibilizarea pacientului)

 Prezenţa intraorală a gutierei face pacientul conştient de existenţa problemei

ocluzale(de obicei hiperactivitate musculara) şi poate acţiona în
consecinţă(de exemplu sa evite strangerea dintilor).
 Tipuri de gutiere ocluzale:

 Gutiere ocluzale de stabilizare

 Gutiere ocluzale de repoziţionare
 Gutiere ocluzale reziliente

GUTIERELE OCLUZALE DE STABILIZARE

 Realizeză contactul cu feţele ocluzale ale dinţilor celor două arcade.

 Se pot realiza atât la maxilar cât şi la mandibulă dar cele superioare sunt cele
mai stabile
 Gutiera ocluzală maxilara trebuie să asigure prin prelungiri acrilice,în
mişcările excentrice ale mandibulei,ghidaj canin sau antero-lateral
 Gutierele mandibulare sunt mai confortabile

Tehnica de realizare a gutierelor ocluzale de

stabilizare din acrilat termopolimerizabil

1.Amprentarea celor două maxilare cu alginat

2.Realizarea modelelor din ghips dur şi montarea lor în ocluzor sau articulator
3.Se trasează limitele gutierei ocluzale cu ajutorul unui creion chimic:vestibular
gutiera este extinsă 0,5-1mm,distal acoperă feţele distale ale ultimilor dinţi de pe
arcada,oral gutiera se poate extinde şi peste gingia fixă,atât la maxilar cât şi la
mandibulă
4.Opţional se pot aplica 4 croşete Stahl(intre canini si primii premolari si intre
premolarii secunzi si molarul de sase ani)
5.Se realizează macheta din ceara a gutierei în limitele trasate anterior
 Grosimea gutierei este mai mică în zona molara şi progresiv mai mare
frontal
 La nivelul caninilor se asigură prin adaugare de ceară două rampe care au
rolul de a asigura dezocluzia dinţilor laterali în propulsie şi lateralitate
 Se finisează suprafaţa ocluzală a gutierei până la un aspect neted,fără relief
marcat
6.Se realizează gutiera acrilică după o tehnică similară celei utilizate la proteza
parţială mobilizabilă
7.Se prelucrează,finisează şi lustruieşte suprafaţa ocluzală a gutierei
8.Adaptarea intraorală a gutierei:
  Inserţia trebuie să se facă cu usurinţă;dezinserţia cu vârful limbii nu trebuie
să fie posibilă.
 Se activează croşetele din sârmă pentru o menţinere optimă
 Gutiera trebuie să fie stabilă;se poate obţine acest deziderat prin şlefuire la
nivelul intradosului,apoi se poate căptuşi cu un strat subţire de acrilat
autopolimerizabil de aceaşi culoare
9.Se adaptează ocluzal gutiera folosind hârtie de articulatie şi freze pentru
acrilat astfel încât să existe cât mai multe contacte ocluzale pe direcţia de închidere
cât şi pe cea a axei balama terminale iar suprafeţele ocluzale ale gutierei situate
între cele două poziţii să fie plane
10.Indicaţiile de întretinere sunt comune cu cele ale protezei mobilizabile
 Varianta optimă de tratament este aceea în care gutiera se poartă incontinuu
timp de 6 saptămâni,timp în care trebuie să se realizeze minimum două
şedinţe de adaptare ocluzală,după care se trece la purtarea
temporară,rezervată intervalului în care există cel mai mare risc de
declanşare a parafuncţiei
 După amendarea simptomatologiei se poate renunţa la purtarea gutierei

Gutierele ocluzale de repoziţionare

 Au extindere variabilă
 Gutierele parţiale pot duce însă şi la migrări incontrolabile la nivelul dinţilor
neacoperiţi.

Gutierele ocluzale reziliente

 Se degradează rapid şi nu pot fi ajustate decât cu mare dificultate

 Utilizarea lor este rezervată pentru protecţia arcadelor la sportivi
 Gutierele ocluzale uzuale ,de stabilizare ,au efect redus asupra zgomotelor
articulare
 Gutierele ocluzale amendează artralgiile temporomandibulare deoarece prin
mărirea DVO-ului,pun în repaus condilii mandibulari
 Au eficienţă maximă asupra mialgiilor ocluzogene,prin dispariţia spasmului
muscular intervenit ca urmare a ştergerii engramei
 Împiedică abraziunea dentară şi trauma ocluzală
  SLEFUIREA SELECTIVĂ
(CORONOPLASTIA)

Reprezintă o modalitate terapeutică ireversibilă prin care se îndepartează

diferentiat unele zone de smalţ dentar cu scopul:
 De a obţine:relaţii ocluzale funcţionale în poziţiile centrice şi in mişcările de
propulsie şi lateralitate ale mandibulei
 De a oferi stabilitate ATM-ului în pozitiile centrice mandibulo-craniene
 Dacă există simptome musculo-articulare,acestea trebuie amendate înaintea
şlefuirii selective
 În cele mai multe cazuri ,şlefuirea selectivă nu este suficientă pentru
dispariţia dizarmoniei ocluzale

Mecanisme de acţiune

1.Teoria ocluziei traumatice(Picton):Şlefuirea selectivă are rolul de a anula

suprasolicitarea la nivelul dinţilor aflaţi în traumă ocluzală.
Simptomatologia ocluziei traumatice este reprezentată de:
 Fisuri/fracturi dentare
 Rizaliză / hipercementoză
 Hiperemie pulpara/pulpită/necroză
 Mobilitate dentară/fremitus

2. Teoria poziţiei de evitare(Mongini)

Susţine că efectul patogen al obstacolelor dento-dentare este neuro-muscular,prin

hiperactivitatea musculaturii mobilizatoare a mandibulei,obligată să evite
obstacolele ocluzale.
Simptomele pentru care se face slefuirea selectivă sunt:
 Incapacitatea pacientului de a face miscarea de lateralitate cu contacte dento-
dentare ,din poziţia de IM
 Incapacitatea pacientului de a face ferm,rapid şi precis ,de repetate ori
mişcarea de ridicare a mandibulei spre pozitia de IM

3.Teoria psihosomatică(de sensibilizare a pacientului)

Acţionează după premisele similare celor expuse la gutierele ocluzale.

 INDICAŢIIlLE şlefuirii selective

 În unele forme de disfuncţie mandibulo-craniană ,la care determinarea

etiologică ocluzală este de primă importanţă.
 La dinţii aflati în traumă ocluzală
 Când există raporturi ocluzale instabile(migrări dentare)
 Înainte,în cursul şi după tratamentul ortodontic
 Pre-şi post- protetic
 Când traiectoria RC-IM este inacceptabilă din punct de vedere clinic(mai
mare de 2 mm sau deviată lateral)

TEHNICĂ

Instrumentar:
 Pietre abrazive mici,sferice sau con invers,cu granulaţie fină sau medie
 Pietre albe,polipanturi fine,filturi
 Hârtie de articulaţie
 Spray de aer,rulouri de vată,comprese de tifon pentru uscarea suprafeţelor
dentare ce urmează a fi marcate
 Substanţe anticolinergice pentru reducerea secreţiei salivare(sulfat de
atropină sau bromură de metantelin)

Şlefuirea selectivă la nivelul unor modele

preliminare

1.Pregătirea pacientului este anterioară şlefuirii selective

2.Remodelarea coronară(coronoplastia) care se referă la interventii de
eliminarea mai importante decât slefuirea sectorială a unor zone de smalţ
 Se adresează dinţilor care au suferit migrări importante şi prin acesta au
modificat nefuncţional planul de ocluzie
 Coronoplastia se realizează anterior şlefuirii selective propriu-zise în
următoarele situaţii clinice:
a)Dinţi migraţi în breşele edentate
b)Restaurări odontale sau protetice care permanentizează un plan de ocluzie
nefuncţional
c)Dinţi aflaţi în malpoziţie primară care produce modificări nefuncţionale ale
planului de ocluzie sau probleme estetice
 d)Reducerea cuspizilor care determină impact alimentar la nivelul spaţiului
interdentar al antagoniştilor

3.Identificarea obstacolelor ocluzale

Se face după tehnica prezentată în detaliu la examenul ocluzal

În poziţia de IM
 Dacă poziţia de IM se dovedeşte a fi patogenă,şlefuirea selectivă se face
către o nouă poziţie determinată cu ajutorul unei gutiere de repoziţionare
 Este permisă tentativa terapeutică de schimbare a poziţiei de IM atunci când
sunt îndeplinite trei condiţii:
1.Gutiera ocluzală s-a dovedit eficace pentru amendarea simptomatologiei
2.La îndepartarea gutierei,ridicarea mandibulei se face de repetate ori către
contacte ocluzale traumatice
3.La îndepartarea gutierei,fără şlefuire selectivă se produce reapariţia
simptomatologiei iniţiale

În poziţia de RC şi pe traseul RC-IM

 Înafara situaţiilor tipice în care este indicată şlefuirea selectivă în
RC,intervenţia mai este recomandabilă atunci cănd se prevede că în urma
intervenţiilor preprotetice sau în cursul tratamenrului protetic se va produce
modificarea,în sensul instabilizării,a poziţiei de IM
 Poziţia de RC va fi de referinţă pentru viitoarele restaurări
 Nu se face sub nici o formă şlefuire selectivă dacă există simptomatologie
articulară temporo-mandibulară

În mişcarea de lateralitate

a)Obstacole nelucrătoare
 În raporturi ocluzale normale aceste obstacole se înregistrează între cupspizii
de sprijin şi cele linguale –la mandibulă
 Şlefuirea selectivă în toate situaţiile trebuie să păstreze stopurile ocluzale
pentru a împiedica migrările ulterioare:din această cauză,prin slefuire
selectivă se reduce din versantele cuspidiene şi nu din vârfurile cuspizilor
 Dacă obstacolul se stabileşte initial între vârfurile cuspidiene nu se reduc
ambele stopuri ocluzale,se preferă scurtarea cuspidului palatinal maxilar
 b)Obstacole lucratoare se înregistrează între cuspizii vestibulari sau cei orali de
la maxilar şi mandibulă;în ambele cazuri,versantele incidente sunt situate oral la
maxilar şi vestibular la mandibula(regulaLUBL)
 Sunt aplicate şi aici aceleaşi precauţii referitoare la mentionarea stopurilor
ocluzale

În mişcarea de propulsive

Tehnică
1.Se reduc dinţii cu migrări verticale importante
2.Se reduc cuspizii care determină impact alimentar la nivelul antagoniştilor
3.Se remodelează dinţii aflaţi în malpoziţie
4.Se reduc dinţii aflaţi în suprasarcina ocluzală în IM(cu faţete de
abraziune,mobili)
5.Se rotunjesc marginile ascuţite rezultate din abraziune,pentru a preveni
apariţia leziunilor la nivelul părţilor moi adiacente
6.Se îngustează suprafaţa ocluzală prin remodelarea feţelor laterale ale dinţilor
7.Se verifică paşii 3 şi 6 până când se obţine o poziţie de IM fermă,cu contacte
stabile,simultane şi multiple
8.Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor până când se obţin contacte
bilaterale în RC
9.Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor după regula BULL dacă devierea
este ipsilaterală faţă de obstacol,şi după regula LUBL dacă devierea este
controlaterală obstacolului până când alunecarea din RC în IM se face în plan
sagital
10.Se lărgesc fosetele şi versantele cuspizilor( dupa regula MUDL) până când
alunecarea anterioara din RC în IM capătă o valoare mai mică de 2 mm
11.Se elimină interferenţele nelucrătoare în lateralitate(dupa regula BULL)
12. Se elimină interferenţele lucrătoare în lateralitate(dupa regula LUBL)
13.Se reverifică şi se elimina interferenţele nelucrătoare în lateralitate,care pot
apărea după şlefuirea selectivă pe partea lucrătoare
14.Se elimină interferenţele nelucrătoare în propulsie(după regula DUML)
15.Se elimină interferenţele lucrătoare în propulsie
16.Se verifică încă o dată poziţionarea în ortostatism poziţionarea mandibulei în
IM dacă este fermă,fără să se înregistreze mobilitate la palpare
17.Se lustruiesc minuţios toate suprafeţele asupra cărora s-a intervenit
 TRATAMENTUL PROTETIC

Realizează din punct de vedere al RIMO –ocluzia terapeutică-care trebuie să

respecte funcţionalitatea ocluzală,fără însă să respecte neapărat şi toate
particularităţile structurale ale celor naturale
Condiţiile pe care trebuie să le urmarească orice restaurare odontală ,protetică şi
chiar redresare ortodontică sunt:
 Spaţiul de inocluzie fiziologică acceptabil din punct de vedere funcţional
 Raporturi ocluzale stabile,cu contacte bilaterale in RC
 Raporturi ocluzale care să permita distribuţia solicitarilor ocluzale cât mai
aproape de axul lung al dintilor
 Absenţa interferenţelor pe traseul RC-IM
 Absenţa interferenţelor în mişcările excentrice ale mandibulei

TRATAMENTUL ORTODONTIC

Situaţiile clinice legate de patologia ocluzală care au printre alternativele

terapeutice de electie-tratamentul ortodontic:
 Malpoziţiile dentare primare(anomalii dento-maxilare) cu posibile
consecinţe severe asupra functionalităţii ocluzale:ocluzia adâncă şi ocluzia
deschisă frontală
 Malpoziţii dentare secundare migrărilor
 Malpoziţii dentare secundare micşorarii DVO,prin pierderea stopurilor
ocluzale(de exemplu edentaţia molară).

Atunci când se ia în considerare posibilitatea redresărilor ortodontice în

sprijinul patologiei conexe relaţiilor intermaxilare de ocluzie,medicul trebuie să
ţină cont şi de “preţul biologic” care trebuie plătit uneori de către pacient:
 Rizaliză postortodontică
 Necroză pulpară postortodontică
 Pierderea suportului alveolar prin depăşirea corticalei osoase vestibulare
 Carii şi parodontită secundară dificultăţilor de igenizare în cursul
tratamentului ortodontic
 REEDUCAREA FUNCŢIONALĂ

Relaţia medic- pacient

Raporturile medic-pacient capătă rol terapeutic intrinsec, şi trebuie să asigure:
 Întelegerea din partea pacientului a simptomelor prezente
 Acceptarea de către pacient a planului şi obiectivelor terapeutice şi de
colaborarea la nivel empatic cu medicul în cursul tratamentului
 Motivarea pacientului

DECONDIŢIONAREA PARAFUNCŢIILOR

Reprezintă un element cheie al succesului pe termen lung al tratamentului

stomatologic
Parafuncţia poate dispărea spontan sau în urma metodelor de substitutie sau de
automonitorizare
Automonitorizarea are drept scop conştientizarea din partea pacientului a
actului motor parafuncţional,solicitând astfel răspuns limitativ
Metode de automonitorizare sunt:
 Jurnalul simptomelor
 Practicarea controlată în faţa oglinzii a parafunctiei astfel încât subiectul
devine conştient de senzaţiile pe care le oferă contracţia musculară şi poate
evita astfel mai usor parafuncţia
 Dispozitivele de monitorizare sunt electromiografe portabile sau de uz clinic
;pacientul este astfel avertizat de prezenţa actului parafunctional pe care
învata să-l controleze
 FIZIOTERAPIA

Kinetoterapia
 Exercitii de coordonarea
 Exercitii izotonice(cresc amplitudinea de miscare)
 Exercitii izometrice(cresc forta de contractie)
 Exercitii pentru musculatura gatului

Anestezia si analgezia locala

 Refrigeratia
 Infiltratiile anestezice
 Stimularea electrica transcutanata
 Ultrasunetele
 Ionoforeza
 Caldura locala
 Acupunctura

Tratamentul medicamentos
 Tratamentul chirurgical(chirurgia ortognatica)