MD V

ORTODONIE

Anomalia de Clasa I Angle

1. INTRODUCERE 1.1. Definiie Anomaliile de Clasa I Angle sunt caracterizate de tulburri de cretere i dezvoltare, cu caracter primar sau dobandit, ale sistemului dentar, alveolar i, intr-o msur mult mai mic, ale bazelor osoase maxilare, ceea ce determin dezechilibre majore la nivelul arcadelor dento-alveolare i ocluzale. Trstura comun este relaia intermaxilar normal in plan sagital. 1.2. Prevalen
Prevalena anomaliei de Clasa I Angle este ridicat. Studiind un lot de copii cu varste cuprinse intre 5 i 15 ani se constat c populaia este afectat in proporie de 63-65% din cazuri.

1.3. Conduit actual Malocluzia de Clasa I destul este frecvent in populaia noastr, iar in tratament se dovedete a fi o mare consumatoare de timp i de tehnic. Toate acestea justific interesul clinicienilor pentru aceast anomalie dento-maxilar ce impune diagnostic i tratament precoce. 1.4. Forme clinice Gama anomaliilor cuprinse in Clasa I Angle este larg, ingloband anomalii ale sistemului dentar, dento-alveolar, ocluzal, dar i ale bazei maxilarelor, ultimele fiind interesate intr-o mai mic msur. 2. EVALUARE I DIAGNOSTIC 2.1 Medicul are suspiciunea de evoluie a cazului ctre o malocluzie de Clasa I, atunci cnd: - echilibrul facial este, in general meninut; - exist o dezvoltare corespunztoare la nivelul bazelor osoase, care asigur relaii favorabile sagitale intermaxilare; - deficienele minore care pot aprea sunt, in general, compensate de creterea proceselor dentoalveolare; - in ocluzia deschis scheletic poate s apar o mrire a etajului inferior al feei; - echilibrul muscular este stabil pe tot parcursul creterii; - structurile funcionale musculare prezint o adaptare bun, exceptand biproalveolia, in care buzele sunt proeminente, groase, adaptate morfofuncionalitii muchiului limbii; - tulburrile caracteristice se produc la nivelul relaiilor dento-alveolare i ocluzale, afectand dinamica mandibular i funciile fizionomic i fonetic Elemente clinice pentru depistarea unui pacient cu malocluzie de Clasa I sunt: Incongruena dento-alveolar: - prezena unui grad de inghesuire la etapa de erupie a grupului incisivo-molar (6-7 ani); - incisivii centrali inferiori sunt in linguo-poziie, cu reducerea spaiului mai mult sau mai puin, in funcie de gravitatea anomaliei; - incisivii laterali prezint un grad oarecare de mobilitate sau pot chiar expulzai de pe arcad; - in formele severe de anomalie, lateralii pot s nu fie erupi; - molarii unu permaneni, erupi anterior centralilor sunt bine aliniai sau in curs de erupie cu suficient spaiu pe arcad;

- exist i forme in care molarii unu permaneni impacteaz molarul doi decidual; - incisivii centrali superiori erup intr-o poziie labial, cu discret lips de spaiu i uneori ocup mult din spaiul pentru laterali; - zona de sprijin este sntoas, iar imaginea radiologic relev relaii dimensionale bune intre dinii temporari i cei permaneni; - in cazurile grave de incongruene, depistate la terminarea erupiei dentare, se remarcgrave inghesuiri, marcate prin centralii malpoziionai, incisivii laterali rotai, in oro-poziie, de regul angrenai invers, caninii in ectopie sau entopie inalt; - prezena suferinelor odonto-parodontale, marcate prin abraziuni dentare, sangerare parodontal, tartru, recesiuni parodontale in zonele de incongruen; - perturbarea funciei de dinamic mandibular i de timpuriu apar simptome ale sindromului algo-disfuncional temporo-mandibular (oboseal, durere muscular, dureri in A.T.M.); Diastema: - forma cu coroanele incisivilor paralele este caracterizat prin fren inserat pe creast; sept osos, anodonii de incisivi laterali; - forma cu coroanele convergente: meziodent neerupt sau odontom; - forma cu coroanele divergente: insuficiena de spaiu la nivelul bazei osoase; - centralii pot s foloseasc pentru alinierea lor din spaiul incisivilor laterali, aprand incongruena in zon; - funcia fonatorie, afectat de prezena vocii siflante i cea estetic sunt, de regul cause subiective invocate de pacient; Ocluzia deschis funcional: - se pune in eviden clinic prin prezena inocluziei verticale la nivel incisivo-canin; - este expresia blocrii creterii procesului dento-alveolar din zon prin interpoziia degetelor, tetinei sau, cel mai des, a limbii Ocluzia deschis scheletal: - absena ocluzo-articulrii, cu prezena unei inocluzii in zona latero-fronto-lateral; - contactele ocluzale se produc doar la nivelul ultimilor molari; - etajul inferior al feei este mrit; - afecteaz funciile fizionomic, fonatorie i de masticaie; - apar de timpuriu semnele suferinei parodontale; Anomaliile sagitale : - angrenajele inverse pot fi expresia unei anomalii dentare de poziie sau simptome in cadrul inghesuirii dentare; - cel mai des sunt angrenai invers incisivii laterali sau centralul i lateralul pe una din pri; - dezechilibru major ramane perturbarea inchiderii i poziionarea in ocluzie a mandibulei, cu consecine asupra parodoniului i A.T.M.; - funcia estetic este perturbat; Anomaliile transversale: - ocluziile lingualizate sunt cauzate de dezvoltarea excesiv a maxilarului superior sau de dezvoltarea insuficient a mandibulei;

- ocluziile inverse unilaterale pot fi expresia unui factor funcional (latero-deviaie mandibular, pant de conducie, etc.) sau a unor tulburri scheletale (nedezvoltarea unei pri din maxilar sau dezvoltarea excesiv a hemimandibulei de partea respectiv); - angrenajele inverse din zona lateral sunt cauzate de malpoziii dentare; - cea mai grav tulburare este resimit in funcia de dinamic mandibular, prin blocarea micrilor mandibulei cu rsunet nefavorabil asupra dinilor (abraziuni) i a parodoniului; Anomaliile sistemului dentar: Anodonia: - poate afecta oricare din tipurile dentare; - clinic, se pune in eviden prin persistena unui dinte temporar peste timpul normal de erupie i absena dintelui permanent; - radiologic, diagnosticul clinic este confirmat de absena dintelui permanent din maxilar; - se manifest frecvent la nivelul anumitor tipuri dentare, de regul dini terminali din serie (incisivi laterali, premolarul doi, molarul trei); - anodonia de incisiv lateral poate fi insoit de o diastem sau de prezena caninului temporar i permanent pe arcad; - de cele mai multe ori este prezent lateralul decidual sau un spaiu edentat; - in alte situaii, caninul permanent erupe in locul lateralului, cu prezena diastemei; - anodonia de premolar 2 este, de obicei, diagnosticat in cadrul examenelor programate foarte de timpuriu sau cu ocazia unor explorri radiologice intampltoare; - se constat prezena dintelui temporar peste timpul normal de exfoliere; - pensarea frecvent a spaiului pentru deplasarea molarului 1 i premolarului 1 ctre spaiul liber; - in cazuri mai rare se observ reincluzia molarului doi temporar; - mai devreme sau mai tarziu apar dezechilibre ocluzo-articulare; - in anodoniile care cuprind un numr de peste 1-2 dini, tulburrile sunt specifice claselor de edentaie, angajand dezechilibrarea tuturor funciilor; Dinii supranumerari (pleiodoniile): - pot aprea ca dini care respect morfologia unui anumit tip dentar (dedublare) sau pot prezenta forme atipice ; - sunt mai frecveni la maxilarul superior, in regiunea incisiv, dar pot aprea in oricare sector al maxilarului ; - cand rman in incluzie, pot produce anomalii ale dinilor prezeni pe arcad, blocarea dinilor aflai in erupie cu dereglarea relaiilor dentare in interiorul maxilarelor; - depistarea lor se face prin explorri radiologice; - de regul, se produc incongruene in imediata vecintate: Anomaliile dentare de form: - pot imbrca forme uoare (dinte in form de cui, fra, clap de pian, bilobat), pan la adevrate monstruoziti (dinte in perdea, rezultat din sudarea celor patru incisivi); - pot aprea in cazurile cu dezvoltare general normal sau pot aprea ca simptome in unele sindroame genetice; - perturb echilibrele dento-alveolar i ocluzal; - prin localizarea la grupul incisiv perturb funcia estetic i psihicul pacientului;

Anomaliile dentare de volum: - macrodoniile in special, fie generalizate sau localizate, creeaz dificulti in armonizarea relaiei dento-alveolare, fiind generatoare de inghesuiri dentare primare, dup cum microdoniile pot produce arcade spaiate cu dezechilibre ocluzale; Anomaliile dentare de poziie: - produc tulburri ale relaiei dento-alveolare i ocluzale, ale dinamicii mandibulare i ale fizionomiei; - anomaliile dentare izolate de poziie sunt posibile in oricare din planuri; - anomaliile dentare de grup determin aceleai modificri spaiale. Examenul funcional. Medicul cerceteaz: Examenul dinamic al ocluziei: - poziia de postur a mandibulei; - examinarea micrii de propulsie; - examinarea micrii de lateralitate. Examenul grupelor musculare: - orbicularii buzelor; - limba; - obrajii; - muchii ridictori; - muchii coboratori; - muchii propulsori; - muchii retropulsori. Se vor aprecia pozitia de repaus, tonusul, funcia i parafunctiile musculaturii orofaciale. Concluzii: in anomaliile de Clasa I nu apar modificri, dar dinamica mandibular i poziionarea mandibulei in ocluzie trebuie verificate, deoarece anomaliile dentare de poziie pot modifica drumul de inchidere i poziionare a arcadei mandibulare. Examene paraclinice: I. Examenul fotostatic: Dei acest examen complementar red in general semnele descrise la examenul clinic, medicul poate s culeag date obiective, cuantificabile, pentru diagnostic, evoluia sub tratament i rezultatele obtinute. 1. Fotografia de fa; - forma feei; - simetria; - proporionalitatea etajelor faciale; - aspectul buzelor i relaia lor; 2. Fotografia de profil Medicul cerceteaz i identific urmtoarele elemente: - trasarea campului de profil i aprecierea profilului; - tangenta gurii;-

II. Studiul de model Medicul cerceteaz i identific: 1. Formula dentar 2. Tipul de dentiie 3. Varsta dentar 4. Modificri unidentare: versiune, gresiune, rotaie 5. Modificri de grup dentar: sens sagital, transversal, vertical 6. Modificri de form ale arcadelor dentare: Analiza ocluziei: la cele trei repere: incisivi, canini, molari Ortopantomografia Medicul cerceteaz i evideniaz: - prezena sau absena unor dini; - prezena sau absena unor muguri; - prezena unor dini sau muguri supranumerari; - raportul mugurilor dinilor permaneni cu rdcinile dinilor temporari; - gradul de dezvoltare al dinilor temporari sau gradul de rizaliz; - dezvoltarea dinilor permaneni, gradul formrii rdcinilor i apexului; - orientarea axial a rdcinilor i relaia cu dinii i structurile osoase vecine; - prezena unor dini inclusi, poziia, direcia, profunzimea, starea apexului, relaia cu dinii vecini; - rizaliza patologic; - calitatea mineralizrii coroanelor dentare, mrimea camerei pulpare, aspectul, numrul, forma, lungimea rdcinilor, cuduri radiculare, rdcini supranumerare; - structura osoas; - starea parodoniului marginal; - sinusurile maxilare; - ramura orizontal a mandibulei; - procese patologice odontale (carii proximale, relaia cu camera pulpar); - cele dou arcade alveolo-dentare in ocluzie habitual; - bazele osoase; - sinusurile maxilare; - mandibula in totalitate; - articulaiile temporo-mandibulare. Teleradiografia : Se poate realiza in trei incidene: 1. Teleradiografia din fa: - relaii asupra dezvoltrii armonioase sau dizarmoniilor dentomaxilare in plan vertical i transversal; 2. Teleradiografia axial: - relaii asupra dezvoltrii ramurilor orizontale i masivului facial; 3. Teleradiografia din profil: - permite analiza structurilor osoase i a prilor moi faciale in sens sagital i transversal. Se vor identifica reperele mediane i paramediane i se vor trasa planurile de referin. Recomandare: Formularea diagnosticului s reprezinte o sintez bazat pe date obiective ale

examenului clinic, coroborat cu examenele paraclinice. In cazurile care necesit interpretari de mare finee i exactitate este de dorit abordarea diagnostic interdisciplinar. Diagnosticul diferenial: Trebuie efectuat in interiorul clasei I i a claselor Angle. Anomalii de clasa I i alte clase de anomalii - Anomalii in plan transversal (maxilar ingust): pot face parte atat din clasa I (rapoarte neutrale la molari i canini), cat i din clasa a II-a (rapoarte de distalizare-Clasa II/1) - Anomalii in plan vertical: ocluzia deschis poate face parte din Clasa I sau Clasa a III-a, ocluzia adanc poate fi asociat cu o Clasa I sau Clasa a II-a (Clasa II/2, Clasa II/1) - DDM cu inghesuire sau spaiere: sunt de obicei asociate cu Clasa I ocluzal sau cu Clasa a II-a sau a III-a false, prin migrri dentare - Anomalii de poziie unidentare: se asociaz de obicei cu o Clasa I ocluzal - Ocluziile inverse frontale: dei ocluzal sunt in Clasa I, aspectul facial tinde spre Clasa a III-a scheletic n cadrul Clasei I - DDM cu inghesuire ridic probleme de diagnostic diferenial cu: maxilarul ingust, anomalii de Clasa II/2, consecintele extraciilor premature - Angrenajul invers: poate fi o anomalie izolat (tulburare de ax dentar i spaiu de incadrare prezent) sau poate fi o anomalie asociata cu DDM cu inghesuire - Diastema- diagnostic diferenial cu: agenezia IL, incluzia C -Hipodoniile- diagnostic diferenial cu: incluzii, extracii 3. CONDUITA TERAPEUTIC Tratamentul profilactic dizarmonia dento-alveolar: Incepe inc din perioada prenatal prin: - meninerea strii de sntate a gravidei - alimentaie echilibrat - meninerea strii de igien oral - depistarea unor anomalii dentare cu transmitere ereditar i continu postnatal prin: - deprinderea unor tehnici corecte de periaj de ctre copil i a unor obiceiuri alimentare adecvate - masticaie bilateral eficient care s favorizeze abrazia fiziologic - dispensarizare stomatologic pentru prevenirea sau depistarea cariilor incipiente - refacerea morfo-funcional a coroanelor dentare afectate de carie pentru meninerea integritaii zonelor de sprijin pan la varsta inlocuirii dentare - odontectomia profilactic a mugurilor molarilor trei in dentaia permanent incipient Tratamentul precoce: Obiectivul tratamentului interceptiv in dizarmonia dento-maxilar este urmrirea procesului de inlocuire dentar. Const in : - extracia dinilor temporari persisteni pe arcade peste varsta fiziologic de eliminare, dac este confirmat radiologic prezena omologului permanent

- extracii ale dinilor temporari (canini, molari unu temporari) pentru echilibrarea hemiarcadelor i meninerea coincidenei liniilor interincisive atunci cand s-a pierdut omologul contralateral - depistarea radiologic a dinilor supranumerari i extracia lor - extracia dinilor permaneni inclui in poziii anormale care nu permit aducerea lor pe arcad - excizia chirurgical a fibromucoasei gingivale ingroate in urma pierderii precoce a unui dinte temporar pentru a facilita erupia omologului permanent i a preveni tulburrile de ordine de erupie i pierderea spaiului - aplicarea de menintoare de spaiu sau a protezelor infantile in caz de pierdere prematur a zonelor de sprijin sau a zonelor frontale, readaptate periodic pentru a nu impiedica creterea maxilarelor. Tratamentul curativ: a. Obiective terapeutice generale: 1. imbuntirea fizionomiei in suras i vorbire 2. rapoarte ocluzale stabile 3. imbuntirea strii de sntate dentar 4. asigurarea funcionalitii aparatului dento-maxilar b. Tratamentul etiologic urmrete inlturarea factorilor cauzali c. Tratamentul simptomatic urmrete: managementul spaiului pe arcad (creere de spaiu sau inchiderea spaiului, in funcie de forma clinic a anomaliei), aliniere dentar, meninerea rapoartelor ocluzale stabile. Recomandare: in tratamentul unei dizarmonii dento-maxilare, arcada inferioar este cea care dicteaz conduita terapeutic: distana intercanin inferioar i poziia antero-posterioar a incisivilor inferiori nu trebuie modificate prin tratament ortodontic pentru stabilitatea rezultatelor. In situaiile clinice care impun modificarea poziiei incisivilor inferiori cu mai mult de 3 grade, va fi necesar contenia permanent. Concluzie: 1. In forma clinic cu spaiere tratamentul va urmri inchiderea spaiilor sau meninerea celor rezultate in urma aplaziei dentare in scopul protezrii ulterioare. 2. In forma clinic cu nghesuire, conduita terapeutic depinde de valoarea deficitului de spaiu. Un deficit de spaiu mai mic de 5 mm in dentiia mixt, respectiv 3-4 mm in dentiia permanent, dentiia permite adoptarea unei metode conservative, non-extracionale; in deficite mai mari de spaiu tratamentul va fi extracional. In inghesuiri uoare sau moderate se extrag in scop ortodontic premolarii inferiori; analiza spaiului total va decide extracia primilor premolari sau premolarilor secunzi. De obicei se prefer extracia premolarilor unu care furnizeaz mai mult spaiu i sunt mai aproape de focarul inghesuirii. Ea este benefic atunci cand apexul caninilor (adesea ectopici) este orientat spre distal. Statusul odontal este un alt criteriu de alegere a dinilor de extras, uneori fiind necesar extracia molarilor de 6 ani afectai carios precoce. Se poate recurge chiar i la extracia unui incisive inferior cand: arcada superioar nu necesit tratament, relaiile de ocluzie la nivel molar sunt de clasa I, spaiul furnizat va fi inchis complet i nu va cauza apariia unei trepte sagitale, apexul caninului inferior este orientat mezial.

Tratamentul curativ: Tratamentul arcadei superioare Urmrete: - alinierea incisivilor i caninilor ectopici, obinerea de relaii neutrale la canini, relaii ocluzale stabile la molari. Ca regul general, dac arcada inferioar a fost tratat prin extracie, se impune extracia i in arcada superioar; dac arcada inferioar nu necesit tratament sau a fost adoptat o metod de tratament conservativ, urmtoarele atitudini vor fi adoptate in arcada superioar : a) dac rapoartele de ocluzie in zona lateral sunt de clasa II de jumtate de cuspid, spaiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obinut prin distalizarea molarilor superiori. b) dac rapoartele de ocluzie in zona lateral sunt de Clasa II de un cuspid sau mai mult, spaiul pentru alinierea caninilor superiori va fi obinut prin extracie bilateral de premolari. Dac necesarul de spaiu nu este atat de mare se pot extrage premolarii doi. c) exist situaii in care caninul ectopic este suprapus in totalitate peste incisivul lateral sau apexul su este orientat mezial. In aceste situaii se va extrage incisivul lateral i se va alinia caninul in locul su pe arcad cu lefuirea cuspidului. d) extracia caninului vine in discuie foarte rar, numai in situaia in care restul arcadei este perfect aliniat, caninul este complet in afara arcadei, la distan de locul su, malformat sau cu rotaie accentuat, relaiile ocluzale sunt stabile, subiectul este cariorezistent. e) extracia molarului de 6 ani dac antagonistul lui a fost extras, pentru armonizarea lungimii arcadelor i a stabilirii unor relaii de ocluzie funcionale. Concluzie: Pentru obinerea unor relaii ocluzale de clasa I la canin i a alinierii incisive, relaiile la molari vor fi de clasa I sau II in funcie de gradul inghesuirii i mecanica aleas. Tratamentul conservativ Metode conservative de creare de spaiu: a) dilatarea arcadei (simetric sau asimetric) in DDM secundar unei endoalveolii b) expansiunea arcadei cand pe lang endolveolie este prezent i o retroalveolie c) disjuncie in formele cu endognaie i ocluzie incruciat bilateral d) distalizarea molarilor de 6 ani in DDM secundar postextracional, inainte de erupia molarilor de 12 ani i cu odontectomia ulterioar a mugurilor molarilor de minte. Este contraindicat in DDM primar pentru c provoac tulburri de erupie a molarilor doi i trei sau recidiva unei anomalii tratate. In astfel de situaii se indic extracia molarilor de 12 ani i distalizarea ulterioar a lui 6. e) dup unii autori este posibil chiar i distalizarea concomitent i a molarilor doi permaneni in absena mugurilor molarilor trei. f) protrudarea frontalilor in cazurile cu retruzie g) lefuirea feelor proximale ale dinilor laterali (feele meziale ale caninilor temporari pentru incadrarea incisivilor laterali permaneni, feele meziale ale molarilor temporari secunzi pentru incadrarea caninilor permaneni) h) stripping-ul sau slenderizing-ul feelor proximale ale dinilor permaneni inferiori, in limita a 0,25 mm din smalul dentar, cu transformarea punctelor de contact in suprafee de contact. Se consider c aceast metod, practicat pe toate suprafeele proximale, intre feele meziale ale molarilor de 6 ani inferiori, poate furniza pan la 5 mm de spaiu in arcada inferioar. Concluzie: La un deficit de spaiu de 3-5 mm, cazurile sunt considerate cazuri limit i alegerea mijloacelor conservative sau chirurgicale pretinde o foarte atent justificare.

Mijloace terapeutice O dat stabilit planul de tratament, opiunea ortodontului in ceea ce privete mijloacele terapeutice utilizate poate fi: 1) terapie biomecanic mobilizabil, cu sau fr extracii 2) terapie fix, cu sau fr extracii prealabile 3) aparate funcionale cu rol biomecanic 4) terapie prin extracie fr utilizarea niciunui aparat ortodontic (extracia dirijat, driftdontic) Decizia asupra tipului de aparat ortodontic depinde de: - tipul dentaiei - inclinaia i angulaia dinilor i a rdcinilor dentare - numrul i gravitatea rotaiilor dentare - tipul deplasrilor necesare (basculare sau translaie) - cariorezisten - starea de igien dentar - gradul de colaborare al pacientului - condiii socio-economice In ceea ce privete momentul instituirii tratamentului activ, DDM se poate trata intr-o singur etap, in dentiia permanent sau in dou etape, una in dentaia mixt in care se urmrete alinierea grupului incisiv i o a doua dup erupia ultimilor dini de inlocuire cand se urmrete alinierea zonelor laterale i corectarea relaiilor ocluzale prin deplasri dentare. 1) Terapia biomecanic mobilizabil utilizeaz plci palatinale i linguale ancorate cu croete sau cu gutiere atunci cand este necesar inlarea ocluziei (saltul articular in angrenajele sau ocluziile inverse) sau este nevoie de un ancoraj mai puternic. Elementele active utilizate sunt: - uruburile ortodontice, atunci cand spaiul se obine prin dilatare sau expansiune sau atunci cand DDM se asociaz cu ocluzie incruciat; se utilizeaz i pentru distalizarea grupurilor laterale. uruburile unidentare deplaseaz dinii in plan sagital i transversal. - arcuri auxiliare pentru deplasri dentare: - arcuri de protruzie (in ciuperc, opt, semiopt) - arcuri pentru retruzia grupului incisiv (arcul vestibular) - arcuri pentru deplasri mezio-distale (arcul in diapazon, arcul in ac de siguran, arcul in finger) - arcuri pentru aliniere in linia arcadei (arcuri cu bucle in T) - elemente pentru deplasri dentare de grup, verticale (ingresiune, egresiune) (platoul retoincisiv drept, croetele Schwarz) 2) Terapia fix (tehnica edgewise clasic sau straight-wire) asigur deplasri dentare multiple, simultane, corporale, in toate cele trei planuri spaiale, avand avantajul unor modificri de finee i a deplasrii individuale numai a coroanei sau numai a rdcinii dentare (micarea de torque). Alte aparate fixe i scopul lor : - disjunctorul realizeaz disjuncia suturii medio-palatine lent, rapid sau ultrarapid - quad-helixul, pe lang rolul de ancoraj are i un rol activ de dilatare sau expansiune a arcadei

superioare - arcul facial, pe lang rolul de a suplimenta ancorajul, distalizeaz molarii de 6 ani sau arcadele laterale in intregime; pe vertical, ingreseaz sau egreseaz aceti dini - bara Gosgharian, pe lang ancoraj poate dilata uor arcada superioar la nivelul molarilor unu permanei - dispozitive de distalizare de tipul pendulum,distal-jet i placa Acqo in arcada superioar - lip-bumper-ul activ creeaz spaiu in arcada inferioar prin protruzia incisivilor i distalizarea molarilor de ase ani inferiori 3) Aparate funcionale Activatorul cu urub median poate fi utilizat pentru dilatarea simultan a celor dou arcade in DDM bimaxilar cu inghesuire, cu un deficit mic de spaiu, in dentaia mixt sau permanent. Acest aparat capt o aciune biomecanic prin activarea sptmanal a urubului. In dentaia mixt permite inlocuirea dentar i ghideaz erupia dinilor permaneni din zona de sprijin. 4) Extracia dirijat (seriat, pilotat) In DDM primar cu inghesuire natura incepe de fapt i impune extracia dirijat. Scopul este dirijarea procesului de inlocuire prin extracia la momentul oportun a dinilor temporari pentru a crea spaiu i a facilita alinierea dinilor permaneni. Tratamentul trebuie inceput la 7-8 ani i cazul supravegheat atent pan la inlocuirea tuturor dinilor temporari. Timpi de tratament: a. extracia incisivilor laterali temporari pentru a facilita erupia in poziie corect a centralilor permaneni b. extracia caninilor temporari pentru alinierea incisivilor laterali permaneni c. extracia primilor molari temporari pentru a grbi erupia primilor premolari d. extracia primilor temporari pentru a permite alinierea corect a caninilor permaneni Metoda se practic simetric, la ambele arcade. Permite rezolvarea stabil a anomaliei fr aparate ortodontice dac toi dinii sunt prezeni i sntoi, poziiile de erupie sunt favorabile, relaiile ocluzale corecte, momentul extraciei este corect ales, pacientul este foarte colaborant i respect cu strictee controalele periodice. Prin driftodontic se inelege deplasarea dentar spontan a dinilor situai mezial de breele de extracie. Fenomenul se produce in arcada inferioar, la pacienii in cretere. Tratamentul n angrenajul invers: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: obiectivul terapeutic principal il constituie realizarea saltului articular; saltul articular se realizeaz fr probleme dac sunt indeplinite dou condiii: s existe spaiu pe arcad i supraacoperirea s fie mare; dac spaiul este micorat, primul obiectiv terapeutic este de creare a spaiului pe arcad, ca intr-un D.D.M. cu inghesuire B. CONDUITA TERAPEUTIC PROFILACTIC: extracia incisivilor temporari n momentul erupiei celor permaneni, pentru a impiedica erupia oralizat a permanenilor superiori secundari persistenei incisivilor temporari INTERCEPTIV: exerciiul cu spatula, cu aciune reciproc de vestibularizare a incisivilor superiori i lingualizare a celor inferiori; se poate realiza dac dintele este in erupie, cu supraacoperire mic i spaiu pstrat; sunt exerciii de inchidere ritmic pe spatula interpus oblic intre dinii angrenai invers, efectuate de 3 ori pe zi cate 15-20 minute

 CURATIV: dac gradul de acoperire este mare, se pot folosi aparate ortodontice cu plan inclinat: inel cu plan inclinat pentru unul, maximum doi dini sau gutier cu plan inclinat; dac acoperirea este mic, planul inclinat este contraindicat, deoarece intreruperea contactului ocluzal lateral va permite egresiunea dinilor posteriori, care va duce la o reducere i mai accentuat a acoperirii incisive; in aceste condiii se utilizeaz o plac palatinal ancorat cu gutiere, cu arc in opt sau semiopt pentru vestibularizarea incisivilor superiori i realizarea saltului; dup realizarea saltului articular, aparatul trebuie purtat in continuare pentru meninerea rezultatului. Tratamentul n anomaliile cu dini supranumerari: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE - este necesar indeprtarea supranumerarilor cat mai repede posibil in marea majoritate a cazurilor, pentru a asigura o evoluie favorabil a aparatului dento-maxilar - cand diagnosticul s-a fcut tardiv, se pune problema creerii de spaiu pentru incisivii retenionai i aducerea lor in arcad cu mijloace chirurgical-ortodontice. B. CONDUITA TERAPEUTIC PROFILACTIC - dac supranumerarii erup pe arcad, se impune extracia lor cat mai precoce - dac supranumerarii sunt inclui, intervenia chirurgical se va face dup varsta de 6 ani, deoarece anterior acestei varste exist pericolul deplasrii mugurilor permaneni. CURATIV - in cazul incisivilor laterali supranumerari care frecvent dau inghesuiri dentare, dintele supranumerar are o morfologie asemntoare cu cel din seria normal din aceast cauz se extrage dintele cel mai malpoziionat - supranumerarii din regiunea premolar-molar sunt frecvent conici, erup tardiv, extracia lor fiind suficient pentru rezolvarea cazului. Concluzie: Cand diagnosticul s-a realizat tardiv, se creaz spaiu pe arcad i apoi se tracioneaz dintele supranumerar prin mijloace chirurgical-ortodontice. Tratamentul n hipodonie: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: cele dou obiective terapeutice in cazul hipodoniei incisivilor laterali sunt inchiderea biologic a breei sau meninerea breei, depinzand de mrimea arcadei (prezena unei spaieri sau inghesuiri) i de relaiile de ocluzie (Cls. I sau Cls. III Angle) B. CONDUITA TERAPEUTIC - inchiderea biologic a breei e favorabil in cazul relaiilor ocluzale de clasa I Angle i a prezenei unor inghesuiri dentare - este stimulat erupia caninilor lang incisivii centrali, urmat de o modelare a cuspidului caninului pentru un aspect fizionomic corespunztor - inchiderea breei se poate realiza cu ajutorul aparatelor fixe sau mobilizabile (plac palatinal cu arcuri in diapazon) - meninerea breei este indicat in cazul existenei unui exces de spaiu pe arcad - dac este prezent o diastem, iar spaiul pentru incisivii laterali este micorat, diastema se va inchide cu ajutorul unei plci palatinale cu arcuri in diapazon i se vor aplica menintoare de spaiu pentru incisivii laterali - in cazul ageneziei premolarilor avem urmtoarele situaii: in unele cazuri de D.D.M. cu inghesuire, lipsa lor este benefic, deci se va extrage i molarul temporar; dac exist exces de

spaiu pe arcad i molarii temporari sunt sntoi, acetia se vor pstra pe arcad; in cazul unei aplazii in diagonal, se indic extraciile in hemiarcada opus; - in cazul hipodoniilor extinse, atitudinea terapeutic va urmri: stimularea proceselor de cretere maxilar; corectarea poziiilor vicioase ale dinilor prezeni; refacerea funciilor perturbate - acestea se realizeaz cu aparate mobilizabile i proteze infantile Concluzie: Se pregtesc astfel condiii favorabile pentru un tratament conjunct dup incheierea proceselor de cretere Tratamentul n anomaliile cu rotaie: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE - obiectivul major il constituie derotarea dinilor rotai i alinierea acestora pe arcad - in situaia in care spaiul este micorat, primul obiectiv terapeutic il constituie crearea de spaiu in arcad pentru dintele rotat, dup care se va realiza derotarea acestuia B. CONDUITA TERAPEUTIC - derotarea incisivilor se poate realiza cu un cuplu de fore asociat la un aparat mobilizabil, respectiv un arc vestibular i un arc palatinal ( in opt, semiopt, ciuperc) - dac rdcina este in curs de formare, derotarea se obine uor - deoarece tendina de recidiv este mare, contenia rezultatului devine o problem; contenia se poate realiza prin secionarea fibrelor supraligamentare a acestor dini - dac rdcina este complet format, derotarea se face greu, deoarece diametrul mare al rdcinii se suprapune peste diametrul mic al alveolei - derotarea premolarilor se poate realiza cu ajutorul unor traciuni elastice de la un bracket sau buton colat pe premolar la inelul de pe molarul din vecintate Tratamentul n transpoziii: A. OBIECTIVE TERAPEUTICE: sunt reprezentate de refacerea funciei fizionomic i masticatorie i alinierea dinilor pe arcad B. CONDUITA TERAPEUTIC: in transpoziiile complete nu se intervine ortodontic; in transpoziia incisiv lateral-canin, se fac modelri ale cuspidului caninului pentru imbuntirea aspectului fizionomic; in transpoziia canin-premolar, se lefuiete cuspidul palatinal al primului premolar pentru eliminarea interferenelor ocluzale; in transpoziiile incomplete, dinii se suprapun, unul este ectopic, cellalt entopic; in aceast situaie este necesar tratamentul ortodontic pentru alinierea dinilor pe arcad 4. URMRIRE I MONITORIZARE Manifestrile recidivei n anomaliile de Clasa I Angle: modificri in poziia i inclinarea incisivilor i caninilor superiori i inferiori, ingustarea maxilarului; tulburri ale ocluziei Cel mai des recidiveaz: anomalii tratate prin expansiune bimaxilar (supraocluziile incisive, malpoziiile dentare:rotaii, meziopoziii molare, etc) Sunt mai stabile: dizarmoniile dento-maxilare tratate cu extracii efectuate in scop ortodontic, expansiunile realizate prin metoda disjunciei medio-palatine , urmate de contenie cu ajutorul plcilor de contenie Observaii: Recidivele sunt mai reduse la pacienii tineri, pentru c echilibrarea este mai rapid Tratamentele efectuate lent sunt mai stabile

Terenul are influen asupra recidivei: dac redresarea se obine rapid, recidiva apare cu uurin (Chateau, 1975, recomand intrirea terenului prin administrarea de vitamine, calciu, etc). Obiectivele conteniei: de a menine dinii in poziia ideal estetic i funcional, evitand, sau limitand recidiva in cursul perioadei de echilibrare sau in perioada in care o nou patogenie sau una veche persistent risc s refac o deformare; s asigure esuturilor (in special esutului osos) timpul necesar pentru a se organiza, in vederea adaptrii definitive la transformrile care se produc in urma tratamentului; s asigure i s menin echilibrul funcional. Motivaia: esuturile parodontale sunt afectate de deplasarea ortodontic a dinilor i necesit o perioad de reorganizare dup terminarea tratamentului; dinii pot avea o poziie instabil dup tratament, iar presiunea esuturilor moi determin tendina la recidiv; modificri datorit creterii. Durata conteniei: depinde de timpul necesar reorganizrii esuturilor de suport: Permanent: la pacienii cu despicturi labio-maxilo-faciale, sau la aduli (aparate mobilizabile, mobile sau fixe); Pe termen scurt 3-6 luni, necesar refacerii esuturilor de susinere (placa palatinal sau lingual, poziionerul) Pe termen mediu adic 1-5 ani atunci cnd esuturile de suport au nevoie de mai mult timp pentru a se adapta, sau pentru stabilizarea ocluziei in ultimele etape ale creterii faciale (aparate fixe). Nu este necesar contenia n urmtoarele situaii: angrenri inverse sau ocluzii inverse frontale corectate cu supraacoperire suficient ocluzii ncruciate laterale, dac s-a stabilit un contact interocluzal corespunztor cazuri cu canini inclusi tratai prin extracie unele cazuri cu extracii dirijate, sau extracii realizate n scop orthodontic Bibliografie: 1) BOBOC GHEORGHE: Aparatul dento-maxilar, Formare i dezvoltare. Ediia a II-a, editura Medical, Bucureti, 1996. 2) BOBOC GHEORGHE: Aparatele Ortodontice pricipii i metode. Editura Medical, Bucureti, 1971. 3) BOBOC GHEORGHE: Anomaliile dento-maxilare. Editura Medical, Bucureti, 1974. 4) BOBOC LIDIA: Tratamentul anomaliilor dento-maxilare prin tehnica Edgewise. Editura Medical, Bucureti, 1997. 5) BRATU D., ROMNU M., MUNTEANU M.: Aparatul dento-maxilar, date de morfologie funcional clinic. 6) BRATU ELISABETA, GRIVU O., VOINEA CORINA: Erupia dentar normal i patologic. Ed.Helicon, Timioara, 1995. 7) STANCIU D., SCNTEI-DOROBAN: Ortodonie, editura Med. Buc., 2003.