C2 CONCEPTUALIZAREA CAZULUI ASPECT FUNDAMENTAL AL TC Conceptualizarea cazului - se refer la explicarea / interpretarea / nelegerea tabloului clinic al S n vederea implementrii tratamentului

pentru remiterea simptomatologiei - are ca scop nelegerea problemelor/distresului S n termenii modelelelor cognitive ale tulburrilor emoionale, - descrie i operaionalizeaz - factorii care determin i menin pb S, mecanismele psi subiacente (i.e. asumpiile
i credinele S despre sine, lume, viitor)

bla - este procesul (continuu) de elaborare a ipotezei de lucru care ofer o imagine de ansamblu privind att problemele S ct i cauzele/originea lor, Conceptualizarea trebuie s rspund la 3 ntrebri (a) Ce probleme are S? (plecnd de la diagnosticul i evaluarea clinic) (b) De ce au aprut aceste pb? (care sunt mecanismele etiopatogenetice) (c) Ce trebuie fcut pentru ameliorarea acestor pb? (care e schema de tt) Conceptualizarea - profesional (asigur comunicarea ntre profesioniti) - de interfa (faciliteaz nelegerea de ctre S a propriilor pb) O bun conceptualizare l ajut pe S s rspund la urmtoarele ntrebri: De ce eu? De ce acum? De ce nu se rezolv pb de la sine? Cum s-ar ameliora? Conceptualizarea clinic nu trebuie s fie adevrat pentru a fi util (poate fi un
mit)

Atunci cnd conceptualizarea clinic se dovedete a fi adevrat se bazeaz pe teorii validate tiinific ea dobndete calitatea de explicaie clinic. Valoarea conceptualizrii const n:
1. 2. 3. 4. Clarificarea problemelor S Ghidarea TC ntrirea relaie de colaborare i rezolvarea pb care apar n terapie Conceptualizarea ca sprijin pentru terapeut

1. Clarificarea problemelor S Conceptualizarea o ocazie de-a stabili legtura dintre teorie i practic. Teoriile cognitive sunt relativ simple i clare. n practic pb complexe. S vin cu o serie de pb care sunt greu de urmrit, greu de neles, apar n mod repetat, par a fi fr sfrit i greu de prezis. Dac pb S sunt conceptualizate corect, ele devin mai uor de neles, de controlat, i sunt mai predictibile (S poate s anticipeze situaiile dificile i se poate pregti pentru ele). S se simte neles, ceea ce faciliteaz relaia terapeutic. S crede c poate face schimbri.
Ex: Dou persoane cu aceeai simptomatologie le este team s nu leine n public.

2
S1 se teme s leine deoarece consider c acest lucru indic o slabiciune fizic (pb cu inima) S2 se teme s leine deoarece s-ar face de rs n faa cunoscuilor. Semnificaii dif!

2. Ghidarea TC Pentru orice problem o serie de strategii terapeutice sunt disponibile. Conceptualizarea structureaz TC, facilitnd alegerea celor mai bune strategii
Ex: n cazul anxietii sunt recomandate tehnicile de relaxare S1 Relaxarea i abandonarea controlului sunt periculoase! - exerciiile de relaxare muscular progresiv l pot ajuta s-i activeze i testeze credinele iraionale S2 Dac sunt foarte anxios, o s m consum de tot i o s mor! - relaxarea poate fi contraproductiv pentru c mpiedic testarea faptului c, dei neplcut, anxietatea nu este un semnal al morii.

3. ntrirea relaie de colaborare i rezolvarea pb care apar n terapie Elaborarea conceptualizrii cazului l implic activ pe S n procesul terapeutic i mbuntete colaborarea cu trp. nvnd cum s-i explice / conceptualizeze pb, S devine propriul su terapeut. nelegerea mecanismelor subiacente atrage atenia asupra atitudinilor sau credinelor nerealiste / contraproductive. Conceptualizarea l ajut pe trp s: neleag i s prezic problemele care pot aprea n cursul terapiei (ntrzieri frecvente, absena de la ntlniri, ne-efectuarea temelor de cas etc). rezolve dificultile / pb relaionale ale S care apar i n terapie o asumpia felul n care S se raporteaz la trp este similar cu felul n care se raporteaz la alte persoane (are n spate aceleai credine) 4. Conceptualizarea ca sprijin pentru terapeut Dup cum trp conceptualizeaz pb S, tot aa ar putea conceptualiza propriile abordri. Cutnd s ne nelegem pe noi nine i reaciile noastre fa de S, am putea nelege mai bine i am putea depi dificultile pe care le avem cu anumii clieni sau cu anumite probleme / diagnistice clinice. Trp are i el anumite credine care nu sunt n totalitate funcionale. Dac acestea se ntlnesc cu credinele S, at identificarea dificultilor sau blocajelor va fi dificil.
Ex: Trp consider c anxietatea e o stare emoional dificil, amenintoare Trp Trebuie s-mi controlez tot timpul cpt. Anxietatea e periculoas. Trp va avea endina de a-l ghida pe S n dobndirea unor proceduri de management al anxietii, i nu va cuta s exploreze semnificaia acestor emoii.

CZ: Conceptualizarea cazului = construierea unei ipoteze de lucru menite s explice tabloul clinic, care este relaia dintre diferite aspecte (ABC), ce s-ar putea schimba, care ar fi dificultile probabile. = ea se dezvolt prin colaborare i are aceeai funcie att pentru trp ct i pt S Discutarea conceptualizrii cazului cu S este o parte integrant a TC (v. empirismul colaborativ). Se pot folosi ilustraii i/sau grafice.

I. Nivelul de baz al conceptualizrii legtura d gnduri, emoii, cpt, fiziol La nceputul terapiei, una dintre cele mai utile conceptualizri poate fi efectuat pornind de la situaiile problematice specifice, concrete cu care s-a confruntat recent S. Trp: Putei s facei o descriere detaliat a _____ ? Relaia gnduri emoii Unul din scopurile conceptualizrii de baz este descoperirea semnificaiilor pe care anumite situaii, emoii, sau manifestri fiziologice le au pentru S. Ideea este c tulburrile emoionale survin ca urmare a interpretrilor eronate / exagerate / dezadaptative pe care S le construiete. Aceste exagerri au efecte negative asupra gndurilor i emoiilor pe care le triete S, formnd un cerc vicios.
Ex: Un S de 22 ani, cu simptome depresive merge la terapie. Trp: Aadar, ieri v-a fost greu s scriei eseul. Ce gnduri v-au trecut prin minte? S: M tot gndeam c Sunt un ratat. Trp: i cnd v spunei Sunt un ratat cum v fcea acest lucru s v simiti? S: Foarte ru ... trist. Trp: i cnd suntei trist, la ce v gndii? S: ... c Sunt un ratat.

Dificulti n elaborarea unui eseu Gnduri automate negative Ex: Sunt un ratat. Starea subiectiv: Tristee Adugrea componentei acional/comportamentale Dificulti n elaborarea unui eseu Gnduri automate negative Ex: Sunt un ratat. Deteriorarea performanelor Tristee

4 Stau n pat, nu ncerc nimic, Nu caut ajutor pentru realizarea eseului. Conceptualizarea cazurilor poate fi diferit de la un S la altul. Necesit creativitate i flexibilitate din partea trp (i S). Scopul conceptualizrii este de a elabora un model care ia n calcul ceea ce spune S, inputul acestuia (S ofer ntotdeauna materia prim, trp structura) Modelul generic integreaz toate componentele
Ex: Filip (50 ani) a suferit n ultimi doi ani de depresie. Consider c pb lui se daoreaz unui dezechilibru chimic de la nivelul creierului, de aceea crede c mecanismele psihologice nu au prea mare relevan. Filip: Nu cred c are rost s discutm despre pb mea. Depreisa este o boal dezechilibrul chimic din creierul meu trebuie tratat. Nu tiu ce ai mai putea face. Trp: ntr-adevr, nu m ndoiesc de faptul c depresia este o boal care se datoreaz dezechilibrului de la nivelul creierului. Dar, este posibil s facem i alte lucruri care s ne ajute, n ciuda dezechuilibrului. Ai fi dispus s vorbim puin despre aceste lucruri. Filip: Bine. Trp: Spunei-mi cum v-ai simit n ultimul timp. Filip: Nu am energie s fac mai nimic. Simt nevoia de a dormi tot timpul. Trp: Deci depresia v face s fii aproape tot timpul obosit i v este greu s realiza i ceva. Cum v simii emoional cnd suntei obosit? Filip: Stul de tot ... plicitisit. Este ca i cum nu are rost s ncerc nimic. Trp: Aadar suntei stul de tot i plictisit, ceea ce v face s v gndii c Nu are rost s ncercai nimic. Cnd v spunei aceste lucruri ce emoii experimentai? Filip: i mai mult plicitiseal. Trp: i cns suntei plicitisit, ce dorii s facei? Filip: S dorm. Trp: Pe msur ce vorbeam, am desenat o schi. Din ce ai spus dvs. am n eles c depresia v face s fii v simii lipsit de energie: dezechilibrul chimic afecteaz negativ nivelul dvs. energetic. Cnd suntei lipsit de energie fizic dorii s dormii tot timpul. Cnd v trezii suntei tot lipsit de energie, i s v gndii c nu are rost s ncercai nimic, ceea ce v face s experimentai plictiseala i dezinteresul.

5
Depresie

Fizic / Fiziologic
Ex: Dezechilibru chimic la nivelul creierului, lips de energie, fatigabilitate.

Gnduri
Ex: Nu are rost s ncerc.

Emoii
Ex: Plictiseal, dezinteres.

Comportament
Ex: St n cas / n pat. Doarme.

Modelul stres vulnerabilitate Contribuie la conceptualizarea general n cadrul TC Anumite evenimente stresante (stresorii psihosociali descrii de Axa IV din DSM) interacioneaz cu o stare de vulnerablitate biologic (tulburrile medicale Axa III) sau psihologic (tulburri de personalitate Axa II) genernd tulburri clinice (AxaI)
V (vulnerabilitate) general S (stres) Eveniment negativ

T (Tablou clinic)

Psihologic
ex: cogniii iraionale Cogniii (gnduri automate)

Stare afectiv Manifestri biologice Comportamente

Biologic

Stresorii i vulnerabilitatea se constituie n mecanisme etiopatogenetice specifice Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit n funcie de tulburri
Ex: Un stresor intens (viol) poate declana tabloul clinic (PTSD) chiar daca nu exista mai nainte o vulneravilitate mare,

6
O vulnerabilitate accentuat (ex: tulburarea bipolar) poate contribui la apariia unui tablou clinic chiar dac evenimentul stresant nu este, statistic (pt majoritatea oamenilor), f puternic.

II. Conceptualizarea aspectelor generale (asumpii disfuncionale, credine centrale, istoria de via) Urmtorul nivel este conceptualizarea pb S se face n termenii mecanismelor subiacente, respectiv a credinelor centrale i intermediare. - de obicei acest tip de conceptualizare poate fi elaborat n stadiile mai avansate ale terapiei, - pp abordarea principiilor mai generale / a temelor majore care apar trans-situai Tehnic pentru identificarea asumpiilor: Sgeat n jos: Dac acest lucru ar fi adevrat, ce ar nsemna asta pentru dvs?
Ex: S: Dac o s rmn tot timpul n urm, n-o sa mai fiu apreciat de colegi / ef. Trp: i dac nu o sa mai fi apreciat de colegi, ce ar nsemna asta pentru dvs? S: Ar fi posibil s-mi pierd serviciul. Trp: i dac v-ai pierde serviciul, ce ar nsemna asta pentru dvs? S: C mi-am dezamgit soia i copii. Trp: i dac v-ai dezamgi soia i copii, ce ar nsemna pentru dvs? S: C m-ar prsi ... c sunt un looser ... un pierde-var. ASUMPIA: Dac oamenii m prsesc, nseamn c sunt un looser.

Conceptualizarea este un proces care are loc pe parcursul ntregului demers terapeutic. De obicei se ncepe cu nivelul de baz (leg. Gnduri-Emo ii-Comp.). Apoi se trece la un model mai general, care vizeaz mecanismele subiacente, i experienele de via care l-au condus pe S s ajung la astfel de credin e despre sine, lume, viitor. Conceptualizarea cognitiv (J. Beck, 1995) Experiene timpuri
Informaii cu privire la experienele semnificative de via din trecut care ar fi putut s contribuie la elaborarea asumpiilor i credinelor centrale.

Dezvoltarea credinelor depsre Sine, Ceilali i Viitor

Credine centrale (necondiionate) elaborate n urma experienelor de via Sunt ru. Sunt slab i vulnerabil. Alii trebuie s aib grij de mine. Lumea este periculoas. Nimeni nu este demn de ncredere.

Asumpii i reguli
Propoziii condiionate de tip Dac ... atunci ... care-l ajut pe individ s funcioneze Dac muncesc tot timpul, atunci o s reuesc, n ciuda faptului c sunt o persoan rea.

Factori declanatori / Incidente critice

Situaii sau evenimente n care regulile sunt nclcate sau asumpiile sunt activate

7 Factori de meninere
Simptome fizice, gnduri, emoii i comportamente care interacioneaz ntr-un cerc vicios.

Cz: Conceptualizarea reprezint: - un model teoretic prin intermediul cruia putem nelege i explica tabloul clinic al S - o ipotez de lucru care ne ajut s prezicem i s rezolvm pb S - harta dup care ne ghidm deciziile n cadrul procesului terapeutic Ea este influenat de paradigma n care lucreaz trp (experienial, CC, psa.) i trebuie s fie fluid i flexibil, s in cont de noile informa ii descoperite n cadrul terapiei. S nu uitm ns c drumeiile valoroase presupun uneori abaterea de la drumul prestabilit.