ABCESUL PULMONAR

Definiie: Abcesul pulmonar este o zon necrotic a parenchimului pulmonar, compus din una sau mai multe caviti largi, coninnd material purulent. Supuraiile parenchimului pulmonar cuprind urmtoarele entiti: - abcesul pulmonar; - pneumonia necrozant ( nr. mare de excavaii mici cu diametrul sub 2 cm); - gangrena pulmonar (supuraia difuz a parenchimului pulmonar. Etiopatogenie Abcesul pulmonar - primitiv - secundar ( metastatic, de la un focar septic extrapulmonar) Clasificarea etiologic a abceselor pulmonare primitive I. Infecii necrotizante 1. Bacterii piogene: stafilococ auriu, klebsiella, bacteroides, fusobacterii, ali anaerobi 2. Mycobacterii: nocardia 3. Fungi: aspergillus, candida, hitsoplama, coccidioides 4. Parazii: (amoeba) II. Infarcte necrozante 1. Infarct pulmonar excavat i suprainfectat 2. Metastaze septice 3. Vasculite: granulomatoz Wegener, poliarterit nodoas. Cancere excavate 1. Carcinom bronhogenic primitiv 2. Metastaze maligne Alte cauze 1. Chiste infectate 2. Silicoame (conglomerate de macronoduli silicotici excavai).

III.

IV.

Ci de ptrundere a germenilor n plmni: a) aspiraia; b) diseminarea hematogen (n timpul unei bacteriemii); c) contiguitate (supuraii subdiafragmatice sau mediastinale); d) plgi toracice deschise. Morfopatologia n constituirea unui abces pulmonar se succed urmtoarele faze: a) faza pneumonic: zona pneumonic devine glbuie, friabil, coninnd lichid purulent; b) faza de abces recent: blocul inflamator se transform ntr-o cavitate central ce conine puroi, care se va lichefia i drena cel mai adesea pe cale bronic; c) faza de cronicizare: prin fibrozare pretele abcesului devine dur i mai neted, nconjurat de scleroz difuz. n evoluie favorabil se poate nchide i cicatriza sau se poate epiteliza parial sau total.

Tablou clinic Reflect fazele focarului supurativ iniial nchis i apoi deschis: 1. Debutul: insidios sau acut. n faza de constituiretabloul este cel al unei pneumonii ( febr , tuse, junghi, dispnee, astenie, anorexie), apoi febra i durerile toracice persist sub antibioterapie, starea general se agraveaz progresiv 2. Faza de deschidere este anunat de creterea frecvenei acceselor de tuse, cu amplificarea cantitii de sput (vomica). Eliminarea sputei se facefracionat sau brutal (bolnavul si scuip diagnosticul). Element clinic caracteristic: ncruciarea curbelor febrei i cantitii de sput. 3. Drenajul bronic: bronhoree purulent abundent, febr corelat cu perioadele de retenie evacuare, semne de infecie i toxemie. Cronicizarea se nsoete de anemie, caexie, hipocratism digital, amiloidoz, insuficien respiratorie. Semnele fizice depind de sediul abcesului, dimensiuni i fenomenele reacionale perifocale.

Explorrile paraclinice 1. Examenul radiologic: - n faza de constituire: opacitate rotunjit cu contur estompat, omogen, eventual nconjurat de civa nodului, fr adenopatie satelit. - n stadiul de supuraie colectat, dup vomic: imagine hidroaeric, cu axul mare cel mai adesea vertical, revrsat pleural sau hidropneumotorax (fistul bronhopleural) - Localizare: cel mai frecvent n segmentul posterior al lobului superior sau segmentul superior al lobului inferior. 2. Examene de laborator - identificarea germenului: - cultur din sput; - hemocultur - ex. bacteriologic al lichidului pleural - testele inflamatorii (VSH, PCR, fibrinogen, formul leucocitar) 3. Fibrobronhoscopia Forme clinice Abcesele pulmonare: - unice / multiple - primitive / secundare - acute / cronicizate - bacteriene / fungice / parazitare Pneumoniile necrozante: - au etiopatogenie asemntoare, dar teritoirul interesat este mult mai extins. Se prezint iniial ca o pneumonie clasic, localizat n unul sau mai muli lobi, ce evolueaz cu necroz tradus radiologic printr-o clerefiere central cu sechestre localizate n periferie. CT este util pentru a delimita leziunile. - Cauza: klebsiella pneumoniae, pseudomonas aeruginosa, staphilococcus aureus, germeni anaerobi. - Evoluia este lung, datorit terenului compromis i rezistenei germenilor, frecvent nsoit de complicaii.

Gangrena pulmonar - rezult din interferarea unui organism imunodeprimat cu germeni anaerobi foarte viruleni; - starea general este profund alterat, cu expectoraie extrem de fetid. Radiologic se evideniaz bloc opac mare, extins la lobii medii i inferiori, cu una sau mai multe caviti anfractuoase (dup vomic). - letalitate crescut ( 20%). Diagnosticul diferenial Se face cu: - cancerul bronhopulmonar primitiv infectat - tuberculoza pulmonar cavitar - chistul hidatic suprainfectat - pseudocaverna broniectatic, chistul aerian, bulele de emfizem - tumorile benigne etc. Tratamentul .1 Antibioterapia - funcie de antibiogram - este de durat mare ( 2-4 luni) 2. Drenajul postural 3. Medicaia fluidifiant i expectorant 4. Msurile igieno dietetice 5. Msuri igieno- dietetice 6. Intervenie chirurgical.

Pleureziile Definiie: Pleureziile sunt sindroame plurietiologice caracterizate prin prezena unui lichid n cantitate patologic n cavitatea pleural. Aceste situaii sunt deosebit de frecvente i apar att n boli primare ale pleurei ct i n afeciuni pulmonare i extrapulmonare. Dup natura lichidului acumulat se disting dou situaii: Parametrul Densitatea specific Cantitatea de proteine Conc. prot. pleurale / conc. Prot. serice LDH pleural LDh pleural / LDH seric Transudat <1016 <30g / 1000ml <0,5 < 200 U.I. <0,6 Exudat >1016 >30g / 1000ml >0,5 >200 U.I. >0,6

Cauze de revrsate pleurale Transudate Insuficien cardiac congestiv Hipoproteinemii Pericardit constrictiv Mixedem Sindrom Meigs Boal neoplazic Exudate Boli infecioase pulmonare Boal neoplazic Colagenoze. LES, poliarterita nodoas Reumatisame: PAR Infarct pulmonar Afeciuni abdominale: pancreatit acut, chist pseudopancretaic, abces subfrenic Chilothorax, hemothorax Hipersensibilitate la medicamente: nitrofurantoin, methysergide etc.

Morfopatologic: lichidul acumulat poate fi : -dup aspect: - serocitrin - purulent; - hemoragic; - chilos; - dup cantitate: - cantitate mic pleurite uscate - cantitate medie sau mare: pleurezii. - dup localizare: - unilaterale sau bilaterale; - pleurezii ale marii caviti; - pleurezii nchistate (interlobare, mediastinale, axilare etc.) Tablou clinic: 1. Durerea pleural accentuat de respiraie i tuse 2. Tusea uscat, nsoit de adoptarea unei poziii antalgice (iniial pe partea sntoas, apoi, pe msura acumulrii lichidului, pe partea bolnav, pentru a permite ampliaii normale ale hemitoracelui sntos). 3. Dispneea Examenul fizic evideniaz sindromul lichidian pleural: a) diminuarea ampliaiilor toracice i a vibrailor vocale b) submatitate sau matitate la percuie c) frecturi pleurale ( faza iniial sau faza de resorbie) d) suflu pleuretic ( cantiti medii de lichid). Examene paraclinice: 1. Examenul radiologic: - opacitate omogen ce ocup sinusul costodiafragmatic i baza hemitoracelui, cu linita superioar estompat 2. Examene de laborator: - examinarea macroscopic i microscopic, dup puncie a lichidului pleural. 3. Biopsia pleural 4. Toracoscopia (pleuroscopia). 5. Alte investigaii: culturi din sput, citologia sputei, hemoculturi etc. 4