TRATAMENTUL TUBERCULOZEI 1.

PRINCIPII DE TRATAMENT N TUBERCULOZ Tratamentul tuberculozei const n administrarea unor antibiotice particulare cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoas). Decizia administrrii tratamentului antituberculos se ia pe baza unei asocieri de date epidemiologice, clinice, radiologice, i paraclinice (inclusiv examenul microscopic al sputei), fr un diagnostic definitiv, conferit de izolarea MTB n cultur. MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE Medicamentele antituberculoase se mpart n tuberculostatice de prim linie linie - sunt cele mai eficiente i mai puin toxice i de aceea sunt incluse n regimurile antituberculoase standard tuberculostatice de rezerv - sunt mai puin eficiente i mai toxice i se folosesc doar n tratamentul individualizat al tuberculozei chimiorezistente. Izoniazida (sau hidrazida acidului izonicotinic) (INH,H) are activitatea bactericid cea mai intens, Rifampicina (RMP,R) este de asemenea intens bactericid dar prezint i un efect sterilizant potent i este activ pe toate populaiile micobacteriene. Asocierea celor dou medicamente denumite majore pe durata a 9 luni permite vindecarea tuberculozei cu germeni sensibili, prevenind apariia chimiorezistenei i a recidivelor. Pirazinamida (PZM,Z) este modest bactericid dar are efect sterilizant potent, n special pe germeni intracelulari la pH acid. Asocierea pirazinamidei n primele dou luni de tratament permite reducerea duratei de tratament la 6 luni. Streptomicina (SM,S) si etambutolul (EMB,E) au efecte bactericid si respectiv bacteriostatic modeste i nu au efect sterilizant. Asocierea unuia sau ambelor la combinaia HRZ n tratamentul tuberculozei cu germeni sensibili nu aduce beneficii suplimentare n sensul creterii ratei de vindecare sau scurtrii duratei tratamentului. Asocierea lor se face doar n cazul riscului existenei chimiorezistenei la nceputul tratamentului (secundar sau iniial) pentru prevenirea instalrii chimiorezistenei la al doilea antituberculos major. Dozele pentru medicamentele antituberculoase de prim linie folosite n tratamentul tuberculozei sunt prezentate n tabelul 5. Tabelul 5. Dozele medicamentelor antituberculoase de prim linie n funcie de ritmul de administrare C. REGIMURI ANTITUBERCULOASE Principiile de tratament antituberculos sunt: 1 Asocierea de medicamente antituberculoase active 2.Administrarea n dou faze: iniial intensiv cu reducerea rapid a populaiei micobacteriene i de continuare n care sunt omorte micobacteriile restante. 3. Durata tratamentului trebuie s fie suficient de lung pentru a permite sterilizarea organismului i, astfel, prevenirea recidivelor 4. Administrarea medicamentelor se face zilnic sau intermitent (de 3 ori pe sptmn) n priz zilnic unic, a jeun. Administrarea de HIN + RMP pe durata a 6 luni asociat cu PZM n primele dou luni (2HRZ+4HR) este suficient pentru a vindeca > 95% din cazurile de tuberculoz cu germeni chimiosensibili. Ca urmare, acest regim terapeutic constituie baza construciei regimurilor de tratament antituberculos. Asocierea SM i/sau EMB protejeaz fa de monorezistena iniial. Regimurile antituberculoase aplicate n Romnia se bazeaz pe aceste principii i sunt figurate n tabelul 6. Tabelul 6. Regimuri terapeutice folosite n tratamentul tuberculozei n Romnia * tipul de caz se refer la tratamentele anterioare pentru tuberculoz: - Caz nou = fr tratament anterior pentru tuberculoz

- Retratament = un singur tratament pentru tuberculoz n antecedente - Eecul unui retratament = minim dou tratamente pentru tuberculoz n antecedente, dintre care ultimul retratament a euat ** Regimurile terapeutice sunt prescurtate astfel: cifra din fa arat numrul de luni pe durata cruia se administreaz tratamentul, iar literele arat asocierea de medicamente. Astfel 2HRZE + 4 HR nseamn administrarea asocierii de patru medicamente pe durata a 2 luni urmt de administrarea izoniazidei i rifampicinei timp de 4 luni. 2.MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI PACIENTULUI A. EVALUAREA INIIAL Const din identificarea factorilor ce ar putea influena prescrierea i urmrirea tratamentului: tipul de boal tuberculoas n funcie de localizare (pulmonar / extrapulmonar), severitate i rezultate bacteriologice istoricul tratamentelor antituberculoase anterioare (inclusiv documente medicale) factori ce pot complica boala sau tratamentul: . sarcin . medicaie concomitent (anticoncepionale, anticoagulante orale) . boli concomitente: diabet, insuficien renal, hepatopatie cronic activ, SIDA B. PRESCRIEREA CHIMIOTERAPIEI ANTITUBERCULOASE Se administreaz un regim standard n funcie de categoriile de tratament (vezi tabelul 6). Adaptarea regimului terapeutic trebuie s constituie o excepie, care s fie foarte bine susinut: streptomicina este interzis n sarcin (risc de ototoxicitate la ft) dozele de contraceptive, anticoagulante orale, etc. trebuie ajustate (crescute) datorit efectului inductor hepatic al rifampicinei pirazinamida este interzis n bolile hepatice cronice active - doza i ritmul de administrare trebuie adaptate pentru SM i EMB n insuficiena renal cronic C. MONITORIZAREA TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS Este necesar pentru aprecierea aderenei la tratament, eficacitii tratamentului i efectelor adverse. Aderena la tratament Constituie elementul esenial al succesului tratamentului antituberculos. Dou intervenii majore au fost folosite pentru ameliorarea aderenei la tratament i prevenirea emergenei chimiorezistenei la antituberculoase: terapia sub direct observare (DOT = directly observed therapy) i folosirea comprimatelor ce conin combinaii fixe de medicamente antituberculoase. DOT constituie modalitatea de elecie a administrrii tratamentului antituberculos i presupune observarea direct a pacientului n momentul nghiirii medicamentelor anti tuberculoase. Aceast observare trebuie fcut de preferin de ctre un cadru medical dar poate fi fcut i de ctre orice alt persoan agreat de ctre pacient, responsabilizat fa de medicul n grija cruia se afl pacientul. Administrarea intermitent (3 ori pe sptmn) n faza de continuare favorizeaz folosirea DOT. Combinaiile fixe de antituberculoase (HR i HRZ) mpiedic monoterapia antituberculoas, putnd contribui la prevenirea emergenei chimiorezistenei. Monitorizarea eficienei tratamentului Monitorizarea clinic a TBP ofer primele indicii asupra eficienei tratamentului prin scderea/ dispariia febrei, revenirea apetitului si cresterea n greutate, ameliorarea tusei. Ameliorarea imaginii radiologice este relativ tardiv (sptmni-luni) si poate constitui un argument diagnostic retrospectiv n cazurile neconfirmate bacteriologic. Monitorizarea tratamentului n TBP este n primul rnd bacteriologic prin efectuarea examenului microscopic i culturi din sput la intervale regulate. Rezultatele examenelor bacteriologice efectuate pe durata tratamentului, la intervale foarte bine stabilite, sunt eseniale pentru conduit terapeutic. Parametrii unui tratament eficient sunt: negativarea sputei n microscopie la sfritul fazei intensive; absena negativrii la 2 luni de tratament impune prelungirea fazei intensive pn la 3 luni

 negativarea persistent n culturi a sputei n cursul tratamentului (ncepnd de la sfarsitul a 4 luni de tratament) i dup tratament pn la 1 an de la nceputul tratamentului, care definete vindecarea bolii. Completarea cert a ntregului tratament este considerat, de asemenea, o opiune favorabil chiar n absena examenelor bacteriologice care s confirme negativarea persistent n culturi. Lipsa de eficacitate a tratamentului este definit prin: examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie sau cultur) dup ncheierea a 4 luni de tratament sau alternativ prin oprirea prematur a tratamentului. Reluarea tratamentului (i.e. retratament) trebuie s fie justificat obligatoriu printr-un examen bacteriologic pozitiv din sput i nsoit de punerea n lucru a unei antibiograme pentru a depista o eventual chimiorezisten Monitorizarea TBEP este n primul rnd clinic i, deseori, necesit urmrire specializat. Monitorizarea efectelor adverse Este un parametru esenial pentru asigurarea complianei i consecutiv a succesului tratamentului antituberculos. Identificarea efectelor adverse este, n primul rnd, clinic, prin monitorizarea atent a pacientului. Hepatita medicamentoas este principalul efect advers sever i poate fi produs de izoniazid, rifampicin i/sau pirazinamid. Asocierea acestora crete riscul fa de administrarea separat. Este mult mai frecvent la cei cu hepatopatie cronic (alcoolism, hepatit cronic activ inclusiv cu infecie cronic cu virus B sau C, ciroz hepatic). Monitorizarea enzimelor hepatice (TGO i TGP) nu este necesar dect la cei cu istoric de boal hepatic sau cu nivele crescute ale enzimelor hepatice la debutul tratamentului. Apariia hepatitei medicamentoase (creterea TGP i TGO de peste 5 ori valoarea superioar a normalului, asociat de obicei cu semne clinice de durere abdominal, grea, vrsturi i icter) impune oprirea complet a celor trei medicamente responsabile pn la normalizarea enzimelor hepatice (sau atingerea valorilor iniiale) urmat de reintroducerea pe rnd a acestor medicamente sub monitorizarea biochimic hepatic. n perioada opririi terapiei se administreaz SM + EMB n cazurile intens contagioase sau grave. Identificarea medicamentului responsabil este urmat de stabilirea unui regim individualizat. Rifampicina poate determina o cretere temporar a bilirubinei (cu sau fr icter) reversibila spontan sau dup oprirea i reluarea medicamentului. Nu necesit oprirea definitiva a RMP. Erupiile cutanate sunt rare dar pot fi severe. Pruritul izolat fr leziuni cutanate necesit administrarea unui antihistaminic care permite de cele mai multe ori continuarea tratamentului. Reaciile cutanate evidente impun oprirea tratamentului pn la dispariia leziunilor cutanate i reintroducerea pe rnd a medicamentelor ncepnd cu doze mici. Identificarea medicamentului responsabil impune oprirea definitiv a acestuia i administrarea unui regim individualizat. Cel mai frecvent responsabile sunt SM i EMB. Neuropatia periferic, manifestat de obicei prin parestezii la membrele inferioare, este secundar izoniazidei i necesit administrarea de piridoxin 50 mg/zi. Surditatea i vertijul sunt secundare streptomicinei i necesit oprirea definitiv a acesteia. Nevrita optic retrobulbar poate fi o complicaie a etambutolului i necesit o monitorizare lunar a acuitii vizuale pentru identificarea ei precoce. Purpura trombocitopenic, anemia hemolitic i insuficien renal acut sunt complicaii foarte rare dar extrem de severe ale rifampicinei, ce apar mai frecvent la reluarea tratamentului, i care impun oprirea definitiv a RMP la aceti pacieni. TRATAMENTE ADJUVANTE Corticoterapia 0,5 mg/kgc/zi timp de 3-6 sptmni este eficient n meningita tuberculoas i pericardita tuberculoas, precum i n tuberculoza laringian. Nu are efecte pe termen lung n tuberculoza pulmonar, pleurezia TB i tuberculoza primar. Tratamentul chirurgical este indicat n tratamentul complicaiilor tuberculozei cu germeni sensibili, i mai ales n tratamentul complex al TB cu germeni polichimiorezisteni, n care poate crete ansa de vindecare. 3. CONCLUZII Tratamentul tuberculozei const din administrarea unui regim standard de medicamente antituberculoase, n functie de tipul i categoria de pacieni, pe durata necesar, asigurnd aderena la tratament, monitorizarea eficienei i a efectelor adverse. VIII. PREVENIA TUBERCULOZEI Prevenia primar a tuberculozei este asigurat prin izolarea i tratarea bolnavilor cu tuberculoz pulmonar activ. Prevenia secundar este realizat prin prevenirea evoluiei spre boal a persoanelor deja infectate i cuprinde dou msuri: vaccinarea BCG i chimioprofilaxia pentru persoanele din grupele

de risc. 1. GRUPELE DE RISC Grupele de risc sunt acele grupuri la care fie riscul de a contracta infecia tuberculoas este mai mare dect n populaia general, fie probabilitatea de a evolua spre boal odat infectai este mai mare.. A. PERSOANE EXPUSE SURSELOR DE INFECIE - Cercul familial al cazurilor index. Riscul cel mai mare l au contacii pacienilor cu tuberculoz activ (mai ales a celor cu M+), n special cei care triesc n aceeai locuin. - Instituii medicale. n aceast grup sunt incluse persoane imunodeprimate spitalizate n acelai timp cu pacieni cu tuberculoz activ ct i personalul medical ce lucreaz n uniti sanitare de ngrijire a pacienilor cu tuberculoz sau n laboratoare de bacteriologie unde se efectueaz culturile pentru MTB. B. PERSOANE IMUNODEPRIMATE - Persoane infectate HIV sau care au SIDA - Pacieni cu alte boli: silicoz, limfoame, diabet zaharat - Persoane imunodeprimate, mai ales cei cu transplant de organ. C. PERSOANE MARGINALIZATE SOCIAL - Persoane fr locuine - Persoane ce triesc n penitenciare sau aziluri D. IMIGRANI I REFUGIAI DIN RI CU INCIDEN MARE A TUBERCULOZEI Riscul este dat att de probabilitatea ca acetia s fi fost deja infectai n ara de origine, ct i de pauperitatea acestor grupuri. 2. MSURI DE PREVENIE A. DEPISTAREA I TRATAREA SURSELOR DE INFECIE Depistarea i tratarea surselor de infecie, adic a cazurilor de tuberculoz pulmonar activ (mai ales a celor cu M+) reprezint cea mai eficient metod de prevenie. Aceasta reprezint obiectivul principal al controlului TB ntr-un anumit teritoriu i se poate realiza prin mbuntirea accesului la asistena sanitar a ntregii populaii. B. TRATAREA INFECIEI TUBERCULOASE LATENTE (CHIMIOPROFILAXIA) Depistarea infeciei tuberculoase latente se face prin testul tuberculinic i este dificil n rile n care vaccinarea BCG este obligatorie. Tratamentul infeciei tuberculoase latente (asimptomatice) este efectuat cu intenia de a preveni evoluia spre tuberculoz activ a persoanelor infectate. Este cu att mai indicat cu ct riscul de a face boala este mai mare: - contaci ai unui bolnav de tuberculoz care au fost (sau pot fi) infectai recent i la care sa infirmat boala tuberculoas. Se recomand n primul rnd chimioprofilaxia tuturor copiilor sub 5 ani, aparent sntoi, ce triesc n aceeai cas cu un bolnav recent diagnosticat cu tuberculoz M+. - persoanele infectate HIV. Studii clinice controlate au demonstrat eficiena chimioprofilaxiei n diminuarea riscului de tuberculoz la indivizii infectai HIV. n funcie de situaie, chimioprofilaxia se poate extinde i la alte grupe de risc n funcie de resursele disponibile. Chimioprofilaxia standard const din administrarea izoniazidei n doz de 5 mg/kgc/zi (maxim 300 mg/zi) zilnic timp de 6 luni. Regimuri alternative pot fi folosite n cazurile de suspiciune de infecie cu germeni chimiorezisteni. C. MSURI DE REDUCERE A TRANSMITERII NOSOCOMIALE A INFECIEI TUBERCULOASE Aceste msuri se aplic n funcie de resursele disponibile. Ele trebuie s se bazeze pe urmtoarele principii: camerele unde sunt spitalizai pacienii cu tuberculoz trebuie s fie nsorite i s aibe o ventilaie eficient; nu trebuie spitalizai n acelai loc pacieni cu tuberculoz i pacieni cu SIDA; de asemenea, trebuie sa se asigure separarea cazurilor cu tuberculoza, mai ales confirmata bacteriologic, de cazurile cu alte afectiuni respiratorii. este necesar o ventilaie adecvat a laboratoarelor de bacteriologie unde se efectueaz culturile MTB i a spaiilor unde se recolteaz sputa sau se efectueaz bronhoscopii.

n general, dup dou sptmni de tratament, bolnavii cu tuberculoz activ M+ nu mai sunt contagioi, dac MTB ce a determinat boala este sensibil la antituberculoasele administrate. Dac pacienii au MDR-TB exist riscul de infecie cu germeni rezisteni, de aceea trebuie luate msuri de izolare a acestora. D. VACCINAREA BCG Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este un vaccin viu, o su atenuat de M. bovis. Injectarea vaccinului produce aceleai reacii imune ca i infecia primar cu MTB, dar nu determin boala tuberculoas. Fiind un vaccin viu, efectul lui depinde de imunitatea celular a fiecrui individ. Studii controlate au evideniat c vaccinarea BCG confer o protecie parial, care variaz ntre 20% i 60%. Efectul principal al vaccinului este prevenirea formelor severe de tuberculoz (miliar sau meningit) la sugar i copilul mic. Indicaii. n rile cu inciden mare a tuberculozei (i deci prevalen mare a surselor de infecie), vaccinarea BCG trebuie efectuat imediat dup natere deoarece aceti copii au risc mare de infecie la vrst mic. Dac aceasta nu este posibil, sugarii trebuie vaccinai n primul an de via. Revaccinrile ulterioare nu au eficien dovedit. Vaccinul BCG se injecteaz strict intradermic la nivelul regiunii deltoide a braului stng. Dac injectarea este corect, la locul acesteia apare o papul cu aspect de .coaj de portocal.. Papula dispare n aproximativ o jumtate de or. Dup 3-4 sptmni apare o mic induraie de culoare roie, cu diametru de 6-8mm, ce persist 1-2 luni. Poate ulcera, eliminnd un lichid purulent (cazeum). Dup 2-8 sptmni se formeaz o crust care, dup ce se desprinde, las o cicatrice rotund, uor depresibil, cu un diametru de circa 5mm. Prinii trebuie informai c aceast evoluie este normal, iar locul vaccinrii nu trebuie dezinfectat. 40 Complicaiile vaccinrii sunt foarte rare n cazul unei vaccinri corecte. Excepional de rar pot aprea adenopatii axilare sau epicondiliene, care pot fistuliza. Tratamentul const n incizia i drenajul ganglionului i aplicarea de pansamente uscate pn la vindecare. Cu totul excepional bacilul CalmetteGuerin poate disemina hematogen, determinnd BCG-ita, care are aspect de tuberculoz miliar la examenul radiologic. Contraindicaiile vaccinrii BCG l Nou-nscui cu imunodeficiene congenitale l Nou-nscui cu SIDA. Cei care sunt doar HIV pozitivi trebuie vaccinai BCG, deoarece riscul de a face tuberculoz este mai mare dect riscul de complicaii ale vaccinrii. Nou-nscui din mame HIV pozitive trebuie de asemenea vaccinai. Cea mai eficient metod de prevenire a infeciei tuberculoase (i implicit a bolii tuberculoase) este depistarea i tratarea cazurilor de tuberculoz pulmonar activ. n rile cu prevalen crescut a tuberculozei toi nou-nscuii trebuie vaccinai BCG n cadrul Programului de Imunizare.