DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS DE FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA 2013-2014

Semestrul II

CURS 6
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV III
Cuprins:
I. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR HEPATICE
1. Metabolismul pigmen ilor biliari scurt rapel fiziologic
2. Icterele
3. Ciroza hepatic
4. Hipertensiunea portal
5. Sdr. hepato-renal
II. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR VEZICII BILIARE
1. Litiaza biliar
III. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR PANCREASULUI EXOCRIN
1. Pancreatita acut
2. Pancreatita cronic

I. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR HEPATICE

I.1. Metabolismul pigmen ilor biliari scurt rapel fiziologic
Bilirubina neconjugat (indirect ) BN (BI):
- este produsul de catabolism al compu ilor heminici dup cum urmeaz :
80-85% din produc ia zilnic de bilirubin provine din Hb eliberat prin
hemoliza fiziologic a eritrocitelor senescente
15-20% din produc ia zilnic de bilirubin provine din: i) eritropoeza inefectiv
(Hb eliberat la nivel medular prin hemoliza precursorilor anormali ai seriei
ro ii) i ii) catabolismul altor compu i heminici (mioglobin , citocromi)
turnoverul hemului
- are 4 izomeri:
izomerul natural este insolubil n ap (leg turile intramoleculare de hidrogen i
confer caracterul hidrofob)
ceilal i 3 izomeri sunt fotoizomeri (se formeaz n cazul expunerii la radia ii
UV) sunt solubili n ap i se pot elimina pe cale urinar
1

BN (BDI) circul n plasm legat de albumine

nu poate fi excretat urinar; de aceea, icterele cu hiperbilirubinemie neconjugat se
numesc ictere acolurice (excep ie: situa ia n care este favorizat transformarea
izolmerului natural hidrofob n fotoizomeri prin expunere la lumin albastr )
bilirubina este un produs toxic i pentru a putea fi eliminat din organism este
metabolizat la nivelul hepatocitului, fiind convertit ntr-un produs hidrosolubil n
cadrul unui proces ce decurge n 3 etape:
Captarea: are loc la polul sinusoidal al hepatocitului i implic interven ia unor
proteine anionice citoplasmatice numite ligandinele Y i Z
Conjugarea: se realizeaz n reticulul endoplasmic al hepatocitului sub ac iunea
a 2 enzime: i) glucuronil-transferaza (enzim care transfer acidul glucuronic pe
bilirubin cu formarea bilirubin-monoglucuronidului) i ii) trans-glucuronidaza cu
formarea bilirubin-diglucuronidului ; bilirubin conjugat este un amestec de
diglucuronid (85%) i monoglucuronid (15%)
Excre ia biliar : are loc la polul biliar al hepatocitului, bilirubina conjugat fiind
excretat n bil printr-un proces activ consumator de energie i care este cel mai
afectat n leziunile hepato-celulare. mpiedicarea acestei etape conduce la
sc derea excre iei BN (BD) n bil i regurgitarea acesteia n sngele capilarelor
sinusoide.

Bilirubina conjugat (direct ) BC (BD):

- este solubil n ap
i poate fi excretat prin urin ; de aceea, icterele cu
hiperbilirubinemie conjugat se numesc ictere colurice
- este hidrolizat n intestin sub ac iunea unei glucuronidaze bacteriene i
transformat n urobilinogen (Ubg)
Metabolizarea intestinal a BC:
- normal, 80-85% din Ubg se elimin prin materiile fecale sub forma oxidat de
stercobilin (pigmentul care coloreaz materiile fecale)
- patologic, exist :
condi ii asociate cu sc derea elimin rii de Ubg i decolorarea materiilor
fecale n cazul:
excre iei de BC n intestin din icterul mecanic i cel hepatocelular
- suprimarea florei intestinale, ex. prin administrarea de antibiotice greu
resorbabile
condi ii asociate cu cre terea elimin rii de Ubg i hipercolorarea
(pleiocromia) materiilor fecale n cazul:
- hiperproduc iei de bilirubin i respectiv, Ubg n icterul hemolitic
- restul de 10-15% din Ubg este reabsobit prin circula ia port i ajunge la ficat, fiind
captat de hepatocite i reexcretat n bil n cadrul circuitului entero-hepatic al
pigmen ilor biliari; o mic parte din Ubg reabsorbit scap n circula ia sistemic
i
este excretat urinar realiznd o urobilinogenurie fiziologic de 2 4 mg/zi
- patologic, exist :
condi ii asociate cu sc derea urobilinogenuriei n cazul:
excre iei de BC n intestin din icterul mecanic i cel hepatocelular

suprimarea florei intestinale, ex. prin administrarea de antibiotice greu

resorbabile
condi ii asociate cu sc derea urobilinogenuriei n cazul:
- hiperproduc iei de bilirubin i respectiv, Ubg n icterul hemolitic
- icterul hepatocelular

I.2. ICTERELE
Defini ie: pigmentarea galben a sclerelor i tegumentelor determinat de acumularea
de bilirubin n esuturi (elastina are afinitate crescut pentru bilirubin ) n condi iile
cre terii bilirubinemiei peste 2 - 2,5 mg%.
Clasificare:
I. Ictere prin

predominant a bilirubinei neconjugate (BN) = ictere acolurice

A. Ictere prin hiperproduc ie de BN

Icterul hemolitic care se caracterizeaz prin:
- cauza = hiperproduc ie de BN secundar unei hemolize patologice:
intravasculare (anemii hemolitice, accidente transfuzionale, intoxica ii cu
ciuperci)
extravasculare (resorb ia hematoamelor)
- hiperproduc ia de BN dep
te capacitatea de metabolizare a ficatului
hiperbilirubinemie neconjugat (indirect )
- deoarece BN nu se elimin urinar, bilirubinuria este absent = icter acoluric
- la nivel hepatic cre te produc ia de BC care este excretat cu bila n intestin
hiperproduc ie intestinal de Ubg cu 2 consecin e:
elimin rii de Ubg prin materiile fecale
pleiocromia materiilor fecale
absorb iei intestinale a Ubg
urobilinogenurie crescut
Icterul nuclear (kernicterus, Kern = nucleu,lb. Germ.) care se caracterizeaz prin:
- apare la nou-n scu i cu hemoliz patologic = eritroblastoza fetal secundar
incompatibilit ii Rh mam -f t
- la hiperproduc ia de bilirubin (prin hemoliz patologic ) se asociaz un deficit
de captare i conjugare hepatocitar datorit imaturit ii func ionale a ficatului
- copilul se na te cu hiperbilirubinemie indirect marcat care dac dep
te
20 mg%
for area barierei hematoencefalice & depozitarea BN la nivelul
nucleilor bazali boga i n lipide cu encefalopatie i leziuni neurologice
ireversibile
- terapia const n expunerea n.n. la lumin albastr n vederea conversiei
izomerului natural hidrofob al BN n fotoizomerii hidrosolubili & eliminare urinar
B. Ictere prin alterarea capt rii BN
Sindromul Gilbert se caracterizeaz prin:

afec iune benign , relativ frecvent (7 10 % din popula ie) n care exist deficit
primar de captare a BN prin deficit genetic (primar) de ligandine i/sau de de
conjugare prin sc derea activit ii glucuronil-transferazei
hiperbilirubinemie predominent neconjugat
ce apare n episoade
declan ate de afec iuni intercurente, efort fizic, stress
Administrarea de substan e de contrast cu iod n radiologie sau a unor
medicamente ce con in anioni organici, ex. sulfonamide, antibiotice de tip
rifampicin se caracterizeaz prin:
- deficit secundar (dobndit) de captare ce apare datorit competi iei acestor
compu i cu bilirubina pentru fixarea pe ligandine
C. Ictere prin alterarea conjug rii BN
Sindromul Crigler-Najjar se caracterizeaz prin:
- deficit primar de conjugare datorit unui deficit genetic de glucuroniltransferaz
- este de 2 tipuri:
- tipul I (forma grav , letal ) se caracterizeaz prin absen a total a
glucuronil-transferazei cu hiperbilirubinemie important (20 - 40 mg%)
prezent la n.n. i lipsa de r spuns la induc ia enzimatic cu fenobarbital
deces prin icter nuclear n al doilea an de via n absen a transplantului
hepatic
- tipul II (forma u oar , non-letal ) se caracterizeaz prin deficit moderat de
glucuroniltransferaz
cu hiperbilirubinemie moderat
debutat
la
adolescen , prognostic bun i spuns favorabil la induc ia enzimatic cu
fenobarbital
Icterul neonatal se caracterizeaz prin:
- deficit de conjugare hepatic determinat de: i) imaturitatea sistemelor
enzimatice hepatice la care se asociaz
i ii) hiperproduc ie de bilirubin prin
hemoliza fiziologic
- este un icter fiziologic tranzitoriu cu debut la 48 de ore dup na tere i care
dispare n 7-10 zile la n.n. la termen (n 21 de zile la prematur) cu cre terea BN
12 mg% (atinge un maxim n ziua 5 de via )
- maturarea glucuronil-transferazei poate fi indus
medicamentos prin
administrarea de fenobarbital
Deficitul dobndit de glucuronil-trasferaz :
- apare prin inhibi ia enzimei secundar administr rii de cloramfenicol sau al pt rii
(laptele matern con ine pregnan3-beta, 20-alfa diol ce inhib glucuroniltransferaza).

II. Ictere prin

predominant a bilirubinei conjugate (BD) = ictere colurice

A. Ictere prin deficit primar al func iei de excre ie

Sindromul Dubin-Johnson se caracterizeaz prin:

deficit primar de excre ie a BC secundar muta iei unei proteine canal

(numit MDR2 Multidrug Resistance Protein 2) de la nivelul canaliculilor
biliari cu rol de a transporta BC ( i anionii organici) n bil , care se asociaz cu:
hiperbilirubinemie conjugat asimptomatic cronic (icter cronic)
prezen a de depozite granulare ale unui pigment negru n hepatocite
(format din polimeri ai metaboli ilor epinefrinei)
Sindromul Rotor se caracterizeaz prin:
- deficit primar de excre ie, posibil asociat i cu alte defecte
hiperbilirubinemie conjugat asimptomatic cronic (icter cronic)
Icterul recurent din sarcin
- este o form de colestaz intrahepatic ce apare la unele gravide n trim. III de
sarcin datorit existen ei unei hipersensibilit i hepatice fa
de hormonii
estrogeni i progestativi ( n sarcin ) i care func ia de excre ie a hepatocitului
- caracteristici:
Hiperbilirubinemie conjugat moderat (BC = 2-6 mg%)
icter i prurit
Cre terea colesterolului i a fosfatazei alcaline (FAL) markeri de colestaz
! Obs.: Termenul de recurent se refer la riscul reapari iei icterului la sarcinile ulterioare.

B. Ictere prin deficit secundar (dobndit) al func iei de excre ie

Icterul hepatocelular (colestaza intrahepatic )
- cauze: lezarea hepatocitelor n hepatita acut /cronic i ciroza hepatic
- caracteristici:
capacit ii de excre ie a BC n canaliculele biliare (posibil
asociat i deficit moderat de captare i conjugare dar cea mai afectat etap este
excre ia biliar a BC) este responsabil de:
regurgitarea BC n sngele capilarelor sinusoide cu:
hiperbilirubinemie mixt predominant conjugat
bilirubinurie = icter coluric
sc derea variabil a cantit ii de BC care ajunge n intestin
produc ia
intestinal de Ubg scade sau nu (dependent de severitatea leziunilor
hepatocelulare) cu:
materii fecale normal colorate/decolorate
- de i absorb ia intestinal a Ubg este redus datorita sc derii produc iei sale, n
prezen a leziunilor hepatocelulare va capacitatea de captare hepatic a Ubg i
n consecin , o mai mare cantitate de Ubg va ajunge n urin cu:
o urobilinogenurie crescut
- prezen a markerilor enzimatici ai sindromului de hepatocitoliz :
transaminazelor
(ASAT,
ALAT),
ornitil-carbamil-transferaza
(OCT),
lacticodehidrogenaza (LDH)
Icterul mecanic (colestaza extrahepatic )
- cauze: mpiedicarea curgerii bilei la nivelul c ilor biliare n: calculoza biliar ,
carcinom de cap de pancreas, stricturi coledociene, carcinom de c i biliare (rar)
- obstruc ia c ilor biliare are 2 consecin e:

regurgitarea bilei din canaliculele biliare n capilarele sinusoide cu:

hiperbilirubinemie predominant conjugat
bilirubinurie = icter coluric
prezen a markerilor enzimatici ai sindromului de colestaz : fosfataza
alcalin (FAL), 5'-nucleotidaza
colesterolului i a s rurilor biliare
s rurile biliare se depun n
tegumente fiind responsabile de apari ia pruritului
reducerea excre iei bilei n intestin cu:
produc iei de urobilinogen
materii fecale decolorate & absen a
urobilinogenuriei
lipsa s rurilor biliare n intestin este responsabil de malabsorb ia de
lipide cu steatoree & i de vitamine liposolubile cu caren de vitamina
K, alungirea timpului de protrombin i risc de sdr. hemoragipar

I.3. CIROZA HEPATIC

Defini ie: alterarea ireversibil a citoarhitecturii hepatice, caracterizat prin:
1. Lezarea difuz a parenchimului hepatic cu necroz /apoptoz hepatocitar
disfunc ie hepatocelular progresiv
2. Fibroza i regenerarea nodular a parenchimului hepatic
3. Alterarea vasculariza iei hepatice cu hipertensiune portal
Etiologie:
Alcoolismul cronic !!!
Hepatitele virale acute severe/cronice (tip B, C, B+D)
Obstruc ia biliar cronic ce conduce la ciroza biliar :
- primitiv , n colangita sclerozant (b. autoimun )
- secundar , n litiaza biliar
Afec iuni cardiace (IC dreapt , pericardita constrictiva) conduc la ciroza cardiac
Boli de stocare (glicogenoze, hemocromatoza/b. Wilson)
Patogenez :
1. Necroza hepatocitelor sub ac iunea factorilor toxici (alcool), virali, imunologici prin:
- alterarea metabolismului energetic al hepatocitelor cu deficit de ATP
- stress oxidativ crescut cu peroxidarea lipidelor structurilor celulare
2. Fibroza hepatic
Const n:
Produc ia i depozitarea crescut de colagen tip I i III n spa iile Disse
(normal, colagenul este prezent n spa iile porte i n jurul venelor centrolobulare)
cu formarea de septuri fibroase care sufer un proces dinamic de remodelare
Proliferarea componentelor matricii extracelulare
Mecanism: proliferarea celulelor hepatocitare de tip stelat i activarea lor n
miofibrobla ti capabili de sinteza de colagen secundar eliber rii de: i) citokine
proinflamatorii de tip TNF-alfa i IL-1, precum i a produ ilor de peroxidare lipidic , ii)

factori de cre tere (PDGF, TGF-beta) i chemokine (MCP-1) de c tre celulele Kuppfer,
cele endoteliale vasculare, cele epiteliale ale canaliculelor biliare i iii) activarea direct
a celulelor stelate de c tre toxine.
3. Regenerarea nodular
Const n:
Apari ia de noduli parenchimato i alc tui i din hepatocite indemne care
prolifereaz fiind nconjurate de fibroz , noduli cu dimensiuni ce variaz de la 3
mm (micronoduli) la cei peste 3 mm (macronoduli)
Alterarea ntregii citoarhitecturi hepatice cu: i) irigarea deficitar a hepatocitelor
toase i instalarea disfunc iei hepatocelulare i ii) alterarea vasculariza iei
hepatice i instarea hipertensiunii portale.
!Obs.: Prezen a unei transform ri nodulare a parenchimului hepatic dar F
permite afirmarea diagnosticului de ciroz hepatic .

fibroz

NU

Manifest ri clinice:
1. Ale disfunc iei hepatocelulare progresive:
- Generale, nespecifice: astenie, fatigabilitate, sc dere n greutate
- Gastro-intestinale: gre uri/v rs turi, icter, hepatomegalie
- Extrahepatice:
o eritem palmar, stelu e vasculare, coagulopatie
o atrofie testicular i ginecomastie la b rba i
o tulb. menstruale la femei
o atrofie muscular
o edeme periferice
2. Ale hipertensiunii portale:
- Dezvoltarea circula iei colaterale porto-cave
- Splenomegalia
- Ascita
- Encefalopatia hepatic

I.4. HIPERTENSIUNEA PORTAL

Defini ie: reprezint cre terea presiunii n vena port peste 10 mmHg
Cauze: HT portal poate fi determinat de:
1. Cre terea fluxului sanguin (foarte rar, deoarece cre terea fluxului n vena port
determin o sc dere compensatorie a fluxului n artera hepatic pt. a men ine o
presiune normal de perfuzie a capilarelor sinusoide)
2. Cre terea rezisten ei la flux n circula ia port (principala cauz de HT portal )
consecutiv unui proces obstructiv localizat la nivel:
- presinusoidal: tromboza sau compresiunea venei porte, splenomegalia
masiv cu cre terea fluxului sanguin n vena splenic
- sinusoidal: reducerea patului vascular n ciroza hepatic (principala cauz de
obstacol intrahepatic)

postsinusoidal: tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari) sau

a venelor cave, pericardita constrictiv , insuficien a cardiac dreapt

Manifest rile HT portale sunt 4 (I

IV):

I. Dezvoltarea circula iei colaterale ( unturile porto-cave)

- are rolul de drenaj al sngelui din circula ia port n sistemul venos cav, ocolind
obstacolul hepatic
- anastomozele pot proveni din urm toarele ramuri ale sistemului port:
- venele gastrice scurte se anastomozeaz cu plexul submucos esofagian care
se vars prin venele azygos n vena cav superioar
varice esofagiene
- vena mezenteric inferioar dezvolt colaterale cu venele plexului rectal ce
dreneaz n vena cav inferioar
hemoroizi
- venele periombilicale se pot anastomoza cu vena epigastric ce se dreneaz
prin vena cav inferioar sau cu venele mamare ce se dreneaz prin vena
cav superioar
circula ia periombilical n "cap de meduz "
II. Splenomegalia
- este rezultatul congestiei cronice, fibrozei i siderozei splenice
- dac este masiv se asociaz cu hipersplenism = activitatea de sechestrare i
distrugere a elementelor figurate sanguine
trombocitopenie (mai rar, pancitopenie)
III. Ascita
Defini ie: acumularea excesiv de lichid bogat n proteine (peste 3g/dl, mai ales
albumine) n cavitatea peritoneal (devine evident clinic, n cazul acumul rii a 500 ml
lichid)
Patogenez :
1. Mecanismele locale de in rolul central n patogenez i sunt reprezentate de:
Cre terea fluxului hepatic de limf este principalul mecanism de producere al
ascitei, fiind determinat de:
Cre terea presiunii hidrostatice n capilarele sinusoide cu cre terea
extravaz rii de lichid prin membrana capilar n spa iile Disse
Cre terea fluxului hepatic de limf dep
te capacitatea de drenaj a
canalului toracic (maxim 800 - 1000 ml/zi) i poate ajunge la cirotici la 20 l/zi.
Excesul de limf (bogat n proteine) iese prin capsula hepatic n cavitatea
peritoneal
ascita.
! Obs.: Anastomozele chirurgicale porto-cave amelioreaz ascita.

2. Mecanisme sistemice contribuie la agravarea form rii lichidului de ascit :

hipoalbuminemia
- nu este factor critic n producerea ascitei (nu exist un nivel al albuminemiei de la
care ncepe formarea ascitei) dar poate agrava o ascit pre-existent
- este consecin a urm torilor factori:
pierderea de albumine din spa iul intravascular n lichidul de ascit

hemodilu ia secundar reten iei hidro-saline

sintezei hepatice de albumine n cazul leziunilor hepatice avansate
vasodilata ia splahnic se instaleaz compensator n HT portal pentru a reduce
presiunea n artera hepatic i conduce la circula ia hiperdinamic (cre terea FC i a
DC)
n timp agravarea vasodilata iei conduce la sc derea perfuziei tisulare cu
activarea mecanismelor compensatorii:
- reten ia hidro-salin , care este declan at de
volumului arterial efectiv
(prin vasodilata ie) cu perfuziei renale responsabil de
FG + reabsorb iei proximale de Na i H2O
o
o activarea sistemului RAA
hiperaldosteronism (la acest cre tere
contribuie i
degrad rii hepatice a hormonului n cazul leziunilor
hepatice)
reabsorb ia distale de Na
eliber rii de ADH
reabsorb ia distal de H2O
IV. Encefalopatia hepatic (EH)
Defini ie: sindrom neuropsihic determinat de:
alter ri grave ale func iei hepatocitului n hepatite fulminante cu insuficien
hepatic
prezen a unturilor porto-cave n ciroza hepatic
n care substan ele toxice produse n intestin scap n circula ia sistemic
i se
acumuleaz la nivelul SNC unde exercit efecte toxice
Patogenez :
Toxinele implicate n patogenia encefalopatiei hepatice sunt:
1. Amoniacul
Surse: Amoniacul provine din:
descompunerea intestinal a ureei sub ac iunea unei ureaze bacteriene
dezaminarea bacterian a aminoacizilor din proteinele alimentare sau
sanguine (n caz de hemoragii gastrointestinale)
Metabolizare:
- normal, detoxifierea amoniacului se realizeaz n:
ficat: prin transformarea NH3 n uree (ciclul ureogenetic)
musculatura scheletic , SNC: prin fixarea NH3 pe acidul -cetoglutaric cu
formarea de glutamin
rinichi: NH3 este eliminat prin procesul de amoniogenez renal
- n encefalopatia hepatic NU se mai realizeaz detoxifierea NH3 n: i) ficat
(ocolirea acestuia prin circula ia colateral + sc derea func iei ureogenetice),
ii) mu chi (musculatura scheletic este atrofiat la cirotici) i respectiv, iii)
rinichi (alcaloza prezent la ace ti pacien i determin
procesului de
amoniogenez renal ). n consecin , sarcina de detoxifiere revine n
exclusivitate SNC; mecanismul de detoxifiere exercit efecte nefavorabile
asupra metabolismului neuronal ducnd la nivelului energetic celular (
ATP) n celula nervoas prin:
consum de energie pentru fixarea amoniacului pe acidul -cetoglutaric
(fixarea a 2 molecule de NH3 consum 8 moli de ATP)

legarea amoniacului de glucoz

suplimentar energogeneza

cu formarea de glucozamin

2. Acizii gra i cu lan scurt (butirat, valerat)

3. Mercaptanii; prezen a lor n respira ia pacien ilor cu EH este r spunz toare de
"foetorul hepatic
4. Fal ii mediatori (tiramina, octopamina):
- se formeaz prin degradarea bacterian la nivel intestinal a aminoacizilor
aromatici
- mecanism de ac iune = altereaz trasmiterea impulsului nervos la nivelul
sinapselor centrale deoarece:
se substituie mediatorilor normali
blocheaz sinteza de meditori normali n celula nervoas
5. Alte toxine: metionina, indolul, fenolii, GABA (produs la nivel intestinal, este
principalul inhibitor al transmiterii sinaptice), benzodiazepinele endogene (rolul lor
este dovedit de ameliorarea simptomatologiei dupa administrarea antagoni tilor
rec. Pt. benzodiazepine, ex. flumazenil)
Al turi de acumularea substan elor toxice la nivelul SNC, la patogeneza EH contribuie:
tulbur rile metabolice care nso esc decompensarea hepatic :
hipopotasemie
alcaloza metabolic
azotemie
hipoglicemia
anormal a permeabilit ii barierei hematoencefalice
susceptibilit ii
SNC la ac iunea toxinelor i a unor medicamente
Factorii care precipit instalarea EH sunt:
dietele hiperproteice ( produc ia endogen de NH3)
hemoragiile gastro-intestinale ( produc ia endogen de NH3)
constipa ia (favorizeaz dexvoltarea florei intestinale)
infec iile
tratamentul intempestiv cu diuretice
administrarea de tranchilizante sau narcotice
unturile porto-cave chirurgicale
st rile hipoxemice
Manifest ri clinice:
o Modific ri cognitive:
- inversarea ritmului somn-veghe & pierderea memoriei
- agita ie, euforie
- confuzie, apatie, obnubilare
- com
o Modific ri motorii:
- tremor fin
asterixis (sau flapping tremor)

10

reducerea coordon rii & alterarea vorbirii

postura de decerebrare cu flaciditate

I. 5. SINDROMUL HEPATO-RENAL
Defini ie: form sever de insuficien renal acut (IRA) cu debut brusc i prognostic
infaust care apare la pacien ii cu ciroza hepatic decompensat
Patogenez :
este o tulburare func ional caracterizat prin vasoconstric ie renal sever pe
fond de rinichi normali, reducerea perfuziei renale cu sc derea ratei filtr rii
glomerulare i cre terea reabsorb iei tubulare de Na+ i H2O
la baza tulbur rilor hemodinamice renale st n primul rnd activarea
simpatic intens determinat de sc derea presiunii sanguine prin:
- vasodilata ia sistemic ; mediatorii proinflamatori i endotoxinele bacteriene
(care n mod normal sunt detoxifiate de ficat) ajung n circula ia sistemic
datorit
unturilor porto-cave unde exercit un efect vasodilatator intens
direct sau indirect (ex., endotoxinele bacteriene care stimuleaz expresia
sintetazei inductibile a oxidului nitric - iNOS)
- sc derea volumului arterial efectiv datorit form rii ascitei i a edemelor
periferice
la alterarea hemodinamicii renale mai contribuie i:
- inactivarea hepatic incomplet a mediatorilor cu efect vasoconstrictor
direct pe rinichi (ex. leucotrienele);
- sc derea sintezei renale de prostaglandine vasodilatatoare;
Diagnostic pozitiv:
- oligurie progresiv i creatininei serice
- sc derea sodiului urinar (similar azotemiei prerenale)
- lipsa de r spuns la terapia de hidratare (deple ia de volum nu reprezint un
mecanism major asa cum se intampla n IRA prerenal )

II. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR BILIARE

II.1. LITIAZA BILIAR
Defini ie: precipitarea constituen ilor biliari la nivelul colecistului cu formarea calculilor
de colesterol (75% din cazuri) sau bilirubin (calculii pigmentari, 25% din cazuri)
Patogenez :
Anomalii n compozi ia bilei ce conduc la insolubilitatea ei
Staza biliar (hipomotilitatea) cu concentrarea bilei i cristalizarea componentelor
Inflama ia ce determin cre terea absorb iei de ap i s ruri biliare cu reducerea
solubilit ii colesterolului & stimularea secre iei de mucus cu cre terea nucleilor
de cristalizare
11

Calculii de colesterol (C):

Cauzele precipit rii C la nivel biliar sunt:

Cresterea secretiei hepatice de C prin:

sintezei hepatocitare de C prin activarea HMG-CoA reductazei (estrogeni)
esterific rii C prin inhibi ia ACAT (progesteron)

Sc derea secre iei hepatice de saruri biliare prin:

reabsorb iei s rurilor biliare la nivelul ileonului terminal (b. Crohn)

Secre ie redus de fosfatidilcolin (lecitin ) prin:

alimenta ie dezechilibrat
Consecin ele concentra iei biliare de C sunt:
raportului [C]/ [saruri biliare + lecitin ]
eliberarea C n mediul apos al bilei
precipitarea sa sub forma de cristale de C
Calculii pigmentari
Cauzele bilirubinei neconjugate n bil sunt:

Cre terea hemolizei (in a. hemolitice sinteza de BI dep

te capacitatea de
conjugare a ficatului)

Sc derea capacitatii de conjugare (ciroza hepatica)

Deconjugarea bilirubinei conjugate:

- Neenzimatic (pe fond de staza biliara prelungita)
- Enzimatic (sub ac iunea glucuronidazei bacteriene); este singurul mecanism de
formare a calculilor bruni.
Consecin ele bilirubinei neconjugate la nivel biliar:
- precipitarea ei cu ionii de calciu determina apari ia calculilor de bilirubinat de calciu:
- negri (+ carbonat si fosfat de calciu)
- bruni (+ stearat, palmitat i colesterol)
Complica ii:
Colica biliar : blocarea c ilor biliare de c tre calculii migra i determin contrac ii
peristaltice puternice ce produc durere n hipocondrul drept cu iradiere n
regiunea epigastric i toracic posterioar , nso it de v rs turi
Colecistita acuta cu risc de perfora ie: la simptomele mai sus enumerate se
adaug i febra cu leucocitoz
Icter obstructiv
Pancreatit acut
Colangit bacterian
Metaplazia mucoasei cu risc de carcinomatoz

12

III. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR PANCREATICE

III.1. PANCREATITA ACUT
Defini ie: inflama ia acut necrotico-hemoragic i/sau edematoas a pancreasului
i esuturilor peripancreatice caracterizat prin autodigestia pancreasului datorit
activ rii locale a enzimelor proteolitice i lipolitice endogene.
Etiologie:
1. Litiaza biliar
Calculii biliari pot determina:
Blocarea sfincterului Oddi la nivelul ampulei Vater
reflux bilio-pancreatic
bila
aduce lecitin n canalul pancreatic care va forma lizolecitina cu efect citotoxic
Incompeten a sfincterului Oddi
reflux duodeno-pancreatic
sucul duodenal
aduce enzime proteolitice active n canalul pancreatic
activarea tripsinogenului
2. Abuzul de alcool
Ingestia masiv de alcool determin :
Efect toxic direct
activarea tripsinogenului
Stimularea eliber rii de CCK
stimularea secre iei pancreatice de zimogeni
Sc derea tonusului sfincterului Oddi
reflux duodeno-pancreatic
3. Hiperlipoproteinemiile I i V
n ambele cresc chilomicronii (TG exogene)
Lipaza pancreatic descompune TG (AGL i glicerol)
AGL au ac iune iritativ
local
inflama ia i leziunea membranei cu eliberarea de noi enzime
4. Al i factori:
Infec ii bacteriene/virale, ischemie, traumatisme pancreatice penetrante/nepenetrante sau postinterven ii chirurgicale de vecin tate
Hipercalcemia (hiperparatiroidism, hipervitaminoz
D, sarcoidoz , mielom
multiplu) determin :
- precipitarea Ca2+ la nivelul ductelor pancreatice cu obstruc ia lor
- activarea tripsinogen tripsin la nivelul ductelor pancreatice cu
autodigestie
Patogenez : activarea intra-acinar a proenzimelor pancreatice. In activarea tripsinogenului un rol important l au:
- hidrolazele lizozomale (catepsina B)
- alcoolul
- conc. Ca i.c.
- leziunile de ischemie/reperfuzie
Efectele locale ale activ rii enzimelor pancreatice:
Tripsina activat
determin activarea proenzimelor chimotripsinei, elastazei,
fosfolipazei
Chimotripsina determin edem + leziuni vasculare
Elastaza determin
digestia elastinei din pere ii vasculari cu hemoragii
pancreatit acut hemoragic
13

 Fosfolipaza A2

transform lecitina n lizolecitin citotoxic care conduce la

necroza cel acinare i a es. adipos vecin (steatonecroza) cu eliberarea de noi
enzime:
- Local: lipaza pancreatic va amplifica procesul de autodigestie pancreatic
i peripancreatic cu hemoragie i edem regional
- n circula ia sistemic : cu vasodilatatie, hipotensiune i oc hipovolemic

Tripsina & chimotripsina sunt responsabile totodat

i de activarea sistemelor:
vasodilatatie, hiperpermeabilizare,

kininelor / sistemului complementului

edem, inflama ie
- coagularea/fibrinoliza
tromboze i hemoragii
Efectele sistemice ale activ rii enzimelor pancreatice:
trecerea n circula ie a fosfolipazelor
alterarea surfactantului
sdr. de detres
respiratorie
insuficien respiratorie
eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii
TNF- , IL-1, IL-6, IL-8
oc cardiocirculator, insuficien multiorgan
-

III.2. PANCREATITA CRONIC

Defini ie: fibroscleroza parenchimului pancreatic care conduce la insuficien a
pancreasului exocrin (sc derea secre iei de enzime, bicarbonat) tardiv, doar cnd masa
func ional pancreatic scade sub 10%.
Etiologie:
!!! Alcoolismul cronic (80% din cazuri)
Mecanisme imunologice (Ac antipancreatici)
Boli metabolice, endocrine
Hipercalcemia
Obstruc ii cronice a ductelor excretoare
Fibroza chistic
Patogeneza:
1. Teoria litogenic
Hipersecre ia de proteine acinare (tripsinogen)
Cre terea lactoferinei & proteinei GP2
agregarea proteinelor n dopuri proteice
(favorizat de pH < 7)
Sc derea litostatinelor (care mpiedic n mod normal formarea dopurilor proteice si
precipitarea calciului)
Alcoolul la etilici determin :
Cre terea concentra iei n proteine a sucului pancreatic
proteinele n exces
precipit cu Ca++ cu formarea de calculi care blocheaz ductele pancreatice
Acumularea sucului pancreatic la nivelul acinilor determin :
Dilatarea unor acini
chiste
Distrugerea altora
nlocuirea cu esut fibros
degenerescen fibro-chistic

14

2. Teoria secven ei necroza-fibroza

Stricturi fibrotice ductale postnecrotice

staza cu formarea de dopuri proteice

3. Teoria stress-ului oxidativ

Alcoolul det. activarea excesiva a enzimelor citocromului P450 la nivel pancreatic
peroxidarea lipidelor & depozitarea lor n citoplasma celulelor acinare
inflama ie
& fibroz
4. Mecanisme autoimune
Manifestari:
1. Insuficien a pancreasului exocrin survine cnd masa parenchimului func ional la
circa 10% din normal i conduce la:
deficit de lipaz
maldigestie i malabsorb ie de lipide
steatoree
deficitul enzimelor proteolitice
maldigestie i malabsorb ie de proteine cu:
- azotoree ( azotului fecal) + creatoree ( excre iei de fibre musculare
nedigerate)
sintezei proteice n organism cu:
maselor musculare cu emacierea organismului
hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
edem (prin Pop)
- dispepsie de putrefac ie: proteinele sunt supuse unui proces de putrefac ie
sub ac iunea florei intestinale
pH fecal alcalin, balon ri, flatulen
con inutului de HCO3 n sucul intestinal
activit ii enzimelor intestinale i
pancreatice (al c ror pH optim de ac iune este cel alcalin)
absorb iei vitaminei B12 (datorit alter rii degrad rii proteolitice a factorului R din
complexul vit. B12-factor R, cu mpiedicarea form rii complexului vit.B12-factor
intrinsec)
anemie megaloblastic
uneori datorit distrugerii i celulelor insulare apare insuficien a pancreasului
endocrin
eliber rii de insulin
toleran ei la glucide/diabet zaharat

15