Sunteți pe pagina 1din 15
DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE Disciplina FIZIOPATOLOGIE Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14 300173

DEPARTAMENTUL III - TIIN E FUNC IONALE Disciplina FIZIOPATOLOGIE Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14 300173 Timi oara, Tel/Fax: +40 256 493085

CURS DE FIZIOPATOLOGIE – ANUL III MEDICINA GENERALA 2013-2014 Semestrul II

CURS 6

FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV III

Cuprins:

I. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR HEPATICE

1. Metabolismul pigmen ilor biliari – scurt rapel fiziologic

2. Icterele

3. Ciroza hepatic

4. Hipertensiunea portal

5. Sdr. hepato-renal

II. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR VEZICII BILIARE

1. Litiaza biliar

III. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR PANCREASULUI EXOCRIN

1. Pancreatita acut

2. Pancreatita cronic

I. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR HEPATICE

I.1. Metabolismul pigmen ilor biliari – scurt rapel fiziologic

Bilirubina neconjugat (indirect ) – BN (BI):

- este produsul de catabolism al compu ilor heminici dup cum urmeaz :

80-85% din produc ia zilnic de bilirubin provine din Hb eliberat prin hemoliza fiziologic a eritrocitelor senescente 15-20% din produc ia zilnic de bilirubin provine din: i) eritropoeza inefectiv (Hb eliberat la nivel medular prin hemoliza precursorilor anormali ai seriei ro ii) i ii) catabolismul altor compu i heminici (mioglobin , citocromi) turnoverul hemului

- are 4 izomeri:

izomerul natural este insolubil în ap (leg turile intramoleculare de hidrogen îi confer caracterul hidrofob) ceilal i 3 izomeri sunt fotoizomeri (se formeaz în cazul expunerii la radia ii UV) sunt solubili în ap i se pot elimina pe cale urinar

- BN (BDI) circul în plasm legat de albumine

- nu poate fi excretat urinar; de aceea, icterele cu hiperbilirubinemie neconjugat se numesc ictere acolurice (excep ie: situa ia în care este favorizat transformarea izolmerului natural hidrofob în fotoizomeri prin expunere la lumin albastr )

- bilirubina este un produs toxic i pentru a putea fi eliminat din organism este metabolizat la nivelul hepatocitului, fiind convertit într-un produs hidrosolubil în cadrul unui proces ce decurge în 3 etape:

Captarea: are loc la polul sinusoidal al hepatocitului i implic interven ia unor proteine anionice citoplasmatice numite ligandinele Y i Z Conjugarea: se realizeaz în reticulul endoplasmic al hepatocitului sub ac iunea

a 2 enzime: i) glucuronil-transferaza (enzim care transfer acidul glucuronic pe

bilirubin cu formarea bilirubin-monoglucuronidului) i ii) trans-glucuronidaza cu formarea bilirubin-diglucuronidului ; bilirubin conjugat este un amestec de diglucuronid (85%) i monoglucuronid (15%)

Excre ia biliar : are loc la polul biliar al hepatocitului, bilirubina conjugat fiind excretat în bil printr-un proces activ consumator de energie i care este cel mai afectat în leziunile hepato-celulare. Împiedicarea acestei etape conduce la

sc derea excre iei BN (BD) în bil i regurgitarea acesteia în sângele capilarelor

sinusoide.

Bilirubina conjugat (direct ) – BC (BD):

- este solubil în ap i poate fi excretat prin urin ; de aceea, icterele cu hiperbilirubinemie conjugat se numesc ictere colurice

- este hidrolizat în intestin sub ac iunea unei glucuronidaze bacteriene i transformat în urobilinogen (Ubg)

Metabolizarea intestinal a BC:

- normal, 80-85% din Ubg se elimin prin materiile fecale sub forma oxidat de stercobilin (pigmentul care coloreaz materiile fecale)

- patologic, exist :

condi ii asociate cu sc derea elimin rii de Ubg i decolorarea materiilor fecale în cazul:

- excre iei de BC în intestin din icterul mecanic i cel hepatocelular

- suprimarea florei intestinale, ex. prin administrarea de antibiotice greu resorbabile condi ii asociate cu cre terea elimin rii de Ubg i hipercolorarea (pleiocromia) materiilor fecale în cazul:

- hiperproduc iei de bilirubin i respectiv, Ubg în icterul hemolitic

- restul de 10-15% din Ubg este reabsobit prin circula ia port i ajunge la ficat, fiind

captat de hepatocite i reexcretat în bil în cadrul circuitului entero-hepatic al pigmen ilor biliari; o mic parte din Ubg reabsorbit scap în circula ia sistemic i este excretat urinar realizând o urobilinogenurie fiziologic de 2 – 4 mg/zi

- patologic, exist :

condi ii asociate cu sc derea urobilinogenuriei în cazul:

- excre iei de BC în intestin din icterul mecanic i cel hepatocelular

- suprimarea florei intestinale, ex. prin administrarea de antibiotice greu resorbabile condi ii asociate cu sc derea urobilinogenuriei în cazul:

- hiperproduc iei de bilirubin i respectiv, Ubg în icterul hemolitic

- icterul hepatocelular

I.2. ICTERELE

Defini ie: pigmentarea galben a sclerelor i tegumentelor determinat de acumularea de bilirubin în esuturi (elastina are afinitate crescut pentru bilirubin ) în condi iile cre terii bilirubinemiei peste 2 - 2,5 mg%.

Clasificare:

I. Ictere prin predominant a bilirubinei neconjugate (BN) = ictere acolurice

A. Ictere prin hiperproduc ie de BN

Icterul hemolitic care se caracterizeaz prin:

- cauza = hiperproduc ie de BN secundar unei hemolize patologice:

intravasculare (anemii hemolitice, accidente transfuzionale, intoxica ii cu ciuperci) extravasculare (resorb ia hematoamelor)

- hiperproduc ia de BN dep te capacitatea de metabolizare a ficatului hiperbilirubinemie neconjugat (indirect )

- deoarece BN nu se elimin urinar, bilirubinuria este absent = icter acoluric

- la nivel hepatic cre te produc ia de BC care este excretat cu bila în intestin hiperproduc ie intestinal de Ubg cu 2 consecin e:

elimin rii de Ubg prin materiile fecale pleiocromia materiilor fecale absorb iei intestinale a Ubg urobilinogenurie crescut

Icterul nuclear (kernicterus, Kern = nucleu,lb. Germ.) care se caracterizeaz prin:

- apare la nou-n scu i cu hemoliz patologic = eritroblastoza fetal secundar incompatibilit ii Rh mam -f t

- la hiperproduc ia de bilirubin (prin hemoliz patologic ) se asociaz un deficit de captare i conjugare hepatocitar datorit imaturit ii func ionale a ficatului

- copilul se na te cu hiperbilirubinemie indirect marcat care dac dep te 20 mg% for area barierei hematoencefalice & depozitarea BN la nivelul nucleilor bazali boga i în lipide cu encefalopatie i leziuni neurologice ireversibile

- terapia const în expunerea n.n. la lumin albastr în vederea conversiei izomerului natural hidrofob al BN în fotoizomerii hidrosolubili & eliminare urinar

B. Ictere prin alterarea capt rii BN

Sindromul Gilbert se caracterizeaz prin:

- afec iune benign , relativ frecvent (7 – 10 % din popula ie) în care exist deficit primar de captare a BN prin deficit genetic (primar) de ligandine i/sau de de conjugare prin sc derea activit ii glucuronil-transferazei hiperbilirubinemie predominent neconjugat ce apare în episoade declan ate de afec iuni intercurente, efort fizic, stress Administrarea de substan e de contrast cu iod în radiologie sau a unor medicamente ce con in anioni organici, ex. sulfonamide, antibiotice de tip rifampicin se caracterizeaz prin:

- deficit secundar (dobândit) de captare ce apare datorit competi iei acestor compu i cu bilirubina pentru fixarea pe ligandine

C. Ictere prin alterarea conjug rii BN

Sindromul Crigler-Najjar se caracterizeaz prin:

- deficit primar de conjugare datorit unui deficit genetic de glucuronil- transferaz

- este de 2 tipuri:

- tipul I (forma grav , letal ) se caracterizeaz prin absen a total a glucuronil-transferazei cu hiperbilirubinemie important (20 - 40 mg%) prezent la n.n. i lipsa de r spuns la induc ia enzimatic cu fenobarbital deces prin icter nuclear în al doilea an de via în absen a transplantului hepatic

- tipul II (forma u oar , non-letal ) se caracterizeaz prin deficit moderat de glucuroniltransferaz cu hiperbilirubinemie moderat debutat la adolescen , prognostic bun i spuns favorabil la induc ia enzimatic cu fenobarbital Icterul neonatal se caracterizeaz prin:

- deficit de conjugare hepatic determinat de: i) imaturitatea sistemelor enzimatice hepatice la care se asociaz i ii) hiperproduc ie de bilirubin prin hemoliza fiziologic

- este un icter fiziologic tranzitoriu cu debut la 48 de ore dup na tere i care dispare în 7-10 zile la n.n. la termen (în 21 de zile la prematur) cu cre terea BN 12 mg% (atinge un maxim în ziua 5 de via )

- maturarea glucuronil-transferazei poate fi indus medicamentos prin administrarea de fenobarbital Deficitul dobândit de glucuronil-trasferaz :

- apare prin inhibi ia enzimei secundar administr rii de cloramfenicol sau al pt rii (laptele matern con ine pregnan3-beta, 20-alfa diol ce inhib glucuronil- transferaza).

II. Ictere prin predominant a bilirubinei conjugate (BD) = ictere colurice

A. Ictere prin deficit primar al func iei de excre ie

Sindromul Dubin-Johnson se caracterizeaz prin:

- deficit primar de excre ie a BC secundar muta iei unei proteine canal (numit MDR2 – Multidrug Resistance Protein 2) de la nivelul canaliculilor biliari cu rol de a transporta BC ( i anionii organici) în bil , care se asociaz cu:

hiperbilirubinemie conjugat asimptomatic cronic (icter cronic) prezen a de depozite granulare ale unui pigment negru în hepatocite (format din polimeri ai metaboli ilor epinefrinei) Sindromul Rotor se caracterizeaz prin:

-

deficit primar de excre ie, posibil asociat i cu alte defecte hiperbilirubinemie conjugat asimptomatic cronic (icter cronic)

Icterul recurent din sarcin

- este o form de colestaz intrahepatic ce apare la unele gravide în trim. III de sarcin datorit existen ei unei hipersensibilit i hepatice fa de hormonii estrogeni i progestativi ( în sarcin ) i care func ia de excre ie a hepatocitului

- caracteristici:

Hiperbilirubinemie conjugat moderat (BC = 2-6 mg%) icter i prurit Cre terea colesterolului i a fosfatazei alcaline (FAL) – markeri de colestaz

! Obs.: Termenul de “recurent” se refer la riscul reapari iei icterului la sarcinile ulterioare.

B. Ictere prin deficit secundar (dobândit) al func iei de excre ie

Icterul hepatocelular (colestaza intrahepatic )

- cauze: lezarea hepatocitelor în hepatita acut /cronic i ciroza hepatic

- caracteristici: capacit ii de excre ie a BC în canaliculele biliare (posibil

asociat i deficit moderat de captare i conjugare dar cea mai afectat etap este excre ia biliar a BC) este responsabil de:

regurgitarea BC în sângele capilarelor sinusoide cu:

hiperbilirubinemie mixt predominant conjugat bilirubinurie = icter coluric

sc derea variabil a cantit ii de BC care ajunge în intestin produc ia intestinal de Ubg scade sau nu (dependent de severitatea leziunilor hepatocelulare) cu:

materii fecale normal colorate/decolorate

- de i absorb ia intestinal a Ubg este redus datorita sc derii produc iei sale, în

prezen a leziunilor hepatocelulare va capacitatea de captare hepatic a Ubg i în consecin , o mai mare cantitate de Ubg va ajunge în urin cu:

o urobilinogenurie crescut

- prezen a markerilor enzimatici ai sindromului de hepatocitoliz : transaminazelor (ASAT, ALAT), ornitil-carbamil-transferaza (OCT), lacticodehidrogenaza (LDH)

Icterul mecanic (colestaza extrahepatic )

- cauze: împiedicarea curgerii bilei la nivelul c ilor biliare în: calculoza biliar , carcinom de cap de pancreas, stricturi coledociene, carcinom de c i biliare (rar)

- obstruc ia c ilor biliare are 2 consecin e:

regurgitarea bilei din canaliculele biliare în capilarele sinusoide cu:

hiperbilirubinemie predominant conjugat bilirubinurie = icter coluric

prezen a markerilor enzimatici ai sindromului de colestaz : fosfataza alcalin (FAL), 5 ' -nucleotidaza colesterolului i a s rurilor biliare s rurile biliare se depun în tegumente fiind responsabile de apari ia pruritului reducerea excre iei bilei în intestin cu:

produc iei de urobilinogen materii fecale decolorate & absen a urobilinogenuriei lipsa s rurilor biliare în intestin este responsabil de malabsorb ia de lipide cu steatoree & i de vitamine liposolubile cu caren de vitamina K, alungirea timpului de protrombin i risc de sdr. hemoragipar

I.3. CIROZA HEPATIC

Defini ie: alterarea ireversibil a citoarhitecturii hepatice, caracterizat prin:

1. Lezarea difuz a parenchimului hepatic cu necroz /apoptoz hepatocitar disfunc ie hepatocelular progresiv

2. Fibroza i regenerarea nodular a parenchimului hepatic

3. Alterarea vasculariza iei hepatice cu hipertensiune portal

Etiologie:

Hepatitele virale acute severe/cronice (tip B, C, B+D) Obstruc ia biliar cronic ce conduce la ciroza biliar :

Alcoolismul cronic !!!

- primitiv , în colangita sclerozant (b. autoimun )

- secundar , în litiaza biliar Afec iuni cardiace (IC dreapt , pericardita constrictiva) conduc la ciroza cardiac Boli de stocare (glicogenoze, hemocromatoza/b. Wilson)

Patogenez :

1. Necroza hepatocitelor sub ac iunea factorilor toxici (alcool), virali, imunologici prin:

- alterarea metabolismului energetic al hepatocitelor cu deficit de ATP

- stress oxidativ crescut cu peroxidarea lipidelor structurilor celulare

2. Fibroza hepatic Const în:

Produc ia i depozitarea crescut de colagen tip I i III în spa iile Disse (normal, colagenul este prezent în spa iile porte i în jurul venelor centrolobulare) cu formarea de septuri fibroase care sufer un proces dinamic de remodelare Proliferarea componentelor matricii extracelulare Mecanism: proliferarea celulelor hepatocitare de tip stelat i activarea lor în miofibrobla ti capabili de sinteza de colagen secundar eliber rii de: i) citokine proinflamatorii de tip TNF-alfa i IL-1, precum i a produ ilor de peroxidare lipidic , ii)

factori de cre tere (PDGF, TGF-beta) i chemokine (MCP-1) de c tre celulele Kuppfer, cele endoteliale vasculare, cele epiteliale ale canaliculelor biliare i iii) activarea direct a celulelor stelate de c tre toxine.

3. Regenerarea nodular Const în:

Apari ia de noduli parenchimato i alc tui i din hepatocite indemne care prolifereaz fiind înconjurate de fibroz , noduli cu dimensiuni ce variaz de la 3 mm (micronoduli) la cei peste 3 mm (macronoduli) Alterarea întregii citoarhitecturi hepatice cu: i) irigarea deficitar a hepatocitelor toase i instalarea disfunc iei hepatocelulare i ii) alterarea vasculariza iei hepatice i instarea hipertensiunii portale.

!Obs.: Prezen a unei transform ri nodulare a parenchimului hepatic dar F fibroz NU permite afirmarea diagnosticului de ciroz hepatic .

Manifest ri clinice:

1. Ale disfunc iei hepatocelulare progresive:

- Generale, nespecifice: astenie, fatigabilitate, sc dere în greutate

- Gastro-intestinale: gre uri/v rs turi, icter, hepatomegalie

- Extrahepatice:

o

eritem palmar, stelu e vasculare, coagulopatie

o

atrofie testicular i ginecomastie la b rba i

o

tulb. menstruale la femei

o

atrofie muscular

o

edeme periferice

2. Ale hipertensiunii portale:

- Dezvoltarea circula iei colaterale porto-cave

- Splenomegalia

- Ascita

- Encefalopatia hepatic

I.4. HIPERTENSIUNEA PORTAL

Defini ie: reprezint cre terea presiunii în vena port peste 10 mmHg Cauze: HT portal poate fi determinat de:

1. Cre terea fluxului sanguin (foarte rar, deoarece cre terea fluxului în vena port determin o sc dere compensatorie a fluxului în artera hepatic pt. a men ine o presiune normal de perfuzie a capilarelor sinusoide)

2. Cre terea rezisten ei la flux în circula ia port (principala cauz de HT portal ) consecutiv unui proces obstructiv localizat la nivel:

- presinusoidal: tromboza sau compresiunea venei porte, splenomegalia masiv cu cre terea fluxului sanguin în vena splenic

- sinusoidal: reducerea patului vascular în ciroza hepatic (principala cauz de obstacol intrahepatic)

- postsinusoidal: tromboza venelor suprahepatice (sindromul Budd-Chiari) sau a venelor cave, pericardita constrictiv , insuficien a cardiac dreapt

Manifest rile HT portale sunt 4 (I IV):

I. Dezvoltarea circula iei colaterale ( unturile porto-cave)

- are rolul de drenaj al sângelui din circula ia port în sistemul venos cav, ocolind obstacolul hepatic

- anastomozele pot proveni din urm toarele ramuri ale sistemului port:

- venele gastrice scurte se anastomozeaz cu plexul submucos esofagian care se vars prin venele azygos în vena cav superioar varice esofagiene

- vena mezenteric inferioar dezvolt colaterale cu venele plexului rectal ce dreneaz în vena cav inferioar hemoroizi

- venele periombilicale se pot anastomoza cu vena epigastric ce se dreneaz prin vena cav inferioar sau cu venele mamare ce se dreneaz prin vena cav superioar circula ia periombilical în "cap de meduz "

II. Splenomegalia

- este rezultatul congestiei cronice, fibrozei i siderozei splenice

- dac este masiv se asociaz cu hipersplenism = activitatea de sechestrare i distrugere a elementelor figurate sanguine trombocitopenie (mai rar, pancitopenie)

III. Ascita Defini ie: acumularea excesiv de lichid bogat în proteine (peste 3g/dl, mai ales albumine) în cavitatea peritoneal (devine evident clinic, în cazul acumul rii a 500 ml lichid)

Patogenez :

1. Mecanismele locale de in rolul central în patogenez i sunt reprezentate de:

Cre terea fluxului hepatic de limf este principalul mecanism de producere al ascitei, fiind determinat de:

Cre terea presiunii hidrostatice în capilarele sinusoide cu cre terea extravaz rii de lichid prin membrana capilar în spa iile Disse Cre terea fluxului hepatic de limf dep te capacitatea de drenaj a canalului toracic (maxim 800 - 1000 ml/zi) i poate ajunge la cirotici la 20 l/zi. Excesul de limf (bogat în proteine) iese prin capsula hepatic în cavitatea peritoneal ascita.

! Obs.: Anastomozele chirurgicale porto-cave amelioreaz ascita.

2. Mecanisme sistemice contribuie la agravarea form rii lichidului de ascit :

hipoalbuminemia

- nu este factor critic în producerea ascitei (nu exist un nivel al albuminemiei de la care începe formarea ascitei) dar poate agrava o ascit pre-existent

- este

consecin a urm torilor factori:

pierderea de albumine din spa iul intravascular în lichidul de ascit

hemodilu ia secundar reten iei hidro-saline

sintezei hepatice de albumine în cazul leziunilor hepatice avansate vasodilata ia splahnic se instaleaz compensator în HT portal pentru a reduce presiunea în artera hepatic i conduce la circula ia hiperdinamic (cre terea FC i a DC) în timp agravarea vasodilata iei conduce la sc derea perfuziei tisulare cu activarea mecanismelor compensatorii:

- reten ia hidro-salin , care este declan at de volumului arterial efectiv (prin vasodilata ie) cu perfuziei renale responsabil de

o

FG + reabsorb iei proximale de Na i H 2 O

o

activarea sistemului RAA hiperaldosteronism (la acest cre tere contribuie i degrad rii hepatice a hormonului în cazul leziunilor hepatice) reabsorb ia distale de Na

- eliber rii de ADH reabsorb ia distal de H 2 O

IV. Encefalopatia hepatic (EH) Defini ie: sindrom neuropsihic determinat de:

alter ri grave ale func iei hepatocitului în hepatite fulminante cu insuficien hepatic prezen a unturilor porto-cave în ciroza hepatic în care substan ele toxice produse în intestin scap în circula ia sistemic i se acumuleaz la nivelul SNC unde exercit efecte toxice

Patogenez :

Toxinele implicate în patogenia encefalopatiei hepatice sunt:

1. Amoniacul Surse: Amoniacul provine din:

descompunerea intestinal a ureei sub ac iunea unei ureaze bacteriene dezaminarea bacterian a aminoacizilor din proteinele alimentare sau sanguine (în caz de hemoragii gastrointestinale) Metabolizare:

- normal, detoxifierea amoniacului se realizeaz în:

ficat: prin transformarea NH 3 în uree (ciclul ureogenetic) musculatura scheletic , SNC: prin fixarea NH 3 pe acidul -cetoglutaric cu formarea de glutamin rinichi: NH 3 este eliminat prin procesul de amoniogenez renal

- în encefalopatia hepatic NU se mai realizeaz detoxifierea NH 3 în: i) ficat (ocolirea acestuia prin circula ia colateral + sc derea func iei ureogenetice), ii) mu chi (musculatura scheletic este atrofiat la cirotici) i respectiv, iii) rinichi (alcaloza prezent la ace ti pacien i determin procesului de amoniogenez renal ). În consecin , sarcina de detoxifiere revine în exclusivitate SNC; mecanismul de detoxifiere exercit efecte nefavorabile asupra metabolismului neuronal ducând la nivelului energetic celular ( ATP) în celula nervoas prin:

consum de energie pentru fixarea amoniacului pe acidul -cetoglutaric (fixarea a 2 molecule de NH 3 consum 8 moli de ATP)

legarea amoniacului de glucoz cu formarea de glucozamin suplimentar energogeneza

2. Acizii gra i cu lan scurt (butirat, valerat)

3. Mercaptanii; prezen a lor în respira ia pacien ilor cu EH este r spunz toare de "foetorul hepatic”

4. Fal ii mediatori (tiramina, octopamina):

- se formeaz prin degradarea bacterian la nivel intestinal a aminoacizilor aromatici

- mecanism de ac iune = altereaz trasmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor centrale deoarece:

se substituie mediatorilor normali

blocheaz sinteza de meditori normali în celula nervoas

5. Alte toxine: metionina, indolul, fenolii, GABA (produs la nivel intestinal, este principalul inhibitor al transmiterii sinaptice), benzodiazepinele endogene (rolul lor este dovedit de ameliorarea simptomatologiei dupa administrarea antagoni tilor rec. Pt. benzodiazepine, ex. flumazenil)

Al turi de acumularea substan elor toxice la nivelul SNC, la patogeneza EH contribuie:

tulbur rile metabolice care înso esc decompensarea hepatic :

hipopotasemie alcaloza metabolic azotemie hipoglicemia

anormal a permeabilit ii barierei hematoencefalice susceptibilit ii SNC la ac iunea toxinelor i a unor medicamente

Factorii care precipit instalarea EH sunt:

dietele hiperproteice ( produc ia endogen de NH 3 ) hemoragiile gastro-intestinale ( produc ia endogen de NH 3 ) constipa ia (favorizeaz dexvoltarea florei intestinale) infec iile tratamentul intempestiv cu diuretice administrarea de tranchilizante sau narcotice unturile porto-cave chirurgicale st rile hipoxemice

cu diuretice administrarea de tranchilizante sau narcotice unturile porto-cave chirurgicale st rile hipoxemice
cu diuretice administrarea de tranchilizante sau narcotice unturile porto-cave chirurgicale st rile hipoxemice
cu diuretice administrarea de tranchilizante sau narcotice unturile porto-cave chirurgicale st rile hipoxemice
cu diuretice administrarea de tranchilizante sau narcotice unturile porto-cave chirurgicale st rile hipoxemice
cu diuretice administrarea de tranchilizante sau narcotice unturile porto-cave chirurgicale st rile hipoxemice
cu diuretice administrarea de tranchilizante sau narcotice unturile porto-cave chirurgicale st rile hipoxemice
cu diuretice administrarea de tranchilizante sau narcotice unturile porto-cave chirurgicale st rile hipoxemice

Manifest ri clinice:

o

Modific ri cognitive:

- inversarea ritmului somn-veghe & pierderea memoriei

- agita ie, euforie

- confuzie, apatie, obnubilare

- com

o

Modific ri motorii:

- tremor fin asterixis (sau flapping tremor)

- reducerea coordon rii & alterarea vorbirii

- postura de decerebrare cu flaciditate

I. 5. SINDROMUL HEPATO-RENAL

Defini ie: form sever de insuficien renal acut (IRA) cu debut brusc i prognostic infaust care apare la pacien ii cu ciroza hepatic decompensat Patogenez :

este o tulburare func ional caracterizat prin vasoconstric ie renal sever pe fond de rinichi normali, reducerea perfuziei renale cu sc derea ratei filtr rii glomerulare i cre terea reabsorb iei tubulare de Na + i H 2 O

la baza tulbur rilor hemodinamice renale st în primul rând activarea simpatic intens determinat de sc derea presiunii sanguine prin:

- vasodilata ia sistemic ; mediatorii proinflamatori i endotoxinele bacteriene (care în mod normal sunt detoxifiate de ficat) ajung în circula ia sistemic datorit unturilor porto-cave unde exercit un efect vasodilatator intens direct sau indirect (ex., endotoxinele bacteriene care stimuleaz expresia sintetazei inductibile a oxidului nitric - iNOS)

- sc derea volumului arterial efectiv datorit form rii ascitei i a edemelor periferice

la alterarea hemodinamicii renale mai contribuie i:

- inactivarea hepatic incomplet a mediatorilor cu efect vasoconstrictor direct pe rinichi (ex. leucotrienele);

- sc derea sintezei renale de prostaglandine vasodilatatoare; Diagnostic pozitiv:

- oligurie progresiv i creatininei serice

- sc derea sodiului urinar (similar azotemiei prerenale)

- lipsa de r spuns la terapia de hidratare (deple ia de volum nu reprezint un mecanism major asa cum se intampla în IRA prerenal )

II. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR BILIARE

II.1. LITIAZA BILIAR

Defini ie: precipitarea constituen ilor biliari la nivelul colecistului cu formarea calculilor de colesterol (75% din cazuri) sau bilirubin (calculii pigmentari, 25% din cazuri)

Patogenez :

Anomalii în compozi ia bilei ce conduc la insolubilitatea ei

Staza biliar (hipomotilitatea) cu concentrarea bilei i cristalizarea componentelor

Inflama ia ce determin cre terea absorb iei de ap i s ruri biliare cu reducerea solubilit ii colesterolului & stimularea secre iei de mucus cu cre terea nucleilor de cristalizare

Calculii de colesterol (C):

Cauzele precipit rii C la nivel biliar sunt:

• Cresterea secretiei hepatice de C prin:

sintezei hepatocitare de C prin activarea HMG-CoA reductazei (estrogeni) esterific rii C prin inhibi ia ACAT (progesteron)

• Sc derea secre iei hepatice de saruri biliare prin:

reabsorb iei s rurilor biliare la nivelul ileonului terminal (b. Crohn)

• Secre ie redus de fosfatidilcolin (lecitin ) prin:

alimenta ie dezechilibrat Consecin ele concentra iei biliare de C sunt:

raportului [C]/ [saruri biliare + lecitin ] eliberarea C în mediul apos al bilei precipitarea sa sub forma de cristale de C

Calculii pigmentari Cauzele bilirubinei neconjugate în bil sunt:

Cre terea hemolizei (in a. hemolitice sinteza de BI dep te capacitatea de conjugare a ficatului)

Sc derea capacitatii de conjugare (ciroza hepatica)

Deconjugarea bilirubinei conjugate:

- Neenzimatic (pe fond de staza biliara prelungita)

- Enzimatic (sub ac iunea glucuronidazei bacteriene); este singurul mecanism de formare a calculilor bruni. Consecin ele bilirubinei neconjugate la nivel biliar:

- precipitarea ei cu ionii de calciu determina apari ia calculilor de bilirubinat de calciu:

- negri (+ carbonat si fosfat de calciu)

- bruni (+ stearat, palmitat i colesterol)

Complica ii:

Colica biliar : blocarea c ilor biliare de c tre calculii migra i determin contrac ii peristaltice puternice ce produc durere în hipocondrul drept cu iradiere în regiunea epigastric i toracic posterioar , înso it de v rs turi Colecistita acuta cu risc de perfora ie: la simptomele mai sus enumerate se adaug i febra cu leucocitoz Icter obstructiv Pancreatit acut Colangit bacterian Metaplazia mucoasei cu risc de carcinomatoz

III. FIZIOPATOLOGIA AFEC IUNILOR PANCREATICE

III.1. PANCREATITA ACUT

Defini ie: inflama ia acut necrotico-hemoragic i/sau edematoas a pancreasului i esuturilor peripancreatice caracterizat prin autodigestia pancreasului datorit activ rii locale a enzimelor proteolitice i lipolitice endogene.

Etiologie:

1. Litiaza biliar

Calculii biliari pot determina:

Blocarea sfincterului Oddi la nivelul ampulei Vater reflux bilio-pancreatic bila aduce lecitin în canalul pancreatic care va forma lizolecitina cu efect citotoxic Incompeten a sfincterului Oddi reflux duodeno-pancreatic sucul duodenal aduce enzime proteolitice active în canalul pancreatic activarea tripsinogenului

2. Abuzul de alcool

Ingestia masiv de alcool determin :

Efect toxic direct activarea tripsinogenului

Stimularea eliber rii de CCK stimularea secre iei pancreatice de zimogeni

Sc derea tonusului sfincterului Oddi reflux duodeno-pancreatic

3.

Hiperlipoproteinemiile I i V În ambele cresc chilomicronii (TG exogene)

Lipaza pancreatic descompune TG (AGL i glicerol) AGL au ac iune iritativ local inflama ia i leziunea membranei cu eliberarea de noi enzime

4. Al i factori:

Infec ii bacteriene/virale, ischemie, traumatisme pancreatice penetran- te/nepenetrante sau postinterven ii chirurgicale de vecin tate Hipercalcemia (hiperparatiroidism, hipervitaminoz D, sarcoidoz , mielom multiplu) determin :

- precipitarea Ca 2+ la nivelul ductelor pancreatice cu obstruc ia lor - activarea tripsinogen tripsin la nivelul ductelor pancreatice cu autodigestie

Patogenez : activarea intra-acinar a proenzimelor pancreatice. In activarea tripsinoge- nului un rol important îl au:

- hidrolazele lizozomale (catepsina B)

- alcoolul

- conc. Ca i.c.

- leziunile de ischemie/reperfuzie

Efectele locale ale activ rii enzimelor pancreatice:

Tripsina activat determin activarea proenzimelor chimotripsinei, elastazei, fosfolipazei

Chimotripsina determin edem + leziuni vasculare

Elastaza determin digestia elastinei din pere ii vasculari cu hemoragii pancreatit acut hemoragic

Fosfolipaza A2 transform lecitina în lizolecitin citotoxic care conduce la necroza cel acinare i a es. adipos vecin (steatonecroza) cu eliberarea de noi enzime:

- Local: lipaza pancreatic va amplifica procesul de autodigestie pancreatic i peripancreatic cu hemoragie i edem regional

- În circula ia sistemic : cu vasodilatatie, hipotensiune i oc hipovolemic

Tripsina & chimotripsina sunt responsabile totodat i de activarea sistemelor:

- kininelor / sistemului complementului vasodilatatie, hiperpermeabilizare, edem, inflama ie

- coagularea/fibrinoliza tromboze i hemoragii

Efectele sistemice ale activ rii enzimelor pancreatice:

trecerea în circula ie a fosfolipazelor alterarea surfactantului sdr. de detres respiratorie insuficien respiratorie

eliberarea citokinelor din celulele inflamatorii TNF- , IL-1, IL-6, IL-8 oc cardio- circulator, insuficien multiorgan

III.2. PANCREATITA CRONIC

Defini ie:

insuficien a

pancreasului exocrin (sc derea secre iei de enzime, bicarbonat) tardiv, doar când masa func ional pancreatic scade sub 10%. Etiologie:

fibroscleroza

parenchimului

pancreatic

care

conduce

la

!!! Alcoolismul cronic (80% din cazuri) Mecanisme imunologice (Ac antipancreatici) Boli metabolice, endocrine Hipercalcemia Obstruc ii cronice a ductelor excretoare Fibroza chistic

Patogeneza:

1. Teoria litogenic Hipersecre ia de proteine acinare (tripsinogen) Cre terea lactoferinei & proteinei GP2 agregarea proteinelor în dopuri proteice (favorizat de pH < 7) Sc derea litostatinelor (care împiedic în mod normal formarea dopurilor proteice si precipitarea calciului)

Alcoolul la etilici determin :

Cre terea concentra iei în proteine a sucului pancreatic proteinele în exces precipit cu Ca ++ cu formarea de calculi care blocheaz ductele pancreatice Acumularea sucului pancreatic la nivelul acinilor determin :

Dilatarea unor acini chiste

Distrugerea altora înlocuirea cu esut fibros degenerescen fibro-chistic

2.

Teoria secven ei necroza-fibroza Stricturi fibrotice ductale postnecrotice staza cu formarea de dopuri proteice

3. Teoria stress-ului oxidativ

- Alcoolul det. activarea excesiva a enzimelor citocromului P450 la nivel pancreatic peroxidarea lipidelor & depozitarea lor în citoplasma celulelor acinare inflama ie & fibroz

4. Mecanisme autoimune

Manifestari:

1. Insuficien a pancreasului exocrin survine când masa parenchimului func ional la

circa 10% din normal i conduce la:

deficit de lipaz maldigestie i malabsorb ie de lipide steatoree deficitul enzimelor proteolitice maldigestie i malabsorb ie de proteine cu:

- azotoree ( azotului fecal) + creatoree ( excre iei de fibre musculare nedigerate)

- sintezei proteice în organism cu:

maselor musculare cu emacierea organismului hipoproteinemie cu hipoalbuminemie edem (prin Pop)

- dispepsie de putrefac ie: proteinele sunt supuse unui proces de putrefac ie sub ac iunea florei intestinale pH fecal alcalin, balon ri, flatulen con inutului de HCO 3 - în sucul intestinal activit ii enzimelor intestinale i pancreatice (al c ror pH optim de ac iune este cel alcalin) absorb iei vitaminei B 12 (datorit alter rii degrad rii proteolitice a factorului R din complexul vit. B 12 -factor R, cu împiedicarea form rii complexului vit.B 12 -factor intrinsec) anemie megaloblastic

uneori datorit distrugerii i celulelor insulare apare insuficien a pancreasului endocrin eliber rii de insulin toleran ei la glucide/diabet zaharat