Malaria (Paludismul, Febra tropicala)

Definitie: parazitoza umana cu evolutie acuta sau cronica, transmiterea parazitului fiind realizata de femela tantar din genul Anopheles
Etiologie: 4 specii din genul Plasmodium (clasa Sporozoare, familia Plasmodidae)
Pl. Pl. Pl. Pl. falciparum vivax ovale malariae

Pl. falciparum:

determina cele mai grave forme de malarie (inclusiv forme mortale): febra terta
determina imbolnaviri tot timpul anului in tarile ecuatoriale si doar in sezonul cald si umed in tarile subtropicale evolueaza intr-un singur episod, fara recaderi (al doilea episod se produce prin reinfectie sau recrudescenta prin tratament incomplet) caracteristici structurale:
talie normala, contine granulatii Maurer dimensiuni mari, colorate in negru (Giemsa) in sangele periferic: trofozoitii tineri (inelele) si gametocitii in sangele visceral: trofozoitii mai mari (forme amiboidale), schizontii, merozoitii

maligna, accesul pernicios, febra hemoglobinurica

poliparazitismul hematiilor este frecvent (in accese 20%), hematiile au talie normala

Pl. vivax:

Incubatia: 15 zile (pana la 9 luni) determina febra terta benigna poate da recaderi la intervale variate de timp (infectia poate persista 2-3 ani in absenta unei reinfectii) hematia parazitata este de talie mai mare (reticulocit) (100000/mmc) contine granulatii Schuffner (mici, rosii la Giemsa) in sangele periferic se afla toate formele parazitare: trofozoiti tineri, trofozoiti maturi (schizonti), gametociti
incubatia 15 zile (pana la 4 ani) produce febra terta benigna hematia parazitata are forma deformata, ovalara manifestari clinice minore, recaderi posibile pana la 5 ani in sangele periferic pot fi prezente toate formele parazitare

Pl. ovale:

Pl. malariae:

incubatia lunga: 3 saptamani infectia poate dura de la 3 ani pana la 20-30 ani determina febra cuarta paraziteaza hematiile mature (5000-100000/mmc) contine granulatiile Ziemermann in sangele periferic se intalnesc toate stadiile parazitare

Ciclul biologic al parazitului:

1. Ciclul schizogonic (asexuat) la gazda umana:
faza exoeritrocitara (asimptomatica): prin intepatura de tantar se injecteaza sporozoitii (forme infestante) tranzitare capilara (30 min) ficat (intrahepatocitar) se dezvolta schizontul matur (forme plasmodiale cu mai multi nuclei) rupe membrana hepatocitara elibereaza merozoitii (exceptie Pl vivax si ovale in care sporozoitii intrahepatocitari raman in stare latenta - hipnozoiti) faza eritrocitara: merozoitii patrund intraeritrocitar (prin atasare de receptori specifici de membrana antigene de grup sanguin Duffy) trofozoiti (inelele: vacuola centrala, cromatina nucleara rosie, citoplasma albastra) trofozoit matur (schizont amiboidal) schizont matur (multinucleat - prerozeta) rozeta (prin diviziunea citoplasmatica) elibereaza prin distructie merozoitii (16 vivax, 8 malariae, ovale, 12 - falciparum) accesul febril malaric reinfectarea altor hematii dupa mai multe cicluri (6-8) merozoitii se transforma in gametociti (cu potential sexual): macro () si micro () gamet sunt distrusi in cateva saptamani daca nu sunt ingerati de tantar femel hematofag faza eritrocitara dureaza 48 h (febra terta) sau 72 h (febra cuarta)

2. Ciclul sporogonic (sexuat) la tantar:

formele asexuate sunt digerate formele sexuate (gametii) prin exflagelatie microgamet si macrogamet fecundare oochinet traverseaza peretele stomacal oochist sporozoitii glandele salivare (formele infestante)

 Epidemiologie:

endemica in cca 91 de tari (40% din populatia globului este expusa la infectie) anual: 350-500 milioane cazuri de malarie (90% in Africa); 1,5 - 2,7 milioane de decese

pentru producerea malariei sunt necesare 3 conditii:

prezenta vectorului anofel prezenta unei cantitati suficiente de purtatori de paraziti malarici temperatura exterioara de cel putin 15 gC

transmitere: intepatura tantarului anofel (mai ales noaptea), vertical (inf congenitala), transfuzii de sange infestat, accidental manipularea sangelui infestat sursa de infectie: omul (unele specii de maimute pot fi sursa pt Pl malariae)

receptivitate: generala pentru persoanele din zonele neendemice care nu urmeaza chimioprofilaxie
rezistenta naturala apare la persoanele care nu au antigene de grup sanguin Duffy (populatia din Africa de Vest rezistenta la Pl vivax), deficitul de G-6-P-DH si HbS ofera protectie fata de malaria severa cu Pl falciparum

 Repartitie geografica: raspandita in toate zonele tropicale (Pl falciparum) Africa de Nord: rara (Pl vivax si malariae) Africa intertropicala: Pl falciparum , malariae, ovale America Centrala: Pl vivax America de Sud: Pl falciparum, vivax Asia: rara in Orientul apropiat si Turcia, domina in Asia musonica (India, Laos, Malaezia, Cambodgia, Vietnam, Thailanda) Nu exista malarie: Chile, Argentina, Uruguay, Himalaya, nordul Chinei, Japonia, Coreea Imunitatea: pasiva: prin transmiterea de Ac materni (persista cateva luni) activa: dupa infestarea malarica (premunitie): instabila, incompleta, limitata la zona unde s-a produs, necesita a fi intretinuta prin infestari repetate doar stadiile eritrocitare sunt imunogene majoritatea anticorpilor nu au rol protector (adera de suprafata merozoitilor blocand atasarea de eritrocite)

 Imunopatogenie:
depinde de gradul de multiplicare a parazitului si de gradul de invadare a hematiilor clinica depinde de specia de parazit, densitatea parazitara, gradul de imunizare al gazdei Accesul febril:
explozia hematiilor parazitate si de eliberarea granulatiilor de hemozoina, potasiu este declansat de citokine endogene: TNFa, IL-1 cand febra ajunge la 40gC sunt distrusi schizontii maturi frison si febra la intervale regulate

Hepatosplenomegalia: hiperactivitatea sistemului histiomonocitar Neuromalaria: data de Pl falciparum apare prin tromboza vasculara prin sechestrarea hematiilor parazitate in capilarele cerebrale (fenomen de citoaderenta, fenomen de rozetare si de reducere a deformabilitatii), creste permeabilitatea capilara, microhemoragii, hipoxie cerebrala ischemie Anemia: distructie eritrocitara, Ac antieritrocitari, opsonizare

Malaria cu Pl falciparum:
Incubatia 7-12 zile Debutul: febra persistenta, cefalee, mialgii, greata, varsaturi, diaree, ulterior frison solemn, febra 39-40gC, urmeaza transpiratii profuze, afebrilitate insotita de astenie marcata Ulterior triada: frison, febra, transpiratii se sistematizeaza si se repeta la 48-72 h in functie de specia de parazit Hepatomegalia apare precoce Initial nu exista anemie, leucocitoza (eventual doar trombocitopenie) a) Neuromalaria (accesul pernicios, malaria cerebrala): encefalopatie parazitara febrila cauza de mortalitate mai ales la copii mici: - debut progresiv sau brusc cu subicter, paloare, tulburari minore ale starii de constienta, biologic anemie si parazitemie crescuta (> 10%) - febra inalta, tulburari neurologice importante: coma profunda calma sau agitata, obnubilare, convulsii localizate sau generalizate, hipotonie sau hipertonie, LCR normal - hepatomegalie importanta, hipotensiune arteriala, oligurie, albuminurie, anemie, trombocitopenie, hiperleucocitoza cu neutrofile, hipoglicemie, hiperazotemie Prognosticul sever: coma profunda, convulsii subintrante, semne de decerebrare, parazitemie crescuta (>5% la persoanele neimune), icter, azotemie, acidoza metabolica, leucocitoza > 15000/mmc, hemoragii retiniene, hipoglicemie

 Criterii OMS (1990) de malarie severa:

Malarie cerebrala Anemie (Htc < 15%) Insuficienta renala (oligurie: < 400 ml/24 h, creatinina > 3 mg/dl) Edem pulmonar Hipoglicemie (< 40 mg/dl) CID Convulsii (> 2 ep in 24 ore) Hemoglobinurie Acidoza (pH< 7,25) Soc (TAS< 70 mmHg) Hiperparazitemie Pierderea starii de constienta Prostratie Astenie extrema Icter (hemolitic si prin suferinta hepatica) Hiperpirexie (> 40gC)

b) Febra remitenta bilioasa: frecventa in zonele endemice la persoane fara profilaxie: simptomatologie insotita de manifestari circulatorii: hipotensiune, tahicardie, oligurie, uneori icter si varsaturi bilioase c) Febra bilioasa hemoglobinurica: complicatie mediata imunoalergic la pacienti infestati si tratati cu Chinina -debut brusc cu dureri lombare, prostratie, febra, varsaturi, icter hemolitic, anemie si colaps Malaria cu Pl vivax: - manifestarile de boala sunt benigne, apar recaderi la intervale variabile de timp - accesele (triada clasica) survin la 48 de ore - nu evolueaza spre neuromalarie - tabloul clinic este similar si in malaria cu Pl ovale Malaria viscerala evolutiva: - data de Pl falciparum si vivax - survine la subiecti neimuni expusi la infestari masive si repetate, rezultand hemoliza severa (paloare, febra neregulata, dispnee, edeme gambiere, splenomegalie, retard staturo-ponderal, coma malarica in inf cu Pl falciparum) - parazitemia este redusa, anemie, leucopenie, trombocitopenie, hipergamaglobulinemie, Ac crescuti Malaria cu Pl malariae - accesele survin la 72 de ore - recaderile apar si dupa 20 de ani - complicatiile renale (nefrita si sdr nefrotic) duc la IRC

 Diagnostic: pozitiv:
Epidemiologic (calatorie in zona endemica) Date clinice (accese febrile periodice, frisoane solemne, splenomegalie) + leucopenie, anemie, trombocitopenie Laborator (confirmare): evidentierea parazitului in sangele periferic, metode imunologice
Frotiu colorat Giemsa Picatura groasa recoltata in accesul febril colorat MGGRomanowsky Antigenul malaric: ELISA, RIA ADN parazitar: hibridizare si PCR Test rapid: stick test cu Ac monoclonali pentru Pl falciparum (Parasight) Cultura de Pl falciparum si paludograma

diferential:

Gripa, febra tifoida, leptospiroza, pneumonia, colangite, PNA, hepatite, meningoencefalite, AVC, coma uremica, hepatica sau diabetica, epilepsie, intoxicatii medicamentoase

Frotiu subire

Frotiu gros (Pictura groas)

 Tratament:

constituie o urgenta (antimalarice si simptomatice) antimalarice in uz:

4-aminochinoleine (clorochina) alcaloid de cinchona (chinina, chinidina) 8-aminochinoleine (primachina) diaminopirimidine (pirimetamina) sulfonamide si sulfone (sulfadoxina, dapsona) tetracicline (doxiciclina, minociclina) biguanide (proguanil, clorproguanil) 4-metanolchinoline (meflochina) fenanthren metanol (halfantrina) artemisinina si derivatii ei: artemether, artesunate, dihidroartemisinina

Chimiorezistenta: se refera la Pl falciparum, nu inseamna mutatii, se selecteaza tulpini de plasmodium genetic rezistent 3 niveluri de chimiorezistenta
R1: disparitia parazitilor intr-o saptamana de la instituirea tratamentului si reaparitia dupa o luna R2: persistenta parazitilor intr-o cantitate mai mica decat anterior instituirii tratamentului R3: nu se inregistreaza scaderea parazitemiei

 Pl falciparum:

S: clorochina po/iv // sulfadoxina+ pirimetamina (S/P) / clorochina im R-clorochina, S-S/P: S/P po / Chinina iv // Chinina po/ im R-clorochina si S/P: Chinina po/iv // Meflochina po, Halfantrina, Chinidina iv Multirezistent: Chinina po + Tetraciclina/ Chinina iv/ Arthemeter la copii // Chinidina iv/ Artesunat iv/ Arthemeter im Clorochina po + primachina 14 zile // Meflochina po/ S/P po Clorochina po // Meflochina po/ S/P po Tratament ca la Pl falciparum S + primachina Chinina iv // Chinidina iv + fenitoina (ca anticonvulsivant)

Pl vivax si ovale: Pl malariae:

Infestare mixta sau specii necunoscute: Malarie cerebrala:

 Profilaxie:

Profilaxia pasiva (chimioprofilaxia) trebuie sa inceapa cu 1-2 saptamani inaintea plecarii, continuata pe toata perioada sederii in zona endemica si inca 4-6 saptamani de la intoarcere
Clorochina 300mg/sapt Meflochina 250mg/sapt Doxiciclina 100mg/zi Pirimetamina/sulfadoxina 1tb/sapt (25mg + 500mg) Proguanil 100mg/zi

Se aplica diferentiat in fucntie de zonele la risc de Pl falciparum rezistent Masuri de protectie personala (sprayuri repelante pentru tantari, plase la geamuri, difuzori electrici de insecticide, etc) Profilaxia malariei posttransfuzionale: interdictia de la donare a persoanelor sosite la mai putin de 3 luni din zonele impaludate si a celor cu teste serologice pozitive pana la 3 ani Profilaxia activa: vaccinuri antimalarice in curs de implementare, eficienta limitata