Boli infecioase

Factorii care influenteaz emergena infeciilor

Creterea populaiei, emigrarea Modificri ale comportamentului sexual Aglomeraia Folosirea de droguri Cltoriile internaionale Factori tehnologici i industriali (procesarea alimentelor) Modificri microbiene rezistena la antibiotice

Deficiene privind msurile de sntate public (nivel de sanitaie, supravegherea infeciilor, controlul insectelor, vaccinri)
Bioterorism: variol, antrax

Infecia/ Procesul infecios/ Boala infecioas

Infecia: relaie particuar ntre microorganismele patogene/ condiionat patogene i macroorganismul gazd
Sunt necesare:
Ptrunderea microorganismelor patogene/ condiionat patogene n organism Depirea sau neutralizarea barierelor de aprare/ mecanismele de aprare ale gazdei Multiplicare Transmitere (supravieuire i formare de rezervoare)

Procesul infecios: ansamblul relaiilor intra i postinfecioase dintre microorganismul agresor i macroorganismul gazd care reacioneaz prin mijloace nespecifice/ specifice
Are ca rezultat:
Distrugerea microorganismului mbolnvirea macroorganismului

Boala infecioas: consecina ptrunderii microorganismului n interiorul gazdei cu declanarea mecanismelor de agresiune i aprare (CONFLICT) care determin modificri anatomo-funcionale:
Tabloul clinico-biologic Infecie inaparent: germeni cu patogenitate redus i rezisten crescut a gazdei (dac avem detectabil doar rspunsul imun) 90% din cazuri

Infecia i imunitatea antiinfecioas

Patogen: organism capabil s produc o boal infecioas (BI) Saprofit: organism care se dezvolt fr s determine manifestri patologice (uneori simbioz) Oportunist: agent infecios ce devine patogen cnd imunitatea este alterat (infeciile oportuniste la imunodeprimai HIV/ SIDA) Patogenicitatea: capacitatea de a produce boala (nr de persoane care dezvolt boala clinic / nr de persoane infectate) Virulena: masura cantitativ a patogenicitatii a bolii produse, gradul de severitate (probabilitatea de a determina boala) Infectivitatea: nr de indivizi infectai / nr de indivizi susceptibili (expui)

Patogeneza infeciilor (1)

1. ntlnirea agentului patogen cu gazda:
pentru prima dat n momentul naterii (ns este posibil nc din viaa intrauterin) ulterior prin contactul gazdei cu microorganisme externe (infecii exogene) sau interne (infecii endogene) ptrund n organism odat cu: (apa, alimente, aer, lichid seminal, secreii vaginale, nepturi de insecte, zgrieturi/ mucturi de animale, transfuzii de snge, transplant de organe contaminate)

2.

Ataarea i ptrunderea agentului patogen n organism:

tegumentele i mucoasele sunt principalele bariere fizice (mecanice) de aprare antiinfecioas (IMPERFECTE !!!) ataarea se face prin intermediul ADEZNELOR (structuri de pe suprafaa ag patogeni):
HEMAGLUTININA: v gripale i rujeolic HEMAGLUTININA FILAMENTOAS: B. pertussis PILII I FIMBRIILE: meningococ i gonococ PROTEINELE DE LEGARE DE FIBRONECTIN I COLAGEN: CGP (Staf, Str) INTIMINA: EC-EH, EC-EP TAGLINA: giardia

adezinele se leag de structuri ale matricei extracelulare i membranei bazale sau receptori ai celulelor eucariote (INTEGRINE/ SELECTINE)

Patogeneza infeciilor (2)

3. Multiplicarea i rspndirea agenilor patogeni:
Multiplicarea este esenial dezvoltrii unei infecii (poate precede sau urma diseminrii ag patogen) Doza infectant: numrul de microorg. capabile s produc boala Diseminare dup multiplicare la nivelul porii de intrare (penetrarea mb bazale i trecerea n tes subepiteliale):
Direct (n tesuturile vecine) Limfatic (cea mai frecvent) Hematogen (direct sau indirect via canal toracic) Nervoas (rar folosit: centripet rabie, toxina tetenic, centrifug HSV, VVZ)

4.

Conflictul microorganism gazd:

Factorii de agresiune ai agenilor patogeni (factorii de virulen):
Adezinele Invazivitatea Mecanisme antifagocitare (factori antifagocitari, structuri de suprafa: capsul, fimbrii, factori toxici: leucocidina, inhibarea fuziunii fagolizozomale) Sideroforii Exoenzimele (hialuronidaza, streptokinaza, coagulaza, colagenaza) Toxinogeneza (exotoxine: produse i eliberate n mediul extern / endotoxine: LPZ BGN)

Mecanismele de aprare a gazdei (nespecifice nnscute / specifice dobndite)

Patogeneza infeciilor (3)

5. Leziuni tisulare:
prin aciunea direct a agentului patogen secundare reaciei din partea organismului gazd

6.

Evoluia infeciei:
distrugerea agentului patogen mbolnavirea gazdei stabilirea unei coabitri microorganism gazd (PORTAJ): importan epidemiologic mare

De unde vin microorganismele care cauzeaz infecii?

Microorganismele care produc infecii:
Endogene:comensale\saprofite Exogene: aer, sol, apa, alimente, animale, oameni, vectori

Dup locul n care sunt dobndite infeciile:

Infecii comunitare Infectii asociate asistentei medicale- recent introdusa Infecii nozocomiale

Transmitere:
Direct:
Atingere, sarut, contact sexual, picaturi Flugge Muscatura de animal, contact cu solul Transplacentar

Indirect:
Prin intermediul: apei, hranei, prod.biologice, organe, obiecte, instrumente chirurgicale Prin vectori: mecanic, biologic Prin aer (particule 1-5m)

Aprarea nespecific a gazdei (1)

I linie de aprare:
Bariera cutaneo-mucoas - protecie mecanic, chimic, biologic Barierele de organ hematoencefalica, fetoplacentara, etc Flora saprofit

II linie de aprare:
Mecanismele celulare (FAGOCITOZA) i umorale nespecifice: CITOKINELE, COMPLEMENTUL, LIZOZIMUL, LACTOFERINA, FIBRONECTINA

Reacie inflamatorie (vasodilataie + aflux de celule sanguine i factori umorali)

Infecia stimuleaz monocitele \ macrofagele care sintetizeaz IL-1 cu aciune la urmtoarele niveluri:
Centrii termoreglrii febr Mduva hematogen neutrofilie Stimuleaz neutrofile fagocitoza LyB crete producia de Ac LyT sinteza de IL2 Fibroblati proliferare fibre de colagen Ficat sinteza proteinelor de faz acut

Aprare nespecific a gazdei (2)

Fagocitoza
2 tipuri de celule PMN si MN Etape: Chemotactism = mobilizare catre focarul infectios (C3a, C5a + complexul C5b,6,7) Opsonizare = recunoastere+pregatire agent patogen pt fagocitoza prin cuplare cu IgG, C3b) Necesita opsonizare: pneumococ, H.influenzae, piocianic, Klebsiella, stafilococ auriu NU necesita opsonizare: BGN, stafilococ alb Ingestie = nglobare n fagozomi Distrugere:
Oxigeno-dependent (producie de radicali liberi de oxigen) Oxigeno-independent (enzimatic) = cuplarea fagozomului cu lizozomul fagolizozom eliberare de enzime microbicide: inactivarea si distrugerea intracelulara a agentului patogen; dupa distrugere PMN sunt distruse puroi, MN nu sunt distruse

Apararea nespecific a gazdei (3)

Imunitatea umoral nespecific:

1. Complementul Complex de 9 proteine (C1-9) activate succesiv n cascada Activarea C complexul litic C5-C9 (complex de atac la membran formare de pori membranari pierdere de ap i electrolii moarte celular)
Calea clasica: Ag-Ac Calea alterna (rapid nu necesit prezena de Ac): endotoxine (BGN), polizaharid bacterian (BGP), agregate de Ig

Consecintele biologice ale activarii complementului:

C3a: rol chemotactic si n producia de histamina C3b: se fixeaz de complexul Ag-Ac, de receptorii de pe suprafata PMN, Mf Liza celulara prin complexul C5-C9 (Neisseria, BGN) Opsonizare prin C3b favorizarea fagocitozei Modularea proliferarii LyB Cresterea activitatii citotoxice Ac dependenta a celulelor NK Efect proinflamator prin C3a si C5a

Aparare specific gazdei (1)

Imunitatea umoral:
Globuline (gamaglobuline) care recunosc si reactioneaza specific cu un Ag

Secretate de LyB; 5 clase de Ig: G, M, A, D, E

Functii: Antitoxica Bactericida (prin activarea C Neisseria, BGN) Citotoxicitate mediata celular, dependenta de Ac (Ac recunosc Ag de pe mb cel infectate si fixeaza prin Fc celula NK, inducand liza celulei infectate) Opsonizare pt bacteriile cu multiplicare extracelulara Aparare locala (IgA): inhiba aderenta bacteriana + neutralizare virusuri \ toxine Neutralizarea unor virusuri extracelulare (varicela, rujeola)

Aparare specific a gazdei (2)

Imunitatea celular (importanta pt infectiile cu microorganisme cu dezvoltare intracelulara, este mediata de LyT)
Limfocite T LyT helper (CD4) - amplifica RIU\RIC prin stimularea proliferarii LyB\LyT prin intermediul limfokinelor LyT supresor (CD8) diminua RIU\RIC Citokine-limfokine Glicoproteine ce permit cooperarea \ interactiunea celulelor imunitare intre ele Interferon glicoproteine specifice de specie activiti biologice: antiviral imunomodulatoare anti-tumoral 3 tipuri: alfa IF: produs de monocite beta-IF: produs de fibroblaste umane gama-IF: produs de LT sensibilizate (LTH1)

Agresiune microbian mecanisme celulare, umorale

Citokine pro-inflamatorii TNF IL1, IL8 IL6 IFN

Citokine anti-inflamatorii

IL4 IL10 IL1ra IL6

Inflamatie locala si generala

Cicatrizare, fibroza

Mecanisme implicate n infeciile bacteriene

Mecanism
Infectie cu piogeni

Exemple
Pneumonie pneumococica Abces stafilococic Tuberculoza pulmonara, bruceloza, sifilis

Infectie granulomatoasa

Toxic (modificarea fiziologiei)

Toxic (distrugere tesuturi) Mediere imunologica

Holera
Gangrena gazoasa Sindrom Guillain Barre dupa infectie cu Campylobacter jejuni Sindrom Reiter dupa shigelloza Carcinom de stomac dupa persistenta infectiei cu H.pylori

Neoplazie

Imunitatea antibacterian
APRAREA NESPECIFIC: opsonizare / fagocitoza = rol primordial pt bacteriile cu parazitism extracelular APRAREA SPECIFIC UMORAL : Bacterii care induc sinteza de Ac: bacterii toxigene (tetanos, difterie) bacterii cu multiplicare extracelular Funciile Ac antibacterieni: antitoxic = protectori (botulism / tetanos / difterie) neutralizare enzime bacteriene (staf, strept) opsonizare = favorizeaz fagocitoza bacteriilor extracelulare (pneumococ, H.influenzae, piocianic, Klebsiella, stafilococ auriu) liz bacterian nespecific (prin activarea C5-9): H.influenzae, Neisserii, Enterobacterii imunitate local: IgA secretorii ( mpiedic aderarea la mucoase) APRAREA SPECIFIC CELULAR: bacterii cu dezvoltare intracelular Se multiplic / persist n macrofage, la adpost de Ac Sunt vulnerabile la aciunea LT citotoxice\NK Induc apariia de hipersensibilitate ntrziat (granuloame cronice TBC etc)

Stadii n interaciunea virusurilor cu gazda

1. 2. 3. 4. 5. 6. Intrarea n organismul gazd Replicare primar Rspndire (viremie primar) Tropism celular i tisular Replicare secundar (viremie secundara) Afectare celular sau persisten

7.

Rspuns imun al gazdei

Imunitatea antiviral (1)

Virusuri = multiplicare strict intracelular = imunitatea celular (rol primordial) IMUNITATEA CELULAR : fenomene citotoxice mediate celular care distrug celula infectat
1. Citotoxicitate antiviral specific LT citotoxice CD8+ specific de Ag nu necesit prezena Ac specifici ag viral este prezentat LyTc de o celul care posed Ag CMH cls I (toate celulele organismului) mecanism intim: eliberare de perforine liza celulei infectate, activarea apoptozei Citotoxicitate celular dependent de anticorpi celulele NK nespecific de Ag cel NK recunosc / lizeaz celula infectat numai n prezena Ac fixai n prealabil pe cel K mecanism intim: perforine / apoptoz

2.

Imunitatea antiviral (2)

IMUNITATEA UMORAL: virusurile sunt sensibile la Ac numai n timpul
viremiilor

Funciile Ac n infeciile virale :

neutralizani:
o

o o o o

suprim viremia blocheaz receptorii celulari pentru virus mpiedic penetrarea celular apar prea trziu pentru a avea efect neutralizat n RI primar au rol important n RI secundar (reinfecie) = asigur imunitatea

liza virusurilor cu anvelop / celulelor cu Ag virale la suprafa

imunitate local (IgA): mpiedic aderarea virusurilor la mucoas

Imunitatea antiviral (3)

IMUNITATEA NESPECIFIC : INTERFERONII glicoproteine secretate de toate celulele infectate viral specifice pentru fiecare specie de animal nespecifice pentru un virus

actiune antiviral:
celula devine refractar la multiplicarea viral prin inhibarea iniierii traducerii proteinelor virale acioneaz prin intermediul unor enzime: proteinkinaza, 2-5 oligonucleotid-sintetaza

actiune imuno-modulatoare:
crete citotoxicitatea celulelor NK, LTC, macrofage activarea macrofagelor (IF gamma) crete expresia Ag HLA cls I (IF beta) i cls II (IF gamma)

Imunitatea antifungic
APRAREA NESPECIFIC
pielea / mucoasele = barier mecanic i fizico-chimic fagocitoza: neutrofile / macrofage rol important n infeciile cu: Candida, Aspergillus, Criptococcus, Histoplasma bolnavii cu anomalii ale neutrofilelor: infecii fungice sistemice

IMUNITATEA CELULAR : cea mai important !

LyT : rol esenial n infeciile sistemice cu : Criptococcus, Histoplasma macrofagele activate au un rol important imunitatea local (piele / mucoase) : important pt Candida bolnavii cu deficit de LT fac infecii candidozice severe, cronice

Imunitatea antiparazitar
Protozoare
majoritatea infeciilor au o evoluie cronic rspunsul imun nu permite eliminarea complet a parazitului

Imunitatea celular:
esenial pentru: P. carinii / T. gondii / Leishmania citotoxicitatea Ac-dependent: -mecanismul cel mai importantprin intermediul eozinofilelor, n prezena IgE bolnavii cu ID celular (HIV) : infecii frecvente i severe cu protozoare

Imunitatea umoral: rol modest = Ac au putere protectoare

redus

Metazoare: rol important imunitatea celular

Deficite imunitare
Imunitate umoral
Hipo/agamaglobulinemia congenital (infecii cu bacterii cu multiplicare extracelular) Deficit de IgA (infecii respiratorii/digestive repetate)

Deficit de complement (infecii cu bacterii cu multiplicare extracelular, Neisseria C6-9)

Splenectomia (pneumococ H.influenzae, E.coli) Neutropenii Anomalii funcionale ale granulocitelor (granulomatoza cronic familial, deficit
de G6PDH

Deficit de LT (infecii cu germeni cu dezvoltare intracelular)

Congenital: sd Di George Dobndit: hemopatii maligne, transplante, trat imunosupresoare, denutriie, malnutriie, infecie HIV)

Alte deficite imune:

Diabet zaharat (afecteaz chemotactismul, fagocitoza, bactericidia PN) Ciroza hepatic, etilism (pneumococ, infectarea spontan a lichidului de ascit)

Clasificarea germenilor

Coloraia GRAM

Structura peretelui bacterian: gram pozitiv/negativ

Bacterii
Coci Gram pozitiv aerobi
Staphylococcus spp
Stafilococ auriu (coagulazo pozitiv) Stafilococ alb (epidermidis, saprophyticus)(coagulazo negativ)

Coci Gram negativ aerobi

Branhamella (Moraxella) catarrhalis ? Neisseria meningitidis Neiserria gonorrhoeae

Streptococcus spp
S.pyogenes (grup A beta hemolitic) S.agalactiae (grup B) Streptococi orali salivarius, mutans, sanguis (viridans) S. pneumoniae S.bovis (grup D)

Enterococcus spp (faecalis, faecium, durans, avium)

Coci Gram pozitiv anaerobi

Peptococcus Peptostreptococcus

Coci Gram pozitiv anaerobi

Veionella parvum

Bacterii
Bacili Gram pozitiv aerobi
Bacillus anthracis Bacillus cereus Corynebacterium diphteriae Erysipelothrix rhusiopathiae Listeria monocytogenes Nocardia Actinomyces israelii Clostridium perfringens Clostridium tetani Clostridium botulinum Clostridium difficile Lactobacillus Propionibacterium acnes

Bacili Gram pozitiv anaerobi

Bacterii
Bacili Gram negativ aerobi

Fermentativi Escherichia coli Proteus mirabilis Salmonella spp (typhi, paratyphi) Shigella (dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei) Klebsiella Enterobacter sp Citrobacter sp Serratia sp Providencia, Morganella morganii Yersinia Aeromonas sp Vibrio sp (cholerae parahemolyticus)

Bacterii
Bacili Gram negativ aerobi
Nefermentativi Pseudomonas aeruginosa (piocianic) Burkolderia cepacia Stenotrophomonas maltophila Acinetobacter Moraxella Alti BGN Brucella, Pasteurella,Bordetella pertussis, Legionella, Campylobacter, Helicobacter, Gardnerella vaginalis Fermentativi cu crestere dificila Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Capnocytophaga, Eikenella, Kingella (HACEK)

Bacili Gram negativ anaerobi

Bacteroides Prevotella Fusobacterium

Bacterii
Alte bacterii
Mycoplasmataceae
M.pneumoniae, hominis, Ureaplasma urealyticum

Chlamydiaceae
C.trachomatis, psittaci, pneumoniae

Rickettsiaceae
R.conorii, typhi, prowazekiiCoxiella burnetii, Ehrlichia, Bartonella henselae, quintana

Spirochaetaceae
Treponema, Borrelia, Leptospira

Mycobacteriaceae
Complexul tuberculosis (BK, bovis, africanum) M.leprae Micobacterii atipice (M.avium intracellulare, kansasii, marinum, xenopi)

Virusuri
ARN Familia
Picornaviridae Astroviridae Caliciviridae Togaviridae Flaviviridae Coronaviridae Rhabdoviridae Paramyxoviridae Filoviridae Arenaviridae Orthomyxoviridae Reoviridae Retroviridae

Virusuri
Poliovirus, Coxsackie, Echovirus, v.hepatitei A, rinovirus Astrovirus v.Norwalk v.rubeolic v.febrei galbene v.hepatitei C, G coronavirus v. rabiei v.rujeolei, v.urlian, VRS, v.paragripal v. febrelor Ebola, Marburg v.coriomeningitei limfocitare v. gripei rotavirus HIV, HTLV

AND Familia
Hepatnaviridae Parvoviridae Polyomaviridae Papovaviridae Adenoviridae Herpesviridae Poxviridae

Virusuri
v.hepatitei B Parvovirus B19 v.JC papiloma Adenovirus HHS1,2, EBV, CMV VZV, HHV6,7,8 v.vaccinal, v.variolei, poxvirusuri (molluscum)

Bacterii implicate frecvent n infecii comunitare

Respiratorii:
Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae

Urinare: E.coli
Cutanate: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus

Genitale: N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis Intestinale: Salmonella, Shigella

Bacterii implicate n infeciile nozocomiale

Stafilococ-MR
Infectii mai frecvent nozocomiale, deci mai grave Prognosticul - mai putin bun. Posibilitatile terapeutice (antibiotice) -considerabil reduse (antibiograma este indispensabila) Costurile tratamentului - mai mari

Orice Stafilococ de spital este a priori MR n absenta probei contrare.

Germeni implicai n infeciile nozocomiale Enterococ

enterococii - locul doi sau trei ca frecven n infeciile nozocomiale n SUA. flora intestinal normal a oamenilor,
(majoritatea infeciilor enterococice sunt endogene?)

cele mai multe infecii apar la pacieni spitalizai, (dializ peritoneal, hemodializ, iar
microorganismele pot fi dobndite exogen)

Germeni implicai n infeciile nozocomiale Enterococ

rareori infecii respiratorii joase pot produce endocardite, infectii urinare inalte nu au factori clasici de virulen, dar rezistena lor la antibiotice le permite s supravieuiasc i s prolifereze la pacieni aflai sub chimioterapie frecvent implicai n infecii pelvine i intraabdominale acioneaza sinergic cu alte bacterii, ca Bacteroides fragilis n creterea morbiditii i mortalitii.

Germeni implicai n infeciile nozocomiale

Bacili Gram negativi Enterobacterii (E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, mai rar Salmonella si Yersinia Alti BGN: Acinetobacter, Pseudomonas Cea mai frecventa cauza de IN, mortalitate 10-15%

Germeni implicai n infeciile nozocomiale

Bacilii Gram negativi (cu exceptia Yersinia si Salmonella) Se comporta ca oportunisti Contamineaza, colonizeaza si infecteaza o leziune preexistenta (plaga, tesut sau cavitate in amonte de un obstacol sonda, cateter) Puterea patogena: invazie bacteriana/eliberare de toxine !Yersinia si Serratia cresc la 4C (accidente transfuzionale)