Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Date epidemiologice
Date de laborator
Examene specifice:
Directe (evideniere germene, Ag, acizi nucleici) Indirecte (diagnostic serologic Ac)
EOZINOFILIA: > 500 / mmc Parazitoze: helmintiaza, trichineloz Alte cauze: alergii, boli inflamatorii si disimunitare, hemopatii si cancere LIMFOCITOZA: > 4.000 / mmc infecii virale rar: infecii bacteriene: tusea convulsiv LIMFOPENIE: < 1.000 / mmc HIV Legionella pneumophila TBC
NEUTROFILIA > 7.000/mmc infecii bacteriene absent n infeciile cu germeni cu multiplicare intracelular absenta in inf cronice cu piogeni cauze neinfectioase (B Still,cancer, tabagism, necroza tisulara, effort fizic sustinut) NEUTROPENIA < 1.700/ mmc infecii virale infecii bacteriene severe (BGN, febra tifoida, pneumococ, endocardita) AGRANULOCITOZA < 500 / mm3 infecii cu: bacterii extracelulare / fungi pneumonii / celulite / angine ulceronecrotice
Interpretare: izolarea unui agent infecios ntotdeauna patogen = valoare dg. mare: Salmonella typhi Gonococ Plasmodium izolarea unui oportunist (staf. alb, candida) = interpretat n funcie de : locul izolrii: pleur / LCR / ascit tabloul clinic / context clinice (Staf. alb: proteze, catetere) starea imunitar a gazdei (Staf alb: imunodepresie) examene etiologice complementare (serologie, anatomie patologica)
Evidenerea genomului bacterian: tehnici de amplificare genetic (PCR) n produse biologice diverse LCR: dg. rapid / modern al infeciilor virale SNC tehnici cantitative (ncrctura viral): HIV, VHB, VHC interes prognostic monitorizarea terapiei antivirale
Pentru diagnosticul serologic: 2 prelevri de snge, la 2 sptmni interval lucrate mpreun, n acelai laborator se studiaz dinamica titrului de Ac ntre cele 2 determinri (crestere de 4 ori) tehnici multiple: RFC : tinde s dispar ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay): modern
Exist reactii serologice ncrucisate din cauza asemnrilor antigenice dintre unii ageni infectiosi: Brucella / Yersinia enterocolitica Proteus OX 19 / Rickettsia Borellia / Treponema
Tratamentul BI
Profilaxie tertiara:
aplicabila pt HIV (profilaxia inf.oportuniste)
Seruri homologe: Imunoglobuline umane hiperimune specifice: profilaxie tetanos, rabie, hepatita B, rujeol, rubeol, oreion, anti-VZV Imunoglobuline umane nespecifice, standard (10-16%) activitate antiinfecioas nespecific (deficite imunitare primitive sau secundare LLC,MM) PTI , boala Kawasaki, profilaxie rujeol, hepatit A
Mijloace: chirurgie: drenarea abceselor i a infeciilor pe obstacol, retragerea materialui strin (protez, cateter etc) imunoglobuline, ser interferon (hepatit, sarcom Kaposi, condiloame anogenitale) factori de stimulare ai hematopoiezei (G-CSF, GM-CSF) glucocorticoizi
Tratamentul etiologic
Antibiotic Antiviral Antifungic Antiparazitar
Antibiotice
Obiective: cum acioneaz antibioticele rezistena la antibiotice factorii care determin alegerea antibioticelor
Antibioticoterapia reprezint practica tratamentului cu antibiotice i chimioterapice antibacteriene. Antibioticele i chimioterapicele: medicamente capabile s distrug sau s stnjeneasc multiplicarea anumitor microorganisme patogene implicate n etiologia unor boli i sindroame infecioase; La doze terapeutice ele nu lezeaz celulele organismului gazd.
Aciunea antibacterian poate fi bactericid sau bacteriostatic. Aciunea bactericid: lezarea ireversibil i omorrea germenilor. Aciunea bacteriostatic: inhibarea multiplicrii germenilor, eliminarea final a germenilor fiind dependent de mijloacele de aprare ale organismului. Obinerea unui anumit tip de efect depinde de 3 factori: stadiul de dezvoltare al bacteriei, modul de aciune al antibioticului asupra metabolismului bacterian, concentraia efectiv de AB realizat la locul infeciei.
Activitatea antibacteriana
AB se mpart n funcie de aciunea antibacterian n: bactericide (BC): produc leziuni ireversibile = moartea bacteriei indicatii: infecii bacteriene severe (meningite / septicemii / endocardite) bacteriostatice (BS): inhib multiplicarea bacteriei fr a o distruge, eliminarea bacteriei din organism fiind asigurat de mijloacele de aprare ale organismului Indicatii: infecii bacteriene uoare / medii
AB bactericide se mpart n: AB cu efect BC absolut : acioneaz att n faza de multiplicare bacterian ct i de laten (ex polimixinele) AB cu efect BC degenerativ: acioneaz numai n faza de multiplicare bacterian (ex: Peniciline / Cefalosporine)
CMB = cea mai mic concentraie AB care distruge 99,99 % din bacterii
Bacterie sensibil la un AB : doze uzuale netoxice CMI < concentraia seric a AB obinut cu
Bacterie rezistent la un AB: CMI > concentraia seric a AB obinut cu doze uzuale netoxice Bacterie intermediar sensibil la un AB: CMI = concentraia seric a AB obinut cu doze uzuale netoxice (este nevoie de doze mai mari de AB)
Perioada de readministrare
Perioada de readministrare
Rezistenta la antibiotice
b). Mecanismul propriu-zis de aciune: Inhibarea sintezei peretelui bacterian: peniciline, cefalosporine, vancomicin. Efectul se exercit numai n faza de multiplicare activ a bacteriilor. Aciune distructiv asupra membranei citoplasmatice: colimicin (aciune bactericid absolut) Aciune asupra sintezei de proteine bacteriene: se exercit att n faza de multiplicare activ ct i n faza de laten. Efectul poate fi: - bacteriostatic: tetracicline, cloramfenicol, macrolide - bactericid: aminoglicozide
definete
totalitatea
microorganismelor
Sensibilitatea unui AB se determin n laborator prin: - metoda antibiogramei difuzimetrice, clasice - metoda diluiilor binare n mediu lichid/solid; exprim CMI i CMB, E-teste
Rezistena microbian fa de antibiotice Definete capacitatea unor germeni patogeni de a supravieui i de a se multiplica n prezena antibioticelor. Trebuie difereniat de pseudorezisten (germenii rmn sensibili la AB dar nu se realizeaz concentraii eficiente de AB la locul infeciei).
a)mutaii cromozomiale (spontane sau induse). Apar spontan la un numr redus de tulpini. Sunt fixe i se transmit vertical la descendeni. Au importan mai redus n practica terapeutic (aprox. 10%) b)mutaii extracromozomiale, mult mai frecvente, de mare importan practic, realizate prin intermediul plasmidelor i transpozonilor.
Plasmidele = fragment de ADN bacterian extracromizomial, autonom, purttor al unei informaii (rezistena la antibiotice), care se poate autoreproduce.
Ele pot fi pierdute, dobndite sau transmise la alte specii bacteriene, de obicei ntre reprezentanii aceleiai specii dar i ntre 2 specii diferite ns cu un habitat comun- intestinal.
Transpozonii sunt fragmente de ADN extracromozomial care nu se pot autoreplica. Apariia mutantelor rezistente a fcut ca populaia bacterian s devin heterogen. n aceste condiii AB acioneaz asupra bacteriilor ca un presor de selecie, distrugnd tulpinile sensibile i selectndu-le pe cele rezistente. Consecina este apariia de infecii severe, cu germeni rezisteni, de spital, i riscul devalorizrii unor antibiotice eficiente.
Rezistena la AB poate fi: - monorezisten, - plurirezisten, - ca vitez de instalare: ntr-o singur treapt- rifampicina intermediar- streptomicina, n mai multe trepte- penicilina G.
Multirezistenta la antibiotice
AB utilizeaza aceleasi porine: betalactamine, fluorchinolone, cloramfenicol, tetracicline, trimetoprim; AB sunt inactivate de aceleasi enzime bacteriene; Modificarea tintei pentru clasele de antibiotice care au aceeasi tinta (MLS B ribozom 50S).
Nu mai este limitat la spitalele mari universitare Spitale fr perei Nu este doar o problem a spitalelor Reprezint o provocare global Era pre-antibiotic
ANTIBIOGRAMA
Strept.pneumoniae (6B&23F) ANTIBIOTIC AMIKACIN AMP/SULBACTAM AMPICILLIN CEFOTAXIM CEFTRIAXONE CEFUROXIME CHLORAMPHENICOL CIPROFLOXACIN CLINDAMYCIN ERYTROMYCIN GENTAMYCIN IMIPENEM OXACILLIN RIFAMPICIN VANCOMYCIN/TEICOPLANIN TETRACYCLINE TRIMETH/SULFA R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R S.aureus (MRSA) Enterococcus faecium (VREF)
S
R R
I
R R
R
R R
C. Farmacocinetica antibioticelor
Un obiectiv esenial n practica antimicrobian este realizarea unei concentraii active de AB n umori, esuturi sau focare n care germenele patogen s-a localizat. Date de farmacocinetic care condiioneaz biodisponibilitatea unui AB (timpul i concentraia n care AB ajunge sub form activ la locul infeciei):
a)Absorbia unui AB este determinat de calea de administrare i de proprietile fizico-chimice ale produsului. Pentru absorbia digestiv se disting: AB neresorbabile: realizeaz concentraii crescute n lumenul intestinal, influennd flora; nu ptrund n organism: colistina, furazolidona, aminoglicozidele.
b)Concentraia seric a unui AB este dependent de: - mod de administrare, doz i ritm de administrare, - difuziunea n organism, - metabolizare i eliminare.
c). T50- timpul n care Cmax. scade la jumtate;
ghideaz intervalul dintre administrri pentru a menine niveluri eficiente i pentru a nu se acumula la concentraii toxice pentru organism.
n funcie de afinitatea unor AB pentru diferite esuturi se descriu: - AB biliare: ampi, rifa, tetra, eritro, cefamandola, cefoperazona, ceftriaxona
- AB urinare: CTX, ac. nalidixic, nitrofurantoina
- AB difuzabile n LCR: sulfamide, CTX, HIN, rifampicin, cloramfenicol, metronidazol, cefalosporine din gen. III-a.
f). Metabolizare Aproape toate AB sufer biotransformri n timpul transportului lor prin organism, la nivelul ficatului, rinichilor sau n plasm.
Ele sunt transformate n metabolii inactivi sau activi (mai rar - rifa).
Mecanismele de degradare sunt variabile; cel mai cunoscut este glucuronocunjugarea pentru cloramfenicol i unele sulfamide. g). Excreia se face prin rinichi, bil i scaun. Eliminarea se poate face prin lapte, saliv, transpiraie. Eliminarea se realizeaz sub form activ sau inactiv
D. Toxicitatea antibioticelor n urma administrrii de AB pot surveni numeroase reacii adverse de intensitate i gravitate variabil, de la o simpl intoleran local pn la oc anafilactic mortal. O parte dintre aceste reacii sunt ireversibile
n administrarea unor AB trebuie s se in seama de starea fiziologic a organismului sau de diverse stri patologice care pot influena metabolizarea i eliminarea unor AB, facilitnd apariia unor efecte adverse. n caz de insuficien hepato-celular, AB metabolizate hepatic trebuie evitate cci adaptarea posologiei nu se poate face dect empiric.
n caz de IR, uor de apreciat prin determinarea clearence-ului creatininei se pot utiliza AB metabilizate hepatic sau AB cu eliminare renal dar cu posologie adaptat. Clcreatininei=[140-vrst] x greutate ideal (Kg):72 x creatinin seric (x 0,8 la femeie)
Posologie moderat redus Betalactamine, Lincosamide, Tetraciclin, Sulfamide, Cotrimoxazol, Fluorchinolone, Rifampicin (anti-stafilococic), HIN, Etambutol
La prematur i nou-nscut nu se recomand utilizarea de procainpeniciline, cloramfenicol, tetracicline (pn la vrsta de 8 ani), chinolone (pn la 15 ani), sulfamide, CTX.
AB n sarcin Trim I Peniciline + Cefalosporine + Macrolide + Polipeptide + Tetracicline Aminoglicozide Cloramfenicol Rifampicin Sulfamide Chinolone Nitrofurani -
Trim II + + + + +
Trim III + + + + + -
Antibiotice
Sa intelegem factorii care determina alegerea antibioticelor
Tratamentul antibiotic
Este necesar tratamentul AB? Erori n tratamentul AB Trebuie realizat un prelevat bacteriologic inainte de a incepe AB ?
Ce antibiotic?
localizare
efecte secundare
AGENT INFECIOS
putere patogen, susceptibilitate la antibiotice
Raport COST/EFICACITATE
LA LOCUL INFECIEI
Conditii clinice
Traumatisme (plagi, arsuri) Ischemie Cateter venos Toxicomanie Etilism Varstnic Mucoviscidoza Valvulopatie Cateter Toxicomanie Tumori, diverticuloza Colita, HTP, TIA Chirurgie Litiaza, cateterism retrograd, chirurgie Manipulari, sonda a demeure, chirurgie
Etiologie
Stafilococi Bacili Gram negativi Streptococi Pneumococi, anaerobi Klebsiella pneumoniae Piocianic Streptococi Stafilococi Enterobacterii Enterococi Anaerobi Enterobacterii Pseudomonas
Pulmonar
Endocard
Tub digestiv
Laborator:
nespecific: HLG, sdr. inflamator etc specific: ex. bacteriologice (hemocultur,etc) determinare de nivel seric de antibiotic, NEI/NEB
Doze prea mici sau durat prea scurt Durat prea lung de tratament