UNIVERSITATEA “ŞTEFAN CEL MARE” DIN SUCEAVA

FACULTATEA DE INGINERIE ALIMENTARĂ

INGINERIA PRODUSELOR ALIMENTARE

Malaria

Coordonator: Student:

Conf. Dr. Poroch Maria Țugui Ana Vera

Anul IV, IPA, 2A

SUCEAVA, 2019
 Scurt istoric

Malaria [Ivan A.;2002] este o boală parazitară tropicală cauzată de protozoare

sangvine din genul Plasmodium, transmisä prin înțepätura tânțarului (Anopheles femel).
Este o boală foarte veche; omul preistoric se pare că a suferit de malarie, considerându-se a fi
originară din Africa, însotind migrațiile umane pe țărmurile Mării Mediterane, India şi Asia
de Sud-Est.

Malaria este menționată în scrierile lui Hipocrat şi Celsius, fiind considerată ca boala
miasmatică, cauzată de emanațiile pestilentiale degajate din mlaştini, unde își au ciclul
evolutiv țânțarii, de aici îi vine și numele de ,,malarie" (male = rău; air = aer). Francezii o
numesc ,,paludism" de la denumirea latină a bălților (palus- paludis). În anul 1880, Alphonse
Laveran descoperă parazitul malariei, iar transmiterea acestuia prin țânțarii din genul
Anopheles a fost suspectată de Ross (premiul Nobel, 1904) şi confirmată de Grassi, în 1898.
Ulterior, Marchiafava, Celli şi Greg disting trei specii parazite la om: Plasmodium vivax,
Plasmodium falciparum și Plasmodium malariae. A patra specie, Plasmodium ovale, a fost
izolată în anul 1922, de către Stephens.

Malaria este cea mai importantă boală parazitară din lume, interesând 103 țări,
afectând peste un miliard de oameni şi cauzând între 1 și 3 milioane de decese, în fiecare an.
Malaria a fost eradicată din America de Nord, Europa şi Rusia, însă, cu toate eforturile
enorme depuse, a revenit în multe zone tropicale. Malaria constituie astăzi o problemă
importantă de sănătate populatională, prin morbiditate, mortalitate, problemele legate de
rezistența paraziților la medicamente şi a vectorilor la insecticide. Recent, s-au înregistrat, atât
în zonele din estul şi sudul SUA, cât şi în Europa, cazuri autohtone, după cele de import,
indicând pericolul continuu pentru țările neendemice. Malaria este o povară grea pentru
populația tropicală, o amenințare pentru țările neendemice şi un pericol pentru călători. În
România, altă dată intens impaludată, începând cu anul 1961, malaria a fost eradicată,
raportându-se cazuri sporadice de malarie de import la persoane care se contaminează în
zonele endemice.
 Fig.1. Zonele endemice pentru malarie [1]

Agenți patogeni

Agentul etiologic [Ivan A.;2002] Genul Plasmodium cuprinde patru specii patogene
pentru om: P. falciparum, P. vivax, P. ovale şi P. malariae. P. vivax este cea mai răspândită
specie atât în zonele tropicale, cât şi în cele temperate; P. falciparum, în zonele tropicale şi
subtropicale, determină forme cu evoluție rapid mortală la persoanele neimune, prin invazia
hematiilor de orice vârstă şi rezistență la medicamentele antipaludice uzuale. Plasmodiile
evoluează succesiv, în două gazde: gazda intermediară, care este omul, la care se desfășoară
reproducerea asexuată sau schizogonică, şi cea definitivă, țânțarul Anopheles femel, la care
are loc reproducerea sexuata sau schizogonică. La om, ciclul asexuat sau are două stadii,
primul, cel schizogonic exo-eritrocito primar şi, eventual, secundar şi stadiul schizogonic,
eritrocitar.

Stadiul schizogonic exo-eritrocitar. Tântanl Anopheles femel inoculează la om, în

cursul prânzului sangvin, sporozoiții, forme infectante aflate în glande salivare. După un
scurt pasaj sangvin (30 de minute) ajung în ficat şi pătrund în hepatocite. După maturare
nucleolele lor se divid activ, rezultând o masă multi nucleată numită schizont tisular. Celula
se rupe și eliberează merozoiții. Acest stadiu primar este fåră expresie clinică și are o durată
medie de 6 zile; poate ajunge la mai multe luni sau ani la unele specii (P. vivax şi P. ovale).
La om, toți merozoiții trec în circulația sangvină, cu o durată de viață de un an. La P. vivax si
P. ovale, un număr de paraziți hipnozoiți pot rămâne dorminzi în ficat (luni sau chiar ani). Ei
pot deveni activi după 6-11 luni, intră în diviziune, generând schizonti tisulari, inițiind stadiul
secundar, trec în sânge, determinând recăderi. P. falciparum nu produce hipnozoiti şi nu dă
recăderi. P. vivax şi P. ovale produc hipnozoiti şi, astfel, pot cauza recăderi la 6-11 luni după
infecția initială. P. malariae poate persista în sânge, la niveluri joase, peste 30 de ani, dar nu
produce hipnozoiti şi deci recăderi.

Stadiul schizogonic eritrocitar. Merozoitii eliberați în ficat ajung în curentul

circulator, invadează eritrocitele şi parcurg următoarele stadii de evoluție: inel, amoebă,
schizont. Schizontul matur lizează eritrocitele gazdei, eliberând o nouă generație de merozoiți
ce invadează noi eritrocite. Durata ciclului eritrocitar variază în functie de specie: 48 de ore la
P. falciparum, P. vivax, P. ovale, de unde ritmul acceselor febrile: febră terță pentru
P.falciparum, P.vivax şi P. ovale şi febră quartă, pentru P. malariae. Multiplicarea are loc în
sângele periferic la speciile P. vivax, P. ovale şi P. malariae, însă la P. falciparum se
desfăşoară în capilarele viscerale. Dezvoltarea unui număr mare de paraziți în capilarele
cerebrale sau ale altor organe (plămân, rinichi) determină aparitia unor forme grave de
malarie. După mai multe cicluri schizogonice apar, în eritrocite, forme cu potențial sexuat,
gametociții (femel şi mascul), care se vor dezvolta ulterior la țânțari.

Ciclul sexuat sau sporogonic are loc în corpul țântarului. În cursul prânzului sangvin
de la un om bolnav, țânțarul absoarbe gametocitii, care vor evolua. transformându-se in
gameti. În stomacul țanțarului, gametul mascul haploid fertilizează gametul femel, rezultând
un zigot diploid care se transforma in ookinet și se implantează in peretele stomacului,
devenind oochist, în interiorul oochistului se formeaza, prin divi-viune reductionala meiotica,
sporozoiti haploizi care migrează in glandele salivare şi reprezintä elementele infectante.

Procesul epidemiologic

Sursa de agent patogen [Ivan A.;2002] este reprezentată, exclusiv, de omul bolnav
cu malarie acută sau cronică, purtator de gametociți. În primele zile de boala, omul nu
reprezintă o sursă de agent patogen, fiindcă gametociții apar în sângele circulant mai târziu,
după câteva cicluri schizogonice. În zonele endemice sunt posibile infectii concomitente cu
două sau trei specii de Plasmodium, purtătorii respectivi constituind surse de agenți patogeni
micşti. Existența unor surse simiene de plasmodii nu are importantă epidemiologică. Totuşi,
există un consens unanim asupra necesității unei atente supravegheri în zone în care
paludismul a dispărut, dar infecția persistă la primate.

Modurile şi căile de transmitere

Prin vectori - vectorul transmițător la om și în același timp gazdă obligatorie pentru

stadiul sexuat al parazitului îl reprezintă țânțarii din genul Anopheles ( din aproximativ 400 de
specii de pe glob, doar 30-40 pot fi în condiții naturale vectori pentru malarie). Perioada de
formare a sporozoiților în glandele salivare variază între 7 și 30 de zile în funcție de specia
parazitului și temperatura mediului.

Prin transfuzii de sânge- malaria post-transfuzională cunoscută din 1911, se face de la

purtătorii latenți, asimptomatici ai malariei. În cele mai multe cazuri transmiterea
posttransfuzională s-a făcut cu P. malariae (care dă forme persistente cu purtători sanguini de
durată) și mai rar cu P. vivax și P. falciparum.

Perioada de contagiozitate a omului este perioada de timp cât gametociții infestanți ai

parazitului malaric persistă în sângele bolnavilor şi variază cu specia de Plasmodium. Astfel
gametociții de P. malariae pot persista în sânge chiar până la 53 de ani, P. vivax poate persista
1-3 ani, iar Pfalciparum până la 1 an. Femela de Anopheles rămâne infestantă toată durata
vieții.

Sunt posibile trei căi de transmitere a malariei de la bolnav sau purtătorul de plasmodii
la persoanele sănătoase: în condiţii naturale prin înţepăturile ţânţarilor din genul Anopheles;
intrauterin de la mama bolnavă la făt prin placentă sau în timpul naşterii; prin transfuzii - prin
intermediul sângelui care conţine agentul patogen în timpul manipulării medicale sau
efectuând injecţii în condiții aseptice cu ace contaminate.
 Transmiterea malariei se face în sezonul de activitate al țânțarilor, depinzând de
intensitatea și durata transmiterii, precum şi de influența factorilor naturali și sociali cu efect
pe termen lung.[1]

Receptivitatea este generală, cu anumite particularităţi legate de rezistenţa faţă de

malaria produsă de unele tipuri de Plasmodium. Răspunsul imun dezvoltat după infecţia
naturală este de tip umoral şi celular, imunitatea umorală (anticorpi faţă de formele
eritrocitare asexuate) constituind elementul cel mai important al protecţiei. Anticorpii apar
precoce în cursul parazitemiei şi ating un titru maxim odată cu scăderea numărului de paraziţi
circulanţi. În zonele endemice pentru malarie, imunitatea naturală pasivă, trasnplacentară (IgG
de origine maternă), asigură protecţia nou-născutului până în jurul vârstei de 3 luni, după care
nivelul acestor anticorpi se scade trepatat până la dispariţie. În primul an de viaţă al acestor
copii, sistemul imunitar este expus continuu la contactul cu Plasmodium şi organismul îşi
începe propria producţie de anticorpi (de tip IgM şi IgG) în prezenţa parazitemiei. Studiile
epidemiologice arată că acest răspuns imun scade riscul apariţiei complicaţiilor severe şi al
decesului prematur la copiii care au trăit primul an de viaţă în zone endemice, comparativ cu
cei care au trăit primul an de viaţă în afara zonelor endemice.

În populaţia adultă din aceste zone endemice se remarcă apariţia unor forme clinice
mai uşoare ca urmare a imunizării oculte prin contactul repetat cu ţânţarul sursă de agent
patogen pe parcursul anilor . Studiile au arătat că un procent important din populaţiile
indigene din Africa de Vest prezintă o rezistenţă naturală faţă de infecţia cu P. vivax, datorată
absenţei antigenului Duffy de la nivel eritrocitar. Persoanele heterozigote care suferă de
siclemie sunt relativ protejate faţă de formele severe de infecţie cu P. falciparum, nivelul
parazitemiei fiind unul scăzut, însă homozigoţii au un risc crescut de a dezvolta forme grave
de boală, adesea cu evoluţie spre deces.

La indivizii neimunizaţi (călători din zone indemne de malarie), boala este manifestă
întotdeauna şi de cele mai multe ori îmbracă forme grave, iar imunitate după trecerea prin
boală este tranzitorie şi nespecifică . O categorie specială de receptivi o constituie persoanele
HIV pozitive din zonele endemice, care fac mai frecvent boala, dar care prezintă adesea un
răspuns scăzut la terapia anti-malarică.

Receptivitatea faţă de boală este infuenţată şi de funcţionarea normală a splinei, care

are rol în apărarea organismului (în imunitate), dar şi de filtru pentru hematiile parazitate
(sferice şi mai puţin deformabile). Persoanele cu asplenie, funcţională sau anatomică, fac
forme cu progresie rapidă, o mare parte din celulele circulante în sângele periferic fiind
parazitate. Recăderile se datorează formelor dormante pentru malaria cu P. vivax şi P. ovale,
iar pentru infecţia cu P. malariae este implicată persistenţa parazitului în sânge pentru
perioade lungi de timp. [1]
 Formele de manifestare a procesului epidemiologic. Secole de-a rândul, malaria s-a
manifestat ca o maladie cu caracter endemo-epidemic, pe teritorii foarte largi de pe glob,
afectând cu preponderență mediul rural. Dependența răspândirii acestei boli de prezența
tantarului Anopheles limitează aria de răspândire a malariei. În zonele endemice, variațiile
densității anofeline acționează asupra intensității endemiei pe care, in unele perioade, o
exacerbează, uneori suprapunându-se pe fondul endemiei. Există însă, în lume, teritorii întinse
în care densitatea vectorilor ar putea realiza transmiterea plasmodiilor, dar lipsa acestora duce
la absența malariei. Acestea sunt așa-numitele zone de ,anofelism fără paludism", aspect
propriu țărilor europene care au eradicat malaria.

Aspectele procesului epidemiologic sunt legate şi de speciile de plasmodii în zonele

respective. De obicei, endemia paludică este întreținută de una sau două specii, mai ales de P.
falciparum şi P. vivax, fără însă ca celelalte specii să lipsească în totalitate. Omul influentează
foarte mult procesul epidemiologic în malarie. Omul reprezintă principala sursă și gazdă
receptivă pentru agentul patogen. Prin activitățile sale, omul poate favoriza sau limita
procesul epidemiologic. Nomadismul, migrația, organizarea defectuoasă a marilor şantiere
forestiere, hidrotehnice reprezintă Molnumai câteva din cauzele răspândirii malariei. In țările
tropicale şi subtropicale, malaria poate fi endemică sau epidemică. Malaria endemică survine
în fiecare an şi este sezonieră. Malaria este endemică în zonele în care transmiterea sa este
asigurată tot anul, suferă o recrudescență sezonieră şi devine epidemică în decursul sezonului
ploios. Este întâlnită, în primul rând, la copii. Intrucât imunitatea câștigată natural se dezvoltă
o dată cu creşterea expunerii, malaria este mai puțin frecventă la populația în vârstă. Malaria
epidemică survine sporadic şi interesează populația de orice vârstă.

Pentru evaluarea endemiei palustre au fost definiți: indicele plasmodic (IP)

(procentajul de subiecți examinați având hematozoarul în sânge) şi indicele splenic (IS)
(numărul ude splenomegalii raportat la 100 de subiecti examinați). Astfel, se disting zone
hipoendemice: IS cuprins între 0- 10% şi IP sub 25%; mezoendemice: IS, 11-50% şi IP, 26-
50%; hiperendemice: IS 51-75% şi IP 51-75% şi haloendemice: IS peste 75% şi IP peste 75%.
Anchetele seroepidemiologice permit evaluarea anticorpilor pe segmente de vârstă şi
urmărirea variatiilor sezoniere. Valoarea lor este mai mare decât a indicelui splenic, căci
există multiple cauze ale splenomegaliei tropicale [Ivan A.;2002].

Semne clinice de recunoaștere

De obicei, pacienții cu malarie devin simptomatici la câteva săptămâni după infectare,

dar expunerea anterioară a gazdei sau imunitatea gazdei împotriva malariei ar putea influența
simptomatologia și perioada de incubație, care este tipică pentru fiecare specie Plasmodium.
Un simptom important este febra tipică recurente (care poate fi periodică la 48 sau 72 de ore,
în funcție de specie).
 Paroxismul clasic începe cu o perioadă de frisoane care durează aproximativ 1-2 ore și
sunt urmate de febră mare. Traspiratiile excesive cu care se confruntă pacientul sunt urmate
de scăderea temperaturii corporale la normal sau sub normal. Practic toți pacienții cu malarie
vin cu cefalee. Alte simptome includ oboseală, stare de rău, greață și vărsături, diaree, tuse,
dificultăți de respirație, artralgie și mialgie (Dondorp et al, 2017; Nadjm et al, 2012; Bartoloni
and Zammarchi, 2012)

Mulți pacienți, în special în timpul infecției precoce, nu prezintă paroxismul clasic, dar
pot avea câteva mici vârfuri febrile pe zi. Periodicitatea febrei este specifică pentru fiecare
specie (de exemplu 48 de ore pentru P. falciparum, P. vivax și P. ovale - așa-numita febră
terțiană, 72 de ore pentru P. malariae - denumită și febră quartană), dar nu este evidentă în
timpul infecția inițiale din cauza multiplelor elemente tinere care apare în sânge și adesea nu
este observată în infecțiile cu P. falciparum. Pacienții cu infecții sincrone de lungă durată sunt
mai predispuși să prezinte modele clasice de febră. În cazurile severe, de obicei cauzate de P.
falciparum, pot apărea următoarele simptome: icter, anemie, insuficiență renală, șoc, sindrom
de detresă respiratorie la adult, confuzie, comă, encefalopatie și acidoză.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă ca femeile gravide să evite

călătoriile în zonele cu risc de malarie (WHO Information for travellers, 2018). Dacă se
contracteză malaria în timpul sarcinii, mama şi copilul prezintă un risc crescut de a dezvolta
complicaţii grave, cum ar fi: naştere prematură (naştere înainte de 37 de săptămâni de
sarcină), greutate mică la naştere, creșterea limitată a copilului în uter, naşterea unui copil
mort, avort spontan şi chiar moartea mamei [1].

Fig.2. Simptomele malariei [1]

 Diagnostic - Malaria trebuie recunoscută cu promptitudine pentru a trata pacientul în
timp eficient și pentru a preveni răspândirea infecției în comunitate prin intermediul țânțarilor
locali. Întârzierea diagnosticului și a instituirii tratamentului reprezintă o cauză principală de
deces la bolnavii infestaţi cu malarie din Statele Unite. Malaria poate fi suspectată pe baza
istoricului de călătorie al pacientului într-o zonă endemică de malarie, a simptomelor și a
constatărilor la examenul clinic. Cu toate acestea, pentru ca diagnosticul să fie unul de
certitudine ar trebui făcute, teste de laborator care demonstrezează prezenţa paraziților
malariei.

În cazul în care malaria nu mai este endemică într-o ţară, medicii ar putea să nu fie
familiarizați cu boala. Clinicienii care văd un pacient cu malarie pot trece cu vederea
considerarea malariei printre posibilele diagnostice și să nu comande testele de diagnostic
necesare. Laboratorul poate să nu aibă experiență în ceea ce privește malaria și să nu
detecteze paraziți la examinarea frotiurilor de sânge la microscop.

Prevenția generală

O metodă [1] foarte importantă de prevenţie generală a malariei în zonele endemice

este reprezentată de utilizarea plaselor de ţânţari tratate cu insecticide (ITN). Acestea necesită
retratare după 3 spălări sau măcar o dată pe an. O variantă îmbunătăţită sunt plasele de ţânţari
tratate cu insecticide cu durată lungă de acţiune (LLIN) care au încorporate în structura lor
substanţe piretroide . Noi speranţe se 62 conturează referitor la utilizarea unor plase de ţânţari
cu două insecticide pentru scăderea riscului de apariţie a rezistenţei .

O altă metodă de prevenţie generală este pulverizarea cu insecticide reziduale în

interior (IRS), care vizează populaţia adultă de ţânţari, şi are o rată ridicată de succes când
sunt sprayate peste 80% din casele din zonă. Această metodă, care constituie o intervenţie de
sănătate publică, are eficacitate maximă atunci când ţânţarii rămân în interior pe suprafeţe
care pot fi pulverizate, atunci când persoanele sunt expuse în casă sau în aproprierea casei,
când se aplică înainte de începerea sezonului de transmitere sau înainte de perioada de vârf a
transmiterii. În prezent există 12 insecticide recomandate de OMS pentru a fi utilizate în
cadrul acestei măsuri, alegerea acestor substanţe fiind dependentă de susceptibilitatea
insecticidului, particularităţile vectorului, de gradul de siguranţă pentru oameni şi mediu, de
eficacitate şi de raportul cost-eficienţă. DDT-ul este încă utilizat pentru controlul speciilor de
Anopheles, în acord cu Convenţia de la Stockholm privind poluanţii organici persistenţi, care
interzic utilizarea DDT-ului, cu excepţia scopului de asigurare a sănătăţii publice.

Controlul stadiilor larvare prin eliminarea locurilor de reproducere ale ţânţarilor are
valoare limitată în majoritatea zonelor unde persistă transmiterea malariei. O astfel de măsură
este reprezentată de completarea şi drenarea sau creşterea vitezei de curgere a apei în canale
naturale sau artificiale. Metodele chimice sau biologice de control, precum larvicidele
bacteriene sau peştele larvivorus, pot fi dificil de pus în aplicare în zonele rurale, dar în unele
zone africane urbane au fost înregistrate succese. Aceste metode reprezintă metode adjuvante
utile în zonele aride, de coastă şi urbane sau pot constitui metode necesare pentru menţinerea
unui nivel scăzut de receptivitate în zonele în care a fost realizată eliminarea malariei.

Utilizare preventivă intermitentă a unei doze complete de antimalaric la intervale

predefinite în trimestrele 2 şi 3 de sarcină constituie o măsură eficientă de reducere a malariei
la femeile gravide în zonele cu transmitere stabilă a P. falciparum, cu intensitate moderată
până la intensă, precum Africa. Metoda are utilitate limitată în alte zone ale lumii, în care
transmiterea este instabilă şi de mică intensitate. De asemenea, în zonele endemice, pentru
această categorie de persoane este utilă utilizarea ITN şi LLIN pentru a diminua efectele
nocive ale malariei în timpul sarcinii.

O altă măsură de prevenţie generală este reprezentată de educaţia pentru sănătate a

persoanelor care călătoresc în zonele endemice pentru a cunoaşte regiunile în care pot fi
expuse riscului, care sunt măsurile de protecţie care trebuie aplicate şi care este conduita în
cazul apariţiei unui sindrom febril după întoarcerea acasă .
Bibliografie

1. https://zoeproject.eu/documents/study/IO3_Malaria_RO.pdf
2. Tratat de Epidemiologie a bolilor transmisibile, Prof. Univ. Dr. Aurel Ivan, Polirom
2002