MALARIE.

PLASMODIUM
Sporozoarele sunt protozoare parazite, localizate intra- și extracelular în diferite organe și
cavități ale gazdei. În decursul îndelungatei existențe parazitare s-au produs o serie de modificări
degenerative în organele de locomoție, digestie și excreție, amplificîndu-se în schimb capacitățile
reproducătoare. Aceștinparaziți se înmulțesc prin spori, care rezultă dintr-o înmulțire sexuală.

MALARIE sau este o parazitoza grava, cauzata de sporozoare din genul Plasmodium,
transmisa de către ţânţarul femela din genul Anopheles.

EPIDEMIOLOGIE. Malaria este cea mai importantă boală parazitară în multe țări ale lumii.
300 de milioane de oameni suferă anual de malarie, provocînd peste un milion de decese. Constituie
un risc pentru aproximativ 40% din populația globului - zonele tropicale sau predominant tropicale -
cel mai adesea în Africa, Asia de Sud Est, America Centrala şi America de Sud. Există 120 de specii
de Plasmodium dar 4 specii pot provoca infecții umane.

Malaria este o boala determinata de un protozoar transmis prin muscatura ţânţarilor Anopheles
infectaţi. Este cea mai importantă boala parazitara la om, afectând o populaţie de peste 500 milioane
de oameni şi constituind cauza a 1-3 milioane de decese în fiecare an. Organizaţia Mondiala a
Sănătăţii consideră ca aproximativ 45 % din populaţie trăieşte în zone unde există ţânţarul Anofel.
În prezent, malaria a fost eradicată în America de Nord, Europa şi Rusia; totuşi, în ciuda eforturilor
enorme de control, a existat o recrudescenţa a bolii în multe zone tropicale. În plus, rezistenţa
parazitului la medicamente şi a vectorilor la insecticide pune probleme importante în majoritatea
zonelor cu malarie. Astăzi malaria ramâne, aşa cum a fost timp de secole, o grea pora a
comunitaţilor din zonele tropicale şi un pericol pentru călători.

TRANSMITEREA MALARIEI

Tantarul poate infecta persoana daca este purtatorul protozoarului, insa pacientii se pot infecta
(mai rar) si prin intrarea in contact cu sange infectat. Transmiterea malariei poate fi si verticala, de la
mama infectata la fat. Malaria nu se poate lua doar daca stam in preajma unui pacient infectat.
Pacientii cu malarie acuza in mod repetat febră (acesta fiind cel mai specific si intens simptom)
precum si numeroase alte simptome generale, unele similare gripei, cum ar fi mialgii, artalgii,
frisoane. In cazurile severe si periculoase de malarie starea pacientului se poate complica cu
tulburari ale functiei renale, hepatice, pulmonare, cardiace si cerebrale.

Exista patru specii ale genului Plasmodium care infecteaza oamenii (desi cazuri rare implica
specii care in mod normal afecteaza alte primate).

1. Plasmodium falciparum

2. Plasmodium vivax

3. Plasmodium ovale

4. Plasmodium malaria

Parazitul are doua gazde: gazda primara,

tantarul, si gazda secundara, omul (sau animalul
intepat de tantar). La om, malaria are doua faze
distincte, foarte importante in procesul patogen in
ansamblu, anume faza exoeritrocitara si faza
eritrocitara. Faza exoeritrocitara implica
infectarea hepatocitului si cantonarea parazitului
la acel nivel, in timp ce faza eritrocitara implica afectarea directa a celulelor rosii.

Cand individul este intepat de catre tantarul infectat cu malarie, parazitul este efectiv injectat in
torentul circulator. Parazitul se localizeaza in glandele salivare ale tantarului si la fiecare pranz
hemofag este introdus in organismul gazda. Din circulatie, parazitul (sub forma de sporozoit -
parazit intracelular) migreaza direct in ficat unde intra in hepatocite (celulele hepatice). Dupa ce
patrund in ficat (in maxim jumatate de ora de la inoculare), parazitii se reproduc, fara a produce insa
simptome clinic manifeste timp de 6-15 zile.

EPIDEMIOLOGIE

Malaria se întâlneste în majoritatea regiunilor tropicale ale lumii. P. falciparum predomina în

Africa, Noua Guinee şi Haiti, în timp ce P. vivax este mai frecvent în America Centrala şi
subcontinentul indian. Prelenţa acestor doua specii este aproximativ egala în America de Sud, estul
Asiei şi în Oceania. P. malariae este întalnit în majoritatea zonelor endemice (în special în Africa
sub-sahariana), dar este mai puţin frecvent. Invazie cu P. ovale este relativ neobişnuita în afara
continentului african.

Epidemiologia malariei este complexa şi poate ria chiar şi în arii geografice restrânse.
Endemicitatea a fost definita în funcţie de prelenta splenomegaliei copiilor cu vârsta între 2-9 ani ca
hipoendemicitate (< 10%), mezoendemicitate (11-50%), hiperendemicitate (51-75%) si
holoendemicitate (> 75%). În ariile holo- si hiperendemice (cum ar fi majoritatea Africii tropicale şi
zonele de coasta ale Noii Guinee), unde transmiterea P. falciparum este intensa (pana la o persoana
intepata de fiecare tantar infectat, pe zi), persoanele sunt infectate de mai multe ori in cursul vietii.
Aici morbiditatea şi mortalitatea în timpul copilariei sunt considerabile

Imunitatea impotrivii bolii este dobândita greu, dar infecţii cu malarie ale adulţilor sunt în
mare parte asimptomatice. Aceasta situaţie poarta denumirea de transmitere sila. În zonele în care
transmiterea este redusa, eratica sau focala, imunitatea total protectoare nu este dobândita, o boala
simptomatica putând surveni la orice vârsta. Aceasta situaţie poarta denumirea de transmitere insila.
Chiar şi în zonele cu transmitere sila, variaţiile sezoniere coincid cu înmulţirea ţânţarilor în timpul
sezonului ploios. Malaria se comporta ca o boala epidemica în anumite zone (cum ar fi nordul
Indiei, Şri Lanka, Asia de Sud-Est, Etiopia, Africa de Sud şi Madagascar). Epidemia poate apare
cand se produc modificari ale conditiilor de mediu, economice sau sociale, cum ar fi ploile
abundente urmand dupa seceta sau situatiile cand refugiatii sau muncitorii migreaza dintr-o regiune
fara malarie in zone cu transmitere ridicata. Epidemiile pot determina o mortalitate considerabila la
toate vârstele.

Determinantii principali ai transmiterii malariei sunt tipul de intepatura, longevitatea si

densitatea vectorilor tantari, in general, rata transmiterii malariei este direct proportionala cu
densitatea vectorului, patratul numarului zilnic de înţepături la om pentru un tantar si puterea a zecea
a probabilitatii ca tantarul sa supravietuiasca timp de 1 zi. Cu alte cuvinte, cei mai eficienti tantari
vectori sunt aceia (cum ar fi Anopheles gambiae in Africa de Vest) care apar in densitate mare,
inteapa frecvent omul si supravietuiesc mult. Longevitatea tantarului este deosebit de importanta,
deoarece durata ciclului de viata a parazitului, care are loc in tantar - de la ingestia gametocitului
pana la inocularea ulterioara — dureaza minim 7 zile (depinzand de temperatura ambientala); de
aceea, pentru a transmite malaria, tantarul trebuie sa supravietuiasca mai mult de 7 zile. Rata
inocularii entomologice, — numarul de intepaturi de tantari sporozoit—pozitive pe an — este cea
mai frecventa eluare a transmiterii malariei si variaza de la < 1 in unele zone ale Americii Latine si
Asiei Sud-estice la > 300 in zonele Africii tropicale.

De retinut!
Malaria este o problema complicata mai ales daca apare la femeile însărcinate deoarece poate
determina naşterea unor feti morti, avorturi spontane, favorizeaza mortalitatea infantila si greutatea
mică la naştere. Infectia cu P. falciparum este cea mai periculoasa dintre toate deoarece poate sa se
complice chiar si cu moartea mamei. Datorita riscurilor foarte mari, femeile insarcinate trebuie sa
evite zonele endemice pentru malarie.

ETIOLOGIE SI PATOGENEZA

Există patru specii ale genului Plasmodium care infecteaza oamenii (desi cazuri rare implica
specii care în mod normal afecteaza alte primate). Acestea sunt Plasmodium vivax, Plasmodium
ovale, Plasmodium malariae şi Plasmodium falciparum. Aproape toate decesele datorate malariei
incrimineaza P. falciparum. Infecţia la om începe prin înocularea sporozoiţilor plasmodici de la
nivelul glandelor salivare ale femelei tantarului Anofel in cursul pranzului cu sange. Aceste forme
mobile, de dimensiuni mici, sunt rapid transportate la ficat pe cale sanguina, având ca tinta celulele
parenchimatoase ale ficatului, unde prin invazie incep o perioada de reproducere asexuata. Prin acest
proces de amplificare (cunoscut ca schizogonie intrahepatica sau preeritrocitara sau merogonie), un
singur sporozoit produce in cele din urma mai multe mii de noi merozoiti. Hepatocitul tumefiat in
cele din urma eclozeaza, eliberand merozoitii in circulatia sanguina — un eveniment care initiaza
stadiul simptomatic al infectiei.

In cazul infectiilor cu P. vivax şi P. ovale, o parte dintre formele in trahep atice nu se divid
imediat, ramanand in stare latenta timp de luni de zile inainte de inceperea reproducerii. Aceste
forme dormante, sau hipnozoiti, sunt cauza recaderilor ce caracterizeaza infectia cu aceste doua
specii.
Dupa patrunderea in circulatia sanguina, merozoitii indeaza rapid eritrocitele si devin trofozoiti.
Atasarea este mediata de un receptor de suprafata specific eritrocitelor. in cazul P. vivax, acest
receptor este inrudit cu antigenul grupului sanguin Duffy Fya sau Fyb.

Majoritatea populatiei din vestul Africii sau persoanele care provin din aceasta regiune
prezinta fenotipul FyFy Duffy-negativ si, prin urmare, sunt rezistenti la malaria cu P. vivax. În
stadiile initiale ale dezvoltarii intraeritrocitare, „formele inelare" de dimensiuni mici ale celor patru
specii de paraziti au un aspect asemanator la microscopul optic. Pe masura ce dimensiunea
trofozoitilor creste, caracteristicile specifice speciilor devin evidente, pigmentul devine vizibil si
parazitul are un aspect amoeboidal sau neregulat

Spre sfarsitul ciclului de 48 ore (72 ore pentru P. malariae), parazitul a consumat aproape
intreaga hemoglabina si ajunge la dimensiuni mari, ocupand cea mai mare parte a hematiei. În acest
moment, are loc scindarea nucleara multipla (schizogonia sau merogonia), iar eritrocitul se sparge
pentru a elibera 6-30 de noi merozoiti, fiecare dintre acestia fiind capabil de a inda o noua hematie,
repetand astfel ciclul. La om, afectiunea este determinata de efectul direct al invaziei eritrocitelor, de
distructia cauzata de parazitul asexuat si de reactia gazdei. În timpul acestui proces, unii paraziti se
transforma in forme sexuate distincte morfologic (gametociti situati inca intraeritrocitar), care au o
supravietuire lunga. Dupa ingestia unui pranz de sange prin muscatura femelei tantarului Anofel,
gametocitii masculini si feminini se unesc la nivelul intestinului insectei pentru a forma un zigot.
Acest zigot se matureaza pentru a forma un oochinet, care penetreaza si se inchisteaza in peretele
intestinal al tantarului. Oochistul care rezulta creste prin diviziune asexuata pana cand erupe, spre a
elibera miriade de sporozoiti mobili, care migreaza in hemolimfa glandei salire a tantarului,
asteptand inocularea la om cu ocazia urmatorului pranz.

STAREA EPIDEMIOLOGICĂ ÎN REPUBLICA MOLDOVA

Una dintre cele mai raspandite boli parazitare, care genereaza implicatii sanitare si
socioeconomice palpabile este MALARIA. Conform informatiei furnizate de OMS, malaria
afecteaza in prezent peste 100 de tari (preponderent din zonele tropicale si subtropicale),
inregistrandu-se anual circa 500 mln. imbolnaviri. Anual malaria provoaca 2,6 mln. decese.

În ultimii ani a crescut considerabil numărul de îmbolnăviri cu malaria, inclusiv indigene în

Tadgikistan, R. Azeră, Armenia, Federaţia Rusă şi Turcia. Situaţia este alarmantă din cauza
îmbolnăvirilor de import în unele ţări economic prospere ca: Marea Britanie, Franţa şi Germania.

Localizarea geografică a Republicii Moldova, relaţiile intense cu diferite ţări cu situaţia

nefavorabilă în malarie, migraţiunea sporită, condiţiile climaterice, efectuarea insuficientă a
măsurilor de delarvare şi de dezinsecţie condiţioneză premizele pentru dezvoltarea procesului
epidemic a malariei

Conform aprecierii OMS, Republica Moldova este zonă cu risc sporit de răspândire a malariei.
Situaţia creată este determinată de următorii factori:

- înregistrarea sistematică a cazurilor de malarie importate din zonele endemice, inclusiv a

malariei terţă, capabilă să se răspîndească în condiţiile climaterice ale ţării;

- prezenţa vectorilor în cantităţi mari (300-500 exemplare, iar în unele teritorii pînă la 600-900
exemplare pe 1 m2 în punctele de observaţie);

- numărul mare de zile (154) cu temperatura mai înaltă de 15°C, care favorizeză

dezvoltarea şi maturizarea plasmodiilor (în special a P.vivax) în organismul ţînţarilor;

 - perioada lungă (4,5 – 5 luni) a sezonului de transmitere a malariei;

- migraţiunea sporită şi incomplet controlată a populaţiei, inclusiv în ţările endemice (Rusia,

Turcia, unele ţări Africane ), legături aeriene dezvoltate;

- absenţa imunităţii specifice printre populaţie.

Procesul epidemic a malariei în Republica Moldova a avut loc în următoarele perioade:

În perioada 1944-1950 Republica Moldova era considerată zona hiperendemică în privinţa

malariei, în 1945 – 1948 înregistrîndu-se anual peste 120 mii îmbolnăviri şi inclusiv 200-300
decese.

Datorită promovării unui sistem masiv de măsuri complexe de prevenire şi combatere, în anul
1953 malaria a fost lichidată ca îmbolnăvire în masă, iar din 1959 ca îmbolnăvire indigene. In
perioada urmatoare (1959- 1971) situatia malariogena in tara a fost determinata in principal de
cazurile de malarie importate din zonele endemice, iar actiunile de baza au fost canalizate in directia
prevenirii importarii si raspandirii bolii in tara.

In anii 1971-2001 in Republica Moldova au fost inregistrate 665 cazuri de malarie, inclusiv
647 de import (97,3%) si 18 indigene (2 cu infestare prin tintari si 16 prin hemotransfuzii),
bastinasilor si strainilor revenindu-le 47,4 si respectiv 52,6% cazuri. Cazurile de malarie au variat pe
ani intre 1 si 74. Infestarile produse in Africa (55,7%) si Asia de Sud-Est (42,9%) au fost majoritare.
Predominante au fost cazurile de malarie terta (42,5%) si tropica (50,8%), ultima evoluind adeseori
grav si cu complicatii severe (in 2000 un caz a finalizat cu deces). Cazurile de malarie clinica
manifesta si portaj au constituit 64,9 si respectiv 35,1%, ultimul prezentind un pericol deosebit sub
aspect de raspindire. Cele mai multe cazuri (68,4%) au fost inregistrate in sezonul de transmitere a
malariei, fapt de asemenea important in aspect epidemiologic. In mediile rural si urban au fost
depistate 38% si respectiv 62% cazuri. Numarul de teritorii administrative, in care s-au semnalat
cazuri de malarie a variat pe ani intre 1 si 25.

In perioada 1969-1989 au fost inregistrate cele mai multe cazuri (79,1%), acestea fiind
importate din Afganistan de catre militarii, participanti in razboiul sovieto-afgan. In ultimii ani tot
mai frecvent au fost semnalate cazuri de malarie, importate din regiunea Moscova de catre cetatenii
Republicii Moldova aflati acolo la lucru temporar. Astfel, din cele 15 cazuri, inregistrate in 2001, 4
(malarie terta) au fost importate din aceasta zona. In 2002 au fost inregistrate 29 cazuri de malarie
(0,68 la 100.000 populatie), inclusiv 8 (malarie terta) importate din regiunea Moscovei (printre care
si un copil de 2 ani 10 luni). Malaria terta se poate raspindi usor in conditiile climato-naturale ale
tarii noastre. In 6 luni curente au fost inregistrate 9 cazuri de malarie (perioada respectiva 2002 – 11
cazuri). In ultimii 10 ani cazurile de malarie erau importate, pina la inceputul anilor 2000,
preponderent in mun. Chisinau si in 1-2 teritorii rurale. Incepind cu anul 2001 in republica arealul
importarii cazurilor de malarie s-a schimbat - s-a majorat numarul tarilor de unde se importa aceasta
maladie si s-a marit numarul cazurilor de import a P.vivax (specie periculoasa pentru Republica
Moldova) din Federeatia Rusa, Regiunea Moscova unde ultimii ani se prelungeste eruptia malarie
autohtone cu cresterea numarului cazurilor (anual se depisteaza 800-900 cazuri noi).
 In conditiile Republicii Moldova vectorii principali ai malariei sint tintarii din complexul
maculipenis (Anopheles maculipenis, An.massae, An.atroparvus), primul din componente avind o
pondere mai mare (50-60%). Este necesar de accentuat ca ponderea An. atroparvus este in crestere
semnificativa si poate prezenta pericol in transmiterea malariei si in sezonul rece, luind in
consideratie exploatarea insuficienta a subsolurilor cladirilor locative si administrative incalzite,
starea tehnica nesatisfacatoare a sistemelor de aprovizionarea cu apa, de canalizare si termice.

La promovarea masurilor complexe de combatere si profilaxie a malariei se atesta sistematic

deficiente, indeosebi in ultimii 12 ani. In ansamblu, activitatile complexe de combatere s-au redus
din cauza situatiei financiare grave cu care se confrunte institutiile medicale din republica.

Din cauza situatiei economice dificile in tara in ultimii ani s-a redus semnificativ volumul de
lucrari de starpire a vectorilor de transmitere a malariei in stadiul de larva si imago (de la 6146, 7 ha
de suprafete acvatice anofilogene tratate cu dezinfectante in 1990, pina la 1931 ha in 2001) si la
cresterea numerica a vectorilor (de la 125-250 indivizi pe 1m2 in puncte de observatie in 1990, pina
la 300-500 indivizi, iar in unele teritorii si mai mult, in 2001). Sunt reduse volumurile de prelucrarea
a subsolurilor, amenajarea lor si reparatia sistemelor tehnice.

Administratia publica locala nu acorda suficient atentie executarii planurilor profilactice in

teritorii. Nu sunt luate masuri de asigurare cu dezinsectante si aparataj pentru prelucrarea zonelor si
locurilor malarogenice. Incepind cu anul 1990 s-a redus, considerabil volumul masurilor de stirpire a
dipterilor hematofage (printre care si a tintarilor malarici).

Din cauza finantarii reduse a institutiilor sanitare se micsoreaza numarul de persoane supuse
examinarii la malarie prin metode de laborator conform indicatiilor clinice si epidemiologice (de la
4231 persoane in 1990, pina la 1931 in 2001). Lipseste spectrul necesar de medicamente, in unele
cazuri tratamentul este incomplect si aduce la crearea complicatiilor, rezistentei agentului patogen si
aparitia recidivelor. Cu toate ca republica este considerata o zona cu risc sporit de raspindire a
malariei, in ultimi 12 ani se atesta dificiente serioase in promovarea masurilor de prevenire si
combatere a malariei. Astfel, in conditiile migratiei masive a populatiei in cautarea unui loc de
munca a scazut substantial numarul de persoane examinate la malarie prin metode de laborator de la
4231 persoane in anul 1990 pina la 1662 in a.2002

Situatia epidemica a malariei este una din prioritatile activitatii Ministerului Sanatatii, a fost
elaborat ordinul MS nr. 73 din 25.03.2002 „Cu privire la supravegherea epidemiologica, masurile
de combatere si profilaxie malariei in Republica Moldova” care stipuleaza managementul
supravegherii epidemiologice, asistentei medicale, diagnosticului, tratamentului si profilaxiei. Luind
in consideratie reformele in sistemul ocrotirii sanatatii se intreprind masuri in pregatirea medicilor
de familie, profilaxia primara, fortificarea sistemului de laborator, managementul clinic.

Practic institutiile medicale sunt dotate cu materiale metodice, normative in organizarea

supravegherii epidemiologice, diagnosticului de laborator si clinic, periodic sunt informati despre
tarile endemice si remediile antimalarice. În situaţia când există riscul sporit de răspândire a malariei
şi deficienţe serioase în promovarea măsurilor de prevenire şi combatere şi întru ameliorarea
situaţiei malariogene în ţară este necesar a-şi relua negocierile cu Fondul Global de combatere
SIDA, Tuberculoză, Malaria în privinţa acordării asistenţei tehnice şi financiare pentru efectuarea
măsurilor de diagnostic, tratament şi profilaxie a malariei în republică.

Scopuri principale pentru realizarea in Republica Moldova in conformitatea cu Programul

Biroului European Regional OMS „ROLL BACK MALARIA”:

- catre anii 2005-2006 Moldova va fi libera de malaria autohtona

- se va forma o sistema unificata, perfecta de supravegherea epidemiologica a malariei

bazata pe cerintele politicii Nationale de Sanatate la toate nivelurile medicinii curative si

medicinii preventive;

- va fi mentionata situatia bunastarii epidemiologice in privinta malariei; se va ridica nivelul

cunostintelor sanitaro-igienice si propagarea in masa a informatiei despre profilaxia malariei si
sustinerea populatiei in efectuarea masurilor antimalarice in teritorii. A

Activitatile care necesita sustinerea tehnica si financiara:

- prevenirea raspindirii malariei in rindurile populatiei bastinase;

-elaborarea si editarea documentelor instructive, metodice si informative, multiplicarea lor si

difuzarea conducatorilor si specialistilor interesati, contingentelor cu risc sporit;

- pregatirea specialistilor antrenati in realizarea activitatilor;

- acordarea asistentei tehnice in elaborarea si realizarea proiectelor necesare in teren;

- procurari de materiale si utilaj, consumabile, medicamente etc. necesare pentru realizarea

activitatilor;

- supravegherea epidemiologica şi monitorizarea permanenta situatiei si activitatilor.

Principalele activitati vor fi axate pe urmatoarele componente:

- tratament etiotrop complet a bolnavilor ce fac malarie si profilaxia specifica;

- dotarea tehnico-materiala a laboratoarelor;

- consumabile pentru diagnosticare;

- asigurarea cu dezinsectanti si aparatj de pulverizare;

- monitorizare si evaluare;
 - mobilizare sociala si educatie pentru sanatate.

Necesita si activizarea organelor administratiei publice locale:

- in realizare planurilor complexe de profilaxie si combatere a malariei, asigurarii cu

dezinfectanti si majorarea volumurilor de prelucrare a suprafetelor anofilogene, bazinelor acvatice,
vegetatii si subsolurile cladirilor;

- asigurarea reviziei tehnice si reparatiei retelilor de aprovizionarea cu apa potabila, termice si

de canalizare in subsolurilor fondului locativ si administrativ pentru sezonul rece si exploatarea lor.

MANIFESTARI CLINICE

Malaria este o boala care are o evolutie subacuta sau cronica, care poate avea complicatii si
forme clinice variate. Incubatia dureaza atata timp cat dureaza ciclul preeritrocitar (variabil in
functie de specie, intre 6 zile si doua saptamani). In aceasta perioada nu se poate pune diagnosticul.
Multiplicarea are loc in ficat. In anumite cazuri cu malarie cu Plasmodium vivax incubatia se poate
prelungi pana la un an.

Perioada de incubatie (pana cand apar simptomele) variaza foarte mult in functie de tipul
Plasmodiului care este raspunzator de infectie:

-Plasmodium falciparum: 9-14 zile;

-Plasmodium vivax si ovale: 12-18 zile;

-Plasmodium malariae: 18-40 zile.

Simptomele pot sa apara si in 7 zile, sau uneori perioada de incubatie poate sa fie mult mai lunga (8-
10 luni, in cazul infectiei cu P. vivax sau ovale). Perioada de incubatie poate fi mai lunga in cazul in
care pacientul ia deja medicamente cu efect profilactic (chimioprofilaxie) sau daca sistemul imun a
avut deja un contact precedent cu un parazit similar.

De retinut!

Datorita caracterului periculos al afectiunii, pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic daca
prezinta simptome de alarma (febra mare, repetitiva, frisoane, mialgii, pe fondul alterarii starii
generale), in special daca au calatorit (indiferent cand) intr-o zona endemica pentru boli tropicale,
inclusiv malarie.
Malaria poate fi prevenita daca pacientul se adreseaza medicului anterior plecarii intr-o zona
periculoasa pentru astfel de boli. Medicul poate recomanda o serie de medicamente ce se
administreaza anterior, in timpul sau dupa calatoria in respectivul areal endemic. Din pacate malaria
nu poate fi prevenita intotdeauna, deoarece unii paraziţi au dezvoltat rezistenta la actiunea
tratamentului.

CICLURILE DE EVOLUTIE ALE PARAZITULUI SUNT

1. P. vivax:
- ciclul sexual (in tantar) - 8-9 zile;
- ciclul exoeritrocitar (in organismul uman) - 8 zile;
- ciclul asexuat (in organismul uman) - 48 de ore.
2. P. malariae:
- ciclul sexual (in tantar) - 15-20 zile;
- ciclul exoeritrocitar (in organismul uman) - 15-16 zile;
- ciclul asexuat (in organismul uman) - 72 de ore.
3. P. falciparum:
- ciclul sexual (in tantar) - 9-10 zile;
- ciclul exoeritrocitar (in organismul uman) - 5-7 zile;
- ciclul asexuat (in organismul uman) - 36-48 de ore.
4. P. ovale:
- ciclul sexual (in tantar) - 14 zile;
- ciclul exoeritrocitar (in organismul uman) - 9 zile;
- ciclul asexuat (in organismul uman) - 48 de ore.

Malaria cu Plasmodium falciparum

Reprezinta cea mai grava forma de malarie, din cauza parazitemiei crescute, care poate ajunge
pana la 30 %. Cele mai multe cazuri de mortalitate datorate malariei sunt cauzate de Plasmodium
falciparum. Are o incubatie care dureaza intre 10 - 14 zile. Starea de invazie se caracterizeaza prin
cefalee, mialgii, febra, greata, varsaturi.

Perioada de stare este caracterizata prin prezenta acceselor febrile - care seamana cu cele din
malaria cu Plasmodium vivax, dar survin la intervale neregulate, iar pacientul are o stare continua de
rau. Formele grave se caracterizeaza prin prezenta de febra in mod continuu, pe fondul careia apar
alte ascensiuni febrile - aceste forme sunt datorate infestarii masive cu parazit. Pot fi prezente semne
de afectare cardiovasculara - hipertensiune, bradicardie, este prezenta hepatosplenomegalia si
afectarea renala. Afectarea cerebrala se manifesta prin cefalee intensa si obnubilare.
 Malaria cu Plasmodium falciparum are de cele mai multe ori o evolutie favorabila cu
tratament. In lipsa tratamentului exista un numar semnificativ de decese.

Exista mai multe criterii care diferentiaza formele grave - prezenta comei, hemoragiile
retiniene, hepatosplenomegalia, convulsiile, insuficienta renala acuta, edemul pulmonar acut,
hemoragiile spontane.

Malaria cu Plasmodium vivax - are o incubatie mai lunga, pana la trei saptamani sau in
anumite cazuri extreme pana la un an. Perioada initiala se caracterizeaza prin manifestari
nespecifice, cu febra neregulata, scaderea apetitului, greata, varsaturi, diaree, astenie, cefalee.
Aceasta perioada de invazie dureaza aproximativ doua saptamani sau chiar mai putin.

Perioada de stare se caracterizeaza prin aparitia acceselor febrile, care apar mai ales dupa
amiaza sau noaptea. Accesul dureaza pana la 10 ore, este precedat de semne prodromale: cefalee si
greata. Se caracterizeaza prin: febra, frison, transpiratii. Febra este inalta, poate ajunge la 40 - 41°C,
dureaza cateva ore. Frisonul se instaleaza brusc poate dura aproximativ o ora. Starea generala este
buna intre accesele febrile. Urmatorul acces survine in malaria cu Plasmodium vivax dupa
aproximativ doua zile. Din acest motiv poarta numele de febra terta.

Se poate croniciza, se poate vindeca spontan in cativa ani. Tabloul cronic este caracterizat prin
prezenta splenomegaliei, pacientii sunt paralizii, subponderali. Rata de avorturi spontane la
pacientele insarcinate este crescuta. Examinarea hemoleucograme arata anemie, leucopenie cu
neutropenie, hipergammaglobulinemie.

Malaria cu Plasmodium malariae - are o incubatie care dureaza aproximativ 3 saptamani.

Accesul febril survine la 3 zile, din acest motiv se mai numeste febra cuarta. Are o evolutie spre
cronicizare, pot surveni recaderi, se poate complica cu afectare renala prin depuneri de complexe
imune la nivelul rinichiului, poate determina insuficienta renala.

Malaria cu Plasmodium ovale - are o evolutie asemanatoare cu malarie cu Plasmodium vivax.

Similar acesteia are o evolutie cronica.

SIMPTOMELE MALARIEI SEVERE

Malaria in cele mai severe cazuri se manifesta prin urmatoarele:

- Malarie cerebrala: o astfel de localizarea apare aproape exclusiv in cazurile de malarie prin infectie
cu P. falciparum. Pacientii pot intra chiar si in coma;
- Anemie severa: anemia asociata malariei are etiologie plurifactoriala si este si ea asociata infectiei
cu P. falciparum. In cazul pacientilor cu imunitate slabita, anemia poate sa apara secundar atacului
parazitar asupra eritrocitului si pierderii (prin distructie fizica) a masei de celule rosii;

- Insuficienţa renală: este o complicatie mai rara a infectiei. Apare in situatia in care eritrocitele
infectate cu parazit adera la microvasele din cortexul renal, ceea ce se traduce adesea prin
dezvoltarea insuficientei renale oligurice. Insuficienta renala care apare pe acest fond (al malariei)
este adesea reversibila si dispare dupa eliminarea infectiei si tratarea pacientului. Pana cand functia
rinichilo este in intregime recuperata, pacientii au insa nevoie de dializa suportiva. Doar in cazuri
foarte rare, infectia cronica cu P. malariae poate determina aparitia sindromului nefrotic;
- Simptome respiratorii: pacientii cu malarie pot dezvolta acidoza metabolica si distres respirator
asociat. In plus, in anumite cazuri poate sa apara chiar si edemul pulmonar.

Diagnostic de laborator

Diagnosticul de certitudine se face prin evidentierea parazitului la microscop.

Se recolteaza sange periferic, mai ales in perioada acceselor febrile. Se recomanda realizarea
mai multor frotiuri din sangele periferic, la intervale diferite (12-24 de ore). Se efectueaza frotiu si
examen in picatura groasa. Cele groase sunt mai utile in diagnosticarea parazitului, comparativ cu
cele subtiri. Sangele necesar realizarii acestor frotiuri este recoltat din pulpa degetului, prin inteparea
cu un ac de seringa steril. In urma acestor determinari se va stabili nu numai existenta in sine a
parazitului, dar si densitatea lui in sange. Se identifica specia de parazit pe baza criteriilor
morfologice.

In cazul in care la frotiu nu sunt identificati paraziti, insa exista o inalta suspiciune clinica,
medicul va recolta alte probe de sange la 8 sau 12 ore (in urmatoarele 36 de ore). Frotiurile se vor
realiza periodic si pe toata durata tratamentului, pentru a se determina daca numarul parazitilor
(concentratia acestora) scade semnificativ ca raspuns la tratament.

Se folosesc, de asemenea, technici de diagnostic serologic:

1. reactie de imunofluorescenta indirecta

2. reactia de hemaglutinare indirecta

3. ELISA

4. amplificarea genomica

RECOMANDARI PRIVIND EFECTUAREA TESTULUI:

-pacienti care manifesta febra pe parcursul a doi ani de la sosirea din zonele endemice,
indiferent de diagnosticul primar;
- pacienti cu stari febrile periodice, cu toate ca s-a efectuat tratament adecvat diagnosticului stabilit;
- in caz de febra aparuta pe parcursul a trei luni, dupa o transfuzie de sange;
- pacienti febrili, cu antecedente de malarie in ultimii doi ani;
- pacienti cu febra, hepato si/sau splenomegalie, anemie de etiologie incerta.
 TEHNICA PREGĂTIRII FROTIULUI SUBŢIRE

SPECIMEN RECOLTAT - sange capilar, obtinut prin inteparea pulpei degetului; se

recolteaza sange pentru efectuarea a doua frotiuri subtiri si doua picaturi groase (obtinute din cate
trei picaturi, puse sub forma de triunghi, una langa alta).

PRELUCRARE NECESARA DUPA RECOLTARE:

- pentru frotiurile subtiri: dupa intindere se vor usca prin agitare rapida a lamei si apoi se vor colora
Giemsa. Pentru picaturile mai vechi este necesara o acidifiere usoara a apei cu cateva picaturi de
acid acetic glacial 5%.

STABILITATE PROBA - frotiurile colorate sunt stabile indefinit.

Sangele capilar

Se foloseste pt aprecierea exacta a morfologiei cel sanguine si a nr de Tr.

Materiale: lanteta sau ac de unica folosinta

Vata, tifon sau hartie de filtru; alcool

Tehnica: locul de punctie: pulpa degetului inelar sau mijlociu (la adulti), supraf

plantara a calcaiului sau a halucelui (la sugari)

Supraf intepata trebuie sa fie calda si bine vascularizata; daca e rece sau

cianozata iar sangele apare lent, se obtin valori crescute pt Hg, nr de L si de Er

Se dezinfecteaza pielea, apoi se inteapa ferm si rapid, suficient de adanc pt ca

sangele sa tasneasca de la sine.

Primele picaturi se sterg cu un tifon uscat sau o hartie de filtru, iar urmatoarele

se recolteaza evitand stoarcerea degetului.

Picaturile de sange pot fi folosite pt obtinerea de frotiuri prin depunerea lor pe

lame de sticla.

Obs:

1.in sangele capilar, Hb, Ht si nr Er sunt mai scazute decat in sangele venos
 2. nr de Tr se apreciaza mai exact prin examinarea unui frotiu de sange capilar (unde nu s-a
folosit anticoagulant la recoltare; in sangele venos pastrat pe anticoagulant acesta poate produce
gruparea Tr sau fenomenul de satelitism, ceea ce va duce la valori fals scazute ale Tr);

3. anticoagulantul poate produce alterari ale morfologiei cel sanguine.

EXECUTIA FROTIULUI DE SANGE:

Se pune o picatura mica de sange pe o lama-suport, la 1-2 cm distanta de unul din capete, pe
linia centrala. Se pune in contact picatura cu capatul unei lame slefuite, tinand-o la un unghi de
aprox 30-45° fata de lama-suport. Picatura se va intinde de-a lungul liniei de contact dintre cele 2
lame.

Se intinde frotiul cu o miscare de translatie lina, uniforma si rapida a lamei slefuite.

Lama cu care se intinde frotiul trebuie sa fie putin mai ingusta decat lama-suport pt a se
putea obtine si examina 2 margini paralele in lungime ale frotiului: se foloseste o lama slefuita cu
colturi rupte.

Frotiul se usuca rapid prin agitare in aer.

Obs: un frotiu bine executat trebuie sa indeplineasca urm conditii:

Lungime = 3-4 cm
Sa fie mai ingust decat lama
Sa aiba 2 margini drepte, paralele, si franjuri in partea terminala
Sa aiba o grosime potrivita, cu o trecere gradata de la gros la subtire

Celulele sa fie raspindite uniform, sa nu fie distruse sau deformate

TEHNICA PREGĂTIRII PICĂTURII GROASE

PRELUCRARE NECESARA DUPA RECOLTARE:

- pentru picatura groasa: cu un colt al unei lame de microscop se defibrineaza cele trei picaturi
dispuse una langa alta in triunghi) pana se obtine un strat uniform de aproximativ 1 cm diametru;
dupa uscare la temperatura camerei se va hemoliza cu apa distilata sau apa de robinet si apoi se va
colora Giemsa.

Picatura groasa
 Se recolteaza 3 picaturi de sange care se aplica pe lama in varfurile unui triunghi imaginar cu
latura de 1 cm. Cu coltul unei lame se omogenizeaza aceste picaturi, astfel incat picatura finala va
avea diam de 1-2 cm. Preparatul e lasat sa se usuce.

Picatura groasa nu se fixeaza ci se hemolizeaza, urmarindu-se indepartarea hematiilor si deci

evidentierea mai buna a parazitilor. Se acopera lama cu un strat de apa distilata, pana cand picatura
ia un aspect cenusiu. Colorarea se face cu colorant Giemsa: dupa hemoliza, lama se acopera cu
colorant Giemsa, se lasa 20-30 min si apoi se spala cu apa de robinet. Uscare si examinare la
microscop.

Coloratia Giemsa

Pt colorarea picaturii groase si evidentierea parazitilor malariei si a spirochetei Obermeier

(Borrelia recurrentis).

Dupa ce picatura groasa a fost lasata la uscat cel putin 30 min la 370 C, se poate colora.

Sunt necesare: solutie Giemsa, apa neutra (pH = 7-7,2), pipete Pasteur, pipete gradate.

Se acopera frotiul cu solutie Giemsa proaspat diluata in 15-20 volume de apa neutra si se lasa
30-40 min. Pe parcurs sol se schimba de 2-3 ori pt a spala Hg provenita din liza Er. Se spala usor cu
apa neutra. Se usuca.

Hematozoarele apar colorate rosu-violet, iar spirochetele violet-albastru.

LIMITE SI INTERFERENTE

Un singur examen nu exclude posibilitatea infestarii parazitare. Pacientii cu hemoglobinopatie

S, indiferent de statusul homo/heterozigot, sunt protejati fata de malarie, deoarece Plasmodium-ul
este distrus intraeritrocitar datorita nivelului scazut de potasiu (la heterozigot) si a agregatelor de
HbS (la homozigot).

Nu se recolteaza sange pe anticoagulante (EDTA, citrat sau heparina) deoarece acestea pot
altera morfologia parazitului.

De retinut!

Diferentierea clinica si de laborator a speciilor infectante este foarte importanta, deoarece conduita
terapeutica este influentata de tipul Plasmodiului. Din randul pacientilor cu malarie, 5-7% sunt
infectati cu mai multe tipuri de Plasmodiu. P. falciparum si vivax sunt responsabile in special de
imbolnaviri noi (nu de recaderi).
PLASMODIUM FALCIPARUM

(formele în frotiu subţire)

PLASMODIUM
FALCIPARUM (formele în
picătura groasă)

PARAZITEMIE PL.
FALCIPARUM ÎN
PICĂTURA GROASĂ

+ : 1-10 trophozoites par

100 champs

++ : 11-100 trophozoites
par 100 champs

+++ : 1-10 trophozoites

par champ
++++: > 10 trophozoites par champ

PLASMODIUM VIVAX(formele în frotiu subţire)

PLASMODIUM OVALE (formele în frotiu subţire)
PLASMODIUM MALARIA (formele în frotiu subţire)