Traumatismele Toracelui

Material elaborat Ana-Maria Berco, gr.FL 301 Profesor: Orghianu Mihai

CONTUZIA TORACELUI Generaliti: Reprezint cel mai frecvent tip de traumatism toracic.Se produce prin: lovire cu un obiect contondent: - cdere (precipitare); - compresiune. Pacienii traumatizai toracic ce au prezentat i fracturi costale dezvolt o contuzie pulmonar localizat, spre deosebire de cei fr leziuni costale care dezvolt o contuzie pulmonar difuz, deosebit de grav, cu mortalitate crescut (n cazul fracturii costale o parte din fora agentului vulnerant se pierde la producerea leziunii osoase).

a. Contuzia toracic simpl: rezult n urma aciunii unui agent cu intensitate minor;se manifest prin: echimoz local, durere spontan i la palpare;limitarea amplitudinii micrilor respiratorii;poziie antalgic. b. Contuzia toracic cu leziuni musculoscheletale parietale: se produce prin aciunea unui agent vulnerant cu o intensitate mai mare;se poate solda cu fracturi costale, ale coloanei vertebrale toracice, oaselor centurii scapulare, fracturi ale sternului.
Clinic: dureri toracice ritmate de micrile respiratorii sau tuse; respiraie superficial de tip polipneic; la palpare durere n punct fix, crepitaie osoas; n lipsa examenului radiologic, certitudinea clinic pentru o fractur costal o putem avea prin refuzul bolnavului de a repeta tusea dup o ncercare extrem de dureroas. Tratament: imobilizarea cu fie de leucoplast lat (10 cm) aplicat dup un expir forat; infiltraii subcostale sau chiar administrarea de morfin

Voletul costal:
ia natere n urma unor fracturi costale multiple cu apariia unui segment parietal independent morfologic i funcional, prin apariia micrilor respiratorii paradoxale i a fenomenelor de insuficien respiratorie de diferite grade; n tratamentul voletului costal: este necesar monitorizarea gazelor sanguine arteriale, creterea presiunii pariale de CO2 coroborat cu scderea n dinamic a presiunii pariale a O2 putnd impune realizarea IOT i suport respirator; au fost imaginate metode de stabilizare extern ineficiente ns la copil; metodele de stabilizare intern (prin suport respirator cu presiune pozitiv) fiind considerate metodele de tratament standard.

Hernia intercostal: Apare n urma rupturii muchilor intercostali i a pleurei parietale n lipsa unei fracturi costale; Se manifest clinic caracteristic printr-o tumefacie intercostal care i modific dimensiunile n funcie de timpii respiratori; Herniile intercostale voluminoase pot genera o respiraie paradoxal i uneori fenomene de insuficien respiratorie; Tratamentul const n intervenie chirurgical cu refacerea defectului parietal prin folosirea musculaturii i a fasciei din vecintate, sau uneori prin protezare cu material sintetic.

HEMOTORAXUL se definete prin prezena unei cantiti de snge n cavitatea pleural; rezult n urma unor leziuni pleurale, pulmonare sau prin ruptur vascular (arter intercostal, arter mamar intern); de regul sngele intrapleural nu coaguleaz; la percuie se constat matitate decliv; cnd aceasta ajunge la unghiul omoplatului apar fenomenele de insuficien respiratorie (cianoz, dispnee, tiraj, cornaj). Tratament: evacuare prin puncie pleural cu trocar gros n plin matitate cu evacuarea de 100- 200 ml iniial, 200- 300 ml dup 24 de ore i 400 ml sau mai mult dup 5- 6 zile; toracotomie minim (Bhlau) cu aspiraie continu activ sau pasiv (metoda celor 3 borcane); rareori toracotomie lrgit pentru ligatura unui vas.

PNEUMOTORAXUL reprezint acumularea de aer liber n cavitatea pleural cu comprimarea plmnului spre hil; apare mai frecvent n plgile penetrante; n contuziile pulmonare ia natere prin rupturi alveolare sau chiar bronhii sau bronhiole terminale. Clinic: asimetrie toracic cu lrgirea spaiilor intercostale; micri respiratorii asimetrice; hipersonoritate i abolirea murmurului vezicular.

 ruptura diafragmatic traumatic:

se produce n urma unor compresiuni brutale att asupra toracelui ct i asupra abdomenului; mecanismul cel mai cunoscut fiind trecerea roii unei maini peste abdomen cu ruperea exploziv a diafragmei; datorit presiunii negative intrapleurale are loc aspiraia viscerelor abdominale n torace; se instaleaz astfel fenomene de insuficien respiratorie acut.

Clinic: dispnee mixt, cianoz perioronazal i a patului unghial, tiraj intercostal i subcostal, deplasarea zonei de matitate cardiac spre dreapta palparea ocului apexian retrosternal, auscultarea de zgomote intestinale intratoracice; se pot instala semne digestive ce pot mbrca un tablou ocluziv sau peritonitic.

Radiologic: imagini intestinale n hemitorace; deplasarea mediastinului i colabarea plmnului n hil; administrarea de substan de contrast pe cale gastrointestinal evideniaz imagini radioopace n hemitorace.

Tratament: laparotomie supra i subombilical, la nevoie completat rezultnd o toraco-freno-laparotomie; se repun n abdomen viscerele herniate soluionnd i eventualele leziuni asociate (ruptur de splin, de ficat, etc.); refacerea continuitii diafragmului prin suturarea cu material neresorbabil n puncte separate, la nevoie protezare cu material sintetic; n cazurile neglijate ansele intestinale se pot strangula fiind necesar rezecie segmentar de intestin cu anastomoz termino-terminal.

PLGILE TORACELUI
reprezint soluii de continuitate la nivelul toracelui datorate aciunii unui agent vulnerant; pot interesa: - strict prile moi ale cutiei toracice fr deschiderea pleurei; - cavitatea pleural (plgi penetrante toracice); - cavitatea toracic i abdominal (plgi penetrante toraco-abdominale). - plgile nepenetrante: prin aciunea unui factor traumatic extern (tiere, nepare); prin aciunea unui factor traumatic intern (n fracturi de coast); plgile vor fi explorate atent pentru a ne asigura de integritatea pleural, vor fi toaletate i suturate; fracturile deschise de coast vor fi tratate dup modelul fracturii deschise, avnd drept principal obiectiv transformarea fracturii deschise n fractur nchis.

- plgile penetrante: o soluie de continuitate a ntregului perete toracic, interesnd i pleura parietal, interesnd sau nu i organele intratoracice; se nsoesc de pneumotorace, hemotorace, chilotorace (descrise anterior), plgi cardio-pericardice.

- plgile cardio-pericardice: rezult n urma unor plgi tiate sau nepate la nivelul peretelui anterior toracic i pot interesa pericardul, miocardul, endocardul i cavitile cordului; nu sunt ntotdeauna mortale, dar odat cu traumatismul se poate instala o sincop reflex; sngele se poate evacua n mediastin, pleur sau se poate acumula n cavitatea pericardic rezultnd o tamponad cardiac cu decesul bolnavului; - tamponada pericardic poate fi produs i iatrogen, prin leziuni secundare cateterismului venos central

Clinic: senzaie de durere precordial manifestat prin jen sau apsare, nelinite, tahicardie cu puls accelerat de amplitudine mic; percuia relev mrirea zonei de matitate cardiac; la auscultaie asurzirea zgomotelor cardiace i diverse aritmii. Radiologic: radiografia n inciden anteroposterioar relev modificarea indicelui cardio-pulmonar. Tratament: pericardocenteza prin introducearea trocarului sub apendicele xifoid orientat cranial i spre dreapta, intind mijlocul claviculei stngi; dac tamponada se repet, se impune toracotomia i pericardotomia n scopul suturrii miocardului.