Endourologie

Curs 1
Conf. Dr. Scarneciu Ioan

Introducere
Urologia reprezint una dintre specialitile n care progresele tehnice din ultimii ani au
permis o dezvoltare extraordinar, aproximativ 70% din patologia urologic putnd fi
abordat modern, endoscopic.
Endourologia reprezint ramura cu evoluia cea mai dinamic.

Ce este endourologia?
Endourologia presupune abordul aparatului urinar att pe caile naturale ct i pe ci
neoformate, ca s trateze entitile urologice. La ora actual, endourologia i urologia
minim invaziv pot practic s trateze orice entitate patologic a tractului urinar cu aceeai
eficien cu care o fac interveniile clasice, dar cu mult mai multe beneficii pentru pacient
Modern, termenul de endourologie cuprinde totalitatea manevrelor diagnostice i
terapeutice cu aplicabilitate att pe aparatul urinar inferior, ct i pe cel superior.

Introducere si istorie
n mod tradiional, chirurgia transuretrala a fost piatra de temelie a
Endourologiei.
Prin uretra, se ajunge la nivelul tractului urinar. Aceasta permite o interventie
chirurgicala de prostata, chirurgie a tumorilor de uroteliu, litiaz i proceduri
simple de chirurgie uretral i ureteral.
Termenul de endourologie a fost propus pentru prima dat de A.D. Smith n
1979,ca urmare a utilizrii n practica urologic a nefrostomiei percutane,
precum i a ntregii game de intervenii percutanate endoscopice
Dac iniial procedeele endoscopice aveau n principal scop diagnostic, astzi
manevrele terapeutice endoscopice s-au nmulit, numrul pacienilor rezolvai
pe aceast cale fiind din ce n ce mai mare.

n funcie de segmentul aparatului urinar cruia i se adreseaz,

instrumentul endoscopic a primit diverse denumiri:

uretroscop
cistoscop
ureteroscop
nefroscop.

Primele explorri endoscopice se realizau cu ajutorul unei surse de

lumin situate n exterior, ea fiind proiectat n interior folosind un
sistem de oglinzi reflectorizante
La sfritul sec. XIX, Max Nitze creeaz primul cistoscop cu surs
de lumin cald, plasat imediat lng obiectiv.
In 1960 Hopkins descopera fibrele optice i perfectioneaza
sistemului de lentile cilindrice.

I.Instrumentarul pentru endourologie

Instrumentarul endoscopic poate fi mprit n dou mari categorii, n funcie de
segmentul aparatului urinar cruia i se adreseaz:
1. Instrumentar de explorare i tratament pentru aparatul urinar inferior (uretr, vezic
urinar)
2. Instrumentar pentru aparatul urinar superior (ureter, bazinet, calice).
n general, un instrument endoscopic este constituit din urmtoarele pri componente:
. teaca de lucru, prin care sunt introduse elementul de lucru i telescopul
. telescopul, reprezentat de un sistem optic prin intermediul cruia se transmite
imaginea
. sursa de lumin i sistemul de cabluri ce permit transmiterea luminii
. sistemul de irigaie ce permite introducerea i evacuarea continu a unui lichid
transparent, incolor, steril i izoton
. elementul de lucru (pentru biopsie, rezecie, cateterism etc.)

Sisteme optice
Pot fi:
1. Sisteme optice rigide
2. Sisteme optice flexibile
1. Sistemele optice rigide:
. Sistemul optic include un obiectiv care se afla la captul distal al
telescopului,un sistem de lentile care intoarce imaginea si un ocular
prevazut cu o lentila.

Optica rigida

Sisteme optice

Sisteme optice
2. Sisteme optice flexibile
transmisia luminoas se face pe baza reflexiei totale interne n cadrul fasciculelor
optice.
Instrumentele flexibile au o fiabilitate mai mic datorit ruperii mai frecvente a
fibrelor de sticl, imaginea slab fiind direct proporional cu numrul de fibre
optice rupte

Sisteme optice
Unghiul de vizualizare se calculeaz prin diferena dintre axa de 0 0 a
instrumentului i gradul de flexie a ocularului fa de aceast ax

Sisteme optice
Avantaje si dezavantaje a endoscopului flexibil
fata de cel rigid.
Avantaje:
este mai bine suportat de pacient, avnd o
aplicabilitate larg n ambulator;
are design ergonomic
are o aplicabilitate larg (cistoscop,
nefroscop etc.)
permite vizualizarea cmpurilor endoscopice
situate astfel nct sunt inaccesibile
instrumentarului rigid (colul vezical, grupele
caliceale principale sau secundare etc.).
Dezavantaje:
fiabilitate mai mic comparativ cu
instrumentarul rigid
mai scump
mai greu de ntreinut

Instrumentar pentru explorarea i

tratamentul patologiei
aparatului urinar inferior
Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea i tratamentul
patologiei tractului urinar inferior sunt reprezentate de:
1. meatotom
2. uretrotom Otis
3. uretroscop i uretrotom optic Sachse
4. uretrocistoscop rigid i flexibil
5. litotritor pentru litiaza vezical
6. rezectoscop

1.Meatotomul
Este asemntor cu o pens care are la extremitatea distal un segment tietor lung de
aproximativ 2,5 cm. Se introduce n uretra proximal nchis i se deschide printr-o
micare asemntoare nchiderii unei pense, determinnd ridicarea segmentului tietor
plasat distal.
La extragerea din uretr va efectua o seciune care va lrgi meatul uretral.
2. Uretrotomul Otis
Este utilizat pentru efectuarea uretrotomiei sau inciziei pentru uniformizarea calibrului
uretral naintea unei intervenii transuretrale (TURP sau TURV).
Instrumentul este format din dou ine metalice, unite de nite traverse mobile ce fac
posibil apropierea sau deprtarea celor dou ine, rezultnd o pies unic, fixat la vrf,
care poate fi introdus n uretr

Uretrotomul Otis

3. Uretroscopul i uretrotomul optic Sachse

Uretroscopul - instrument pentru examinarea uretrei, este format dintr-o teac i un
obturator detaabil, cu un telescop cu vedere rectilinie de 0 0. Cu acest instrument, sub
control optic, se examineaz uretra de la nivelul meatului uretral extern pn n
regiunea colului vezical
Leziunile care pot fi diagnosticate prin uretroscopie sunt:

valvele uretrale congenitale

diverticulele i stricturile uretrale
hipertrofia prostatei
calculii i tumorile uretrale.

Uretrotomul optic Sachse a fost creat pentru a putea inciza la vedere stricturile uretrale .
Este format dintr-o:
teac extern de 18 sau 20 Ch ce cuprinde i un canal de lucru de 5 Ch prin care se
poate introduce un ghid.
elementul de lucru poate fi activ sau pasiv i permite adaptarea lamei uretroto-mului
care, la vedere, va inciza strictura

Uretrotomul optic Sachse

4. Cistoscopul
Este intrumentul pentru explorarea vezicii urinare
Este primul endoscop aparut in urologie.
Teaca extern poate fi ntre 16 i 23 Ch, n cazul cistoscoapelor pentru aduli
Este format din:
Teaca
Obturator
Telescop

Cistoscopul operator
Este folosit pentru cateterismul ureteral, cuprinde unul sau dou canale de
lucru (prin care se pot introduce sonde ureterale, pense rigide sau flexibile
pentru biopsii vezicale etc.) i o scri Albaran, piesa distal a tecii care,
manevrat printr-un sistem de prghii, conduce sonda ureteral, uurnd
accesul n ureter

Telescoapele folosite au unghiuri de vedere variabile: 0 0, 50, 150, 300, 700 sau
1200, ultimul fiind folosit pentru vizualizarea retrograd, deasupra colului
vezical.

Fig.11.

Cistoscopia
Examinarea cistoscopic reprezint una dintre cele mai valoroase metode de
diagnostic din medicin
ntr-o singur situaie cistoscopia va fi executat de urgen, ca prim metod de
investigaie: hematuria total n desfurare, izolat, ca unic simptom

Cistoscopia
Indicatiile cistoscopiei:
determinarea sediului i cauzei (cnd este vezical) unei hematurii macroscopice
determinarea cauzelor simptomelor urinare care nu pot fi explicate altfel
cateterizarea ureteral n vederea realizrii pielografiei, ureteropielografiei retrograde, precum i a altor studii funcionale renale
examinri ulterioare n scopul evalurii rezultatelor unei intervenii prealabile
pentru o patologie uretral, prostatic sau vezical
Biopsie
Contraindicatiile cistoscopiei:

la bolnavii cu uretrite, prostatite i cistite acute

la bolnavii cu traumatisme abdominale, cu rupturi de uretr sau vezic urinar
la bolnavii cu cistite cronice, cu vezic mic,
la bolnavii necooperani sau care refuz investigaia
n cazurile cnd diagnosticul i tratamentul pot fi precizate fr ajutorul acesteia
strile febrile ale patologiei urologice joase.

Tehnica cistoscopiei

dezinfecia organelor genitale externe i la delimitarea cmpului operator.

lubrifiere atent a uretrei i a instrumentului
se introduce teaca cistoscopului cu obturatorul fixat la nivelul uretrei
anterioare
progreseaz fr dificultate, alunecnd singur prin propria greutate pn n
regiunea uretrei bulbare. n acest moment mna stng nclin progresiv
penisul ntre coapsele bolnavului, iar mna dreapt mpinge lent instrumentul
spre vezica urinar
Introducerea cistoscopului in vezica urinara se poate face si la vedere

Examinarea endovezical
Se realizeaza sistematic, urmarind cateva repere anatomice:
orificiile ureterale
orificiul colului vezical
bara interureteral
bula cu aer
Accidentele cistoscopiei sunt cele ale oricrui cateterism uretral:
leziuni traumatice i infecioase (accidente de amploare i gravitate variabile).
febra i frisoanele dup cistoscopie indic apariia unei complicaii infecioase i
impun nceperea unui tratament antibiotic.

Cistoscopie cu NBI (narrow band imaging)

Cistoscopia n modul NBI s-a dovedit a oferi o vizualizare superioar a
arhitecturii vasculare a leziunilor neoplazice fata de cistoscopia in
lumina alba, subliniind contrastul cu uroteliul normal.
Folosirea unei surse speciale de lumin polarizat cu un cablu i un
telescop adecvat

Tumorile papilare plate sau de mici dimensiuni, omise la cistoscopia

standard au fost descoperite i rezecate numai datorit tehnologiei NBI.

Cistoscopul flexibil
Are ca avantaj pasajul uretral mult mai
facil i mai uor de suportat de ctre
pacient, explorarea cistoscopic putnd fi
astfel realizat n ambulator doar sub
anestezie local.
Permite vizualizarea cu uurin a
peretelui vezical anterior deoarece
captul instrumentului poate fi flectat
pn la un unghi de 1800
Orientarea endovezical poate constitui o
problem pentru un urolog obinuit s
lucreze cu instrumentarul rigid.

Canalul de lucru al cistoscoapelor moderne pot fi introduse instrumente accesorii

foarte utile pentru diagnosticul i tratamentul afeciunilor aparatului urinar inferior:
pense de biopsie rigide i flexibile
foarfece rigide i flexibile
canule pentru injectri de material antiincontinen sau antireflux
electrozi pentru coagularea unor leziuni sngernde
probe pentru litotriia calculilor vezicali
fibre laser.

Pense de biopsie rigide

Pensa flexibila

5. Litotritorul pentru litiaza vezical

Permite sfrmarea endoscopic a calculilor vezicali de mrime mijlocie (maximum
2,5-3 cm).
Prile componente ale litotritorului sunt:
teaca metalic extern cu un calibru de 24 Ch. Extremitatea distal este foarte
rezistent. La extremitatea opus se afl canalul pentru admisia i evacuarea
lichidului de irigaie
elementul de lucru const dintr-un cilindru de oel cu o ghear din material
special. Are seciunea elipsoidal sau circular i se introduce n teac
mbinndu-se etan printr-un inel special.
Litotritorul este acionat manual de la exterior prin retragerea elementului de lucru
n interiorul tecii. Calculul sau fragmentele de calculi se prind cu gheara
elementului de lucru i sunt strivite ntre aceasta i marginea tecii.

Cele mai utilizate litotritoare vezicale sunt:

Litotritorul Hendrickson

are la extremitatea proximal dou gheare curbate, puternice, una fix i alta mobil,
manevrate cu ajutorul mnerelor de la captul extern al litotritorului.
Permite sfaramarea calculilor mai mari si rotunzi.

Litotritorul Mauermayer-Punch
A fost conceput i realizat n 1976 de Mauermayer
Elementul lucrativ este prevzut cu un orificiu care permite examinarea vezicii i
identificarea calculului.
Elementul lucrativ, mpreun cu teaca extern, realizeaz o fant cu deschidere maxim
de 2,5 cm n care este prins i sfrmat calculul vezical.

6. Rezectoscopul
Se utilizeaz n scop diagnostic pentru prelevare de material bioptic, precum i pentru
tratamentul endoscopic prin rezecie transuretral pentru diferite patologii:
Hipertrofie benigna de prostata
Adenocarcinom de prostata
Tumori vezicale superficiale
Este format din:

Teaca ( de diferite dimensiuni )

Obturator
Element lucrativ
Telescopul ( frecvent este de 30 grade)
Ansa de rezectie

Elementul de lucru permite ataarea ansei de rezecie i a cablului de transmitere a

curentului de nalt frecven. Prin teaca elementului de lucru se cupleaz telescopul
nsoit de cablul de lumin. n acest fel, la elementul lucrativ vor fi conectate cablul de
lumin i cel pentru curentul de nalt frecven, iar la teac se va conecta sistemul de
irigaie.

In funcie de modul de circulare al lichidului de irigaie se difereniaz dou tipuri

de rezectoscoape:
rezectoscop cu irigare simpl, monoflux , la care evacuarea lichidului se face
prin extragerea elementului lucrativ, realiznd rezecie n hiperpresiune (necesar
n unele cazuri). Pentru a nltura neajunsurile acestei hiperpresiuni, se poate
monta un drenaj vezical suprapubian (trocar Reuter)
rezectoscopul Iglesias, dubluflux, prezint un mecanism de irigare i evacuare
continu (in i out-flow) prin teac. Astfel se asigur o presiune intravezical
permanent sczut.

Rezectoscop dubluflux

Rezectoscopul Iglesias, dubluflux

Electrozii utilizai pentru rezecia endoscopic sunt:

ansa de rezecie perpendicular pe axul longitudinal

ansa n continuarea axului longitudinal
ansa tietoare pentru rezecia transuretral a colului vezical (ansa Collins)
ansa cu bil pentru coagulare sau cauterizare.

Sisteme de evacuare a fragmentelor taiate

Acestea sunt:
evacuatorul de fragmente sau seringa Guyon cu adaptor pentru
teaca rezectoscopului.
Evacuatorul Ellik

Instrumentar pentru explorarea i tratamentul

patologiei aparatului urinar superior
Cele mai utilizate instrumente pentru explorarea i tratamentul patologiei tractului
urinar superior sunt reprezentate de:
ureteroscopul rigid i flexibil
nefroscopul rigid i flexibil.
1. Ureteroscopul

Ureteroscopul rigid este un instrument folosit pentru explorarea i tratarea

patologiei cu localizare ureteral i bazinetal.
Ureteroscopul are, la extremitatea sa proximal, un calibru redus, adaptat lumenului
ureteral. Cele mai subiri ureteroscoape au 6/7,5 Ch, fiind prevzute cu telescop cu
vedere direct (00), canal de irigare i canal de lucru de 3 Ch. Ureteroscoapele rigide
i semirigide prezint un diametru progresiv (construcie telescopic) uurnd
accesul prin orificiul urete-ral i fcnd posibil introducerea pe canalul de lucru (3,5
sau 5 Ch) a sondelor Dormia sau Zeiss, a sonotrodului, a ghidurilor de orientare ori a
tijei lithoclast-ului.

Ca instrumente accesorii, pe canalul de lucru se pot introduce pense de biopsie, de

fragmentare mecanic a calculilor, sonde extractoare tip Dormia, fibre laser,
litotritor balistic.

Ureteroscopul rigid

Ureteroscop, pensa de extragere fragmente,litotritor balistic,

stent ureteral JJ

Ureteroscopul flexibil

fiabilitate redus, comparativ cu instrumentarul rigid

un pre de cost ridicat

Lungimea util a acestora (aproximativ 70 cm) permite o angulare a captului

distal de 1600, iar optica are un unghi de 750.
Ureteroscoapele flexibile pot depi cudurile ureterale i pot ptrunde n
cavitile renale ce nu sunt situate pe direcia instrumentului i care sunt
inaccesibile intrumentelor rigide.
Dificultati:

introducerea instrumentului prin orificiul ureteral

meninerea unei irigaii eficiente i de existena unui canal de lucru foarte
ngust.

Ureteroscop flexibil

2. Nefroscopul
Nefroscopul rigid este un instrument optic cu lumin rece care permite
explorarea sistemului cavitar renal i efectuarea diverselor acte terapeutice
(litotria i extragerea calculilor, incizia unei jonciuni pieloureterale stenozate,
biopsii etc.)

Exist dou modele de nefroscop:

modelul Wickham al crui telescop este n unghi de 130 0 cu teaca de
lucru i
modelul Amplatz la care telescopul este n unghi de 90 0 fa de teaca de
lucru
Fiind un endoscop cu flux continuu al lichidului de irigare este prevzut cu
dou teci:
teaca extern are un diametru extern de 26 Ch i este prevzut cu dou
robinete (de intrare i evacuare a lichidului de irigare)
teaca intern mpreun cu teaca extern delimiteaz un spaiu, permind
realizarea circuitului lichidului de irigare. Cele dou teci sunt ansamblate
etan printr-un sistem de nchidere prin nfiletare.
Central se gsete canalul operator al nefroscopului care permite
introducerea sonotrodului sau a diferitelor elemente de lucru (pense de
calcul, endopielotom, ureterotom, sonda Dormia, ace de puncie, fire ghid
etc.).

Pentru a putea introduce n rinichi nefroscopul este necesar i setul de dilatatoare din
plastic, semirigide sau cele telescopice metalice Alken.
Alturi de acestea, foarte utile sunt: teaca Amplatz (ce permite extragerea unor
fragmente mai mari de calcul), precum i lombotomul care faciliteaz dilataia
traiectului de puncie

Nefroscopul flexibil
Permite vizualizarea ntregului sistem pielocaliceal.
Instrumentul se introduce n rinichi pe teaca Amplatz, pe teaca
rezectoscopului sau pe un traiect maturat de nefrostomie
preexistent.
Diametrul de aproximativ 15 Ch permite, ca i n cazul
ureteroscopului, existena unui canal de lucru de 5 Ch, care poate fi
folosit alternativ la irigaie sau la introducerea diverselor
instrumente flexibile

Nefroscopia permite explorarea anterograd a aparatului urinar. Spre

deosebire de explorarea instrumental retrograd, care folosete o cale
natural de acces, explorarea anterograd necesit abordul percutanat al
rinichiului. Acest abord se realizeaz prin puncie ghidat ecografic sau
fluoroscopic.
Principalele etape ale nefroscopiei sunt:
puncia percutanat a rinichiului ghidat ecografic sau fluoroscopic. Cel
mai frecvent se puncioneaz calicele inferior, dar pentru abordul
jonciunii pieloureterale se puncioneaz grupul caliceal mijlociu sau
chiar superior
dilatarea progresiv a traiectului presupune inseria unui ghid, urmat de
utilizarea dilatatoarelor (de plastic i telescopice). Pentru inseria
anterograd a unui cateter ureteral tip Cook ori a tubului de nefrostomie
este suficient dilatarea pn la 6-12 Ch. Pentru nefroscopie este
necesar dilatarea pn la 24 Ch
introducerea tecii nefroscopului (sau tecii Amplatz), urmat de
explorarea diagnostic i terapeutic.