Explorarea endoscopică în urologie

Conf. Dr. Dragos Georgescu

Departamentul 3 Urologie – Spitalul Clinic de Urgență Sf. Ioan

 Endourologia
a revoluționat diagnosticul și tratamentul afecțiunilor urologice
peste 80% din procedurile urologice - endoscopice

diagnostic

Abordul endoscopic
al caii urinare
terapeutic
 Endourologia

inferioare retrograd

Abordul endoscopic retrograd

al caii urinare
superioară
anterograd
 Uretrocistoscopia
Definiție

• explorarea endoscopică a uretrei și vezicii urinare

Instrumentar

• rigid

• uretrocistoscop
• flexibil
 Uretrocistoscopia
Instrumentar

uretrocistoscop rigid

• teaca externă
• telescop (sistem optic)
• elementul de lucru
• sursa si cabluri de lumină
• sursa, tubulatura și lichidul de irigație
• sistemul video
 Uretrocistoscopia
Instrumentar

instrumente accesorii

• pense bioptice
• pense extractoare
• litotritoare –
Ø balistice
Ø laser
Ø electrohidraulice
Ø ultrasonice
 Uretrocistoscopia
Instrumentar

• uretrotom
• elementul de lucru are adaptată o lamă rece

uretrotomie optică internă – incizia cu lama rece a stricturilor uretrale

 Uretrocistoscopia
Instrumentar

• rezectoscop
• element de lucru au ansă de
rezecție/vaporizare/incizie mono sau bipolară
 Uretrocistoscopia
Instrumentar

• cistoscop flexibil – combină într-o

singură unitate atât sistemul optic
cât și canalul de lucru-irigație
• are un mecanism deflector distal
care permite vizualizarea
completă a endovezicii
 Uretrocistoscopia - indicații
Diagnostic

• Precizarea sursei hematuriei

• Evidențierea eventualelor stricturi uretrale, calculi, corpi străini, malformații, diverticuli
sau tumori uretrale
• Stabilirea diagnosticului de tumoră vezicală (localizare, dimensiuni, aspect, raport cu
orifiile ureterale)
• Urmărirea pacienților cu tumoră vezicală non-invazivă operată
• Stabilirea diagnosticului diferențial la pacientii cu simptomatologie de tract urinar inferior
• Diagnosticul diferențial al cistopatiilor cu urină limpede
• Protocolul de examinare al pacientelor cu afecțiuni genitale (endometrioză, neoplasm de
col sau corp uterin, prolaps genital) sau la pacienții cu tumori recto-colice sau pelvine
 Uretrocistoscopia
Terapeutic

• Deblocarea enoscopică a colului vezical (TURP) (adenom de prostată. ADK prostată,

scleroză de col vezical)
• Extragerea calculilor sau corpilor străini din vezică sau uretră
• Electrorezecția tumorilor vezicale (TURV)
• Tratamentul stricturilor de uretră (uretrotomie optică internă)
• Endoprotezare ureterală cu sonde JJ
 Uretrocistoscopia
Contraindicații

• Uretrite, cistite, prostatite acute – risc de diseminare

• Traumatisme cu rupturi ale uretrei sau vezicii urinare
• Leziuni bacilare foarte avansate (risc de efracția
peretelui vezical)
• Pacienți necooperanți
 Uretrocistoscopia - tehnică

Procedura se efecuează după obținerea consimtământului informat al pacientului

Pacientului i se vor explica beneficiile și riscurile procedurii

Procedura se efectuează sub anestezie

• locală
• sedo-analgezie
• rahidiană
• generală
 Uretrocistoscopia - tehnică

Procedura se efectuează în sala de endoscopie

Pacientul este plasat în poziție de litotomie (ginecologică)
Este drapat cu câmuri sterile
Se respectă toate normele de asepsie și antisepsie ale unei intervenții chirurgicale
 Uretrocistoscopia rigidă - tehnică
Uretrocistoscopul se poate introduce in manieră oarbă sau la vedere

• Se introduce cistoscopul cu vârful în sus

• Acesta alunecă liber până în zona bulbară
• Apoi capătul aparatului se coboară pentru a depăsi zona bulbară
• Ulterior se depășește zona sficteriană, ajungându-se la nivelul
uretrei prostatice și apoi în vezica urinară
• Pentru examinarea vezicii urinare acesta trebuie destinsă cu
soluții sterile (apa sterila, sorbitol, glicină, ser fiziologic)
 Uretrocistoscopia - tehnică

• Explorarea se face cu gesturi blânde, precise

• Evaluarea endoscopică se face sistematic, într-o manieră standardizată
evaluând modificarile uretrale, prostatice si vezicale
• Inspecția uretrei se va face atât la introducereea cât și retragerea
cistoscopului
• Este necesară inspecția tuturor pereților vezicii urinare în diferite stadii de
umplere ale vezicii
 Uretrocistoscopia - tehnică

• Explorarea sistematică a vezicii urinare se face printr-o combinație

de miscări de rotație cu miscări de avansare și retragere a
cistoscopului
• După depășirea colului vezical se reperează bara inter-ureterală și
cele 2 orificii ureterale și se xamninează trigonul vezical
• Apoi se examinează porțiunea din spatele barei inter-ureterale și
peretele posterior vezical
 Uretrocistoscopia - tehnică

• pereții laterali ai vezicii urinare se examinează succesiv prin miscări de

avansare și retragere, de la nivelul peretelui posterior până la nivelul
colului vezical
• domul vezical are ca reper bula de gaz – explorarea domului este mai
dificilă – se realizează mai ușor prin evacuarea parțială a vezicii și
execitarea unei presiuni suprapubiene
 Uretrocistoscopia
aspect endoscopice
aspectul endoscopic al uretrei
 Uretrocistoscopia
aspect endoscopice
litiaza uretrală
 Uretrocistoscopia
aspect endoscopice
traumatisme uretrale
 Uretrocistoscopia
aspect endoscopice
stricturi uretrale
 Uretrocistoscopia
aspect endoscopice
hiperplazia benignă de prostată
Uretrotomia optică internă
aspecte endoscopice
 TURP
aspecte endoscopice
 TURis
aspecte endoscopice
 Cistoscopia
aspecte endoscopice
 Cistoscopia
aspecte endoscopice
 Cistoscopia
aspecte endoscopice
 Cistoscopia
aspecte endoscopice
 Cistoscopia
aspecte endoscopice
Cistoscopia în fluorescență
aspecte endoscopice
 Cistoscopia in NBI
aspecte endoscopice
 Ureteroscopia retrogradă

Ureteroscopia semi-rigidă –
permite vizualizarea ureterului și
parțial a bazinetului și calicelui
superior

Ureteroscopia flexibilă – permite

vizualizarea completă a căii urinare
superioare
 instrumente accesorii
• pense bioptice
• ghiduri
• dilatatoare ureterale
• sonde jj
• sonde cu coșuleț
• litotritoare –
• balistice
• laser
• electrohidraulice
• ultrasonice
 Ureteroscopia de diagnostic
Evaluarea endoscopică a căii urinare superioare

Indicații:
• decelarea leziunilor ureterale evidențiate prin examne imagistice
• determinarea etiologiei hematuriei cu origine la nivelul căii urinare
superioare
• localizarea sursei modificării testelor citologice urinare la pacienții cu
cistoscopie normală
• urmărirea în cadrul protocolului postoperator a pacienților cu tumori
uroteliale de cale urinară superioară operate conservator
• determinarea etiologiei unui obstacol la nivelul căii urinare superioare
 Ureteroscopia de diagnostic
Tehnica

Procedura se efectuează în sala de endoscopie

Se efectuează sub anestezie generală, rahidiană sau
peridurală
Uneori poate fi suficientă analgo-sedarea
Pacientul este plasat în poziție de litotomie
(ginecologică)
Este drepat cu câmuri sterile
Se respectă toate normele de asepsie și antisepsie
ale unei intervenții chirurgicale
 Ureteroscopia de diagnostic
Tehnica

Se incepe cu evaluarea cistoscopică a vezicii urinare

Se explorează apoi ureterul folosind un ureteroscop
semirid care se avansează cu miscări blânde
Se evaluează întrega circuferință a ureterului până la
nivelul JUP
Apoi se introduce ureteroscopul flexibil care va fi
dirijat folosind deflexiunile pentru a vizualizat întregul-
sistem pielocaliceal.
 Ureteroscopia terapeutică
Indicații:
• tratamentul litiazei ureterale și pielocaliceale (în cazuri selecţionate)
• tratamentul endoscopic al tumorilor non-invazive de câmp urotelial superior (în
cazuri selecţionate)
• tratamentul endoscopic al diverticulilor caliceali simptomatici şi a litiazei
intradiverticulare (în cazuri selecţionate)
• tratamentul endoscopic al stenozelor ureterale intrinseci sau extrinseci, benigne
sau maligne
• tratamentul endoscopic al stenozelor de joncţiune pieloureterală
• tratamentul leziunile ureterale iatrogene
Ureteroscopia semirigidă
aspecte endoscopice
Ureteroscopia semirigidă
aspecte endoscopice
Ureteroscopia semirigidă
aspecte endoscopice
Ureteroscopia semirigidă
aspecte endoscopice
Ureteroscopia flexibilă
aspecte endoscopice
Ureteroscopia flexibilă
aspecte endoscopice
Ureteroscopia flexibilă
aspecte endoscopice
 • Evaluarea endoscopică prin abord percutanat a căii
Nefroscopia de urinare superioare

diagnostic • Indicații limitate la cazurile la care nu este posibil

abordul retrograd
Tehnici
urologice
efectuate în
urgență
Sondajul uretro-vezical

• Drenajul vezicii urinare

• Poate fi în scop evacuator, de drenaj prelungit
sau postoperator.
• Calibrul adaptat particularităților pacientului
(16-20 Ch)
• Manevra presupune purtarea mănușilor sterile
și un câmp operator minim
• Se introduce endouretral un gel anestezic
Sondajul uretro-vezical

• Penisul se menține în poziție verticală pentru a

reduce curburile

• Cateterul va depăși un prag la nivelul

sfincterului striat apoi va pătrunde in vezica
urinara

• Evacuarea urinei – semn de siguranță

• Apariția durerii la umflarea balonașului –

malpoziționarea sondei
Sondajul uretro-vezical

• În retenția completă de urină – golirea se va

face lent cu pensarea intermitentă a sondei

• Incidente – sondaj imposibil, căi false,

infecții urinare, uretroragie
Cistostomia
suprapubiană minimă
• Se efectuează atunci când cateterismul uretro-vezical e imposibil
sau contraindicat

• Se efectuează numai cu vezica plină (se poate verifica ecografic)

• Manevra presupune purtarea mănușilor sterile și un câmp

operator minim

• Se practică anestezie locală strat cu strat până în peretele

vezical.

https://www.youtube.com/watch?v=GvYoOyobpZA
Cistostomia
suprapubiană minimă

• Se aspiră urină în seringa cu care s-a efectuat anestezia

• Puncția se efectuează la 2-3 cm deasupra simfizei pubiene

perpendicular pe peretel anterior al vezicii urinare (nu vertical –
risc de puncție în spațiul Retzius) – poate fi ghidată ecografic

• Se introduce trocarul de cistostomie apoi se extrage mandrenul

• Se introduce cateterul de cistostomie care apoi se fixează la piele

• Evacuarea urinei se face în mod lent

Endoprotezare ureterală (montare sonda JJ)

• Asigura drenajul căii urinare superiorare

• Se poate monta retrograd (cistoscopic, anterograd,

intraoperator)

• Plasarea sub control cistoscopic presupune

ascensionarea unui ghid până în sistemul
pielocaliceal urmată de montarea stentului pe ghid
sub control fluoroscopic (sau ecografic)
Nefrostomie
percutanată

• Asigura drenajul căii urinare superioare

• Presupune puncția percutanată a sistemului
pielocaliceal
• Corect, puncția se efectuează prin papila caliceală
pentru reducerea riscului hemoragic
• Pa acul de puncție se introduce un ghid si se
retrage acul
• Pe ghid se practica dilatația traiectului de puncție
Nefrostomie
percutanată

• Apoi se introduce, sub control fluoroscopic sau

ecografic, tubul de nefrostomie până în
sistemul pielocaliceal
• Se verifică poziționarea corectă a cateterului
• Se fixează tubul la piele