VEZICĂ URINARĂ

ANATOMIE

 vezica este un organ muscular cavitar - ale cărui funcţii sunt depozitarea urinei & apoi evacuarea acesteia
 când este goală - vezica urinară se află chiar în spatele simfizei pubiene & pe măsură ce se umple - porţiunea
sa superioară protruzează spre cavitatea peritoneală & poate fi adesea palpată suprapubian
 vezica este căptuşită de un epiteliu de tranziţie  dispus pe un strat de ţesut conjunctiv & elastic - numit
lamina propria
 muşchiul corpului vezicii urinare – detrusorul  este compus din fascicule de muşchi neted
intercalate - fără delimitarea unor straturi distincte (o excepţie este trigonul vezical - o zonă triunghiulară
situată între orificiile ureterale & deschiderea uretrei  în această zonă peretele muscular are
2 straturi - unul superficial care fuzionează cu musculatura ureterală & un strat mai profund - care nu
se distinge de detrusor)
 deşi doar porțiunea superioară cea mai întinsă a vezicii urinare este acoperită cu peritoneu  întreaga
vezică este înconjurată de fascia pelvină
 vezica este ferm ataşată de faţa posterioară a osului pubian prin condensări ale acestei fascii - numite ligamentele
puboprostatice la bărbaţi & ligamentele pubovezicale la femei
 ligamentul ombilical median - rămăşiţa fibrotică a uracăi  fixează vezica de
peretele abdominal anterior
 condensarea fasciei pelvine în partea dorsolaterală a vezicii  are rol de
ancoră & de conduct neurovascular
 vascularizaţia  arterele vezicale superioare & medii & inferioare - ramuri ale
arterei hipogastrice

n
 la femei - asigurată şi de arterele vaginale & uterine
 vezica este înconjurată de un bogat plex venos care drenează în venele hipogastrice


O
sistemul limfatic al vezicii urinare  drenează spre ganglionii
 limfatici iliaci externi hipogastrici
 iliaci comuni

zi
 sacrali

EVALUARE

Re
EVALUARE ENDOSCOPICĂ – CISTOURETROSCOPIE

 vezica urinară & uretra sunt evaluate endoscopic cu ajutorul cistoscoapelor

flexibile / rigide - acestea conţin un sistem fibră optică-lentile pentru vizualizare + sursă
de lumină + canale de lucru pentru instrumente + catetere & lichide de irigaţie
 cistoscopul rigid  este format dintr-un telescop + o piesă intermediară + o teacă disponibilă în diferite dimensiuni care conţine canale de intrare & ieşire pentru irigaţie - piesa
intermediară formează o conexiune etanşă între teacă & telescop & poate avea 1 / 2 canale de lucru pentru introducerea de instrumente / catetere / electrozi
 telescoapele  variază în funcţie de unghiurile de vizualizare care pot fi de la 0° (drept înainte) la 120° (vedere retro)
 cistoscoapele flexibile  au un vârf mobil care permite examinarea vezicii urinare
 cistoscopia
o trebuie efectuată cu multă atenţie pentru a evita supradistensia vezicii - întreaga mucoasă a vezicii urinare este examinată pentru decelarea modificărilor de relief / a tumorilor
/ a leziunilor / a vascularizaţiei anormale & pot fi observate
 trabecularea peretelui vezicii urinare (formarea benzilor de ţesut muscular)
 prezenţa celulelor (mici diverticuli care încă nu au protruzionat dincolo de peretele vezicii urinare)
 prezenţa diverticulilor
o sunt verificate poziţia & configuraţia orificiilor ureterale
o se urmăreşte culoarea urinei evacuate din ureter în vezică – pt a diagnostica hematuria exteriorizată prin orificiul ureteral
o colul vezicii urinare  este evaluat dpdv al contractilităţii
o loja prostatică  este verificată pentru leziuni ale mucoasei & pentru obstrucţii anatomice prin ţesut prostatic
o uretra  este examinată pentru stricturi / leziuni ale mucoasei / tumori
 pielografia retrogradă  poate fi realizată prin intermediul unui cistoscop cu inserţia unui cateter în orificiul ureteral + injectarea unei substanţe de contrast - în vederea evaluării
anatomiei ureterale & renale
 deşi cistoscopia oferă infomraţii privind anatomia tractului urinar inferior  capacitatea sa de a evalua funcţia tractului urinar inferior este extrem de limitată

EVALUARE URODINAMICĂ

 ansamblu de teste care analizează funcţiile de rezervor & de micţiune ale tractului urinar inferior

n
 testele urodinamice includ
 volumul de urină rezidual postmicţional (PVR)

O
 cistometrograma (CMG)
 debitul urinar (test uroflow)
 profilul presiunii uretrale

zi
 electromiografia sfincteriană (EMG)
 cistografia fluoroscopică

Re
 PVR  volumul de urină restant în vezică după micţiune – o modalitate de a măsura PVR este cateterizarea vezicii urinare imediat după micţiune & înregistrarea cantităţii eliminate
 ecografia  este un test mai puţin invaziv dar mai puțin precis - care poate fi utilizat pentru a măsura PVR (individul sănătos goleşte complet vezica urinară în timpul micţiunii & o
cantitate semnificativă de urină reziduală apare atunci când există o obstrucţie în evacuarea vezicii urinare - un cistocel / o vezică neurogenă)
 CMG  evaluează presiunile intravezicale în timpul umplerii & golirii - măsoară senzaţia de a urina + capacitatea + complianţa + presiunea de golire a vezicii urinare & poate
detecta contracţiile premature ale detrusorului
 vezica normală poate acumula un volum de 350-500 ml - fără o creştere semnificativă a presiunii / a contracţiei detrusorului
 nevoia de a urina este resimţită prima dată la un volum de 150-250 ml de urină - iar umplerea certă este sesizată la 350-450 ml
 debitul fluxului urinar  volumul de urină eliminat prin uretră în unitatea de timp - în mod normal valorile debitului se încadrează într-o curbă în formă de clopot & valoarea
maximă a debitului urinar la bărbaţi este de 20-25 mL/secundă // la femei de 20-30 mL/secundă
 valori ↓ ale debitului  indică obstrucţie în calea evacuării vezicii urinare / o contractilitate diminuată a muşchiului detrusor
 înregistrarea presiunii uretrale  presupune măsurarea presiunii intraluminale la nivelul uretrei
 EMG  utilizată pentru a evalua activitatea sfincterului - în mod normal pe EMG activitatea sfincterului ↑ odată cu umplerea & ↓ chiar înainte de golire
 cistoscopia fluoroscopică  permite vizualizarea colului vezical + a sfincterului & poate fi utilizată pentru a diagnostica
 cistocelul
 prolapsul vezical
 refluxul vezico-ureteral

MALFORMAȚII CONGENITALE
REFLUX VEZICO-URETERAL (RVU)

 RVU primar  consecinţa unui traiect al ureterului intramural anormal de scurt – cauza este explicată prin faptul că în timpul dezvoltării embrionare - mugurele ureteral se
implantează lateral în peretele vezicii urinare & această malformaţie are ca rezultat un traiect ureteral intraparietal foarte scurt + compromite compresia ureterului intramural în timpul
distensiei vezicii urinare (o astfel de variantă anatomică permite refluxul urinei potenţial infectate – ducând în timp la afectare renală)
 reacţia inflamatorie rezultată  provoacă leziuni tubulare permanente & pierderea funcţiei renale
 refluxul  este clasificat astfel încât gradul acestuia să fie corelat cu posibilitatea remisiei spontane / cu afectarea renală
 refluxul de grad mic (gradele I + II)  se remite de obicei odată cu creşterea copilului & maturizarea joncţiunii uretero-vezicale
 deoarece în cazurile de reflux de grad mai mare - şansele de remisie spontană
sunt ↓ & există un risc ↑ de afectare renală  corecţia chirugicală este adesea necesară

n
 refluxul secundar  apare în urma rezecţiei tumorilor din zona orificiului ureteral
 după incizia endoscopică a orificiului ureteral pentru extragerea calculilor /
 după transplantul renal /

O
 în urma dilatării orificiului ureteral în cazul efectuării ureteroscopiei
 refluxul secundar poate necesita în unele cazuri intervenţie chirugicală

zi
 în timpul episoadelor de cistită se poate produce temporar RVU – care de obicei se
remite odată cu dispariţia inflamaţiei

EVALUARE CLINICĂ

Re
 RVU este adesea evidenţiat cu ocazia investigaţiilor pentru ITU
 la copii  prevalenţa RVU este invers proporţională cu vârsta - fiind diagnosticat la
circa 29-50% dintre copiii evaluaţi pentru ITU
 cistouretrografia micţională (CUGM)  principala investigaţie pt diagnosticul RVU
 vezica urinară este umplută cu substanţă de contrast & se urmăreşte fluoroscopic prezenţa refluxului - atunci când vezica este în plenitudine & în timpul micţiunii
 CUGM poate fi efectuată imediat ce se obţine sterilizarea urinei după un episod de infecţie & poate fi efectuată şi cu ajutorul unui radioizotop (cistografie cu radionuclid) care necesită
o doză mai mică de iradiere & permite detectarea gradelor mici de RVU (decelarea detaliilor anatomice este inferioară celei obţinute prin CUGM fluoroscopice)
 ecografia renală & UIV  evidenţiază dilatările tractului urinar superior - dar nu pot reprezenta unica metodă de diagnostic a RVU
 cistoscopia  nu este indicată de rutină la copiii cu reflux – dar poate fi utilă în depistarea unor malfonnaţii anatomice (ex - orificiu ureteral ectopic)

TRATAMENT

 scopul tratamentului RVU  prevenirea ITU & a afectării renale

 la copiii cu reflux - dar fără dilatarea ureterului (reflux de gradul I / II)  acesta se poate remite în 20-30% dintre cazuri la fiecare 2 ani de creştere a copilului - 80% dintre pacienţi
ajungând în cele din urmă la remisie completă
 tratamentul continuu cu doze mici de antibiotice  poate fi folosit pentru profilaxia ITU - beneficiul tratamentuluiâ antibiotic profilactic pentru prezervarea funcţiei renale rămâne
discutabil
 copilul trebuie monitorizat cu atenţie prin efectuarea de uroculturi o dată la câteva luni – cu ocazia fiecărui episod febril & în prezenţa unor simptome urinare
 o CUGM / o cistografie cu radionuclid + o ecografie (pt depistarea ureterohidronefrozei / sechelelor la nivelul parenchimului renal)  ar trebui efectuate annual
 pentru decelarea unor cicatrici nou apărute la nivelul parenchimului renal  scintigrafia renală are o sensibilitate superioară ecografiei
 creatinina serică + ureea + înălţimea + greutatea + TA  ar trebui verificate annual
 corecţia chirurgicală  se efectuează la pacienţii care au un grad mare al refluxului / la care tratamentul medical a eşuat printr-o lipsă a complianţei / prin ITU repetate în pofida
profilaxiei / printr-o diminuare a funcţiei renale
 obiectivele reimplantării uretero-vezicale includ
 alungirea porțiunii intramurale a ureterului de până la 4-5 ori diametrul acestuia
 imobilizarea orificiului prin ancorarea acestuia la detrusorul subiacent
 fixarea fermă a ureterului intramural de peretele vezical
 în cazurile cu reflux de grad mare asociat cu dilatarea importantă a ureterului  poate fi necesară plicaturarea ureterală pentru reducerea diametrului - înainte de reimplantare

n
 o metodă de tratament endoscopic al refluxului  injectarea unui copolimer dextranomer/acid hialuronic (Deflux) în peretele vezical subiacent orificiului ureteral - această
procedură este efectuată pacienţilor în ambulatoriu cu anestezie generală & durează <3 0 de minute (rezultatele preliminare au arătat că, în cazul refluxului grad II-IV, 70-91 % dintre

O
pacienţi s-au vindecat după o singură injecţie) - deşi această terapie emergentă ar sta la graniţa dintre tratamentul antibiotic & chirurgia deschisă, lipsesc rezultatele pe termen lung
 o altă metodă  injectarea transuretrală de colagen / Teflon în peretele vezical în partea inferioară a orificiului ureteral - această metodă este eficientă în cazurile moderate de
reflux / la cele la care reimplantarea a eşuat

zi
 în cazul acestor intervenţii endoscopice există temeri legate de migrarea particulelor injectate în alte zone precum
 creierul
 plămânii

Re
 ganglionii limfatici
 pentru realizarea reimplantării uretero-vezicale (ureterocistoneostomie)  există mai multe procedee care trebuie selectate în funcţie de necesităţile & anatomia pacientului
 procedurile de avansare a ureterului (ex - tehnica Glenn-Anderson)  pot fi utilizate când orificiul ureteral se află într-o poziţie suficient de înaltă & laterală astfel încât să
permită realizarea unui tunel submucos suficient de lung fără plasarea noului meat prea aproape de colul vezical – abordul orificiului ureteral este transvezical & mucoasa adiacentă
este incizată circumferenţiar & un stent este plasat în ureter & suturat la mucoasa de lângă meat
 procedura Cohen  este o tunelizare încrucişată trigonală a ureterului care poate fi folosită când spaţiul dintre hiatusul ureteral & colul vezical este insuficient
 tehnica Politano-Leadbetter  este adesea folosită când este necesară o reintervenţie - deşi era iniţial o procedură transvezicală, în prezent este cel mai frecvent folosită ca o
procedură mixtă transvezicală & extravezicală, în care ureterul este complet mobilizat din vezică & astfel se creează un tunel submucos cu plasarea noului hiatus supero-lateral
(vechiul hiatus este închis - iar noul orificiu este plasat mai aproape de colul vezical & ulterior ureterul este introdus prin noul hiatus & trecut prin tunelul submucos către noul orificiu,
unde este fixat)
 reimplantările ureterale pot fi realizate şi laparoscopic - cu rezultate similare cu cele obţinute prin chirurgia deschisă

ALTE MALFORMAȚII

 extrofia vezicală  este rezultatul dezvoltării incomplete a

 peretelui abdominal anterior
 centurii pelvine
 peretelui anterior al vezicii urinare
 aceasta are ca rezultat expunerea peretelui posterior vezical prin peretele abdominal & dehiscenţa simfizei pubiene
 extrofia vezicală este o malformaţie rar întâlnită - apărând la 1:30.000 de naşteri cu o preponderenţă masculină de 3:1
 pe lângă diformitate & incontinenţă urinară totală  sunt des întâlnite colonizarea bacteriană + ITU
 deseori - reconstrucţia totală a tractului urinar cu augmentarea vezicii urinare + reconstrucţia colului vezical  este necesară pentru menţinerea funcţiei renale & obţinerea
continenţei urinare
 există un risc ↑ de adenocarcinom al vezicii urinare la pacienţii cu extrofie - fiind necesară monitorizarea acestora pe tot parcursul vieţii de către medicul urolog
 persistenţa uracăi  se poate manifesta ca
 sinus ombilical
 chist de perete abdominal
 diverticul la nivelul domului vezicii urinare
 fistulă vezico-ombilicală

n
 acestea sunt cel mai bine tratate prin excizie simplă
 persistenţa vestigiilor uracăi este asociată cu modificări adenocarcinomatoase

O
 diverticulii congenitali  sunt dificil de diferentiat faţă de cei dobândiţi - în trecut, prezenţa ţesutului muscular în peretele diverticulului era considerată a fi un indicator al originii
congenitale, dar în prezent această ipoteză nu mai este valabilă
 excizia diverticulului simptomatic  tratamentul de elecţie în majoritatea situaţiilor

zi
TRAUMATISME
 leziunile vezicii urinare pot apărea ca rezultat al traumatismelor penetrante / al contuziilor


Re
cauze frecvente ale plăgilor la nivelul vezicii urinare sunt  traumatismele prin împuşcare & prin înjunghiere & cele iatrogene
 fracturile bazinului  pot cauza perforarea peretelui vezical prin margini ascuţite ale fracturi / prin fragmente osoase
 traumatismul contondent - precum în accidentele rutiere  provoacă o ↑ bruscă a presiunii intravezicale – rezultând contuzia / ruptura peretelui vezical
 contuziile vezicii urinare provoacă cel mai des hematurie - în timp ce rupturile vezicale pot avea ca rezultat extravazarea urinară intraperitoneală / extraperitoneală
 rupturile vezicale traumatice  sunt frecvent asociate cu afectarea altor organe pelvine & intraabdominale
EVALUARE

 pacienţii conştienţi - cu ruptură de vezică urinară  se prezintă în general cu durere severă la nivel suprapubian / pelvin + imposibilitatea de a micţiona
 la pacienţii inconştienţi  este esenţial un grad ridicat de suspiciune în vederea stabilirii acestui diagnostic
 rupturile vezicale aproape inevitabil cauzează hematurie & dacă sunt asociate cu fracturi de bazin, trebuie suspectată o ruptură uretrală
 investigaţia imagistică cu mare acurateţe pentru diagnosticul rupturii vezicale  cistografia
 dacă sunt suspectate şi leziuni uretrale concomitente (ex - din cauza prezenţei sângelui la nivelul meatului)  o uretrografie retrogradă trebuie efectuată pentru a exclude o ruptură
uretrală înainte de cateterizare
 pentru a efectua cistografia  ≈ 350 mL de substanţă de contrast sterilă se introduc în vezica urinară (la adulţi) - cateterul se clampează & se realizează o radiografie pelvină (de
bazin)
 pe lângă radiografiile realizate din incidenţă antero-posterioară  pot fi efectuate şi filme din incidenţă oblică / laterală & trebuie realizat şi un film radiologic după îndepărtarea
drenajului, deoarece acesta ajută la diagnosticarea a ≈ 15% dintre cazurile de rupturi vezicale

TRATAMENT

 rupturile mici extraperitoneale  pot fi gestionate prin menţinerea timp de 1-2 săptămâni a unei sonde vezicale de tip Foley - fiind preconizată vindecarea completă
 rupturile intraperitoneale / cele extraperitoneale mari / complicate ale vezicii urinare  necesită intervenţie chirurgicală - intervenţia constă în explorarea chirurgicală a cavităţii
peritoneale prin intermediul
 unei incizii la nivelul liniei mediane - efectuată cu grijă pentru a evita hematomul pelvin
 inspecţia atentă a vezicii urinare
 sutura vezicii urinare cu fire resorbabile
 amplasarea unui cateter care să asigure un drenaj urinar adecvat
 din cauza faptului că rupturile vezicii urinare sunt frecvent asociate cu afectarea altor organe intraabdominale  intervenţia se realizează ca parte a unei laparotomii exploratorii

BOLI INFLAMATORII

n
CISTITĂ BACTERIANĂ

O
 pacienţii cu cistită bacteriană prezintă simptome urinare iritative ce includ
 disurie
 polakiurie

zi
 imperiozitate micţională
 nicturie
 hematurie macroscopică - dacă inflamaţia este suficient de severă

Re
 febra  este un simptom neobişnuit în cistitele necomplicate - iar prezenţa acesteia poate să indice ITU superior
 cistita bacteriană este mult mai frecventă în rândul femeilor - deoarece bacteriile ajung în vezica urinară pe cale ascendentă prin uretra mai scurtă
 studiile indică faptul că orificiul vaginal extern devine colonizat cu organisme din tubul digestiv - înainte de apariţia cistitei
 femeile care sunt predispuse la ITU recurente  pot fi mai sensibile la infectii din cauza aderenței bacteriene ↑ la mucoasa vaginală & la mucoasa vezicii urinare
 la bărbaţi - cistita bacteriană este în general rezultatul evacuării incomplete a vezicii urinare
 cele mai frecvente bacterii patogene  bacilii Gram ⊖ din familia Enterobacteriaceae
 E. coli  cauzează peste 80% din toate ITU
 evaluarea  include un sumar de urină pentru a determina prezenţa
 bacteriilor
 leucocitelor
 hematiilor
 pentru un diagnostic precis - este necesară o probă de urină colectată în mod
corespunzător (evitând contaminarea accidentală) pentru cultură cu antibiogramă
 antibioticul iniţial este ales empiric - în general un medicament cu spectru larg împotriva
germenilor Gram ⊖
 ulterior - tratamentul antibiotic este adaptat în funcţie de rezultatul uroculturii & spectrul
sensibilităţii
 cu terapia adecvată  simptomele ar trebui să dispară într-o perioadă de 3-5 zile
 evaluarea ulterioară a tractului urinar - inclusiv cistoscopia + investigaţiile
radiologice  este indicată la copii + la bărbaţii + femeile care nu răspund la
antibioterapie / care au infecţii multiple recurente - scopul evaluării este de a detecta
cauzele corectabile ale infecţiilor recurente
 strictura de uretră
 Fistulă vezicovaginală / vezicointestinală
 Infecția rinichiului displazic / atrofic FIND HLA AT PCR
 Necroză papilară
 Diverticul uretral
 Duplicație / ectopie ureterală

n
 Lipertrofia prostatei
 Litiază

O
 Abces perivezical
 Prostatită cronică bacteriană

zi
 Corpi străini
 Chist de uracă
 Reflux vezico-ureteral

Re
 carcinomul  ar trebui luat în considerare la pacienţii ale căror simptome iritative persistă chiar şi după
sterilizarea urinei
 pentru a preveni bacteriemia  manipularea tractului urinar trebuie temporizată până la vindecarea infecţiei acute
 evaluarea la adulţi include
o CT cu secvenţe urografice (o investigaţie ce coroborează examenul CT cu un RX abdominal post contrast pentru a contura ureterele) / ecografia renală
 o citologia urinară
o cistoscopia
o CUGM – atunci când este suspicionat refluxul vezico-ureteral
 copiii sunt în general evaluaţi printr-o ecografie renală & o CUGM
 deşi cistoscopia are o utilitate redusă în diagnosticarea cistitei bacteriene  aceasta poate evidenţia prezenţa unui neoplasm / a unui calcul & poate sugera o obstrucţie a colului
vezical

CISTITĂ INTERSTIȚIALĂ

 un sindrom de etiologie necunoscută - caracterizată prin durere hipogastrică + simptome urinare iritative & afectează predominant sexul feminin - fiind dificil de tratat
 examenul de urină  poate evidenţia ocazional hematurie microscopică
 în mod tipic - uroculturile pentru bacterii + virusuri + fungi  sunt ⊖
 cistoscopia  evidenţiază peteşii submucoase (glomerulaţii) & (rar) ulceraţii ale mucoasei (ulcer / leziuni Hunner)
 diagnosticul cistitei interstiţiale  este de excludere
 simptomatologia  se ameliorează & se agravează periodic
 în unele cazuri – durerea & frecvenţa micţiunilor pot fi epuizante
 examenul histologic  evidenţiază inflamaţie cronică - iar în cazuri severe vezica devine fibroasă & contractată
 carcinomul in situ - care poate cauza simptome iritative în cazul unui pacient cu urină sterilă  se exclude prin citologie urinară + biopsie vezicală
 cistoscopia  poate evidenţia ulceraţii Hunner / glomerulaţii după hidrodistensia vezicală
 biopsia  evidenţiază frecvent inflamaţie cronică + fibroză + infiltraţie mastocitară
 opţiunile terapeutice  pot include distensia vezicală sub anestezie generală & instilaţia endovezicală a diferitelor substanţe (incluzând sulfoxidul de dimetil + heparina +
amitriptilina) - această terapie duce de multe ori la ameliorarea temporară a simptomatologiei
 cistectomia parțială urmată de cistoplastia de augmentare cu intestin & cistectomia totală cu derivaţie  pot fi indicate în cazul pacienţilor cu simptomatologie severă & vezică
intens contractată

n
BOLI DEGENERATIVE

O
FISTULĂ VEZICALĂ

 fistula între intestin & vezică se produce cel mai frecvent în următoarele situaţii

zi
 diverticulită sigmoidiană
 neoplasme
 boala Crohn

Re
 traumatisme abdominale penetrante
 pacienţii prezintă frecvent
 infecţii urinare
 hematurie
  pneumaturie
 fecalurie
 testele care pot detecta fistula urinară include
 clismele cu substanţe de contrast hidrosolubile
 cistografia
 cistoscopia
 examenul CT fără cateterizarea vezicii (aerul din vezica urinară confirmă diagnosticul)
 de obicei – tratamentul include  rezecţia porţiunii de intestin afectat - cu reanastomoză / cu colostomă (în funcţie de etiologie) & marginile fistulei vezicale sunt debridate +
închise
 fistulele vezico-vaginale  pot apărea post intervenţii chirurgicale / în urma necrozei cauzate de presiune - în cazul unui travaliu prelungit
 incontinenţa urinară - simptomul comun prezent  în mod tipic – continuă
 diagnosticul  se stabileşte cu ajutorul cistografiei & al cistoscopiei
 UIV / pielografia retrogradă bilaterală  sunt uneori necesare în vederea evaluării tractului urinar în eventualitatea unei obstrucţii / fistule ureterovaginale
 fistulele mici  pot necesita investigaţii suplimentare - cum ar fi instilarea endovezicală de albastru de metilen urmată de montarea unui tampon intravaginal - în vederea evidenţierii
scurgerii
 cura unei fistule vezicovaginale simple  poate fi efectuată printr-un abord vaginal

INCONTINENȚĂ URINARĂ

 incontinenţa urinară se defineşte ca pierderea involuntară de urină & se clasifică în

 incontinenţă de efort - prin imperiozitate / prin prea plin
 incontinenţă totală - în funcţie de simptomatologia asociată pierderii de urină
 incontinenţa de efort  survine din cauza ↑ presiunii intraabdominale la tuse / râs / strănut / încordarea musculaturii abdomino-pelvine - etiologia acesteia constă în ↓ rezistenţei de

n
la nivelul colului vezical & al uretrei
 incontinenţa prin imperiozitate  un simptom iritativ în care pierderea de urină este precedată de imperiozitate micţională - pacientul neputând să ajungă la timp la toaletă din

O
cauza instabilitătii vezicale cu contractii involuntare
 incontinenta prin prea plin  apare în cazul în care vezica este în retenţie & se goleşte necontrolat - retenţia de urină poate fi cauzată de obstrucţia evacuării urinei / de
imposibilitatea vezicii de a se contracta

zi
 incontinenţa totală de urină  se defineşte ca situaţia în care există o scurgere continuă a urinei & este caracteristică unei fistule (ex - fistulă vezicovaginală)

EVALUARE

Re
 în evaluarea incontinenţei - elementul esenţial este constituit de anamneza minuţioasă  se vor nota
 volumul de urină pierdut
 activităţile & simptomele obstructive asociate
 întocmirea unui calendar micţional & de incontinenţă - referitor la frecventa + momentul + severitatea pierderilor urinare  este de mare ajutor
 în mod particular - în cazul în care pacientul foloseşte tampoane absorbante  se va nota numărul & gradul de saturaţie al acestora
 anamneza se va axa şi pe
 medicaţia folosită
 eventualele traumatisme
 intervenţiile la nivelul pelvisului / ale tractului urinar
 naşterile dificile
 procesele maligne
 disfuncţiile neuro-musculare
 diabetul4
 ITU
 tranzitul intestinal anormal
 la bărbaţi - evaluarea funcţiei erectile & ejaculatorii poate evidenţia disfuncţii
neurologice
 la examenul obiectiv  se va acorda o atenţie specială examinării
abdomenului + regiunii lombare + pelvisului + rectului & se vor evalua
 sensibilitatea perianală
 tonusul sfincterului anal
 funcţiile senzorială + motorie + reflexă ale extremităţilor inferioare
 femeile cu suspiciunea de incontinenţă urinară de efort  vor fi examinate în poziţie de litotomie
 examinările de laborator vor include
 sumar de urină

n
 urocultură
 citologie (dacă este indicată)

O
 alte investigaţii care pot fi efectuate includ  măsurarea PVR + cistoscopia + evaluarea urodinamică - tractul urinar superior va fi evaluat doar în cazul în care există o indicaţie şi
nu de rutină

TRATAMENT

zi
 cauza incontinenţei dictează managementul terapeutic
 instabilitatea detrusorului fără asocierea unei obstrucţii / a unui proces malign / a infecţiei / a unei patologii neurologice care să afecteze contractilitatea vezicală  se poate
trata în mod eficient cu anticolinergice - cum ar fi oxybutinina (Ditropan) (în vederea relaxării detrusorului)

Re
 incontinenţa urinară de efort  se tratează prin repoziţionarea anatomică a colului vezical & a uretrei - utilizând una dintre numeroasele proceduri existente
 procedura Marshall-Marchetti-Krantz  utilizează un abord chirurgical anterior - în care se disecă vezica & uretra de pe peretele posterior al simfizei pubiene
 fire groase de sutură & resorbabile se plasează prin fascia vaginală pe ambele părți ale uretrei & ale colului vezical - aceste fire se fixează pe faţa posterioară a simfizei pubiene, în
vederea repoziţionării & fixării superioare + anterioare a colului & a uretrei
 suspensia colului vezical  se poate realiza de asemenea printr-o procedură cu abord dublu - transvaginal & suprapubian
 procedurile Stamey & Raz & altele similare – efectuate prin abord vaginal  presupun plasarea de fire neresorbabile de ambele părți ale colului vezical
 în cadrul procedurii Stamey  se plasează o grefă vasculară Dacron pe sutura din apropierea colului vezical - în vederea consolidării acesteia
 în procedura Raz  firele de sutură sunt trecute sub formă de spirală prin ţesutul situat lateral de colul vezical - interesând totodată ligamentul uretropelvic
 în ambele proceduri amintite sunt folosite şi incizii suprapubiene - în spatele simfizei pubiene se trece un tunelizator dinspre incizia suprapubiană spre cea vaginală & ambele capete
ale firelor de la nivelul colului vezical vor fi trecute prin tunelul astfel creat până la nivelul inciziei suprapubiane
 firele de susţinere  vor fi legate deasupra fasciei anterioare a drepţilor abdominali - având o tensiune suficientă în vederea refacerii anatomiei locale dar fără să deformeze /
obstrueze / să comprime uretra
 în unele cazuri – intraoperator se montează o cistostomă  în scopul drenajului vezical postoperator & ulterior - când pacientul începe să urineze, aceasta va facilita evacuarea
completă a vezicii fără PVR (până când vezica îşi reia activitatea normală)
 incontinenţa urinară de efort la femei - asociată incompetenţei sfincteriene uretrale & ↓ rezistenţei uretrale  se tratează de obicei printr-o procedură transvaginală de
montare a unei bandelete - această procedură este una de suspensie a colului vezical - în care fascia / peretele anterior vaginal sunt modelate asemenea unui hamac în jurul uretrei
 prin ↑ tracţiunii ascendente a firelor ataşate bandeletei  se restabileşte coaptarea & este astfel ↑ rezistenţa uretrală
 în prezent - în tratamentul incontinenţei urinare de efort la femei sunt preferate bandeletele transvaginale disponibile comercial
 la bărbaţi - managementul tonusului uretral ↓  constă în montarea unui sfincter urinar artificial - reprezentat de o proteză care include o manşetă ce înconjoară uretra bulbară +
un rezervor care conţine lichid + o pompă la nivelul scrotului - manşeta produce rezistenta uretrală adecvată & în momentul în care doreşte să urineze, pacientul utilizează pompa în
vederea transferării lichidului din manşetă în rezervor

DISFUNCȚIE VEZICALĂ NEUROLOGICĂ

 micţiunea reprezintă un proces complex ce necesită o bună coordonare între diferitele etaje ale
 sistemului nervos central somatic & vegetativ
 detrusor
 sfincterele vezicii urinare

n
 pe parcursul umplerii - vezica se relaxează în vederea stocării volumului de urină  această
capacitate de a stoca un volum crescut de urină fără ↑ semnificativă a presiunii se

O
numeşte COMPLIANȚĂ
 de asemenea - pe parcursul umplerii  tonusul sfincterian este ↑
 micţiunea normală  este una voluntară ce implică o coordonare complexă la nivelul

zi
detrusorului & a sfincterului - aceasta începe cu relaxarea sfincterului extern & este urmată
de relaxarea + deschiderea colului vezical, respectiv de contracţia detrusorului
 contracţia normală este suficient de lungă pentru evacuarea vezicii
 la nivelul sistemului nervos central  există o serie de conexiuni integrate la nivel înalt

Re
între centrele ce controlează micţiunea
 cortexul motor cerebral
 ganglionii bazali
 cerebelul
  nucleul pontin
 nucleii din măduva sacrată
 inervaţia periferică a detrusorului  este una parasimpatică - provenind mai ales din S3 + o parte din S4
 trigonul & colul vezical sunt sub control simpatic  cu originea în T11-L2
 sfincterul extern (somatic)  este inervat în principal de la nivel S2 - prin nervul ruşinos
 o disfuncţie la oricare dintre aceste etaje poate duce la apariţia vezicii neurogene

EFECTE ALE LEZIUNILOR NEUROLOGICE ASUPRA FUNCȚIEI VEZICALE

LEZIUNI NEUROLOGICE REZULTATELE INVESTIGAȚIILOR URODINAMICE
LEZIUNI DEASUPRA TRUNCHIULUI CEREBRAL contracţii vezicale involuntare
LEZIUNI COMPLETE MEDULARE DEASUPRA S2 contracţii vezicale involuntare - cu sfincter neted sinergic & sfincter striat dissinergic
TUMORI CEREBRALE detrusor hiperreflex + incontinenţă urinară
BOALĂ PARKINSON detrusor hiperreflex + micţiuni frecvente & imperioase + incontinenţă de imperiozitate
SINDROM SHY-DRAGER detrusor hiperreflex
LEZIUNI DEASUPRA T6 disreflexie autonomă
SCLEROZĂ MULTIPLĂ detrusor hiperreflex + micţiuni frecvente & imperioase
DZ senzaţie alterată + contractilitate vezicală ↓ + flux urinar ↓ + urină reziduală
TABES DORSALIS lipsa senzaţiei + contractilitate ↓
HERPES ZOSTER micţiuni frecvente & imperioase + retenţie de urină

n
AFECȚIUNEA DISCULUI VERTEBRAL detrusor areflex
CHIRURGIE RADICALĂ PELVINĂ retenţie de urină

O
MIELODISPLAZIE retenţie de urină + disfuncţie vezicală

CLASIFICARE

zi
 încercările de a evidenţia diferitele disfuncţii vezicale neurologice au dus la apariţia multiplelor sisteme de clasificare
 sistemul conceput de Lapides  este cel mai util pentru urologi - deoarece caracterizează disfuncţiile vezicale pe baza evaluării urodinamice
 vezica neurologică neinhibată  cea care are contracţii necontrolate pe parcursul umplerii - acest detrusor hiperactiv este adesea însoţit de capacitate de umplere ↓ dar prezintă

Re
senzaţie normală & coordonare sfincteriană corespunzătoare - pacienţii acuză
 imperiozitate micţională
 micţiuni frecvente
 incontinenţă urinară prin imperiozitate
 leziunile neurologice asociate acestui tip de vezică neurogenă interferă cu inhibiţia cerebrală a reflexelor vezicale & include
 AVC
 paralizii cerebrale
 demență
 scleroză multiplă
 vezica neinhibată & reflexă  apare în urma
 leziunilor traumatice medulare suprasacrate
 mielitei transverse
 tumorilor medulare
 sclerozei multiple cu implicare medulară
 la aceşti pacienţi apar contracţii necontrolate & fazice ale detrusorului - care pot fi declanşate prin stimulare intrinsecă / extrinsecă
 în anumite situaţii - cum ar fi leziunile traumatice medulare înalte toracice / cervicale  sfincterul este frecvent dissinergic - afecţiune denumită dissinergism sfincter-detrusor
 contracţiile detrusorului pot fi ineficiente - având ca rezultat golirea incompletă a vezicii urinare
 la aceşti pacienţi - senzaţia de vezică plină poate să lipsească, dar din cauza distensiei vezicale pot apărea reacţii reflexe autonome cum ar fi
 transpiraţia
 cefaleea
 hipertensiunea severă
 spasticitatea la nivelul extremităţilor inferioare
 complianţa vezicală poate fi normală / ↓
 la CMG  vezica neurologică autonomă prezintă contracţii detrusoriene voluntare / involuntare ineficiente & micţiunea poate fi susţinută prin ↑ presei abdominale, dar de obicei
volumul rezidual postmicţional este unul ↑

n
 senzaţia micţională  ↓ / absentă & complianţa este variabilă
 acest tip de vezică neurologică este rezultatul

O
 leziunilor medulare sacrate
 conului medular
 sindromului de coadă de cal

zi
 afectării plexului sacrat în cadrul traumatismelor
 mielomeningocelului


Re
chirurgiei pelvine
 vezica neurologică senzorială  caracterizată prin ↓ / lipsa senzaţiei de micţiune - fără hiperreflexie detrusoriană & capacitate vezicală mare - aceasta este consecinţa întreruperii
transmiterii senzoriale dinspre vezică prin arcul reflex sacrat / prin tractul spinal aferent & se asociază
 tabesului dorsal
 diabetului
  siringomieliei
 anemiei pernicioase
 pareza vezicală de tip motor apare rar  pacienţii cu această patologie nu prezintă activitate detrusoriană & senzaţia micţională este prezentă - iar capacitatea este normală / ↑
 acest tip de vezică neurologică poate fi cauzată d
 poliomielită
 traumatisme
 mielomeningocel
 alte anomalii congenitale

EVALUARE

 evaluarea urodinamică în vezica neurogenă se bazează pe mai multe procedee

 funcţia detrusorului se testează prin CMG - cu evaluarea
 duratei
 a forței de contracţie
 a complianţei vezicale
 CMG  arată de asemenea contracţiile neinhibate / hiperreflexe ale detrusorului
 funcţia sfincteriană  este evaluată prin studii ale presiunii uretrale + EMG
 eficienţa evacuării vezicale  se apreciază prin determinarea PVR
 studiile micţionale fluorosopice evidenţiază
 poziţia anatomică a vezicii & a uretrei
 stabilesc activitatea & coordonarea colului vezical

n
 identifică prezenţa RVU
 funcţia senzorială  este estimată prin CMG & cu ajutorul întrebărilor adresate pacientului cu privire la senzaţia de umplere & imperiozitate în diferitele momente ale efectuării

O
investigaţiei
 în completarea studiilor urodinamice - se va efectua ecografie renală  cu scopul evaluării eventualelor hidronefroze / litiaze - în mod particular la pacienţii cu traumatism
medular cu risc de litiază

zi
 creatinina serică  se va recolta în vederea evaluării funcţiei renale

TRATAMENT

Re
 obiectivele tratamentului disfuncţiilor vezicale neurologice sunt reprezentate de
 conservarea funcţiei renale prin prevenirea leziunilor renale
 normalizarea funcţiei tractului urinar pe cât posibil - în special cu privire la continenţă
 evacuarea vezicii
  prevenirea infecţiilor urinare
 administrarea anticolinergicelor (ex - tartrat de tolterodină & clorură de oxibutinină)  poate fi utilă în suprimarea contracţiilor neinhibate ale detrusorului + îmbunătăţirea
complianţei vezicale
 autocateterizarea intermitentă - cu o gamă largă de aplicare  s-a dovedit a fi o metodă eficientă & sigură - relativ uşoară pentru a asigura evacuarea vezicii & datorită ratei
semnificativ ↓ de infecţii, aceasta este preferată faţă de drenajul uretral / suprapubian permanent & cronic
 mulţi pacienţi necesită asocierea terapiei medicamentoase cu drenajul activ
 unii pacienţi au vezici care se golesc insuficient - iar presiunea intravezicală este ↑
 în cazul în care presiunea rămâne la valori ↑ pe perioade lungi de timp  refluxul & infecţia consecutive pot duce la alterarea funcţiei renale - mergând chiar până la insuficienţă
renală
 este important să identificăm pacienţii cu complianţă vezicală ↓ - la care umplerea & stocarea vezicală au loc la presiuni ↑ cauzatoare de RVU
 intervenţiile terapeutice sunt necesare pentru a preveni afectarea renală ireversibilă
 opţiunile terapeutice includ  tratament anticolinergic + autocateterizare intermitentă - iar în cazul în care acestea eşuează, se va indica cistoplastie de augmentare vezicală
cu ansă intestinală
 alternativ - pacienţii cu umplere & stocare la presiuni ↑  pot fi trataţi prin incizia endoscopică a sfincterului denumită sfincterotomie – această procedură favorizează incontinenţa
care poate fi gestionată cu ajutorul unui drenaj extern de tip prezervativ urinar ce se conectează la o pungă colectoare
 în trecut – sfincterotomia / cateterul permanent au reprezentat modalităţi frecvent utilizate în tratamentul pacienţilor cu disfuncţii micţionale consecutive traumatismului medular
 tendinţa curentă este însă de augmentare vezicală & autocateterizare intermitentă
 indiferent de tratamentul utilizat - complianţa pacientului + supravegherea minuţioasă sunt esenţiale  aceşti pacienţi necesită evaluarea anuală a funcţiei renale + a anatomiei
tractului urinar superior & cistoscopie (evaluarea urodinamică se repetă la nevoie - în vederea identificării alterării funcţiei vezicale ce ar putea necesita modificări ale conduitei
terapeutice)

AFECȚIUNI MALIGNE
 carcinomul de vezică urinară  al 5–lea cel mai frecvent cancer în rândul populaţiei din America - fiind de 2,5 ori mai frecvent la bărbaţi
 prevalenţa în rândul fumătorilor este de 5x mai mare - carcinomul vezical fiind însă asociat şi cu carcinogeni cunoscuţi în rândul lucrătorilor din industria materialelor plastice &

n
industria de prelucrare a petrolului
 carcinomul cu celule tranziţionale  reprezintă 85-90% din totalul tumorilor vezicale

O
 pot fi întâlnite şi adenocarcinoame - frecvent în asociere cu uracă patentă & tumori ale domului vezical â
 inflamaţiile vezicale cronice - în cazul purtătorilor cronici de sondă uretro-vezicală Foley / al infecţiilor vezicale cauzate de Schistosomiasis  se asociază carcinomului cu celule
scuamoase

zi
EVALUARE

 hematuria macroscopică nedureroasă  un semn frecvent întâlnit la aceşti pacienţi - cu toate acestea, 20% dintre ei prezintă doar hematurie microscopică

Re
 simptomele iritative micţionale  pot de asemenea indica prezenţa unei tumori vezicale
 evaluarea hematuriei macroscopice include de obicei
 imagistica tractului urinar superior (ex - UIV / urografie CT)
 cistoscopie
 citologie urinară
 cancerul de vezică se stadializează în funcţie de profunzimea invaziei tumorale
 Tis = carcinom in situ
 Ta = tumoră non-invazivă papilară
 T1 = extensie în lamina propria
 T2 = invazia muşchiului detrusor
 T3 = invazia grăsimii perivezicale
 T4 = implicarea organelor învecinate

TRATAMENT

 managementul carcinomului vezical depinde de stadiul tumoral

 în stadiul Ta & T1  rezecţia transuretrală a tumorii este adesea singurul tratament
necesar - cu toate acestea, dacă tumora recidivează chimioterapia intravezicală / imunoterapia
cu substanţe ca Thiotepa / Bacillus Calmette-Guerin (BCG) / mitomicina-C pot fi utile
 de asemenea - BCG s-a dovedit a fi foarte eficient în tratamentul Tis
 prin utilizarea acestor medicamente  rata de recurenţă se poate reduce cu până la 50%
 pacienții cu carcinom vezical cu celule tranziţionale  prezintă un risc ↑ de apariţie a
unor tumori secundare cu diferite localizări la nivelul vezicii & ureterului & bazinetului renal
 controalele periodice sunt obligatorii - dat fiind faptul că rata de recidivă la 5 ani poate să ajungă până la 50%
 protocoalele de supraveghere includ  cistoscopia + citologia urinară la fiecaire 3-4 luni în primii 1-2 ani - ulterior cu ↓ frecvenței controalelor
 în prevenirea recidivelor  tratamentul intravezical cu BCG este cel mai frecvent utilizat - tratamentul începe cu o cură de 6 săptămâni de inducţie urmată de o perioadă de
întreţinere de 2-3 ani
 infecţiile sistemice apar la un număr redus de pacienţi

n
 simptome frecvente – pe parcursul tratamentului  febra + disuria + hematuria
 riscul de progresie către stadiul de boală musculo-invazivă este relativ redus (< 10% ) în cazul tumorilor Ta - dar ↑ odată cu progresia stadiului (T1) / cu leziunile de grad înalt

O
 în cazul tumorilor vezicale musculo-invazive  se recomandă cistectomia radicală
 în cazul pacienţilor de sex masculin aceasta presupune îndepărtarea
 vezicii

zi
 prostatei
 grăsimii perivezicale
 ganglionilor limfatici pelvini

Re
 la sexul feminin - cistectomia radicală presupune rezecţia
 vezicii
 peretelui anterior al vaginului
 uterului
  ganglionilor limfatici
 rata de supravieţuire la 5 ani după cistectomiile radicale efectuate pentru tumorile vezicale în stadiul T3  ≈ 60%
 reconstrucţia urinară  poate fi realizată prin derivaţie ileală la nivel cutanat - ceea ce înseamnă că pacientul trebuie să poarte o pungă de colectare a urinei
 o derivaţie cutanată continentă  poate fi obţinută de cele mai multe ori folosind colonul drept - cu o porțiune de ileon cu extremitatea eferentă cateterizabilă
 efectuarea unei derivaţii de tip neovezică ortotopică  permite crearea unui rezervor - utilizând intestin detubularizat & anastomozat direct la uretră (această procedură evită
derivaţia cutanată / necesitatea cateterizării)

n
O
zi
Re