Aparatul secretor se compune din:

rinichi, organe de excreie,

ci urinare:
calice-mici
calice-mari
pelvis renal
uretere
vezic urinar
uretr
ANATOMIA RINICHIULUI
Rinichii sunt organe pereche, situate retroperitoneal, n regiunea lombar, de o parte i de alta
a coloanei vertebrale. ungimea rinichilor se ntinde pe trei vertebre i !umtate, polul superior
plas"ndu-se la nivelul #$%, iar polul in&eriorla nivelul '. (onturul lateral extern este convex,n
timp ce partea medial este concav, avnd n centru zona hilar. )ilul primete vase de s"nge,
lim&atice inervi* la nivelul hilului este situate sinusul renal,n carese deschide ureterul, &orm"nd
pelvisul renal.
+imensiunile rinichiului suntde$$-$% cm n lungime, ,-- cm n lime, %-' cm n grosime, iar
greutatea este de $%, .$-/ gpentru &iecare rinichi* aceste dimensiunise coreleaz cu aria
supra&eei corporale. Rinichii sunt n contact cu dia&ragmul i se deplaseaz odat cu respiraia.
0unt nvelii ntr-o capsul &ibroas ncon!urat de grsimea perirenal.
Rinichiul este alctuit din parenchim i sistemul colector. 1e seciune &rontal,la nivelul
parenchimului se delimiteaz o zon cortical extern i o zon medular intern.
Zona cortical extern 2cortexul3 se ntinde de la capsul p"n la bazele piramidelor
4alpighi. a adult, grosimea medie a cortexului este de $5mm i cuprinde o zon ngust
subcapsular, lipsit de corpusculi 4alpighi 2cortex corticis3 i cortexul sub!acent, bogat n
corpusculi 4alpighi 2labirintul3.
Zona medular se ntinde de la baza piramidelor p"n la papile* &iecare rinichi are $/-$6
piramide conice2piramide 4alpighi3, cu aspect striat. 1iramida prezint o baz i o papil care
bombeaz n lumenul unui calice mic. +e la baza &iecrei piramide se proiecteaz prelungiri
radiare medulare cu v"r&urile spre exterior .piramidele 7errein, n !ur de ,// pentru &iecare
piramid 4alpighi. 1iramidele sunt separate unele de altele printr-o band de esut cu aspect
asemntor labirintului, numit coloana 8ertin.#eritoriulcentrat de o piramid 4alpighi limitat
lateral printr-o linie care trece prin mi!locul unei coloane 8ertin, constituie un lob renal.
#eritoriul centrat de o piramid 7errein constituie un lobul renal. 2vezi &igura$3
Sistemul colector cuprinde calicele, &ormaiuni n &orm de p"lnie n care dreneaz
piramidele renale* v"r&urile piramidelor &ormeaz papila renal n care intr calicele minore.
7iecare papil prezint $,-%/ de mici per&oraii, &ormnd area cribrosa. (alicele minore,n
numr de 6-$/, dau natere la %-' calice ma!ore. (alicele ma!ore se unesc i &ormeaz pelvisul
renal. 1elvisul renal dreneaz n ureter, care conecteaz rinichiul la vezica urinar.
Nefronul reprezint unitatea structural i &uncional a rinichiului i este alctuit din
corpusculul renal, tubul proximal, ansa )enle i tubul distal. 7iecare ne&ron se prelungete cu un
tub colectorcare se leag cu canalul colector. (analul colector nu &ace parte din ne&ron, deoarece
embriologic deriv din mugurele ureteric,n timp ce ne&ronul deriv din blastemul metane&ric.
7iecare rinichi conine ntre '//./// i $.%//./// de ne&roni. 2vezi &igura %3
Corpusculul renal 2sau corpusculul 4alpighi3 are doi poli, un pol vascular i un pol urinar.
a polul vascular ptrunde arteriola a&erentcare se mparte n 5-9 ramuri, drenate apoi de
arteriola e&erentcare prsete polul vascular. a polul urinar, camera urinar se deschide n
tubul proximal. Corpusculul renal este alctuit din lomerul! capsula "o#man $i aparatul
%uxta lomerular. 2vezi &igura '3
&lomerulul este &ormat dintr-o reea capilar*&iecare capilar reprezinto ans
vascular,dispusntre dou arteriole realiz"nd o reea admirabil. (apilarele sangvine se
n&oar n !urul axelor mezangiale,alctuite din matricea mezangial.
(apsula 8o:man are dou &oie, &oia parietal i &oia visceral, care delimiteaz camera
urinar. 7oia viscerala capsulei 8o:man2 epiteliu podocitar3nvelete capilarele glomerulare i
suporturile lor. 7oia parietal2epiteliu pavimentos simplu3se spri!in pe membrana bazal, la
polul vascular se rs&r"nge i se prelungete cu &oia visceral* la polul urinar se continu cu
epiteliul tubului proximal. 2vezi &igura 53
7ormarea urinii ncepe la nivelul barierei de &iltrare glomerular, cu o supra&a de /,%- mp
pentru &iecare rinichi. 7iltrul glomerular este alctuit din trei straturi: endoteliu &enestrat2celulele
endoteliale prezint pori de -/-$//nm diametru3, membrana bazal glomerular i epiteliu
podocitar2vezi &igura ,3. Aceast structur complex este permeabil pentru ap i moleculele
mici, dar reine cea mai mare parte a proteinelor i alte molecule mai mari, precum i elementele
&igurate ale s"ngelui.
Mem'rana 'a(al lomerular este o structur &ibrilar dens, cu o grosime de ',/ nm i
reprezint singura barier anatomic ntre s"nge i urin. ;ste mrginit de o parte de endoteliul
&enestrat al capilarelor i, de cealalt parte, de )n*eli$ul podocitar. 4embrana bazal glomerular
are trei straturi cu densitate optic di&erit: un strat mi!lociu dens 2lamina densa3 i dou straturi
cu densitate optic !oas, situate de o parte i de alta a laminei densa 2lamina rara intern i
lamina rara extern3. 4embrana bazal glomerular conine colagen de tip <= i =, proteoglicani
i laminin. 1roteoglicanii 2heparan sul&atul3 con&er ncrctur negativ a membranei bazale.
+in cauza sarcinilor negative, &iltrarea albuminelor este mpiedicat la omul sntos.
+piteliul podocitar 2&oia visceral a capsulei 8o:man3 este &ormat din cellule voluminoase
2podocitele3 care prezint prelungiri citoplasmatice de ordinul $,% i '. 1relungirile de ordinul $
corespund proceselor ma!ore, iar cele de ordinul ', corespund proceselor minore sau pedicelelor.
1odocitul se spri!in pe membrana bazal glomerular prin extremitatea pedicelelor. 0paiul
dintre pedicelele adiacente este numit &ant de &iltrare2>slit pore?3 i este obturatde o membran
subire numit dia&ragm. Aceasta conine o protein 2ne&rina3 care constituie elemental cheie n
bariera de &iltrare. 1rocesele pediculate au la supra&aa lor un nveli ncrcat negativ, bogat n
acid sialic, cu rol important n meninerea structurii i &unciei normale a barierei de &iltrare.
@ndeprtarea acestui strat anionic de pe supra&aa pedicelelor produce disparii a pedicelelor i
nlocuirea lor printr-o band continu de citoplasm situat de-a lungul membranei bazale
glomerulare. 4odi&icri similare 2tergerea sau &uziunea pedicelelor3 sunt remarcate n condiiile
apariiei unei proteinurii.
Me(aniul lomerular reprezint suportul structural pentru capilarele glomerulare i este
alctuit din celulele mezangiale i matricea mezangial. (elulele mezangiale se comport ca
celule musculare netede i prezint proprieti contractile, dari &agocitare.
Aparatul %uxtalomerular 2AAB.&igura 93 este situat la polul vascular al corpusculului
4alpighi i este alctuit din glomus, macula densa i lacis. Aceste structuri sunt n interrelaie i
asigur reglarea presiunii arteriolare glomerulare. &lomusul este o structur localizat n
peretele arteriolei a&erente, naintea diviziunii ei i este reprezentat de celule musculare netede ale
mediei modi&icate,i caracterizate prin: ergastoplasm abundent, granule de secreii
glicoproteice 2precursori de renin3, mio&ilamente, care le d caracterul de celule glandulare i
contractile2celule mioepitelioide3. Blomusul primete numeroase terminaii nervoase simpatice.
Macula densa este situat la nivelul tubului contort distal, n zona de contact al acestuia cu polul
vascular al corpusculului 4alpighi. (elulele tubului contort distal de la acest nivel devin mai
nalte i mai nguste, cu prelungiri citoplasmatice bazale care se insinueaz ntre celulele
mioepitelioide ale glomusului. Lacisul este reprezentat de mezangiumul extra-glomerular, situat
ntre macula densa i cele dou arteriole glomerulare. ;ste constituit din mai multe straturi de
celule mezangiale, cu proprieti contractile.
Rolul A,& este de a corecta o e*entual diminuare a presiunii arteriolare. +etectarea
unei scderi a presiunii arteriolare se &ace la nivelul baroreceptorilor2celulele glomusului
arteriolei a&erente3. C-emoreceptorii .celulele maculei densa a #(+3 detecteaz variaiile
volumului iCsau a compoziiei urinii. (a rspuns la aceti stimuli se secret renina de ctre
celulele glomusului. (elulele lacisului moduleaz i transmit semnalele emise de celulele maculei
densa ctre celulele glomusului i la celulele mezangiale din ti!ele glomerulului. (ontracia
celulelor mezangiale 2pe care se spri!in direct capilarele glomerulare3 modi&ic dispoziia
spaial a capilarelor i de aici presiunea hidrostatic intracapilar. (oncentraia de Da(l de la
nivelul maculei densa regleaz &luxul sanguin glomerular printr-un mecanism numit &eedbacE
tubulo-glomerular.
/iltrarea lomerular
;laborarea urinii primitive se realizeaz prin traversarea &luidului plasmatic din capilarele
glomerulare ctre spaiul urinar, la nivelul >membranei de &iltrare?. Aceasta este constituit din
endoteliu capilar 2de partea sangvin3, mem'rana 'a(al lomerular i prelunirile
citoplasmatice ale podocitelor care se spri!in pe membrana bazal glomerular. Aceast barier
dubl, structural i electro-chimic, nu las s treac proteinele sau sub stanele cu greutate
molecular egal sau mai mare de-//// daltoni.
/actorii care relea( filtrarea lomerular sunt:
- echilibrul presiunilorhidrostatice i oncotice n capilarul glomerular*
- presiunea hidrostatic intratubular 2crescut n caz de obstrucie a cii excretorii3*
- debitul sangvin care traverseaz glomerulul*
- permeabilitatea supra&eei glomerulare 2poate varia sub in&luena angiotensinei <<3*
- tonusul arteriolelor a&erente i e&erente.
0resiunea eficace de filtrare re(ult din1
0/ 2 0C& 3.0C" 4 0OC&5
17 F presiunea e&icace de &iltrare 2mm)g3 $/mm)g
1(B F presiunea hidrostatic n capilarele glomerulare 9/mm)g
1G(B F presiunea oncotic a proteinelor n capilarele glomerulare '/mm)g
1(8 F presiunea hidrostatic n capsula 8o:man %/mm)g
#rebuie luat n calcul i coe&icientul de ultra&iltrare2 H&3* acestaine cont de permeabilitatea
peretelui capilar i supra&aa de &iltrare.
7iltrarea glomerular F 17 x H&
4ecanismelede autoreglare asigur constana debitului sanguin renal i a &iltrrii glomerulare
pentru un interval larg de presiuni arteriale sistolicesistemice26/-%// mm )g3. ("nd 1A0 se
reducesub 6/ mm)g survine o diminuare a &luxului sanguin renal i a &iltrrii glomerulare.Iilnic
sunt elaborai $6/ l de ultra&iltrat glomerular 2$%/ mlCmin3.@n reglarea debitului sanguin renal i a
&iltrrii glomerulare intervin:
- -contractilitatea mezangiuluicare este declanat prin stimularea receptorilor de ctre
ageni vasoactivi. Aceasta duce la variaii ale supra&eei de &iltrare, diminu"nd coe&icientul
de ultra&iltrare*
- -angiotensina <<cuun rol important, prezena sa ubicuitar sistemic sau local
exprim"ndu-se prin aciunea sa la nivelul numeroilor receptorivasculari, tubulari i chiar
interstiiali.
(irculaia renaleste bine reprezentat:%,J din debitul cardiac trece n &iecare minut prin cele
dou artere renale. +ebitul sanguin renal 2+0R3este de $%// mlCmin pentru un debit cardiac
2 +(3de , litriCmin, iar debitul plasmatic renal este n !ur de 9// mlCmin. Acest debit per&uzeaz
'// g parenchim renal, reprezent"nd debitul cel mai crescut din organism pe minut i pe gram de
esut 2except"nd tiroida3.
Artera renal a!unge n hilul renal unde se divide n mai multe artere interlobare care parcurg
coloanele 8ertin. a nivelul bazei piramidelor 4alpighi artera interlobar se curbeaz i d
natere arterelor arcuate* din acestea emerg arterele interlobulare 2artere radiale corticale3,
dispuse ntre piramidele 7errein. +in artera radial cortical iau natere arteriolele a&erente ale
corpusculilor 4alpighi. Arteriolele e&erente ale glomerulilor corticali se capilarizeaz peritubular
i dreneaz ulterior ntr-o ven cortical. Arteriolele e&erente ale glomerulilor !uxta-medulari dau
natere la vasa recta, situate n piramide i dispuse ntre poriunile rectilinii ale tubului urini&er.
Aceste vasa recta sunt permeabile pentru ap i sodiu i particip la meninerea gradientului
cortico-medular. 0"ngele va trece succesiv n venele radiale corticale, venele arcuate, venele
interlobare i n &inal n venele renale.
Rinichiul are o bogat inervaie simpatic. Dervii simpatici nsoesc arterele renale i
arteriolele glomerulare i se distribuie la nivelul pereilor arteriolari, la aparatul !uxta-glomerular
i la polul bazal al unor tubi.
/unc6iile tu'ulare.fi(ioloia tu'ular5
+up elaborarea urinii primitive, aceasta su&er la nivelul tubilor procese de reabsorbie
iCsaude secreie care se pot realiza printr-un
- mecanism activ situat n celulele di&eritelor segmente ale tubuluisau
- mecanism pasiv 2gradient de concentraie3.
(omponentele tubulare ale ne&ronului sunt reprezentate de tubul proximal, ansa )enle, tubul
contort distal.
$. #ubul proximalare o lungime de $5-$, mm 2lungimea unui ne&ron este de %-, cm3 i
un diametru de ,/-9/ K. umenul tubului proximal este mrginit de celule care
prezint la polul apical microviloziti citoplasmatice care realizeaz o >margine n
perie?,ceea ce con&er acestei supra&ee o capacitate sporit de schimb ntre celulele
tubului contort i urina primitiv.
4embrana apical este acoperitde un nveli de glicocalix bogat n enzime, capabile de a
scinda molecule i a permite transportul lor transmembranar. 4embrana citoplasmatic bazal i
lateral prezint numeroase invaginaii bogate n mitocondrii* aceste prelungiri se interdigiteaz
i se reunesc prin !onciuni str"nse cu celulele nvecinate i ampli&ic supra&aa de
schimb,&acilit"nd reabsorbia. #ubul proximal este constituit din dou pri: tubul contort
proximal 2pars convoluta3 i tubul drept proximal 2pars recta.3
a3 Tu'ul contort proximal are ca&uncie esenial reabsorbia apei i a unor solvii. Are loc
o reducere important a ultra&iltratului 2n proporiede aproximativ -/J3.
Aceast reabsorbie este izotonic, legat de permeabilitatea important i omogen a acestui
tub pentru ap, Da(l, ureeetc. Blucoza este reabsorbit activ i n intregime n tubul proximal,
cu condiia ca nivelul sanguin s nu depeasc $/ mmolCl. 8icarbonaii sunt n ntregime
reabsorbii, dac nivelul plasmatic este L %- mmolCl.
b3 @n partea convoluta a tubului proximalsunt reabsorbii electrolii Da
M
, H
M
,(l
-
, )(G'
-
,
(a
%M
, )1G5
%
-,aminoacizi, glucoz i ap. 0ecreia de acizi organici i baze are loc n
principal n partea rectal. Aceast poriune este susceptibil la in!uria ne&rotoxicelor
2metale grele i droguri3.
%. Ansa Henle situat n zona medular, este compus din urmtoarele componente:
poriunea dreapt terminal a tubului proximal, ramul subire descendent i ascendent i
ramul ascendent gros.
De&ronii lungi 2%/J din ne&roni3 cu originea n zona !uxtamedular au ansa )enle lung,
v"r&ul ansei a!ung"nd n medulara intern* ei sunt implicai n concentrarea urinii. De&ronii cu
ans )enle scurt 26/J din ne&roni3 au originea n corticala super&icial sau medie, v"r&ul ansei
a!ung" nd n medulara extern. De&ronii scuri particip la reglarea sodiului. 1oriunile subiri ale
ansei )enle sunt mrginite de un epiteliu pavimentos simplu. 0e descriu patru tipuri de celule
care prezint o permeabilitate di&erit pentru ap. 1oriunea larg groas a ansei )enle
corespunde tubului drept distal care are aceeai mor&ologie ca i tubul contort distal. Ansa groas
ascendent este numit segmentul de diluie, ast&el c transportul de-a lungul acestui
segmentimpermeabil la ap, duce la dezvoltatea unui &luid tubular diluat. Aceast zon este i
locul principal de reabsorbie a 4g%M. a nivelul ansei ascendente groase are loc cotransportul
luminal DaM-HM-%(l-care este inta de aciune a diureticelor 2de tipul &urosemidului3.
'. #ubul distalare dou poriuni, una rectilinie i alta contort, aceasta din urm intr n
relaie la polul vascular al corpusculului 4alpighi cu arteriola a&erent a glomerulului i
cu lacisul, realiz"nd o structur denumit macula densa. umenul tubului distal este
mrginit de un epiteliu cubic simplucare la nivelul maculei densa se modi&ic, celulele
devin mai nalte i mai nguste cu prelungiri citoplasmatice la polul bazal. a nivelul
tubului contort distal se reabsoarbe sodiulsub controlul hormonal al aldosteronului.
/unc6ia de concentra6ie este consecina activitii enzimatice importante de la nivelul
poriunii largi a ansei )enle i poriunii iniiale a tubului contort distal. 1ompa Da-H-A#1-aza
prezent de-a lungul ntregului ne&ron i ampli&ic aciunea la acest nivel prin cotransportorul
luminal DaM-HM-%(l-. Ast&el,(l-reabsorbit activ la acest nivelantreneaz DaM i transport Da(l
spre esutul interstiial peritubular, n absena apei. Rezult n interiorul acestor segmente o
diluie a urinilor care devin ast&el hipotonice. (onsecinele acestor &enomene se evideniaz n
aval i n amonte de ansa larg )enle. @n aval, consecinele importante sunt mani&este n prezena
A+). 1artea terminal a tubului distal i canalul colector cortical devin permeabile pentru ap.
Rezult trecerea apei din aceste segmente spre interstiiu, dar ureea rm"ne n &luidul tubular.
Nrinile devin ast&el izotonice. 4ai departe, canalul colector medular devine permeabilla uree i
ap n prezena A+).
Ureea este unul din principalele elemente ale osmolaritii interstiiului medular. @n prezena
A+), ureea este absorbit n canalul colector medular i a!unge nesutul interstiial medular
pro&und,antren"nd i o cantitate moderat de ap. Nreea su&er un proces de reciclare. Aceasta
este preluat prin vasele recta i a!unge la nivelul anselor )enle scurte din glomerulii corticali,
mbogind coninutul n uree al&luidului care a!unge n tubul distal. +in cauza di&uzibilitii sale,
ureea particip puin la gradientul osmotic i nu antreneaz o cantitate de ap legat osmotic,
dec"t n mic msur.
Mecanismul de concentrare a urinii explicat prin teoria >multiplicrii contracurent? deriv
dintr-o analogie &izico-chimic. @n acest mecanism sunt implicate structurile medulare tubulare,
vasculare i esutul interstiial. Ramurile descendent i ascendent ale ansei )enle sunt asimilate
cu un tub n &orm de N 2cu &luidul care circul n direcii opuse3,ramurile &iind separate prin
esutul interstiial medular.@ntre aceste segmente sunt posibile schimburi de ap i solvii, date
&iind permeabilitatea di&erit a celor dou ramuri i raporturile cu structurile vasculare din
vecintate:
ramura su'6ire descendent este permeabil pentru ap i impermeabil pentru
sodiu i uree* urinile tubulare devin tot mai hipertonice, dinspre cortex spre
medulara pro&und*
ramura ascendent subire )enle este impermeabil pentru ap i uree, dar
reabsoarbe Da(l dup legile osmozei, ceeace &ace ca urinile s piard din
hipertonicitate*
ramura ascendent larg i tubul contort distal n poriunea iniial sunt
impermeabile pentru ap i uree i permeabile la sodiu* la acest nivel (l
-
, Da
M
i H
M
sunt reasorbite activ, i urinile devin hipotonice*
segmentul terminal al tubului distal i canalul colector cortical reabsorb apa i
urinile devin izotonice* n prezena A+) devin tot mai permeabile pentru ap, dar
nu i pentru uree*
canalul colector medular n prezena A+) estepermeabil n particular pentru uree,
ap, dar i pentru Da* urina &inal devine hipertonic*
7asa recta2capilare situate n piramide, interpuse ntre poriunile rectilinii ale
tubului urinar3 permit schimburi osmotice cu esutul interstiial medular i prin
intermediul acestuia cu di&eritele segmente ale ansei )enle* ele cedeaz apa
esutului interstiial hipertonic i primesc 2pasiv3 solvii din interstiiu* n consecin,
plasma din vasa recta descendente devine tot mai hiperton spre papil, n timp ce
plasma din vasa recta ascendente prezint o osmolaritate tot mai sczut, dinspre
papil spre cortex, unde atinge o valoare aproximativ normal.
Nrmarea acestor micri ale apei i solviilor este dezvoltarea unui dublu gradient:
- longitudinal , ntre cortical i medular, de aproximativ ,// mGsm*
- transversal, ntre interstiiu, &luidul tubular din anumite segmente tubulare 2ansa
)enle descendent, canalul colector cortical3 i segmentul larg,ascendent al ansei
)enle* acest gradient este n !ur de %// mGsm.
@nsumarea schimburilor osmotice transversale are drept rezultat dezvoltarea unui gradient
longitudinal corticomedular, ceeace !usti&ic termenul de multiplicare contracurent.
+ispoziia paralel a canalului colector &a de ansa )enle 2>n &orm de N?3 permite n
prezena A+) echilibrarea osmolaritii &luidului tubular 2iniial izotonic la ieirea din cortex3 cu
cea din structurile medularei, de-a lungul traiectului lor descendent. Nrina &inal de la nivelul
papilei prezint o osmolaritate identic cu osmolaritatea esutului interstiial medular i a ansei
)enle descendente.
A8uaporinele .A905 sunt proteine ale canalelor de ap, recent descoperite, care sunt
responsabile pentru transportul apei prin celulele epiteliale permeabile la ap de la nivelul
ne&ronului sau alte organe. Au &ost identi&icate zece tipuri de aOuaporine, din care ase n rinichi.
7uncia exact a aOuaporinelor nu este cunoscut. AP1 - este localizat la nivelul marginii >n
perie? a tubului drept proximal i este implicat n transportul de ap i uree. +in cele ase AP1
renale, numai AP1 % este reglat de A+). Acest hormon stimuleaz sinteza i
inseria AP1 % la nivelul membranei apicale a celulelor principale din tubul colector i
nlesnete permeabilitatea pentru ap.
Compo(i6ia urinii finale
@n prezena de A+), urina &inal este concentrat. Apa este ast&el economisit la maximum
de ctre organism. Gsmolalitatea interstiial medular, a ansei )enle, a tubului colector i a
urinilor de&initive pot urca p"n la $%//-$5// miliosmoliCEg, sau de 5 ori osmolaritatea
plasmatic. Aceste valori caracterizeaz &enomenul de antidiurez, cu un minimum de 5//-,//
ml volum urinar n %5 h,la om.
@n absena A+), urinile sunt hipotonice, diluate, realiz"nd o diurezapoas. Gsmolalitatea
urinilor se poate reduce p"n la ,/ miliosmoliCEg 2$C9 din osmolaritatea plasmatic3.
(ompoziia urinii normaleeste variabil n &uncie de aportul alimentar zilnic2valori medii i
valori limit dependente de aportul lichidian i de alimentaie3:
- volum urinarC%5 h: $,, .% litri2,// -%,//3
- Da C%5h: $// .%// mmol 2'/-%,/-9-$% gCzi3
- HC %5h: 9/-6/ mmol 2%/-$,/3
- Nree: %/-'/ g 2'//-,// mmol3-
- +ensitate: $/$, .$/%/2$//' -$/'/3
- Gsmolalitate 2mGsmC%5h3: 9// .6//2%// -$%//3
- (reatinin: 9//-$%// mg 2--$, mgCEgCzi3-valori nein&luenate
de regim, dar legate de masa muscular a individului
- p): ,--25,9 -63
- acid uricC%5 h: 9// mg 2',9 mmol35//-$%// 2%,5 .-,%3
- &os&orC%5 h: 9,/ mg 2%, mmol35,/-Q// mg 2$,-'/ mmol3
- -calciu: 8 %//-5// mg 2,-6 mmol3* 7 $,/ .%,/ mg 25-9 mmol3
- -glucoz: /
- -proteineC %5 h: L/./, g
@ntre reabsorbia tubular i &iltrarea glomerular exist interrelaii:
"alan6a lomerulo:tu'ular adapteaz reabsorbia tubular proximal de DaMi ap la rata
&iltrrii glomerulare, datorit variaiilor presiunilor hidrostatice i oncotice n capilarele
glomerulare i la nivelul capilarelor peritubulare. 1entru meninerea homeostaziei DaMi apei, ori
de c"te ori apar modi&icri n rata de &iltrare glomerular, la nivelul tubului proximal, sodiul
reabsorbit reprezint o &racie constant 2i nu un volum constant3 din cantitatea de DaM &iltrat.
Retro:controlul tu'ulo:lomerular este un mecanism prin care rata &iltrrii glomerulare i
&luxul plasmatic renal se autoregleaz* originea sa se gsete la nivelul tubului distal i aparatului
!uxta-glomerular. (elulele maculei densa ale tubului distal sunt n conexiune cu peretele arteriolei
a&erente care secret renin i cu celulele lacisului care se prelungesc prin mezangiumul
glomerular. =ariaiile debitului urinar sau concentraiile n Da(ln tubul distal sunt susceptibile
de a in&luena vasomotricitatea arteriolei a&erente i ast&el s regleze &iltrarea glomerular a
ne&ronului omolog.
/unc6ia endocrin a rinic-iului se exercit prin:
- hormoni produi de rinichi: renina, eritropoietina, vitamina +
'
activ*
- hormoni produi de rinichi i de alte organe: prostaglandine, adenozin,
oxid nitric, Einin, endotelin, urodilatin*
- hormonimetabolizai de rinichi: hormoni tiroidieni, hormoni steroizi,
hormoni polipeptidici*
- hormoni care in&lueneaz &uncia renal i echilibrul hidro
- electrolitic : peptidul natriuretic atrial, 1#), A+), aldosteron.
Sistemul renin:aniotensin:aldosteron
Renina este secretat la nivelul aparatului !uxtaglomerular. 0timulii ma!ori ai eliberrii de
renin sunt reprezentai de reducerea #A medii, hipovolemia, reducerea nivelului de
catecolamine, concentraia crescut de Da(l n macula densa. Angiotensina << 2Ang <<3 i
exercit aciunile prin intermediul receptorilor A# $i A# %. Ang << este un puternic
vasoconstrictor, stimuleaz secreia de aldosteron i catecolamine! retenia de DaMn tubul
proximal, stimuleazcentrul setei.
a nivel renal Ang << provoac *asoconstric6ia arteriolei aferente $i a arteriolei eferente
2mai accentuatpe arteriola eferent3 ,reducerea &luxului plasmatic renal cu meninerea ratei
de&iltrare glomerular.
Aldosteronul este un hormon steroid sintetizat la nivel corticosuprarenal. 0ecreia este
stimulat de Ang<<, HM, A(#) i inhibat de hormonul natriuretic atrial. a nivel renal,
aldosteronul acioneaz prin stimularea DaM-HM-A#1-azeide la nivelul membrane bazolaterale
provoc"nd reabsorbia de DaM, secreia de HM i de )M la nivelul tubului colector.
0rostalandinele renale sunt acizi grai nesaturai, derivai din acidul arahidonicprin
intervenia ciclooxigenazei. 1rostaglandinele au at"t proprieti vasodilatatoare, c"t i
vasoconstrictoare. @n condiii normale &iziologice, prostaglandinele au e&ecte minime la nivel
renal. @n condiii pato&iziologice 2hemoragie, insu&icien cardiac congestiv, depleie de
volum3, prostaglandinele vasodilatatorii 21B;%, 1B<%3 contracareaz e&ectele angiotensinei << i
alecatecolaminelor. #romboxanul A%are e&ect vasoconstrictor renal cu reducerea &luxului sangvin
renal i a ratei de &iltrare glomerular.
+ritropoietina este o glicoprotein sintetizatla adult la nivel renal 2n proporie de Q/J3 n
cellule peritubulare interstiiale de la !onciunea corticomedular. 1roducia extrarenal de
eritropoietin este predominent hepatic. 0inteza este stimulat de hipoxia care rezult din
anemia sau ischemia rinichiului. ;ritropoietina acioneaz asupra unitilor &ormatoare de
colonii2RcolonS &orming units?(7N3 ale celulelor eritroide i stimuleaz producia de globule
roii de ctre mduv. ;ritropoietina stimuleaz de asemeneaeliberarea de reticulocite n s"nge.
1roducia de eritropoetin este stimulat de unii &actori: )<7-$ 2hSpoxia inducible &actor $3,
prostaglandine, vasopresin, radicali liberi de oxigen, androgeni. Antiin&lamatoarele
nesteroidiene blocheaz producia de eritropoetin, de asemeneaunele citoEine 2interleuEina $ i
&actorul de necroz tumoral 3 inhib producia de eritropoietin. 1e l"ng rolul esenial n
eritropoiez, eritropoietina prezint i e&ecte pleiotrope, n principal de limitare a apoptozei n
leziunile de ischemie-reper&uzie la nivel renal, miocardic i cerebral.
Rinichiul !oac un rol esenial n trans&ormarea vit. + n metabolii activi. =itamina + este
metabolizat ntr-un prim timp la nivelul &icatului 2%,-hidroxi-vitamina + i din nou la rinichi n
$,%,-dihidroxi-vitamina +. Acest metabolit este cel mai activ asupra absorbiei intestinale de
calciu. 1e l"ng numeroii receptori pe care i conine pentru hormonal paratiroidian i
aldosteron, rinichiul particip de asemenea la degradarea a numeroi hormoni polipeptidici
2insulin, glucagon, gastrin, hormon paratiroidian3. Divelul plasmatic la unii din aceti hormoni
poate crete n cursul insu&icienei renale, ca urmare a creterii duratei lor de via.
Acest mecanism poate explica creterea nivelului gastrinei n <R( sau diminuarea
necesitilor de insulin la diabetici c"nd survine insu&iciena renal
C;IL+ +<CR+TOAR+ AL+ URINII
Nrina, eliminat prin ori&iciile papilare, trece n caliciile mici, caliciile mari, pelvisul renal i
de aici n ureter* acesta o conduce la vezica urinar. T
CALICIIL+ MICI(Calyces renales minores)
(aliciile mici snt tuburi musculo-membra-noase situate n sinusul renal, care se insera cu una
dintre extremiti pe papilele renale,iar cu cealalt extremitate se unesc cu alte calicii mici i
&ormeaz caliciile mari. Dumrul caliciilor mici este n general egal cu cel al papilelor renaleU 29
V$%3* dar este mai mic dect cel al piramidelor renale 2-V$53 deoarece pot exista piramide
compuse, care se termin prin-tr-o papil comun. (aliciile mici au lungimea de $/ mm i
diametrul de 9V6 mm.
7iecare caliciu mic prezint: o supra&a interioar, neted, n contact cu urina* o supra&a
exterioar n raport cu grsimea i vasele din sinusul renal* o extremitate lateral care se insera pe
papila renal, aceasta proe-min n caliciul mic, ca oul n paharul de ou* o extremitate medial,
care particip la &ormarea caliciilor mari.
<ntre supra&aa interioar a caliciului i papila care proemin n interiorul lui, se &ormeaz un
spaiu ngust, numit &ornixul caliciului.
CALICIIL+ MARI (Calyces renales majores)
0nt dou sau trei plnii musculo-membra-noase situate n sinusul renal, care rezult din
unirea celor 9V$% calicii mici. ;le se unesc la rndul lor i &ormeaz pelvisul renal. ;xist
deobicei, un caliciu superior, unul mi!lociu i altul in&erior. Raporturile lor stat aceleai ca i ale
caliciilor mici.
0+L7ISUL R+NAL(Pelvis renalis, Pyelos)
1elvisul renal sau bazinetul este o &ormaiune musculo-membranoas dilatat, n &orm de
plnie turtit dinainte napoi. 1rin baz, plnia primete caliciile mari, iar prin vr& se continu cu
ureterul. na&ar de baz i vr&, i se descriu pelvisului renal i o &a anterioar i alta posterioar*
o margine superioar, oblic i alta in&erioar, aproape orizontal.
1elvisul renal, n medie are diametrul longitudinal de %V' cm i cel transversal de $V% cm*
capacitatea e de ,V= ml.
7ariante> 1elvisul prezint numeroase variante 2importante de cunoscut pentru specialist3,
care depind de &elul de unire al caliciilor. (nd caliciile snt scurte i nu se unesc ntre ele,
pelvisul e larg, voluminos, cu o capacitate de aproximativ $/ ml 2pelvis ampular3. (nd calicile
snt lungi, atunci bazinetul e mic, pare rami&icat i are o capaoitate de 'V5 ml 2pelvis rami&icat
sau dendritic3. Aceasta e &orma mai &recvent. Nneori, la unirea caliciilor se &ormeaz dilatri,
adevrate pelvisuri secundare.
(nd curgerea normal a urinii e mpiedecat 2de ex. un obstacol pe ureter3, pelvisul renal se
destinde mult, &ormnd o pung plin cu lichid 2hidrone&roz V cnd colecia e aseptic*
pione&roz V cnd e in&ectat3. 1unga hidrone&rotic poate &i &ormat numai din calicii i pelvisul
renal, sau s nglobeze i ureterul 2uretero-hidrone&roz3. <n&lamaia pelvisului se numete pielit
2de la pyelos).
<n hidrone&roz raporturile dintre pelvisul renal i ureter snt modi&icate. Nreterul nu mai
continu n mod direct pelvisul renal, ci se gsete pe partea lui medial, &apt care &ace mai
di&icil scurgerea u-rinii. <n acela timp se &ormeaz o valvul care micoreaz ori&iciul
ureterului, ceeace &ace i mai grea evacuarea urinii.
Raporturi> 1elvisul renal are o poriune mai mic situat n sinusul renal (poriunea intra-
renal) i o poriune mai mare na&ara acestuia (poriunea extrarenal). Nneori pelvisul este
integral ascuns n interiorul sinusului. Raporturile celor dou poriuni snt urmtoarele: n
poriunea intrarenal, pelvisul ocup planul ultim al pediculului renal, naintea lui se a&l
rami&icaiile arteriale, i mai anterior rami&icaiile venoase.
0e admite n general c marginea in&erioar i &aa posterioar ale pelvisului renal nu vin n
raport cu nici un
D
vas 2a&ar de cazul cnd exist artera retropielicW3. +e aceea calea de acces
obinuit e cea posterioar 2n pieloto-mie3.
1oriunea extrarenal a pelvisului renal vine n raport: napoi Xcu muchiul iliopseas i cu
capsula adipoas a rinichiului* nainte raporturile snt di&erite V la dreapta cu poriunea
descendent a duodenului $i cu vena cav* la stnga cu corpul pancreasului. 0e proiecteaz la
nivelul procesului costi&orm al vertebrei $-a sau a %-a lombare.
UR+T+RUL (Ureter) Nreterul este un conduct urinar lung, ntins de la pelvisul renal pn la
vezica urinar. ;l strbate cavitatea abdominal i cea pel-vian, &iind situat extraperi&oneal.
?imensiuni> ungimea ureterului este de %,V'/ om la adult i de ,V- cm la noul nscut.
+iametrul exterior al lui este de ,V $/ mm.
(nd e gol, ureterul e turtit dinainte napoi i aproape uni&orm calibrat. ;l seamn cu o ven
goal* de aici pericolul pentru chirurgi de a-$ con&unda cu venele oare se gsesc n vecintatea
lui.
Traiectul ureterului nu este rectiliniu. <n general el coboar oblic n !os $i medial.
+istana care separ extremitile superioare ale ureterelor este de @VAB cm> +a se reduce la
CD= cm la ni*elul flexurii marinale! cre$te din nou la EDAB cm )n por6iunea pel*fcm
parietal $i soade apoi la FVG cm la ptrunderea ureterelor n vezica urinar.
+up regiunile pe oare le strbate, ureterului i se descriu dou poriuni: poriunea
abdominal (Pars abdominalis) coboar aproape vertical pn n dreptul liniei terminale a
pelvisului osos* aici &ormeaz un unghi proeminent i coboar n pelvis,Y unde descrie o curb cu
conoavitatea medial, pn la vezic V este poriunea pelvian (Pars pelvina).
Nreterul &ace ast&el trei cur b u r i: una la nivelul rinichiului (jlexura renal), a doua la nivelul
liniei terminale (jlexura marginal) i a treia n pelvis (curbura pelvian).
/orma> n traiectul su, ureterul are o serie de dilatri i ngustri. <mediat dup pel-visul
renal gsim o dilatare, numit injundibul urmeaz apoi prima strmtare, colul ureterului. 0uccede
o dilatare care ocup regiunea lombar i &osa iliac, !usul lombo-iliac. a nivelul liniei terminale
se a&l a doua ngustare, str"m-tarea marginal. +up aceasta urmeaz o dilatare, jusul pelvian i
n &ine o ngustare la nivelu# ori&iciului vezical.
a nivelul strimtrilor, calibrul ureterului e mai redus 2%V' mm3* la nivelul dilatrilor a!unge
la 'V, mm, i chiar la $/ mm. +e aceea, dilatrile au &orma unor &usuri, ascuite la nivelul
strimtrilor i mai largi n partea lor mi!locie.
RA0ORTURIL+ UR+T+RULUI
0or6iunea a'dominal (Pars abdominalis) are urmtoarele raporturi eseniale: napoi, pe-
retele posterior al abdomenului, nainte peri-toneul parietal posterior i viscerele intraperi-
toneale.
Aceast poriune este divizat n dou segmente: de la pelvisul renal pn la aripioara sacrului
avem segmentul lombar de la aripioara sacrului pn la linia terminal, segmentul iliac.
0egmentul lombar msoar QV $$ cm. "nainte ureterul este acoperit de peri-toneul parietal
posterior, de care ader prin tracturi &ibroase 2amnunt important pentru chirurg3. ntre peritoneu
i ureter se interpun: n partea superioar, poriunea descendent a duodenului* iar mai !os el este
ncruciat de vasele spermatice la brbat 2de cele ovariene la &emeie3 i de vasele colice.
(ele dou artere spermatice 2sau cele ovariene3 ncrucieaz ureterul chiar la nivelul originii
lor 2a-eeasta corespunde vertebrei lombare a '-a3 pe cnd venele l ncrucieaz n mod di&erit. a
dreapta vena testicular 2sau cea ovarian3 vrsndu-se n vena cav in&erioar, are acelai traiect
cu artera* la stnga vena testicular 2respectiv ovarian3 se desparte de artera omonim, merge de-
a lungul ureterului pn aproape de bazinet i se vars n vena renal. ;ste necesar s &ie
cunoscut aceast dispoziie, pentru a nu con&unda ureterul cu vena goalW
=asele colice ncrucieaz ureterul aproximativ la mi!locul segmentului lombar.
#napoi ureterul repauzeaz pe muchiul psoas i prin intermediul &asciei iliace este n raport
cu nervii genito&emural i cutanat-&e-mural lateral 2explic iradierea durerilor din colica ne&retic
la coaps i la testiculi sau labiile mari3. 1rin intermediul psoasului vine n raport cu
procesele costi&orme ale vertebrelor lombare.
+eoarece ureterul repauzeaz napoi numai pe muchi, &r interpunere de vase, chirurgii
pre&er s-$ abordeze pe aceast cale.
$edial, ureterele vin n raport cu vasele mari: aorta la stnga, cava la dreapta. Nreterul drept e
mai apropiat de cav* de aici posibilitatea propagrii unei in&lamaii a lui la ven, dnd-o &lebit a
acesteia. (ele dou uretere mai snt n raport medial i cu segmentul lombar al trunchiului
ortosimpatic i cu nodurile lim&atice lombare 2lomboaortice3.
%ateral, ureterele realizeaz raporturi cu: extremitatea in&erioar a rinichilor i cu colonul
ascendent, la dreapta* cu cel descendent, la stnga.
0egmentul iliac 2mai corect sacro-iliac3 este scurt* msoar abia 'V5 cm. Are urmtoarele
raporturi eseniale: coboar naintea vaselor iliace &ormnd aici &lexura marginal i este vizibil
prin transparena perito-neului. 1rin intermediul vaselor iliace, ureterul repauzeaz pe muchiul
psoas. nainte ureterul drept este ncruciat de rdcina me zenterului, de ileonul terminal, de
vasele ileo-colice i de apendice 2cnd acesta este descendent3. Nreteral stng este ncruciat de
mezo-colonul sigmoidian care conine vasele sigmoi-diene* mezocolonul &ormeaz la acest nivel
re-cesul intersigmoidian.
ocul unde ureterul ncrucieaz vasele iliace se situeaz aproximativ la bi&urcaia arterei
iliace comune. a dreapta ar ncrucia artera iliac extern la $, mm sub bi&urcaie* iar la stnga,
artera iliac comun la $, mm nainte de bi&urcaie. <n realitate acest raport este extrem de
variabil. +e aceea e mai convenabil s reinem c ureterele se gsesc, att cel drept ct i cel stng,
la %,, mm lateral de promontoriu 2detaliu important pentru ligatura arterelor iliace3.
ateral ureterul vine n raport cu vasele testiculare la brbat, cu cele ovariene la &emeie.
1roiecia ureterului pe peretele abdominal anterior este reprezentat de o linie aproape
vertical, de&init prin dou puncte. 1unctul superior este situat pe orizontala care unete
extremitile anterioare ale coastelor $%, la 5,, cm lateral de linia median. Al doilea punct se a&l
la unirea treimii mediale cu cele dou treimi laterale ale ligamentului inghinal.
1roiecia pe schelet a ureterului abdominal. Nreterul ncrucieaz procesele costi&orme ale
vertebrelor ',
5, , lombare 2la $ cm medial de vr&ul lor3. 0e proiecteaz apoi pe aripioara sacrului,
ncrucieaz interlinia articular sacroiliac i trece peste linia arcuat intrnd n bazin.
1oriunea pelvian (Pars pelvina) descrie o curb cu eoncavitatea orientat medial i puin
nainte. ; situat n cea mai mare parte n esutul con!unctiv pelvisubperitoneal. 4soar $'V$5
cm i are dou segmente: unul parietal, oare e &ix, i unul visceral, deplasabil dup starea de
repleiune a organelor nvecinate.
Raporturile ureterului pelvian vor &i di&erite la brbat &a de &emeie.
a brbat. &egmentul parietal coboar a-proape vertical pe peretele lateral al pelvisului mic*
este acoperit de peritoneul parietal i e aplicat pe vasele iliace interne.
a acest nivel peretele osos al pelvisului este tapetat de muchii obturator intern i ridictor
anal acoperii de &ascia pelvian parietal. ntre &ascie i ureter se a&l cteva ramuri ale arterei
iliace interne 2ombilicala, obturatoarea, vezicala in&erioar3, venele corespunztoare, nervul
obturator i noduri lim&atice. Dotm apoi c la dreapta ureterul merge de obicei pe &aa anterioar
a arterei iliace interne* la stnga pe &aa ei medial. =ena iliac intern se gsete de ambele pri
napoia arterei i cum e mai voluminoas dect aceasta i o depete, ureteral vine n contact cu
vena, &apt de care operatorul trebuie 0 in seam cnd izoleaz ureterul sau vasele iliace.
&egmentul visceral V transversal V este situat n esutul con!uotiv pelvisubperitoneal i trece
ntre vezica urinar i rect. <n drumul su, ureterul ncrucieaz duetul de&erent 2a-oesta trece
naintea -lui3, trece naintea bazei veziculei seminale i apoi ptrunde n vezic. ;ste situat la 6
cm deasupra anusului i poate &i explorat prin tueu rectal, la %V' cm lateral i deasupra cornului
prostatei.
a &emeie. &egmentul parietal al ureterului pelvian are o dispoziie general asemntoare ca
la brbat.
<ntre ureter i peretele pelvian se interpun aceleai elemente vaseulo-nervoase pe care le-am
vzut la brbat. +eosebirea esenial este dat de &aptul c n locul arterei duetului de&erent, &aa
lateral a ureterului va &i ncruciat de o ramur deosebit de important a arterei iliace interne
V artera uterin.
7aa medial a segmentului parietal e acoperit de peritoneu i contribuie la delimitarea &osei
ovariene, contract"nd deci raporturi cu ovarul.
Rectul destins poate intra n raport i el cu ureterul.
&egmentul transversal al ureterului pelvian are o prim parte situat n baza ligamentului larg
al uterului 2n parametru3 &iind aderent la lama lui posterioar. Aici are un raport extrem de
importantU cu artera uterin, care l ncrucieaz trecnd naintea lui.
ncruciarea se &ace la $, mm n a&ar de &undul de sac lateral al vaginei. Nn calcul ureteral
incla-vat la acest nivel poate &i palpat prin tueu vaginal. Alturi de artera uterin se gsesc
venele uterine, groase, voluminoase, legate prin anastomoze plexi-&orme.
+in baza ligamentului larg, ureterul continu traiectul su descendent, trece imediat naintea
peretelui anterior al vaginei i se deschide n vezic.
1oriunea intrave zical sau intramural a ureterului are o lungime de $, mm. ;a strbate
oblic tunica muscular a vezicii, apoi merge ntre muscular i mucoas, pentru a se deschide
printr-un ori&iciu tiat n aceasta ca o &isur. Gri&iciul este acoperit pe partea lui superioar de o
plic a mucoasei, care permite scurgerea urinii n vezic, dar mpiedic ntoarcerea ei n ureter.
Re&luxul urinii n ureter este mpiedicat prin comprimarea plicei mucoase de ctre coninutul
vezicii. Gri&iciile ureterale marcheaz unghiurile posterioare ale trigonului vezioal ieutaud i se
gsesc la distan de aproximativ ' cm unul de altul 2<a brbat snt mai apropiate3.
STRUCTURA C;ILOR +<CR+TOAR+ AL+ URINII
+i&eritele segmente ale acestor conducte, de la calicii pn la vezic, snt constituite din trei
tunici: aventiia, musculara i mucoasa.
Tunica ad*enti6ie ('unica adventitia) situat la exterior, este &ormat din esut con!unctiv
elastic, care se continu n sus, la nivelul caliciilor, cu capsula &ibroas a rinichiului, iar n !os se
pierde n peretele vezicii urinare.
#unica muscular ('unica muscularis) este &ormat din &ibre musculare netede. a nivelul
caliciilor i a pelvisului renal, acestea snt dispuse ntr-un singur strat circular.
Aceste &ibre ar &orma structuri s&incteri&orme la nivelul caliciilor (&p(incter calicis) i la
!onciunea pieloureteric (&p(inter pelvicis).
a nivelul ureterului tunica este mult mai bine reprezentat. <n primele dou treimi distingem
dou straturi musculare: unul super&icial, mai subire, &ormat din &ascicule circulare* altul
pro&und, mai gros, &ormat din &ibre longitudinale. n treimea in&erioar a ureterului se adaug un
al treilea strat muscular extern, cu &ibrele orientate longitudinal.
0tratul longitudinal extern se rspndete n evantai printre &ibrele musculare ale vezicii.
7ibrele laterale ale acestui strat se grupeaz ntr-un mnunchi ce merge spre ori&iciul uretral. (ele
mediale se ndreapt transversal,. se amestec cu cele similare venite din partea opus i
&ormeaz un cordon muscular ntins ntre cele dou ori&icii ureterale 2muchiul interureteric3. n
acest mod se delimiteaz trigonul vezical,
<n realitate musculatura neted a ureteru-lui nu &ormeaz straturi separate 2aa cum a-par pe
seciuni histologice transversale izola-f te3. 4usculatura se mbin ntr-o reea complex, n care
&ibrele longitudinale se continu cu cele circulare, dnd natere unor sisteme spirali&orme
2helicoidale3.
4usculatura neted din pereii cilor ex-cretoare ale urinii are un rol hotrtor n transportul
acesteia. 4usculatura caliciilor suge urina din papilele renale 2din tubii colectori3, realiznd un &el
de >mulgereX a acestora, n ureter, urina este propulsat graie contraciei peristaltice a peretelui
su i e introdus sub &orm de !eturi succesive, ritmice, n vezic. Aeturile au &recvena de $V5
pe minut. (ontraciile persist i dup denudarea ureterului.
Tunica mucoas ('unica mucosa), e cenuie, neted, lucioas i prezint o serie de plice
longitudinale caracteristice, oare pe seciune transversal dau lumenului ureterului un aspect de
stea. Aceste plice se gsesc numai cnd musculatura e contractat, pe ureterul destins ele se terg.
n sus, mucoasa se re&lect pe papila renal* n !os se continu cu mucoasa vezical.
4ucoasa e constituit dintr-un epiteliu strati&icat de tip special, uroteliu sau epiteliu de
tranziie, i dintr-un corion.
7ase $i ner*i>
Arterele provin din surse multiple, a-vnd n vedere lungimea acestor conducte. Arterele
caliciilor i ale bazinetului vin din artera renal. Arterele ureterului snt numeroase, el &iind bine
irigat. Nrmrite de sus n !os, arterele i au originea n: renal, lombare 2pentru treimea
superioar3* testicular 2o-varian3 i iliaca comun 2pentru treimea mi!locie3* din iliaca intern
vezical in&erioar, uterin ,artera duetului de&erent 2pentru treimea in&erioar3. Arterele se
anastomozeaz ntre ele &ormnd n adventiie o reea cu ochiuri largi. +in aceasta pornesc
numeroase ramus-cule care dau natere unui plex perimuscular &oarte bogat, n contact strns cu
tunica muscular a ureterului. 1strarea acestuia V n denudarea conductului V e indispensabil
pentru meninerea tro&icitii lui.
7enele au un traiect asemntor cu al arterelor pe care le nsoesc.
Limfaticele superioare 2de la ureterul abdominal3 merg la nodurile lombare* cele in&erioare
2de la ureterul pelvian3 se vars n nodurile iliace interne.
Dervii provin din plexurile nvecinate 2renal, aortic, hipogastric superior i hipogastric
in&erior3 i urmeaz traiectul arterelor. ;i &ormeaz n tunica muscular, plexul ureteral, care
conine i celule ganglionare, mai numeroase n poriunea in&erioar. 1lexul conine &ibre
simpatice i parasimpatice. 7ibrele senzitive snt numeroase, con&erind o mare sensibilitate
ureterului.
Anomalii> (ea mai important anomalie este bijiditatea ureterului, care poate &i unilateral
sau
bilateral. Nneori bi&iditatea ureterului este incomplet, adic pn la un punct situat mai sus
de vezic* alteori ea este complet, pn la nivelul vezicei, care are dou ori&icii pentru &iecare
ramur a ureterului bi&id. 8i&iditatea ureterului poate &i evideniat prin radiogra&ie i are o mare
importan n oateterismul ureterului.
Ureterul cotit "n mod patologic. Nn rinichi mobil poate trage dup el bazinetul i poriunea
iniial a ureterului. (um restul ureterului rmne &ixat, se produce o cotire a sa n poriunea
superioar. 0e nelege de aici c scurgerea urinii va &i &oarte di&icil, de unde posibilitatea unei
hidrone&roze. Re-tenia urinii este intermitent* dac rinichiul se ridic, ureterul i recapt
direcia normal, cursul urinii se restabilete i hidrone&roza disipare.
#umorile uterine sau ovariene dezvoltate n baza ligamentului larg, determin adesea
modi&icri ale traiectului ureterului.
Anatomie aplicat. (alculii renali a!uni n u-reter pot produce spasme musculare nsoite de
dureri paroxistice 2colic3. +urerile cu caracter Uspas-modic pornesc din regiunea lombar i
iradiaz spre organele genitale externe i &aa medial a coapsei pe traiectul nervilor
genito&emural i cutanat &emural lateral. (alculii pot &i mpini prin contracii peristaltice n
vezica urinar. Alteori pot s se incla-veze i s mpiedice trecerea urinii, producnd hidro-
ne&roza.
;xplorare. n clinic, palparea poriunii abdominale a ureterului normal aduce &oarte puine
in&ormaii. Dumai n cazuri de in&lamaii snt perceptibile dou puncte dureroase la presiune.
1unctul ureteral superior 8azS, e situat n locul unde orizontala ce trece prin ombilic ntlnete
marginea lateral a muchiului drept al abdomenului 2corespunde !onciunii pieloureterale3.
1unctul ureteral in&erior )alle e situat la intersecia orizontalei ce trece prin spinele iliace
anterosuperioare, cu verticala ridicat din tuberculul pubian 2corespunde poriunii iliace3.
(i de acces. 1elvisul renal i ureterul abdominal se descoper pe cale lombar, la &el cu
rinichiul. Nn reper indispensabil e extremitatea in&erioar a rinichiului. n mod excepional se pot
aborda i pe cale anterioar, transperitoneal. Nreterul iliac i cel pelvian snt evideniate n mod
obinuit pe cale transperitoneal 2laparotomie3* pot &i abordate i extraperitoneal, prin decolarea
peritoneului parietal. Nn reper important snt vasele iliace
Nrina elaborat de rinichi a!unge prin tubii colectori la nivelul papilelor, umple calicele i
bazinetul, apoi prin contracia acestora, este eliminat n ureter. 1rin unde de contracie urina este
transportat de-alungul ureterului p"n n vezica urinar.
7+ZICA URINAR;
;ste un organ cavitar muscular n care se acumuleaz urina ntremiciuni. Nrina, descrcat n
!eturi prin cele dou ori&icii ureterale, nu poatere&lua n uretere din cauz c acestea au traiect
oblic n peretele vezical inici nu poate curge prin uretr, deoarece colul vezical este prevzut cu
dous&ictere, unul neted, involuntar care ncon!oar nceputul uretrei i cellaltstriat, controlat
voluntar.
=ezica urinar are proprietatea de a-i mri capacitatea n timpulumplerii, &r modi&icri
importante ale tensiunii pereilor i ale presiuniiintravezicale. Aceast propietate, denumit
plasticitate, este rezultatul uneiadaptri a tonusului musculaturii vezicale la creterea coninutului
@nregistrarea presiunii intravezicale a artat c, dup o uoar cretereiniial la primele !eturi
de urin, presiunea nregistrez un platon n tottimpul umplerii vezicale p"n la volumul de '//-
5// ml, c"nd are loc ocretere brusc a presiunii i este declanat miciunea re&lex
c"ndmpre!urrile permit.
1rima senzaie de plenitudine vezical este perceput la un volum de$//-$,/ml, la $,/-
%//ml este resimit prima dorin de micionare, iar peste capacitatea &iziologic vezical 2%,/-
5//ml3 apar contracii puterniceale musculaturii peretelui vezical, care determin senzaia
necesitiiimperioase de a urina.
4iciunea este rezultatul unor re&lexe declanate de distensia pereilor vezicali. <mpulsurile
a&erente sunt transmise unui centru lombar 2simpatic3, de unde se descarc impulsuri a&erente
care, prin &ibrele hipogastrice, inhib contraciile, relaxeaz muchii vezicali i ntresc tonusul
s&incterului neted al colului vezical.
(oncomitent distensia vezical declaneaz impulsuri care a!unse lamduv pe calea nervilor
ruinoi sunt conduse apoi pe ci a&erentenespeci&ice spre centrii nervoi superiori, a!ung"nd p"n
la nivelul scoareicerebrale, determin"nd senzaia de a urina. +ac miciunea nu este posibil,
impulsurile pornite de la cortex, prin centrii medulari, inhibZ tonusul muchiului vezicul,
concomitent mresctonusul s&incterului extern, mrind continena vezical. +ac
condiiilepermit, are loc miciunea.
Re&luxul miciunii este declanat de distensia vezical, impulsurilea!ung pe &ibre averente din
nervii pelvici la un centru sacrat parasimpatic almiciunii, de unde se descarc impulsuri care tot
prin &ubre ale nervilor pelvici produc contracia musculaturii vezicii i relaxarea s&incterului
internal colului vezical.
(oncomitent are loc relaxarea voluntar a s&incteruluiextern striat i urina ncepe s se
evacueze din vezic. 1rocesul evacurii este a!utat de contracia musculaturii abdominale ia
dia&ragmului care, cresc"nd presiunea intraabdominal, comprim vezica. Re&lexul medular al
miciunii este controlat de numeroi centriisupramedulari cu rol &acilitar sau inhibitor.
UR+TRA(Uret(ra)
Nretra este canalul prin care urina este expulzat din vezica la exterior. ; di&erit la cele dou
sexe. a !emeie ea servete numai pentru trecerea urinii* la brbat ns, n poriunea situat sub
deschiderea duetelor e!aeu-latoare, ea slu!ete i pentru expulzarea spermei n timpul e!aculrii.
Nretra se studiaz separat la brbat i la &emeie.
UR+TRA MASCULINA
Nretra masculin are o dispoziie i un traiect &oarte complicate, oare vor putea &i bine
nelese doar dup studiul penisului i al pe-rineului. ;a ncepe la ori&iciul uretral al vezicii
()ri!icium uret(rae internum) i se termin prin ori&iciul extern sau meatul urinar ()rt!icium
uret(rae externum), situat la extremitatea liber a penisului. n poriunea ei iniial este situat n
partea in&erioar a bazinului, n interiorul prostatei* strbate apoi planurile pe-rineului i merge n
&ine dealungul penisului. ;a descrie deci un traiect de &orma unui 0 italic 2:3.
(a s nelegem traiectul uretrei, o vom examina pe o seciune medio-sagital prin bazin.
1enisul este n repaus 2nu e n erecie3 i poriunea liber atrn mpreun cu partea uretrei pe care
o conine, naintea scrotului.
Nretra pleac din vezic, se ndreapt n !os i nainte, trece pe sub sim&iza pubian i urc
uor mpreun cu corpul spongios al penisului, naintea sim&izei se ncurbeaz din nou n !os i
mpreun cu corpul spongios, descinde vertical pn la ori&iciul extern. <n &elul aces-
ta uretra descrie dou curburi. (urbura posterioare este relativ &ix i are concavitatea o-
rientat n sus i nainte. (retetul ei constituie unghiul subpubian. (urbura anterioar e pasager,
ea dispare la penisul n erecie sau a-tunci cnd medicul l ridic naintea peretelui abdominal
pentru ca s e&eetuieze oateterismul uretrei. (retetul acestei curburi se numete unghiul
prepubian.
+iviziune. +in punct de vedere anatomic, uretra este mprit n trei poriuni, dup organele
pe care le strbate. =om avea: poriunea prostatic*, poriunea membranoas sau +j poriunea
spongioas.
+up criteriul mobilitii, se a-tribuie uretrei o poriune !ix, oare se gsete n prostat i n
perineu, i o poriune mobil, cuprins n partea liber a penisului.
(linicienii descriu uretrei o poriune anterioar sau penian 2coresp nde poriunii
spongioasa3 i o poriune posterioar sau pel-vian 2cuprinde poriunile prostatic i mem-
branoas3. 0eparaia ntre ele este dat de muchiul s&incter 2extern, striat3 al uretrei.
ungimea uretrei la adult este n medie de $9 cm. Aceast ci&r poate s varieze dup
lungimea penisului, dup cum penisul este n erecie sau &lasc.
Repartiia pe segmente a lungimii ar &i urmtoarea: ' cm pentru poriunea prostatic, $ cm
pentru poriunea membranoas i $% cm pentru poriunea spongioas.
a noul nscut uretra are o lungime de ,V9 cm* la pubertate crete mpreun cu organele
genitale i a!unge repede pn la $%V$5 cm a btrni intervine o alungire cu %V' cm, datorit
alungirii penisului i relaxrii esuturilor.
Raporturile uretrei se descriu dup segmen-tele sale anatomice.
1oriunea pro static (Pars prostea) strbate aceast gland de la baz spre <. +irecia ei e
aproape vertical, cu o &oarte uoar concavitate anterioar. +eobicei canalul , mult mai apropiat
de &aa anterioar dect de cea posterioar a prostatei. Nneori uretra nu e acoperit anterior de
esut glandular aa c n aceste cazuri repaueaz ntr-un !gheab spat pe &aa anterioar a
prostatei.
1oriunea membranoas (Pars membranacea) ncepe la vriul prostatei, strbate dia&ragma
urogenital, de care ader, i ptrunde apoi n corpul spongios al penisului.
+eoarece n aceast poriune uretra e redus numai la tunicile ei constitutive V spre
deosebire de poriunea prostatic ncon!urat de glanda respectiv, i de poriunea spongioas
nvelit. n esutul erectil al corpului spongios V e numit membranoas. < se mai spune i
dia&ragmatic, pentruc strbate dia&ragma urogenital.
<n aceast poriune uretra e ncon!urat de s&incterul su 2extern striat3 i de cele dou &oie
ale &asciei perineale mi!locii. #oate aceste elemente anatomice ader strns de ea. 1rin aceasta,
poriunea membranoas e &oarte bine &ixat i constituie zona cea mai puin mobil a ntregii
uretre.
nainte vine n raport cu ligamentul trans-vers al perineului, pe care poate &i zdrobit n
traumatisme. #ot aici se gsesc plexurile ve-noase vezicoprostatice. 1osterior snt situate glandele
bulbouretrale, apoi centrul museulo-tendnos al perineului.
1oriunea spongioas (Pars spon-giosa) este coninut n corpul spongios al penisului. Nretra
nu ptrunde n corpul spongios prin extremitatea lui posterioar, ci ceva mai anterior, pe &aa
superioar.
Rezult c aici uretra nu va &i acoperit pe &aa ei anterioar de esut erectil* acesta e punctul
cel mai slab al ntregului canal 2se pot produce per&oraii spontane3.
Rela6iile toporafice ale uretrei fixe au o
mare importan chirurgical. +m cteva dintre ele. Gri&iciul intern al uretrei se gsete situat
n mod constant napoia i deasupra marginii in&erioare a sim&izei pubiene. Acest ori&iciu este
situat la o distan de aproximativ %,V'/ mm napoia sim&izei, pe orizontala ce trece prin
mi!locul ei. +istana ntre ori&iciu i marginea in&erioar a sim&izei este n medie de %, mm.
Nnghiul subpubian se a&l la $,[-%/ mm sub sim&iz.
Nnghiul prepubian se a&l pe orizontala ce trece prin marginea in&erioar a sim&izei, sau n
apropierea acesteia. (oarda arcului uretrei &ixe V adic distana de la ori&iciul intern pn la
unghiul prepubian V este de -/ mm.
ungimea uretrei &ixe e de 9/V-/ mm.
(urbura uretrei n !urul sim&izei nu e regulat. ;a e &ormat din dou poriuni rectilinii V una
iniial, prostatic 2vertical3* a doua spongioas 2o-rizontal3 V unite printr-o scurt poriune
intermediar, curb. (ele dou poriuni rectilinii &ormeaz un unghi de aproximativ Q/\VQ,\.
(u toate curburile descrise, cateterismul uretrei se &ace relativ uor. (urbura anterioar
dispare prin ridicarea penisului. +ispariia curburii posterioare 2cea de Q/\3 se &ace i ea relativ
uor dup clim o dovedete cateterismui uretrei. 1rintr-o traciune moderat n !os a penisului,
care nu provoac su&erine, unghiul de mai sus se poate deschide pn la $',\. #raciunea asupra
penisului, duce uretra mem branoas nainte 2cu circa 6 mm3, i colul vezicii sau ori&iciul intern
al uretrei napoi 2tot cu circa 6 mm3. 0onda cea mai rigid poate trece, deoarece canalul a devenit
aproape rectiliniu.
7orma i calibrul canalului di&er dup cum considerm uretra goal, sau n decursul rriic-
iunii.
a uretra goal pereii vin n contact, lumenul prezentndu-se sub &orma unei despicturi cu
&orme variabile, dup di&eritele regiuni ale canalului.
a nivelul ori&iciului extern i al &osei na-viculare despic tura e vertical* la baza glan-dului
e ca un # inversat 2A.3. n uretra spongioas &isura e transversal* la nivelul bulbului penisului se
aseamn cu un ovoid turtit. n poriunea membranoas &isura e circular, neregulat 2stelat3 din
cauza contraciei s&inc-terului uretrei. n poriunea prostatie ea devine semilunar cu
conoavitatea posterioar, iar deasupra coliculului seminal e din nou transversal. Gri&iciul intern
e circular* la btrni ia o &orm semilunar prin &aptul c buza posterioar se nal datorit
hipertro&iei prostatei.
n timpul miciunii uretra prezint patru poriuni strmtate i trei poriuni dilatate, oare
alterneaz unele cu altele.
+e la exterior spre interior, n sensul n care le ntlnete cateterul, ele se succed n modul
urmtor:
$. G strmtare eliptic la nivelul ori&iciului extern ()stium uret(rae externum) sau
meatul urinar*
%. G dilatare ovoidal, lung de %/V%, mm la nivelul glandului V &osa
navicular (,ossa navicularis)
'. G strmtare lung cilindric, n corpul spongios, care a!unge pn la unghiul
prepubian*
5. 7undul de sac 2recesul3 al bulbului, e o dilatare accentuat oare intereseaz
mai ales peretele in&erior al canalului i merge pn sub dia&ragma urogenital*
,. 0trmtarea cilindric a poriunii membranoase, datorit s&incterului striat*
9. +ilatarea 2sinusul3 prostatic*
-. 0trmtarea circular de la nivelul ori&iciului intern.
+up cum se vede, uretra nu are un calibru uni&orm. 1oriunile cele mai nguste au un
diametru de 6 mm, iar poriunea cea mai dilatat are aproximativ $% mm, ast&el c un cateter
28eniOu3 de -V6 mm poate strbate &r nici o di&icultate uretra normal, sntoas, n clinic se
obinuiete n mod curent s se dilate uretra n scop terapeutic. (ate-terul metalic nu trebuie s
depeasc diametrul de $/ mm.
Gri&iciul extern reprezint un punct puin dila-tabil, &iind ncon!urat de un inel &ibros. (nd se
opune cateterismului se poate lrgi printr-o mic incizie 2debridare3.
<n urma unor traumatisme 2rupturi3 sau in&lamaii 2uretrite, de obicei gonococice3 se pot
produce ngustri patologice V stricturi uretrale.
(on&omaia interioar di&er dup segmentul studiat.
Nretra prostatic prezint urmtoarele &ormaiunii importante:
Creasta uretral (Crista uret(ralis) este o plic vertical lung, situat pe peretele posterior,
care se ntinde de la ori&iciul intern al uretrei pn la poriunea ei membranoas.
(reasta uretral e mai proeminent n poriunea mi!locie &ormnd colicului seminal sau veru
montanum (Colliculus seminalis). Acesta e o ridEtur &uzi&orm, care msoar aproximativ %/
mm lungime i 'V5 mm nlime i lime. 1e vr&ul colioulului se gsete o des-pictur
median V deschiderea utriculului prostatic V i dou ori&icii laterale V ale duetelor
e!aculatoare.
(olicului seminal divizeaz uretra prostatic n dou segmente. 0egmentul supra!acent 2por-
iunea intern3 servete exclusiv la expulzarea urinei. 0egmentul sub!acent 2poriunea extern3
devine un canal comun pentru expulzarea urinei i a spermei. +e aici n !os uretra masculin este
un conduct uro-seminal.
Utriculul prostatic (Utriculus prostaticus) este un canal nchis n &und de sac, care ptrunde n
prostat.
Ntriculul are o lungime de $/ mm i un diametru de $V% mm. ;ste un vestigiu embrionar al
duetelor paramezone&rice 4iiller.
1oriunea crestei uretrale de deasupra colioulului se rami&ic n mai multe plice 2&ru-rile
verului3, ntre care se &ormeaz & oseta prostatic. 1oriunea de dedesubtul eoliculului se bi&urc
i se termin tergndu-se n poriunea membranoas.
(olicului seminal delimiteaz de &iecare parte a sa, mpreun cu pereii laterali ai uretrei,
dou depresiuni verticale, numite sinusuri pros-tatice (&inus prostaticus).
1e ntreaga circum&erin a acestei poriuni a uretrei, se deschid glandele prostatioe. <n si-
nusurile prostatice se gsesc ori&iciile mai mari ale canalelor exeretoare principale, n restul
circum&erinei ori&iciile puncti&orme ale celorlalte glande.
1e poriunea membranoas se gsesc o serie de plice provenind din bi&urcarea crestei uretrale.
4ai gsim ori&iciile glandelor uretrale 2mai numeroase pe peretele superior3.
<n uretra spongioas gsim:
)ri!iciile glandelor bulbouretrale Co-per acestea snt n numr de dou i se deschid n
&undul de sac al bulbului.
%acunele uretrale $orgagni (%acunae ure-t(rales). 0nt simple depresiuni tubulare V cripte
sau sinusuri V ale mucoasei, limitate de ctre o plic mucoas. Du trebuie con&undate cu
glandele uretrale. ;le snt spate &oarte o-blic n peretele uretrei i au &undul ndreptat spre
rdcina penisului iar deschiderea spre meatul urinar 2&apt important pentru catete-rism3. n
&undul lor se pot deschide glandele uretrale.
Gri&iciile lacunelor snt vizibile cu ochiul liber. 0e disting lacunele mari (!oramina) aezate pe
linie median, pe peretele superior, snt n numr de $%V$5, adnci de 6V$/ mm* i lacunele
mici (!oraminula), mai numeroase, se niruiesc de o parte i de alta a celor mari, pe peretele
superior i pe cei laterali.
1e peretele superior, la $V% cm distan de meat, se gsete o plic transversal a mucoasei,
numit valvula !osei naviculare sau val-vula lui Buerin (.alvula !ossae navicularis). 1lic are o
margine distal, liber i ader n tot restul su de pereii Nretrei. ntre valvula i peretele
superoanterior al &osei naviculare se delimiteaz o depresiune adnc de -V6 mm, asemntoare
unui cuib de porumbel, numit sinusul lui Buerin. n acest sinus se poate anga!a o sond n timpul
cateterismului.
(ateterismul uretrei este o manoper destul de uoar, pe care &iecare medic trebuie s tie s
o execute. +e cele mai deseori sonda nu n-tlnete dect un singur obstacol, acela de la nivelul
poriunii membranoase, datorit contraciei spastice a s&incterului uretrei. ; su&icient oa sonda s
&ie uor apsat, pentru ca .s&incterul s cedeze* numai n cazuri excepionale e nevoie s se
recurg la anestezierea local a mucoasei.
0nt de reinut unele precauiuni: +ac meatul e prea ngust, el trebuie lrgit 2de-bridare3.
=r&ul sondei se poate anga!a n sinusul lui Buerin. (um sinusul se gsete pe peretele
superior, va trebui ca vr&ul sondei s urmeze peretele in&erior.
<n poriunea spongioas sonda poate ptrunde ntr-o lacun uretral* de aceea ea trebuie s &ie
condus pe peretele in&erior.
#recerea sondei prin &undul de sac bulbar e un timp delicat. 0pre a evita anga!area sondei n-
acest reces, vr&ul instrumentului, care ctva timp trebuia meninut pe peretele in&erior, acum
trebuie trecut pe cel superior, tiind c recesul se dezvolt pe peretele in&erior al uretrei. 0onda
poate ptrunde n acest perete i o apsare intempestiv poate duce la ruperea uretrei i
ptrunderea n bulb 2cale &als V per&oraie, ruptur3.
<n uretra prostatic cateterul urmeaz peretele anterior, spre a evita colicului seminal.
STRUCTURA UR+TR+I
1eretele uretrei este &ormat dintr-o tunic mucoas, peste oare se aplic strns V de la
ori&iciul intern pn la nceputul poriunii spongioase V o tunic muscular. Ast&el constituit,
peretele uretrei se unete intim n poriunea prostatic cu esutul propriu al acestei glande,
iar n poriunea spongioas cu corpul spongios al penisului.
#unica mucoas e roiatic la omul viu. a cadavru are o culoare albicioas n poriunile
prostatic i membranoas i roz n poriunea spongioas.
7r s &ie prea groas 2/,/%V/,, mm3, mucoasa e &oarte elastic, aa c poate &i destins cu
uurin att la trecerea urinii, ct i a unei sonde. Are n schimb o consisten sczut* se rupe
uor cnd a &ost per&orat 2&apt important n cateterism3.
0upra&aa mucoasei este ridicat, n stare de vacuitate, de o serie de plice longitudinale. A-
cestea dispar la distensia uretrei i se re&ac ndat ce canalul revine n repaus. 4ucoasa prezint
ori&iciile de deschidere ale glandelor i lacunelor uretrale.
4ucoasa este &ormat dintr-un epiteliu a crui structur di&er de-a lungul uretrei, i din
lamina proprie 2corion3 de natur &ibro-elastic, bogat vascularizat, ce conine un important plex
venos.
4ucoasa prezint numeroase glande uretrale %ittre (/landulae urp.t(rales) cu &oarte mare
importan clinic, deoarece ele constituie adposturi rezistente pentru microbi n cazul in&eciilor
uretrale. +up &orma lor se disting glande: intraepiteliale, intramucoase i tubulo-acinoase. #oate
aceste glande &uncioneaz ncontinuu i secret un mucus clar, transparent, oare lubre&iaz
Ysupra&aa uretrei &acilitnd trecerea urinii, 4ucusul prote!eaz mucoasa mpotriva aciunii,
macerante a u-rinii.
0piteliul este de tip urinar, uroteliu, pn" la nivelul coliculului seminal. +e aici n !os pn la
&osa navicular, epiteliul devine cilindric strati&icat. <n &osa nevicular ntlnim un epiteliu
pavimentos necheratinizat, care la nivelul meatului se continu cu epiteliul glandului.
%amina proprie 2corioniil3 e &ormat din esut con!unctiv lax, n care e cuprins o mare
bogie de &ibre elastice 2este, se pare, cea mai elastic dintre mucoase3.
/landele intraepiteliale sunt unicelulare.
/landele intramucoase snt rspndite neregulat la supra&aa uretrei, de la nivelul s&incterului
vezicii 2neted3 pn la &osa navicular. 0e prezint ca saci mici, al cror canal excretor se
deschide &ie la supra&aa liber a mucoasei, &ie ntr-o lacun 4orgagni.
/landele tubulo-acinoase ocup toat ntinderea canalului. 0nt &ormate din mai multe
&unduri de sac glandular care i trimit produsul de secreie ntr-un canal comun. ;le depesc
adesea mucoasa i ptrund n ptura muscular, iar n poriunea spongioas pn n trabeculele
corpului spongios.
<n stratul peri&eric al laminei propria, n-con!urnd circular uretra, se gsete un plex venos
&ormat din lacuri sanguine 2aceasta explic sngerrile abundente n rupturile uretrei3. 1lexul
contribuie la nchiderea lumenu-lui uretrei n perioadele de repaus. a trecerea urinii i a spermei
plexul e golit i prin a-ceasta lumenul canalului se lrgete.
7ormaiunile venoase, mai reduse n poriunile prostatic i membranoas, iau o dezvoltare
considerabil n poriunea penian &or-mnd corpul spongios al penisului. Acesta va &i studiat
odat cu organele erectile, la penis,
#unica muscular conine dou categorii de &ibre: netede i striate.
,ibrele netede snt dispuse unele longitudinal, altele circular. 7ibrele longitudinale, interne, se
continu cu &ibrele stratului plexi&orm 2intern3 al vezicii. 7oarte bogate n poriunea prostatic, ele
se reduc progresiv i dispar n poriunea spongioas.
7ibrele circulare, externe, continu V cum am vzut la descrierea vezicii V musculatura
acesteia. ;le &ormeaz n !urul poriunii iniiale a uretrei s&incterul vezicii.
Not> Reamintim c nomenclatura &rancez i cea tradiional rom"neasc numesc acest
muchi s&inc-terul neted al uretrei, pe care l opun s&incterului striat.
&!incterul ve1icii se gsete n interiorul prostatei i ncon!oar nemi!locit uretra 2spre
deosebire de s&incterul uretrei, care se a&l na-&ara prostatei3. (oloraia lui albicioas i con-
sistena dur l &ac greu separabil de prostat.
<n sus s&incterul neted urc pn la ori&iciul intern al uretrei, unde se continu cu muchiul
vezical* n !os el se ntinde pn la nivelul utriculului pros-tatic.
0ub colul vezical, el &ormeaz un inel complet, gros de ,V$/ mm* mai !os se prezint ca o
!umtate de inel cu concavitatea posterioar &ixat n prostat. <n interiorul s&incterului neted se
gsesc i &ibre longitudinale, care au rolul s in s&incterul deschis dup ce tonicitatea lui a &ost
nvins.
1rin tonicitatea sa, s&incterul neted contribuie la nchiderea ori&iciului intern al uretrei, i n
&elul acesta urina se acumuleaz n vezic. ;l are i un rol genital. <n timpul e!aculrii nchide
poriunea intern a uretrei pros-tatice i ast&el mpiedic sperma s a!ung n vezic. G de&icien
n ndeplinirea acestei &unciuni, poate constitui o cauz a sterilitii masculine.
7ibrele circulare, rare dedesubtul colicului seminal, se reconstituiesc la nivelul uretrei
membranoase 2s&incterul uretrei membranoase3, dar se reduc pe poriunea bulbar i dispar
pe oea spongioas.
+in stratul muscular longitudinal al canalului anal, la nivelul &lexurii perineale, se desprinde
un &ascicul subire de &ibre oare merge pe &aa superioar 2pelvian3 a muchiului ridictor anal i
se &ixeaz apoi pe uretra membranoas. ;l constituie mu+c(iul rectouretral ($. rectouret(ralis).
,ibrele striate alctuiesc s!incterul uretrei. +eoarece acesta este situat na&ara prostatei se mai
numete s&incterul extern. ;l va &i studiat la perineu. ;ste inervat de nervul ruinos. 0&incterul
extern strnge uretra n poriunea ei membranoas. ;l constituie uneori un obstacol n cateterism.
0e opune propagrii ascendente a in&eciilor 2uretrite gonococice3.
0tructura coliculului seminal V Aceasta prezint un schelet central alctuit dintr-o reea de
&ibre e-iastice, n care se gsesc i &ibre musculare ce snt n legtur cu musculatura trigonului
vezical.
<n !urul scheletului elastic se dispune un esut cavernos, cu importan n timpul e!aculrii.
#urges-cena acestui esut n timpul ereciei aplic peretele posterior al uretrei pe peretele ei
anterior, contribuind la nchiderea uretrei 2mpreun cu s&incterul neted3 i mpiedic ascensiunea
lichidului seminal spre vezic. +easemenea mpiedic accesul urinii n duetele e!acu-latoare.
=ase i nervi
Arterele provin din vasele ncon!urtoare: pentru uretra prostatic din rectala mi!locie i
vezicala in&erioar* pentru uretra membranoas din artera bulbului penisului* pentru uretra
spongioas din artera bulbului penisului, artera uretral i artera dorsal a penisului.
=enele &ormeaz mai nti plexul din !urul uretrei descris anterior. +in acesta, sngele e
condus spre &ormaiunile venoase nvecinate: din poriunea prostatic merge n plexul venos
prostatic* din poriunea membranoas n venele bulbului penisului i apoi n vena ruinoas
intern* din poriunea spongioas n vena dorsal pro&und a penisului i din aceasta n plexul
venos prostatic. (olectorul &inal e vena iliac intern.
im&aticele V merg la nodurile inghinale i iliace externe, pentru uretra spongioas* la
nodurile iliace externe i hipogastrice, pentru uretra membranoas i prostatic. Reeaua
lim&atic a uretrei comunic cu cea a organelor vecine 2vezic, penis, prostat3.
Dervii au dou proveniene. Nnii provin din nervii spinali, prin nervul ruinos care d nervii
perineali i nervul dorsal al penisului. Aceste &ibre snt unele senzitive, altele motorii 2pentru
muchiul s&incter striat al uretrei3. Alte &ibre snt de natur organo-vegetativ i provin din plexul
hipogastric superior i din para-simpaticul sacrat* trec apoi prin plexul prostatic i se distribuie la
glande i musculatura neted.
Anatomie aplicat. 2upturile uretrei se produc deobicei n poriunea perineal 2cderea de-a
clare pe un obiect dur3. Ruptura uretrei dia&ragmatice nu se &ace prin strivirea ei pe ramura
ischiopubian, ci pe marginea tior&s a ligamentului transvers al pe-rineului. Nneori, prin
&ractura oaselor pubiene, dia&ragma urogenital poate &i smuls. Nretra, care este &oarte aderent
la dia&ragm, va &i rupt prin traciunea violent a acesteia.
Uretritele snt in&lamaii ale mucoasei urelrale produse de di&erii microbi, dintre care cel mai
&recvent este gonococul. <n&eciile nu se localizeaz numai la mucoas* adesea ntreg aparatul
glandular anex poate &i interesat 2inclusiv prostata, glandele bulbo-uretrale3.
;xplorare i ci de acces. ;xplorarea se &ace prin palpare. n uretritele cronice se poate palpa
la nivelul uretrei peniene, nodozitile consecutive in&la-maiei glandelor uretrale i induraia
produs de sclerozarea canalului. Nretra prostatic i cea membranoas se exploreaz prin tactul
rectal.
Nretra se exploreaz &recvent prin cateterism. Arsenalul urologic cuprinde un numr de
instrumente de cauciuc sau metalice, &olosite n scop terapeutic sau explorator: sonde, bu!ii,
beniOue-uri, .a.
Nretra poate &i explorat vizual, endoscopic, cu uretroscopul.
NR;#RA 7;4<D<DA (Uret(ra !eminina)
Nretra &emeii servete exclusiv la eliminarea urinii. +i&er de cea a brbatului prin dimensiuni
i raporturi. Are valoarea uretrei posterioare masculine.
1atologia uretrei i importana ei n chirurgia genito-urinar snt mult mai srace dect la
brbat. +atorit &aptului c uretra i vagina se deschid n vulv, o in&lamaie se poate propaga cu
uurin de la un organ la altul.
+irecie. Nretra este orientat de sus n !os i dinapoi-nainte, avnd aproximativ aceeai di-
recie ou vagina. ;ste rectilinie, sau descrie o uoar curbur cu concavitatea anterioar.
+imensiuni. %ungimea uretrei &eminine este de aproximativ 5 cm 2'V, cm3, iar calibrul de -
V6 mm.Calibrul nu e uni&orm. 4ai ngust la extremiti, ea e mai larg n tot restul ntinderii
sale* are deci un aspect &uzi&orm. 0pre vezic se deschide ca o plnie.
Nretra &emeii este !oarte elastic i se poate dilata cu mare uurin 2pn la diametrul de %/
V%, mm3, ceeace permite introducerea unor sonde sau a cistoscopului. 0egmentul cel mai puin
extensibil este ori&iciul extern, care ns se poate lrgi &oarte simplu 2incizaire-debri-dare3.
(nd uretra este goal peretele anterior e aplicat pe cel posterior.
+iviziune i raporturi. <n traiectul su, u-retra strbate cavitatea pelvian i perineul. =a avea
deci o poriune pelvian i alta perineal, separate ntre ele prin dia&ragma urogenital.
Nnii autori descriu: $. o poriune intramural (Pars intramuralis), care strbate peretele
vezical, i %. o poriune venoas cavernoas (Pars cavernosa), numit ast&el dup &ormaiunea
venoas cavernoas care o ncon!oar i care cuprinde restul uretrei.
1oriunea pelvian e mai lung dect cea perineal 2msoar %V' cm3 i are raporturi
importante.
1e toat ntinderea sa, poriunea pelvian este "nconjurat intim de mu+c(iul sjincter (striat,
extern) al uretrei, oare se ntinde de la colul vezicii pn la dia&ragma urogenital. a nivelul
colului s&incterul nvelete complet u-retra ca un manon* mai !os, cnd uretra se alipete de
vagin, s&incterul nu mai ncon!oar dect &aa ei anterioar i prile laterale.
1oriunea pelvian vine n raport:
inte V cu plexul venos vezi cal, oare o se-ar de sim&iza pubian. "napoi TV cu vagina. <r.
partea superioar, cele dou organe ader iab, ceeace permite chirurgului s le separe :u uurin.
<n partea in&erioar ele ader trns, iar pereii lor &uzionai &ormeaz septul uretrovaginal. Pe
prile laterale V rspunde .muchilor ridictori anali i &asciei peviene parietale.
1oriunea perine a l are abia $ cm lungime. ;a strbate mai nti dia&ragma urogenital,
adernd intim la planurile constitutive ale acesteia. Aderena la dia&ragm i o&er cel mai
important mi!loc de &ixare. "nainte vine n raport cu ligamentul transvers al pe-rineului* pe prile
laterale cu muchiul transvers pro&und al perineului* "napoi cu vagina de care ader intim 2de
aceea prolapsul peretelui anterior al vaginei este nsoit de prolapsul uretrei3.
+edesubtul dia&ragmei, rspunde extremitilor anterioare ale bulbilor vestibulului i
muchilor bulbospongioi.
Gri&iciul intern ()stium uret(rae internum) sau colul vezical al clinicienilor e situat mai !os
ea la brbat. Are o &orm rotun!it i se gsete la %V' cm napoia sim&izei pubiene.
Gri&iciul extern ()stium uret(rae extemum) sau meatul urinar se a&l n vestibulul vaginei, la
aproximativ % cm napoia clitorisului. Are un diametru de aproximativ 'V 5 mm i o &orm
variabil : circular, stelat sau &ant longitudinal.
(on&ormaia interioar ne arat prezena u-nor plice longitudinale ale mucoasei, oare pe
seciune i dau un aspect stelat. 1licele se terg la trecerea urinii sau n cursul dilatrii. +e la
nivelul uvulei vezicii coboar pe peretele posterior creasta uretral (Crista uret(ralis).
]i uretra &emeii prezint lacune uretrale 4orgagni i ori&iciile glandelor uretrale.
0tructur. 1eretele uretrei este &ormat din dou tunici: mucoasa i musculara.
#unica mucoas ('unica mucosa) are o culoare cenuie-roiatic. ;a e subire i &oarte
elastic. 1e &aa sa exterioar, spre musculatur, e dublat de esut con!unctiv lax, care permite cu
uurin tergerea sau re&acerea plicelor mucoasei. <n acest esut con!unctiv se gsesc a-bundente
&ormaiuni venoase cu aspect cavernos (Corpus spongiosum uret(rae), care particip i ele la
nchiderea lumenului uretrei
amina proprie 2corionul3 mucoasei conine &oarte numeroase &ibre elastice. ;piteliul este de
trecere 2uroteliu3 n partea superioar* devine cilindric strati&icat n partea in&erioar.
(a o dependin a mucoasei trebuie descrise glandele uretrale (/landulae uret(rnles). A-
ceste glande snt, unele intramucoase, altele acinoase. +intre cele acinoase, unele au &ost
.considerate omoloage ale glandelor prostatice.
3uetele parauretrale &4ene (3uctus parau-ret(rales) snt dou canale simetrice, dispuse de
&iecare parte a uretrei. Au o lungime de ,V'/ mm i un diametru de $ mm. 0e deschid printr-un
ori&iciu puncti&orm, situat la civa milimetri lateral de sernicircum&erina poste-rioar a meatului.
;le snt cripte n care se deschid glande uretrale acinoase.
#unica muscular ('unica muscu-laris) e &ormat din &ibre netede i &ibre striate.
,ibrele netede se continu &r o limit net cu esutul con!unctiv lax din pro&unzimea mu-
coasei. 0nt dispuse n dou straturi: unul intern, longitudinal, mai subire, n continuare ou
&ibrele longitudinale ale vezicii* altul, circular, mai gros, care continu s&incterul vezicii. Acesta
&ormeaz un adevrat s&inoter neted al vezicii. Ambele straturi musculare se prelungesc n !os
pn la meat. ntre mnunchiurile de &ibre netede se gsete esut con!unctiv bogat n &ibre
elastice, n care se a&l venule dispuse n plexuri, care &ac parte din esutul cavernos al uretrei.
,ibrele striate ncon!oar la exterior stratul de &ibre netede, &r a &i separate de acestea. ;le
&ormeaz s&incterul uretrei 2extern, striat V sub controlul voinei3.
=ase i nervi
Arterele provin din vezicala in&erioar i din va-ginal.
=enele se vars n plexurile vezical i vagin al.
Limfaticele &oarte bogate se ndreapt spre nodurile iliace interne i inghinale.
Ner*ii provin n parte din nervul ruinos 2care &urnizeaz &ibrele senzitive i cele destinate
s&inc-terului striat al uretrei3, n parte din plexul hipo-gastric superior 2care inerveaz musculatura
neted3.
Anatomie aplicat> 4ucoasa uretral poate &i in&lamat 2uretrite3 V cea mai &recvent e cea
gono-cocic. Blandele, lacunele i duetele parauretrale, devin cuiburi redutabile pentru aceti
microbi.
Raporturile cu vagina i cu sim&iza pubian explic de ce V uneori V n timpul naterii,
uretra poate &i comprimat ntre capul &tului i peretele osos pelvian, avnd drept urmare leziuni
ale s&inc-terelor sale, striviri 2urmate de s&acelri3, sau chiar rupturi ale canalului.
+xplorarea uretrei se &ace prin: inspecie V ori&iciul extern* palpare V prin intermediul
vaginei* cateterism* uretroscopie.
;xplorarea radiologic a aparatului urinar, este de o mare valoare n clinic. Radiogra&ia
simpl, &r mi!loace de contrast, poate evidenia rinichii* cile urinare nu se pot vizualiza dect
dup opaci&ierea lor cu substan radioopac. Gpaci&ierea se poate &ace de obicei prin urograjia
intravenoas sau descendent i const n in!ectarea intravenoas a unei soluii iodate, care se
elimin selectiv prin urin
0e vizualizeaz ast&el arborele uretero-pielo-calicial, dar se poate explora si vezica i urelra.
Pielograjia ascendent 2sau urograia ascendent3 const n in!ectarea printr-o sond ureteral n
cile urinare superioare 2arborele uretero-pielo-calicial3 a substanei radioopace.
;xplorarea radiologic a vezicii urinare se &ace prin cisiogra!ie, iar a uretrei prin
uretrograjie.