Anatomia sistemului vascular limfatic

Sistemul limfatic, ca i unele organe eseniale, cum ar fi creierul, mai prezint nc aspecte necunoscute, att la nivel anatomo-fizio-patologic, ct i n ceea ce privete tratamentul. Sistemul limfatic nu a fost recunoscut dect la nceputul secolului XVII. !iar dac "ustac!ius i-a dat sdeama de e#istena canalului toracic nc din $%&%, totui, el l-a atri'uit sistemului venos. ('ia n $)&&, (selli descoper c!iliferele intestinale, rolul lor n digestie i le difereniaz de vene, punnd astfel primele *aloane ale anatomo-fiziologiei sistemului limfatic. +n *urul anului $)%$, ,e-uet, apoi .lisson, demonstreaz e#istena circulaiei limfatice a'dominale, intestinale, a ficatului, a pancreasului, a mezenterelor i a canalului toracic. ,uin dup aceea, /art!olini afirm e#istena limfocitelor n afara organelor digestive. Secolele XVIII i XIX s-au m'ogit cu descoperirile lui 0ascani i Sappe1 i a'ia n secolul XX, n $23&, 4ouvi5re pu'lic o descriere a sistemului limfatic. +n raport cu alte sectoare, aa-zisa 6ntrziere tiinific7 actual a descoperirilor n ceea ce privete anatomia, fiziologia i patologia sistemului limfatic i a fundamentrii tratamentelor, meninut i amplificat n parte i de discreia cu care se fac pu'lice aceste descoperiri, este determinat de dificultatea realizrii unor e#aminri netraumatizante pe su'iectul viu, de variaiile importante de la un individ la altul i de e#iostena unui numr semnificativ de reele n repaus, imposi'il de localizat n lipsa unei poatologii care s la activeze. onstituia anatomic nu este aceeai pe ntreaga scar animal. (stfel, animalele inferioare nu au trunc!iuri limfatice colectoare, limfa din organe adunndu-se n spaii sau sinusuri cu pereii acoperii de endoteliu. +n aceste cazuri, micarea limfei spre vene se realizeaz prin aa-numitele 6inimi limfatice7, care reprezint adevrate organe contractile. Sunt alte specii de animale, care nu au staii ganglionare. (ceste noiuni demonstreaz c unele studii e#perimentale pe animale nu pot corespunde fiziopatologiei umane. Organizarea reelei limfatice Sistemul limfatic reprezint calea de ntoarcere a lic!idului interstiial, care duce la cordul drept, prin intermediul circulaiei venoase, o parte din plasma ncrcat cu produse de dezasimilaie i de secreie. 8in punct de vedere anatomic, sistemul limfatic se compune din9

formaiuni limfoide simple: vase limfatice: ganglioni ;noduli< limfatici.

Formaiunile limfoide simple

Sistemul limfatic este rspndit n tot organismul, cu predilecie la nivelul cilor aeriene superioare i pe tot traiectul tu'ului digestiv. =nele formaiuni pot fi apreciate macroscopic, altele dimpotriv tre'uiesc cercetate microscopic pentru a putea fi puse n eviden. (ceste formaiuni pot fi uneori 6simple7, fiind reprezentate printr-o infiltraie difuz, cu elemente limforeticulare, ori printr-o aglomerare de celule izolate de restul teritoriilor, formnd puncte limfoide. +n alte regiuni se ntlnesc noduli, ce reprezint foliculul limfatic, ce nu depete *umtate de milimetru ;acetia se gsesc de o'icei n corionul mucoasei digestive<. >oliculul limfatic este reprezentat printr-o aglomerare de limfocite n *urul unui centru germinativ, elementele sale fiind situate n oc!iurile unei reele con*unctive. ?imfocitele adulte se mo'ilizeaz trecnd, fie n spaiile interstiiale i de aici n circulaia limfatic, fie n organele din vecintate. (socierea mai multor foliculi d natere n unele locuri la formaiuni limfoide comple#e ;de tipul amigdalelor, plcilor lui ,a1er<.

Vasele limfatice sunt reprezentate prin9 - capilare limfatice: - precolectori i colectori limfatici: - dou trunc!iuri colectoare importante9 canalul ;ductul< toracic: canalul limfatic drept. Capilarele limfatice se gsesc n toate organele i esuturile organismului, fiecare capilar pornind din spaiul interstiial printr-un fund de sac, iar cellalt capt realiznd anastomoze cu alte capilare, alctuind o reea foarte neregulat. apilarele limfatice formeaz trei reele terminale sau nc!ise, spre deose'ire de cele sanguine, care au o poziie de trecere ;intermediar< ntre sistemul arterial i cel venos. (u o structur asemntoare cu capilarele sanguine, doar c peretele capilarului este format numai dintrun endoteliu i este lipsit de o mem'ran 'azal.

(ceste perete endotelial care se interpune ntre lic!idele esuturilor i limfa din interiorul vaselor capilare permite sc!im'urile dintre acestea. antitatea de lic!ide transportate prin peretele capilar este imens, pe fiecare minut trece din capilare n interstiii o cantitate de lic!id egal cu volumul plasmatic i o cantitate egal reintr n circulaie dirtect sau drenat prin vasele limfatice. apilarele limfatice se anastomozeaz ntre ele, formnd o reea nc!is, cu oc!iuri egale. aracteristic pentru ele este neregularitatea lor, creat de variaiile de cali'ru.

Precolectorii i colectorii limfatici se formeaz din reeaua capilar i urmeaz, n linii generale, traiectul vaselor sanguine, fr a prezenta ns o reea anastomotic la fel de 'ogat. "le au o structur asemntoare cu cea a venelor, peretele lor fiind construit din aceleai trei tunici9 intern, medie i e#tern, dar este mai su'ire i prezint valvule semilunare, dispuse dou cte dou i ndreptate n direcia curentului, e#istena lor fiind legat de prezena ganglionului limfatic i de dinamica circulaiei limfatice. ?imita dintre tunici este mai puin distinct. @unica intern este alctuit dintr-un endoteliu ncon*urat de un strat su'ire de esut con*unctiv. @unica medie este varia'il, n funcie de cali'rul vasului, n vasele mari prezentnd alturi de esut con*unctiv i cteva fi're musculare netede. ?a vasele mari tunica mi*locie este mai groas, contri'uind prin aceasta la circulaia limfei, de aceea au fost numite vase limfatice propulsoare, pe cnd n vasele mai su'iri, tunica muscular este foarte redus, motiv pentru care au fost numite vase limfatice receptoare. @unica e#tern este reprezentat de adventice i e format din esut con*unctiv n care se gsesc fi're elastice.

Vasele limfatice prezint poriuni mai nguste i poriuni mai dilatate, ce alterneaz n mod regulat la distan de & mm n reeaua de origine i pn la $&-$3 mm n trunc!iurile mari. ?imfaticele sunt situate att la suprafaa, ct i n profunzimea esuturilor, fie este vor'a de trunc!i, mem're sau viscere.

Trunchiurile colectoare Canalul (ductul) toracic este cel ami mare colector limfatic. +ncepe printr-o poriune dilatat A cisterna c!ili ;sau cisterna ,ec-uet<, situat varia'il, la nivelul proieciei dintre verte'rele @$$-?3 A n care este drenat limfa din mem'rele inferioare, peretele a'dominal, organele genitale i organele a'dominale. analul toracic este situat napoia aortei, str'ate diafragmul i se vars n ung!iul venos stng, constituit prin unirea venelor *ugular intern i su'clavicular stng. +n traiectul su toracic primete limfa din partea stng a capului i gtului, din mem'rul superior stng i *umtatea stng a toracelui. 0soar &%-3B cm lungime, avnd cali'rul varia'il n raport cu starea sa de plenitudine.

analul limfatic drept este un colector scurt, avnd o lungime de C-$% cm, situat n partea antero-lateral a 'azei gtului, care primete limfa din *umtatea dreapt a capului, din mem'rul superior drept i *umtatea dreapt a toracelui i se vars n ung!iul venos drept, format prin unirea venelor *ugular intern i su'clavicular dreapt. @opografic, canalul toracic are trei poriuni9 segmentul a'dominal corespunde cisternei c!iloase a lui ,ec-uet: segmentul toracic i are sediul n mediastinul posterior, la dreapta aortei, n partea lui inferioar, situndu-se retroaortic n poriunea sa pro#imal. +n 3BD din cazuri e#ist canale toracice du'le, situate la stnga coloanei verte'rale. Segmentul cervical descrie o cur' deasupra arterei su'claviculare stngi terminndu-se la confluena dintre vena *ugular i vena su'clavicular stng. "l se poate vrsa de asemenea n vena *ugular sau n vena su'clavicular stng.

Ganglionii limfatici sunt formaiuni mici, ovalare, situate pe traiectul vaselor limfatice. "i sunt izolai sau grupai i se ntlnesc ndeose'i la punctele de fle#ie ale mem'relor, la rdcina mezenterului i la !ilul viscerelor. Situarea ganglionilor limfatici pe traiectul vaselor limfatice influeneaz structura i conformai lor anatomic, ei fiind n strns dependen funcional cu vasele de care sunt str'tui. .anglionii sunt n general tri'utari organelor din vecintate, dar pot servi concomitent i alte teritorii situate la distan varia'il.

?a e#terior, ganglionii limfatici sunt nvelii de o capsul fi'roas din care, la nivelul !ilului, pornesc tra'ecule fi'roase, care ptrund n ganglion, mpreun cu vasele sanguine. .anglionul este format din esut limfoid, care, n zona cortical, este organizat su' forma de mici noduli ;foliculi limfatici<, iar n zona medualr, su' form de cordoane celulare ramificate i anastomozate, ntre care se gsesc simusurile limfatice. +n apropierea ganglionului, vasele limfatice se desfac ntr-un numr de canale aferente care ptrund n ganglion i se continu cu unul sau mai multe vase eferente, care prsesc ganglionul prin !il. .anglionii mem'rului superior se m part n9 - ganglioni superficiali9 - ganglioni profunzi. .anglionii superficiali cuprind9 ganglionii supraepitro!leeni, n general n numr de unul, uneori doi-trei: ganglionii anului supradeltoidian, inconstani, de o'icei situai la partea superioar a spaiului delto-pectoral.

Ganglionii profunzi sunt reprezentai prin (Figura 1):

Figura 1. Vedere antero-median (dup !amina ".# $i %arino V.# 1&&') 1 - ganglionii supraclaviculari( ) - ganglionii a*ilari ' - ganglionii +ra,iali( - - ganglionii cu+itali ganglionii ante'raului i 'raului, care sunt inconstani i cu situaie varia'il9 ganglionii limfatici cu'itali profunzi Asituai la originea arterei cu'itale, n fosa cu'ital: ganglionii limfatici radiali A de-a lungul arterei radiale: ganglionii limfatici interosoi A situai la originea arterelor interosoase: ganglionii limfatici 'ra!iali A de-a lungul terminaiei venelor 'ra!iale. ganglionii limfatici a#ilari sunt n numr de &B-3B i constituie principala legtur ntre vasele limfatice ale mem'rului superior, umrului, snului i planului su'cutanat al trunc!iului situat deasupra om'ilicului. Importana patologic a acestor ganglioni este considera'il, la acest nivel fiind localizate9 adenitele i leziunile inflamatorii ale mem'rului superior sau snului: adenopatiile a#ilare ale cancerului de sn. .anglionii sunt divizai n ) grupe9

$. .anglionii limfatici para-mamari ;n numr de E-%< A grupul mamar e#tern sau toracic lateral A sunt situai aproape de marginea inferioar a marelui i micului pectoral, de-a lungul vaselor toracice laterale. ,rimesc limfa din regiunea mamar, intra-mamar i !ipocondric. Se dreneaz n nodulii limfatici centrali i apicali. &. .anglionii limfatici su'scapulari ;n numr de )-F< sunt situai de-a lungul arterei su'scapulare, pe marginea lateral a scapulei. ,rimesc limfa din regiunea scapular, interscapular i lom'ar. Se dreneaz n nodulii limfatici centrali i laterali. 3. .anglionii limfatici interpectorali ;n numr de B-E< sunt inconstani i se situeaz ntre pectorali. 8reneaz limfa din cadranele laterale ale snului spre nodulii limfatici centrasli i apicali.

E. .anglionii limfatici laterali ;n numr de E-)< A grupul !umeral sau a#ilar A sunt situai pe faa medial i posterioar ale prii inferioare a venei a#ilare. ,rimesc limfa din toate vasele limfatice ale mem'rului superior, cu e#cepia celor care nsoesc vena cefalic. Se dreneaz n nodulii limfatici centrali i apicali. %. .anglionii limfatici centrali ;n numr de %-$B< sunt situai n centrul zonei a#ilare i de-a lungul poriunii medii a venei a#ilare.,rimesc limfa din vasele limfatice venite din nodulii limfatici laterali, su'scapulari i paramamari. Se dreneaz n nodulii limfatici apicali. Sunt nodulii limfatici care se palpeaz cel am 'ine.

). .anglionii limfatici apicali ;n numr de )-$&< sunt situai n vrful regiunii a#ilare, pe marginea medial a venei a#ilare, deasupra micului pectoral. 8reneaz nodulii limfatici a#ilari i interclaviculari i pot primi i limfa din vasele limfatice ale snului. Se dremneaz n nodulii limfatici supraclaviculari. "i reprezint limfa limfademetomiilor a#ilare.

1.). .imfa /i circulaia limfatic

Limfa se mai numete i sngele al': este un lic!id de culoare al'-gl'uie i se afl n vasele limfatice. ?imfa se formeaz n intimitatea esuturilor i n interstiiile celulare. (re o compoziie electrolitic aproape similar cu cea plasmatic, dar cu un coninut proteic doar de apro#imativ *umtate fa de cea a plasmei. oninutul limfei este 'ogat n lic!ide i de aceea are un aspect lptos i conine9 plasma limfatic i elementele figurate ale limfei A reprezentate, n general, prin leucocite. (cest lic!id, circulnd printre celule, ptrunde n capilarele limfatice i formeaz plasma limfatic. @recnd prin ganglionii limfatici, plasma limfatic primete leucocite i devine astfel limf care circul prin sistemul limfatic, a*ungnd, n cele din urm, n snge, cu care se amestec. 0irculaia limfatic reprezint trecerea limfei din capilarele limfatice n !asele limfatice" p#n n sistemul !enos$ Circulaia limfatic nu este uniform" ea este a%utat de structura anatomic i de starea funcional a teritoriilor pe care le str&ate$ irculaia limfatic este discontinu, fiind n raport cu starea de repaus sau de funciune a organelor, i este favorizat de trei factori principali9 6Vis a tergo7, care reprezint fora n virtutea creia lic!idul interstiial este nencetat mpins. Inima, prin influena pe care o e#ercit asupra marii circulaii, are o aciune pozitiv asupra circulaiei limfatice. Contraciile musculare care se e#ercit mai ales la nivelul mem'relor i a diafragmei ;,ec-uet< realiznd o presiune asupra cisternei ,ec-uet. 'spiraia toracic /i comprimarea a&dominal, care favorizeaz trecerea lic!idului din poriunea infradiafragmatic spre poriunea intratoracic a canalului toracic

,rogresia limfei este favorizat de contraciile inimii i ale aortei, dup cum se demonstreaz prin 'radicardia funcional sau e#perimental realizat prin e#citaia captului periferic al pneumogastricului, ce aduce dup sine o ncetinire n scurgerea limfei. Se mai pot aduga i alte elemente secundare, cum ar fi contraciile tu'ului digestiv, presiunea intra a'dominal sporit, contraciile muc!ilor peretelui a'dominal, etc. 8e asemenea, valvulele i pereii vaselor limfatice *oac un rol important n diri*area curentului limfatic. ,ereii vaselor limfatice sunt contractili i aceast contractilitate, care se manifest su' influena sistemului nervos, contri'uie la circulaia limfei. Su' aciunea acestor factori, limfa din capilare se adun n vasele limfatice mai mari i de aici n canalul toracic i canalul limfatic drept, din care a*unge, n cele din urm, n circuitul venos. Viteza de circulaie a limfei este mult mai mic dect cea venoas. ?imfa provine din snge, se ntoarce n snge i circul de la periferie spre centru. ,rin circulaia ei, limfa contri'uie la mprosptarea lic!idului interstiial, la readucerea n circulaia sanguin a unor proteine care au trecut din capilarele sanguine n spaiile interstiiale, precum i a imunoglo'ulinelor sintetizate n ganglionii limfatici. 8e asemenea, cu a*utorul limfei este transportat cea mai mare parte dintre lipidele a'sor'ite la nivelul intestinului, unele enzime, precum i limfocitele formate la nivelul ganglionilor limfatici. G mic fraciune din plasma e#istent n spaiile interstiiale nu se resoar'e la polul venos al capilarelor, ci se ntoarce la cord pe calea circulaiei limfatice. Sistemul limfatic reprezint cale derivat de drena* a plasmei interstiiale restante spre torentul sanguin de ntoarcere al marii circulaii. a ane# a circulaiei sistemice, limfaticele sunt considerate din punct de vedere morfologic i funcional drept 6vene modificate7. 8in punct de vedere structural, asemntor venelor, vasele limfatice sunt prevzute cu valvule i rezult din confluarea reelei capilare formate din celule endoteliale dispuse pe o mem'ran 'azal discontinu. 8atorit acestui fapt, capilarele limfatice, dei sunt nc!ise la e#tremitatea li'er ;capilare oar'e<, nu opun rezisten la trecerea proteinelor i particulelor din plasma interstiial n trunc!iurile colectoare. (cestea prezint la e#terior filamente de ancorare pe celulele din *ur i un strat fin de celule elastice i musculare neregulate aran*ate, care asigur motilitatea vaselor limfatice. ,e traiectul sistemului vascular limfatic se gsesc unul sau mai muli ganglioni limfatici, implicai n procesele de aprare local i general a organismului. 4olul circulaiei limfatice este triplu, de drena*, de transport i aprare. 8atorit permea'ilitii lor mai mari dect a reelei capilare sanguine, capilarele limfatice asigur preluarea proteinelor cu greutate molecular mare, lipidelor i c!iar a corpurilor strine din spaiile interstiiale i trecerea acestora n circulaie. ?a funcia de curire i drena* al spaiului

lacunar intercelular se adaug capacitatea de reinere i distrugere a corpilor strini ;'acterii, celule, virusuri< a*uni la nivelul ganglionilor limfatici prin reacii locale de aprare nespecific ;reacie inflamatorie, fagocitoz< i specific ;anticorpogenez, aprare imunitar<. ?a rndul su, funcia de transport privete att constituienii plasmei interstiiale, ct i su'stanele nutritive resor'ite de la nivelul mucoasei gastro-intestinale. 0ai ales grsimile sunt a'sor'ite pe aceast cale su' form de c!ilomicroni. ('sor'ia din spaiile peritoneal, pleural i pericardic, se realizeaz, de asemenea, pe cale predominant limfatic. Compoziie i proprieti. ?imfa, fiind o fracie de plasm interstiial, are compoziie similar acesteia. (ceasta conine proteine ;&D< i lipide, n concentraie mai mare mai ales dup prnzuri ;$-&D<. "#cepie face doar limfa din canalul toracic, de origine !epatic i intestinal, care poate conine &-E gD pn la ) gD proteine n timpul digestiei i a'sor'iei intestinale. uloarea limfei este gl'uie transparent pe nemncate i lactescent n perioadele digestive. Vscozitatea i densitatea sunt ceva mai mici dect ale plasmei, datorit coninutului mai redus n proteine. (e&ite i factori de scurgere. 8e'itul de formare i scurgere a limfei la nivelul canalului toracic este, n condiii de repaus, de apro#imativ $BB-$&B mlHor. "l reprezint doar $H$B din plasma interstiial, resor'it i deplasat spre cord pe calea derivat a circulaiei limfatice. 8e'itul de scurgere, dei crete de 3-E ori dup mese, rmne mic n comparaie cu sc!im'urile lic!idiene totale dintre plasm i spaiile interstiiale. Valoarea sa atinge doar &-E litri zilnic, reprezentnd o mic parte din cantitatea de plasm care se ntoarce la inim dup ce a traversat mem'ranele capilare. reteri de pn la $E ori pot aprea n cazurile de presiune interstiial mrit, ca urmare fie a presiunii capilare crescute, fie a permea'ilizrii capilarelor. ?a animalele inferioare, circulaia limfei este controlat de inimile limfatice. +n lipsa acestora, factorii care asigur la mamifere circulaia centripet limfatic sunt, n general, aceiai cu cei care acioneaz asupra circulaiei venoase. 8iferena de presiune dintre teritoriul periferic i cel central al vaselor limfatice fiind mai mic dect n cazul venelor ;3-E mm Ig<, rolul principal revine pompei limfatice, creterii presiunii tisulare a plasmei interstiiale prin contracia muscular, compresia pielii, pulsaiei arterelor, presiunii capilare mrite etc. 8e fiecare dat cnd coninutul plasmei interstiiale crete, determinnd umflarea esutului respectiv, se produce tracionarea filamentelor de ancorare i desc!iderea capilarelor limfatice pentru a permite unei fracii de plasm s ptrund n interiorul capilarului prin *onciunile dintre celulele endoteliale. ,rezena valvulelor la mic distan de-a lungul ntregului sistem limfatic o'lig limfa s se deplaseze, ntr-un singur sens, spre locul de vrsare n circulaia venoas, ori de cte ori presiunea din spaiile interstiiale devine pozitiv ;normal A F mm Ig<.

Volumul sanguin crescut dup administrare de soluii izotone, ct i filtrarea capilar mrit de ctre su'stanele vasodilatatoare de tipul !istaminei ;care dilat arteriolele i contract venele< activeaz ntoarcerea limfatic odat cu creterea presiunii capilare. ,rin aceasta, tendina de acumulare de proteine i ap n spaiile interstiiale este ndeprtat, iar starea de vacuum tisular este parial resta'ilit. ,rintr-un mecanism similar, de activarea a circulaiei limfatice, micarea ndeprteaz e#cesul de lic!ide interstiiale, realiznd 6uscarea7 spaiilor intercelulare i presiunea uor negativ necesar meninerii contactelor celulare. +n timp ce efortul i cldura cresc circulaia limfatic, repausul o scade, predispunnd la staz i edeme. G'struarea vaselor limfatice de diferite cauze ;corp strin, proces cicatriceal, compresii etc.<, mpiedicnd drena*ul limfei i proteinelor din lic!idul interstiial, produce un edem limfatic masiv, urmat de mpstare i deformarea prilor moi, denumit elefantiazis. 1.'. Anatomia descriptiv a sistemului limfatic

)eeaua limfatic a mem&rului inferior Sc!ematic, sistemul limfatic este compus dintr-o reea de capilare limfatice, cu originea n esuturi: acestea se unesc i formeaz vase mai mari sau trunc!iuri limfatice. Sistemul limfatic i limfa formeaz cea de-a 6treia circulaie7. ?a mem'rele inferioare, colectoarele limfatice nsoesc, ca dealtfel n toate celelalte regiuni, traiectul vaselor sanguine venoase: ele sunt satelite venei sap!ena magna i dreneaz ntreg teritoriul ce cuprinde picioarele, gam'ele i coapsele ;>igura & i 3<. +n aceast regiune, limfaticele sunt dispuse n dou reele9 superficial i profund. 4eeaua limfatic superficial adun limfa din esutul su'cutanat, fascii i muc!i. 8in cauza aezrii valvulelor limfatice, limfa din profunzime este drenat i ea spre suprafa, circulaia avnd un sens invers celei venoase. ?imfa colectat din aceste canale este n cea mai mare parte condus spre ganglionii ing!inali, superficiali, grupai n9 ganglioni ing!inali superficiali superiori i inferiori.

>igura &. 4epartiia sc!ematic a colectorilor limfatici superficiali ai mem'rului inferior A a. pediculul intern H '. pediculul e#tern

.rupul ganglionar ing!inal inferior primete apro#imativ toat limfa din mem'rul inferior: numai o cantitate foarte mic este colectat de ctre ganglionii profunzi i, n mod e#cepional, direct n ganglionii iliaci. .rupul ganglionar ing!inal superior primete limfa colectat de la mem'rul inferior, organele e#terne ;scrot, penis, clitoris, la'iile mari i mici<, precum i din zona su'cutanat a regiunii su'om'ilicale. Vasele eferente ale ganglionilor ing!inali superficiali se vars n9 - aferentele ganglionilor ing!inali profunzi: - aferentele ganglionilor iliaci e#terni. .anglionii iliaci e#terni formeaz trei grupe, a cte &-E ganglioni, dispuse de-a lungul arterei iliace e#terne. ?egturile limfatice dintre ele au traiecte i lungimi diferite. +n mod e#cepional e#ist astfel de legturi i cu ganglionii iliaci e#terni de partea opus. "i colecteaz limfa din9 ganglionii ing!inali:

- organele genitale profunde i urinare ;prostat, vezicule seminale, tromp, uter, vagin, vezic urinar, uretra prostatic<.

>igura 3. ( A noduli ing!inali laterali, / A noduli ing!inali inferiori, A noduli ing!inali mediali, $ A vena circumfle# iliac superficial, & A artera femural, 3 A vena safen accesorie lateral, E A marea ven safen, % A vena epigastric superficial, ) A vena ing!inal e#tern superficial, F A vena dorsal superficial a penisului, C A vena ing!inal e#tern profund, 2 A vena safen accesorie medial

Vasele eferente ale ganglionilor iliaci e#terni merg n dou direcii9 a< ganglionii iliaci primitivi sau comuni: '< ganglionii !ipogastrici situai pe traiectul arterei !ipogastrice.

). 1demul posttraumatic

,ielea este primul esut prin care organismul ia contact cu agentul vulnerant n cazul unor traumatisme directe. "ste deci normal ca Jnveliul7 tuturor celorlalte structuri s fie lezat su' o form sau alta. Ku e#ist ns o relaie direct ntre gravitatea lezional a tegumentului i cea a esuturilor profunde. G fractur cominutiv poate fi acoperit de un tegument ce nu prezint dect o simpl ec!imoz sau e#coriaie. +n traumatismele indirecte, pielea poate fi perfect intact, su' ea e#istnd adevrate dezastre lezionale ;fracturi, lu#aii, rupturi de nerv sau muc!i, !ematoame etc.<. =neori, c!iar n aceste situaii, pielea poate fi lezat indirect, n mod secundar, nu prin traumatismul propriu-zis, ci prin rezultanta acestuia. (stfel, fragmente osoase din focarul de fractur pot strpunge dinuntru n afar pielea, sau unele !ematoame pot decola tegumentul pe suprafee mari, ducnd la necroza acestuia. "lasticitatea i capacitatea de alunecare pe planul su'iacent confer pielii dou mi*loace de aprare deose'it de eficiente contra multiplelor traume, mai mari sau mai mici, cu care este confruntat individul aproape zilnic. @raumatismele pielii se pot solda cu contuzii, e#coriaii, plgi ;nepate, tiate, zdro'ite<, decolri, smulgeri, pierderea de su'stan, com'ustie, congelare etc. 0edicina fizic poate avea un rol n tratarea sec!elelor acestor leziuni. nd ele devin disfuncionale prin sediul, profunzimea i ntinderea lor, asistena recuperatorie devine o'ligatorie. +n patologia sec!elar posttraumatic, pielea este solidar cu esutul con*unctiv la# su'cutanat i, de multe ori, cu elementele su'aponevrotice profunde. ea mai frecvent sec!el posttraumatic, indiferent de esut, deci prezent i n esutul su'cutan, este edemul posttraumatic.

+demul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii refle,e datorate traumatismului" cu at#t mai e!ident" cu c#t regiunea traumatizat este mai puin n!elit n esuturi moi$ -n treimea inferioar a gam&ei i a ante&raului" edemul este uneori at#t de intens" nc#t atrage i apariia flictenelor$ "demul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau pasive, a creterii permea'ilitii capilarelor, precum i a interveniei a numeroi factori, cum ar fi viteza ncetinit a curentului sanguin, aciditatea i temperatura local, condiiile specifice c!imice ale mediului i concentraia ionilor de calciu. 4uperea ec!ili'rului osmotic duce la trecerea prin spaiile intercelulare a moleculelor de al'umin i prin acestea, la apariia edemului. ?a nceput, e#!emia are efecte favora'ile asupra cicatrizrii, celulele emigrate transformndu-se n celule con*unctive tinere, iar fi'rina e#sudat transformndu-se n colagen. "#!emia se oprete automat, la un moment dat, su' presiunea esuturilor destinse. +ntr-o faz urmtoare, edemul ncepe s se resoar'. ,ersistena edemelor este duntoare, ea putnd duce la !iperplazii sau atrofii tisulare importante. 8e o'icei, edemul posttraumatic tre'uie e#plicat i prin apariia trom'ozelor venoase ;?eger i >rileau#<, traumatismele mem'relor reunind toate condiiile favora'ile apariiei i dezvoltrii acestora. Strivirea esuturilor moi i apariia !ematoamelor fac ca o cantitate important de sucuri tisulare, 'ogate n trom'oplastin, s fie resor'ite progresiv ; ople1 i StefLo<. Imo'ilizarea, pertur'area meta'olismului local i general, constituie alte cauze ad*uncte, care mresc coagula'ilitatea sngelui. ?a mem'rul inferior, la care staza venoas este mult mrit deoarece trunc!iurile venoase profunde nu asigur o circulaie de ntoarcere dect graie contraciilor musculare, apariia trom'ozelor i a edemelor consecutive este mult mai frecvent. lasic, edemul a fost definit ca fiind o cretere a lic!idelor din spaiile interstiiale i lacunare, fenomen ce apare atunci cnd rata transvazrii depete rata evacurii limfatice. +n general, edemul este un element patologic nedorit. 8in acest punct de vedere, edemul posttraumatic are un aspect cu totul diferit de celelalte tipuri de edem. "demul posttraumatic este o premis o'ligatorie i necesar pentru declanarea fenomenului de aprare i reparare local. "l este mediul n care elementele citologice de aprare i reparare tisular i desfoar activitatea

fagic imunitar i de colagenoformare. "demul apare ca un !iperconcentrat de proteine i meta'olii, coninnd anticorpi, resturi celulare, enzime, aminoacizi i poliza!aride, respectiv crmizile necesare restructurrii locale. (pariia edemului are la 'az procese vasculare ;modificri de cali'ru, de permea'ilitate vascular< i procese citologice ;degradare celular cu eli'erare de Linine<. +n figura E este sc!ematizat modul de apariie a edemului posttraumatic.

Imediat dup agresiune, fenomene comple#e conduc n urmtoarele ore la izolarea zonei agresionate de restul circulaiei sistemice, de restul organismului. (cest proces de izolare, cunoscut su' numele de Jsigilare7 sau Jclaustrare7 a focarului, este determinat de 3 factori9 - microtrom'ozarea vascular local: - 'ariera fi'rinoimunoleucocitar interstiial: - microtrom'ozarea limfatic. +n general, mecanismul de sigilare este terminat la F& de ore dup agresiune. @ransformarea fi'ro'lastic a elementelor locale celulare n mediul creat de edem genereaz colagenoformarea, cicatrizarea i vindecarea. ,n n acest stadiu, edemul posttraumatic este necesar i nu poate constitui o'iectiv terapeutic: el tre'uie respectat pentru a-i ndeplini rolul deose'it de important pe care-l are. +n mod normal, dup cteva zile ncepe declaustrarea zonei, refacerea circulaiei venoase, care ns este incapa'il s asigure tot drena*ul. ?a circa & sptmni, ncepe s se dezvolte i drena*ul limfatic, care va completa retragerea edemului. (ceast evoluie poate fi pertur'at i ntrziat de o serie de factori9 gravitatea i ntinderea leziunilor traumatice: caracterul anatomofuncional pree#istent al circulaiei din zon i din vecintate: durata de imo'ilizare a segmentului lezat: evoluia sponatan a leziunilor ;proces necontrola'il, cu posi'ilitatea apariiei rspunsurilor autoimune<: complicaiile posi'ile vasculare ;trom'ofle'ite<: aplicarea sau nu a unei terapii adecvate. ,relungirea edemului este prima cauz a disfunciei ce urmeaz unui

traumatism, afirma 0. Mlapp sau, aa cum se e#prima Natson-Oones, Jedemul este clei7. +ntradevr, edemul rmne mediul proceselor colagenoformatoare, cu aderene i fi'rozri ale spaiilor de cliva* su'tegumentare, spaiilor intermusculare, septurilor capsulare i capsulosinoviale, ca i a spaiilor musculoperiostale. ?iantul acestor aderene este fi'rina e#sudatului serofi'rinos.

"demul intereseaz, deci, toate straturile anatomice, de la piele pn la periost. >aptul c edemul este tratat n cadrul sec!elelor cutanate i su'cutanate posttraumatice nu nseamn c este o sec!el specific pielii9 edemul e#presie clinic posttraumatic. =neori, el poate s nu fie vizi'il clinic, alteori este moderat, dar este ntotdeauna prezent. 8ovada este punerea lui n eviden cu mi*loace speciale9 msurtori de circumferin, resor'ia 'ulei de edem, clearence-ul radioal'uminei etc. "demul ce se dezvolt distal de zona sigilat este determinat de 'ara*ul venolimfatic al acesteia i este un edem secundar, de la nceput patologic. Imo'ilizarea segmentului traumatizat creeaz premise suplimentare apariiei edemului, cci ngreuiaz mai mult ntoarcerea venolimfatic prin suspendarea contraciei musculare ritmice, factor de prim ordin al circulaiei de ntoarcere. (cest edem se evideniaz mai ales cnd pacientul i-a reluat poziia vertical i cnd se asociaz cu modificri de culoare ale tegumentului ;edem cianotic<. ,ierderea tonusului vascular n segmentul distal determin, pe lng agravarea edemului, i modificri de culoare i ;sau < temperatur a tegumentului. @ot ca edem secundar posttraumatic tre'uie interpretat i edemul mem'rului cu trom'ofle'it, frecvent ntlnit mai ales postoperator sau postimo'ilizare pentru fracturi. n sfrit, etiologia traumatic este incriminat de asemenea n edemul din cadrul algoneurodistrofiei. ).1. 0auzele limfedemului

4olul tul'urrilor circulaiei de ntoarcere limfatic a fost pentru prima dat artat de ctre IPlse, care a gsit vasele limfatice goale n perioada de formare a edemelor i din contr, turgescente n perioada de resor'ie. Studiile lui 4uszn1aL au demonstrat definitiv rolul circulaiei limfatice n producerea edemelor. Se tie c limfaticele resor', n condiii fiziologice, nu numai e#cesul de ap nedresor'it la nivelul captului venos al capilarului, dar constituie unica modalitate de resor'ie a proteinelor, lipidelor i altor macromolecule din lic!idul interstiial. "le uureaz astfel rentoarcerea apei n capilarul sanguin, meninnd o presiune coloidosmotic sczut n lic!idul interstiial, fapt care asigur o 'un eficien presiunii coloidosmotice a plasmei, factorul fundamental n resor'ia lic!idului din interstiiu. 8ei simpla e#cizie a ganglionilor limfatici ing!inali nu produce edeme, acest fapt tre'uie e#plicat prin derivarea circulaiei limfatice pe alte ci dect prin staiile ganglionare ing!inale. +ntr-adevr, s-a putut arta c trom'ozarea limfaticelor, prin in*ectarea de su'stane iritante n vasele limfatice ;c!inin, pul'ere de siliciu<, duce la instalarea de edeme limfatice, n special dac in*ectrile se fac repetat i eta*at.

+n principiu, tre'uie reinut c o insuficien a circulaiei limfatice i deci apariia de edeme prin acest mecanism se pot instala n dou tipuri de tul'urri9 >ie o o'strucie a canalelor limfatice de cauz organic ;mecanic, inflamatoare< sau funcional ;spasm, tul'urri generale de !emodinamic<, alturi de care se situeaz tul'urrile datorate unei insuficiene a aparatului valvular limfatic A congenirtal sau secundar unor ectazii vasculare ;insuficien limfatic mecanic 4uszn1aL<: >ie o incapacitate a vaselor limfatice, organic normale, de a transporta cantiti foarte mari de limf ;insuficien limfatic dinamic 4uszn1aL<. G'struciile de cauz organic mecanic e#plic limfedemul din compresiunile e#trinseci ale marilor canale limfatice ;canal toracic< sau pe cel o'servat dup e#tirpri n mas ale ganglionilor a#ilari. ele datorate inflamaiei e#plic edemul trom'ofle'itic, edemul inflamator i edemul limfangitic. @ul'urrile funcionale de tipul spasmului ar fi prezuente n cazul edemului trom'ofle'itic i al celui alergic, n vreme ce creterea presiunii n circulaia general venoas ;tul'urrile !emodinamice generale< ar contri'ui la producerea edemului cardiac. Indiferent de mecanismul prin care se produce, tul'urarea circulaiei limfatice las s persiste n interstiii un lic!id 'ogat n proteine, a cror concentraie crete treptat, n special dac se adaug un factor de cretere a permea'ilitii capilare. Se a*unge astfel la o situaie asemntoare cu cea ntlnit n cazul edemului inflamator. (ni!ilnd eficacitatea presiunii coloidosmotice a plasmei, creterea proteinelor n lic!idul interstiial scade reasor'ia apei i n capilarul sanguin i contri'uie la ntreinerea strii de edem. >enomenele devin i mai evidente, dac nsi cauza 'loca*ului limfatic poate crete proteinele mediului interstiial, ca n cazul edemului inflamator ;prin !iperpermea'ilizarea capilar<. +n sfrit, indiferent de mecanismul prin care se produce, staza limfatic determin, prin m'ogirea n proteine att a lic!idului limfatic, ct i a lic!idului interstiial, o tendin crescut la reacii inflamatoare. (tt staza, ct i inflamaia genereaz, n ultim instan, trom'oze sau stenozri ale vaselor limfatice, prin reparaii con*unctive, agravnd staza limfatic i, implicit, edemul. %ecanismul de producere a limfedemelor >enomenul primar de producere a edemului este o reducere a lic!idului intravascular ;n particular a volumului circulant eficace<, ca urmare a trecerii lui n interstiii. ,rocesul de suprancrcare !idroelectrolitic a interstiiilor, pe seama lic!idului circulant, este rezultatul unei ruperi a ec!ili'rului sc!im'urilor dintre compartimentul intravascular i compartimentul interstiial al lic!idului e#tracelular, cu predominana sc!im'urilor n sensul vas-interstiiu. G astfel de rupere a ec!ili'rului poate fi rezultatul fie al unui e#ces de factori ai filtrrii ;creterea presiunii !idrostatice, reducerea presiuniLi interstiiale<, fie al unui deficit de factori de resor'ie

;scderea presiunii coloidosmotice etc.<, fie consecina unei !iperpermea'iliti a mem'ranei capilare, care anuleaz eficacitatea acestor din urm factori. @ul'urrile menionate, fie izolate, fie asociate, aduc dup ele o deplasare a apei i electroliilor din patul vascular n sectorul interstiial. Se produce astfel o !ipovolemie, ca rezultat al acestei 6!emoragii de ap i electrolii7, care, atunci cnd este important, pune n micare mecanismele de meninere a volumului circulant. (stfel, su' stimulul !ipovolemiei, intr n *oc cel de-al doilea factor esenial n producerea edemelor, !ipersecreia de aldosteron. onsecina imediat a acesteia este creterea reasor'iei de sodiu i, o'ligatoriu, de clor la nivelul tu'ului renal, dar i la nivelul intestinului, glandelor salivare i glandelr sudoripare. (ceast reasor'ie de Ks l nu atrage n mod imperios dup sine, prin mecanisme directe renale, o reasor'ie de ap, pentru c, aa cum se tie, reasor'ia apei i clorurii de sodiu se poate face independent. "a determin ns o cretere a tonicitii lic!idului e#tracelular, nregistrat de osmoreceptorii !ipotalamici, care comand n al treilea timp !ipersecreia de (8I i, prin intermediul acesteia, o rea'sor'ie crescut de ap. Se produce astfel resta'ilirea volumului circulant. "ste posi'il, ca reducerea de volum circulant s constituie ea nsi un factor de stimulare a secreiei de (8I, fr intermediul stimulului e#ercitat de modificrile osmolaritii serului. ,oate aceast du'l solicitare e#plic, ntr-o msur, de ce la edematoi se gsete deseori o reinere mai important de ap, dect de sodiu, realiznd o !iponatemie de diluie. Suita de fenomene prezentate mai sus s-ar putea s fie incapa'il s e#plice producerea edemelor care coe#ist cu un volum circulant crescut ;edemele insuficienei cardiace<, dac nu sar cunoate faptul c, n declanarea mecanismelor !omeostatice prezentate, factorul de control este reprezentat nu de ansam'lul volumului aflat n compartimentul vascular, ci de aa-numitul volum circulant eficace. Gr, n edemele care coe#ist cu un volum intravascular crescut, volumul circulant eficace este totdeauna redus.

).). Fiziologie /i fiziopatologie >uncia principal a sistemului limfatic este de a reda n sistemul vascular acea cantitate a fluidului interstiial i proteinele care au scpat din circulaia la nivel capilar i nu s-au resor'it. 8intre toate organele i viscerele, ficatul datorit particularitilor sale structurale i funcionale, este principalul productor de limf. "l mparte acest rol cu rinic!iul care produce att limf, ct i urin. apacitatea rinic!iului de a concentra urina este condiionat de un drena* limfatic adecvat, deoarece mecanismul contra curentului necesit nlturarea permanent a apei

rea'sor'ite din piramidele medulare i acest proces este posi'il numai dac se menine gradientul osmotic ntre interstiiul e#travasculo-celular, cu proteine n vasele limfatice. 8e e#emplu, s-a o'servat c dup &-3 zile de la o'strucia limfaticelor suferina rinic!iului se traduce prin scaderea clearance-lui creatinei i al ,.(.I., care persit cteva sptmni. 8e'itul limfatic al ficatului este de aproape $ mlHminut, asigurnd $H3 din cantitatea de limf ce trece prin canalul toracic.

Funcia de epurare a sistemului limfatic (ceast funcie este asigurat de celulele fi#e i n primul rnd de cele reticulare. (ceste celule, ca de altfel i celulele endoteliale care cptuesc pereii sinusurilor limfatici, au proprietatea de a fagocita corpurile strine ce intr n circulaia limfatic: fagocitoza este favorizat de stagnarea limfei n oc!iurile reelei de reticulin. 4eeaua respectiv *oac rolul unui filtru mecanic n care sunt reinute elementele strine nainte de a fi fi#ate i distruse. S-a dovedit prin cercetri 6in vivo7 i 6in vitro7 c i limfocitele posed aceast proprietate, ea fiind potenat de un stimul antigenic. +n momentul unei agresiuni micro'iene sau de alt natur, celulele reticulate i recapt proprietile ancestrale de multiplicare i difereniere. 8ezvoltarea n continuare a acestor tipuri celulare produce importante modificri structurale, care stric armonia ar!itecturii ganglionare. Iiperplazia celular i n primul rnd !iperplazia reticular, care reprezint modalitatea de reacie a ganglionilor limfatici la o agresiune din afar i care se e#teriorizeaz prin anumite manifestri clinice, este cunoscut su' numele de reticuloz. (tta timp ct proliferarea celular este controlat, reticuloza rmne 'enign. Iiperplaziile reactive sunt frecvent ntlnite n procesele inflamatorii i alergice. ?a aceast reacie particip ntotdeauna i stroma vasculocon*unctiv a ganglionului9 vasele se dilat, permea'ilitatea pereilor vasculari crete i apare edemul, care prin destinderea i uneori ruperea capsulei ganglionare, provoac durerile vii ce nsoesc aceste fenomene. 8ac procesul inflamator evolueaz un timp mai ndelungat elementele celulare degenereaz, fiind nlocuite de un infiltrat adipos sau esut fi'ros. (ceste infiltraii sclerolipomatoase, frecvent ntlnite la vrstnici, pot simula pe limfografii un proces patologic. nd mecanismele de reproducere a celulelor se deregleaz, n sensul c proliferarea nu mai poate fi controlat, iar diferenierea nu mai are loc, se produce transformarea sacromatoas, reticuloza de reacie devenind malign. 8estul de frecvent, modificrile structurale ale ganglionilor sunt nsoite de tul'urri ale circulaiei limfatice. (ceste tul'urri se produc, de o'icei, cnd procesul patologic se e#tinde la

sinusurile ganglionare, ngreunnd astfel scurgerea limfei pe cile normale. Vasele i ganglionii formeaz un tot, reacionnd solidar n faa unei agresiuni. 8e cte ori circulaia limfatic este ngreunat, ea se resta'ilete pe mai multe ci9 utilizarea colateralelor: prin vase de neoformaie: prin desc!iderea anastomozelor limfovenoase n amonte.

Complicaiile generate de limfedem +n &BD din limfedeme survin pusee inflamatorii sau infecioase, care se datoresc proliferrii germenilor rezultai ca urmare a stagnrii proteinelor. (ceste situaii se ntlnesc mai ales n prezena unui factor declanator ;arsuri, tieturi, nepturi<, n cteva zile dezvoltndu-se un ta'lou infecios caracteristic9 ?I0>(.I@(9 pielea devine roie, cald, lucioas i dureroas. Se asociaz semne generale ;fe'r, indispoziie, uneori frisoane<. @ratamentul este medicamentos i const n administrarea de anti'iotice, antiinflamatorii i comprese alcoolizate. "4IQI,"?=?9 apare o plac indurat, mrginit de suluri, dureroas i cald, prezint aceleai semne generale ca i limfagita. >(S I( K" 4GQ(K@R9 mai rar, corespunde unei e#tensii 'rutale a ntregului esut su'cutanat cu o reacie infecioas i inflamare ma*or asociat cu semne generale foarte importante, fiind considerat o urgen medical pentru incizie.

Complicaia cea mai gra! (i din fericire" cea mai rar) const n dez!oltarea pe esutul edemaiat a unui '.G/01')C02 (1indromul 1T+3')T T)'V+1)" tumoare de origine !ascular ce apare n apro,imati! 45 din cazurile de limfedeme dup o e!oluie medie de 46 ani$ 1e caracterizeaz prin prezena de echimoze i noduli !iolacei" care apar spontan i al cror prognostic este peiorati!" deoarece acest proces rezist oricrei terapii i cel mai adesea se e,tinde la plm#ni$ 1ingurul tratament este amputarea precoce a mem&rului afectat$

+m'untirea cunotinelor privind fiziopatologia limfedemului mem'relor superioare a permis adaptarea te!nicilor de tratament, propunndu-se acum o form de tratament care m'in diferite te!nici, a cror asociere face posi'il decongestionarea o'iectiv a inflamaiilor tisulare. ,rintre acestea, o metod de masa* specific s-a dovedit a avea efecte deose'ite9 masa*ul de drena* limfatic. onceperea i descrierea sa au fost realizate avnd ca punct de plecare fiziologia i anatomia su'iectului sntos, datele actuale despre limfedem fiind coro'orate cu e#plorrile limfoscintigrafice. 0asa*ul de drena* limfatic, al crui concept a fost intuitiv descris de NiniSarter n $C2&, a fost reluat i fundamentat ca metod de ". Vodder n $23&. 8e atunci, ma*oritatea pacienilor au rmas adepii ferveni ai te!nicii originale, pstrndu-i modul de aplicare stereotip, aa cum a fost el descris n urm cu mai mult de )% de ani. (lii ns nu au pstrat dect manevrele care au putut face o'iectul unei demonstraii e#perimentale. "ste i cazul profesorului (. ?educ, cruia i datorm aceast atitudine *ustificat tiinific, care a dezvoltat metoda 'azndu-se pe datele de anatomie modern i pe o'servaiile proprii realizate asupra sistemului limfatic. 8iminuarea edemului dup o edin de 8?0 se poate o'serva cu claritate n practica de zi cu zi. @otui, mecanismele care e#plic acest fenomen presupun supoziii conceptuale, dintre care unele sunt dificil de demonstrat. ,entru a sta'ili anumite 'aze teoretice ale modului de aciune a 8?0, s-au realizat cercetri plecnd de la su'iecii sntoi i mergnd pn la e#perimente pe animale. ,e cadavru, s-a dovedit c 8?0 este capa'il s faciliteze ascensiunea colorantului anatomitilor, unele manevre fiind eficiente la distan i realiznd un efect favora'il de aspirare n a'sena oricrei motriciti fiziologice. +n urma e#perienelor efectuate, s-a constatat faptul c pe omul viu, 8?0 are proprietatea de a varia presiunile din *urul vasului limfatic, permind astfel resor'ia proteic i posi'ilitatea de a declana ;prin ntinderea colectorilor< contracia limfagionului i a structurilor urmtoare. =mplerea limfagionului urmtor induce o cretere a presiunii endoluminale, care declaneaz la rndul ei contracia acestuia, fenomenul repetndu-se apoi de mai multe ori ntr-un mod peristaltic. (adar, 8?0 stimuleaz fiziologia limfatic. >enomenele care permit e#plicarea actual a modului de aciune a masa*ului de drena* limfatic asupra sistemului limfatic nu au dect o valoare momentan. ,entru optimizarea eficienei manevrelor de recuperare, tre'ui luate n considerare cile de drena* ale limfei evacuate prin 8?0. (ceste ci, care au fost descoperite prin studii efectuate asupra unor cadavre, care nu prezetau limfedeme importante, sunt9 - ci fiziologice reziduale intacte: - ci patologice dilatate: - ci de su'stituie. +n practica Linetoterapeutic, te!nica 8?0 tre'uie s se adapteze sistemului pe care urmrete s-l stimuleze. @re'uie reinut faptul c manevrele de apel sunt mai puin folosite

dect la su'iectul sntos, deoarece se adreseaz cu predilecie colectorilor asupra crora e#ercit o aciune de ntindere n propriul lor a#, producnd astfel rspunsul miogen al musculaturii peretelui intern al vasului, ele limitndu-se doar la o zon restrns fiziologic. Interesul lor teoretic rmne vala'il, dar creterea timpului acordat pentru repetarea lor nu amelioreaz tratamentul. 8impotriv, manevrele de resor'ie sunt foarte mult folosite i repetate de mai multe ori deoarece au avanta*ul de a crea efecte directe mai puternice asupra limfaticelor dilatate. reterea presiunii intralimfatice e#plic de ce manevrele care utilizeaz uneori presiuni de intensitate superioar celei recomandate sunt totui mai eficiente, mai ales n cazul limfedemelor la care se asociaz o insuficien venoas ;eficiena resor'iei fiind astfel ntrit<. 0anevrele de apel favorizeaz contracia colectorilor, pe cnd cele de resor'ie favorizeaz aspirarea lic!idului interstiial n vase. 0anevrele de resor'ie au, de asemenea, i o aciune de stimulare a contraciei colectorilor pentru c ntinderea cutanat pe care o produc este aceeai ca i n cazul manevrelor de apel. 8up curirea a#ilar, realizat prin intervenia c!irurgical, colectorii afereni nodulilor limfatici continu s e#pulzeze limfa n cmpul zonei operate. (ceast curgere ;limforee< conduce la formarea unui limfocel, verita'il 6'uzunar7 de lic!id limfatic n cazul n care posi'ilitile de drena* sunt insuficiente. nd colectorii limfatici se trom'ozeaz, curgerea limfatic este ntrerupt, dinamica vascular fiind modificat din cauza o'strurii colectorului. @oate fenomenele care sunt descrise n cazul trom'ozei venoase se produc i n cea limfatic. ,resiunea endoluminal crete n funcie de gradul de o'strucie, pereii se dilat, apar modificri de calitate ale tunicii intim i reacii inflamatorii. a urmare, structura limfatic evolueaz lent spre o dilatare a colectorilor interesai, care se termin su'a#ilar. ,resiunea, care n stare fiziologic este sczut, crete. 8e fapt, cea mai mare parte a datelor fiziologice este modificat. +n limfedemul secundar, posi'ilitile contractile ale vaselor, care sunt stimulate iniial prin !iperpresiune, sunt depite i doar anumii colectori ai cror traiect nu a fost ntrerupt i pstreaz proprietile. "valuarea limfoscintigrafic a efectelor masa*ului de drena* limfatic a fost raportat ntrun studiu realizat de >errandez O. ., Serin 8. i Vinotg O.0. ;(nn MinTsit!Tr, $22%<. omparnd clieele limfoscintigrafice nainte i dup 8?0 pe EF de paciente cu limfedem al mem'rului superior, a rezultat eficacitatea 8?0, deoarece la mai mult de *umtate din numrul pacientelor coloidul vizualizat la limfoscintigrafie a migrat n sectorul anatomic superior. u alte cuvinte, coloidul a progresat mai mult de o *umtate de ante'ra sau 'ra, sau direct n ganglioni i c!iar uneori din 'ra n ganglioni. G'servarea migrrii coloidului a confirmat faptul c circulaia limfei prin cile colectoare cu traiecte liniare sau prin reele capilare poate fi stimulat prin 8?0. +n cazul limfedemului mem'rului superior, drena*ul limfatic se realizeaz cel mai adesea prin reeaua limfatic cea mai superficial.

8?0 este o metod util n tratamentul limfedemului, dar, pentru optimizarea rezultatului terapeutic tre'uie adaptat. Ku e#ist un protocol standard de aplicare, o reet, ci este vor'a despre reconsiderarea diagnosticului Linetoterapeutic pe 'aza sc!im'rii permanente a strii de infiltrare a mem'rului, care g!ideaz la fiecare edin alegerea zonelor de tratat.

%odalit i /i mecanisme de o+inere a efectelor drena2ului limfatic manual asupra limfedemului ile limfatice au o capacitate de adaptare foarte mare putnd drena ntre &,E i 3B de litri zilnic. "#ist ns situaii n care aceast capacitate este depit, edemul se instaleaz, se organizeaz, devine fi'ros i posi'ilitile sale de evacuare vor depinde de gradul de evoluie sau de organizare. 8rena*ul limfatic manual reprezint o metod de recuperare util i indispensa'il n tratarea limfedemului, nefiind ns una e#clusiv, ci integrndu-se ntr-o strategie comple#, care urmrete o'inerea unor rezultate optime. Scopul acestei metode este de a ameliora funcia de drena* a sistemului limfatic, prin manevre normale de masa*, rezultatul lor concret tre'uind s fie o cretere a resor'iei fr creterea filtrrii. 8?0 dreneaz lic!idele e#cedentare intracelulare pentru a menine ec!ili'rul lic!idic al spaiilor interstiiale, evacund deeurile care provin din meta'olismul celular. 0anevrele utilizate tre'uie s fie de intensitate e#trem de mic, pentru c efectele !istaminice ale masa*ului risc, de fapt s favorizeze filtrarea, crescnd astfel permea'ilitatea vaselor. Intensitatea presiunii se situeaz ntre 3B-EB mmIg, manevrele repetndu-se de mai multe ori, asociindu-se cu o uoar traciune tangenial a pielii. 0anevrele de 8?0 nu tre'uie s provoace ciupirea, durerea sau nroirea tegumentelor. 4itmul de e#ecuie este lent, respectnd astfel modalitile de evacuare a limfei ;peristaltismul limfatic realizat prin contracia limfagioanelor<. ,resiunea este meninut &-3 secunde, apoi aceeai manevr este repetat de mai multe ori pe loc, nainte de a deplasa minile. (ceste presiuni sunt o'inute prin antrenarea ansam'lului articular al mem'relor superioare ale practicianului i confer astfel te!nicii un caracter sedativ. Scopul acestor manevre este du'lu9 captarea macro-moleculelor proteice: evacuarea lic!idului limfatic resor'it. ,entru a o'ine acest scop du'lu, sunt descrise 3 tipuri de manevre distincte, care au drept numitor comun ritmul de e#ecuie, 'lndeea aplicrii i sensul de desfurare-ntindere

(rena%ul ganglionilor limfatici ;>igura %<

3c,ematizarea stimul rii ganglionare

8rena*ul lor se realizeaz prin presiuni circulare repetate pe zonele ganglionare, pentru a favoriza evacuarea limfnodulilor. ,entru creterea eficienei acestui efect, se e#ecut o ntindere cutanat n sensul manevrei de apel.

2ane!ra de apel (de e!acuare) ;>igura )<

3c,ematizarea manevrei de apel

"ste vor'a de o manevr care are drept scop stimularea activitii contractile a muc!iului din tunica intim a colectorului limfatic. ontracia spaiului cuprins ntre cele dou valvule A numit limfagion A permite evacuarea limfei n sens fiziologic. 0anevra se realizeaz n trei timpi9 contact, ntindere cutanat n aval i desfurare pe zona care tre'uie stimulat. 0anevra se e#ecut astfel din aproape n aproape pn la nivelul edemului, adic de la pro#imal la distal. 0anevrele de apel nu se efectueaz niciodat pe edem. +n sc!im', se realizeaz9 -n a!al de zonele edemiiate# fapt care creeaz o cretere a presiunii tisulare, facilitnd astfel contracia limfogioanelor, ceea ce determin accelerarea flu#ului limfatic prin mpingerea limfei spre ganglioni, adic spre pro#imal i prin aspirare distal. 'supra ganglionilor, degetele mpingnd limfa n interiorul ganglionilor pentru a-i goli de coninut i pentru a accelera astfel flu#ul limfatic. La ni!elul cilor de deri!aie ;spre e#emplu9 cile toracice posterioare, calea ing!inal supra-pu'ian<, unde manevra de apel este deseori realizat printr-o priz de contact cu marginea cu'ital spre cea radial permitnd dezvoltarea, desc!iderea i golirea anastomozelor limfatice pree#istente, dar nefuncionale. Cu ocazia ntoarcerii mane!relor n pro,imitate pentru a evacua limfa care a fost resor'it la nivelul zonei edemaiate.

2ane!ra de resor&ie (de capta%)

3c,ematizarea manevrei de resor+ie

(ceast manevr favorizeaz variaiile de presiune n *urul vasului limfatic i ntinde filamentele lui ?eaL, ceea ce determin desc!iderea zonelor mem'ranei 'azale i astfel, captarea macromoleculelor proteice ;caracteristic specific 8?0, care este evideniat prin controlul limfoscintigrafic<. Simultan, resor'ia favorizeaz i deplasarea lic!idului limfatic prezent n vase i umplerea colectorilor stimulai n preala'il prin manevrele de apel. (ceast manevr, ca i cea de apel, se realizeaz n trei timpi9 contact, ntindere, desfurare. 0anevrele de resor'ie se realizeaz doar la nivelul zonelor infiltrate, pentru a favoriza resor'ia proteinelor i a lic!idelor acumulate n mediul interstiial. 0anevrele de apel se adreseaz colectorilor, iar cele de resor'ie capilarelor. "fectele su'iective, care apar ca urmare a aplicrii manevrelor 8?0, sunt urmtoarele9 parestezii n regiunea n care este localizat edemul: reducerea senzaiei de durere, dar mai ales a celei de greutate i de *en funcional. +n categoria efectelor care pot o'iectivate, se ncadreaz9 scaderea rapid a temperaturii regiunii inflamate ;o'iectivat prin msurtori termometrice i termografice< i a volumului mem'rului superior ;o'iectivat prin msurarea perimetrelor nainte i dup edina de 8?0 i prin limfoscintigrafie<: reducerea coloraiei pielii ;o'iectivat prin nregistrare fotografic<. +n concluzie, mane!rele de apel au un du'lu rol9 atragerea curentului distal de limf, realiznd astfel o 6aspiraie7 la nivelul regiunii de drenat: creterea activitii de evacuare a limfei din colectori. 2ane!rele de resor&ie au efecte care au fost demonstrate att pe animale, ct i pe oameni9 de la nivelul zonelor infiltrate, lic!idul e#cedentar este mpins progresiv din

spaiul interstiial spre capilarele limfatice prin care limfa va fi condus lent spre colectori. ?a ora actual este admis teoria conform creia diferenierea net a acestor efecte este greu de realizat, pentru c, de fapt, n practic aciunile lor se ntreptrund.

%etode /i te,nici asociate

,entru a menine rezultatele o'inute n urma aplicrii drena*ului limfatic manual, este necesar s apelm la metode i te!nici asociate. (cestea pot fi clasificate astfel9 4",(=S=? 4epausul constituie unul din mi*loacele importante ale tratamentului strii edematoase, adresndu-se factorilor care condiioneaz sau dezvolt apariia sa. +n repaus, efortul inimii se reduce, capacitatea de contracie i, n consecin, de'itul cardiac cresc. oncomitent, flu#ul sanguin renal este mrit, permind creterea filtratului glomerular, iar reducerea stazei, dac e#ist, scade rea'sor'ia tu'ular a apei i a sodiului. 4ezultatul final este creterea diurezie. (deseori, repausul singur poate duce la dispariia edemului, mai ales cnd acesta este recent i cnd cauzele sale generatoare sunt moderate. >actorii multipli etiopatogenici care intervin n instalarea edemului, gradul i durata sa impun individualizarea repausului, a momentului cnd tre'uie instituit i a perioadei ct tre'uie pstrat. 8in aceast cauz, unul din criteriile importante pentru sta'ilirea duratei repausului este gradul de rspuns al edemului la poziia decliv. 4ealizarea drena*ului prin folosirea factorilor declivi ;gravitaionali< are drept scop ameliorarea anumitor suferine ale 'olnavului, dar cel ami frecvent nu rezolv circumstanele de apriie a edemului. (desea, numai ridicarea capului 'olnavului cu edeme palpe'rale i m'untete starea general. =tilizarea repausului prin poziie nalt a picioarelor este necesar cnd predomin edemele inferioare sau cnd acestea sunt consecina unor tul'urri n ortostatic i mers. ,oziia de repaus fizic, diferit de la caz la caz, este dictat de factorii etiopatogenici incriminai i de felul n care se o'ine remisiunea infiltraiei edematoase. (stfel, n timp ce pentru cardiacul cu edeme este util o poziie de repaus fizic ct mai apropiat de ortostatism ;eznd<, pentru renalul edematos clinostatismul pare a fi cea mai indicat poziie.

=neori, repausul fizic este departe de a fi limitativ ca, spre e#emplu, n sindromul !iper!idrope#ic, cu edeme i fr tensiune arterial, cnd efortul diri*at i gimnastica medical sunt mai utile. 8ispariia reteniei !idrosaline dup o perioad scurt de timp este un motiv pentru limitarea regimului de repaus sau pentru instituirea intermitent a lui. +n aceste cazuri, activitatea de un anumit grad i durata este permis, cu recomandarea ca 'olnavul s pstreze un repaus la pat pe o perioad limitat ;o zi<, la anumite intervale de timp ;E-F zile<. (ceast limitare a repausului este susinut de faptul c, printr-un e#erciiu simplu, moderat, se o'ine o mai 'un circulaie a sngelui, care poate a*uta c!iar resor'ia e#cesului de lic!id din spaiul e#tracelular. 8e asemenea, nu tre'uie uitat faptul c fi#area prelungit a 'olnavului la pat are un efect neplcut asupra psi!icului acestuia, motiv pentru care prescrierea sa tre'uie fcut ct mai *udicios. (deseori, cnd dispariia edemului ntrzie i cnd condiiile sale generatoare persist, repausul va fi prelungit. 8iferitele asociere mor'ide, apariia de complicaii constituie, de asemenea, elemente indicatoare ale continurii repausului. +n aceste situaii, repausul tre'uie ntotdeauna fcut la pat. 4epausul la pat presupune adesea mici deplasri, pentru igiena zilnic sau pentru alimentaie, care pot fi considerate ca utile, ct timp nu sunt e#cesive. 0icri limitate i ritmice ale mem'relor inferioare, sc!im'ri de poziie n pat sau masa*e sunt indicate, mai ales cnd edemul este urmarea unor tul'urri circulatoare locale. (cestea sunt cu att mai necesare, cu ct repausul prelungit poate favoriza apariia atrofiilor musculare i a decalcifierilor. ,entru 'olnavii nelinitii, care pstreaz cu greu repausul la pat, sedativele sunt adesea utile. >olosirea lor va fi adaptat cazului, fr e#cese, cu scopul de a se o'ine att repausul fizic, ct i cel psi!ic. t timp repausul la pat este corect sta'ilit i ndrumat, el nu poate crea inconveninete. +n cazurile ns n care repausul la pat se prelungete timp mai ndelungat, cnd diri*area sa nu este asigurat sau competent, o serie de incidente pot surveni. 8up o durat varia'il, apar ntrzieri n evacuarea scaunului, dureri de decu'it i tul'urri n emisiunea urinii, mai ales la 'olnavii 'trni, cu diferite afeciuni ale prostatei. 4epausul prelungit se poate nsoi, n unele cazuri de apariia unor procese septice locale ;escare infectate< sau generale ;'ron!opneumonii etc.<9 8ei aceste complicaii survin mai rar, dup lungi perioade de repaus la pat i la 'olnavii cu vrsta mai naintat, posi'ilitatea lor tre'uie ntrezrit i prevenit. u aceste precauii, repausul n general i cel la pat n special reprezint mi*loace terapeutice valoroase, n toate cazurile n care e#amenul clinic ;cur' ponderal, e#amenul

general al 'olnavului< evideniaz o retenie !idrosalin. 4epausul la pat va fi nsoit de o igien corporal corespunztoare, 'olnavul avnd o camer aerisit, cu o temperatur convena'il.

Imo'ilizarea care este de dou tipuri9 a< ,rovizorieU imo'ilizare elastic, lipit i multistrat: '< definitiv sau pemanent: ,rin imo'ilizare n patologia vascular, se nelege un mi*loc care realizeaz o contrapresiune e#tern. =tilizarea compresiei n tratamentul iniial, ca mi*loc de reducere a limfedemului, este o necesitate, nici o tentativ de drena* neputndu-se concepe dect asociat cu un 'anda* compresiv care s-i menin eficacitatea. @oate studiile realizate n privina tratamentului fizic al limfedemului mem'rului superior au evideniat faptul c cea mai mare reducere a volumului edemului, se o'ine ntr-o prim faz a aciunii terapeutice, treptat, scaderea sa devenind mai puin evident. (cest efect se 'azeaz pe argumentul c componenta lic!idian a edemului neorganizat este mai uor de redus n timp ce partea fi'roas rmne mai greu de tratat. (vnd n vedere aceast o'servaie, utilizarea compresiei prin 'anda*, i rennoirea ei n fiecare zi, cu adaptrile de rigoare, n funcie de rezultatele o'inute n urma 8?0, i gsete *ustificarea. +n momentul n care volumul limfedemului nu se mai diminueaz, se propune utilizarea compresiei printr-un manon ale crui dimensiuni nu variaz. (plicarea unei compresiei are efecte localizate la trei nivele9 la ni!el !enos, aplicarea unei compresii provoac o diminuare a cali'rului venelor, care se manifest att la nivelul reelei superficiale, ct i n profunzime n lo*ele musculare. (ccelerarea evacurii reduce parial volumul mem'rului prin reducerea volumului sanguin. la ni!el limfatic, efectele contraciilor musculare asupra limfedemului mem'rului superior efectuate su' compresie, au fost o'iectivate prin limfoscintigrafie. ompresia e#ercit un efect de scurgere pasiv a limfei prin translaia n spaiile de alunecare9 la ni!el tisular, aplicarea compresie induce instantaneu o cretere a presiunii tisulare totale. n afara efectelor vasculo-dinamice imediate, secundar, compresia genereaz o ameliorare a sc!im'urilor tisulare alterate prin staz. Se folosesc dou tipuri de compresie9

Compresia pro!izorie. Ku se aplic dect dup desc!iderea anastomozelor limfatice prin 8?0, n scopul meninerii rezultatelor o'inute n timpul edinei de tratament i al aplicrii efectului de regresie a edemului, prin folosirea unui 'anda* compresiv. Se recomand purtarea compresiei ntre edine, pe tot parcursul tratamentului prin 8?0.

Compresia definiti! sau permanent. Ku se realizeaz dect la sfritul tratamentului prin 8?0, cnd volumul mem'rului nu mai regreseaz ;sau pentru a rri numrul edinelor de 8?0<, n scopul de a prezerva o presiune tisular crescut fr a *ena ntoarcerea venoas i a pre*udicia efectele 8?0. onst dintr-un manon semielastic n toate direciile, putnd nglo'a piciorul printr-o ca o oset elastic, care se realizeaz n poziie culcat pentru a nltura influena gravitaiei. (ceast compresie este standard sau realizat pe msuri, cu un gradient de presiune reglat n funcie de edemul tratat. ,entru a fi eficient tre'uie purtat zilnic, minim $& ore pe zi i scoas noaptea. "ste necesar o verificare periodic, n scopul asigurrii permanente a presiunii optime necesare, motiv pentru care se poate rennoi de mai multe ori pe an. +n anumite cazuri, cnd volumul mem'rului a*unge la normal sau su'normal, compresia poate fi suprimat progresiv, su' supraveg!ere. @otui, cauza edemului nefiind tratat, se impune pruden. (legerea unei compresii rmne la latitudinea Linetoterapeutului sau a medicului, n funcie de analiza situaiei clinice a activitii pacientei n viaa de zi cu zi i a necesitii de sta'ilizare a centimetriei mem'rului.