Loo CHIRURGIA ULCERULUI DUODENAL Aa REZECTIA GASTRICA PENTRU ULCER DUODENAL aa. DISECTIA DUODENULUI IN ULCER ene an Ug at let ob reper gute repre complicatiilor severe dupa rezectia gastricd (fistula duo- Sena Panes aaa eee as ce ae, Sell, pencendh oun ft, atk lark ste) cnt Ieee aa eee se aa meets one logue vel ul de posibilitati tehnice care evita complicatiile secundare deel gece cae il comple secindare acelin en onal doedena ca: aroma Serco eich ems de clues vate aun une tl say seg a seme gee Se oa Sees IRS ac nt exlerare coret on anal eal toga oe exrpares a, tate ear dbece ada eeputé ne poste pune int nite i ts aan cinta ans Ps to ines ‘alerogd e ineagt gamer trl oe ford ee glean to Tche area decide conduita operatorie, r loci fale Sha oPertai. Sfodiiciie al bolii si de sediul ulcerului duodenal t2 ra- Port cu pilorul. situspicrt? edenutut poate fi grea in urmatoarele se va lirgi incizia mediand prin bransare in echer para- ‘ombilical drept. Decolarea duodeno-pancreatica ustirea- 24 mobilizarea gi exteriorizarea par{iala a duodenului, b. Aderente viscerale care mascheaza regiunea pilo- ro-duodenala: — fata inferioard a ficatului poate fi blocaté. prin aderena colonului sau a marelui epiploon; vezicula bi- liaré poate acoperi regiunea piloro-duodenala: — refacerea rapoartelor anatomice normale prin sectia sl separarea formatiunilor aderente se. impune; — duodenul, incepind din regiunea piloro-duodenala si deasupra porfiunii a doua, poate fi mascat de o pinza aderentialé (fig. 4-1). Disectia acestei pinze se executi ‘cu ugurinté dupa introducerea de novocaina imediat sub ea (fig. 4-2). Disectia trebuie facuta de sus in jos, pis trindu-se aceasta formatiune fibroasi, care poate fi uti- lizata in acoperirea bontulul duodenal Stabilirea sediului ulecrului la nivelul duodenulut — In ulcerele situate pe fafa anterioara a bulbulul duodenal, fra reactic inflamatorie de vecinitate, nr sint probleme deosebite nici de eliberare a duoderiulwt St nicl de tratare a bontulu duodenal — In ulcerele situate pe margi i bului duodenal, cu as aaa ne er a pivelul pedicululut hepatic, riscul major Meet’, levarea CBP Tn acecte situa, dusgemal eet 1, acoperind partial pediculul hepatic suitatia cea mat delicatdo intiinim Ja ulcerele — Executarea unej colangio, ii bund caitate ne poate tnformn, fn make seer ge Fig. 41. — Fata anterioars 4 duodenutui gle acoperita de 9 membran’ sterenith Mbeoasa care se intinds spe fain wake da pedicululut hepatic fm teelmee inferioard (consecinyi a inflamatiel de 1a nivelul utcerult, * Calea biliara principals.Fig. 4-2. — Infittratia ca novocaind ime- flat sub aceasté pinza aderentiala permite Punerea in evident@ @ duodenult; separa Fea acestei formatiunt trebule ficutd de Sus in jos; membrana diseeat nu va fi eXcizatA, ca putind fi Inteebuintats | ca material plastic. de acoperite la ‘nivelul bontulul duodenal. grafici C-BP. Colangiografia intraoperatorie precizearA morfologia C-BP. si sediul papilei, yy Pasalul baritat poate pune in evidenta uneori o fistula coledoco-duodenala sau reflux in CBP. (coledos scurt sau scurtat) (fig. 4-3). bila remuRMioRratie astro-duodunalé: ulcer post. bulbar; reflow baritat in calea billard prinoeia et. ea Dillard principelay a usureaz’ manevrele de velul pediculului hepatic. sDisectia duodenului dupa cateterizarea CBP. a Git fecomandata ca manevra de prevenire a lesiani CBP. in ulcerete duodenale caloase. Intrucit, dupa wat tchnice de rezolvare diseetic ale duodenului la ni- FoAderentele de Ja nivelul marginii superioare a qucdenului vor fi sectionate din aproape in aproape si de Ia stinga la dreapta, intre doud pense Kocher, ‘care vor fi plasate perpendicular pe marginea duodenulu, pastrindu-se permanent contactul cu aceastf margi Se sectioneaza intre cele dous pense si se fac ligatan sprijinite atit cranial, eft gi la nivelul marginit duode, nului. Procedind astfel, C.B.P. rimine inapoi, iar dudes pul care era tras cranial de procesul adcrenfial se mo. bilizeaza in jos (fig. 4-4). Sontiberatea duodenului de 1a dreapta la stinga prin Sectionarea in bloc a bridelor aderentiale intre dows ense, poate duce la lezarea C.BP. De asemenca font Sarea oarbii la nivelul pediculului hepatic a unu vec ee jingercazé, scapat dintr-o ligatura proximal’, poate duce la leziunea C.B.P. Intr-o atare situatic, se ve clarificg cimpul prin aspiratie prinzindu-se cu ‘finete vasul oe Singereazi, Procedind astfel, nu riscém leziunea ele, mentelor pediculului hepatic. ULCERE SITUATE PE FATA POSTERIOARA A DUODENULUT grag talizarea posterioari a ulcerului poate interosa in grade diferite clementele blocului duodeno-panereee WaPancreasul, coledocul, canahil Santorini, Pearale] Wirsung, artera gastroduodenala, ina Wicerul Poate s& perforeze in tesutul pancreatic, creind probleme foarte dificile de disectie. Uleerul poate s& perforeze in C.B.P. dind nagtere unei fistule bilfo-digestive (fig. 4-5), Z, Scleroza retractili secundard evolutiel ulcerului Poate duce la modificari importante de topografie a CBP. sia papilei (coledoc scurtat, papila cranial situa,ig. 4-5. — Radiografie gastro-duodenal fistuld cdledoco-duo- denald de orisine uiceroasd, reflux baritat in ofile biliare plod in vericula biliar®, care apare mult destinsd- ta) (fig. 4-6). Exist de asemenea pericolul de a produce lezjuni ale canalului Santorini sau dezinsertie papilara (vezi dezinsertia papilara). CUM TREBUIE CONDUSA DISECTIA YETEL POSTERIOARE A DUODENULUL cau Celionarea ligamentului gastrocotie permite o Ue pancrrare dtodeno-pancreatici. In eazul de reac. Mie Pancreatica recenti, separares duodeno-pancreatica Sclerpeuibi&: fn eazul unet lesiunt vechi, exeee 0 reactie la Pancreas, iar disect lloasd (fig. 4-7), a Deci, sub artera gas- Suodenul prezinti la inchidecce bontului roasi. eeeriel aoe mae Rocher, plasate perpendicilar in imediats foe Are rate ae ears ae i Sanchar cn ae prinzind cu pensele nu mai mult de ‘}—4 mim Pig, 48. — Schema dupa colangiografia intra: peratorie_tcansverialanh: ieee wate, ae doe sevrtat Secunda ‘ai gq Dack in timpul disectiei se deschide ulcerul, ai- seciia peretclut duodenal se'va face dupa previenty Perare a marginilor duodenale sub craterul ulceros, ceea ce permite disectia in continuare. Pentru surance di Pa ps3 Setiona stomacul deasupra pilorul Ca. ‘itl proximal se izoleazd intr-o eampreet’ Coe fal v2 fi cu usurinta manevtat gf dines i Introdueenea indexului sting nal permite 0 disectie sprijinses peretclut dig acayi® SPraints — Pianul bun de aj muscu 8 in lumenul duode- fn imediata apropiece iscetie: est Deca, Reretelai duodenal si nu este singeaee a mpisectia in parenchimul pancreatic, deet Sntr-un plan necorespunzator, se soldessl ee singerare abun- Cent’ si poate fi cauza une fistule paeeeere, sata, Toeeh waeatite acute postoperatoriis tn cine aes Aisectii poate fi lezata $1 artera duodeno-comey ares te situat Intre fibrele