MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii pediatri din seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric

Aritmiile cardiace la copil

A. Partea introductiv
A. 1 Diagnosticul
Aritmii cardiace: tahicardia supraventricular i ventricular, fibrilaia atrial i fluterul atrial, bradiaritmiile, sindromul QT lung I 47 Tahicardia supraventricular i ventricular I 48 Fibrilaia atrial i fluterul atrial I 44, I 45 Bradicardia sinusal I 49 Sindromul QT lung Seciile de reanimare i terapie intensiv a maladiilor somatice Sporirea calitii managementului copiilor i adolescenilor cu aritmii cardiace n seciile raionale, municipale, republicane de reanimare i terapie intensiv a bolilor somatice. Septembrie 2010 Septembrie 2013 Aritmiile cardiace sunt diverse modificri ale succesiunilor normale fiziologice ale miocardului contractil ce se datoreaz perturbrilor automatismului, excitabilitii, contractibilitii inimii. Aritmiile cardiace critice duc la instalarea subit a insuficienei cardiace acute i necesit n mod urgent administrarea preparatelor antiaritmice i /sau efectuarea cardioversiei sau cardiostimulrii electrice artificiale. Aritmiile cardiace fatale sunt periculoase pentru via, duc la stopul cardiac, necesit administrarea terapiei intensive n primele minute de la debutul lor. Bradicardiile sunt dereglri de ritm cu FCC sub limita inferioar normal de vrst, respectiv: nou-nscui < 91 b/min, 1 lun-3 ani < 100 b/min, 3-9 ani < 60 b/min, 9-18 ani < 40 b/min Sindromul QT lung este o boal cardiac congenital i iatrogen (medicamentoas) caracterizat prin ntrzierea repolarizrii cardiace, exprimat electrocardiografic prin alungirea intervalului QT. Fibrilaie atrial - tahiaritmie supraventricular n care atriile se contract parial, neregulat, activitate care este reprezentat pe ECG de undele f de fibrilaie ce au o frecven ntre 400-700 pe minut. Fluter atrial - form de tahicardie atrial cu ritm regulat la care pe traseul ECG se vizualizeaz activitatea atrial sub forme de unde F de fluter cu aspect de dini de ferestru. 1. Bti premature (extrasistole) Atriale Ventriculare 2. Tahicardie Tahicardie supraventricular Fluter atrial Fibrilaie ventricular Tahicardie atrial ectopic Tahicardie atrial multifocal Tahicardie prin reintrare nodal atrioventricular Tahicardie prin reintrare via WPW Tahicardie prin reintrare via accesorii Tahicardii ventriculare Tahicardie ventricular prin reintrare monomorf Tahicardie ventricular prin reintrare polimorf Tahicardie ventricular prin focar de automatism (focal) Torsada vrfurilor 3. Bradicardie Bradicardie sinusal Sindromul Tahi-Bradi (sindromul nodului sinusal bolnav) Bloc atrioventricular: Gradul I

A. 2

Codul bolii (CIM 10) Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Definiia

A. 3 A. 4 A. 5 A. 6 A. 7

A. 8

Clasificarea aritmiilor (E.P. Walsh)

 Gradul II: - Mobitz I - Mobitz II - de grad nalt Gradul III

B. Partea general (Tahicardii supraventriculare i ventriculare) Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere B. 1. Internarea
n secia somatic de reanimare i terapie intensiv

Motive
Diagnosticul precoce i tratamentul conservativ, ablaie sau cardioversie sincronizat pentru a ameliora calitatea vieii i a micora numrul copiilor invalizi n societate. Stabilirea severitii procesului i determinarea tacticii de tratament

Pai
Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv. Oxigenoterapie CPAP/AP Linie venoas central sau periferic. Iniierea perfuziei endovenoase. Investigaiile paraclinice obligatorii: ECG n 12 derivaii EAB Investigaiile paraclinice recomandabile: EcoCG cu Doppler Examen radiologic al cutiei toracice Ionograma: Ca, Na, K, Mg

B. 2. Diagnosticul
C. 1 C. 3

B. 3. Tratamentul
C.5.1 C. 5.2 C.5.6 Corecia hipoxemiei Tratamentul medicamentos

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C. 1 Etiologia:
Imaturitatea esutului nodal. Malformaii ale sistemului nodo-hisian. Distensia cardiac cronic cu leziuni structurale. Dereglri ale echilibrului K, Ca, Mg. Tulburrile sistemului nervos (funcionale). Miocardite (miocardite acute, cardiomiopatie primar, boli neuromusculare, intoxicaii medicamentoase, boli diseminate ale esutului conjunctiv). Sindrom QT lung: sindromul Jerwell-Lange-Nielsen, sindromul Romano-Ward. Dezechilibre endocrine: hipotiroidism, hipertiroidism, feocromocitom. Boli genetice: disritmii n cadrul bolilor genotipice (mucopolizaharidoz, dislipidoze, mucoviscidoz, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos). Cardiopatia ischemic: insuficiena cardiac congestiv, infarct miocardic. Valvulopatii mitrale sau tricuspidale dobndite. Hipertensiunea sistemic sau pulmonar. Aciunea substanelor toxice asupra cordului. Toxicitate cu remedii medicamentoase. Aritmii consecutive chirurgiei cardiace. Tulburri de ritm idiopatic.

C. 2

Examenul fizic
Debutul brutal cu durere retrosternal sau precordial n unele cazuri, palpitaii, dispnee, ameeli, diaforez, grea, dureri abdominale, fatigabilitate, anxietate. Agitaie marcat. Cianoza buzelor i extremitilor. Tulburri digestive, respiratorii, febr. Manifestri neurologice. Instalarea insuficienei cardiace peste 24-48 ore de la debutul bolii. Obiectiv: 1. Tegumentele palide. 2. Tahipnee. 3. Tahicardie nenumrabil. 4. Puls filiform, ritmic sau aritmic.

5. 6.

Tensiune arterial sczut. Zgomote cardiace la debut sonore apoi asurzite.

C. 3

Investigaiile paraclinice:
ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie cu viteza 25-50 mm/s. Holter monitoring ECG. EAB. Ionograma: Ca, K, Mg, Na.

C. 4 C. 5 C. 6 C. 6.1

Monitoringul:
Cardiomonitoring FCC, FR, TA, SpO2. Greutatea corpului, diureza, tC corpului.

Diagnosticul difereniat:
Tahiaritmiile cardiace critice se face cu sincopa sau lipotimia, hipotensiunea arterial sever, iatrogenia. Tratamentul tahicardiei supraventriculare este necesar de a direciona spre corecia sau lichidarea cauzelor. Cardioversie (dac este instabilitate hemodinamic).

Tratamentul tahicardiei supraventriculare Msuri generale:

Poziie semieznd sau orizontal. Interzicerea oricrui efort. Sedarea pacientului. Combaterea hipoxiei CPAP-7-10 cm H2O sau ventilaie artificial pulmonar cu ventilaie cu presiune pozitiv la expir 6-8 cm H2O i PIP mare (PIP dirijat pn obinem excursia adevrat a cutiei toracice i EAB compensat), timpul de inspir lung- 0,5 secunde. n prezena semnelor de detres vital intubaia endotraheal i ventilaia mecanic dirijat, flux de O2 9 - 10 l/min. Dac este stabil hemodinamic: Manevre vagale (Manevra Valsava (inspiraie adnc, pensarea nasului i gurii, expiraia forat), provocarea vrsturilor, extensia forat a capului, pungi de ghea pe frunte i fa, scufundarea feei (capului) n ap rece).

C. 6.2

Dac nu rspunde la manevrele de mai sus, atunci:

Hemodinamic stabil: Tahicardia paroxismal supraventricular cu complexe QRS nguste la copii de vrst fraged se recomand: Medicament de elecie Adenozin (ATF) 0,1 mg/kg n bolus cu 20 ml soluie fiziologic, timp de 3-5 sec., pn la 6 luni - 0,5 ml; 6 luni - 1 an - 0,7 ml; 1-3 ani - 0,8 ml; 4-7 ani - 1 ml; 8-10 ani - 1,5 ml; 11-14 ani - 2 ml. n lipsa efectului dup 1-2 minute se efectueaz rebolus 0,2 mg/kg, n dependen de vrst, dar nu mai mult de 10-12 mg. Se evit administrarea de adenozin n cazul sindromului WPW i a conducerii antidromice. n lipsa efectului adenozinei se recomand blocanii canalelor de calciu - dac vrsta > 1 an: Verapamil 0,1 mg/kg, (soluie 0,25%) o pn la 1 lun: 0,2 - 0,3 ml; o pn la 1 an: 0,3 - 0,4 ml; o 1-5 ani - 0,4 - 0,5 ml; o 5 -10 ani - 1 - 1,5 ml, o peste 10 ani - 1,5 - 2 ml. n lipsa efectului rebolus n aceeai doz sau Amiodaron 5 mg/kg i/v, lent sau Diltiazem 0,25 mg/kg iv, repetat 0,35 mg/kg sau Esmolol (-blocante) n mediu - 550 g/kg/min, (300-1000 g/kg/min). n sindromul WPW preparatele de elecie sunt: Procainamida, Amiodarona. La copii cu insuficien cardiac congestiv sau cu scderea fraciei de ejecie sub 50% se administreaz: Digoxin: pn la 1 lun 0,025-0,035 mg/kg; 1-24 luni 0,035 - 0,060 mg/kg, 2-5 ani 0,03-0,04 mg/kg; 5-10 ani 0,02-0,03 mg/kg; 5-10 ani 0,010-0,015 mg/kg, per os. Doza se divide n 3 prize n 24 ore. Doza de ntreinere este 1/3 -1/4 din doza de digitalizare per os; i/v digitalizarea constituie 75% din doza per os. Remedii de prima linie, utilizate n conversia medicamentoas, tahiaritimii cu disfuncie sistolic a miocardului sunt: Adenozina, Amiodarona. n insuficiena cardiac congestiv remediile antiaritmice cu efect inotrop negativ: Verapamilul, Sotalolul,

Disopiramida, -adrenoblocantele - sunt contraindicate. Tahicardia supraventricular i ventricular cu complexe QRS largi (cu conducere aberant sau bloc de ramur a fasciculului Hiss): Lidocaina 1 mg /kg i/v n bolus, n decurs de 1-2 min, lent (maxim 3 mg/kg); Remedii de linia a doua: Procainamida 7-15 mg/kg i/v lent Amiodarona 5 mg/kg i/v lent. n caz de torsada vrfurilor: Hemodinmic stabil se va administra sulfat de magneziu 25-50 mg/kg (max. 2 g) i/v lent timp de 1-2 min. Hemodinamic instabil cardioversie sincron. n cardiopatia dilatativ (nonischemic): Amiodaron 5 mg/kg i/v lent sau Xilin 1-3 mg/kg; sau Izoproterinol 0,05-2 g/kg/min. Hemodinamic instabil: Conversie sincron (0,5 - 1 J/kg), la necesitate repetat 2 J/kg (ESC 2006): Indicaii. 1. Conversia farmacologic ineficient. 2. Presiunea arterial sistolic sub 90 mm Hg. 3. Insuficiena cardiac. 4. Sindromul de preexcitaie ventricular cu ritmul ventricular accelerat i hemodinamic instabil. 5. Instalarea ischemiei acute.

B. Partea general (Fibrilaia i fluterul atrial) Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere B. 1. Internarea
n secia somatic de reanimare i terapie intensiv

Motive
Diagnosticul precoce i tratamentul conservativ, ablaie sau cardioversie sincronizat pentru a ameliora calitatea vieii i a micora numrul copiilor invalizi n societate. Stabilirea cauzei, strii hemodinamice, prezena IC i determinarea tacticii de tratament

Pai
Transferul n secia de reanimare i terapie intensiv. Oxigenoterapie CPAP/AP. Linie venoas central periferic. Iniierea perfuziei endovenoase. Investigaiile paraclinice obligatorii: EAB ECG n 12 derivaii INR Nivelul de electrolii Investigaiile paraclinice recomandabile: EcoCG cu Doppler cardiac Examen radiologic

B. 2. Diagnosticul
C. 1 C. 3

B. 3. Tratamentul
C.5.1 C. 5.2 C.5.6 Conversia la ritm sinusal Meninerea ritmului sinusal, controlul frecvenei ventriculare, tratamentul cronic Tratamentul medicamentos Pacing atrial Ablaie prin radiofrecven

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C. 1 Etiologia:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Nou-nascui cu hidrops fetal. Cord indemn (sugari sub 6 luni). MCC ( Fia asociere n 90% .) Insuficien cardiac cu dilatarea atriului stng. Cicatrici miocardice dup corecia MCC (plastia defectului septal atrial, operaia Senning, Mustard, Fontan). Tumoare intramural (rabdomiom, fibrom). Dereglri electrofiziologice. Sindromul WPW. Valvulopatii mitrale sau tricuspidale dobndite. Bolile miocardului primare sau secundare. Hipertensiunea sistemic sau pulmonar. Pericardita constrictiv.

13. 14. 15.

Hipertiroidismul. Idiopatic. FiA familial. Fia, Fla se caracterizeaza prin dispnee, palpitatii cu ritm rapid, sincop i lipotimii, moarte subit; la sugari paliditate, acrozianoz, tahipnee, vom. Tabloul auscultativ: zgomote cardiace aritmice n caz de Fia, ritmice n caz de Fla, zgomote cardiace asurzite, FCC uneori nu poate fi numrat, sufluri vicioase n caz de MCC sau valvulopatii. Dereglari cardiovasculare: tahicardie, puls filiform, ritmic sau aritmic, zgomotele cardiace asurzite, limitele matitii cordului neclare, hepatomegalie. In Fia - ,,triada esenial": inechivalen (deficitul de puls), inechipoten (variaia amplitudinii pulsului) i inechidistan (neregularitatea pulsului i a zgomotelor cardiace). Pot fi semne de IC la bolnavii instabili hemodinamic, edeme periferice, hepatomegalie. EAB - primar are loc creterea pCO2, apoi are loc scderea pO2. Nivelul de electrolii (K, Na, Ca, Mg, Cl). INR (2,0-3,0 UI). ECG - vizualizarea activitii atriale sub forma de unde de fluter cu aspect de dini de ferestru n caz de Fla, conducere cu bloc 1:1 sau mai frecvent 3:1, 4:1; ritm regulat cu frecvena 300-500; unde f de fibrilaie. EcoCG Doppler n cazul suspiciunii de MCC i alte maladii cardiace; necesar i la bolnavii fr antecedente cunoscute de MCC. Examen radiologic a cutiei toracice.

C. 2

Examenul fizic
1. 2. 3. 4. 5.

C. 3

Investigaiile paraclinice
1. 2. 3. 4. 5. 6.

C. 4 C. 5

Monitoringul:
Cardiomonitoring FCC, FR, TA, saturaia O2 sistemic. Greutatea corpului, diureza, tC corpului.

Diagnosticul difereniat:
Sincopa sau lipotimia - datele anamnestice, clinice, radiologice, dinamica bolii n dependen de tratamentul efectuat. Hipotensiunea arterial sever. Tahicardia atrial multifocal. Extrasistolia atrial frecvent. Iatrogenia.

C. 6 C. 6.1

Tratamentul
Tratamentul Fia i Fla trebuie direcionat spre corecia cauzelor (unde este posibil) i cuprinde conversia n ritm sinusal (1), profilaxia recurenelor (2), tratamentul cronic i controlul frecvenei ventriculare (3)

Conversia n ritm sinusal

Hemodinamic instabil cardioversie sincron Hemodinamic stabil calea medicamentoas Digoxin i/v, digitalizare, vezi tabelul (rareori eficient n Fia) sau Procainamid 7-15 mg/kg n 15 min, apoi perfuzie endovenoas cu 20-60 g/kg/min sau Propafenon 1-2 mg/kg (doza start) iv sau Amiodaron 10 mg/kg n bolus, divizat n 10 alicote de 1 mg/kg n 5-10 min, urmat de tratamentul, de ntreinere 5-10 mg/kg/zi sau Sotalol 2-8 mg/kg/zi per os divizate n 2-3 prize Blocantele canalelor de Ca adrenoblocantele Not! Aceast terapie este destul de efectiv la nou-nscui; Procainamida poate fi combinat cu Digoxina. Pacingul transesofagian sau intraatrial (metoda de elecie n Fia) Stimulare overdrive Cardioversia electric sincronizat 0,5 J/kg (de elecie n Fia i la bolnavii cu hemodinamic instabil)

C. 6.2 C. 6.3

Terapia anticoagulant este rareori necesar naintea ncetrii Fia, Fla la copii.
Profilaxia recurenelor (rareori necesar la nou-nscui cu Fla) n Fla: Digoxin la nou-ncui (3-6-12 luni) n doze de ntreinere (vezi tabelul) sau Procainamid, Dizopiramida (Clasa IA) Flecainid per os iniial 1-3 mg/kg/zi n 3 prize, max. 12 mg/kg/zi, Propafenon (IC) sau Sotalol (III) 2-8 mg/kg/zi p.o. divizate n 2-3 prize sau Amiodaron 5 mg/kg/zi (III) In Fia: Flecainid per os iniial 1-3 mg/kg/zi n 3 prize, max. 12 mg/kg/zi sau Amiodaron 5 mg/kg/zi n asociere cu Propranolol la nou-nscui: 0,25 mg/kg fiecare 6-8 ore (max 5 mg/kg/zi); copii: 0,5-1 mg/kg/zi in 2-4 prize, apoi 2-5 mg/kg/zi (max.16 mg/kg/zi).

Sau:

Digoxin n doze de ntreinere (vezi tabelul) plus Propranolol sau Verapamil 4-8 mg/kg/zi n 2-4 prize

C.6.4

Tratamentul cronic (deseori dificil)

Digoxin n doza de ntreinere, vezi tabelul (de I linie) De linia II: Procainamid Flecainid per os, iniial 1-3 mg/kg/zi n 3 prize, max. 12 mg/kg/zi Propafenon Amiodaron 5 mg/kg/zi Sotalol 2-8 mg/kg/zi per os divizate n 2-3 prize Alte: Pacing atrial Ablaie prin radiofrecven (pentru ntreruperea circuitului de reintrare) Digoxina se administreaza i/v ( n bolus lent timp de 5-10minute, dup administrare imediat se administreaz cu soluie fiziologic (NaCl) sau Glucoz de 5%, 10% n volum de 4 ori mai mare ca volumul Digoxinei administrate) sau per os (cu 25% de doza i/v) Doza de saturaie total Doza de meninere Vrsta Doza, i/v Per os Vrsta i/v (g /kg) Per os Interval (g /kg) (g/kg) (g /kg) (ore) Prematuri 20 20 Prematuri 4 5 24 Nou-nscui 30 30 Nou-nscui 10 10 12 Copii < 2 ani 40 50 Copii < 2 ani 15 15 12 Copii 2-5 ani 30 40 Copii 2-5 ani 5 10 12 Copii > 5 ani 20 30 Copii >5 ani 5 5 12 Doza se divide n trei prize n 24 ore Doza se titreaz n funcie de rspunsul clinic Apariia efectelor toxice pe ECG bradicardie pronunat, aritmie ventricular, bloc sino-atrial. Doza digoxinei n ultimul caz trebuie s fie sczut cu 50%.

C. 6.5

Controlul frecventei ventriculare

De I linie Digitalizare, vezi tabelul n lipsa efectului: Digoxin i/v plus procainamid 7-15 mg/kg n 15 min, apoi PEVC cu 20-60 g/kg/min sau Verapamil 0,05-0,1 mg/kg i/v n bolus rapid (contraindicat la sugari i la bolnavii tratai anterior cu adrenoblocante) sau 4-8 mg/kg/zi n 2-4 prize per os. Alternativ: Sotalol 2-8 mg/kg/zi p.o. divizate n 2-3 prize sau amiodaron 10 mg/kg n bolus divizat n 10 alicote de urmat de tratament de ntreinere 5-10 mg/kg/zi FiA plus s-m WPW cu conducere rapid electrocardioversie sincron pericol de Fla sau Fiv)

B. Partea general (Bradicardiile) Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere B. 1. Internarea
n secia somatic de reanimare i terapie intensiv

Motive
Diagnosticul precoce i tratamentul conservativ, pentru a ameliora calitatea vieii i a micora numrul copiilor invalizi n societate.

Pai
Ci aeriene permiabile Evaluarea respiraiei Oxigenare 90-100% Linie venoas/arterial periferic sigur Iniierea perfuziei endovenoase pentru corecia dereglrilor hipovolemice, metabolice Manevrele vagale Masaj cardiac extern la AV n cazul cnd FCC < 40 b/min Investigaiile paraclinice recomandabile: Doppler Holter monitoring ECG (24 ore) Creatinin fosfokinaza fracia MB Examen radiologic al cutiei toracice

B. 2. Diagnosticul
C. 1 C. 3 Stabilirea severitii dereglrilor de circulaie periferic i determinarea tacticii de tratament Investigaiile paraclinice Obligator ECG SaO2 EAB EcoCG Ionograma (K, Na, Mg, Ca)

B. 3. Tratamentul
C.5.1 Corecia hipoxemiei Corecia acidozei Terapie antidot Tratament cu oxigen 100% Tratament medicamentos Masaj extern cardiac, indicaii: FCC la sugar< 80 b/min, peste 1 an< 60 b/min i semne de perfuzie periferic slab. Implantarea stimulatorului cardiac: transcutanat, transvenos, transesofagian (vezi protocolul) Tratamentul medicamentos

C. 5.2 C.5.6

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C. 1 Etiologia:
MCC complexe MCC postoperator Hipoxemie Intoxicaii medicamentoase (digitalice, beta-adrenoblocante, blocante de calciu) Miocardita acuta Stimulare vagal (reflex) Scderea tonusului simpatic Hipotermie Hipertensiune intracranian Meningit Hipotiroidie Malnutriie grad avansat (anorexie nervoas) IC sever Febra reumatismal acut Boala nodului sinusal Icter obstructiv Sarcin La copil mic reflector n: apnee, reflux gastro-esofagian, laringospasm, vrsturi, hipoxie Convalescen dup stri febrile Tumori cervicale/mediastinale Tabloul clinic depinde de etiologie i tipul de bradiaritmie: bradicardie sinusal, disfuncia nodului sinusal, BAV

C. 2 C. 3

Examenul fizic

Investigaiile paraclinice:
ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie cu viteza 25-50 mm/s. Holter monitoring ECG EAB Ionograma: Ca, K, Mg, Na.

C. 4 C. 5 C. 6 C.6.1

Monitoringul
Cardiomonitoring FCC, FR, TA, SpO2 Greutatea corpului, diureza, tC corpului

Diagnosticul difereniat:
Bloc cardiac total, stop cardiac

Tratamentul
Tratamentul depinde de boala de baz, severitatea manifestrilor clinice i FCC Oxigenoterapie I loc La sugar, dac FCC < 60 min masaj cardiac Combaterea hipovolemiei: fluide n volum total de 20 ml/kg n bolus Epinefrin 1:10 000: 0,01 mg/kg i/v sau prin TET (doza minim 0,1mg, doz unic maxim 1mg), se repet fiecare 3-5 min; dac este necesar Atropin 0,02 mg/kg, i/v sau prin TET (doz minim 0,1 mg, doz unic maxim 1mg), pentru copii dup 6 luni; Stimulare cardiac: transcutanat, transvenos, transesofagian (vezi protocolul...PALS) Terapie de perfuzie cu catecolamine (i/v) Dopamin 2-20 mg/kg/min Epinefrin 0,1-1 mg/kg/min Terapie de susinere a maladiei de baz, a complicaiilor (IC, HTAP)

C. 6.2 C. 6.3

B. Partea general (Sindromul PQ lung) Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere B. 1. Internarea
n secia somatic de reanimare i terapie intensiv

Motive
Diagnosticul precoce i tratamentul conservativ pentru a ameliora calitatea vieii i a micora numrul copiilor invalizi n societate. Stabilirea severitii procesului i determinarea tacticii de tratament

Pai

B. 2. Diagnosticul

C. 1 C. 3

Investigaiile paraclinice obligatorii: ECG n 12 derivaii EAB

Investigaiile paraclinice recomandabile: EcoCG cu Doppler cardiac Examen radiologic Ionograma: Ca, Na, K, Mg

B. 3. Tratamentul C. 1 Etiologia:

Tratamentul medicamentos

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

Congenital (mutatia genelor pentru canalele de potasiu, sodiu sau calciu din fibra miocardic). Medicamentoas: antiaritmice (chinidin, amiodaron, sotalol, procainamid), antihistaminice (terfenadin, astemizol), macrolide (eritromicin), fluoroquinolone, tranchilizante, prokinetice (cisaprid, domperidon), antipsihotice (haloperidol, tioridazin, droperidol). Hipotiroidism Infectie HIV Factorii de risc importani n medicaia care induce creterea intervalului QT sunt: Sexul femenin, Perturbrile electrolitice (hipopotasiemia i hipomagneziemia), Hipotermia, Disfuncii ale glandei tiroide, Maladii organice ale inimii, Bradicardia.

C. 2

Examenul fizic
Poate fi diagnosticat de obicei: dup un eveniment cardiac (sincop, stop cardiac). dup ce un membru al familiei moare subit. dup un ECG de rutin sau efectuat pentru alte motive. Prezentarea clinic tipic este istoricul de evenimente cardiace, aprute dup un efort fizic, sport, emoii sau chiar n somn. Trigger-ul este specific pentru diferitele genotipuri de LQT: spre exemplu pacienii cu LQT 1 fac complicaii cardiace dup exerciii fizice sau not, LQT2 - dup emoii, exerciii fizice sau expunere la stimuli auditivi (sonerii de u sau de telefon), LQT3 - n somn. Examenul obiectiv este adesea normal. Se poate constata: bradicardie necorespunzatoare vrstei, surditate congenital (sugestiv pentru sindrom Jervell-Lang-Nielsen), anomalii scheletale - nanism sau scolioz (sugestive pentru sindrom Andersen, LQT 7), semne ale unei cardiopatii congenitale, tulburri comportamentale, boli musculoscheletale sau disfuncii imune (sugestive pentru sindrom Timothy). La examenul clinic al aparatului cardiovascular trebuie excluse alte cauze pentru aritmii sau sincop (defecte valvulare, cardiomiopatii).

C. 3

Investigaiile paraclinice:
ECG de repaus 12 derivaii, pe hrtie 25-50 mm/s. Diagnosticul de sindrom QT lung se pune pe baza unui scor, elaborat dup urmtoarele criterii: QTc peste 480 ms - 3 puncte QTc: 460-470 ms - 2 puncte QTc: 450 ms i pacient de sex masculin - 1 punct torsada vrfurilor - 2 puncte unde T alternante - 1 punct unda T crestat n cel puin 3 derivaii - 1 punct bradicardie anormal vrstei (copii) - 0,5 puncte sincop: fr stres - 1 punct, cu stres - 2 puncte surditate congenital - 0,5 puncte istoric familial de sindrom de QT lung - 1 punct moarte subit la rude sub 30 ani - 0,5 puncte Un scor peste 4 puncte este sugestiv pentru sindrom QT lung, pe cnd un scor mai mic sau egal cu 1 punct infirm cu o probabilitate mare diagnosticul de LQTS. Testul stres cu Epinefrin Studii genetice (testrile genetice la mutaiile cunoscute ale mostrelor de ADN confirm diagnosticul cu o specificitate nalt i sensibilitate sczut pentru c numai 50 la sut din pacieni cu sindromul QT prelungit au mutaii cunoscute. Jumtatea restant de pacieni cu sindromul QT lung pot avea mutaii de gene nc necunoscute)

C. 4 C. 5 C. 6

Monitoringul
Cardiomonitoring FCC, FR, SpO2, TA Greutatea corpului, diureza, tC corpului

Diagnosticul difereniat: Tratamentul

n caz de SQTL asimptomatic tratament medicamentos nu se administreaz n SQTL benign se vor evita eforturile fizice, sportul profesional. Tratament medicamentos n prezena istoricului familial de moarte subit sau disritmii ventriculare adrenoblocante n doze tolerabile; adrenoblocante sunt benefice n SQTL congenital; Dac au fost notate stri sincopale i sunt contraindicaii pentru adrenoblocante se va lua n consideraie clasa IB de antiaritmice. Tratament chirurgical Este indicat n SQTL dobndit i aritmii ventriculare IV Mg pacemaker; n sincope recurente ganglionectomie stng; n bradicardie simptomatic pacemaker permanent. Profilaxia aritmiilor (const n blocarea stimulrii adrenergice, care favorizeaz apariia post-depolarizrilor): adrenoblocante n tipurile 2 i 3 de LTQS i durata intervalului QT peste 500 ms sunt asociate cu un risc nalt de recuren a aritmiilor sub tratament -adrenoblocant. La aceste categorii de pacieni prevenia primar se realizeaz cu un defibrilator implantabil (ICD - implantable cardioverter-defibrillator). suplimente cu potasiu (hiperpotasiemia scurteaz durata potenialului de aciune) - de preferat n LQT2 mexiletina - se folosete atunci cnd celelalte metode terapeutice nu sunt eficiente; de preferat n LQT3. amputaia ganglionului simpatic cervical (stelectomie stnga) - ca adjuvant la terapia -adrenoblocant, dei este preferat defibrilatorul implantabil.

Abrevierile folosite n document

MCC ECG EcoCG BC BAV Fia TAs FCC TA HTAP CK-MB EAB WPW CPAP/AP Malformaii congenitale de cord Electrocardiografia Ecocardiografie Bradicardie Bloc atrioventricular Fibrilaie atrial Tensiune arterial sistolic Frecvena contraciilor cardiace Tensiunea arterial Hipertensiune arterial pulmonar Creatinfosfokinaza fracia MB Echilibrul acido-bazic Wolf-Parkinson-White Presiune continu pozitiv n cile aeriene BSA TSV TV SQTL LQT SATI Fla TAd FR IC SaO2 MCC i/v Fiv Bloc sinoatrial Tahicardie supraventricular Tahicardie ventricular Sindrom QT - lung QT lung Secia de anestezie i terapie intensiv Fluter atrial Tensiune arterial diastolic Frecvena respiraiei Insuficien cardiac Saturaia cu oxigen Malformaii congenitale de cord intravenos Fibrilaie ventricular

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr.216 din 1.04.2010 Cu privire la aprobarea Protocoalelor clinice standardizate pentru medicii pediatri din seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric

Elaborat de grupul de autori:

Marcu Rudi, profesor universitar, ef catedr pediatrie nr.1, USMF N.Testemianu, specialist principal n cardiologia pediatric al Ministerului Sntii; Ninel Revenco, profesor universitar, catedra pediatrie nr.1, USMF N.Testemianu, ef secie reumatologie pediatric, ICDOSMC;

Bibliografie: 1. Judith E. Tintinalli, Gabor D. Kelen, J. Sthephan Stapczynski. Medicina de urgen (Aritmiile copilului). Ghid pentru studiu comprehensiv. Ed. VI/I Ed n limba romn Vol I Bucureti, 2009. 1144 pag. 2. David G. Nichols et al Rogers Textbook of Pediatric Intensive Care. Fourth Edition. USA, 2008. 1839 pag. 3. Aurel Grosu. Fibrilaia i fluterul atrial. Protocol clinic naional. 2008 4. Schlechte E., Boramanand N, Funk M. et al Supraventricular tachycardia in the pediatric primary care setting: Age-related presentation, diagnosis, and management. J Pediatr Health Care. 2008 SepOct;22(5):289-99. Epub 2008 Mar 4 5. Yildirim S., Tokel K., Saygili B. et al The incidence and risk factors of arrhythmias in the early period after cardiac surgery in pediatric patients. Turk J Pediatr. 2008 Nov-Dec;50(6):549-53. 6. Vignati G., Annoni G. Characterization of supraventricular tachicardia in infants: clinical and instrumental diagnosis. Current Pharmaceutical Design, 2008, 14; p. 729 735 7. Lev Crivceanschii Urgene medicale. (Ghid practic). Chiinu 2009 8. Kaltman J., Shah M., Evaluation of the child with an arrhythmia J. Pediatr. 2004, Volume 51, Issue 6, Pages 1537-1551. 9. Schlechte E. , Boramanand N, Funk M. et al. Supraventricular tachycardia in the pediatric primary care setting: Age-related presentation, diagnosis, and management. J. Pediatr Health Care. 2008 Sep-Oct; 22(5):289-299. 10. Singh H., Garekar S.,. Epstein M., et al. Neonatal Supraventricular Tachycardia (SVT) NeoReviews Vol.6 No.7 2005 e339. 11. Ramesh I. Drug Therapy Considerations in Arrhythmias in Children Indian Pacing and Electrophysiology Journal; 2008; 8(3):202-210. 12. Haas N., Camphausen C. Impact of early and standardized treatment with amiodarone on therapeutic success and outcome in pediatric patients with postoperative tachyarrhythmia. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., November 1, 2008; 136(5): 1215 - 1222. 13. Wong K., Potts S., Etheridge S. et al. Medication used to managesupraventricular tahicardia in the infant a North American Survey; Pediatr. Cardiol. 2006; 27: 199-203 14. Karpawich P., Pettersen M., Gupta P., et al. Infants and children with tachycardia: natural history and drug administration. Curr Pharm Des. 2008;14(8):743-52. 15. Kantoch M. Supraventricular tachycardia in children. Indian J Pediatr. 2005 Jul;72(7):609-19.

Ina Palii, confereniar universitar, ef secie cardiologie pediatric, ICDOSMC; Adela Stamati, confereniar universitar, catedra pediatrie nr.1, USMF N.Testemianu.

Recenzenii oficiali:
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Ivan Zatuevski, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Dulghieru Lidia, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Mtrgun Nely, Institutul de Cardiologie Iurie Osoianu Maria Bolocan Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Anexa nr.1 Algoritmul bradicardiei la copii

Evaluarea ABC

Ci respiratorii permiabile

Oxigen 90-100%

Evaluarea semnelor vitale

Hemodinamic stabil ? () Hipoperfuzie Hipotensiune Respiraie dificil

DA Observare Suport ABC Transportare

NU VENTILARE

Efectuarea compresiei cutiei toracice: Dac pulsul < 60 bpm la sugar i copil

Epinefrina i/v 0,01 mg/kg (1:10 000) ET 0,1 mg/kg (1:1000), diluat 1-2 ml Se repet fiecare 3-5 min (aceiai doz (b)(c)

Atropina i/v 0,02 mg/kg (ET doz 0,04 mg/kg) Doza minim 0,1 mg Doza unic maxim Copii 0,5 mg Adolesceni 1,0 mg Se repet o singur dat la 3-5 min

Consultul aritmologului Instalarea pacing-lui

Anexa nr. 2

Managementul tahicardiei supraventriculare i ventriculare cu complexe QRS largi Da

oc prezent

Nu

Manevre vagale (dac nu sunt contraindicaii)

Manevre vagale

Avei acces vascular (abord venos) mai rapid dect defibrilator?

Da

Lidocain 1 mg/kg timp de 1-2 min, lent (maxim 3 mg/kg)

Nu
Cardioversie sincron 1 J/kg

Sau
Remedii de linia a doua: Procainamid 7-15 mg/kg i/v lent sau Amiodarona 5 mg/kg i/v lent

Cardioversie sincron 2 J/kg

Se ia n consideraie amiodarona

Anexa nr. 3

Managementul tahicardiei supraventriculare cu complexe QRS nguste Da

oc prezent

Nu

Manevre vagale (dac nu sunt contraindicaii)

Manevre vagale

2 min
Avei acces vascular mai rapid dect defibrilator?

Da

Adenozin 100 mcg/kg

2 min Nu
Cardioversie sincron 1 J/kg Adenozin 200 mcg/kg

Adenozin 300 mcg/kg Cardioversie sincron 2 J/kg Se ia n consideraie: Adenozin 400-500 mcg/kg Defibrilare sincron Amiodaron sau Procainamid sau Flecainida sau Verapamil sau alte antiaritmice (la necesitate)

Se ia n consideraie amiodarona