CHIRURGIE GENERAL CURS 1 prof.

Sorina Pop
Simptome si semne prezente in chirurgia generala

ANOREXIA = diminuarea sau pierderea poftei de mancare,absenta dorintei de a manca

GREATA = senzatia de varsatura
VARSATURI = act reflex de expulzie fortata a continutului stomacal la exterior prin cavitatea bucala.
In functie de continut pot fi varsaturi alimentare, acide,spumoase,bilioase,fecaloide. Pot sa fie periodice,
recurente, persistente. Varsatura in jet este expulzia continutului stomacal cu forta foarte mare, adesea
fara a fi precedata de greata.
DISFAGIE = dificultate in inghitirea bolului alimentar
REGURGITARE = curgere in sens invers,cum ar fi intoarcerea continutului gastric in esofag insotite de
senzatia de arsura retrosternala (pirozis), umplerea gurii cu lichid gastric (acid)
ERUCTATIE = procesul de eliminare a gazelor din tubul digestiv superior prin cavitatea bucala
PIROZIS = senzatie de arsura esofagiana (retrosternala) determinata de patrunderea unor mici cantitati
de lichid acid sau de gaz din stomac.
METEORISM = distensia intestinelor prin acumularea de gaze,manifestata prin balonare sau evidentiata
la examenul obiectiv al abdomenului prin timpanism.
= distensia abdomenului determinata prin acumularea de gaze intraperitoneal (pneumoperitoneu)
DIAREE = eliminarea anormal de frecventa a unor materii fecale cu consistenta scazuta (peste 3).
Evacuarea unui scaun moale pe zi nu inseamna diaree. Scaunele diareice pot fi insotite de prezenta
elementelor patologice: mucus,puroi , sange, sau alimente nedigerate,grasime(steatoree)
CONSTIPATIE = diminuarea peristaltismului intestinal,insotita de un efort prelungit de evacuare a unui
scaun cu consistenta foarte crescuta urmata sau nu de senzatia de evacuare incompleta
HEMATEMEZA = eliminarea de sange prin varsatura
MELENA = evacuarea unor scaune continand sange digerat,negru,cu aspect de pacura,provenit in
general din tractul digestiv superior (melenoree)
melena spuria=melena sugarilor in care sangele din scaun provine din fisurile de la nivelul mamelonului
mamei
RECTORAGIE = eliminarea sangelui prin materiile fecale,fie amestecat cu materiile fecale sau la
exteriorul scaunului coafandu-l. In general culoarea sangelui este rosu aprins pentru ca provine din
zonele joase ale tubului digestiv
DURERE = senzatia fizica sau metntala de disconfort sau suferinta. Orice durere are trei
valente:fizica,psihica si sociala. Cand descriem o durere trebuie sa chestionam pacientul asupra
urmatoarelor aspecte:localizarea durerii,intensitate,caracterul durerii, iradierea durerii, ce factori au
determinat-o sau o accentueaza si ce anume o amelioreaza.
Exemplu:durere in bara, durere lancinanta,colica, durere iradiata in umar etc.
FEBRA= cresterea temperaturii corpului peste valoarea de 37 grade Celsius
Clasificarea febrei infunctie de valori:
subfebrilitate 37-37,9
febra moderata 38-38,9
febra ridicata 39-39,9
hiperpirexie peste 40
FRISON = senzatie de frig insotita de tremuraturi ale corpului determinate prin contracturi ale
musculaturii pentru a determina o crestere a productiei de caldura.De obicei frisonul este determinat de
anumiti stimului de obicei descarcari ai microbilor in sange care determina o modificare a centrului de
tremoreglare.Frisonul poate sa fie unic,solemn care sa dureze aprox 30 min si urmat de ascensiune
febrila mare sau de intensitate mai redusa dar repetatacu mici ascensiuni febrile care se mai numesc
frisonete.
HIPEREMIE = prezenta unui exces de sange intr-o arie a corpului = congestie
= zona respectiva a tegumentului sau a mucoasei este mai rosiatica
= unul din cele 5 semne celsiene ale inflamatiei
 TUMEFIERE = umflatura = extravazarea lichidului la nivelul zonei de agresiune
CEFALEE = durere de cap (cefalgie). Are diferite caracteristici si diferite cauze.
TAHICARDIE = batai cardiace rapide,peste 80 batai/min.Trebuie diferentiata de tahiaritmie.
DISPNEE= dificultate in respiratie fiind necesara folosirea muschilor respiratori accesori si manifestata
in special prin lipsa de aer
ADENOPATIE = afectiune a ganglionilor limfatici manifestata prin tumefiere,durere aparuta in special
prin afectare secundara in urma unor afectiuni.
CONTRACTURA = contractia permanenta datorata unui spasm tonic,atrofie musculara saucicatricelor.
Principalele afectiuni chirurgicale
- definitie
- etiopatogenie
- simptomatologie
- investigatii
- principii de tratament
Ele pot fi : afectiuni tumorale (benigne sau maligne), afectiuni ulcerative, afectiuni inflamatorii
Dar sa nu uitam de patologia functionala a tubului digestiv care da mult de furca medicului datorata faptului ca
pentru pacienti simptomele sunt deosebit de suparatoare in timp ce semnificatia patologica in ce priveste
evolutia este usoara
Patologia esofagului
Esofagita
- Esofagul este organul tubului digestiv situat intre faringe si stomac unde comunica prin orificiul cardial.
- Rolul sau este de a favoriza transferul bolului alimentar din faringe,dupa reflexul de deglutitie, spre
stomac.
- Bolile esofagului sunt fie de natura inflamatorie,fie tumorala fie accidentala
- ESOFAGITA = leziune inflamatorie determinata de refluxul gastroesofagian sau infectii. Nu trebuie sa
uitam efectul profund iritativ al alcoolului la pacientii care abuzeaza de acest toxic.
- In esofagita de iritatie chimica ,prin reflux gastro-esofagian,sucul gastri acid determin o iritatie
cronica,iar mucoasa esofagianareactioneaza printr-o inflamatie nespecifica urmata de reactie
sclerofibroasa si ulterior stenoza. O situatie asemanatoare se intampla prin ingestia de soda caustica care
determina stenoze intinse la nivelul esofagului.
Clinic:
- durere sub forma de arsura
- disfagie
- scadere ponderala
- Examenul radiologic sau esofagoscopie pune diagnosticul.
- Diagnostic diferentia cu stenozele de etiologie maligna
- Tratamentul-antiacide
- -antispastice
- -antibiotice daca este vorba de etiologie infectioase.
Cancerul esofagian
- este o afectiune stenozanta si metastazanta la distanta si locoregional
- se observa mai frecvent dupa 50 ani B80% si F20%
Factori favorizanti si predispozanti:
- 1.iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente alcoolul, condimentele
- 2.esofagitele cronice
- 3.esofagita de reflux gastroesofagian
- 4.diverticulul esofagian
- 5.megaesofagul cardiospasmul
- Macroscopic se clasifica in forme vegetante,forme ulcerate,forme polipoide, forme infiltrate difuz
(schir).Extinderea procesului se face din aproape in aproape prin contiguitate,apoi pe cale limfatica si
 mai rar pe cale sanguina.Metastazarea se face in gg abdominali, mediastinale sau cervicali in functie de
localizarea tumorii.
Tablou clinic:
perioada de debut este saraca in simptomatologie,senzatia de apasare retrosternala, pacientul simte ca
mancarea se opreste in cosul pieptului, disfagia apare intermitent numai la solide,durerile sunt absente
sau moderate.
Perioada de stare simptomatologia este zgomotoasa,accentuata si suparatoare realizand asa numitul
sindrom esofagian. Disfagia este progresiva,accentuata pentru solide si prezenta si pentru lichide,
durerea devine mai intensa,apare regurgitarea. In fazele mai avansate apar raguseala, tuse
seaca,iritativa,sialoree.
- Un semn special dar nu patognomonic este aversiunea fata de carne.
- Cand tumora a depasit peretele esofagian,apar modificari legate de invadarea organelor vecine: voce
bitonala,fistule traheoesofagiene, esobronsice,sindrom Claude Bernard Horner. Inapetenta se
accentueaza,scaderea ponderala pare rapida in fazele avansate.
Investigatii:
- In perioada de debut se utilizeaza examenul radiologic cu substanta de contrast care poate evidentia
rigiditate segmentara,margini neregulate,ingustare segmentara discreta.Esofagoscopia va putea decela
zone ulcerate,congestive,pseudopapuloase.Biopsia va confirma diagnosticul.
- In faza de stare se observa zone lacunare, obstructie esofagiana neregulata
- Principii de tratament exereza tumorii cu zona de siguranta oncologica urmata de esofagoplastie.
- Prognostic nefavorabil cu evolutie fatala in 6-12 luni.
Patologia stomacului
Gastritele
- GASTRITE = afectiuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Pot sa fie impartite in :
- gastrite cu hiperaciditate cand factorul favorizant al reactiei inflamatorii este cresterea secretiei
gastrice
- gastrite cronice atrofice care sunt insotite de o scadere a aciditatii si care insotesc anemia Biermer
.Acestea din urma sunt considerate leziuni precanceroase necesitand monitorizare.
- Gastrita eroziva este un tip particular care apare datorita consumului excesiv de alcool sau cel mai
frecvent datorat consumului de AINS .
- Tratamentul gastritelor seamana cu cel al bolii ulceroase
- Mult mai mult trebuie sa se accentueze pe regimul alimentar si pe modificarea stilului de viata decat pe
medicatie
- Cel mai greu este sa convingi pacientul ca fumatul sau alcoolul ii face rau
Ulcerul gastric si duodenal
- = una sau mai multe leziuni ale mucoasei gastrice si duodenului , caracterizate prin pierderea de
substanta, cu posibilitate evolutiva si penetranta.
- Varsta de maxima incidenta este 30-50 de ani, iar raportul B:F=4:1.
- Se observa o crestere a incidentei la adolescenti.
- Nu trebuie sa neglijam factorul familial.
Cauzele favorizante sunt:
- igiena defectuoasa a alimentatiei, constand in mese neregulate,masticatie incompleta
- alimente iritante ,picante,excitante ale secretiei gastrice,prea fierbinti sau prea reci, alcool,tutun etc
- dantura deficitara
- teren neuroendocrin dezechilibrat
- Stressul
- Helicobacrer pylori
- Patogenia cuprinde un dezechilibru dintre agresiune si aparare.Factorii patogenetici sunt : hiperaciditate
(factorul agresiv),diminuarea rezistentei mucoasei (factorul de aparare) si factorul psihic (stressul).
Tablou clinic:
 - Durerea este semnul principal si este determinata de hiperaciditate si hiperperistaltismul musculaturii
gastrice si duodenale.Durera are caracterul de crampa,cu senzatia de arsura sau torsiune in regiunea
epigastrica, de intensitati variabile,care este ritmata de alimentatie sugerand mica periodicitate. In
ulcerul gastric durerea apare imediat dupa ingestia de alimente iar pacientul prefera sa stea cu stomacul
gol.In ulcerul duodenal durerea apare tardiv , la 2-3 ore dupa masa.Apare asa numita foame dureroasa
care se amelioreaza la ingestia de alimente,pacientul ulceros este de multe ori cu mancarea la indemana
pentru a-si calma durerea.In ulcerul duodenal apare durerea nocturna si este calmata de alimente alcaline
sau medicamente antiacide.
- Vorbim si de o mare periodicitate care arata ca puseele dureroase ulceroase apar in special primavara
si toamna.
- Localizarea durerii este in epigastru,punctul xifoidian,periombilical cu iradiere in spate sau in bara' in
special in situatia in care penetreaza in pancreas.
- Alte semne clinice:
- varsaturile apar sporadic in ulcerul necomplicat dar in caz de hiperaciditate pacientul isi provoaca
varsaturile ceea ce ii aduce calmarea durerii;
- hematemeza sau melena,
- starea generala sau usor modificata,
- eructatiile,
- arsurile retrosternale,
- sialoreee,
- tulburari de apetit,
- tulburari de tranzit
- modificari in curba ponderala
- Pozitia antalgica pacientul in decubit lateral drept , cu membrele inferioare flectate si cu pumnul
apasand regiunea epigastrica
Complicatii ale ulcerului:
- perforatia ulcerului
- stenoza ulceroasa
- hemoragia digestiva superioara
- Toate acestea pot fi evitate daca prezentarea la medica se face in timp util si daca regimul igienodietetic
si tratamentul medicamentos se respecta
- Putine sunt cazurile in care un ulcer trebuie monitorizat periodic si anume ulcerul gastric datorita
prezentei leziunilor precanceroase pentru a putea lua decizia de tratament chirurgical la momentul
oportun
Tratament:
Regim igieno-dietetic:
- renuntarea la toxice (fumat,alcool), alimentatie ordonata, cu evitarea alimentelor prajite, a
condimentelor, atentie la medicamentele folosite, renuntarea la bauturi carbogazoase, repaus fizic si
psihic adecvat, mese in liniste
Medicamentos
- antiacide ,pansamente gastrice Almagel,Malucol,Dicarbocalm se administreaza de 4-6 ori pe zi in
perioadele de hiperaciditate
- inhibitori de pompa de protoni Omeprazol 2x 20 mg/zi, Pantoprazol, Esomeprazol
- antihistaminice H2 : Ranitidina 2x150 mg/zi, Nizatidina, Cimetidina. Datorita efectelor adverse
prescrierea acestor medicamente a scazut.
- protectori ai mucoasei gastro-duodenale Sucralfat 4x1g/zi
- eradicarea HP: Claritromicina 2x500mg + Amoxicilina2x1g timp de 7 zile obligatoriu cu adaugarea
unui medicament inhibitor al pompei de protoni
- antispastice No-spa,Scobutil , Papaverina pentru efectul antispastic pe musculatura neteda
- Atentie la folosirea de bicarbonat - total contraindicata !!!
- Tratamentul corect al ulcerului dureazA 4-6 saptamani
Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical sunt:
 1.Ulcer perforat in cavitatea abdominala
2.Ulcer complicat cu stenoza stransa
3.Ulcer complicat cu hemoragie
4.Ulcer gastric suspect de malignizare
Indicatiile majore de tratament chirurgical sunt:
- Ulcer tratat medical corect adica 4-6 sapatamani pentru ulcerul gastric si 6-8 sapatamani pentru ulcerul
duodenal
- Hemoragia ulceroasa care determina anemie severa
- Ulcerul perforat acoperit
- Ulcerul penetrant
- Ulcerul stenozant incipient dar evolutiv
- Ulcerul hemoragic la pacientii hipertensivi
- Ulcerul gastric la varstnici
- Ulcerul calos gastric
- Ulcerul forma dureroasa
- Ulcer postbulbar
- Ulcere multiple si combinate
- Ulcere cronice care duc la scaderea capacitatii de munca
Cancerul gastric
= tumora maligna a stomacului
Etiologia leziuni precanceroase.
1. Gastritele cronice atrofice care duc la sindromul de aclorhidrie si de anemie de tip Biermer,
2. Polipii glandulari,
3. Sindromul Menetrier care asociaza o polipoza cu o gastrita hipertrofica ,
4. Metaplaziile intestinale sunt considerate leziuni precanceroase.
La aceste leziuni se asociaza factorii favorizanti:
- Regimul alimentar neregulat, condimentat, cu diferite adaosuri de substante chimice mai mult sau mai
putin cunoscute, alimente afumate , deshidratate si sarate
- Fumatul
- Alcoolul
- Nitratii
- Factorul genetic?
- Infestarea cu HP
Evolutia cancerului de stomac are loc in 3 faze:
- Invadarea locala, din aproape in aproape, pornind de la mucoasa,musculara mucoasei, submucoasa,
stratul muscular, subseros si seros,iar in functie de localizarea cancerului,acesta poate invada in
continuare organele vecine.
- Metastazarea ganglionara cuprinde urmatoarele grupe : epiploic, micii curburi, celiaci, retropilorici,
splenici.
- Metastazele la distanta se realizeaza pe cale sanguina si ating succesiv urmatoarele organe:
ficatul,plamanii.
- Localizari particulare ale extensiei cancerului gastric sunt: ganglionul Troisier la nivel supraclavicular
stang, tumorile Krukenberg determinate prin invadarea ovarelor pe cale peritoneala si metastazele etajate
ale lui Blumer la nivelul bazinului.
Tabloul clinic cuprinde doua faze:
Faza de inceput simptomatologia este discreta si nespecifica sindromul micilor semne: astenie,
scaderea capacitatii de munca, apatie, scaderea continua a poftei de mancare, uneori selectiva, pierderea
in greutate, progresiva si aparent nemotivata, aparitia fenomenelor dispeptice (greturi,varsaturi cu striuri
sanguine,diaree sau constipatie,balonari postprandiale)
Sughitul uneori elemente important mai ales daca apare imediat dupa mancare , frecvent si cedeaza
greu
 Faza de cancer declarat- bolnavul este total inapetent, cu repulsie pentru carne si grasimi, foarte slabit,
uneori casectic, este palid, cu tegumente uscate, cu ochii dusi in fundul capului. Bolnavul prezinta dureri
abdominale,vomismente sanguinolente,scaune melenice,iar la palpare se poate observa o formatiune
tumorala mai mult sau mai putin mobila. La palparea abdomenului- hepatomegalie,ascita in fazele
tardive ale cancerului gastric
Vegetant
Ulcerat
Ulcerovegetant
Linita plastica
Paraclinic - anemie, VSH foarte mare, hemoleucograma prabusita aratand o anemie severa prin pierdere,
probele hepatice pot fi normale dar in cancerul avansat pot sa fie modificate
- examenul radiologic- imagine lacunara,rigiditate segmentara,deformare tubulara
- Gastroscopia pune diagnosticul cel mai corect si rapid iar biuopsia efectuata cu acest prilej confirma
diagnosticul de cancer. Nu se poate pune un dignostic de certitudine fara confirmarea anatomopatologica
- Ecografia nu este utila pentru dg de cancer gastric dar pentru a vedea cat de extins este acesta avem
nevoie de ea
- Testul terapeutic Guttmann spune ca orice ulcer gastric care nu se vindeca dupa un tratament medical
corect dupa 4 saptamani trebuie tratat chirurgical.
Prognosticul
- supravietuirea la 5 ani este intre 13-28%
Tratamentul chirurgical consta in;
- extirparea leziunii canceroase si a unei zone cat mai largi din stomac
- extirparea marelui epiplon
- extirparea splinei si a ligamentului gastro-splenic si pancreatico-splenic
- extirparea grupelor ganglionare
Avem 3 tipuri de operatii:
gastrectomie radicala distala
gastrectomie radicala proximala
gastrectomie totala
- Daca pana nu demult se stia ca radioterapia si chimioterapia nu are nici un efect pe cancerul gastri si
esofagian, astazi se apeleaza in completarea tratamentului chirurgical la aceste cure
- Este necesar consultul oncologului pentru a nu lasa amputat tratamentul acordat pacientului
- Atentie la vitamijna B12. Exista multe dicutii privitoare la efectele negative privin multiplicarea
celulara, dar daca este necesar se continua tratamentul (anemia Biermer) sub conttrolul specialistului
hematolog
- S-au infirmat studiile prin care aceasta sa fie nociva pentru un pacient cu cancer