Hernia inghinala apare atunci cand in zona inghinala (santul dintre coapsa si abdomen),

tesutul abdominal sau o parte din intestin protruzioneaza printr-un punct slab al peretelui
abdominal determinand aparitia unei umflaturi la acest nivel sau la nivelul scrotului.

Exista doua tipuri de hernii inghinale: indirecta si directa:

- hernia inghinala indirecta se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal

trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere permite ca tesuturile sa
protruzioneze prin acest canal
- hernia inghinala directa se produce datorita slabirii musculaturii in cursul vietii sau a
imbatranirii.
Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente la baieti deoarece dupa coborarea testicolelor
prin canalul inghinal, orificiul abdominal al acestui canal poate sa nu se inchida complet. La
femei, de asemenea herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente decat cele directe.

Cuprins articol

1. Generalitati
2. Cauze
3. Simptome
4. Evolutie
5. Factori de risc
6. Consultul de specialitate
7. Medici specialisti recomandati
8. Expectativa vigilenta
9. Tratament - Generalitati
10. Tratamentul herniei la copii
11. Profilaxie
12. Tratament ambulatoriu
13. Tratament medicamentos
14. Tratament chirurgical
15. Alte tratamente

CauzeSus

Herniile inghinale sunt determinate de:

- persistenta unei comunicari intre abdomen si organele genitale (numita canal inghinal) ce in
mod normal ar fi trebuit sa se inchida inainte de nastere
- slabirea muschilor abdominali prin imbatranire si uzura in cursul vietii
- conditiile ce cresc presiunea in cavitatea abdominala (exemplu tusea frecventa sau
obezitatea)
- sport - atletii dezvolta uneori o hernia determinata de sport manifestata printr-o durere
cronica in regiunea inghinala cu sau fara semne de hernie. Acest tip de hernie apare mai ales
in sporturi ce implica miscari repetate, ca de exemplu hochei, fotbal si tenis.

SimptomeSus
Simptomele herniei inghinale sunt:
- prezenta unei tumefactii (umflaturi) in zona inghinala sau a scrotului la barbati sau a labiei
mari (ce acopera vaginul) la femei. Aceasta tumefactie poate sa apara progresiv, in cateva
saptamani sau luni sau poate sa apara brusc, dupa ridicarea de greutati, tuse, aplecare,
incordare sau ras. Multe hernii se remit (devin plate) in pozitia culcat.
- disconfort sau durere in zona inghinala sau la nivelul scrotului. Disconfortul creste la
aplecare sau la ridicarea de greutati si se remite in pozitie culcat. Multe hernii insa nu
determina nici o durere. Daca insa o parte a intestinului ce a protruzionat in afara
abdomenului ramane prinsa (incarcerata) in hernie, atunci apare o durere brusca, intensa,
greata si voma.
- senzatie de greutate, umflare, de tinere sau de arsura in zona herniei, a scrotului sau a
interiorului coapsei.

Simptomele herniei la copii

- la sugari, o hernie se poate evidentia ca o umflatura in zona inghinala atunci cand copilul
plange sau se misca
- greata si voma, plans, refuzul de a manca - atunci cand hernia se incarcereaza (o parte din
intestinele ce au protruzionat in afara abdomenului raman blocate in hernie). Hernia
incarcerata apare mai frecvent la sugari si copii decat la adult si necesita tratament chirurgical
imediat.

EvolutieSus

La adulti:

La adulti, daca hernia poate fi impinsa inapoi in abdomen, operatia poate fi temporizata.
Acesta deoarece incarcerarea herniei este rara la adult. O hernie ce nu poate fi redusa (impinsa
inapoi in abdomen) trebuie operata mai ales atunci cand durerea devine mai intensa, apare
inrosirea pielii la acest nivel, apare febra, greata si voma sau marirea de volum a
abdomenului. Daca apare oricare dintre aceste semne, corectarea chirurgicala a herniei se
impune cat mai curand. Herniile inghinale pot reaparea dupa interventia chirurgicala
reparatorie. La femei, insa reaparitia herniei este rara.
Functia sexuala nu este afectata, de obicei, in hernia inghinala sau in urma tratamentului
chirurgical al herniei. Uneori, la barbati, chirurgia sau incarcerarea herniei poate sa afecteze
funiculul spermatic, tubul ce transporta sperma din testicule spre uretra. Nu se cunoaste cat de
frecvent si in ce masura este afectata functia sexuala. Rar, chirurgical sau din cauza
incarcerarii herniei pot fi afectate vasele de sange ce iriga unul sau ambele testicule ceea ce
determina micsorarea testicolului.

La copii:

- hernie incarcerata, cand tesutul abdominal sau intestinal devine blocat in sacul herniei,
afecteaza intre 9% si 20% dintre bebelusii sub varsta de 1 an. Bebelusii fetite si copiii de
ambe sexe nascuti prematur au un risc mai mare de incarcerare fata de alti copii. Acestia
trebuie operati cat mai curand posibil deoarece exista un risc crescut ca tesuturile sa fie prinse
in hernie si sa fie afectata circulatia sangelui la acest nivel ceea ce determina moartea tesutului
respectiv.

Factori de riscSus
Factori de risc nemodificabili:

- slabirea musculaturii inca de la nastere

- slabirea musculaturii prin imbatranire
- una sau mai multe hernii inghinale

- sexul masculin

Factori de risc controlabili:

- greutatea crescuta (obezitatea) sau o scadere mare si rapida in greutate prin dieta drastica
- muschii abdominali slabi din cauza unei diete sarace, lipsei de exercitiu fizic sau a ambelor
- incordarea in timpul urinarii sau defecatiei
- tusea cronica (ca cea a fumatorilor).

Consultul de specialitateSus

Trebuie consultat imediat un medic specialist atunci cand:

- copilul are o hernie inghinala ce nu poate fi reintrodusa in abdomen printr-o presiune usoara
aplicata pe hernie
- adultul sau copilul prezinta semne de incarcerare sau de strangulare a herniei si anume
greata, voma, febra, crampe severe in zona inghinala. Aceste simptome indica ca intestinul a
pierdut circulatia sangelui la nivelul portiunii sale ce a fost prinsa in hernie.

- copilul are o umflatura bine definita la nivelul zonei inghinale sau a scrotului, chiar daca
aceasta dispare in pozitie culcata
- exista, la aplecarea in fata sau la ridicare, o accentuare a disconfortului sau durerii de la
nivelul zonei inghinale sau la nivelul scrotului.
Trebuie consultat un specialist inainte de a purta un corset sau un brau pentru hernie. Aceste
proceduri nu sunt recomandate pentru tratarea herniilor si uneori pot face mai mult rau decat
bine.

Medici specialisti recomandatiSus

- internist
- medicul specialist medicina de familie
- pediatru
- medicul specialist medicina de urgenta
- chirurg.

Pentru corectarea chirurgicala a herniei se recomanda un chirurg generalist sau chirurg

pediatru cu experienta in tratarea herniei inghinale.

Expectativa vigilentaSus

Supravegerea activa este perioada de timp in care medicul tine sub observatie simptomele
pacientului fara sa indice un tratament medical. Cand nu se stie exact daca exista o
contractura a musculaturii abdominale sau o hernie, se indica supravegherea cu tratament la
domiciliu timp de 1-2 saptamani. Daca durerea se intensifica sau este severa, daca tumefactia
in zona inghinala devine evidenta sau apar simptome urinare sau de blocare a intestinului,
pentru evaluare trebuie solicitat un medic specialist. Supravegherea vigilenta nu este indicata
la sugari si la copiii ce au hernie inghinala.

Daca exista o umflatura ce poate fi impinsa inapoi in abdomen printr-o presiune usoara, iar
diagnosticul de hernie inghinala inca nu s-a stabilit, se recomanda programarea unui consult
medical pentru evaluare. Dupa consultarea medicului specialist, adultul sanatos care nu are o
hernie strangulata poate amana operatia chirurgicala reparatorie a herniei pentru cateva luni
pana la o data convenabila.

Tratament - GeneralitatiSus

Interventia chirurgicala este singura posibilitate terapeutica ce vindeca hernia inghinala. Daca
hernia inghinala nu determina nici un simptom nu este necesara operatia. Multi medici insa
recomanda operatia reparatorie a herniei inghinale pentru a preveni aparitia strangularii chiar
si atunci cand aceasta nu determina simptome. Insa, operatia nu este intotdeauna strict
necesara. Unele hernii raman mici si niciodata nu vor determina simptome. In prezent exista
in derulare un studiu ce compara rezultatele operatiei efectuate precoce cu expectativa
vigilenta.

Exista doua tipuri de operatii pentru hernia inghinala:

- operatia deschisa - se efectueaza o singura incizie la nivelul zonei inghinale. Este o operatie
sigura, eficienta, utilizata de mai multi ani
- operatia laparoscopica. Este o metoda mai noua de corectare a herniilor inghinale la adult.
Printr-o mica incizie chirurgul introduce in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit
laparoscop. Instrumentele cu care se va efectua corectarea herniei vor fi inserate prin alte mici
incizii efectuate la nivelul abdomenului.

Riscul de refacere a herniei este variabil si depinde de tipul de operatie ce s-a efectuat si de
experienta chirurgului. Dupa o operatie deschisa rata de reaparitie este intre 1% si 7% pentru
herniile indirecte si intre 4% si 10% pentru cele directe. In cazul chirurgiei laparoscopice,
riscul reaparitiei este de peste 10%, desi exista studii ce precizeaza o rata a recurentei de doar
0.25%-2%.

In unele cazuri operatia laparoscopica are unele avantaje fata de operatia deschisa. Studiile au
aratat ca pacientii operati laparoscopic au mai putine dureri si se reintorc la munca si la alte
activitati mult mai repede decat in cazul operatiei deschise pe abdomen. Operatia
laparoscopica este insa mai scumpa.

Adesea, hernia inghinala poate fi impinsa inapoi (redusa) in abdomen printr-o presiune usoara
pe ea. La adult, o hernie ce poate fi redusa se opereaza la un moment convenabil, programat.
Operatia poate fi amanata pentru cateva luni. La bebelusi si la copii, operatia nu poate fi
amanata asa mult din cauza riscului crescut de incarcerare si strangulare a herniei.

Alte tratamente

Hernia inghinala nu poate fi tratata cu medicamente. Uneori, postchirurgical, se indica

medicamente pentru combaterea durerii. Purtarea unui corset sau brau nu reprezinta un
tratament pentru hernia inghinala. Corsetul nu previne incarcerarea unei parti din intestin din
hernie si poate determina chiar ranirea tesuturilor din acea zona.
Tratamentul herniei la copiiSus

La un copil hernia incarcerata poate fi introdusa in abdomen de catre medic insa operatia
ramane in continuare indicata din cauza riscului crescut de incarcerare si strangulare. Daca
doctorul nu poate reduce hernia in timpul examinarii, copilul va fi sedat si culcat cu capul mai
jos decat corpul si se va pune o punga de gheata peste hernie. Daca hernia se reduce, operatia
chirurgicala poate fi amanata pentru putin timp. Daca hernia nu se reduce, operatia se impune
imediat.

De retinut!

Daca hernia poate fi impinsa inapoi in abdomen si nu este strangulata, operatia se poate
amana cu cateva luni. Daca strangularea este posibil sa apara, operatia se impune cat mai
curand. Riscul de complicatii si de reaparitie a herniei este mai mare cand se efectueaza
operatia dupa ce a aparut strangularea herniei decat daca se efectueaza operatia inainte de
aparitia acesteia.

Herniile mici ce bombeaza prin peretele abdominal si care nu se maresc sunt tinute sub
observatie indefinit de catre medic. Daca aceste hernii nu determina simptome, operatia nu se
recomanda. Experienta chirurgului are o mare importanta asupra riscului de reaparitie al
herniei. Daca se impune operatia herniei, trebuie intrebat chirurgul ales cate astfel de operatii
a efectuat si despre rata recurentelor
postoperatorii.

Cei cu probleme majore de sanatate, ca de exemplu diabet necontrolat, trebuie ca inainte de

interventia chirurgicala sa obtina controlul afectiunilor preexistente. Conditiile ce determina
tuse (boli pulmonare) sau tensiune la eliminarea scaunului sau a urinii (afectiuni ale prostatei)
necesita a fi corectate inainte de operatie astfel incat riscul postoperator de reaparitie a herniei
sa fie mai mic.

Profilaxie

Majoritatea herniilor inghinale nu pot fi prevenite, mai ales la sugari si la copii mici. La
adulti, unele hernii pot fi prevenite prin urmatoarele masuri:
- evitarea cresterii in greutate. Obezitatea determina o crestere a presiunii intraabdominale si
creste riscul de a dezvolta o hernie inghinala. Se recomanda mentinerea unei greutati
corporale normale prin dieta si exercitiu fizic
- evitarea pierderilor mari si rapide in greutate (diete severe). Programele de scadere
ponderala rapida determina o pierdere in proteine si vitamine necesare fortei musculare, ceea
ce determina o slabiciune a musculaturii abdominale
- oprirea fumatului. Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie
- evitarea constipatiei si incordarii in timpul miscarilor intestinale sau a urinarii. Incordarea
creste presiunea in interiorul abdomenului
- ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genuchilor si nu a spatelui.

Tratament ambulatoriuSus

Nu vindeca hernia inghinala. Unele modificari ale obiceiurilor personale, ale greutatii
corporale, reducerea efortului fizic, pot fi utile in tratamentul unor hernii. Modificarile stilului
de viata pot insa preveni sa reapara herniile dupa efectuarea operatiei.
Purtarea unui brau sau a unui corset este de folos in ingrijirea unei hernii, insa pentru scurt
timp si numai pentru herniile mici sau in cazurile in care hernia poate fi redusa complet si nu
se exteriorizeaza in timpul efortului fizic.Totusi, acesta nu este un tratament pentru hernie.
Purtarea unui brau poate determina cresterea presiunii intr-o hernie, ceea ce nu e benefic daca
o ansa intestinala este blocata in aceasta hernie, facilitand astfel aparitia strangularii, cu
oprirea circulatiei sangelui la nivelul ansei intestinale ceea ce va determina moartea tesutului
respectiv. Purtarea unui brau sau corset trebuie facuta doar la indicatia unui doctor, de obicei
pentru cresterea confortului zilnic si pentru continuarea muncii pana la momentul operatiei.

Tratament medicamentosSus

Herniile inghinale nu beneficiaza de tratament medicamentos. Uneori, se recomanda

medicamente de combatere a durerii ce apare postchirurgical.

Tratament chirurgicalSus

Corectarea chirurgicala se indica pentru toate herniile inghinale pentru a evita aparitia unei
complicatii precum strangularea herniei. Strangularea herniei se produce atunci cand o ansa
de intestin este strans prinsa in hernie si circulatia sangelui la nivelul acesteia se opreste
determinand moartea tesutului respectiv. Uneori operatia nu este necesara daca hernia este de
mici dimensiuni si nu determina simptome. Medicul va stabili cand este indicata operatia.

La adult, daca hernia poate fi redusa (impinsa inapoi), operatia se poate efectua cu
programare, la un moment oportun. Daca hernia nu poate fi redusa, operatia chirurgicala
trebuie efectuata cat mai curand. Prin operatie, sacul hernial este indepartat si ocazional se
efectueaza cateva cusaturi (suturi) pentru inchiderea canalului inghinal la nivelul orificiului
cel mai apropiat de cavitatea abdominala (inelul intern).
Cele mai multe operatii se efectueaza in ambulator (pacientul nu trebuie sa ramana in spital).
Anestezia poate fi locala, spinala sau generala.

In prezent, la adult, folosirea bucatilor de materiale sintetice pentru intarirea musculaturii

abdominale si prevenirea reaparitiei herniilor a devenit o procedura standard. In trecut aceste
materiale erau folosite mai ales pentru corectarea herniilor de mari dimensiuni sau greu
operabile. Postchirurgical, riscul de reaparitie a herniei variaza, depinzand de experienta
chirurgului, tipul herniei, metoda chirurgicala folosita, varsta si starea de sanatate a
pacientului. Rata de recurenta este mai mica daca experienta chirurgului este mai mare, mai
ales in chirurgia laparoscopica. Recurenta herniei apare in 1%-7% dintre cazurile de hernie
indirecta si in 4%-10% cazuri de hernie directa operate prin chirurgie deschisa si in 0.25%-2%
cazurile operate laparoscopic.

Tratamentul chirurgical la copii

La copii, in cele mai multe cazuri, hernia inghinala trebuie operata. La copiii sub varsta de 6
luni hernia inghinala are un risc mai mare de strangulare decat la copiii mai mari sau decat la
adulti. Din acest motiv, la sugar, tratamentul chirurgical al herniei inghinale nu trebuie
intarziat precum la adult. La copii de obicei nu este necesara folosirea materialelor sintetice
pentru repararea herniei. Unii copii necesita spitalizare, in special aceia cu boli pulmonare,
convulsii sau boli congenitale ale inimii sau copii nascuti prematur.
La copii recurenta herniei este mai rara decat la adult. Recurenta este mai mica de 1% din
cazuri.
La copii, una din deciziile importante se refera la momentul cand se indica explorarea
intraoperatorie a zonei inghinale opuse zonei herniei. La aproximativ 30% din cazuri, se
dezvolta o hernie si in zona opusa. Riscul de aparitie a unei hernii contralaterale este de peste
50% la copiii care au fost operati de hernie in primul an de viata.

Tipuri de operatii chirurgicale

Corectarea chirurgicala a herniei se poate efectua prin doua tipuri de proceduri chirurgicale:
- chirurgie deschisa
- chirurgie laparoscopica.

Rezultatele operatiei deschise

Operatia deschisa este o operatie sigura. Rata de recurenta (hernii ce reapar dupa doua sau
mai multe interventii chirurgicale) este redusa atunci cand operatia este realizata de un chirurg
cu experienta ce utilizeaza materiale sintetice de reconstructie. Aceste materiale sunt folosite
astazi frecvent in ambele tipuri de proceduri chirurgicale. Rata de recurenta dupa chirurgia
deschisa variaza intre 1% si 7% pentru hernia indirecta si intre 4% si 10% pentru hernia
directa. Functia sexuala in mod obisnuit nu este afectata. Uneori, la barbati, poate apare, in
timpul operatiei sau in cazul herniilor incarcerate, afectarea canalului deferent, (tubul ce
transporta sperma de la testicule la uretra). Nu se cunoaste exact cat de frecvent si in ce
masura acest fapt afecteaza functia sexuala. Foarte rar chirurgical sau in cazul herniilor
incarcerate este afectata circulatia sanguina la nivelul unuia sau ambelor testicule, ceea ce
determina afectarea testiculelor.

Riscurile operatiei
Adultii si copii care sunt supusi operatiei de corectare a herniei au urmatoarele riscuri:
- reactia la anestezie (principalul risc)
- infectia si sangerarea la locul operatiei
- afectarea nervilor, amorteli la nivelul pielii, pierderea circulatiei sanguine la nivelul scrotului
sau a testiculelor ceea ce determina atrofia testiculelor (foarte rar)
- afectarea tubului ce transporta sperma de la testicule la penis (canal deferent), determinand
incapacitatea de a avea copii
- afectarea arterei sau venei femurale.

Copiii sanatosi au putine riscuri la operatie. De obicei chirurgia se efectueaza in regim

ambulator. Copii prematuri au risc de aparitie in timpul operatiei a unor complicatii cardiace
sau pulmonare.
La copii mai mici de 1 an, pentru a preveni riscurile unei a doua operatii, chirurgul va
examina si zona inghinala de partea opusa. Daca exista la acel nivel o hernie, acesta poate fi
corectata in timpul aceleasi operatii, insa la baieti, aceasta practica supune simultan la risc
ambele testicule. Baietii cu hidrocel si hernie pot fi operati pentru ambele afectiuni in acelasi
timp, evitandu-se riscurile unei a doua interventii chirurgicale.

De retinut!

Urmatoarele persoane necesita investigatii si o pregatire prealabila inainte de operatie, cu

scopul de a reduce riscul de complicatii:
- cei cu istoric de coagulare a sangelui in vasele mari (tromboza venoasa profunda)
- fumatorii
- cei ce urmeaza tratament cu doze mari de aspirina
- cei ce urmeaza tratament cu medicamente anticoagulante (ca sintromul, trombostopul sau
heparina).
La adultii de orice varsta si la copiii sanatosi, cele mai multe hernii inghinale sunt operate in
sistem ambulator (pacientul nu ramane in spital). Astfel costurile sunt mai mici (cu
aproximativ 50% fata de costurile suportate pentru pacientii ce necesita spitalizare) si este
redus riscul de infectie.

Operatia efectuata in ambulator dureaza aproximativ o ora. Internarea se recomanda la

persoanele care au:

- hernii recurente
- hernii foarte mari
- hernii in ambele zone inghinale (hernia bilaterala)
- boli severe (boli cardiace sau pulmonare) sau care urmeaza tratament cu medicamente
anticoagulante.

Sugarii cu urmatoarele afectiuni necesita spitalizare pentru operatie:

- boli pulmonare, ca displazia bronhopulmonara

- convusii
- boli congenitale (de la nastere) ale inimii
- nascutii prematur sau cei ce au avut nevoie de sustinere mecanica a respiratiei (ventilatie
mecanica).

De retinut

- herniile inghinale devin plate sau dispar cand sunt impinse usor inapoi in abdomen sau in
pozitia culcat
- herniile pot creste in marime in timp, pe masura ce muschii peretelui abdominal devin mai
slabi si pe masura ce mai multe tesuturi patrund in hernie
- incarcerarea herniei - tesutul abdominal sau o ansa de intestin se poate bloca (incarcera) in
sacul herniei. Acesta nu este obligatoriu o urgenta
- strangularea herniei - daca o ansa intestinala este prinsa foarte strans in hernie, circulatia
sangelui catre aceasta parte din intestin se poate opri (strangulare) si tesutul intestinal
respectiv se necrozeaza. Hernia strangulata este o urgenta medicala ce necesita tratament
chirurgical de urgenta.

Chirurgia laparoscopica - Generalitati

Operatia laparoscopica pentru hernia inghinala este similara altor proceduri laparoscopice.
Este o metoda mai noua de corectare a herniilor inghinale la adult. Este necesara anestezie
generala. Se efectueaza o mica incizie in sau imediat sub buric. Abdomenul este insuflat cu
aer astfel incat chirurgul sa poate vedea organele abdominale. Prin incizie este introdus in
abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop.
Instrumentele cu care se va efectua corectarea herniei sunt inserate prin alte mici incizii
efectuate la nivelul abdomenului inferior. Dupa corectarea herniei, deasupra defectului este
plasata o mesa pentru a intari peretele abdominal.
In decizia de a opera o hernie inghinala se iau in considerare mai multe aspecte, ca de
exemplu aparitia incarcerarii sau a strangularii herniei, dar si coexistenta unor alte boli ce
necesita tratament inainte de a se interveni chirurgical.

Ce se intampla dupa operatie?

Dupa operatia laparoscopica majoritatea pacientilor sunt capabili sa mearga acasa in aceeasi
zi. Perioada de recuperare este de aproximativ 1-2 saptamani. Studiile au aratat ca pacientii
operati laparoscopic au postchirurgical mai putine dureri decat cei operati deschis.

De retinut!

Tratamentul chirurgical este recomandat pentru marea majoritate a herniilor.

Operatia laparoscopica este o alternativa la operatia deschisa. Este optiunea de preferat la
persoanele ce trebuie sa se intoarca rapid la locul de munca sau la alte activitati, precum si la
persoanele ce au hernii bilaterale.

Nu se recomanda operatia laparoscopica la persoane care:

- au hernie incarcerata
- nu tolereaza anestezia generala
- au boli ale sangelui ce predispun la sangerare (hemofilie sau purpura trombocitopenica
idiopatica)
- sunt in tratament cu medicamente ce previn coagularea sangelui (anticoagulante)
- au suferit anterior mai multe interventii chirurgicale pe abdomen; tesutul cicatriceal poate
ingreuna efectuarea operatiei laparoscopice
- au boli severe ale plamanilor ca de exemplu emfizem; dioxidul de carbon insuflat in
abdomen poate sa interfere cu respiratia
- femei insarcinate
- au obezitate extrema.

Nu se recomanda operatia laparoscopica la copii. Uneori, la copii, laparoscopul se poate

utiliza in timpul operatiei deschise pentru a explora zona inghinala contralaterala.
Laparoscopul se introduce prin locul unde se opereaza si se examineaza aria inghinala de
partea opusa. Daca exista o hernie la acel nivel, chirurgul, in cadrul aceleiasi operatii, va
corecta ambele hernii.

Rezultatele operatiei laparoscopice

Operatia prin tehnica laparoscopica are urmatoarele avantaje fata de operatia deschisa:
- determina mai putine dureri
- persoanele operate pot sa se intoarca la munca mult mai rapid decat in cazul unei operatii
deschise
- corectarea unei hernii recurente este mai usor de efectuat utilizand tehnica laparoscopica
- in acelasi moment chirurgical se poate diagnostica si corecta o a doua hernie in zona
inghinala de partea opusa
- inciziile sunt mici, laparoscopia fiind solicitata si din motive cosmetice
Riscurile operatiei laparoscopice
Unele persoane necesita o pregatire anterioara operatiei, in vederea scaderii riscului de
complicatii:
- persoanele cu istoric de coagulare a sangelui in vasele mari (tromboza venoasa profunda)
- fumatorii
- persoanele ce primesc tratament cu doze mari de aspirina. Aspirina scade coagularea
sangelui si creste riscul de sangerare postchirurgicala.
- persoanele ce urmeaza tratament cu medicamente ce subtiaza sangele (ca heparina si
enoxaparina)
- persoanele cu boli severe urinare ca de exemplu marirea prostatei

Riscurile operatiei laparoscopice includ:

- durere la nivelul cordonului ce transporta sperma de la testicule la penis (cordon spermatic),

in testicule sau la nivelul coapsei
- acumularea de lichid (serom) sau sange (hematom) la nivelul scrotului, canalului inghinal
sau musculaturii abdomenului
- incapacitatea de a urina (retentie urinara) sau afectarea vezicii urinare
- infectia mesei sau a suturilor
- formarea de tesut cicatriceal (aderente)
- afectarea organelor abdominale, vaselor de sange sau a nervilor
- amorteli la nivelul coapsei
- durere la nivelul coapsei (lezarea unui nerv)
- afectarea testiculului ce determina atrofia acestuia (rar)
- recurenta herniei (de obicei determinata de folosirea in cursul operatiei a unei mese de
dimensiuni prea mici pentru a acoperi aria inghinala sau a unei mese ce nu a fost bine fixata).
Expertii sugereaza ca experienta echipei chirurgicale joaca un rol important in rata de
recurenta deoarece tehnica laparoscopica poate fi greu de efectuat. Unele studii au aratat ca
mai mult de 10% din herniile operate laparoscopic reapar. Studiile mari, multicentrice au
aratat o rata de recurenta mai mica, intre 0.25% si 2%.

De retinut !

Doctorii si cercetatorii afirma ca inca nu s-a dovedit ca laparoscopia aduce avantaje pe termen
lung fata de chirurgia deschisa. Ei subliniaza necesitatea efectuarii mai multor studii
referitoare la siguranta si eficacitatea operatiei laparoscopice pentru hernia inghinala.

Alte tratamenteSus

Pentru o hernie inghinala, chirurgia este singurul tratament medical eficient si curativ.
Purtarea de corsete sau de brau uneori este de folos dar pentru scurt timp si doar pentru
controlul herniilor mici, directe. Daca este nevoie de un corset pentru ameliorarea
simptomelor unei hernii inghinale, aceasta inseamna ca probabil chirurgia este deja necesara.
Trebuie discutat cu un cadru medical profesionist inainte de a purta un corset sau un brau
pentru o hernie inghinala.

Operatia laparoscopica este diferita de operatia deschisa prin urmatoarele:

- operatia laparoscopica necesita cateva incizii mai mici fata de o singura incizie mai mare in
cazul operatiei deschise
- daca hernia este bilaterala, ambele hernii pot fi corectate in acelasi timp fara a fi necesara o a
doua mare incizie.Tehnica laparoscopica permite chirurgului sa examineze ambele zone
inghinale precum si toate punctele herniale posibile. In plus, mesa poate fi plasata peste
oricare zona slaba, ajutand la prevenirea recurentei herniei la acelasi nivel sau prin alt punct al
abdomenului.
- operatia laparoscopica necesita anestezie generala pe cand operatia deschisa se poate efectua
cu anestezie generala, spinala sau locala
- operatia laparoscopica este mai scumpa decat operatia deschisa datorita costurilor crecute
asociate cu o durata mai mare a operatiei si costurilor aparaturii laparoscopice.

Studiile au aratat ca numarul herniilor ce se refac (hernii recurente) este similar dupa oricare
din cele doua tipuri de proceduri chirurgicale. Postchirurgical, laparoscopia determina mai
putine dureri si amorteli si in general permite reluarea mai rapida a muncii si a activitatilor
zilnice. Uneori, complicatii serioase pot apare postoperator laparoscopica si anume afectarea
vezicii urinare. Insa, succesul operatiei laparoscopice depinde cel mai mult de experienta
chirurgului.

Operatia laparoscopica nu este posibila la persoanele care au aderente datorate operatiilor

abdominale anterioare. Cele mai multe hernii recurente apar in primii 5 ani dupa
operatie.Inainte de operatie trebuie luate in considerare cateva aspecte. Pentru a lua cea mai
buna decizie trebuie cerut sfatul medicului dumneavoastra. Herniile inghinale recurente sunt
mult mai dificil de reparat si presupun riscuri crescute fata de operatia initiala. Riscurile
asociate cu chirurgia herniei recurente sunt: aparitia de mai mult tesut cicatriceal, amorteli si
dureri mai mari postoperator, risc mai mare de afectare a testiculului sau a funiculului
spermatic.

Conditiile ce pot creste riscul de recurenta includ:

- musculatura abdominala insuficient de puternica si de sanatoasa pentru a "tine" sutura

(cusatura) materialului
- sangerarea sau infectarea ce slabesc calitatea operatiei de corectare.

Functia sexuala in mod obisnuit nu este afectata in hernia inghinala sau in timpul operatiei
acesteia. Uneori, la barbati, exista riscul de afectare a canalului deferent in cazul herniei
incarcerate sau al chirurgiei. Nu se cunoaste cat de des si in ce grad aceasta determina
afectarea functiei sexuale.

Chirurgia deschisa

Se efectueaza o singura incizie la nivelul zonei inghinale. Este o operatie sigura, eficienta,
utilizata de mai multi ani. Daca hernia este directa (protruzioneaza direct prin peretele
abdominal), continutul herniei este impins inapoi in abdomen. Daca hernia este indirecta
(coboara prin canalul inghinal), sacul hernial este taiat si indepartat si continutul acestuia
reintrodus in abdomen.

Punctul slab de la nivelul peretelui muscular –punctul prin care hernia protruzioneaza - in
mod obisnuit este reparat prin coaserea la tesut muscular puternic (herniorafie). Acesta
tehnica este indicata pentru herniile mai mici ce pot fi prezente inca de la nastere (hernie
indirecta) si pentru tesuturile sanatoase, cand este posibila folosirea unor cusaturi (suturi) fara
producerea de stres la nivelul acestor tesuturi. Tehnica chirurgicala folosita depinde de aria de
perete muscular ce trebuie reparata si de optiunea chirurgului.
Bucatile de material sintetic (mese Gore-Tex, Teflon, Dacron, Marlex sau Prolene) se
utilizeaza astazi frecvent pentru corectarea herniei (hernioplastie). Se utilizeaza mai ales
pentru herniile ce sunt recurente si pentru herniile mari. Aceste materiale se fixeaza prin
coasere peste zona slaba a peretelui abdominal dupa ce in prealabil hernia a fost redusa.
Aceste materiale au rolul de a scadea tensiunea la nivelul peretelui abdominal slabit, reducand
riscul de reaparitie a herniei. La adulti, dupa o operatie deschisa de obicei este necesara o
perioada de recuperare de peste 4 saptamani inante de a fi reluate activitatile fizice normale.
Durata acestei perioade variaza individual.

Factorii de risc pentru hernia inghinala la copii

- nasterea prematura si greutatea mai mica de 1500 grame la nastere

- unul sau ambele testicule ce nu au coborat in scrot (testicule necoborate)
- istoric familial de hernie inghinala
- defecte sau conditii innascute ca de exemplu prezenta la un copil a caracteristicilor genitale
pentru ambele sexe (organe genitale ambigue), pozitia anormala a deschiderii uretrei sus pe
penis (epispadias) sau dedesuptul penisului (hipospadias) sau hidrocelul, in care un lichid se
acumuleaza in jurul unuia sau ambelor testicule
- boli cronice ce cresc riscul de aparitie a herniei inghinale:
- lichid la creier (hidrocefalia) - tratamentul acestei boli presupune plasarea unui tub (sunt) ce
sa dreneze lichidul de la creier in cavitatea abdominala
- bolile ficatului ce determina acumularea de lichide in abdomen (ascita)
- fibroza chistica ce determina tuse si cresterea presiunii intraabdominale.

Generalitati
Hernia inghinala apare atunci cand in zona inghinala (santul dintre coapsa si abdomen),
tesutul abdominal sau o parte din intestin protruzioneaza printr-un punct slab al
peretelui abdominal determinand aparitia unei umflaturi la acest nivel sau la nivelul
scrotului.

Exista doua tipuri de hernii inghinale: indirecta si directa:

- hernia inghinala indirecta se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal
trebuie sa se inchida inainte de nastere. Aceasta deschidere permite ca tesuturile sa
protruzioneze prin acest canal
- hernia inghinala directa se produce datorita slabirii musculaturii in cursul vietii sau a
imbatranirii. 
Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente la baieti deoarece dupa coborarea testiculelor
prin canalul inghinal, orificiul abdominal al acestui canal poate sa nu se inchida complet. La
femei, de asemenea herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente decat cele directe.
 *************************************************************

Hernia inghinala
2010-12-12 13:16:07

 
 
Ce este hernia? Herniile reprezinta prin definitie iesirea  unui organ din cavitatea in care se
gaseste in mod normal(cavitate peritoneala), printr-un punct slab de la nivelul peretelui
abdominal.Hernii inghinale :  cele mai frecvente , apar clinic sub forma unor
proeminente(umflaturi)la nivelul regiunii inghinale sau scrotului,pacientul remarcand
cresterea in volum a acestuia.Aceste proeminente apar datorita exteriorizarii  organelor
abdominale(cel mai frecvent implicate fiind epiplonul,intestinul subtire,colon,vezica
urinara)printr-un orificiu al peretelui abdominal cu rezistenta scazuta.Herniile pot fi
congenitale(apar de la nastere)sau apar in timpul vietii(hernii castigate). Herniile inghinale
sunt mai frecvente la barbati comparativ cu femeile si incidenta lor creste cu inaintarea in
varsta.Initial hernia are  dimensiuni reduse ,abia observabila,ulterior creste progresiv in
dimensiuni(chiar pana la dimensiuni gigante) .Ca si evolutie in timp ,intr-o prima faza hernia
este reductibila(continutul acesteia se reduce spontan in abdomen,sau prin manevre palpatorii
efectuate de pacient sau medic),apoi devine ireductibila,incarcerata(nu mai ‘’ intra’’ in
abdomen in urma manevrelor descrise) .In ultima etapa se stranguleaza(complicatie redutabila
ce pune in pericol viata pacientului daca nu se intervine in timp util).
 
 
 
 
Cauzele aparitiei herniei inghinale :
-rezistenta scazuta a pertelui abdominal ;
-presiunea crescuta in cavitatea peritoneala(la supraponderali,dupa eforturi intense si
prelungite,ascita) ;
-tusitori cronici,purtatori de adenom de prostata,constipatii cronic ;
-bolile consumptive ,neoplazii
  
  
Care sunt principalele simptome ?Variaza de la o simpla jena  sau senzatie de
greutate,tractiune,la dureri veritabile,vii ,accentuate dupa efort sau ortostatism(stat in picioare
prelungit).In cazurile complicate cu strangulare durerile sunt mult mai vii,cu alterarea starii
generale,varsaturi si meteorism(balonare),lipsa tranzit intestinal(ocluzie)-in acest caz trebuie
intervenit rapid ,riscul de compromitere a organului herniat fiind crescut.
 
  
Care sunt principalele investigatii ?
Diagnosticul de hernie se pune clinic.Pacientul este consultat de medicul specialist care
remarca formatiunea din regiunea inghinala si ii apreciaza caracterele :dimensiuni,forma
,consistenta,reductibilitate,durere.Analizele recomandate vor fi evident legate de
particularitatea fiecarui caz, de la analize simple la probe ce vizeaza functia
respiratorie,renala,hepatica,etc..cand exista afectiuni asociate..
 
 
Care este tratamentul ?
Tratamentul herniei este exclusiv chirurgical aceasta nevindecandu-se de ‘’la sine’’,ci din
contra avand o crestere progresiva in timp cu aparitia de complicatii.
 
 
De ce sa ma operez si cand ?
Binenteles ,pentru a evita complicatiile care apar in lipsa tratamentului.Cel mai bine ar fi sa va
decideti pentru o interventie cand hernia este de mici  dimensiuni ,chiar fara
simptomatologie,toate riscurile fiind mai scazute cand hernia este surprinsa precoce.Nu ar
trebui sa ‘’asteptati’’ complicatiile si nici prezentarea la medic.
 
Ce tip de anestezie sa aleg ?Interventia chirurgicala se poate realiza sub anestezie
locala,rahidiana(veti fi amortit in jumatatea inferioara acorpului),sau anestezie generala (veti
fi adormit complet).In general anestezia cea mai utilizata este cea rahidiana pentru aceasta
patologie ,dar puteti alege ce tip de anestezie doriti in urma discutiei cu un medic anestezist.
 
 
Ce posibilitati de tratament chirurgical exista ?
Tratamentul chirurgical poate fi clasic sau laparoscopic.Scopul tratamentului este pe langa
rezolvarea ca atare a herniei si intarirea peretelui abdominal  in diverse modalitati pentru a
preveni riscul de recidiva.
Pe cale deschisa (clasica)-incizia va fi in regiunea inghinala (de 5-6cm) iar operatiile ca atare
practicate astazi sunt in numar de doua :
Tehnica Shouldice(practicata in Canada,Ontario)-dupa rezolvarea herniei  intarirea peretelui
abdominal presupune sutura relizata la nivel muscular si aponevrotic in trei planuri .Aceasta
interventie este indicata subiectilor foarte tineri  sau celor care nu doresc montarea unei
plase.Durata operatiei circa 60-70 de minute.procentul de recidiva -1.5-2 la suta.
Tehnica Lichtenstein –un gold standard actualmente –presupune intarirea peretelui posterior
al canalului inghinal cu plasa de polipropilena (tesatura sintetica ,bine tolerata de organism
care o incorporeaza si fibrozeaza intarind peretele intr-o maniera solida) ;plasa se fixeaza prin
sutura la structurile fibroase adiacente ‘’tension free’’(fara tensiune),sau se lipeste cu o
substanta gelatinoasa pe baza de colagen Tissucol ;este indicata in toate tipurile de hernie
inghinala ;durata operatiei circa 50 -60 minute ;procentul de recidiva sub 1 % ;nu necesita de
obicei drenaj.
                                                                           
Pe cale laparoscopica
Indicata mai degraba in cazul herniei recidivate sau bilaterale,presupune din start  anestezia
generala,iar gesturile chirurgicale se realizeza sub supravegherea   unei camere
video(laparoscopul) introdusa in abdomen printr-o incizie la nivel ombilical,si cu ajutorul
unor instrumente lungi introduse de asemenea prin alte doua incizii.Plasa se va monta dupa
incizia si decolarea peritoneului in zona interesata ,va acoperi orificiile slabe peretelui
abdominal ,si va fi fixata cu ajutorul unor agrafe metalice(TAPP-transabdomino
properitoneal).Aceasta interventie se poate realiza de asemenea totalmente extra peritoneal
(TEP).Riscul de recidiva 1%.
 
Ce se intampla practic  inainte si dupa operatie ?
In primul rand este necesar un consult care va stabili diagnosticul si conduita ulterioara.Pentru
internare veti avea nevoie de trimitere de la medicul dvs.de familie ,si adeverinta de salariat
care sa ateste calitatea dvs de asigurat.Cel mai probabil veti fi spitalizat in ziua
operatiei.Ingrijirile preoperatorii presupun epilarea zonei inghinale,si un dus cu o solutie
antiseptica.Postoperator pacientii operati cu anestezie locala pot fi externati in aceeasi zi,cei
cu alt tip de anestezie necesita supraveghere 24 de ore.Firele sau firul de sutura intradermica
vor fi suprimate in 8-10 zile(pentru realizarea unei cicatrici estetice ar fi bine sa feriti zona
respectiva de razele solare).Un regim alimentar nu este necesar.Regimul de viata ulterior
implica evitarea eforturilor fizice circa 2-3 luni.Controlul postoperator va dupa prima luna.
 
Dr.Stefan Tuca- medic specialist chirurgie generala/laparoscopie
Contact :dr.tucastefan@yahoo.com
               Tel :0723042207

**********************************************************

Hernii -; clasificare, varietati topografice, etiopatogenie, diagnostic,

complicatii, atitudine terapeutica, eventratii, evisceratii
Vizite: ? Nota: ?
 
CLASIFICAREA HERNIILOR

Se face dupa mai multe criterii:

a) Dupa sediul herniei (zone slabe preformate) - forme anatomo-clinice de hernie:

- hernie inghinala;
- hernie femurala;
- hernie ombilicala;
- hernie epigastrica;
- hernie incizionala, etc..

Se mai pot mentiona, ca tip particular de hernie, urmatoarele:

- hernii interne (patrundere a viscerelor in zone preexistente anatomic (fosete perito-neale,

hiatusuri, inele) sau rezultate din evolutii patologice (aderente, bride, etc.);
- hernii parastomale (in caz de ileostomii sau colonostomii).

b) Dupa traiect (dupa raportul dintre orificiul profund si orificiul superficial, pe de o parte, si
traiectul sacului herniar, pe de alta parte) - hernii directe sau indirecte (cla¬sic, sunt descrise
in cazul herniei inghinale si ombilicale):

- daca cele doua orificii sunt in axul traiectului descris de sacul herniar (de obicei ax
orizontal) - este vorba de hernie directa (in cazul herniei inghinale, orificiul in-ghinal
superficial este in acelasi plan cu tendonul conjunct din foseta inghinala mediala); herniile
directe sunt considerate hernii „de slabiciune” (apar prin rezisten-ta tisulara diminuata la
stress), au gat (colet) larg si traiect antero-posterior;

- daca viscerul herniat (continut in sacul de hernie) descrie un traiect oblic mai lung prin
peretele abdominal - hernie indirecta (in cazul herniei inghinale, sacul herniar parcurge
canalul inghinal de la inelul profund la cel superficial, cu distensie a aces-tora si a peretilor
canalului); herniile indirecte sunt considerate hernii „de forta”.

N.B.: in cazul herniei inghinale, orientarea clinica cu privire la varietatea de hernie (directa
sau indirecta) se poate realiza prin palpare, dupa reducerea herniei, a pulsatiilor arterei
epigastrice inferioare in interiorul canalului herniar (palparea lor pe partea mediala a cana-
lului orienteaza spre hernie indirecta, in timp ce palparea pe partea laterala orienteaza spre
hernie directa).

c) Dupa modul de constituire:

- in situatia in care viscerul care herniaza impinge peritoneul parietal - se formeaza un sac
herniar complet, care prezinta o zona initiala mai ingusta (colet), un corp si un fund;
- in cazul cand herniaza un viscer extraperitoneal (vezica urinara, cec) - hernie cu sac
incomplet (prin alunecare): viscerul extraperitoneal este gasit intim aderent la suprafata
externa a sacului herniar.

d) Dupa continut:

- epiploon (cel mai frecvent) - epiploocel;

- intestin mezenterial - enterocel;
- apendice cecal, ovar, trompa, colon mobil;
- organe fixe - hernie prin alunecare.

N.B.: Sunt posibile urmatoarele tipuri particulare de hernie:

- hernie Littre: contine diverticul Meckel;

- hernie Garengoff: contine apendic;
- hernie Berger: prezenta concomitenta de hernie inghinala si hernie femurala (- hernie cu saci
multipli)
- hernie Pantaloon: hernie inghinala dubla („in bisac”, directa + indirecta).

e) Dupa evolutie (2% din interventiile chirurgicale abdominale sfarsesc prin constitu-ire de
defecte parietale, iar 20% din operatiile pentru defecte parietale abdominale dau recidive):

dupa lungimea traiectului herniar (dependent de stadiul evolutiv si tipul congenital sau
dobandit al herniei) - se descriu urmatoarele tipuri de hernie (particularizare in cazul herniei
inghinale indirecte):

- in cazul herniei inghinale congenitale (este consecinta a persistentei canalului pe-

ritoneovaginal, care normal se oblitereaza dupa nastere si ramane ca lig. Cloquet in interiorul
cordonului spermatic, iar in caz de fibrozare partiala da nastere asa-numitelor inele
Ramonede) - se descriu:

- hernie peritoneo-vaginala: canal complet permeabil, continut herniar in con-tact cu

testiculul; posibila asociere a hidrocelului comunicant (dispare in clino-statism);
- hernie peritoneo-funiculara: canal obliterat deasupra vaginalei testiculului;
- hernie vaginala inchistata: la situatia anterioara se aduga hidrocelul;
- hernie funiculara cu chist al cordonului (la femeie, rar, poate exista chist al ca-nalului Nuck):
intre sacul herniar si vaginala testiculara se interpune un chist de cordon;
- in cazul herniei inghinale dobandite - se descriu:

- punct herniar: sacul herniar se afla la nivelul orificiului herniar profund;

- hernie interstitiala: sac aflat in plin canal inghinal;
- bubonocel: fundul sacului se gaseste la nivelul orificiului inghinal superficial;
- hernie inghinofuniculara: sacul depaseste orificiul inghinal superficial;
- hernie inghinoscrotala: sac ajuns in bursa scrotala;

N.B.:
1. In hernia inghinala congenitala (posibila manifestare la maturitate), elementele
funicu¬lu¬lui spermatic sunt dispuse circumferential fata de sacul herniar, in timp ce in hernia
doban¬di¬ta, elementele funiculare (inclusiv lig. Cloquet) sunt adunate pe o parte a sacului
herniar (cel mai frecvent supero-lateral de acesta) - posibila orientare diagnostica intra-
opera¬to¬rie.

2. Hernia congenitala se asociaza adesea si cu anomalii de migrare a testiculului, descri¬indu-

se:

- hernie inghinoproperitoneala (testiculul blocheaza orificiul profund, o parte a sacului her-

niar insinuandu-se intre peritoneu si fascia transversalis);
- hernie inghinointerstitiala (testicul oprit in plin traiect inghinal);
- hernie inghinosuperficiala (testiculul blocheaza orificiul superficial, fiind depasit partial de
sacul herniar care se insinueaza intre aponevroza oblicului extern si piele). dupa caracterul de
reductibilitate al herniei:
- hernii reductibile (dispar la trecerea in clinostatism sau prin taxis = presiune ma-nuala) - pot
fi coercibile (sacul herniar ramane redus in abdomen in clinostatism, dar reapare la trecerea in
ortostatism - caracteristica obisnuita a oricarei hernii) sau incoercibile (presiunea manuala
reuseste sa reduca hernia, dar incetarea taxi-sului este urmata imediat de reexpansionare
herniara);
- hernii ireductibile (hernia nu poate fi introdusa in cavitatea abdominala) - pot sa existe doua
situatii: incarcerare herniara
(colet stramt, fara afectare a vasculariza tiei viscerului herniat ca in cazul strangu larii
herniare, sau contactare de aderente
intre sac si continutul sau), respectiv pier dere a dreptului de domiciliu de catre con tinutul
sacular (introducerea fortata intra operatorie a acestuia va produce tulburari cardiorespiratorii
grave cu posibil exitus, datorita ridicarii diafragmului - se im pune pregatire preoperatorie =
realizare de pneumoperitoneu progresiv prin intro ducere intraperitoneala de aer a200, 300,
500, 600 mli care sa obisnuiasca dinami ca cardiorespiratorie cu situatia postope ratorie -
metoda Goni-Moreno).

N.B.: o hernie este definita primar ca prezenta a unei formatiuni pseudotumorale parietale
reductibile la trecerea in clinostatism si reexpansionabila la revenirea in ortostatism.

ETIOPATOGENIE

a) Cauza determinanta a aparitiei herniilor este reprezentata de efortul fizic, care se insoteste
de crestere exagerata (in efortul acut) sau repetata (in efortul cronic) a pre¬siunii abdominale.

Efortul legat de acte fiziologice (tuse, defecatie, mictiune), crescut in cazuri patologi¬ce
(afectiuni respiratorii, constipatie, adenom de prostata), poate sa se constituie intr-un factor
important de producere si recidiva herniara - se impune rezolvarea acestor patologii asociate
ori de cate ori se doreste profilaxia sau tratarea unei hernii.

b) Cauze favorizante:

- defecte congenitale (lipsa de obliterare a canalului peritoneo-vaginal);

- discolagenoze - justifica asocierea unor maladii de tipul: picior plat, varice, hemo-roizi, etc;
specific ereditar;
- maladii consumptive: neoplazii, afectiuni inflamatorii acute sau cronice;
- obezitate;
- scadere ponderala marcata;
- hipotiroidie: efect negativ pe troficitatea musculara;
- decompensari ascitice;
- varsta inaintata: diminuare a tonusului muscular (specifica varstei avansate);
- sexul: incidenta mai mare a herniei femurale la femei (bazin cu diametru transversal mai
mare) si a herniei inghinale la barbat (eforturi fizice mai mari).

MORFOPATOLOGIE

In morfopatologia unei hernii, se descriu clasic trei elemente:

- defectul parietal;
- invelisurile herniei (specifice zonei topografice abdominale afectate);
- organul herniat.

DIAGNOSTIC

Simptomatologie: este slab reprezentata, fiind dominata in general de durere perce-puta ca

senzatie de greutate, tractiune, dar care poate sa aiba caracter viu, accentuat de efort sau
ortostatism (mai ales in hernii mici, ombilicale, epigastrice, etc.) - poate mima un sindrom
dureros caracteristic unei suferinte biliare, ulceroase, apendiculare, etc..
Examenul obiectiv (efectuat obligatoriu atat in ortostatism, cat si in clinostatism):

- in caz de hernie inghinala indirecta care a depasit orificiul inghinal superficial, se constata
deformare pseudotumorala parietala ce se intinde, in functie de stadiul evolutiv, intre orificiul
inghinal superficial si hemiscrotul corespunzator;
- in caz de hernie inghinala directa se constata deformare predominant in regiunea peretelui
anterior al canalului inghinal;
- deformarea data de hernia inghinala e plasata clasic superior de linia lui Malgaigne, in timp
ce deformarea data de hernia femurala este situata sub aceasta linie.

N.B.: Nu trebuie infirmata niciodata o hernie pe simpla absenta a deformarii parie¬tale, dupa
cum nu orice durere in zonele slabe cu risc herniogen inseamna automat existenta unei hernii.

Pentru etichetarea formatiunii pseudotumorale parietale descoperite drept hernie, este

necesara evidentierea a doua caracteristici patognomonice ale acesteia: reductibili-tate si
tendinta de expansiune la efort.

Examen general - trebuiesc investigate urmatoarele:

- starea aparatului cardiocirculator (apreciere a riscurilor postope¬ratorii, mai ales in cazul
herniilor voluminoase);
- starea aparatului respirator (prezenta tusei poate justifica aparitia herniei la varst¬nici);
- eventuala prezenta a constipatiei (posibila cauza a herniei, dar si posibila consecinta a
alunecarii unui viscer cavitar in sacul de hernie cu producere de sindrom suboclu¬ziv);
- eventuala prezenta a retentiei de urina (posibila cauza de producere a herniei si reci¬divei
postoperatorii - eventualul adenom de prostata trebuie rezolvat pe cale des¬chisa sau
endourologica anterior sau, cel mai tarziu, concomitent cu interventia pentru hernie;
tulburarile mictionale se pot datora insa alunecarii cornului vezical in sacul herniar sau in
proximitatea lui);
- tuseul rectal trebuie asociat obligator.

Examen local:

- inspectie: deformare parietala intr-o regiune anatomica cunoscuta a fi sediul unor puncte
slabe preformate - caracter mai pronuntat in ortostatism, cu eventuala redu¬cere partiala sau
totala la trecerea in clinostatism; bolnavului in ortostatism i se cere sa tuseasca - se observa
accentuarea deformarii („expansiune la tuse”);

- palpare:

- se examineaza formatiunea deformanta ca orice alta formatiune tumorala (apre¬ciere a

formei, dimensiunilor, consistentei, structurii, conturului, sensibilitatii), cu constatare a
plasarii unuia din poli in zona unui orificiu herniar;
- se evalueaza reductibilitatea prin presiune manuala (in ortostatism si clino¬sta¬tism), cu
apreciere a dimensiunilor, sediului si elasticitatii orificiului herniar (in cazul herniei inghinale,
se cauta palparea pulsatiilor arterei epigastrice inferioa¬re);
- continutul sacului herniar poate fi apreciat atat prin palpare (caracter renitent-elastic -
enterocel, consistenta moale cu suprafata granulara - epiplocel) cat si prin percutie (matitate,
timpanism, etc.) sau auscultatie (prezenta sau absenta a zgomotelor peristaltice);
- bolnavului in ortostatism i se cere sa tuseasca in prezenta varfului indexului intro¬dus in
canalul herniar - se percepe „lovitura” viscerului in degetul explorator („impulsiune la tuse”).

Diagnostic diferential:

a) in cazul herniei inghinale - se face cu:

- tumori benigne ale regiunii inghinale: fibroame, lipoame, angioame;

- adenopatii inghinale;
- chisturi de cordon;
- hidrocel;
- varicocel;

b) in cazul herniei femurale - se face cu:

- hernia inghinala;
- hernia obturatorie;
- adenopatia femurala;
- ectazia crosei venei safene mari;
- anevrismul arterei femurale;
- abcesul rece osifluent.

Diagnosticul definitiv complet de hernie trebuie sa cuprinda urmatoarele: tipul ana-tomo-

clinic (inghinala, femurala, etc.), varietatea (directa, indirecta), eventualul sta-diu complicat.

Mentiuni:

1. Clasificarea Nyhus, foarte folosita si unanim recunoscuta a orienta cel mai bine tratamentul
in cazul herniilor inghino-femurale (in functie de tipul herniei si dimen¬siunea defectului
parietal), este urmatoarea:

- tip I = hernie indirecta, cu inel inghinal profund normal;

- tip II = hernie indirecta, cu inel inghinal profund dilatat;
- tip IIIA = hernie inghinala directa;
- tip IIIB = hernie inghinala indirecta cu perete posterior slab al canalului inghinal, sau hernie
prin alunecare;
- tip IIIC = hernie femurala;
- tip IV = hernie recidivata (A = directa, B = indirecta, C = femurala, D = altele).

2. In ce priveste calendarul de aparitie a herniei inghinale, s-a constatat ca:

- intre 0-2 ani - se intaneste hernie inghinala indirecta;

- intre 2-20 ani - hernia este neobisnuita;
- intre 20-50 de ani - se intalneste hernie inghinala indirecta;
- dupa 50 de ani - hernie inghinala directa.

EVOLUTIE

Evolutiv, herniile cresc progresiv in dimensiuni, in plus putand sa se insoteasca de complicatii

redutabile cu risc vital.

COMPLICATII:

1. Strangularea herniara:

- este complicatie de temut (potential letal crescut), ce se situeaza pe primul loc ca frecventa si
justifica, in ultima instanta, indicatia chirurgicala absoluta in cazul ori¬carei hernii ce prezinta
risc de dezvoltare a acestei complicatii (strangularea este in primul rand apanajul herniilor
mici, cu defect parietal inextensibil);
- este o forma de hernie ireductibila in care viscerul herniaza brusc (presiune abdo¬mi¬nala
crescuta ce forteaza orificiul herniar) dar nu mai poate reveni in cavitatea peri¬toneala in
conditiile unui inel fibros inextensibil - stanjenire a circulatiei venoase la nivelul viscerului
herniat, cu edem consecutiv ce accentueaza constrictia - je¬nare a circulatiei arteriale, cu
ischemie si producere de leziuni ireversibile (gangre-na).

Se descriu trei stadii evolutive ale herniei strangulate:

- stadiu congestiv (staza venoasa): organ rosu-violaceu, edematiat, cu functie pastrata (este
stadiu reversibil in conditiile aplicarii unui tratament corect);
- stadiu ischemic: organ violaceu-inchis, cu echimoze subseroase; santul de strangu-lare
prezinta leziuni avansate; lichid tulbure-hemoragic in sacul herniar;
- stadiu de gangrena cu perforatie si peritonita herniara (se poate asocia peritonita ge-
neralizata).

Clinic evolueaza cu dureri extrem de puternice (cu agitatie psihomotorie) si semne de ocluzie
(in cazul existentei unei anse intestinale in sacul herniar, dar posibil si in cazul strangularii
epiploonice, prin pareza intestinala reflexa secundara). Explorarea radiologica poate gasi
semnele ocluziei intestinale (nivele hidroaerice).

Forme patologice particulare:

- pensarea („ciupirea”) laterala (hernia Richter): strangulare doar a unei mici zone an-
timezostenice a peretelui unei anse intestinale, cu evolutie rapida spre sfacel si fleg-mon
piostercoral; clinic se constata accelerare paradoxala a tranzitului (holera her-niara a lui
Dieulafoy);

- strangularea retrograda (hernia Maydl, in „W”): se caracterizeaza prin interesre a 3 bucle

intestinale, doua prezente in sac iar cea de a treia, de legatura, intraabdomi-nala (aceasta este
afectata cel mai frecvent de procesul ischemic - trebuie investi-gat cu atentie intreg continutul
sacului herniar inainte de eliberarea lui in cavitatea abdominala).

2. Peritonita herniara: produsa de traumatisme sau corpi straini intestinali ce deter-mina

perforatia anselor din sac.

3. Tuberculoza herniara: asociata tuberculozei peritoneale.

4. Tumori herniare: punct de plecare la nivelul structurilor perisaculare sau al organe-lor

continute in sac.

5. Corpi straini herniari intrasaculari: provenienta din tubul digestiv.

6. Ireductibilitatea herniara: expune la complicatii (ruptura posttraumatica a visceru-lui

continut, strangulare, peritonita) - prezinta indicatie absoluta de interventie chi-rurgicala.

TRATAMENT a) Tratament conservator (ortopedic):

- traieste din contraindicatiile tratamentului chirurgical (insuficienta cardiaca

decom¬pen¬sata, ciroza hepatica decompensata cu ascita, insuficienta respiratorie cronica);
- realizeaza mentinerea herniei in stare redusa prin aplicare in dreptul orificiului herniar de
pelote mentinute in pozitie prin centuri;
- efecte negative in timp, prin favorizare a atoniei musculare, cu hipotroficitate si fibrozare
consecutiva, ce poate favoriza producerea de strangulari herniare.

b) Tratament chirurgical (singurul cu viza curativa): se adreseaza sacului herniar (i¬zolare a

lui, cu eliberare a viscerelor continute si repunere a lor in abdomen, rezectie a excesului
sacular) si peretelui abdominal (refacere a peretelui intr-o maniera care sa evite la maximum
posibil riscul de recidiva).

Refacerea peretelui abdominal se poate realiza prin:

procedee autoplastice (apeleaza la tesuturile din vecinatatea defectului parietal):

- realizeaza recalibrare sau desfiintare (cand este posibil) a orificiului herniar;

- her¬niorafia autoplastica din hernia inghinala apeleaza cel mai frecvent la procedee
retrofuniculare, ce refac peretele abdominal posterior de cordonul spermatic (proce-deele
prefuniculare au fost abandonate, iar procedeele anatomice, avand ca repre-zentanti mai
vechiul procedeu Bassini si mai noul procedeu Shouldice, sunt folosite destul de putin);

procedee alloplastice (cele mai utilizate actual):

- dupa folosirea initiala a auto- sau homogrefelor (fascia lata, dura mater, piele totala sau
dezepidermizata), s-a ajuns la folosirea actuala a allogrefelor (plase sintetice formate din fire
resorbabile sau neresorbabile);
- cele mai folosite plase neresorbabile sunt, in USA, Goretex (plasa de politetra¬fluo¬roetilen
= teflon) si Marlex (plasa polipropilenica), in Franta, Mersilene (plasa poliesterica, din
dacron), iar in Romania, Tricotplastex (plasa poliesterica);
- exista diferite procedee (Liechtenstein, McVay, Rutkow, Trabucco, etc.) de folo¬sire a
plaselor, dintre care unele imbina intarirea peretelui abdominal (prin aplicare de plasa) cu
introducerea unui dop in orificiul inghinal profund - tehnica „tension-free mesh plug”;
- rezolvarea alloplastica a herniei inghinale se recomanda in primul rand caz de her¬nie
recidivata sau hernie aparuta la tineri (asigura rezistenta parietala maxima, cu risc de recidiva
minim).

Modern, tratamentul herniei inghino-femurale poate fi realizat si prin coeliochirurgie

(chirurgie laparoscopica), tehnica de ales mai ales in cazul herniilor recidivate care fac calea
de abord clasica dificila (se abordeaza regiunea herniara transperitoneal - rezolvare a
defectului prin aplicare de plase sintetice); dintre procedeele laparoscopi-ce, mai folosit este
procedeul Stoppa (indicat si in defecte herniare bilaterale).

Tratamentul herniei strangulate prezinta urmatoarele particularitati:

1. Posibila rezolvare prin taxis (reducere manuala a herniei, in conditiile efectuarii unei bai
caldute cu efect miorelaxant) - in principal la copii (exista riscul traumati¬zarii suplimentare a
viscerului strangulat, ca si al reducerii intraabdominale a unui viscer cu leziuni ireversibile si
cu producere de peritonita generalizata).

2. Tratament chirurgical (de electie, in urgenta absoluta): deschidere a sacului her¬niar cu

aspirare a exsudatului sero-purulent, inlaturare a constrictiei prin kelotomie (avand la vedere
viscerul strangulat), cura organului strangulat (evaluare a viabilitatii dupa stimulare mecanica
si injectare de xilina, cu rezolvare terapeutica corespun¬za¬toare), reparare a defectului
parietal.

Tratamentul herniei femurale se poate realiza prin abord inghinal (similar celui din hernia
inghinala) sau prin abord femural (in trigonul Scarpa), cu posibila sectionare a ligamentului
inghinal.

III. EVENTRATII
Eventratia aLat. venter = stomac, pantecei reprezinta o protruzie a unor viscere abdo-minale
invelite de peritoneu, prin brese musculoaponevrotice ale peretele abdominal aflate in afara
zonelor slabe cunoscute, sub tegument.

Apar posttraumatic (rar) sau postoperator (frecvent).

ETIOPATOGENIE

a) Cauza determinanta a aparitiei eventratiei este reprezentata de cresterea presiunii

abdominale prin efort fizic exgerat in contextul existentei unei zone slabe abdominale nou
formate in urma cicatrizarii cu defect a unei incizii parietale operatorii.

N.B.: Abdomenul functioneaza ca un sistem mecanic inchis, in care diafragmul este forta
activa, mobilizatoare, iar musculatura abdominala anterolaterala functioneaza ca element
egalizator-stabilizator.

Aparitia unui defect de cicatrizare intr-un anumit punct al plagii cicatriciale parietale se
insoteste de constituirea unui calus fibros inelar pe care iau punct fix masele mus-culare,
tinzand sa il largeasca.

Limitele reale ale defectului parietal sunt mult mai mari decat cele aparente (prezenta de tesut
fibros prost organizat si tesut muscular atrofic) - aspect ce trebuie avut in vedere in momentul
refacerii defectului (intarirea peretelui abdominal trebuie sa aco¬pere o zona mai mare decat
cea aparenta).

Protruzia viscerala la nivelul zonei slabe parietale nou formate are urmatoarele conse¬cinte:

- scadere a presiunii abdominale, cu tulburari de dinamica diafragmatica consecutive si

alterare a ventilatiei pulmonare (se descrie chiar o respiratie paradoxala abdomi¬nala, cu
„volet” abdominal);
- aparitie a stazei venoase (scadere a intoarcerii venoase spre cord), cu risc tromb¬embolic
consecutiv;
- alte efecte negative secundare scaderii presei abdominale: aparitia tulburarilor mic¬tionale si
de defecatie, posibil tulburari reflexe datorate tractiunilor pe mezouri.

b) Cauze favorizante:

- factori ce tin de actul chirurgical:

- supuratia plagii;
- tipul laparotomiei (cele verticale au risc mai mare decat cele oblice, datorita trac-tiunii
exercitate de muschii lati ai abdomenului);
- complicatii postoperatorii imediate (tulburari mictionale, intoleranta digestiva, tul-burari
ventilatorii);

- factori ce tin de fondul biologic al bolnavului: diabet zaharat, boli consumptive (neoplazii,
etc.), insuficiente organice, varsta inaintata, obezitate, etc..

ANATOMOPATOLOGIE
In morfopatologia unei eventratii se descriu clasic 4 elemente:

• orificiul de eventratie: este situat obisnuit pe linia cicatricei cutanate postoperatorii; in

functie de dimensiunile aparente ale defectului parietal, eventratiile se clasifica in: mici ( < 2
cm), medii (2-5 cm), mari (5-10 cm), gigante ( > 10 cm); adesea se intalnesc multiple orificii
de eventratie la nivelul unei cicatrici postoperatorii - eventratie multipla;

• sacul de eventratie (unic sau multiplu): este format din peritoneul parietal ingrosat, fibrozat;
este situat in tesutul celular subcutanat, unde poate sa prezinte prelungiri ce depasesc spre
lateral marginile defectului aponevrotic, superficial de acesta (de asemenea, se poate insinua
in straturile musculoaponevrotice) - necesita atentie deosebita la clivarea de planul superficial
cutanat si de cel profund musculo-apo¬nevrotic;

• continutul sacului de eventratie: mare epiploon, anse intestinale, vezica urinara, co¬lon, etc.;

• cicatricea postoperatorie la nivelul tegumentului suprajacent: poate avea aspect normal,

cheloid, sau se poate insoti de aspecte particulare patologice (escoriatii, ec-zeme, etc.) ce fac
necesar un tratament preoperator; este excizata in cursul inter-ventiei chirurgicale.

DIAGNOSTIC

a) Anamneza - informatii despre:

- natura interventiei primare (septica / aseptica),

- eventuale complicatii postoperatorii,
- momentul aparitiei eventratiei.

b) Examen clinic:

- descrierea formatiunii pseudotumorale parietale,

- aprecierea reductibilitatii sale si a tulburarilor functionale asociate (tulburari
car¬dio¬circulatorii, respiratorii, de tranzit si mictionale),
- evaluarea defectului aponevrotic (dimensiuni, aspect al marginilor),
- durerea este un simptom prezent mai ales in cazul eventratiilor mici (altfel, sen¬za¬tia de
discomfort general este pe primul plan).

TRATAMENT

Este strict chiurgical:

- tratamentul conservator (purtare a braurilor elastice sau a altor dispozitive de con¬tentie) nu

trebuie prelungit nejustificat la cazurile ce nu contraindica interventia chirurgicala, deoarece
accentueaza tulburarile de tonus si troficitate parietala;
- indicat dupa minim 6 luni de la operatia primara sau stingerea oricarui focar supu¬ra¬tiv
parietal (in eventratiile strangulate interventia chirurgicala are caracter de urgen¬ta);
- obiective: disectia sacului, tratarea continutului acestuia, reintegrarea viscerelor in abdomen,
refacerea peretelui abdominal (dupa prepararea lambourilor musculo¬apo¬nevrotice).

Refacerea peretelui abdominal apeleaza la:

a) procedee autoplastice:

- sutura petrecuta a marginilor aponevrotice;

- folosire a tecii reflectate a dreptului abdominal la intarirea liniei de sutura (tehnica Quénu
sau Welti-Endel);

N.B.: in eventratii mici se poate practica totusi sutura simpla a marginilor aponevrotice.

b) procedee alloplastice:

- sunt cele mai folosite actual, in contextul in care se considera ca prezenta unui ma¬terial
musculoaponevrotic slab, ce a permis producerea defectului parietal, consti¬tuie per se o
premisa a producerii recidivei;
- se clasifica in „procedee de intarire” (in situatii in care marginile defectului parietal pot fi
aproximate si inchise, plasa reprezentand o dublare a zonei de sutura musculo-aponevrotica)
si „procedee de substitutie” (in situatii in care peretele nu poate fi inchis decat prin acoperirea
cu plasa a defectului musculo-aponevrotic);

- se folosesc plase sintetice ce pot fi plasate preaponevrotic, in teaca dreptului, prope¬ritoneal

sau in spatiul omento-peritoneal (risc de producere a leziunilor intestinale in aceasta ultima
localizare - se evita actual);

- plasa aleasa trebuie sa fie cunoscuta a avea un comportament optim din punct de vedere al
celor 4 fenomene pe care le dezvolta dupa introducere in organism (risc de rejectie, risc de
infectie, capacitate de fixare precoce la nivel tisular, capacitate de incorporare tisulara a ei).

IV. EVISCERATII

Definitie: evisceratia reprezinta exteriorizarea viscerelor abdominale printr-o solutie de

continuitate completa (inclusiv tegumentara) a peretelui abdominal, datorata unui traumatism
sau unei interventii chirurgicale care nu este urmata de cicatrizare a peretelui abdominal.

A. EVISCERATIA POSTTRAUMATICA:

- este consecinta a plagilor abdominale penetrante;

- se insoteste cel mai frecvent de leziuni viscerale generatoare de soc;
- primul ajutor presupune aplicare de pansament steril protejat prin aleza (pentru con¬tentie),
administrare de antialgice, antibiotice, ser antitetanic;
- se impune instituirea tratamentului chirurgical de urgenta sub anestezie generala in conditii
de terapie intensiva;
- obiective operatorii: rezolvarea leziunilor viscerale, realizarea hemostazei chirurgi¬cale,
lavaj abundent, drenaj peritoneal multiplu (ca in orice peritonita), parietorafie.

B. EVISCERATIA POSTOPERATORIE:

Factori favorizanti:

- care tin de actul chirurgical:

- supuratia plagii (nerespectare a regulilor de asepsie si antisepsie, hemostaza de¬fi¬citara),
- tipul laparotomiei (cele cu interesare a inervatiei si dezorganizare a liniilor de forta se
insotesc de risc crescut),
- complicatii postoperatorii imediate „minore” (retentie acuta de urina, ileus pa¬ra¬litic,
varsaturi, tuse, stranut, etc.);

- care tin de fondul biologic al bolnavului:

- varsta inaintata,
- boli consumptive (cu hipoproteinemie, anemie, hipoxie),
- diabet zaharat,
- eforturi fizice habituale (legate de defecatie, tuse),
- obezitate.

Clasificare:

a) Evisceratie completa (libera):

- apare precoce, in primele 3-5 zile postoperator, brusc, prin mecanism mecanic (pro¬dusa de
un efort de tuse, varsatura, etc.);
- complica interventii aseptice, datorandu-se unei deficiente a suturii parietale;
- viscerele sunt libere (se exteriorizeaza si pot fi reintegrate cu usurinta);
- risc de contaminare microbiana a cavitatii peritoneale si complicatii cardio-pulmo¬nare
(consecutiv desfiintarii presiunii abdominale).

b) Evisceratie blocata (fixata):

- apare tardiv (in ziua 8-9 postoperator), progresiv, prin mecanism septic;
- se datoreaza prezentei supuratiei profunde a plagii consecutive unor vicii de asep-sie /
antisepsie sau unor interventii septice;
- viscerele sunt aglutinate, acoperite cu puroi si false membrane, aderente la margi¬nile bresei
parietale (placa de granulatie prezenta).

Se vorbeste despre evisceratie incompleta (contrazice definitia evisceratiei: cedeaza toate

structurile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul, cu exceptia pielii - nu exista solutie de
continuitate completa) ca despre un stadiu evolutiv premergator apa-ritiei evisceratiei
complete; examenul plagii constata serozitate abundenta, datorata reactiei peritoneale la
situatia data.

Clinic:

- dehiscenta parietala;
- prezenta viscerelor exteriorizate (epiploon, anse subtiri, etc.);
- tulburari respiratorii si cardiovasculare;
- stare de soc (prin durere, deshidratare masiva, tractiune pe mezouri).

Tratament:

a) profilactic - combatere a factorilor favorizanti;

b) curativ:
- in evisceratiile libere, neinfectate - reinterventie de urgenta cu reintegrare a visce-relor si
refacere parietala intr-un strat cu fire totale (ce incarca toata grosimea pere-telui) trecute la
distanta de marginile plagii, in maniera Blair-Donatti sau sprijinite pe lamele de cauciuc (se
prefera firele metalice); in prezenta infectiei se urmareste initial transformarea evisceratiei
libere intr-una fixata, care va beneficia ulterior (dupa asanarea infectiei) de tratament
chirurgical de reconstructie parietala;

- in evisceratiile fixate, infectate - abstentie chirurgicala pana la obtinerea steriliza¬rii (se

impune lavaj antiseptic sustinut, eventual continuu, cu drenaj aspirativ si antibioticoterapie
sistemica potenta); ulterior, se iau in calcul procedee de refacere parietala: autoplastice (rar
utilizate), alloplastice (cel mai adesea).

N.B.: Exista situatii cand se face evisceratie (laparostoma) deliberata, mentinuta pe o perioada
de timp in care se doreste practicarea de lavaje repetate peritoneale cu control continuu al
cavitatii peritoneale (in peritonite grave).

Referat Notiuni De Anatomie Si Fiziologie

Mai jos puteti citi fragmente din Referat Notiuni De Anatomie Si Fiziologie si de asemenea
puteti face Download Referat Notiuni de anatomie si fiziologie

Citeste fragmente din Referat Notiuni De Anatomie Si Fiziologie

CUPRINS PARTEA TEORETICA DEFINITIE NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
ETIOLOGIE FORME CLINICE SIMPTOMATOLOGIE DIAGNOSTIC TRATAMENT
EVOLUTIE COMPLICATII PARTEA PRACTICA CULEGEREA INFORMATIILOR
STABILIREA NEVOILOR AFECTATE PLANURI DE INGRIJIRE FOI DE
TEMPERATURA TEHNICI DE INGRIJIRE FOLOSITE TABEL CU MEDICAMENTE
UTILIZATE ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU
APENDICITA ACUTA BIBLIOGRAFIA NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
DEFINITIE Apendicita este o boala chirurgicala deosebit de frecventa, provocata de
inflamatia apendicelui ileo-cecal, caracterizata printr-un ansamblu anatomo-clinic, uneori
inselator, de tulburari generale si locale. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE.
Apendicele vermiform (Appendix vermiformis). Apendicele vermiform sau simplu
„apendicele” este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat in organ
limfoid. El este implantat in cec, la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub
cilindroido-conic sau fuziform. Rareori are directie rectilinie, de cele mai multe ori descrie o
ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos etc. Are o lungime variabila intre 6-12 cm
si un diametru intre 5-8 mm. La fat si nou-nascut, apendicele prelungeste in jos fundul cecului
si abia pe la varsta de 5 ani dobandeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate
pastra rareori si la adult (2-3% din cazuri). Situatie Apendicele vermiform este situat in fosa
iliaca dreapta, in loja cecala, impreuna cu cecul. El il va urma pe acesta in diferite pozitii
(normala, inalta, joasa,ectopica). In afara insa de situatia lui determinata de pozitia cecului,
apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec. Variatiile de sediu au o mare importanta din
punct de vedere al semiologiei apendicitei, al explorarii punctelor dureroase apendiculare, al
complicatiilor posibile ale apendicitei, precum si in alegerea inciziei si a tehnicii operatorii in
apendicectomie. Se credea ca locul de insertie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui
anterior al abdomenului in punctul lui MacBurney (situat la mijlocul linie care uneste
ombilicul de spina iliaca antero-superioara dreapta) sau in punctul lui Lanz (situat la unirea
treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei care uneste cele doua spine trohantero-superioare).
In realitate aceste „puncte” corespund proiectiei cutanate a sensibilitaii apendiculare.
Situatia apendicelui in raport cu intestinul (cec,ileon), bazinul si peritoneul sunt supuse unor
variatii atat de mari, incat cu greu se poate stabili o pozitie zisa „normala”. De asemenea
frecventa diferitelor pozitii variaza mult dupa diferiti autori. Oricare ar fi directia apendicelui,
punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3cm sub deschiderea ileonului in
cec si este marcat la exterior prin intalnirea celor 3 tenii musculare (acestea, si mai ales tenia
libera, servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui). Mijloace de fixare
Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta
peritoneala –mezoapendicele- care ii permite o mobilitate destul de mare, incat uneori poate
chiar sa se angajeze intr-un sac herniar. Alteori peritoneul il fixeaza de organele din jur.
Aceasta fixare se poate datora unei dispozitii particulare a peritoneului ceco-apendicular;
adeseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatorii).
Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui,
dupa Testut-Lafforgue este urmatoarea: apendice descendent, extern, intern si ascendent.
Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue). Se gaseste in
partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar varful sau -cand apendicele are o
lungime normala- poate ajunge pana la stramtoarea superioara a pelvisului. In aceasta situatie
raporturile lui sunt urmatoarele: Inapoi – repauzeaza succesiv pe peritonul fosei iliace,
tesutul subperitoneal, fascia iliaca, muschiul psoas. Inflamatia apendicului se poate propaga la
psoas (psoita) si sa constitue un semn pentru diagnosticul apendicitei (semnul lui Blumberg).
Inainte – cu peretele abdominal anterior si uneori cu anse ileale. Medial – cu ansele
intestinului subtire. Lateral – cu fundul cecului. Varful sau extremitatea inferioara poate
veni in contact cu vasele iliace externe si cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici
posibilitatea unei flebite sau chiar a erodari vaselor urmate de hemoragii mari. In cazul
apendicelui descendent pelvian, inflamatia lui se va putea propaga la organele din bazin. Pe
langa care tradeaza interesarea acestor organe, apendicita este urmata de formarea unor
aderente. Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia fundului
cecului pana in unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interioara.
Vine in raport: inapoi – cu muschiul iliac si fascia sa; inainte – cu fundul cecului si cu
peretele abdominal anterior; medial – cu cecul; lateral – cu ligamentul inghinal si spina
iliaca antero-superioara. Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se indreapta spre
interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu
ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care
creeaza dificultati tehnice chirurgului. Apendicele ascendent sau retrocecal (13% dupa Testut-
Lafforgue) se insinueaza retrograd, inapoia cecului si chiar a colonului ascendent. Raporturile
lui sunt: Inapoi – cu peritoneul fosei iliace, muschiul iliac si fascia iliaca. Raporturile cu
aceste formatiuni sunt depind de gradul de acolare a cecului la fosa iliaca interna si de
lungimea apendicului. Daca cecul e liber, neacolat, iar apendicele e scurt sau incolacit, atunci
el se situeaza in recesul peritoneal retrocecal. Daca cecul e mai putin mobil sau chiar fixat,
atunci apendicele se insinueaza in tesutul celular extraperitoneal, intre fascia iliaca si fascia de
coalescenta, retrocecocolica. Inainte – apendicele vine in raport cu cecul si colonul
ascendent (abcesele de origine apendiculara se pot deschide in aceste organe). Varful
apendicelui urca in regiunea lombara si uneori stabileste cu rinichiul drept si cu tesutul adipos
– celular perirenal ( de aici posibiltatea ca un abces apendicular sa simuleze un abces
perinefretic). Anatomie aplicata Situatia apendicelui are o mare importanta in privinta
modului in care poate evolua o colectie purulenta consecutiva apendicitei. In cazul
apendicelui descendent si mai ales a celui intern, colectia tinde sa difuzeze spre interiorul
cavitatii abdominale si sa dea o peritonita generalizata. Colectiile in cazul apendicelui
descendent pelvian vor difuza in bazin. Dimpotriva, apendicele extern si cel retrocecal dau
colectii care se inchisteaza cu usurinta si deci se izoleaza de restul cavitatii peritoneale.
Apendicita si colectiile retrocecale au o simptomatologie inselatoare si cer precatiuni
deosebite chirurgului. Deschizand cavitatea peritoneala, el gaseste un aspect normal al
seroasei,care e libera si fara aderente; mergand inapoia cecului chirurgul trebuie sa fie atent sa
izoleze colectia cu comprese de restul cavitaii peritoneale, pentru a nu disemina infectia.
Conformatie interioara La interior, apendicele are o cavitate canaliculara (cilindrica,
moniliforma, partial obliterata). Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detritusuri
celulare, iar la fat meconiu. Structura cecului si apendicelui Atat cecul, cat si apendicele
prezinta cele patru tunici constitutive ale intestinului. Tunica musculara La nivelul cecului, ea
are caracterele generale structurii intestinului gros. Fibrele longitudinale grupate in cele trei
tenii ale cecului, se prelungesc in peretele apendicului formand un strat continuu. Fibrele
circulare au pozitia obisnuita. La varful apendicelui musculatura este mai subtire, de aceea
cele mai frecvente perforatii sunt cele apicale. Tunica submucoasa (are structura obisnuita. Ea
contine vase sanguive si limfatice, formatiuni nervoase, precum si foliculi limfatici) – nu
are caractere particulare. Tunica mucoasa a cecului e identica cu cea din intestinul gros. In
schimb mucoasa apendicului – pe langa glande LIEBERKüHNsi numeroase celule
argentafine endocrine – se caracterizeaza prin prezenta unui numar extrem de mare de
foliculi limfatici, care, situati in corion se extind si cuprind aproape intreaga submucoasa.
Caracterul de organ limfoid a facut sa i se atribuie denumirea de „tonsila abdominala”.
Tunica seroasa, peritoneul ceco-apendicular, dublata de stratul subseros, adera intern la cele
doua organe. Ea are o dispozitie complexa, importanta atat din punct de vedere al raporturilor
cecului, cat si pentru implicatiile chirurgicale care decurg de aici. Aceasta dispozitie
complexa rezulta din modul de evolutie ontogenetica a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a
mezoului initial si a fenomenelor coalescenta care se produc in aceasta regiune. La nivelul
deschiderii ileonului in colon, cele doua foite ale extremitatii inferioare amezenterului se
despart si trec una pe fata anterioara, si alta pe fata posterioara a cecului si a apendicelui, pe
care le invelesc complet. Peritoneul apendicular Pe apendicele vermiform peritoneul se
comporta ca si o ansa intestinala. Il inveleste complet si apoi formeaza un mezoapendice, care
se fixeaza pe cec si pe ileon. Peritoneul apendicular poate avea dispozitiuni variate, ca si la
cec. Uneori mezoapendicele nu este liber, ci e fixat la perotoneul fosei iliace. Uneori
apendicele este retroperitoneal. Vase si nervi Arterele cecului porovin din artera ileocolica
(ramura a arterei mezentrice superioare). Ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic: artera
cecala anterioara, trece prin plica cecala la fata anterioara a cecului; artera cecala posterioara,
mai voluminoasa, trece inpoaia varsarii ileonului in cec si vascularizeaza fata posterioara si
fundul cecului; artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara inapoia ileonului, apoi
in marginea libera a mezoapendicelui si se ramifica in peretii apendicelui; este supusa unor
variatii mai ales in privinta originii sale . Venele sunt satelite arterelor; mentionam vena
apendiculara care insoteste in mod constant artera omonima. Ele se strang in vena ileocolica
(tributata venei mezentrice superioare deci – deci teritoriul port – ceea ce explica
posibilitatea formarii unor abcese hepatice consecutive unei apendicite supurate). Cand cecul
si apendicele au o situatie retroperitoneala, atunci venele lor stabilesc comunicari cu cele ale
regiunii lombo-iliace. Pe aceasta cale infectia se poate propaga in spatiul peritoneal.
Limfaticele joaca un mare rol patologia regiunii. Ele iau nastere din retelelede capilare
limfatice situate in tunica submucoasa (sau in musculara). La nivelul apendicelui reteaua
limfatica stabileste stranse comunicari cu foliculii limfoizi ai organului. Vasele eferente ale
cecului, apendicelui si ileonului terminal insotesc vasele sanguine respective. Distingem trei
grupe de vase limfatice: Cele anterioare converg sper cateva noduri cecale anterioare situate
in plica cecala vasculara. Cele posterioare se indreapta sper un grup de noduri cecale
posterioare. Vasele limfatice ale apendicelui merita mai multa atentie. Unele se opresc in
nodurile situate la baza mezoapendicelui. Altele, in special cele plecatedin foliculi limfoizi,
stabilesc comunicari cu retele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale
colonului sau a unor regiuni mai indepartate. In acest mod se explica inocularea microbiana a
peritoneului in absenta sau inaintea perforarii apendicelui. Din cele trei grupe de noduri (cecal
anterior, cecal posterior si apendicular) limfa este colectata in grupul de noduri ileocolice,
situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici in nodurile mezenterice superioare. In cazul
unui ceco-apendice retroperitoneal, reteaua limfatica a sa se poate anastonoza cu limfaticele
peretelui abdominal superior. Ca si in cazul venelor, infectia se poate propaga la tesutul
celular retroperitoneal. Explorare. Cai de acces Explorarea ceco-apendicelui se face prin
palparea peretelui abdominal; de mare foos este si examenul radiologic (dupa ingurgitarea
unei paste radio-opace). Calea de acces este prin laparotomie iliaca dreapta. Inervatia este
furnizata prin plexurile periarteriale, de catre fibrele vegetative provenite di plexul celiac.
APENDICITA ACUTA Apendicita este o boala chirurgicala deosebit de frecventa, provocata
de inflamatia apendicelui ileo-cecal, caracterizata printr-un ansamblu anatomo-clinic foarte
variat, uneori inselator, de tulburari generale si locale. Apendicele este un diverticul stramt a
cecului, cu o lungime variabila, de 5-12cm. Este un organ limfo-adenoid, cu structura
nervoasa bogat reprezentata. Importanta ce o prezinta in patologie este diproportionat de mare
in raport cu insemnatatea mica care o are in anatomie si biologie, apendicele fiind un organ
regresiv, pe cale de disparitie, dispus in fund de sac la locul de unire a cecului cu ileonul.
Dispozitia diverticulara, in forma de canal stramt, care favorizeaza staza materiilor fecale si
infectia, bogatia sa in interoceptori si asezarea sa la locul unde cele trei tenii ceco-colice se
intalnesc, constituind un punct nodal, „reflexogen” explicat frecventa inflamatiei sale, a
durerilor si iradierea lor. ETIOLOGIE. Rara in primii doi ani, apendicita se intalneste cel mai
frecvent intre 20-60 de ani, apoi frecventa descreste cu varsta, devenind iaras rara dupa 60 de
ani. Este mai des intalnita la barbat decat la femeie, diferenta este explicata de alimentatie.
Conditiile favorizate sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce
favorizeaza staza stecorala, cudurile apendicului, pozitia retrocecala care favorizeaza
„autoinfectia” prin exaltarea virulentei florii microbiene. Corpii straini intra-apendiculari
(ace, calculi stercorali, samburi,oxuri) pot astupa incomplet lumenul apendicelui si pot ulcera
mucoasa, exagerand virulenta microbilor aflati intr-o cavitate inchisa. Apendicita acuta
traumatica, prin lovituri repetate in fosa iliaca dreapta (la tamplari), este determinata de
excitatia receptorilor atat de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculare, deja inflamati.
Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal modifica pH-ul digestiv, determinand
tulburari de digestie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare. Infectiile acute: gripa,
anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida pot determina apendicita
acuta. Aparitia apendicitei acute „epidemice” in cursul anginelor este atribuita
asemanarii structurii anatomice ce exista intre amigdale si apendice („amigdala
abdomenului”), datorita bogatiei sale in foliculi limfoizi. Infectiile intestinale cronice:
colita dreapta, enterocolita, dizenteria pot determina, prinpropagare, inflamatia apendicului de
origine enterogena, dand nastere unui proces complex anatomo-clinic: acolo-tiflo-apendicita.
Infectia apendiculara de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita),
colecistita (apendiculo-colecistita), pulonefrita, se produce: prin contact direct (apendicita
exogena), pe cale limfatica sau pe cale nervoasa, prin reflexe viscero-viscerale. Apendicita
acuta „exogena”, de origine peritonica se produce unoeriin cursul peritonitelor acute
extra-apendiculare (prin ulcer perforat, colecistita sau poisalpiux perforat). Ea ameninta viata
bolnavului salvat de peritonita, daca nu se practica odata cu rezectia organului perforat si o
apendicectomia. Apendicita la gravide este favorizata mecanic, prin compresiunea pe care o
exercita tractiunile uterului marit de volum asupra organelor pelviene si prin congestia
viscerala consecutiva hiperfoliculinimiei. Sindromul gonado-apendicular se intalneste la fetele
tinere hiperfoliculinice, in perioada pre- si intermenstruala. Se datoreaza hiperfoliculinei, care
prin hiper-acetilcolinogenezadetermina o disleinezie apendiculara puternica. Bacteriologic s-a
constat o flora microbiana polimorfa, alcatuita din: colibacil, streptococ, pneumucoc,
stafilococ, bacilul Friedländer, in care domina colibacilul. In forme grave, gangrenoase, se
constata anaerobi: bacili funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis. Conditile favorizante
descrise, actionand izolat sau mai des asociat insumat, determina apendicita acuta sau cronica.
PATOGENIA. apendicitei este dominata de infectie, iar peritonita apendiculara este o
peritonita bacteriana, provocata de o flora microbiana virulenta. Infectia microbiana se
localizeaza, in primul rand, la nivelul foliculilor limfatici din stratul submucos. Doua ipoteze
incearca sa explice mecanismul prin care germenii patogeni patrund in peretele apendicular:
ipoteza endogena (enterogena) si ipoteza hematogena. Ipoteza endogena (enterogena),
sustinuta mai ales de Aschoff, afirma ca germenii patrund in lumenul apendicelui in perete,
strabatand si infectand mucoasa. Acesta ipoteza este considerata demajoritatea autorilor calea
obisnuita de infectie. Ipoteza hematogena pretinde ca patrundera infectiei in peretele
apendicular, respectiv la nivelul foliculilor limfoizi, se realizeaza pe cale sanguina. Apendicita
ar putea fi in acest caz manifestarea locala a unei infectii generale. Exista unele dovezi clinice
si experimentale asupra veridiciatatii ipotezei hematogene, cel putin pentru unele observatii.
Inflamatia apendiculara nu este provocata de un agent cauzal microbian unic, ci de o flora
asociata si extrem de variata. Bacilul coli este prezent in majoritatea cazurilor. Alaturi de el se
intalnesc diplococi, enterococi, streptococi. Se mai pot intalni in cazuri mai rare pneumococul
si tificul, in forme grave exista o asociatie in care participa si germeni ai gangrenei gazoase
(perfriugens, fragilis, fusiformis, ramosus, lactis aerogenis, clostridium welchii). Alaturi de
infectie, care reprezinta cauza determinanta a apendicitei acute participa si cauze favorizante
reprezentate in primul rand de factori mecanici multipli, carora li se atribuie rolul de declansa
procesul inflamator in apendicita, fie prin leziuni ale mucoasei care devin porti de intrare, fie
prin realizarea asa-zisei „cavitati inchise” – ipoteza lui Diulafoy – si prin aceasta duc
la cresterea virulentei virusilor aflati in mod obisnuit in lumenul apendicular. Factorii
mecanici pot fifoarte diferiti: corpi straini, cropoliti, cuduri, bride, paraziti intestinali. In aczul
corpilor straini, daca apendicele, prin contractiile lui, evacueaza corpul strain in cec, aceasta
situatie se manifesta printr-o colica apendiculara fara fenomene inflamatorii. ANATOMIE
PATOLOGICA. In raport cu virulenta microbiana intra-apendiculara si cu tulburarile
vasculare sau neuro-musculare (diskinezii), se produc variate leziuni locale si tulburari la
distanta, regionale si generale. Se disting urmatoarele stadiilezionare: apendicita acuta
catarala, ce poate evolua: spre vindecare, determinand apendicita cronica secundara, spre
gangrena apendiculara, cu perforatie si peritonita difuza acuta, spre plastro apendicular sau
spre abces; gangrena apendiculara; plastromul apendicular poate evolua sore vindecare
(apendicita cronica secundara), spre abces sau spre peritonita cuta in doi timpi; abcesul
apendicular se poate sparge in cavitatea peritoneala, in spatiul retro-peritoneal sau in spatiul
pelvi-subperitoneal. a) Apendicita acuta catarala. Apendicele apare congestionat, rosu, marit
putin volum, turgescent erectil, sevroasa si-a pierdut luciul, este bine vascularizata, iar la
sectiune peretele este ingrosat, mai ales la nivelul mucoasei. Mucoasa ingrosata este
neregulata, hipermiata, prezinta pete rosii, purpurice, submucoase, izolate sau multiple,
datorita reactiei foliculilor limfatici. Microscopic, foliculii limfatici au centrii clari, cu
dilacerarea arhitecturii folicului. Intr-un stadiu mai avansat, foliculii limfatici submucosi se
sparg, rupand mucoasa si formand micro-ulceratii, care se infecteaza si supureaza. De
asemenea, se constata hiperplazia plexurilor Meissner in apendicitele cronice acutizate.
Mezoul este infiltrat, congestionat, friabil si se rupe prin ligatura. b) Apendicita gangrenoasa
parcelara sau difuza la tot apendicele este consecutiva prin ischemiei prin tromboza vasculara.
Peretele este flasc, verzui cu perforatiuni, prin care se scurge puroi mirositor, determinand o
peritoniata difuza grava. Gangrena apendiculara poate fi totala sau segmentara,datorita
spasmului neuro-vascular al arterelor apendiculare determinat prin excitantidiferiti microbieni
sau alimentari. Procesul de sfacelare incepe de la mucoasa si castiga celelalte straturi, mai ales
cand in flora microbiana se gasesc anaerobi (apendicita acuta endogena). Perforatia
apendicelui se produce datorita eliminarii unei escare. c) Plastronul apendicular survine
apendicita acuta catarala sau gangrenoasa. Se caracterizeaza prin false membrane de fibrina
inter-viscerale si eploice, care formeaza o carapace, un adevarat baraj biologic, ce izoleaza
procesul inflamator acut apendicular de restul acvitatii peritoneale (peritonita plastica
adeziva). Abcesul apendicular survine dupa apendicita acuta gangrenoasa, cu perforatie unica
lenta, ce evolueaza incet. Abcesul apendicular poate avea volumulsediul variate. FORME
CLINICE SI CLASIFICARE Clasificarea apendicitelor acute se poate face dupa: gravitatea,
respectiv gradul de alterare patologica a apendicelui si extensia procesului inflamatoriu;
situatia topografica a apendicului; varsta si sexul bolnavilor; Cu toate ca nu este o regula
absoluta, in majoritatea cazurilor fenomenele clinice merg paralel cu gradul de alterare a
organismului. O clasificare buna, care care tine seama de aspectul clinic si de stadiul anatomic
evolutiv al apendicitei, este cea a lui I. Iacobovici. Apendicita acuta, dupa aceasta clasificare
poate fi: a) Endogena sau enterogena, cand procesul inflamator este limitat numai la peretele
apendicular. Aceasta forma areurmatoarele subgrupe: - apendicita acuta simpla, congestiva
sau catarala; microscopic se caracterizeazaprin prezenta unor infiltrate leucocitaresi
hipertrofia foliculilor invadati de polimeleare, iar macroscopic prin edem si
hipervascularizatie. Simptomatologia este de intensitate medie si de obicei tipica. - apendicita
flegmonoasa sau purulenta; micorscopic se caracterizeaza prin prezenta unor micrabcese
parietale apendiculare, rezultate din aglomerarea in limfatice a leucocitelor. In apendicita
flegmonoasa apendicele este marit de volum, turgescent si friabil, mucoasa e violacee, iar in
lumenul apendicular se poate gasi un lichid piostercoral. Daca puroiul nu se poate evacua in
cec, de pilda din cauza unui caproid astial, rezulta empiemul apendicular; - apendicita
gangrenoasa este rezultatul progresiunii procesului inflamator, care determina tromboze
articulare si necroze perietale in care patrund germeni anaerobi. b) Exogena – situatia in
care prcesul supurativ a depasit peretii apendicelui, cu urmatoarele subgurpe: - apendicita cu
peritonita generalizata cu diferite stadii in functie de aspectul revarsatului si gravitatea
evolutie: - peritonita seroasa; - peritonita purulenta; - peritonita putrida; - peritonita toxica cu
semne locale sterse; in schimb, cele generalizate sunt foarte pronuntate si grave: tahicardie,
hipotensiune, subfebrilitate 37,2-37,50C, stare generala alterata, tendinta de colaps; -
apendicita cu periapendicita plastica (blocul sau plastronul apendicular); - apendicita cu
peritonita generalizata in doi timpi (prin deschiderea abcesului in cavitatea peritoneala); se
caracterizeaza printr-o criza neta de apendicita urmata de limitarea simptomelor, apoi de
reaparitia simptomatologiei acute (momentul perforarii); deseori cauza perforarii este
purgativul. In ceea ce priveste blocul apendicular, aceasta debuteaza cu o criza de intensitate
mijlocie. Dupa cateva zile criza nu cedeaza, dar nici nu se agraveaza. A patra, a cincea zi,
dupa debutul bolii, prin palpare constatam in fosa iliaca dreapta o formatiune tumorala
dureroasa, rau delimitata, fixata in profunzime. Restul abdomenului este ne dureros si suplu.
Temperatura oscileaza intre 38-390C sau subfebrilitate, puls corespunzator, limba incarcata,
bolnavul este constipat. Blocul apendicular creste aproximativ pana in ziua a opta, apoi
ramane stationar cateva zile, dupa care doua eventualitati sunt posibile. El poate regresa pana
al absortia completa sau, din contra se transforma intr-o ccolectie purulenta (abcesul
apendicular). Evolutia spre colectare se anunta prin intensificarea febrei, a pulsului, a
leucocitozei, si aparitia fluctuatiei, ceea ce denota ca abcesul s-a constituit. Dupa pozitia
anatonica a apendicelui, blocul si respectiv abcesul pot avea diferite localizari. In apendicita
retrocecala, de plida, abcesul se va dezvolta catre regiunea lombara, va avea contact cu
peretele si va imita abcesul perirenal. Dupa localizarea apendicelui se descriu urmatoarele
forme clinice: - apendicita pelviana, cu fenomene de iritatie a organel;or din bazin, simuland
rectocolita, colita sau salpiugita acuta. - apendicita retrocecala, care se poate confunda cu o
colita sufretica; - apendicita subhepatica simuleaza colita hepatica sau flegmonul perimefretic,
daca este foarte posterioara; - apendicita mezoceliaca; cand apendicele este situat spre linia
mediana. Blocul format in jurul lui este situat profund, sub ansele intestinului subtire. Deseori
evolueaza sub forma unei ocluzii insotite de febra; - apendicita herniara; apendicle in acest
caz este gasit intr-un sac herniar mai frecvent in herniile inghinale, urmate de cele crurale si
de cele ombilicale. Intensitatea simptomelor in apendicita acuta cu sediu herniar poate sa
simuleze strangularea herniara; - apendicita la stanga; survine foarte rar in legatura cu o
anomalie congeniatala de invesiune a viscerelor abdominale. Aceasta forma se poate
confunda cu sigmoidita sau /si perisigmoidita. Dupa considerente de varsta si sex,
apendicitele acute pot avea avea unele particularitati: a) Apendicita acuta la sugaar este
intalnita mai rar. Accidentul acut apendicular ia aspectul unui sindrom toxic, manifestat prin
ascensiune termica, varsaturi si stare de agitatie. Alimentarea este imposibila, din cauza
durerilor si tipetelor sugarului. Dupa o medicatie sedativa, se poate eventual identifica, prin
palparea abdominala sau prin tactul rectal, o zona de reactie mai puternica in fosa iliaca
dreapta. b) Apendicita acuta la copil acupa primul loc in cadrul urgentelor chirurgicale
abdominale. Accidentul acut poate debut pe fondul unor prodoame digestive sau in plina stare
de sanatate, cu dureri abdominale, varsaturi, adesea tulburari de tranzit. Examenul local
evidentiaza fosa iliaca dreapta dureroasa, cu apasare sau chiar contractura, concomitent cu
modificari generale, marcate in special de ascensiunea termica si de faciesul modificat, ca si
disocierea frecventei pulsului de temperatura. De remarcat ca apendicita acuta la copil survine
adesea concomitent sau consecutiv unei alte afectiuni microbiene (gripa, angine,
gastroenterita etc.), ceea ce favorizeaza eroarea diagnostica si agravarea progresiva a starii
copilului, stare dominata, in functie de forma anatomoclinica a bolii, de frecventa varsaturilor
– adesea cu aspect negricios – de hipotermie si oligurie. c) Apendicita acuta la batran. Cu
toate caracterele regresive ale apendicelui caonstabile histoogic dupa varsta de 60 de ani,
inflamatia organului nu este o raritate si imbraca predominant forme cu leziuni grave, care
determina insa de obicei, datorita reactivitatii mai reduse a organismului, reactii clinicemai
sterse, realitatea urmand a fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive sau
tumorale determinate de reactii locale. d) Apendicita acuta la gravida evolueaza torpid si cu
sediu inalt. SIMPTOMATOLOGIE. Apendicita acuta se situeaza pe treapta cea mai inalta ca
frecventa in randul urgentelor operatorii abdominale. Procesul inflamator se poate prezenta
sub multiple aspecte care sunt dependente atat de regiunea strict apendiculara cat si de
regiunile vecine, trecand de la forma simpla catarala, la formele supurata, perforata si
gangrenata. Aceasta varietate lezionara genereaza o diferentiere neta intre fenomenele
determinate de un proces inflamator cantonat strict endoapendicular si cele determinate de un
proces care intereseaza – si in ce grad – seroasa peritoneala. Variabilitatea factorilor
etiopatogenici si a regiunilor anatomo-patologici permite izolarea mai multor forme clinice,
fiecare dintre acestea insotindu-se de mai multe semne si simptome, mai mult sau mai putin
particulare, in ansamblu, insa, majoritatea acestora , indiferent daca sunt subiective sau
obiective, fiind prezente in diferite grade de intensitate in orice forma a apendicitei acute.
Durerea spontana sau provocata, este intotdeauna prezenta. Durerea spontana – colica sau
criza apendiculara – survine de obicei in plina sanatate aparenta sau pe fondul unei stari de
disconfort digestiv, care dateaza de obicei de cateva zile. Este localizata in fosa iliaca dreapta
si are un caracter net difuzat, putand cuprinde intreg abdomenul; poate fi localizata insa,
aparent paradoxal, si paraombilical, pelvian, lombar etc., in functie de pozitia apendicelui si in
special a zonei bolnave a acestuia . In momente de criza dureroasa bolnavul ia adeea o pozitie
antalgica, culcandu-se pe partea dreapta cu coapsa respectiva flectata pe bazin. Se considera
ca durerea si localizarea sunt datorate iritarii terminatiilor nervoase ale formatiunilor de
origine spinala cuprinse in grosimea mezoapendicelui si a seroasei peritoneale. Durerea
provocata este un semn patognomonic pentru apendicita, in general, si este urmarea excitarii,
prin palpare profunda a zonei de proiectie parietala, a insertiei mezopaendicelui pe
pereteleabdominal dorsal, ca atare a locului in care ramuri ale plexului nervos patrund in
mezoapendice. Pentru a delimita aceasta zona au fost descrise o serie de „puncte
dureroase”, a caror valoare clinica o consideram dubitativa si a caror cercetare in anumite
forme evolutive a boli pot fi chiar daunatoare. Astfel, pe linia spinoombilicala, la insertia
acestuia cu marginea tecii dreptului, este punctul descris de McBurney, pentru ca la 3-4cm
latersl de ombilic sa fie situat punctul descris de Morris. Pe linia bispinoasa, la unirea treimei
externe cu treimea medie, este punctul descris de Lanz, pentru ca la incrucisearea liniei
bispinoase cu marginea laterala a tecii dreptului sa se gaseasca punctul descris de
Sonnenburg. Este limpede ca identificarea stricata acestor puncte este greu de facut, cum
corespondenta lor topografica poate fi adesea inselatoare; apare justificata recomandarea de a
se folosi elementul durere in diagnosticul suferintei apendiculare, orientundu-se dupa aparitia
provocata acesteia in triunghic descris de Iacobovici, care delimiteaza aria cuprinsa intrespina
iliaca antero-superioara si marginea laterala a tecii muschiului drept, intre limitele
spinoombilicala si bispinoasa. Interpretarea valorica a semnelor dureroase trebuie facuta
numai in cadrul fenomenelor de ansamblu prezentate de bolnav, intrucat acestea pot fi
constatate si la persoane de indemne de orice suferinta apendiculara acuta, dupa cum ele pot fi
prezente si ca urmare a altor procese inflamatorii abdominale. Elementul clinic durere are in
mod indiscutabil o valoare majora si este bine ca atitudinea medicului care consulta, primul,
bolnavul sa fie ghidat de acesta, si nu de alte date clinice care pot fi mult mai inselatoare.
Criza apendiculara se insoteste de tulburari digestive mai mult sau mai putin accentuate
(greata, varsaturi, modificari de tranzit) – fenomene acompaniate in marea majoritate a
cazurilor de ascensiune termica si de hiperleucocitoza. Obiectiv, abdomenul este suplu la
palparea superficiala si urmeaza miscarile respiratorii. Orice efort insa, si mai cuseama tusea,
accentueaza durerea din fosa iliaca si imobilizeaza abdomenul. Este prezenta hipersenzatia
cutanata, iar palparea mai profunda determina apararea musculara, care este cu ata mai
accentuata, cu cat procesul inflamator apendicular este mai avansat. Ambele aceste ultime
semne, cardinale pentru iritarea peritoneului, pot sa lipseasca in cazul in care apendicele este
in pozitia retrocecala. In aceasta eventualitate durerea este in majoritatea cazurilor localizata
lombar sau lombo-abdominal, imbracand aspectul unei colici renale sau uterale. La palpare,
fosa iliaca este libera, dar apasarea asupra crestei iliace, pe bolnav asezat in dicubit lateral
stang, pune in evidenta, atat durerea cat si apararea musculara. Apararea musculara localizata
la nivelul fosei iliace drepte poate merge pana la contractura. Apararea musculara poate lipsi
la inceput, in acest caz manevra Blumberg, care consta in decompresiunea brusca a peretelui
abdominal, este pozitiva. Hiperestezia cutanata se caracterizeaza printr-o sensibilitate
excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte. Tuseul rectal sau vaginal ne va furniza informatii
despre fundul de sac Douglas. Simptomele generale sunt provocate de toxiinfectia plecata de
la apendice. Ele sunt urmatoarele: - Greata si varsaturi; preced uneori aparitia durerii, apar
frecvent, mai ales la tineri si copii. - Constipatia sau diareea, trebuie mentionat ca fenomenul
obisnuit in apendicita este constipatia. Aparitia diareee semnifica existenta unei complicatii,
care produce edem al peretelui rectal. - Febra nu este prea mare, numai in formele grave urca
pana la 390C. Febra poate lipsi la batrani si in formele hipertoxice. Ea scade brusc cand se
produce perforatia apendicelui sau fistulizarea unui abces apendicular cavitar. - Pulsul este, de
obiceimai accelerat, mergand in concordanta cu infectia peritoneuluisi temperatura. Daca
depaseste 120batai/minut si are amplitudine redusa (depresibil) este semn semn de evolutie
defavorabila si trebuie grabita interventia operatorie. - Tensiunea arteriala este de obicei
normala. Scade numai in stari toxice grave la bolnavii cu apendicita acuta gangrenoasa sau
chiar peritonita, aratand in acest caz un pronostic rau. - Frisonul nu este in totdeauna prezent,
dar, daca bolnavul il semnaleaza este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau
abcedare, fapt care trebuie sa grabeasca interventia operatorie. Examene de laborator
Leucocitoza poate da indicii pretioase asupra stadiului si, eventual, asupra evolutie bolii; are
de obicei valori de peste 8000-10.000globule albe/mm3 (adeseori si mai mult). Alte boli acute
confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat,colica hepatica, colica
renala, pancreatita acuta, nu dau o leucocitoza asa de ridicata, astfel de adeseori valoarea
leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferential. In formele hipertoxice, numarul
de leucocitelor poate fi normal sau cu tendinta de leucopenie. Viteza de sedimentare a
hematiilor este, de asemenea crescuta. Hemoglobina si hematocritul Apendicita acuta poate fi
considerata cu o sarcina extrauterina rupta urmata de o hemoragie interna. Laboratorul ne poat
arata in acest din urma caz o hemoglobina si un hematocrit evident scazut. Paloarea
bolnavei,lipotimia, sunt concordante cu hemograma si ne pot ajuta mult pentru a stabili
diagnosticul de hemoragie interna. Examenul de urina este foarte util pentru a deosebi
apendicita cuta de colica renala. In apendicita acutanu se gasesc hematii si leucocite in urina.
In schimb in colica renala se gasesc aproape totdeauna hematii, uneori si leucocite. Este bine
sa se stie ca, mai ales in apendicita acuta, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci
ajuta numai la stabilirea lui. S-au vazut multe cazuri de apendicita acuta gangrenoasa cu
leucocitoza normalsau usor crescuta; de asemenea pot sa apara leucocite si hematii in urina in
cazul in care odata cu apendicita acuta exista si o afectiune renala sau vezicala.
DIAGNOSTICUL. Stabilirea diagnosticului pozitiv al apendicitei acute reprezinta o
necesitate absoluta, dat fiind evolutia mprevizibila a bolii, care prezinta un accentuat risc de
agravare intr-un interval de timp extrem de scurt. Daca intr-o faza evolutiva precoce sau in
perioada de criza clasica triada simptomatica – durere, hiperestzie cutanata si contractura
sau parare musculara – este suficienta pentru a sugera diagnosticul, intr-o faza evolutiva
mai avansata, diagnosticul de cauzalitate devine mai dificil. Diagnosticul diferential se face
cu:colica hepatica, care prezinta durere localizata in hipocondrul drept, iradiata ascendent in
umar; colica nefretica se insoteste de durere localizata in regiunea lombara, iradiata
descendent spre organel genitale, disurie, polakiurie; in sedimentul urinarse constata hematii
si leucocite frecvente. In anexita acuta, bolnava prezinta: antecedente genitale, dureri
deasupra arcadei femurale, este des bilaterala. Enterocolita acuta se caracterizeaza prin dureri
difuze abdominale, scaune diareeice, puls normal. Adenita acuta mezenterica intalnita la copii
limfatici cu antecedente TBC se manifesta prin dureri in fosa iliaca dreapta, iradiate
mezoceliac, fara aparare musculara. Tuberculoza apendiculara, rar izolat, deseori asociata cu
tuberculoza ileo-cecala, se intalneste mai des la copil si adult asociindu-se cu ascita, granulatii
TBC, adenopatie mezo-apendiculara, iar microscopica, de inflamatie limfocitara cu folicuri
tuberculosi. TRATAMENT. Tratamentul apendicitei acute este chirurgical de urgenta, cu
exceptia plastronului apendiicular, care se trateaza prin repaus fizic (la pat), repaus psihic,
repaus digestiv (regim hidric), punga cu gheata aplicata pe fosa iliaca, antibiotice si
veccinoterapie Delbet. Apendicectomia se efectueaza sub anestezie generala sau anestezie
locala cu novococaina 1%, completata cu anestezia de baza (mialogiu). Drenajul este indicat
in caz de peritonita cu lichid purulent sau cand hemostaza a fost deficitara. Se folosesc tuburi
de material plastic sau de cauciuc, prin care se introduc antibiotice diluate in ser fiziologic.
Astfel se asigura functia de drenaj a tuburilor. Tratamentul postoperator se axeaza pe:
combaterea infectilor prin antibiotice administrate sub controlul antibiogramei; corectarea
tulburarilor hidroelectrolitice, atunci cand exista prin ser glucozat, solutii polielectrolitice, sub
controlul ionogramei, combaterea parezei intestinale prin aspiratie gastro-duodenala, ser
clorurat hipertonic asociat cu retrohipofiza, albastru de metilen intravenos, etc… .
Mortalitatea in apendicita acuta, redusa 0,5-20/00 datorita antibioticelor, poate fi inca scazuta
prin depistarea precoce si interventia chirurgicala cat mai aproape de inceputul bolii.
EVOLUTIA SI COMPLICATII. apendicitei acute sunt variabile, variabilitate care a fost
marita prin antibiotice. Tendinta de a inlocui tratamentul chirurgical al apendicitei acute cu
antibioterapia atenueaza tabloul clinic general si local, asigurand o vindecare aparenta,
temporara. Leziunile sunt numai atenuate in evolutia lor, dar nu vindecate. Subliniem ca
frecventa pulsului si leucocitoza sunt cel mai putin influentate de tratamentul cu antibiotice.
Deseori, dupa surprinarea tratamentului cu antibiotice, leziunile apendiculare reincep sa
evolueze, determinand compicatii: peritonita in doi timpi sau abces. Evolutia procesului
inflamator se poate face catre vindecare sau cronicizare, ceea ce se insoteste de o cedare
treptata a tuturor fenomenelor subiective sau obiective, sau, dimpotirva, catre agravare. In
aceasta ultima situatie, din faza locala, endoapendiculara, procesul inflamator cuprinde si
seroasa, determinand o accentuare a semnelor clinice, ca si acutizarea permantizarea durerii.
In eventualitatea propagarii lente catre seroasa a procesului inflamator si cand acesta este
determinat de germenicu o virulenta slaba sau evolueaza pe un organism integru, se produce
limitarea acestuia printr-o peritonita circumscrisa de reactie, care induce formarea de aderente
in jurul apendicului inflamat, cu participarea ileonului terminal, epiploanului si, in cazuri mai
avansate, a peritonului parietal ventral, constituindu-se asa – zisul „plastron”.
Plastronul reprezinta un bloc visceral de protectie si limitare a focarului septic – in cazul de
fata apendicular. El poate constatat la 24-48 de ore de la debutul crizei apendiculare, dar se
poate constitui si mai tarziu, la cateva zile dupa aceasta. De remarcat ca intensitatea reactiei
exsudative nu este obligatoriu direct proportionala cu gravitatea leziunii; adesea blocul
aderential apare mai intins, disproportionat fata de gravitatea reala a leziunii cel determina.
Palpatoriu, plastronul prezinta o zona de impastrare dureroasa nedepresibila care uneori este
aderenta la tegumentul regiunii respective. Daca durerea permite percutia, aceasta va
inregistra submatitate. Formarea si evolutia plastronului se insotesc de ascensiune termica si
hiperleucocitoza, marcate de si de semnele generale obisnuiteale oricarui proces septic
evolutiv; la acestea se adauga tulburarile de tranzit, in special constipatia. Plastronul poate
evolua catre rezolutie, in care caz trazitul se reia, temperatura si leucocitoza scad, iar prin
palpare usoarase constata reducera centripeta a limitelor exterioare ale impastarii. Adesea,
insa, evolutia spontanase face catre formarea unui „abces”. Abcesul apendicularse
constata prin perceperea palpatorie a ramolirii portiunii centrale a plastronului, ca si prin
exacerbarea tuturor semnelor generale. Nu intotdeauna iodentificarea abcesului este usoara,
fiind in functie de situatia apendicului si de localizarea perforatiei – catre baza sau catre
varf. Uneori, procesul supurativ se deschide spontanintr-un organ cavitar, fistulizeaza la pule,
sau – eventualitatea cea mai grava – se deschide catre marea cavitate, producand
peritonita generalizata, a carui evolutie poate imbrca doua aspecte: - peritonita generalizatain
2 timpi, care este rezultatul succesiunii: criza apendiculara –> retrocedarea fenomenului
–> reaparitia acestora in urma perforatiei organului; - peritonita generalizata in 3 timpi, care
reprezinta consecinta urmatoarelor secvente succesive: criza apendiculara –> formarea
abcesului –> deschiderea acestuia in marea cavitate. Sunt cazuri – si nu foarte rare,
dealtfel ca si in alte afectiuni – in care simptomatologia nu este proportionala cu leziunea
anatomopatologica, dupa cum sunt forme in care acestea mici nu corespund. Este posibil chiar
ca simptomatologia sa aiba o alta topografie, fara a fi absolut necesar ca aceasta sa
corespunda unei adevarate ectopii viscerale. In schimb, o anumita simptomatologie, cel putin
in unele valente diagnostice, poate fi mai caracteristica pentru o corespondenta
anatomopatologica. Perforatia apendiculara – careia ii corespunde o peritonita purulenta
primitiva – este marcata de durerebrusca, violenta, dupa care aceasta difuzeaza rapid in tot
abdomenul si devine externa la orice miscare. Ascensiunea termica (390C) este rapida, ceea
ce ar oferi un element de diagnostic diferential de faza initiala a peritonitei chimice. Gangrena
apendiculara – careia ii corespunde o peritonita septica difuza se caracterizeaza prin
prezenta fenomenelor grave de toxemie, care depasesc ca reactie intesitatea peritoneala;
semnele generale sunt sunt dintre cele mai grave, in timp ce reactia locala este moderata si
contractura abia se contureaza. Apendicita toxica corespunde unei infectii intestinale cu
germeni foarte virulenti. Aspectul exterior al organului este normal, reactia peritoneala este
minima, dar se produc leziuni hepato-renale si fenomene toxice grave. Evolutia este foarte
rapida, in cateva ore de la debut instalanduse starea de soc toxico-septic, marcat de paloarea si
alterarea faciesului bolnavului, contrastand cu cianoza buzelor si a extremitatilor. PAGE
PAGE 17

TRATAMENTUL CHIRURGICAL LAPAROSCOPIC AL HERNIEI

HIATALE - STUDIU ASUPRA UNUI LOT DE 40 CAZURI
Lăcrămioara Perianu1, N. Dănilă2, C. Bradea2
1 Departamentul de Anatomie; 2 Clinica I Chirurgie Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” Iaşi,
LAPAROSCOPIC TREATMENT OF HIATAL HERNIA – STUDY OF 40 CASES (Abstract):
Minimally invasive surgery has changed the therapeutic approach in the most frequent eso-gastric
diseases. With the excellent results in the control of symptoms and low associated morbidity,
laparoscopic surgery is indicated in hiatal hernia, as a superior alternative to the classical surgical
treatment. Aim: The authors performed a retrospective study analyzing the functional results and the long
term outcome of laparoscopic repair of hiatal hernias. Material and methods: From 1994 to 2006, 40
patients underwent a laparoscopic procedure for a symptomatic hiatal hernia, 7 of them being converted
into open surgery. Results: mean operating time was 154±37 minutes, mean hospital time was 6.16 days
for successful laparoscopic surgery and 14.8 days in case of conversions. The associated morbidity was
related with conversion (19.44%), splenic rupture (4.84%) and respiratory diseases (4.65%). Mortality
rate was 0.5%. Discussions: the obtained results were compared with the published data allowing us to
discuss about indications of laparoscopic surgery, technical difficulties and clinical outcome. For hiatus
hernia and gastroesophageal reflux, Nissen fundoplication by laparoscopy is the technique of choice.
Conclusions: Objective anatomical studies are required in order to determine the indications and
contraindications of laparoscopic surgery.
KEY WORDS: HIATAL HERNIA, LAPAROSCOPY, NISSEN OPERATION
Corespondenţă: Dr. Lăcrămioara Perianu, Departamentul de Anatomie, Universitatea de
Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, Bd. Independenţei, nr. 1, 700111, Iaşi;*
INTRODUCERE
Laparoscopia constituie o metodă modernă de diagnostic şi tratament care
prezintă avantajul minimizării impactului şi a incidenţei potenţiale a complicaţiilor.
Abordul laparoscopic permite analiza integrităţii diafragmului, evaluarea şi
reconstrucţia directă a defectelor congenitale şi a leziunilor organelor abdominale
apărute secundar herniilor dobândite [1]. Până în ultimile 3 decade, intervenţiile
chirurgicale pentru herniei hiatală sau reflux gastroesofagian erau abordate în două
maniere clasice: transtoracică şi transabdominală. Din 1991, când se aplică pentru prima
dată fundoplicatura Nissen prin abord laparoscopic, această metodă chirurgicală
reprezintă o alternativă de elecţie a chirurgiei clasice, prin avantajele incontestabile pe
care le aduce în ceea ce priveşte rezultatul imediat şi eficacitatea pe termen lung privind
îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului [2,3].
MATERIAL ŞI METODĂ
Între 1994 şi 2006, pe o perioadă de 12 ani, se realizează un studiu retroprospectiv
pe un lot format din 40 de pacienţi internaţi, evaluaţi şi trataţi laparoscopic în Clinica I
* receiveddate: 10.01.2008
accepted date: 22.10.2008
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
53
Chirurgie a Spitalului de Urgenţă „Sf. Spiridon”. Din cei 40 de pacienţi, 33 au fost trataţi
exclusiv laparoscopic, iar în 7 cazuri s-a impus conversia în chirurgie clasică (17,5%).
Datele preoperatorii, intraoperatorii şi postoperatorii au fost analizate prospectiv şi
exprimate în termeni de valori medii, exprimări procentuale şi deviaţie standard.
Prelucrarea statistică a fost realizată prin intermediul programului Statistica 6.0.
REZULTATE
Simptomele tipice ale herniei hiatale au fost prezente la toţi pacienţii: pirozis
(93,55%), disfagie (59,68%), regurgitaţie acidă (72,58%), senzaţie de greaţă şi vărsături
(51,61%). Pacienţii au fost trataţi laparoscopic prin abord transabdominal, prin unul din
procedeele chirurgicale standard utilizate în chirurgia clasică, uşor modificate datorită
particularităţilor legate de tipul de abord.
Tabelul I
Tipuri de intervenţii chirurgicale laparoscopice efectuate
Tip intervenţie Nr.
cazuri % Intervenţii asociate
NISSEN 15 37,5
recalibrarea hiatusului la 5 pacienţi (într-un caz
a fost necesară utilizarea unei proteze de
polipropilenă);
colecistectomie la 4 pacienţi;
NISSENROSSETTI
13 32,5 recalibrarea hiatusului la 1 pacient;
colecistectomie la 2 pacienţi;
TOUPET 3 7,5 colecistectomie laparoscopică la 1 pacient;
DOR 9 22,5
Prin analiza datelor statistice s-a constatat că durata medie a intervenţiei
chirurgicale laparoscopice a fost de 154±37 minute, iar spitalizarea medie a fost de 6,16
zile, prelungindu-se la 14,8 zile în cazul conversiilor. O mărturie a complexităţii
intervenţiilor laparoscopice o reprezintă rata crescută a conversiilor - 19,44% (7 cazuri).
Cauzele conversiei au fost: leziuni esofagiene (1 caz), gastrice (2 cazuri), splenice (3
cazuri), dificultăţi tehnice (3 cazuri). Ulterior s-au practicat fundoplicatura Nissen (5
cazuri) şi respectiv procedeul Dor (2 cazuri).
În postoperator s-a efectuat controlul radiologic prin tranzit baritat
esogastroduodenal la toţi cei 40 de pacienţi, iar la 8 pacienţi s-a efectuat şi examen
endoscopic.
S-a constatat o rată înaltă a morbidităţii postoperatorii (16,67%) care a impus
reintervenţia: abces intraabdominal (2 cazuri), fistulă esofagiană (1 caz), fistulă gastrică
(2 cazuri), abces mediastinal (1 caz).
Disfagia precoce a fost întâlnită la 91,94% dintre pacienţi şi nu a fost influenţată
de conversie (p>0,5), iar disfagia tardivă a apărut la un interval mediu de 3,6 luni şi a
fost constatată la 12,9% dintre pacienţi.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 0,5%.
DISCUŢII
Abordul laparoscopic este considerat actualmente, tehnica standard de tratament
a herniilor hiatale. Abordul laparoscopic permite vizibilitatea zonei de lucru (spaţiul
subfrenic fiind mai greu accesibil chirurgiei deschise decât laparoscopiei), având
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
54
rezultate anatomice şi funcţionale mai bune, prin păstrarea integrităţii structurilor
joncţiunii eso-gastrice şi refacerea facilă a anatomiei regiunii. Incidenţa recidivelor
herniilor hiatale este minimă (0-5%), laparoscopia conferind avantajele
minitraumatismului parietal, mai ales pentru pacienţii cu tare importante asociate
(obezitate, patologie cardiacă şi pulmonară). Alte argumente care pledează în favoarea
abordului laparoscopic în tratamentul herniilor hiatale sunt reprezentate de rata mai
scăzută a complicaţiilor intra- şi postoperatorii (leziuni splenice, eventraţii), reducerea
semnificativă a hemoragiei intraoperatorii, durerea scăzută postoperator, confort
postoperator mai bun, rezultat estetic mai bun comparativ cu cel din chirurgia clasică,
durată de spitalizare mai redusă cu reluarea mai rapidă a activităţilor cotidiene [4].
În literatura de specialitate sunt discutate în special două aspecte: reducerea ratei
complicaţiilor precoce severe, care impun reintervenţii şi respectiv, alegerea tipului de
procedeu antireflux. Elementele de risc tehnic din cursul chirurgiei laparoscopice sunt
reprezentate de disecţia pilierilor diafragmatici, reducerea completă a sacului herniar
localizat în torace, mobilizarea esofagului distal cu identificarea traiectului nervilor vagi
anterior şi posterior, mobilizarea completă a fundusului gastric cu secţiunea vaselor
gastrice scurte, sutura pilierilor diafragmatici, confecţionarea unei fundoplicaturi
complete şi eficiente [4].
Complicaţiile severe care impun reintervenţii imediate, deşi pe statistica
prezentată au o incidenţă înaltă, de peste 15%, sunt raportate în literatură cu o rată de
sub 1% [4]; în general sunt reprezentate de perforaţii esofagiene, gastrice, migrări ale
fundoplicaturii în torace sau hemoragii. Reintervenţiile deschise după intervenţii
chirurgicale pentru herniile hiatale sunt asociate cu o morbiditate de 20-40% şi o
mortalitate de 2% [2,4].
Minimizarea morbidităţii şi mortalităţii cu remisia simptomatologiei,
îmbunătăţirea calităţii vieţii şi durabilitatea rezultatelor intervenţiei rămân obiectivele
oricărui tratament chirurgical [3,5]. Abordul laparoscopic are un impact major asupra
fiecăruia dintre aceşti factori, eficacitatea ei depinzând de acurateţea actului chirurgical
propriu-zis care la rândul său depinde de trainingul chirurgului [1,5].
În cazul identificării perforaţiilor intraoperatorii este indicată conversia imediată
a laparoscopiei în chirurgie clasică. Reintervenţia laparoscopică este tehnic laborioasă şi
presupune disecţia şi secţionarea aderenţelor, desfacerea suturilor, expunerea completă a
hiatusului, pregătirea extremităţii distale şi poziţionarea intratoracică a esofagului,
desfacerea suturilor pilierilor, înlăturarea ţesutului fibros excesiv parahiatal, refacerea
hiatusului diafragmatic normal şi reconstrucţia unei noi valve. Cu toate aceste
dificultăţi, mortalitatea după refundoplicatura laparoscopică este comparabilă cu cea din
procedeele primare [6].
Alegerea tipului de procedeu antireflux se realizează în funcţie de caracteristicile
anatomo-clinice ale herniei hiatale şi mai ales de preferinţa şi trainingul chirurgului [5].
Rezultatele imediate şi la distanţă a diferitelor tipuri de procedee antireflux par a fi
similare [7]. Totuşi, studii recente consideră că operaţia Toupet pare a avea rezultate
mai bune, având o rată mai scăzută decât operaţia Nissen a disfagiei postoperatorii şi
controlând, cu o eficienţă similară, refluxul [8].
CONCLUZII
Tratamentul laparoscopic trebuie să urmărească reducerea herniei, disecţia
esofagului în mediastin în momentul coborârii sfincterului esofagian inferior în
cavitatea abdominală, reconstrucţia unghiului lui Hiss, refacerea anatomiei structurilor
Articole originale Jurnalul de Chirurgie, Iaşi, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
55
regiunii esogastrice şi diafragmatice corespunzătoare, refacerea anatomiei regiunilor
interesate pentru tot restul vieţii pacientului, obţinerea celei mai reduse rate de
complicaţii posibile.
Intervenţia laparoscopică, deşi se asociază uneori cu o rată crescută a
morbidităţii postoperatorii, este abordul standard pentru tratamentul herniilor hiatale.
Rata morbidităţii postoperatorii este influenţată de trainingul chirurgului.
Tehnicile antireflux au rezultate la distanţă similare, atât din punct de vedere al
recidivei, cât şi al disfagiei tardive şi controlului refluxului gastro-esofagian.
BIBLIOGRAFIE
1. Târcoveanu E. Training in laparoscopic surgery. The problem of competence and responsibility.
Chirurgia. 1995; 44(2): 17-27.
2. Ackermann C, Bally H, Rothenbuehler JM, Herder F. The surgery of paraesophageal hernias:
technique and results. Schweiz Med Wochenschr. 1989; 119: 723-725.
3. Gómez Cárdenas X, Flores Armenta JH, Elizalde Di Martino A, Guarneros Zárate JE, Cervera
Servín A, Ochoa Gómez R, Quijano Orvañanos F. Antireflux surgery, comperative study of three
laparascopic techniques. Rev Gastroenterol Mex. 2005; 70(4): 402-410.
4. Nilsson G, Wenner J, Larsson S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open
fundoplication for gastroesophageal reflux. Br J Surg. 2004; 91: 552-559.
5. Priego P, Lobo E, Sanjuanbenito A, Martínez Molina E, Pérez de Oteyza J, Ruiz Tovar J,
Rodríguez Velasco G, Fresneda V. Causes of conversion in laparoscopic surgery for
gastroesophageal reflux disease: an analysis of our experience. Rev Esp Enferm Dig. 2008;
100(5): 263-267.
6. Spaventa-Ibarrola AG, Decanini-Terán C, Becerril-Martínez G, González-Lazzeri S.
Refundoplication for failed antireflux surgery. Experience in sixteen cases. Cir Cir. 2006; 74(2):
89-94.
7. Pessaux P, Arnaud JP, Ghavami B, Flament JB, Trebuchet G, Meyer C, Huten N, Champault G.
Laparoscopic antireflux surgery: comparative study of Nissen, Nissen-Rossetti, and Toupet
fundoplication. Société Française de Chirurgie Laparoscopique. Surg Endosc. 2000; 14(11):
1024-1027.
8. Strate U, Emmermann A, Fibbe C, Layer P, Zornig C. Laparoscopic fundoplication: Nissen
versus Toupet two-year outcome of a prospective randomized study of 200 patients regarding
preoperative esophageal motility. Surg Endosc. 2008; 22(1): 21-30.