CURS.7.

Patologia luzei

Lect.univ.dr. CIOBANU Doriana Ioana

FGTS, Oradea,
2014

Epiziotomia
Epiziotomia = o tietur
chirurgical efectuat n zona
muscular dintre vagin i anus
(perineu) executat imediat
nainte de natere, pentru a lrgi deschiderea vaginului.

Procedura a devenit o rutin pentru obstetricieni,
pentru a facilita naterea ftului i pentru a preveni
ruperea vaginului n franjuri, mai ales la naterea la
primipare,

Se consider c o incizie curat se va vindeca mult
mai uor dect o ruptur spontan.

Ruptur natural sau epiziotomie?

Studiile au demonstrat
c femeile care au
suferit o ruptur
spontan a
perineului:
- se recupereaz n
general n aceeai
perioad de timp sau
mai scurt,
- adesea cu mai puine
complicaii dect
femeile care au suferit
o epiziotomie

Femeile care au suferit o

epiziotomie pierd mai mult
snge la natere, au dureri
mai mari n perioada de
recuperare, trebuie s atepte
mai mult pn s nu ai apar
disconfort la contactul sexual.
Epiziotomia crete riscul de
infecie.
Un studiu recent a
demonstrat c primiparele
care fac epiziotomie prezint
un risc mai crescut de
ruptur perineal la
urmtoarea natere.

Durata durerii perineale dup na

natere

Durata durerii perineale i a disconfortului depinde de

natura i profunzimea plgii.
Dup naterea normal, dac doar straturile superficiale
ale pielii sunt lezate i nu necesit copci, durerea
dureaz doar 1-2 zile.
n caz de ruptur vaginal sau epiziotomie, clasificate ca
ruptur de gradul II, pielea i muchii necesit coasere cu
fire chirurgicale resorbabile, sub anestezie local. Acest
tip de ruptur se vindec n 2-3 sptmni (cu reducerea
gradat a disconfortului, pe msur ce plaga se vindec).
n cazurile severe, (rupturi de gradul III i IV) poate s
apar ruperea sau lacerarea regiunii anale sau a rectului.
Acest tip de durere perineal necesit luni de zile pentru
vindecare.
Unele femei pot resimi dureri puternice luni de xile sau
chiar ani i simptime precum: flatulen excesiv,
incontinen urinar sau fecal, etc.

Evaluarea luzei cu epiziotomie

Evaluarea REEDA

R - Roeaa
E - Edem
E - Echimoza
D - Drenaj
b - Apropierea marginilor plgii

http://books.google.it/books?id=yJf4e_GVr0gC&pg=PA157&lpg=PA157&dq=physical+assess
ment+episiotomy&source=bl&ots=SVHGm-tx1u&sig=alBvIa3KS3Dyqycx_ldLV0wP64&hl=en&sa=X&ei=lepAU9a2J6LOygOm3oLACw&ved=0CG
QQ6AEwCQ#v=onepage&q=physical%20assessment%20episiotomy&f=false

Evaluarea durerii
Scala Analog Vizual
Durerea se evalueaz n contextul diferitelor
activiti (transfer n pat, adoptarea poziiei
aezat, mers, manevrarea nou-nscutului)

Fr
durere

Durere
uoar

Durere
moderat

Durere
sever

Obiectivele programului
kinetic
Reducerea durerii la locul inciziei

Asistena n ADL-uri

Asistarea luzei la manevrarea nounscutului, transport, alptare

Formarea unei cicatrici elastice

Prevenirea incontinenei urnare i fecale

Tonifierea musculaturii pelviperineale

Reducerea durerilor n tipul miciunii

Prevenirea constipaiei

Strategii de reducere a durerii

Durerea poate s persiste cteva sptmni.

Rupturile mai ntinse se vor vindeca mai greu.
Pentru a ncuraja vindecarea se poate interveni
prin urmtoarele:
Calmarea durerii prin aplicarea unui pachet cu
ghea nvelit ntr-un prosop. Gheaa - se aplic
n primele 12 ore pentru reducerea durerii,
eritemului, edemului i disconfortului.
Igiena plgii. Se va folosi o sticl cu jet,
umplut cu ap, pentru a clti esutul dintre
deschiderea vaginal i anus(perineu), dup
folosirea toaletei.

Strategii de reducere a durerii

Reducerea usturimii din timpul urinrii:
- se toarn ap cald peste vulv n
timpul urinrii (se reduce senzaia de
usturime prin diluarea urinei)
- se preseaz ferm un prosop curat pe
ran n timpul flexiei anterioare pentru
mobilizarea intestiului.

Medicaie antialgic (antiinflamatorii
nesteroidiene: ibuprofen/ paracetamol).
Mamele care alpteaz vor evita aspirina. n
cazul unei rupturi vaginale extinse, se va
prescrie de ctre medic o medicaie
antialgic mai puternic.

Strategii de reducere a durerii

ntotdeauna se va bandaja regiunea
perineal dinspre anterior spre posterior ,
pentru a reduce la maxim riscul introducerii
n incizie a germenilor patogeni

Se vor iniia ex. Kegel pentru tonifierea i
stabilizarea muchilor planeului penvin
ajut la reducerea durerii i edemului prin
mbuntirea circulaiei locale

Se va evita ederea ntr-o singur poziie,
mai ales poziia aezat, atta timp ct
regiunea perineal este dureroas

Strategii de reducere a durerii

Atenie la adoptarea poziiei aezat. Dac
poziia aezat nu este confortabil, se va sta
pe o pern sau un colac de burete; se va
adopta poziia aezat cu sprijin pe o coaps.

Pe msur ce incizia se vindec, disconfortul
se va reduce semnificativ

Se va contacta medicul specialist dac
durerile se intensific, crete teperatura local
sau zona devine inflamat i dureroas.

Strategii de reducere a durerii

Modificarea poziiei de somn poate ajuta
la reducerea durerii i disconfortului
perineal.

Se va evita activitatea excesiv sau
exerciiile ce pot excerba durerea (de ex.
Cele acre cresc presiunea intraabdomial)

Dup primele 24 ore, se recomand
efectuarea bilor Sitz de 3 pe zi, 20 minute/
edin.

Bile de ezut reci / bile Sitz

De la nemescul sitzen = a sta
Efecte

Creterea vitalitii i revigoreaz funcia
general a organelor din zona pelvisului

Crete cirulaiei sangvine, creterea
tonusului contraciilor peristaltice

Influeneaz micrile regulate ale
intestinului gros.

Ap rece/clie astfel nct

s acopere organele
genitale

Cu cuul palmei se toarn
ap pe abdomen timp de 10
20 min.

Masaj viguros/ nviortor al
abdomenului cu cuul
palmelor sau cu un prosop

Reluarea activit
activitii sexuale

Depinde de starea de confort fizic a femeii, dar

n general, activitatea fizic e permis :
Dup 3 sptmni de la o natere vaginal
normal (fr ruptur/ epiziotomie)
Dup cel puin 4-6 spt. de la o epiziotomie
sau ruptur perineal de gradul II (sau dup
vindecarea complect a leziunii)
Chiar i mai mult timp, att ct este nevoie
pentru vindecare, dup o ruptur de gradul III
sau IV.
Activitatea sexual se reia dup vindecarea
complet a plgii, evaluat de medicul specialist
(ginecolog).

Reducerea durerii din timpul

actului sexual

n timpul actului sexual este normal apariia durerii sau

disconfortului (mai ales dup epiziotomie sau ruptur). Poate
aprea de asemenea o senzaie de rigiditate sau rezisten
excesiv.
Iat cteva metode de reducere a disconfortului
Se va folosi un lubrifiant de calitate (ideal ar fi unul solubil n ap)
Se va acorda timpul necesat relaxrii i abandonrii n timpul
actului sexual (preludul mai lung)
Disconfortul este prezent mai ales la femeile care alpteaz.
Nivelul crescut de prolactin necesar lactaiei poate duce la
uscarea muscoasei vaginale prin suprimarea secreiei de estrogen.
Se va solicita medicului prescrierea unei creme lubrifiante pe baz
de strogen.
nceperea activitii sexuale nu trebuie forat, dac actul sexual
este dureros sau neplcut.

Prevenie masaj perineal

Preven
prenatal
Se ncepe cu 5 - 6 sptmni nainte de natere,
pentru a reduce riscul de ruptur perineal sau
epiziotomie

Se folosesc cele 2
police lubrifiate, pentru
a ntinde manual vaginul
cu micri de sus n jos
i lateral, pentru a
conferi elasticitate
poriunii inferioare
a cervixului.

Simfizioliza/ Sacroileita

separarea sau alunecarea simfizei

Apare n aproximativ 2% din cazuri, dup o sarcin
n timpul sarcinii, hormoni precum relaxina
remodeleaz aceast capsul lifamentar,
permind oaselor pelvine s fie mai flexibile
pentru natere.
Limea simfizei la femeile care nu sunt nsrcinate
este de 45 mm, dar n sarcin acest spaiu va
crete cu cel puin 23 mm.
Deci, se consider c o lime total de 9 mm
dintre cele dou oase iliace este normal pentru o
femeie nsrcinat.

Simfizioliza

Simfiza pubian se separ cu cteva grade n

timpul procesului naterii.
La unele femei, aceast separare poate
deveni un diastazis al simfizei pubiene.
Diastazisul poate fi rezultatul unei nateri
rapide, a folosirii forcepsului.
Diastaza simfizei pubiene este un simptom al
durerii centurii pelvine.
Aproximativ 45% dintre femeile gravide i
25% dintre luze sufer de durere a centurii
pelvine.

Oasele bazinului

Etiologie
Etiolog
ie
Durerea poate fi cauzat de:

Relaxarea articulaiilor
bazinului de cauz
hormonal (relaxin)

ntinderi datorate modificrilor structurale din
sarcin de la nivelul bazinului

Pierderea integritii oaselor pelvine

Factori de risc

Factori de risc pentru apariia durerii pelvine n

sarcin
Dureri lombare anterioare n istoric
Traumatisme anterioare ale pelvisului

Factori favorizani:

Pilule contraceptive

Intervalul dintre sarcini

nlimea

Greutatea

Fumatul

Vrsa

5 categorii
ategorii de dureri pelvine
Sindromul centurii pelvine: dureri
zilnice n simfiza pubian i articulaiile
sacroililace

Simfizioliza: durere doar la nivelul
simfizei pubiene

Sindromul sacroiliac monolateral

Sindromul sacroiliac bilateral

Durere a mai multor articulaii

Sacroileita
Disfuncia n articulaia sacroiliac este una din
cele mai frecvente cauze a durerii n regiunea
lombar.

Disfuncia articulaiei sacroiliace (SI), reprezint
o stare clinic, ce provoac durere n articulaia
SI i n regiunea lombar.

Disfuncia SI poate deveni o povar, ns
rareori prezint un pericol major i de
asemenea foarte rar necesit un tratament
chirurgical.

Simptome

durerea uni sau bilateral n regiunea lombar i

cea fesier (cele mai frecvente acuze)
durerea poate iradia n picior, chiar pn n talp i
adesea poate fi confundat cu durerea cauzat de
hernierea discului intervertebral.
durerea mai poate iradia i n zona inginal.
spasmul muscular al muchilor fesieri uni/ bilateral
Disfuncia articulaiei SI face dificil adoptarea
poziiei aezat.
n acest caz, persoana se aeaz cu o fes puin
ridicat, iar ederea pe un scaun cu suprafaa plat
devine incomod.

Evaluare
Chiar dac n acest caz nu sunt teste standard, cteva
teste funcionale pot fi de folos:

Testul flexiei MI cu genunchiul extins (Active strait leg
raise test)

Testul lui Gaenlen ( Gaenlens test)

Provocarea durerii ligamentului sacroiliac dorsal
lung (Pain provocation for long dorsal sacroiliac - LDL)

Provocarea durerii simfizei prin modificarea testului
Trebdelenburg (Pain provocation of the symphysis by
Modified Trendelenburg test)

Testul Faber (Faber's test)

Testul provocrii durerii pelvine posterioare
(Posterior pelvic pain provocation test)

Testul de provocare a durerii prin palparea simfizei
pubiene (Symphysis pain palapation test)

Testul flexiei MI cu genunchiul extins

DD, capul, MS, spatele pe sol,

Se cere pacientului s ridice MI de testat cu piciorul
n dorsiflexie, degetele orientate n sus i genunchiul
extins, oldul opus nu se va rota extern i
genunchiul va fi extins

Acest test necesit mobilitate maxim a
acetabulului femural n flexie, fora flexorilor i
extensorilor oldului, stabilitatea
trunchiului i stabilitate i
flexibilitate funcional a
ischiogambierilor.

Testul lui Gaenslen

Testul lui Gaenslen se realizeaz cu pacientul n
dd., cu oldul opus la marginea mesei.

oldul de testat se duce n flexie maxim, n vreme
ce oldul opus este extins.

Aceast manevr
tensioneaz ambele
articulaii sacroiliace
simultan (durere- test pozitiv)

Provocarea durerii ligamentului

sacroiliac dorsal lung
Pacientul n decubit dorsal: testarea apariiei durerii
prin presiune direct pe ligamentul sacroiliac dorsal
lung, pe spina iliac
postero superioar

http://www.parkwayphysiotherapy.ca/
for-Health-Professionals/Archives-2012/Archives-2012/Pelvic-Girdle-Pain/a~4885-c~349912/article.html#sthash.V3JCUNsH.dpuf

Testul Patrick Faber

Pacenta n decubit dorsal

Un MI n flexie, abducie i Rext., clciul se sprijin pe
genunchiu opus.

Examinatorul preseaz uor pe aspectul medial al
genunchiului.

Dac apare durere n
articulaiile sacroiliace,
testul este pozitiv.

http://www.parkwayphysiotherapy.ca/For-Health-Professionals/Archives-2012/Archives-2012/Pelvic-GirdlePain/a~4885--c~349912/article.html#sthash.V3JCUNsH.dpuf

Testul provocrii durerii pelvine

posterioare

Pacienta n decubit dorsal, oldul de peratea testat

flectat la 90,

Se execut o presiune manual uoar pe genunchiul
flectat al pacientei, n axul longitudinal al femurului, n
vreme ce pelvisul este stabilizat.

Dac apare durere
profund in zona fesei,
testul este pozitiv.

http://www.parkwayphysiotherapy.ca/For-Health-Professionals/Archives-2012/Archives-2012/PelvicGirdle-Pain/a~4885--c~349912/article.html#sthash.V3JCUNsH.dpuf

Testul de compresie posterioar

Pacienta n decubit dorsal,
Se palpeaz aspectele mediale ale spinelor iliace
anterosuperioare bilateral, cu podul palmelor, innd braele
ncruciate.

Se aplic posterolateral
o for, lent i progresiv,

Fora este meninut
5 secunde.

Testul este pozitiv
dac apare durere

http://www.parkwayphysiotherapy.ca/For-Health-Professionals/Archives-2012/Archives-2012/Pelvic-Girdle-Pain/a~4885-c~349912/article.html#sthash.V3JCUNsH.dpuf

Testul de provocare a durerii

prin palparea simfizei pubiene

Pacienta n decubit dorsal.

Se va palpa integral zona anterioar a
simfizei pubiene, exercitnd o presiune
uoar.
Dac durerea cauzat de palpare persist
mai mult de 5 secunde dup nlturarea
minii examinatorului, se consider ca fiind
durere.
Dac durerea dispare n mai puin de 5 sec,
se consider ca fiind sensibilitate.

Teste pentru sacroiliit

Flexia pasiv a MI cu genunchiul
extins Straight Leg Raising Test
(PSLR)
Testul lui Mennell (Mennells test)

Flexia pasiv
pasiv
a MI cu genunchiul
extins Straight Leg Raising Test (PSLR)
Flexia pasiv a MI extins se folosete pentru testarea
nevritei nervului sciatic i a prezenei durerii n MI.
Dac flexia MI cu genunchiul extins provoac durere
ce iradiaz n MI, i care se intensific la dorsiflexia
piciorului, (testul Laseques) este indicat prezena
nevritei sciaticului.
Acest test se folosete
Pentru determinarea
disfunciei
articulaiilor sacroiliace.

n cazul disfunciei articulaiilor sacroiliace,

testul de flexie pasiv a MI cu genunchiu
extins poate reduce durerea, deoarece
traciunea ischiogabierilor va determina
rotaia posterioar a oaselor iliace
(retroversia bazinului).

Testul poate crete durerea n zona
lombar joas pe partea contralateral.

Pe msur ce pelvisul intr n retroducie
pe partea membrului de testat, va
determina o contrarotaie a osului iliac opus
ducnd la tensionarea in anteversie de
aceast parte.

Testul lui Mennell

Pacientul n decubit homolateral (partea afectat
pe suprafaa de sprijin), spatele la matginea
mesei de testare.
Soldul de partea afectat flectat, genunchiul
flectat spre abdomen,

Examinatorul se poziioneaz n spatele pacientei

Tehnic: Examinatorul pune o mn peste
regiunea fesier heterolateral i creasta iliac,
cealalt mn prinde genunchiul heterolateral
semiflectat i duce uor oldul n extensie

Durere n articulaiile sacroiliace test pozitiv

TRATAMENT KINETIC N
TRATA
SIMFIZIOLIZ
Exerciii de stabilizare pentru controlul i
stabilitatea pelvisului

Acupunctur (poate reduce durerea)

Compresia bazinului
- centur sacroiliac

Frank et al. Musculoskeletal Causes of Chronic Pelvic Pain: A systematic Review of Diagnosis: Part I.
Obstetrical an Gynecological Survey (2005) 80(6).
Thomas H. Obstetric Lecture: ATSU; 2012
Vleeming A. et al. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine
J (2008) 17:794-819

Intervenie kinetic n sacroiliit

Interven

Crioterapia este eficient n faz acut.

Cnd durerea este dub control, pacienta poate
ncepe:
Exerciii specifice de stabilizare, pentru reducerea
durerii.
Exerciii specifice de stabilizare a pelvisului
Reeducare postural
Tonifierea muchilor trunchiului i MI.
Se va pune accent pe tonifierea: transversului
abdomial, muchilor lombari, multifidus, muchii
planeului pelvin.
Une xerciiu eficient l constituie activarea i
controlul acestor muchi concomitent cu respiraia
.

Intervenie kinetic n sacroiliit

Interven

Aceste exerciii se pot executa din:

Aezat,
Stnd,
Patrupedie,
Decubit dorsal i lateral
Tonifierea transversului abdominal independent de ali
mulchi abdominali este eficient n stbilizarea mai puternic
a atriculaiilor sacroiliace i previne laxitatea acestora care
determin dureri lombare.
Cnd pacienta deine controlul segmentar, ea poate antrena
aceti muchi prin stabilizarea coloanei lombare i a
pelvisului n timpul activitilor zilnice (casnice, serviciu),
chiar i n timpul activitilor sportive.
n stadiile incipiente se poate folosi o centur pelvin n
timpul exerciiilor i activitilor zilnice . Aceasta stabilizeaz
i reduce durerea n articulaiile sacroiliace.
Dac pacienta prezint diferen de lungime a MI sau merrs
alterat, se va corecta i acest defect